CHAPITRE VII

$ 279. Nature des épidémies, âge, sexe, etc. :; leur valeur pronostique. — Le malade qui se met au lit avec les premiers symptômes de la fièvre typhoïde a en général quatre chances sur cinq de guérir; dans les épidémies de fébricules très-légères, la marche de la maladie peut être tout à fait favorable dès le début, mais il peut arriver d’un jour à l’autre, et quelquefois très rapidement, que la maladie prenne une tournure fatale; les chances de mort et de guérison s’égalisent alors, et la proportion est même renversée, lorsqu'il y a par exemple quelque symptôme de péritonite. — Le pronostic de la fièvre typhoïde est donc toujours douteux dès le début, jusqu'à une période avancée dans la convalescence; avec une marche en apparence très-favorable, l’on voit survenir inopinément un grand nombre d’accidents fâcheux et mortels; d'autre part, la maladie a souvent une issue heureuse malgré une complexité de phénomènes morbides menaçants. — Le pronostic dépend beaucoup aussi du caractère bénin ou pernicieux

de l'épidémie, les unes étant généralement légères et sans gravité, d’autres au contraire étant meurtrières. Il en est de même du période de l'épidémie : à son maximum d'intensité et à son début, la plupart des cas sont graves ; à la fin de l'épidémie, ils sont au contraire légers. Les dispositions individuelles ont une grande influence ; les adultes sont plus menacés que les enfants, les filles dans les premières années après le développement de la puberté, les personnes âgées de plus de quarante ans, fournissent une mortalité très-considérable ; les jeunes gens vigoureux sont généralement plus gravement atteints, mais ils surmontent mieux la maladie que les individus affaiblis ou atteints d’une affection chronique ; chez les personnes grasses, la fièvre typhoïde revêt souvent une forme grave. Les complications de grossesse, de maladie de cœur, etc., aggravent le pronostic dès le début ; les individus épuisés par de grandes fatigues antérieures, affaiblis par des veilles, par des préparations d'examen, par des soins donnés à des malades, par des causes morales, par des chagrins, sont en général fortement frappés. Il en est de même de ceux qui boivent, non pas seulement des ivrognes de profession, qui sont plus rarement atteints, mais bien de ceux qui, sans faire d’excès tous les jours, s’enivrent souvent; il en est encore de même de ceux qui avant leur maladie ont mené une vie irrégulière. Les cas dont la période prodromique est très-longue, qui traînent longtemps, et qu'on néglige d’abord, sont plus souvent sérieux que légers; les drastiques pris dès le début, tels qu’une infusion de séné, aggravent aussi le pronostic.

Mes observations à l'hôpital de Zurich m'ont donné les résultats suivants au sujet de l'influence de l’âge : la mortalité entre 1-9 ans fut de 23,5 p. 100, sur 17 malades; entre 10-19 ans, elle fut de 13,6 p. 100, sur 103 malades ; entre 20-29 ans, de 15,1 p. 100, sur 238 malades ; entre 30-39 ans, de 20,7 p. 100, sur 86; entre 40-49 ans, de 24,4 p. 100, sur 49 ; entre 50-59 ans, de 28,5 p. 100, sur 14; entre 60-69 ans, de 33,3 p. 100, sur 3 malades. A partir de la puberté, la mortalité augmenta d'une manière remarquable par dizaines d'années, et entre 40-49 ans, elle fut presque le double de ce qu’elle était entre 10-19 ans. La mortalité des deux sexes fut à peu près la même, je compte 17 p. 100 sur 299 hommes, et 17 p. 100 sur 211 femmes, déduction faite des 40 cas de fébricules comprenant 18,9 pour les hommes, et18,8 pour les femmes. La femme du reste est plus en danger que l’homme à la période de la vie où la fièvre typhoïde est le plus fréquente : entre 20-30 ans,

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la mortalité étant de 17,5 p. 100, tandis qu’elle n’est chez l’homme que de 13,2. — Murchison, sur un nombre de 1,820 malades, a trouvé une mortalité seulement un peu plus considérable pour la femme (18,8) que pour l’homme (17,6 p. 100); la grossesse constitue en tout cas une circonstance très-aggravante, c’est ce que prouvent du reste mes observations et celles des autres auteurs (1).

S 280. Signes pronostiques, valeur pronostique des résultats thermométriques. — Le pronostic de chaque cas en particulier doit toujours être très-réservé ; tandis que dans des cas d'apparence légère on voit une complication mortelle survenir brusquement, d’autres malades guérissent, bien qu’ils présentent les symptômes morbides les plus graves, tels que des phénomènes cérébraux intenses, un météorisme considérable, un pouls déprimé et misérable, une faiblesse extrême. — La signification pronostique de chaque symptôme en particulier doit aussi être prise en considération; devant un seul signe très-défavorable, tous les autres symptômes favorables par eux-mêmes ont peu de valeur. On peut surtout considérer comme d’un fâcheux pronostic l’intensité considérable de la fièvre, sa longue durée, et surtout une faible rémission matinale des phénomènes fébriles et nerveux; il en est de même de sa prolongation pendant des semaines et toujours avec la même force.

Tout symplôme anormal ou irrégulier dans le cours de la maladie est un signe fâcheux : l'absence de sueurs à l’époque de la conversion, leur abondance au maximum de la première période, les changements rapides dans l’état des forces et la physionomie, l'élévation saccadée et toujours progressive de la température, une recrudescence intense du mouvement fébrile après sa diminution. Il en est de même des complications particulières et de beaucoup de phénomènes d'apparence très-favorable, mais insolites dans l’ensemble de la symptomatologie morbide: tel estun abaissementbrusque de la température à une époque inaccoutumée etsans aucune amélioration ; tel encore le retour rapide du sensorium et de l’ap-

(1) Chez 5 femmes atteintes de fièvre typhoide pendant la grossesse, Griesinger nota dans tous les cas l’avortement, et 3 décès. Liebermeister (Ziemssen’s Handbuch, p. 153), sur 18 fièvres typhoïdes chez des femmes enceintes, vit survenir 15 fois l’avortement (dans un cas qui se termina par la mort de la mère, l’enfant vint presque à terme et vivant) ; il y eut presque toujours des hémorrhagies uté- , rines graves. Dans les 3 cas où l’avortement n’eut pas lieu, la grossesse datait de 1, de 4 et de 5 mois; sur les 15 femmes qui avortèrent, 6 moururent. Il semble que le traitement antipyrétique ait donné à ce point de vue des résultats favorables, car depuis quelques années, sur 5 nsuveaux cas d’avortement qu’il a traités par les bains frais, il n’y a eu qu’un seul déces, E. V.

pétit malgré la continuation d'un mouvement fébrile intense, la sécheresse persistante de la peau. Tous les symptômes défavorables sont d’une signification d'autant plus mauvaise qu'ils se sont développés plus tôt et qu'ils durent plus longtemps. Une fréquence très-srande et passagère du pouls n’est point un signe fâcheux, mais il en est tout autrement lorsque la fréquence du pouls augmente de jour en jour et se tient à 120 pendant des semaines et au delà. La persistance d’une forte diarrhée, du délire, de la stupeur ou du sopor est de plus mauvais augure que l'intensité plus grande, mais passagère, des phénomènes intestinaux ou cérébraux. Parmi les symptômes abdominaux, les plus défavorables sont la perforation, puis les hémorrhagies intestinales intenses, et les degrés extrêmes du météorisme ; le vomissement au plus fort de la maladie lorsqu'il ne relève point de causes accidentelles, le hoquet, la constipation réellement opiniâtre sont des phénomènes pour le moins très-suspects.

Toutes les complications de l’appareil respiratoire sont graves ; les plus graves sont les fausses membranes du larynx et des bronches, les ulcérations étendues et les périchondrites laryngées, la gangrène pulmonaire; les hypostases considérables, le simple catarrhe bronchique disséminé ont une signification assez mauvaise lorsque la faiblesse musculaire est intense. — Parmiles phénomènes nerveux, il faut signaler une faiblesse profonde, trèsprécoce, avec décubitus exclusivernent dorsal, un délire furibond survenant de très-bonne heure, tous les phénomènes convulsifs ; toutefois les soubresauts de tendons ont peu de gravité quand ils sont modérés. Tous les symptômes paralytiques, tels que ptosis, strabisme, mydriase, paralysie d’un membre, etc., sont d’un pronostic tout à fait défavorable, les derniers même annoncent le plus souvent une terminaison fatale. Tout frisson survenant dans le cours de la maladie donne à craindre l’imminence d’une complication grave, sinon un danger immédiat ; il peut cependant n'être que passager et ne rien laisser à sa suite. On peut généralement considérer comme mortels, et l’on ne voit que très-rarement guérir après toutes sortes de péripéties, ces cas assez fréquents où des accidents pyémiques ou des gangrènes multiples constituent la forme grave de la fièvre dite putride. — Le cours régulier de la maladie est relativement favorable, lorsque tous les phénomènes, et surtout la fièvre et la dépression des forces, ontune intensité moyenne; sont au contraire de bon augure les sueurs en temps opportun, un sommeil calme, le retour du sensorium, la diminution du senti-

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ment de faiblesse, le nettoiement de la langue. Le typhique qui est entré en convalescence n’est pas tout à fait hors de danger ; lorsque la guérison paraît complète, des accidents consécutifs peuvent survenir et amener la mort.

On peut tirer, au point de vue du pronostic, des données extrèmement importantes des variations de la température, lorsqu'elles sont appréciées par un observateur suffisamment au courant de la chose, et qu’on les envisage dans leurs rapports intimes avec les autres phénomènes. D'abord, toutes les variations extrêmes sont mauvaises. — Une température de 42,5 est toujours fatale, on en peut dire presque toujours autant de celle de 42°; y a-t-il alors coagulation du sang ou paralysie du cœur? — Les températures de 40°-41° ont surtout une signification défavorable lorsqu'elles se prolongent longtemps et lorsqu'elles restent à la même hauteur le matin et le soir ; interrompues par des rémissions le matin, les températures élevées du soir peuvent être supportées pendant longtemps. D'autre part, tout abaissement de la température n'est pas toujours un symptôme favorable ; il est d’un bon pronostic dans les conditions suivantes : 1° lorsqu'il survient à une époque où elle est habituelle dans le cours régulier de la maladie; 2° lorsqu'il se produit non pas très-brusquement, mais peu à peu; 3° lorsqu'il s'accompagne d'amélioration du pouls, de la physionomie, des symptômes cérébraux. Dans d’autres circonstances, un abaissement intense et rapide de la température, pouvant aller par exemple de 40°,5 à 36°,5 en 12-20 heures, est un phénomène trèsdangereux, symptomatique d'un collapsus intense, d'hémorrhagies internes, etc. Dans l'appréciation de l’abaissement de la température, on doit toujours tenir compte de ce fait : que les individus anémiques, ceux qui se trouvaient auparavant dans un état d’inanition, et que les personnes âgées, ont le plus souvent une température basse ; aussi chez ces dernières l’abaissement de la tempéralture n’est pas d’aussi bon augure que chez les individus plus jeunes ; on notera enfin qu'une diminution modérée et passagère de la chaleur peut avoir lieu sans signification fâcheuse lorsqu'elle succède à des pertes de sang modérées, épistaxis, hémorrhagies intestinales faibles, etc.

Au point de vue du pronostic, l'étude suivie de la marche typique de la température et de ses modification, est bien plus importante que celle des variations isolées et des chiffres extrêmes. D'une manière générale, on peut dire qu’un cas est léger ou grave, a une marche anormale ou normale, en tenant compte de la régula-

rité ou de l'irrégularité de la marche de la température, en recherchant si elle concorde avec les différents types principaux bien connus; Wunderlich a formulé dans cette direction des règles importantes que je vais utiliser, en y joignant les résultats de mon expérience personnelle.

Dans la première semaine de la maladie, les cas graves et les cas légers peuvent présenterune température presqueidentique ; on doit considérer comme d’un pronostic grave les températures exagérées (40,5-41°) et surtout les chiffres trop élevés du matin (40° et au delà), ce qui laisse peu de différence entre ceux du jour et ceux du soir ; il est de même des exacerbations excessives du soir ; au Contraire, une rémission notable de la température du matin à une signification pronostique relativement favorable, mais elle n'est pas cependant la marque certaine de la bénignité d'un cas.

La seconde semaine de la maladie est une période décisive : les températures y ont une signification particulière, et surtout pendant la deuxième moitié du septénaire. On considérera un cas comme grave, lorsqu'à la seconde semaine la température du matin marquera 39°,5-40° et la température du soir 40°,5-41° ; lorsque dans la seconde moitié de cette semaine la température ne descendra jamais au-dessous de 39°,5, alors que les exacerbations du soir commencent de bonne heure (vers midi) et se prolongent pendant longtemps, lorsqu’enfin la température tout en restant très-haute subit des oscillations que rien ne motive. Au contraire, les cas seront légers lorsque dans la seconde semaine, et surtout dans sa seconde moilié, la température du soir ne dépassera pas 39°,5, lorsqu'une diminution notable se produira le matin, bien que le thermomètre marque encore 39°,5-40° le soir ; dans ces cas légers le stade d’apogée ne dure que jusqu'au 11-14° jour, et la période des oscillations brusques s'établit bientôt. — D'après ces données, on peut ainsi, à la fin de la seconde se-

maine, distinguer les cas en graves et en légers. Dans les cas graves, le stade d’acmé se continue jusqu'à la troisième semaine ; la température du soirreste encore à 39°,5 et au delà, la température du matin au même degré ou un peu au-dessous; la diminution est faible par rapport à la seconde semaine, et même, dans les cas très-graves, la température s'élève plus haut que dans la seconde semaine; des variations et des irrégularités surviennent (stade amphibole) souvent à la fin de ce septénaire. — Au contraire, un cas est réellement léger lorsque les rémissions du matin, déjà marquées dans la seconde semaine, deviennent de plus

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en plus considérables, lorsque la température diminue chaque soir un peu plus, lorsqu'enfin la température redevient normale le matin, tout en présentant le soir une élévation de 38°,5-39° ; dans ces Cas la fièvre cesse ordinairement tout à fait au début ou dans le cours du quatrième septénaire. Quand la troisième semaine a été grave, on ne doit point s'attendre à une diminution rapide, le stade d'acmé peut se continuer dans le quatrième septénaire avec son élévation considérable de la température, ou une partie de ce septénaire comprendra des exacerbations irrégulières et des varia tions; cela se continuera pendant la cinquième semaine, jusqu ‘à ce que la température de Ja période de réparation s’établisse d’une manière bien marquée.

Dans ce stade rétrograde de la maladie, les cas dont la marche a été bonne jusqu'alors seront aggravés lorsque les rémissions du matin seront de nouveau faibles ou n’existeront point, lorsqu'il y aura le soir augmentation du mouvement fébrile ; des exacerbations faibles de courte durée surviennent souvent à cette époque sans conséquences importantes, mais elles retardent la guérison; on doit observer le malade pendant plusieurs jours pour pouvoir apprécier exactement ce qui se passera dans cette période à la suite de cette élévation nouvelle de la température.

J'ai déjà attiré l'attention sur ce point, que des cas légers jusqu'alors peuvent revêtir une forme très-dangereuse en raison de complications rapides, etc. ; — il faut prendre ici en considération les variations de la température, et c'est du reste un fait bien démontré par l'expérience, que les complications et les accidents graves sont beaucoup plus fréquents dans les cas où l’élévation extrême de la température était déjà un indice de gravité.