CHAPITRE m

SYMPTOMATOLOGIE

a. Aperçu du cours de la maladie.

§ 109. Caractères généraux. — La fièvre jaune cst une maladie trèsaiguë, parcourant son évolution dans une durée de 3 à 10 jours. A part des modificaiions très-nombreuses survenant dans quelques cas particuliers, on peut dire, dons la grande majorité des cas, que le cours de la maladie est régulier et que, d'une manière essentielle, il reste toujours le même; il consiste dans un accès de fièvre intense, unique, de plusieurs jours de durée avec changemenls caractérisiiques dans l'habilns extérieur; cet accès est aussitôt suivi d'une période de rémission avec icière et ralenlissemenl du pouls; enfin, drins les cas graves, un troisième slade apyrétique se produit ; il se caractérise par des hémorrhagies, et en particulier par de l'hématémèse, par des troubles de la sécrétion urinaire et par du collapsus.

§ MO. jiymptômes du début. — La plupart du temps la fièvre jaune a un début subit, et la maladie se déclare sans malaise précurseur; elle peut aussi s'accompagner de quelques symptômes prodromiques, de dépression des forces, de perle d'appétit, de pesanteurs de tête, de vertiges, de catarrhe nasal ; le début s'accuse souvent par un frisson modéré, ou par une alternative de frisson léger avec une élévation de tem()éraiure. Bientôt le malade est en proie à une fièvre intense, sa peau subit une élévation considérable de tenijiérature et se dessèche, ou elle se couvre de sueurs qui n'apportent aucun soidagement, une douleur de tête caractéristique et très-intense occupe le front et les orbites, le pouls est fréquent (80-120', plein, tendu; le visage s'injecte, devient turgescent, les yeux surtout sont rouges et humides, le regard est brillant et vitreux comme celui de l'individu qui a bu, de vives douleurs existent à la région lombaire, si caractéristiques que les Français des Indes occidentales avaient autrefois désigné cette maladie sous le nom de covp de barre, les extrémités sont aussi le siège des mêmes douleurs, d'où l'agitation et l'insomnie du malade; au début ou peu après surviennent des nausées, des vomissements, une soif

intense, de l'oppression et une grande susceptibilité de la région gastrique; les évacuations s'arrêtent ou sont indolentes, dans beaucoup de cas elles deviennent bientôt très-pauvres en bile; par exception seulement, la diarrhée survient avec des selles parfois sanguinolentes ; l'urine est rare, d'un rouge obscur; de temps en temps l'hémorrhagie se produit sous forme d'épistaxis. La force physique, et plus encore la force morale des malades, est abattue dès le début d'une manière remarquable ; ils se plaignent beaucoup, leur angoisse est extrême, ils ne prennent intérêt à rien; en proie à un malaise indicible, ils se jettent çà et là et ne trouvent nulle part de repos. Les symptômes, qui le plus souvent augmentent vers le soir, durent ordinairement 2 ou 3 et même 4 jours, dans les cas très-graves à peine 1 jour ; un changement très-marqué des symptômes se produit alors et le deuxième stade commence.

§ ili. Amélioration trompeuse de la deuxième période. — Une amélioration subjective se produit d'une manière notable, les douleurs de tôle et celles des membres disparaissent, le malade se sent bien, il devient gai et se réjouit d'une guérison prochaine ; la fièvre ccsse;,le pouls devient plus rare (70-80), la rougeur de l'œil disparaît avec son éclat brillant, la peau devient fraîche et moite, la soif et les douleurs gastriques disparaissent. Dans les cas légers une guérison réelle peut alors survenir; souvent alors des sueurs apparaissent, les selles deviennent fortement bilieuses, un peu d'ictère peut encore survenir, mais le malade peut aussi entrer directement en convalescence. Dans la majorité des cas, la fièvre cesse à la vérité et ne revient point, mais l'amélioration cependant est tout à fait trompeuse, et alors que quelques sympiômes importants de la première période de la maladie durent encore, un nouveau groupe symptomatologique se développe et le malade entre alors dans une période qui met la vie en danger.

§ 1 12. Troisième période, ictère, hémorrlia^^ies. — Dans ces Cas la sensibilité de la région gastrique et l'impressionnabilité de l'estomac contre tout ingestum se continuent après que la fièvre a cessé ; en même temps que la rougeur congestive de la peau disparaît, une légère coloration ictérique la remplace et se montre aussi sur les sclérotiques, l'urine est quelque peu colorée par la bile, le pouls baisse un peu au-dessous de la normale, le malade est abattu, son expression dont il n'est point maître a quelque chose de stupide. Peu à peu après un ou deux jours de cet état, les douleurs gastriques augmentent et deviennent brûlantes, la langue se couvre d'enduits et se dessèche, la soif est intense, puis ce sont des éructations fréquentes et de nouveaux vomissements; pour la première fois des liquides acides sont évacués en grande quantité, les matières vomies ne tardent pas à contenir bientôt du sang. On observe des sensations d'angoisse, de l'anxiété précordiale, une apathie considérable au milieu d'une connaissance le plus souvent complète, ou bien un peu de délire, les traits du visage se tirent d'une manière remarquable, sous l'influence d'efforts légers

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des vomissements noirs et abondants surviennent, une grande quantité de sang est encore expulsée avec les selles; dans beaucoup de cas on observe encore d'autres hémorrhagies par le nez, la bouche, l'appareil urinaire et la peau ; l'épuisement devient de plus en plus considérable, la coloration ictérique de la peau prend une teinte plus foncée et tourne à la couleur brun d'acajou, les malades tombent facilement dans un état derai-comateux avec de l'agitation, les éructations se continuent, le hoquet survient, les vomissements sont fréquents, la peau devient fraîche, le pouls petit et la mort survient ordinairement dans cet élat; quelques-uns conservent leur connaissance jusqu'au bout, et tout en déclarant se trouver dans leur état ordinaire, ils se lèvent parfois hors de leur lit, d'autres tombent dans le coma, le délire et de violentes convulsions; quelques parties de la peau se gangrènent quelquefois, ou une parolite se développe à la fin de la maladie. La guérison a lieu surtout au début de celte série de symptômes du troisième stade, cependant dans des cas très-rares on la voit encore survenir après le début des vomissements, au milieu d'une diminution progressive de toutes les manifestations morbides, quelquefois à la suite d'une sudation chaude et réparatrice. La dernière période de la maladie dure en général de un à trois jours jusqu'à la terminaison fatale.

h. AïKitomie pathologique.

§ 113. Importance de la coniparaison îles résultats néoroscopiques.

— Nous avons rassemblé dans les ligues qui suivent les faits les plus importants constatés à la suite d'autopsies et consignés dans des observations originales. Dans leur nombre, il y a beaucoup d'observations anciennes imparfaites qui n'ont point été complétées par l'autopsie, qui n'offrent pas le contrôle d'un examen subjectif, mais elles ont été décrites avec tant d'exactitude, qu'on peut en retirer beaucoup d'avantages; quelques poinis mentionnés d'une manière accidentelle seulement par de consciencieux observateurs qui ne les avaient point jugés selon leur véritable importance seront appréciés à leur place, beaucoup d'autres qui auraient pu présenter de l'intérêt ont échappé jus(]u'ici à ceux qui ont observé dans les pays à fièvre jaune. D'une manière générale, il y a une concordance parfaite dans les descriptions qui nous viennent des épidémies des Indes occ dentales d'Amérique et d'Europe ; c'est là une garantie au sujet de leur valeur et nous sommes donc à même de distinguer les faits essentiels des faits purement accidentels, ainsi que de ceux qui reposent sur une erreur.

§ 114. Aspect iféiiéraldn corps, état du ccrTean et des poumons. — ^

Les cadavres présentent d'une manière générale de l'ictère à l'intérieur et à l'extérieur, la coloration de la peau varie de la teinte jaune-paille trèslégère jusqu'à la teinte brun-orange, couleur de bronze ou d'acajou; cette dernière indique une durée plus considérable de la maladie, des hy-

liO ■ FIEVRE JAUNE.

postases cadavériques se développent rapidement et avec intensité, aussi bien dans la peau que dans les organes intérieurs ; plus souvent on constate l'txislence de péléciiies et de vergetures eccliymotiques; les muscles sont tantôt desséchés et d'une coloration obscure, tantôt remarquablement pâles, les muscles du ventre et de la cuisse sont quelquefois infillrés d'extravasalions sanguines (foyers inflammatoires?) lrès-disséminées(Bochoux, Gillkrest, etc.)

Le cerveau et les nerfs ne présentent rien de caractéristique, on ne retrouve jamais de coloration noire dans la substance corticale, comme cela a lieu après la fièvre rémittente qui s'est terminée par la mort; on a observé çà et là une turgescence considérable du cerveau (Jackson, Jôzg), tout comme on l'a souvent constaté dans notre ictère grave, on a rencontré encore l'apoplexie méningée (Dalmas, Savaresy, Blair, Bally, Dutroulau).

Les organes respiratoires sont généralement tout à fait sains; on peut observer du catarrhe bronchique aigu, des infarctus pulmonaires apoplectiques, plus souvent encore des ecchymoses pleurales: le cœur est souvent mou, pâle, dans beaucoup de cas ses fibres musculaires ont subi la dégénérescence graisseuse et un commencement consécutif de destruction (Riddel et beaucoup d'observateurs récents), çà et là on observe des ecchymoses dans le péricarde et des extravasations sanguines (ou péricardite hémorrhagique) dans cette cavité séreuse (Calel, Bally) ; le sang du cœur offre des aspects très-variables, très-souvent fluide et noir, d'un rouge brun, incomplètement coagulé, souvent aussi sous forme de caillots volumineux mous et jaunâtres. On a souvent constaté la réaction acide du sang brun et mal coagulé des cadavres (Davy, Blair), quelquefois aussi on observe un développement d'ammoniaque.

§ 115. B.ésioiis de l'appareil dijfestif. — L'estomac contient dans presque tous les cas une quantité plus ou moins grande parfois même trèscoui^idérable de sang noir épais ou fluide, tel qu'il est vomi peu avant la mort; Hassall y aurait trouvé (dans le cas de Southampton 1852) une végétation microscopique de nature particulière inconnue jusqu'alors; un sang carbonisé remplit souvent sous forme de bouillie les grosses veines de l'estomac. La muqueuse gastrique est souvent pâle et du reste tout à fait normale, mais fréquemment on y retrouve des traces d'un catarrhe aigu avec des ecchymoses et de nombreuses érosions profondes et héroorrhagiques; dans la muqueuse de l'œsophage, on retrouve aussi trèssouvent des érosions profondes probablement en raison de la nature corrosivedes matières vomies (Blair).

L'intestin contient aussi beaucoup de sang décomposé brun ou noir; la proportion de bile qu'il renferme est tantôt normale, tantôt très-faible; mais il paraît que l'existence de matières fécales dépourvues de bile ou pauvres en bile constitue une exception. La muqueuse de l'intestin grêle, sinon aussi souvent que celle de l'estomac est le siège d'un catarrhe aigu, les villositéssont le siège d'une hypérhémie considérable, un mucus épais

SYMPTOMATOLOGIE. ' lH

la recouvre, les follicules isolés et les glandes de Peyer sont tuméfiés (Hastings, Blair), parfois les ecchymoses s'étendent au loin ; d'après quelques descriptions, la muqueuse serait le siège de processus diphthériiiques ; le gros intesiin est presque toujours normal, après une longue durée de la maladie, il peut offrir des ulcérations; les glandes mésentériques sont rarement le siège d'une tuméfaclion notable, plus rarement encore les glandes du hile du foie.

§ 116. État anatomique du foie, de la rate et des reins. — Le foie, dont les changements ont surtout dans ces derniers temps attiré l'atlentinn, se comporte, dans la fièvre jaune en général, comme dans nos cas sporadiques d'ictère grave et dans la fièvre typhoïde bilieuse qui a été de ma part l'objet d'une description. Dans un certain nombre de cas cet organe est normal, dans d'autres il est le siège d'une tuméfaction plus ou moins considérable, et çà et là d'une forte hypérhémie (rouge noir); beaucoup d'anciens observateurs (MouUrie, Chisholm, etc.), et presque tous les nouveaux depuis que Louis a attiré l'altenlion sur ce point, décrivent l'état du foie dans la majorité des cas comme celui d'un organe anémié, pùle, de couleur café, d'une coloration jaune ictérique, parfois limitée, généralement totale, le plussouvent d'un volume normal ou légèrement augmenté, quelquefois diminué de volume, ou mou, visqueux, dépourvu de matière biliaire et desséché (atrophie jaune aiguë ?).La diminution de volume est un fait aussi peu constant dans la fièvre jaune que dans notre ictère grave et la fièvre typhoïde bilieuse, on ne la constate d'une manière marquée que dans un petit nombre de cas; l'anémie du foie serait surtout accusée chez les femmes et chez les enfants. L'examen microscopique (Blache, Alvarenga, Lyons) des cellules hépatiques nous les montre très-pâles, peu granulées, la plupart du temps dépourvues de noyaux et remplies d'une abondante quantité de gouttelettes graisseuses, les bords des cellules disparaissent alors, et l'on trouve dans le parenchyme beaucoup de graisse libre (dégénérescence graisseuse aiguë); cette observation importante concorde avec ce que l'on observe dans les processus morbides analogues dont nous avons parlé. Louis trouva que la couleur ictérique et que la pâleur da foie se produisaient d'une manière constante après une durée de troisjours delamaladie; Alvarengatrouva, dans quelques cas, unedégénérescencegraisseuseauboutde trois jours; une observation extrêmement remarquable est celle que l'on a faite sur des individus arrivés au vingt-deuxième jour de la fièvre jaune, ils avaient guéri des vomissements noirs et des bémorrhagies ; mais d'autres maladies intercurrentes les avaient enlevés au milieu de la convalescence, le tissu du foie examiné au microscope parut être redevenu tout à fait normal. La sécrétion de la bile alors que l'on observe dans le foie les changements décrits diminue considérablement à la fin delà maladie ou cesse tout à fait, la vésicule biliaire contient souvent un peu de mucus ou de sang; dans d'autres cas c'est de la bile épaisse, visqueuse, noirâtre; on peut trouver un engorgement catarrhal du con-

duit cholédoque, mais c'est là certainement une complication exceptionnelle, elle n'est point la cause ordinaire de l'iclère, on a noté çà et là de l'œdème des parois de la vésicule, de l'inflammation de sa muqueuse.

La rate dans la grande majorité des cas ne présente aucun changement, souvent elle ollre une tuméfaction moyenne, elle est abondamment remplie de sang et ramollie, très-rarement on a noté une hypertrophie considérable, et ces dernières observaiions ont trait presque toujours aux contrées marécageuses; Dutroulau trouva la rate presque toujours normale, assez souvent même très-petite, il en est de même d'Alvarenga (I). Ces faits sont très-importants, et au point de vue analomique ils établissent une dilî'erence fondamentale entre la fièvre jaune et la typhoïde bilieuse. Les reins sont souvent le siège d'altérations, à l'époque oii l'investigation anatomique de ces organes n'avait pas été faite avec autant de soin, beaucoup d'observateurs (Savaresy, Pugnet, etc.), avaient signalé la tuméfaction, l'hypérhémie, les ecchymoses partielles dans le tissu du rein; les récents observateurs décrivent ces lésions comme très-fréquenles, mais nullement comme constantes, la substance corticale est augmentée de volume elle siège d'une abondante production dégraisse (Alvarenga), l'état anatomique morbide ressemble à celui de la maladie de Bright, quelquefois même de petits abcès infiltrent le parenchyme (Ghapuis); les calices et le bassinet sont le siège de processus ecchymotiques, de produits catarrhaux et sanguins. La vessie contient plus ou moins d'urine, elle n'en renferme pas quelquefois, et cette urine contient parfois du sang; elle est toujours vide alors que la sécrétion d'urine s'est produite dans des cas pernicieux rapidement mortels (Gillkrest...). La muqueuse vésicale est souvent ecchymosée et le siège d'un catarrhe aigu.

§ 117. Itésumé : lésîous aiiatomiques coiistautes. — Comme résultats anatomiquesles plus constants, nous considérerons l'ictère et les ecchymoses des différentes parties, le contenu sanguin et les érosions hémorrhagiques de la muqueuse gastrique, l'ictère, l'anémie, la dégénérescence le plus souvent aiguë du foie, comme résultats les plus fréquents, nous mentionnerons ensuite le catarrhe aigu de l'estomac et de l'intestin grêle, les lésions aiguës du rein analogues à celles que l'on observe dans le foie.

c. Anaiyst, Je chaque symptôme en particulier.

^ H8. l>es caractères de la fièvre. — Aucun symptôme n'est aussi caractéristique dans cette affection que la nature de la fièvre ; presque toujours elle ne présente qu'un paroxysme unique continu, de quelques jours de durée, elle tombe ensuite assez vite, et le reste de la maladie suit son cours au milieu d'une apyrexie complète ou n'est marqué que par un très-

(1) Bennett Dowlen, de la Nouvelle-Orléans, 1861, considère l'hypertrophie de la rate comme la règle géccrale ; c'est peut-être le résultat do l'action contemporaine du miasme paludéen.

SYMPTOMATOLOGIE. 113

léger mouvement fébrile et un ensemble symptomatique de caraclère adynaraique. Le type général peut présenter quelques variétés principalement dans de nombreuses épidémies, et elles seront l'objet d'une description ultérieure; l'intensité de ce premier paroxysme varie naturellement d'une manière extraordinaire; dans quelques cas elle est très-faible, mais sur la majorité des malades, elle se traduit par une chaleur intense, par une tuméfaction considérable de la peau, par de la fréquence du pouls et un sentiment bien accusé de la maladie. Les observations thermomélriques nous font défaut jusqu'ici; cependant Lyons a parfois constaté une élévation de température de 40° cent, au deuxième jour de la maladie; on a observé aussi une élévation de température avant la mort, comme cela peut avoir lieu dans notre typhus. Dans quelques épidémies, et surtout dans les contrées où règne en même temps le miasme paludéen, la première période fébrile présente des rémissions et des exacerbations marquées avec de nouveaux frissons, de la chaleur et des sueurs ; mais ce n'est nullement la règle. Des sueurs peuvent exister dès le début sur une peau brûlante ; elles soulagent et sont d'un pronostic favorable à la fin de la première période, la rémission fébrile qui s'accompagne de sueurs chaudes et abondantes est d'un bon augure et se transforme facilement en amélioration définitive. En même temps la fréquence du pouls baisse rapidement, elle reste près de la normale ou offre une diminution considérable que l'on peut probablement rapporter à l'ictère (50-45), mais le pouls est plein, quoique mou ; le pouls redevient fréquent et petit avant la mort ; avec la rémission, l'habitus extérieur devient plus naturel, mais l'expression de la physionomie subit un changement si considérable à la troisième période que les observateurs se sont épuisés à nous faire le tableau de cet état morbide ; ils nous ont représenté cette décomposition particulière et repoussante des traits du visage, celte excavation de la face, cette expression de terreur et de résignation, cet aspect de la physionomie presque tout à fait en contradiction avec ce que le malade exprime sur son état. § 119. Exanthèmes. — Les observations que nous ont données beaucoup de médecins, en nous décrivant dans la fièvre jaune l'existence d'une roséole exanthématique, me paraissent offrir un grand intérêt; beaucoup des malades de Busch avaient une éruption analogue à celle que font naître les moustiques; Bailiy parle de pétéchies rosées; Lecomte [i)^ dans l'épidémie qui régna à Cayenne en 1830, a trouvé sur la poitrine et les avantbras de petites taches rosées analogues à celles du typhus. On n'observe ])as cet exanthème d'une manière régulière, ni très-souvent, Lallemant et ceux qui observèrent à Lisbonne n'en font point mention, son développement fréquent a été confirmé par Wucherer; ce fait est d'autant plus intéressant qu'il a été signalé dans beaucoup de cas de notre ictère grave sporadique; on a encore observé, mais seulement par exception, des ef^

'D Lcconitc, Médical Times, ISôii tome II, p. G86.

GniESIKGFR, MAL. IISFECT. ï>

florescences varioliforraes, pustuleuses, de l'herpès labial (assez souvent), de l'exanlhènie érysipélateux (Basch, Chisholm, Imray, etc.), de la railiaire blanche survenant souvent au troisième ou quatrième jour de la maladie; les péléchies véritables, les taches de purpura, ont une signification connue dans le stade du collapsus et des hémorrhagies.

§ 120. Troubles de l'appareil dig^estif; Tomissement. — La mu-

queiise de l'appareil digestif est lésée dès le début; des symptômes se produisent comme dans un catarrhe gastrique aigu, d'intensité variable; ce sont de la pression épigastrique, des nausées, des régurgitations, des vomissements, les matières vomies comprennent les ingesta, du mucus, de la bile ; on a fait la remarque intéressante (Flùgel) que dans les cas graves, la matière du vomissement avait une réaction neutre (début d'une urémie). Cet étal se continue pendant tout le paroxysme fébrile, la soif est intense, la langue est rouge surtout sur ses bords, dans sa partie moyenne elle est couverte d'un enduit épais. Avec la rémission fébrile, le vomissement s'arrête de même; le malade a le désir de manger, mais tout lui pèse sur l'estomac et le vomissement survient alors, la région de l'épigastre présente de nouveau une grande sensibilité à la pression, il y a des renvois spontanés de gaz acide, et des vomissements d'une autre nature, c'est un liquide clair, abondant, très-acide, dont l'expulsion s'accompagne de cons" trictions violentes et provoque des douleurs à l'œsophage et à la gorge, la langue se nettoie, rougit et devient le siège de douleurs intenses. Il semble qu'à ce moment une sécrétion acide, abondante, et d'une nature particulière, ail lieu sur la muqueuse gastrique et qu'elle y exerce une action corrosive. Dans les cas mauvais, les matières vomies offriroût toutes les modihcaiions que peut présenter une hémalémèse (1), on y trouvera au début, des particules ressemblant à des toiles d'araignée, à du noir de fumée ou à du café ; tantôt ce seront des liquides homogènes d'un aspect brun obscur, ou noir clair ou épais, tels que ce vomissement noir augurai sur la nature duquel on a écrit tant de choses inutiles; ce liquide est en général inodore, d'un goût pénétrant et f irteraenl acide, rougissant le tournesol; la réaction acide doit appartenir (Blair^Cathrall) à l'acide chlorhydrique. Quelques anciens observateurs (Savaresey, Pugnet) ont décrit le vomissement noir comme donnant lieu à uue fermeutatiou acide et à un abondant développement d'ammoniaque et de carbonate d'ammoniaque, sans doute par décomposition de l'urée ; Chapuis, à la Martinique, en faisant réagir de l'acide chlorhydrique sur ces liquides, donna lieu à la formation d'aiguilles de chlorhydrate d'ammouiaque; ces deux faits ne se contredisent naturellement pas. — Des détritus sanguins de même nature

(1) La matière noire du vomissement peut être prise pour de la bile foncée. Les caractères différentiels sont les suivants : Un linge trempé dans la première se colore en bistre très-tranché; trempé dans la seconde, il ne donne qu'une coloration verte ou jaune. La matière noire est acide; le microscope y fait reconnaître des globules de sang altérés (Dutroulau). G. L.

SYMPTOMATOLOGIE. US

et provenant de l'estomac sont évidemment éliminés par les selles ; il semble que la muqueuse intestinale puisse être elle-même le siège d'une hémorrhagie, et les selles noires doivent quelquefois à une acidité prononcée leurs propriétés corrosives. Aussitôt que l'hémorrhagie gastrique est terminée l'acte du vomissement a lieu d'une manière très-facile, sans efforts, par gorgées, avec quelques légers renvois pendant qfiie le malade se retourne dans son lit, parle, etc. Sa répétition amène de plus en plus de la dépression des forces, du refroidissement de la peau, un singultus continu, du collapsus et la mort, le plus souvent après une durée de 12 à 48 heures. — Le vomissement noir se produit avec une fréquence variée, suivant la gravité des épidémies, dans la proportion de 17 p. 100 sur 2,071 malades dans les observations de Blair par exemple; il a lieu le plus souvent au quatrième ou au cinquième jour de la maladie. C'est naturellement un symptôme de mauvais augure, mnis il n'est pas absolument fatal; un nombre assez considérable de malades qui ne présentent que des traces de sang dans les matières vomies, peuvent guérir (Biisch) ; il en est encore de même pour quelques-uns qui n'ont éprouvé qu'une hémorrhagie modérée. Beaucoup meurent sans présenter ce symplôme, la plupart du temps l'épancheraent de sang se retrouve encore dans l'estomac.

Pendant toute la durée de la maladie, ie ventre est en géuéral mou, il ne orésente point de météorisme et n'est sensible qu'à l'opigastre, mais cette sf^nsibililé acquiert très-souvent un degré très-considérable à la dernière période de la maladie. Les évacuations ne se cimipurtent pas toujours de même, le plus souvent il y a constipation, plus rarement de la diarrhée au début, et c'est alors un symptôme défavorable, elle a plus ou moins le caractère dyssentérique. Les selles sont le plus souvent colorées par la bile, dans quelques cas elles n'en contiennent presque pas de traces ; ce sont là des complications qui appartiennent au catarrhe des voies biliaires ou à la suppression de la sécrétion hépatique. — A l'époque de la rémission, l'engorgement cesse et quelques selles légèrement bilieuses se produisent alors.

§121. Ictère. — Dans les cas légers, V ictère n'apparaît généralement point ou il est à peine marqué, au contraire il est constant dans la grande majorité des cas graves et mortels. Sa valeur pronostique n'est pas d'une manière générale aussi défavorable que le vomissement de sang, mais il indique un certain degré d'intensité de la maladie ; l'on observe du reste des cas rapidement mortels dans l'espace de deux à trois jours, sans qu'il y ait eu pour cela de l'ictère; souvent la coloration jaune ne se remarque pour la première fois que sur la peau pâle du cadavre; dans les épidémies, il y a tantôt beaucoup, tantôt peu d'ictère; le plus souvent il devient appréciable au quatrième ou au cinquième jour de la maladie, alors que dans les cas graves débute l'hématémèse, assez souvent on peut en reconnaître les premières traces après 18 a 24 heures, le sérum du sang et le liquide des vésicatoires est déjà à ce moment d'un jaune intense.

Le processus morbide qui donne lieu au développement de l'ictère exerce son action de bonne heure, très-lôL après le début de la maladie et non à l'époque de la rémission.

On a peine à comprendre comment l'étrange opinion (Pugnet, etc.) que l'on a soutenue en considérant la coloration jaune de la peau comme un simple résultat d'une hypérhémie intense trouve encore aujourd'hui des défenseurs. Cette manière de voir repose évidemment sur ce fait que la coloration ne devient bien évidente qu'après la disparition de la rougeur cutanée de la première période de la maladie; mais la coloration ictérique est bien plus évidente sur une peau anémiée que sur une peau congestionnée, elle n'est donc pas le résultat d'une grande richesse vasculaire. Il suffit de faire remarquer que l'ictère paraît d'abord sur la sclérotique, que sur le cadavre il s'accuse dans toutes les parties internes et dans la fibrine du sang, que souvent l'urine et quelquefois la sueur renferment de grandes quantités de matière colorante; les colorations trèsobscures, acajou ou bronze, que l'on trouve dans la fièvre jaune plutôt que dans d'autres maladies, proviennent peut-être d'un mélange de la matière colorante de la bile avec la couleur foncée du sang circulant dans le réseau cutané ; à la pression du doigt, la coloration obscure doit au m.oins disparaître et la jaune subsister (La Roche). Le mécanisme du développement de cet ictère n'a pas encore reçu plus d'explications positives que notre ictère grave, que cet état cholémique, sporadique et mortel qui se traduit par une dégénérescence graisseuse aiguë du foie, et souvent par la destruction des cellules hépatiques (atrophie du foie jaune aiguë, empoisonnement par le phosphore, etc.). L'existence de douleurs à la région hépatique est très-rare ; on ne sait si elles sont spéciales aux cas d'atrophie.

§ 122. Troubles de l'appareil rénal? sécrétion urinaîre, nrémie. — L'urine, dans la première période, est plus ou moins fébrile et concentrée, son aspect devient ensuite normal, dans beaucoup de cas elle élimine bientôt un peu de matière colorante biliaire; assez fréqueœment, au deuxième jour de la maladie survient de l'albuminurie, faible dans les cas légers, abondante dans les cas graves; dans la troisième période on trouve assez souvent un mélange de sang. La quantité d'urine peut être abondante depuis le commencement jusqu'à la fin, mais dans beaucoup de cas elle devient toujours plus rare à l'arrivée de la rémission, même déjà à la fin de la période fébrile, et la sécrétion se supprime finalement tout à fait; il faut distinguer ici les cas assez nombreux dans lesquels l'urine s'accumule dans la vessie, à la suite d'une paralysie et d'une perte de sensibilité de cet organe. La véritable suppression d'urine, alors que le calhétérisrae pratiqué pendant plusieurs jours ne donne issue à aucune goutte de liquide, est rare dans quelques épidémies, elle est très-fréquente dans d'autres, elle survient d'ordinaire avec la rémission fébrile, rarement après les premières 24 heures, ell^ s'accompagne souvent de ces douleurs lombaires

SYMPTOMATOLOGIE. H 7

(coup de barre) qui s'irradient dans le dos, le bassin el les cuisses; souvent d'après leur siège on peut leur assigner une origine rénale, elles s'accompagnent de rétraction du testicule et sont certainement le résultat d'une néphrite aiguë. Dans quelques dernières épidémies, ces symptômes dangereux ont été observés parmi les cas mortels dans une proportion de 80 sur 100. Si nous tenons compte de la quantité considérable d'urée que renferme le sang, de la présence temporaire du carbonate d'ammoniaque dans les matières vomies, nous n'hésiterons pas à rapportera l'urémie une série de mauvais symptômes tels que la stupeur avec l'agitation, les convulsions, ainsi que beaucoup de cas de mort ; je dois m'abstenir d'une appréciation sur les rapports qu'ils offrent avec les symptômes gastriques. Il y a^des cas dans lesquels les malades ne présentent aucun symptôme notable, tel que douleurs à l'épigaslre ou dans les extrémités inférieures, suppression de l'urine sans vomissement, ils paraissent très-peu malades, et, après quelques jours, ils meurent subitement sans qu'on s'y attende.

Une marche aussi dissimulée de la maladie nous fait penser au développement instantané de l'urémie et elle nous montre aussi, comme cela a lieu dans quelques cas, l'action élective du poison ^sur les reins à l'exclusion complète des autres organes. Dans les cas favorables, l'albuminurie disparaît avec la convalescence, parfois elle se prolonge pendant un certain temps, mais la forme chronique de la maladie de Bright n'a jamais été observée comme affection consécutive.

L'expression de typhus, d'inflaenza des reins, dont s'est servi Lallemant est peut-être très-hardie et très-inexacte , cependant le rôle considérable que jouent les reins dans la fièvre jaune a été mis de plus en plus hors de doute par de récentes observations, comme cela, du reste, a eu lieu pour notre ictère grave sporadique; la diminution, quelquefois la cessation complète de la sécrétion urinaire, la production d'albuminurie et de cylindres hyalins, surtout à la deuxième et à la troisième période, l'odeur urineusc et putride de l'air expiré, des émanations générales et des sueurs du malade, un besoin irrésistible d'une émission d'urine, alors que la quantité de cette sécrétion est très-diminuée, des symptômes graves du côté du cerveau et desorganesnerveux, tout cela constitue un ensemble de symptômes qui, au point de vue de nos connaissances actuelles, présentent entre eux un rapport intime, bien qu'une grande obscurité règne encore sur les processus chimiques qui s'y effectuent. Il ne saurait cependant échapper à l'observation : d° que cet appareil symptomatologique ne se montre que dans les cas graves, et que les processus morbides modérés, si l'on veut incomplets, mais cependant fréquents, peuvent suivre leur cours alors qu'ils s'accompagnent d'une sécrétion urinaire abondante dépourvue d'albumine, jouissant d'une pesanteur spécifique et vraisemblablement riche en albumine ; 2' qu'il y a des cas m.ortels avec une diminution à peine appréciable de la sécrétion urinaire, ou avec le développement d'une albuminurie qui se produit tardivement, pour la première

fois; dans la troisième période l'albuminurie paraît exister d'une manière constante CAlvarenga, Goutinho).

§ 123. Hiang^ et héniorriiajs^ies. — Le sang tiré de la veine au début de la maladie conserve toutes ses propriéiés physiques ; dans les cas graves sa coagulation est, dans la suite, plus ou moins complète ; il est arrivé à beaucoup d'observateurs d'avoir affaire à des malades dont le sang provenant d'hémorrhagies gastriques ou buccales était noir et restait liquide, tandis que le sang tiré de la veine était très-coagulable et d'une couleur vermeille (causes locales du défaut de coagulation?) ; le sang de la saignée ne commence à prendre une coloration obscure qu'à la fin de la maladie, et il reste fluide. Dans la deuxième période le sang contient de la matière colorante biliaire, une grande quantité d'urée (1), il présente quelquefois une réaction acide après la mort, quelquefois il y a production d'une grande quantité d'ammoniaque. Les hémorrhagies doivent être rangées au nombre des symptômes les plus importants de la fièvre jaune, on ne peut les expliquer que par une maladie aiguë des capillaires les plus fins, elles appartiennent essentiellement au deuxième et au troisième stade, ce sont des hémorrhagies dites passives; en dehors des hémorrhagies de l'estomac et de l'intestin, on observe le plus souvent des hémorrhagies nasales, buccales à la suite d'ulcérations aphtheuses^ souvent même utérines; plus rarement elles ont leur siège dans la peau, dans le tissu cellulaire, dans les poumons, dans les membranes séreuses, dans les muscles oii elles déterminent du gonflement et des douleurs violentes. Dans toutes ces hémorrhagies le sang est foncé, noirâtre, peu coagulable, elles appartiennent généralement aux cas graves, elles peuvent être extrêmement abondantes jusqu'à une perte complète, elles ne sont pas cependant d'un pronostic aussi défavorable que le vomissement noir.

§ 124. Troubles de l'appareil nerveux. — Parmi les symptômes qui se passent du côté de la tête et du système nerveux, il faut d'abovd signaler une douleur intense, procédant par élancements, occupant le front, les tempes et les orbites, elle diminue dans la période de fièvre et disparaît toujours avec la rémission fébrile, en même temps disparaissent aussi. les douleurs vraisemblablement nerveuses des membres, tout cela contribue à. donner au malade dans la seconde période une sensation subjective d'amélioration. L'état général des forces est assez bien conservé dans la première période, et dans quelques cas il se maintient si bien que les malades peuvent se lever avec leur ictère et vaquer à leurs occupations, la plupart des malades cependant présentent de bonne heure une grande faiblesse. On ne constate dans aucune autre maladie aiguë autant d'agitation générale, d'absence de repos, de surexcitation et d'uTitation, tous ces symptômes durent pendant la ^première période, ils semblent surtout être entretenus par les douleurs, ils cessent un certain temps avec la ré-

(1) Cliassaniol, Comptes rendus^ 12 déc. 183 3.

SYMPTOMATOLOGIE. H9

mission de la fièvre, reviennent le plus souvent dans la troisième période, même dans les cas qui ne s'accompagnent point de douleurs violentes et de délire. On constate un degré assez marqué d'hébélude, de prostration et d'indifférence, et alors que l'expression du regard n'indique que surprise et désespoir, il y a une perception inexacte de l'état de l'organisme, qui fait que la plupart des malades n'attachent aucune importance à leur état. Le délire est assez rare pendant toute la durée de la maladie, il survient dans un certain nombre de cas à la troisième période ou aux derniers moments de la vie, il présente le plus souvent le caractère d'une simple divagation ou d'idées fixes ; comme forme de ce délire, il faut citer cet état dans lequel les malades se lèvent même dans la période du vomissement noir, se couvrent de leurs vêtements et se mettent à faire toute espèce de choses. La pupille se dilate dans beaucoup de cas, même au début, ou plus tard, et dans quelques épidémies, ce symptôme a été noté sur beaucoup d'individus qui n'avaient point la fièvre jaune (Busch, M'Kinlay); rarement il y ade l'amblyopie et de l'amaurose (urémie?). La sensibilité de la peau augmente quelquefois dans le cours de la maladie, comme cela a lieu aussi dans quelques cas d'ictère grave; les soubresauts de tendons ne sont pas fréquents, les convulsions généralisées, les crampes tétaniques sont encoj-e plus rares et se montrent peu avant la mort.

§ l2o. Lésions accidentelles. — On observe quelquefois des pléiades g?nglionnaires de la périphérie, au cou, à l'aisselle, au coude^ trèsrarement à l'aine, la suppuration s'en empare ou elles restent longtemps stationnaires. Les parotides que l'on a souvent observées peu vent être en partie le résultat d'un usage abondant du mercure, en partie la suite d'un état pyémique lorsqu'elles se développent en même temps que des abcès ou des furoncles et de même que dans quelques maladies aiguës spécifiques, il est difficile de dire quelle est la source de celle infection purulente. Quoique ces faits n'aient point d'autre signification actuelle que celle de la pyémie, on doit remarquer que les collections de pus dans la fièvre jaune sont, d'après l'opinion générale, considérées ' comme favorables ; des inflammations étendues et charbonneuses de la peau, de la gangrène des parties génitales et de la plante du pied peuvent survenir, de même des foyers inflammatoires disséminés dans les muscles et offrant un caractère particulier ; tous ces processus raélaslatiques ne s'observent que rarement et presque uniquement dans les cas où le cours de la maladie a été prolongé, de préférence dans quelques épidémies, et non avec un certain caractère de généralité.

§ 126. iVature de la fièvre jaune. — En résumé, la fièvre jaune serait analogue à un processus d'intoxication aiguë; dans beaucoup de cas, elle serait rétrograde, après avoir présenté quelques phénomènes fébriles de courte durée, sans qu'on puisse reconnaître une autre affection locale que peut-être un peu de catarrhe gastrique; dans d'autres cas, elle conduit à la

cholémie par lésion hépatique ou à l'urémie par lésion rénale. Les troubles des organes et du sang, qui constituent les symptômes graves, se |)réparent d'abord dans des foyers morbides lors de la période fébrile; cette première période a une importance essentielle en raison de cette formation de différents foyers morbides ; la seconde période est celle des altérations .secondaires du sang. S'agit-il en ouire d'une clioléraie de nature toxique et d'urémie, peut-ûtre encore, à une certaine période de la maladie, d'une saturation acide du sang? La plus grande partie des sécrétions acides de l'estomac ne constituent-elles pas d'abord une forte part du catarrhe gastrique ou intestinal reconnaissable sur le cadavre? n'exercent-elles pas une action corrosive sur les muqueuses, n'amènent-elles pas, par exemple, des érosions hémorrhagiques, et, à leur suite, le dépôt dans l'estomac d'une quantité de sang peu coagulable? Une tendance générale aux hémorrhagies n'en est-elle pas la conséquence ? Quelle importance faut-il accorder dans le développement de l'appareil symptomatologique à la dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire du cœur? Ce sont là des questions que je ne pose qu'à titre d'hypothèses, et qui, actuellement, ne sont pas susceptibles d'une solution.

d. Modifications du cours, de la durée, et terminaisons de la fièvre jaune.

§ \Tl. Formes dîTerses de la maladie. — Les modifications nombreuses que nous ne pouvons décrire ici d'une manière étendue et qui surviennent dans l'appareil symptomatique et dans le cours de la maladie peuvent être rapportées seulement à un faible degré aux changements connus des organes et aux altéralions chimiques. On a donc décrit des formes morbides toujours différentes; une grande partie de ces formes peuvent être rattachées à deux groupes essentiels de symptômes ; dans une série de cas, ils revêtent le caractère sihénique, dans d'autres un caractère bien marqué de faiblesse et d'épuisement. Dans ces derniers cas, la première période fébrile est peu marquée, dès le début il y a un affaissement considérable et de la prostration, le pouls est petit, fréquent, quelque peu irrégulier, il y a de l'oppression, la langue se dessèche dès le début, la peau devient froide et pâle, les Iraits du visage se prennent de bonne heure et, sans qu'il y ait une rémission bien marquée de la première période, l'on voit survenir de l'ictère, deshémorrhagies, une suppression complète de la sécrétion urinaire et finalement une terminaison fatale. Ce caractère adynamique, cette tendance au coUapsus peuvent parfaitement s'observer dans les cas légers, ces cas ont même quelque chose de plus fallacieux que ceux de la ])reinière série (cas avec dégénérescence graisseuse du cœur). La forme ambulatoire de la fièvre jaune, analogue à celle de notre typhus, est remarquable; les malades vont à leurs affaires, ils se sentent faibles, ont des maux de tête, leurs yeux sont troubles et injectés, il y a de l'oppression épigastrique, de la constipation et des douleurs lombaires. Ces

SYMPTOMATOLOGIE. 121

symptômes durent une semaine et disparaissent, ou bien, au milieu d'un malaise qui ne semble pas considérable, surviennent subitement des vomissements, du collapsus et une terminaison fatale.

§ 128. Forme légère, forme grave. — Dans les cas heureux, il n'y a point de développement d'ictère, encore moins d'hémorrhagies ; après quelques jours de fièvre arrivent des sueurs, une abondante sécrétion d'urine et tous les symptômes disparaissent bientôt. Ce sont Jà des formes aborlives qui ne comprennent que la première période morbide sans développement de la seconde et de la troisième, elles ne sont pas autre chose que de la fièvre jaune, alors qu'on les désigne souvent sous le nom de fièvre éphémère, rhumatismale ou catarrhale, etc. Dans d'autres cas, cette solution favorable n'a lieu que peu à peu, à la suite de sueurs, de selles fortement colorées, d'une émission d'urine sombre, épaisse, muqueuse, sédimenteuse, alors que le développement d'un ictère se laisse soupçonner par le ralentissement du pouls. Dans ces cas légers, la maladie se termine souvent après 8-10 jours. Une fois qu'un ictère intense, et à plus forte raison de i'bématémèse surviennent, une nouvelle élévation de température de la peau, une production de sueurs chaudes sont les symptômes les plus favorables; quelques-uns alors peuvent guérir, d'autres même sans sueurs, mais la plus grande partie succombent. La mort survient dans la moitié des cas au quatrième ou au cinquième jour de la maladie, puis au septième, assez rarement avant le quatrième ou du neuvième au onzième. Dans les cas les plus graves, l'ictère et l'hémorrhagie se montrent dès le début, la rémission manque tout à fait, le pouls et la température du corps baissent facilement; au deuxième ou au troisième jour, les malades meurent déjà, ou ils reposent sur leur lit pendant quelques jours jusqu'à leur mort, ils sont là presque comme des cadavres couverts d'ecchymoses, d'hémorrhagies, de gangrène de la peau, de parotides, etc.

La durée de la maladie chez ceux qui guérissent est en moyenne de 5 à 6 jours. Quelques cas se prolongent par suite du développement de quelques complications secondaires, telles que de la dyssenterie ou de cet état cholériforme typhoïde qui peut durer de 8-14 jours, et qui semble être la continuation ou la suite d'altérations secondaires du sang et en particulier de l'urémie, alors que se développent quelquefois les processus métastatiques signalés plus haut, tels que parotide, abcès, etc.

La convalescence de la fièvre jaune est en général rapide et facile quand le malade n'a pas été déprimé par le traitement (mercure, etc.); l'estomac reste longtemps irritable et les écarts de régime ont souvent des conséquences graves; l'ictère disparaît, mais lentement, il peut y avoir plus ou moins de faiblesse, il y a des éruptions successives de furoncles et d'abcès, un peu d'œdème, tout cela retarde une guérison complète. Des rechutes, en ce sens que tout le processus morbide recommence de nouveau, sont rares d'une manière générale, elles surviennent plus fréquemment dans certaines épidémies, et parfois si souvent qu'elles rappellent ce qui

peut avoir lieu dans une fièvre typhoïde, dans une fièvre bilieuse récurrenle, etc.

§ 129. Mortiilité. — La mortalité varie d'une nnanière extraordinaire dans quelques épidémies; on ne peut donc rien dire de général : dans les unes, il y a à peine 15 pour 100 de mortalité ; dans d'autres, 50 et même 75 ; le nombre des cas de mort est ordinairement très-considérable au début des épidémies, et quelques localités, quelques rues fournissent parfois une grande mortalité pendant tout le cours de la maladie. Dans la dernière épidémie de Lisbonne, pendant une durée de six mois, il y eut, sur 19,500 malades, 6,859 décès; ce nombre doit être trop considérable, parce que beaucoup de morts doivent être attribuées à d'autres maladies, et la mortalité dans cette année ne dépassait celle des années ordinaires que de 4,700. Dans les hôpitaux on reçut 5,161 malades, dont 4,043 hommes et 1,1 18 femmes; il en mourut 35 pour 100, 1,942, dont 1,544 hommes et 388 femmes.

e. Comparaison de l'entité morbide fièvre jaune avec les autres maladies analogues.

— Diagnostic.

§ 130. Ictère grave, typhoïde bilieuse, relapsing fcTer, etc. —

La fièvre jaune a de si nombreuses et de si forles ressemblances avec des maladies que l'on observe chez nous et avec d'autres fièvres des pays chauds qu'au point de vue théorique et pratique il nous paraît indispensable de mettre en lumière la nature de ces rapports. Beaucoup de cas d'ictère sporadique, dit ictère grave, que l'on observe chez nous, mais non tous, se rapprochent tellement de la fièvre jaune que quelques auteurs (Andral, Monneret) lui ont conservé le même nom. Il y a une fièvre intense, quelquefois une période de rémission appréciable (1), de l'ictère, des vomissements de sang et d'autres hémorrhagies, à la fin un état comateux ; l'autopsie cadavérique révèle les mêmes lésions que l'on observe dans la fièvre jaune: l'albuminurie et l'urémie sont peut-être moins fréquentes; on les observe cependant, et elles sont aussi plus rares dans quelques épidémies de fièvre jaune; ni la forme de la maladie ni les lésions cadavériques ne suffisent dans ces cas pour établir une ligne de démarcation avec la fièvre jaune. Les causes doivent alors être considérées; elles sont pour la fièvre jaune sans aucun doute spécifiques, endémiques et épidémiques; elles agissent sous l'influence de causes adjuvantes ei, en particulier, d'une haute élévation de température. Dans nos cas sporadiques d'ictère grave, un développement local miasmatique est parfois vraisemblable , alors que plusieurs personnes d'une famille tombent malades (Budd...); mais l'identité des causes avec celles de la fièvre jaune est complètement à repousser d'une manière générale. Il est complètement impossible d'établir le diagnostic de l'ictère grave dans un

(1) Lebcrt, Virchow's Ârchiv, 1854.

SYMPTOMATOLOGIE. 123

pays où règne la fièvre jaune; mais on ne saurait parler de fièvre jaune dans des climats froids à l'intérieur des terres ; ce nom doit être réservé à une maladie d'origine spécifique, presque indubitablement contagieuse, et doit être envisagé au point de vue de l'hygiène publique. Les rapports qu'ont ces deux maladies est précisément celui-ci : que l'ensemble des troubles morbides qui caractérisent les cas graves de la fièvre jaune que l'on a attribué jusqu'ici à l'ictère grave, en d'aulres termes à une nature particulière de cholémie ou d'intoxication cholémique (avec un mélange plus ou moins complet d'urémie), que cet ensemble relève de causes autres que notre ictère sporadique, et qu'il n'est vraisemblablement qu'un phénomène partiel d'un autre processus morbide général et originaire ; les cas légers, au contraire, ne développent pas cet appareil complexe de troubles morbides.

La fièvre jaune a des rapports analogues avec la typhoïde bilieuse d'Egypte que j'ai décrite et celle que décrivit aussi Lange à Rœnigsberg. Celle maladie présente de grandes analogies avec la fièvre jaune; elle est évidemment le résultat d'un développement miasmatique local ; elle compte au nombre de ses symptômes de la fièvre, de violentes douleurs au front et aux orbites, de l'injection de l'œil, plus tard de l'ictère, des phénomènes typhoïdes et urémiques, souvent de rhémalémèse et d'autres hémorrhagiis; la rémission caractéristique et complète manque à la vérité; mais, dans quelques épidémies de fièvre jaune, elle n'est pas toujours bien manjuée, le ralentissement du pouls avec le développement de l'ictère se produit aussi d'une manière générale dans la typhoïde bilieuse; mais ici les lésions cadavériques établissent une dllférence marquée, et c'est en m'appuyant sur ces données que, dans l'été de dSol, je fis un rapport officiel qui eut une grande influence sur la navigation de la Méditerranée, alors que je déclarais que la maladie qui régnait en ce moment à Damiette n'était pas Ja fièvre jaune. Les différences essentielles de l'examen cadavéi'ique consistent dans une lésion constaute et le plus souvent hautement caractéristique de la rate, lésion propre à la typhoïde bilieuse, de plus dans une lésion fréquente des ganglions lymphatiques profonds, dans la présence d'un ulcère laryngé, comme cela a lieu dans l'iléo-lyphus et dans d'autres lésions moins importantes. Dans la typhoïde bilieuse on constate aussi irès^-fréquemment le développement d'une intoxication cholémique, très-souvent en même temps que de l'urémie ; tout cela s'accompagne d'un autre processus fondamental que nous rapportons à une maladie de la rate en raison des, lésions cadavériques et des symptômes observés pendant la vie.

Les mêmes considérations s'appliquent à la fièvre rémittente bilieuse ; à côté des diflerences nombreuses qu'offre leur développement, elles peuvent présenter de la ressemblance dans les cas graves de fièvre rémittente, alors que des symptômes d'intoxication cholémique se développent en même que des hémorrhagies, d'otï une tendance à identifier ces

iU FIEVRE JAUNE.

deux maladies et à émettre cette idée fausse que la fièvre jaune est la forme la plus grave de la fièvre rémiltente. L'autopsie cadavérique a surtout une grande valeur pour distinguer ces cas graves de fièvre rémittente qui deviennent mortels à la suite de symptômes cholémiques etd'hémorrhagies, avant tout il y a des dépôts de pigment dans le sang et les organes en môme temps qu'une lésion de la rate. Les différences nombreuses qui existent entre les cas ordinaires et légers dans les deux maladies résultent de la comparaison du tableau symptomalique.

Il y a des rapports de même nature avec la typhoïde bilieuse qui se rapproche tant de la fièvre relopsing fever des Anglais et qui, d'une manière essentielle et dans ses processus fondamentaux, est peut-être identique avec elle; c'est elle qu'on a décrite sous le nom de fièvre récurrente. Dans quelques cas, on y observe l'appareil symptomatique complet de l'ictère grave, son apparition épidémique; ses symptômes offrent beaucoup de ressemblance surtout avec ceux que l'on observa dans les épidémies de relopsing fever d'L'lande. Il y a certaines particularités dans le cours de la maladie qui ne se présentent que tout à fait exceptionnellement dans la fièvre jaune, les lésions de la rate y sont très-marquées, la mortalité est moins considérable et les causes de la maladie reconnaissent d'autres sources que la chaleur et les conditions que l'on observe sur des régions d'un littoral. — Nous voyons donc qu'une limitation précise de ces maladies avec la fièvre jaune n'est point possible au point de vue des symptômes, et que le diagnostic, dans beaucoup de cas qui peuvent donner lieu à une erreur, est en grande partie un diagnostic éliologique. Il en est ainsi dans les contrés à fièvre jaune pour beaucoup de cas légers qui constituent une grande partie de la plupart des épidémies et forment alors une véritable fébricule de fièvre jaune; il n'y a point de développement d'ictère ni de vomissement noir, le processus morbide rétrograde de bonne heure; quelques symptômes fébriles seulement, de la doLdeur frontale, orbitaire ou lombaire, de l'injection de l'œil, à l'époque d'une épidémie régnante de fièvre jaune, font songer aux rapports que peuvent avoir avec l'épidémie ces légères manifestations morbides; on peut alors se convaincre que leur développement relève des mêmes causés. Lorsqu'il s'agit de cas douteux développés sur les vaisseaux dans nos ports d'Europe, de ces cas accompagnés d'ictère avec symptômes généraux graves et hémorrhagies, bien (]ue, dans ces circonstances, un ictère sporadique grave puisse se développer^ on devra diagnostiquer avec grande vraisemblance une fièvre jaune, si le vaisseau, peu de temps auparavant, a quitté un pays oti cette maladie régnait à l'état épidémique.

TRÂlTEMENf. iù