CHAPITRE IV

§ i&i. Phénomènes fébriles et troubles circulatoires. — Il résulte des mensurations thermométriques que l'on a faites dans la fièvre pétéchiale (celles de Wunderlich, Thierfelder, et celles de ma Clinique, d861), que la température du corps s'élève d'une manière continue dans les trois premiers jours, puis qu'elle reste stationnaire pendant un temps assez long à une hauteur assez élevée, environ 40° cenligr. le soir. Au septième jour, il y a fréquemment nue rémission qui, dans les cas les plus légers, est souvent le début de la chute définitive de la fièvre; dans beaucoup d'autres cas, elle est souvent interrompue au huitième, au neuvième jour par une nouvelle élévation, puis il y a aussilôt un abaissement définitif de la température dans les cas moyens, vers le dixième ou onzième jour, dans les cas graves, du quatorzième au dix-septième.

Cette diminution définitive a lieu presque toujours d'une manière rapide; souvent, dans l'espace de 36 à 48 heures, la température du corps baisse régulièrement jusqu'à la normale. On reconnaîtra facilement la concordance qu'il y a, d'une manière générale, entre cette marche de la température et le cours de la maladie que nous avons décrit; dans cet aperçu des variations de température, nous ne comprenons pas ici ces états secondaires qui s'établissent du quatorzième au dix-septième jour, tels que pneumonie, décubitus, parotide, etc., et qui peuvent se prolonger longtemps avec une durée indéterminée ; en fait ils sont assez rares, et n'appartiennent pas au processus typhique essentiel. La fièvre paraît bien plus vite et augmente bien plus rapidement dans la fièvre pétéchiale que dans la fièvre typhoïde. Les frissons, répétés au début avec chaleur et sueurs, s'observent, alors que la fièvre intermittente règne d'une manière simultanée (épidémie de Prague, 1847); le frisson, dans le cours consécutif de la maladie, a la même importance que dans la fièvre typhoïde ; les sueurs se caractérisent souvent par leur odeur spéciale extrêmement désagréable. La fréquence du pouls est généralement très-considérable au plus fort de la maladie ; elle baisse très-rapidement avec la rémission définitive; lorsque le pouls, après être tombé, augmente de nouveau de fréquence, il annonce, d'après Jenner, le développement d'une complication. Le ralentissement du pouls , au plus fort de la maladie , arrive quelquefois comme dans le typhus intestinal ; ces cas sont alors généralement graves; au début de la convalescence, le ralentissement du pouls n'est point d'un mauvais pronostic, le dicrotismedu pouls n'est pas aussi fréquent que dans la fièvre typhoïde ; on l'observe cependant. Dans la

im MALADIES typhoïdes.

fièvre pétéchiale, la faiblesse du cœur s'obvserve au plus fort de la maladie plus souvent que dans la fièvre typhoïde; elle se traduit par des battements cardiaques qui deviennent de plus en plus faibles et finissent par disparaître, le premier bruit s'all'aibiit et s'éteint, les contractions du cœur, qui peuvent se ralentir sous l'influence d'une amélioration ou de l'usage des stimulants, ont une fréquence extrême (120-130). Cet état du cœur est, d'après Stokes, qui l'a étudié de la manière la plus complète, surtout fréquent dans quelques épidémies; il arrive au sixième jour et ne dépasse pas le huitième ; Stokes a trouvé cet état le plus souvent dans les cas graves avec bronchite intense, pétéchies multiples, prostration considérable ; considérant que la substance du cœur molle et diffluente présentait une coloration obscure, que la structure fibrillaire disparaissait et qu'il survenait une infiltration d'un liquide visqueux, que la fibre musculaire enfin offrait une transformation graisseuse, il y vit le premier la preuve anatomique de la faiblesse de cet organe. — On peut expliquer, par cette faiblesse cardiaque, le résultat de troubles anatomiques et fonctionnels aussi bien que par les troubles respiratoires, les congestions passives si fréquentes, la lividité du visage, le refroidissement, la cyanose des extrémités et les coagulations spontanées des veines ; il y a parfois des états dans lesquels on observe un refroidissement absolu des extrémités, une disparition complète du pouls longtemps inappréciable à la radiale, et, si le cœur, parfois distendu, bat avec force, la contraction musculaire a surtout ou exclusivement lieu dans le ventricule droit.

§ 165. Caractères de Pexanthèiue pétéchial. — La forme essentielle

de l'exanthème dans la fièvre pétéchiale comme dans le typhus intestinal est la roséole ; la diff"érence que l'on avait établie autrefois entre ces deux maladies, n'est point exacte lorsque l'on a dit que dans l'une, l'exanthème avait la forme maculeuse, dans l'autre la forme papuleuse; dans les deux maladies, et sur le même individu, on peut observer sur certaines taches de roséole une faible infiltration qui leur fait faire une légère saillie, en même temps qu'elle donne la sensation d'une résistance ; aussi a-t-on pu l'appeler pour cela une papule. On observe quelquefois dans la fièvre pétéchiale, quoique très-rarement, de véritables papules acuminées, d'autre part, on constate encore l'existence de grandes taches, larges d'un demipouce, d'une forme irrégulière et faisant une saillie tout à fait légère (Henderson). Chez l'enfant, l'exanthème de la fièvre pétéchiale est généralement faible, on n'en reconnaît souvent que des traces, la maladie est plutôt une forme de febricula. La différence essentielle de la roséole de la fièvre pétéchiale d'avec celle de la fièvre typhoïde consiste d'abord dans le développement plus considérable de l'exanthème, dans le typhus exanthémalique on compte d'ordinaire plus de 1,000 taches occupant généralement le tronc, quelquefois le visage et en particulier les avant-bras et les membres inférieurs. Plus souvent que dans la fièvre typhoïde, l'hypérhémie qui l'accompagne donne à la peau un aspect légèrement marbré,

surtout aux parties déclives, elle prédomine dans certains endroits^ d'où sa ressemblance avec l'éruption de la rougeole ; ajoutons que l'injection de la conjonctive et de tout le visage augmente encore la ressemblance avec ce dernier exanthème. Quelques taches chez desjndividus à peau transparente peuvent être au début d'une rougeur vive et disparaître rapidement à la pression du doigt, mais, dans la plupart des cas, elles prennent bientôt une coloration plus obscure, vineuse, de préférence au dos et aux parties déclives, et ne tardent pas à s'entourer plus ou moins d'une circonférence pétéchiale. La tache commence un peu à pâlir, mais elle ne disparaît pas complètement à la pression du doigt, il y a une petite héraorrhagie à l'endroit de l'exanthème, et l'on a maintenant des péléchies plus obscures ou plus claires se formant à leurs bords. Ce changement circonférentiel n'a pas heu dans tous les cas, encore moins sur toutes les taches, mais il est très-fréquent et généralement la règle. L'éruption de la roséole du typhus exanthématique se termine le plus souvent au quatrième ou sixième jour, plus rarement, exceptionnellement peut-être dans quelques épidémies, au deuxième ou au troisième, ou bien vers le septième ou neuvième jour ; ce n'est que par une grande exception qu'elle se prolonge vers le milieu ou la fin de la deuxième semaine, et ces cas encore sont douteux et contestables.

Dans les cas légers seulement, quelques taches commencent à pâlir dès leur apparition, elles disparaissent ensuite après une durée de 3-5 jours. Gomme la formation de })étéchies a lieu très-fréquemment d'une manière légère ou abondante, que dans un grand nombre d'épidémies elle est la règle, il s'ensuit que les taches durent généralement plus longtemps que dans la fièvre typhoïde, dO-li jours par exemple; souvent alors que la fièvre a complètement disparu, on peut retrouver des traces de petites pétéchies ou des points de granulations pigmentaires. Enfin, le cours général de tout le processus typhique est bien plus en rapport dans le typhus exanthématique que dans la fièvre typhoïde avec les déterminations locales graves, qui ont lieu du côté de la peau ; dans les cas simples non compliqués, les autres phénomènes morbides procèdent d'une manière assez parallèle par rapport à l'éruption et aux modifications de l'exanthème, mais bien plus que dans l'iléo-typhus, les symptômes graves sont d'une manière générale en proportion avec l'abondance de l'exanthème, plus l'exanthème est développé, plus grave est la maladie. Dans les caractères particuliers que nous avons assignés à Texanthème, il y a beaucoup de variations individuelles, surtout clans quelques épidémies : c'est ainsi que le développement de l'éruption sera peu abondant, et à peine aussi marqué que celui de la fièvre typhoïde, ce fait s'observe surtout, comme cela a lieu dans les exanthèmes aigus, à la suite d'une complication précoce (pneumonie), chez les individus très-affaiblis par la dyssenterie, par le scorbut, peut-être à la suite d'un traitcraeat ihérapeutique hyposthénisant ; il y a incontestablement des épidémies tout entières sans le moin-

dre exanthème (1). D'après ce qne nous venons de dire, d'après l'ensemble des faits, il existe une série de preuves, qui nous permettent, je ne dirai pas toujours, mais dans un grand nombre de cas, de distinguer, d'après l'aspect de la peau, les deux, espèces de maladies typhoïdes.

§ 163 bis. l'étéclites, éruptions «l'une autre nature. — ■ Les pétécbies qui ne procèdent pas des lâches roséoliques s'obser.vent assez souvent en même temps que l'exanthème ou peu après, et cela, paraît-il, sans aucune signification mauvaise ; des stries ou des taches ecchymotiques considérables siégeant le plus souvent aux lieux de pression, ne se rencontrent que dans les cas les plus graves ; les érysipèles sont rares, ils se développent le plus souvent sous les influences nuisibles de l'hôpital ou à la suite de la pyémie, et, de même que dans l'iléo- typhus, ia propagation d'un érylhème intense paraît se faire delà peau du nez sur les traits du visage (Jeûner). Les miliaires ne sont pas aussi fréquentes dans le typhus exanthématique que dans la fièvre typhoïde (2) ; elles surviennent au plus fort de la maladie, plus fréquemment à l'époque où le cours de la maladie change, elles s'accompagnent ou non de sueurs et sans que l'intensité de leur développement soit dans quelque rapport avec l'intensité de la sudation. L'herpès labial a été constaté dans le sixième et le cinquième des cas sur les soldats de l'armée française lors de la guerre de Crimée (Barrallier).

§ 166. Symptômes de Pappareil respiratoire. — Le catarrhe de la muqueuse bronchique manque complètement dans un petit nombre de cas ; il se développe tantôt de bonne heure, presqu'au début, plus souvent vers la fin de la première semaine. Il entraîne avec lui les mêmes suites que dans la fièvre typhoïde, en particulier l'atélectasie du tissu pulmonaire, l'accumulation des sécrétions bronchiques, les hypostases, les pneumonies lobulaires ; on observe dans les organes respiratoires les mêmes changements que ceux que l'on a décrits dans la fièvre typhoïde, dans les cas graves du typhus exanthématique, ils présentent même en moyenne un développement plus intense, et ils forment parmi les lésions locales la plus importante détermination morbide, en vertu de laquelle les cas deviennent graves; les processus pneumoniquesde toute espèce sont les plus fréquents. L'ulcère de la corde vocale inférieure s'observe comme dans la fièvre typhoïde, mais bien plus rarement: on voit survenir plutôt un catarrhe aigu de la glotte avec érosion^ même avec œdème ou bien avec exsudation cronpale ou diphthéritique se localisant sur le larynx comme à la gorge; Andersen rapporte que dans une année il a eu quatorze fois l'occasion de faire la trachéotomie à cause de phénomènes laryngés menaçants.

§ \ 67. Organes abdominaux. — On observe souvent une légère inflam-

. (1) D'après Miircliison, l'exantlième manqua à l'Hôpital des fiévreux de Londres dans la proportion de 105 p. 100 sur 3506 malades, ce fait arriva plus souvent chez les enfants que chez les adultes.

(2) Leur contenu aurait une ri^action acide (Murchison, loco cit.., p. 133).

mation de la muqueuse de la gorge et quelques épidémies se caractérisent par une fréquence relative des angines diphthénliques et gangreneuses qui constituent toujours une complication extrêmement grave, tout en pouvant guérir; tantôt le processus semble être d'une nature gangreneuse, tantôt d'une nature croupale diphthéritiqne. La dysphagie peut se produire sans changement appréciable dans la gorge, elle est peut-être le résultat d'une paralysie ou d'un spasme. — Généralement la langue est desséchée et brune, ce symptôme ne manque que dans les cas tout à fait légers, rarement elle est fortement fendillée, souvent elle est tremblante et se meut très-difficilement. Les symptômes intestinaux sont dans la majorité des cas très-insignifiants ou manquent complètement pendant tout le cours de la . maladie, les évacuations peuvent être régulières ou arrêtées; dans quelques épidémies on n'observe point de diarrhée, dans d'autres elle est fréquente, surtout au plus fort de la maladie, alors qu'existe en même temps un état nerveux grave ; les selles sont plus foncées et renferment plus de mucus que dans la fièvre typhoïde ; cependant, j'ai vu souvent des diarrhées qui ressemblaient tout à fait à celles de la fièvre typhoïde, et constituées par des matières peu abondantes, grises et d'un jaune clair. Le météorisme fait complètement défaut et s'il y a de la sensibilité du ventre, c'est plutôt à l'épigaslre que dans la région iléo-cœcale. Le vomissement est un symptôme initial et transitoire assez fréquent, on ne l'observe plus tard que dans quelques cas de convalescence prolongée et aggravée (Ormerod), tout comme cela se voit aussi dans l'état de langueur qui suit la fièvre typhoïde. Un catarrhe aigu de la muqueuse intestinale donnant lieu à du météorisme et à de la diarrhée, est une complication anormale, d'après Jenner; il peut de môme y avoir inflammation avec exsudât croupal et diphthéritique, même dans le gros intestin, les plaques de Peyer sont toujours intactes. L'inconstance de la tuméfaction splénique est très-remarquable ; dans certaines épidémies, cette augmentation de volume existe presque toujours, à Prague, par exemple, en 1848; souvent elle atteint des dimensions très-considérables^ et peut aller jusqu'à la rupture de l'organe (Horn), mais dans certaines épidémies, dans certaines localités, elle est rare et ne se produit qu'à un faible degré, ainsi à Dorpat d'après OEslerlein, à Toulon en ISoo et 1836, et dans beaucoup d'épidémies anglaises. — L'urine a été encore moins étudiée que dans la fièvre typhoïde, elle présente plus de variations et d'irrégularités ; d'une manière générale pendant la période d'augmentet au stade d'état, elle est trouble et rare, à l'époque oii la maladie entre dans la dernière période, elle est abondante, et contient souvent des desquammations épithéliales des tubes urinifères, elle dépose des sédiments. Une augmentation considérable dans la quantité d'urée, même à l'époque de l'abaissement de la température, a été signalée par Parkes (1857) dans une observation bien faite, et a ensuite été plusieurs fois vérifiée. On a pu souvent observer (Jenner, Finger), et j'ai moi-même constaté des anomalies singulières de la sécrétion urinaire, comme on en

voit difficilement dans l'iléo-lyphus ; pendant le paroxysme fébrile, une émission d'urine abondante, de coloration normale ou pâle peut survenir ; bien plus souvent que dans le typhus entérique,- on constate une rétention d'urine par paralysie vésicale, paralysie si intense, qu'après l'introduction du cathéter on est obligé d'expulser l'urine par compression suspubienne , plus souvent on observe en même temps de la dysurie douloureuse à la suite du catarrhe ou d'une exsudation de la muqueuse vésicale. L'arrêt de la sécrétion urinaire peut avoir l'urémie pour suile avec convulsions et coma ; la tendance récente qu'ont eue beaucoup de pathologistes anglais à rapporter tous les symptômes cérébraux du typhus à la présence de l'urée, de l'ammoniaque dans le sang, n'est pas encore suffisamment justifiée par les faits. — Nous avons observé l'albuminurie à Zurich dans 8 cas sur 16 ; dans l'un, l'urine contenait du sang avec des cylindres ; dans deux épidémies à Toulon, Barrallier n'a jamais trouvé d'albumine.

§ 168. Altérations du san^, troiiMes de l'îniierTatîon. — Ce que l'on sait de l'éclat du sang concorde complètement avec ce que l'on trouve dans la fièvre typhoïde, les altérations secondaires de ce liquide semblent les mêmes, la pyémie seulement est plus rare, la vénosité au contraire s'observe plus souvent à la suite de lésions pulmonaires disséminées et de l'asthéniecardiaque. Quant à ce qui concerne l'innervation, on peut direque les cas tout à fait légers sont seuls exempts de troubles nerveux graves, et encore à un moindre degré que dans la fièvre typhoïde ; ces derniers consistent dans une dépression considérable des forces; dans beaucoup d'épidémies, la prostration est grave dès le début et se traduit dans tout l'appareil musculaire, les membres tremblent au moindre mouvement, la parole est embarrassée, il y a de la stupeur, de la somnolence, du délire, tous ces symptômes arrivent généralement de bonne heure et durent jusqu'à ce que la maladie change de cours ; un délire effréné, une fureur spéciale s'observent dès le début de la maladie, plus souvent que dans l'iléo-typhus, ils s'accompagnent ou non de congestion encéphalique et d'une intensité proportionnelle de la fièvre. Dans letyphusexanthématique, la forme hébétée des troubles intellectuels prédomine aussi, il y a un état de coma vigil toujours fatal, les malades sont d'une faiblesse extrême, la respiration est faible, le pouls misérable, le visage est pâle, il y a perte absolue de connaissance, les yeux à demi ouverts regardent fixement dans le vide, tous ces symptômes se produisent ici sous une forme bien plus complète que dans l'iléo-typhus. Souvent les pupilles sont anormalement contractées, on trouve parfois une hypéresthésie générale, ou une sensation douloureuse à chaque contact, le délire est fréquemment très-uniforme, il roule souvent sur un petit nombre d'idées fixes, prédominantes, idées de terreur, parfois le malade tombe dans une gaieté expansive, la perversion des idées est souvent plus appréciable que dans le typhus entérique. Les crampes, les phénomènes convulsifs généraux, tétaniques, cataleptiques,

sont plus fréquents que dans le typhus intestinal et d'une signification généralement plus grave. Ces accidents, et en particulier les troubles cérébraux, semblent être bien plus que dans la fièvre typhoïde les résultats d'altérations palpables du cerveau, de ces hypérhémies si souvent intenses, des apoplexies méningées, quelquefois même de foyers d'encéphalite; l'origine urémique des accidents se justifie par cette remarque de Christison que les accès éclamptiques avec coma, se développent lors d'une maladie de Bright concomitante ; c'est là qu'on doit chercher la cause des convulsions générales. La surdité dans le typhus exanthématique ne semble pas être un véritable symptôme nerveux, mais elle tient au catarrhe de l'oreille moyenne ou externe (Roupell).

§ 169. Complications ; ictère^ parotide et sran^rène, etc. — De nombreux processus secondaires peuvent compliquer, en dehors des symptômes signalés, le cours du typhus exanthématique. Quant à la nature et à la fréquence de ces complications, elles paraissent dépendre des modifications d'ensemble de la cause morbide, du caractère général de l'épidémie; leur intensité est le résultat de conditions individuelles. C'est ainsi que, dans beaucoup d'épidémies, l'ictère se développe dans un nombre considérable de cas légers et graves; dans d'autres, seulement dans les cas très-graves ; dans d'autres enfin, pour ainsi dire jamais; doit-on le considérer comme dénature catarrhale? Quel rapport affecte-t-il avec l'augmentation de volume du foie, quelquefois existante ? C'est là une question qui n'est point résolue ; beaucoup de ces cas, par leur gravité, par la rapidité du cours de la maladie, présentent de la ressemblance avec la typhoïde bilieuse; mais je n'ose décider si ces processus morbides sont ou non identiques avec ces derniers, tels que je les ai décrits. Il est toutefois vraisemblable que l'on peut observer ici les différents états cholémiques que l'on constate dans la fièvre typhoïde (1). Les parotides se développent tantôt rarement, tantôt très-fréquemment, dans l'épidémie de New-York de 1852, décrite par Schilling, elles survinrent à peu près dans la proportion de 20 p. 100 ; dans le typhus de la guerre de Crimée, les parotides fcrent plus fréquentes en 1853 qu'en 1856, en tout dans la proportion de 2 p. 100 (Barrallier) ; quelquefois elles arrivaient déjà dans les premiers jours de la maladie : Murchison les a aussi observées dans la première semaine; elles passent le plus souvent à l'état de suppuration et aggravent beaucoup les cas.

Plus rares sont les abcès du tissu cellulaire, les furoncles multiples, les coagulations veineuses, l'endocardite (Sauer, Finger), les processus exsudatifs sur la muqueuse des organes sexuels de la femme. Les héraorrhagies abondantes ne sont pas très-fréquentes, les femmes enceintes n'avortent pas toujours. — Dans quelques épidémies de nature maligne, on a aussi

(1) Carreau, dans la guerre de Crimée, a observé quelquefois l-'ictt-re dans les cas avec collapsus subit (typhus siderans), aussi bien que dans les cas légers. Murchison a trouvé que les cas avec ictère étaient presque toujours mortels.

observé des bubons et du charbon, et en particulier dans le typhus des guerres du continent, on a parfois constaté des cas isolés de suppuration des glandes axillaires : on a fait aussi la mênoie remarque en Angleterre. Les affections gangreneuses ne sont fréquentes que dans quelques épidémies ; elles se localisent aux lieux du décubitus (plus rarement que dans le typhus entérique) , aux parties génitales externes, à la gorge, à la parotide, dans le tissu pulmonaire, sur la cornée ; une fonte gangreneuse du nez a été observée d'une manière spéciale dans certaines épidémies de typhus des armées^ au milieu de l'infection des hôpitaux, et toujours avec des symptômes mortels; la forme du typhus exanthématique, que l'on a désignée sous le nom de fièvre putride, est constituée à la fois par des hémo'rrhagies, des complications gangreneuses, des fuliginosités intenses et une faiblesse extrême. Les œdèmes étendus de la peau, l'hydropisie générale s'observent, avec ou sans albuminurie, à une période ultérieure. Les maladies consécutives graves sont en général rares; le rétablissement ordinairement complet est souvent très- prompt, mais, d'après mes observationS;, souvent difficile et de longue durée (1) : on observe aussi dans la convalescence des cas de mort rapide. Dans quelques cas, cependant, l'on voit subsister un état anémique profond, des névralgies, des paralysies des extrémités inférieures ou de quelques groupes musculaires isolés, de la surdité avec ou sans otorrhée, des états de désordre et de faiblesse intellectuels. La tuberculose s'observe comme maladie consécutive et se caractérise lors de son développement par une dyspnée considérable et un état général de souffrance (Stokes). — Les véritables récidives sont dans beaucoup d'épidémies assez fréquentes, dans d'autres à peu près absentes, elles surviennent du début de la convalescence jusqu'à la cinquième semaine ; je ne veux point décider si la première atteinte n'est pas la fièvre récurrente ou ne s'est point développée sous l'influence simultanée de la cause de cette maladie.

(1) Le docteur Godelier a émis la môme opinion an sujet de la convalescence du typhus.

Le malade ne reprend ses forces qu'avec lenteur, et pendant plus d'un mois de convalescence confirmée, il garde encore quelques symptômes dont la réunion atteste le passage du typhus : savoir un pouls petit, faible et lent, des bourdonnements d'oreilles et des vertiges, la débilité et parfois l'endolorissement des membres inférieurs ou un état rhumatoïde de diverses articulations très-analogue à celui qui se montre principalement au poignet à la suite de la scarlatine. J'ai vu deux fois des adénites axillaires suivies d'abcès dans le tissu cellulaire des bras et des jambes, enfin quelques accès erratiques qui parfois font craindre une rechute, peuvent retarder encore le retour à la santé.

(Godelier, Mémoire sur le typhus observé au Val-de-Grâce au mois de mai 1S56.)