DIAGNOSTIC. — DURÉE. — VARIÉTÉS DU COURS DE LA MALADIE

§ 170. Diagnostic aifec la rougeole, la tièirre typhoïde. — Le typhus exantliémalique ne peut être confondu qu'avec un pelit nombre de maladies, l'exanthème en est un élément très-caractéristique; au commencement de l'épidémie surtout, on pourrait croire à une rougeole, car l'exanthème, lorsqu'il a un caractère très-confluent, lui ressemble tout à fait; cependant il y a toujours un grand nombre de taches distinctes de roséole, le larmoiement et le coryza font défaut ; il y a, au contraire, une fièvre plus intense, très-souvent de la tuméfaction de la rate et une dépression considérable des forces tout à fait anormale, et cela dès le début; il y a bientôt de la tendance à la stupeur, le pouls est fréquent, de temps en temps dicrote. Le diagnostic avec la fièvre typhoïde peut être très-difficile et devenir même impossible, alors que le cours de la maladie s'est extraordinairement prolongé. En dehors des épidémies de Tune ou l'autre maladie, les faits suivants parlent d'une manière concrète en faveur du typhus pétéchial : le début est plus rapide, l'exanthème est trèsabondant, le plus souvent d'une coloration vineuse, fréquemment confluent, s'enlourant de pétéchies, s'eflfectuant du deuxième au sixième jour et fort longtemps appréciables ; en même temps un délire et une stupeur profonde s'établissent bientôt, il y a un épuisement extrême et instantané, le cours de la maladie estataxique dès le début; les symptômes abdominaux, et en particulier la douleur du ventre et le météorisme, font défaut ; enfin, après une courte durée, la température baisse très-vite, au plus fort du processus morbide la maladie tourne rapidement vers une rémission définitive de la fièvre et des symptômes cérébraux ; quant aux autres erreurs de diagnostic, qui peuvent surtout se faire au débutdelam.aladiedans lesdeux formes de typhus, nous en parleronsau chapitre Diagnostic delà fièvre typhoïde.

§ 171. Durée, mortalité, prouostic. — La durée de la maladie jusqu'au début de la convalescence réelle est dans les cas les plus légers de 12 à 14 jours, dans la majorité des cas de 16 à 20 jours ; ce n'est qu'à la suite de complications ou de récidives que la durée peut en être exceptionnellement portée à cinq ou six semaines. La mortalité est un peu plus faible que dans la fièvre typhoïde ; on ne prendra pas à la vérité comme moyenne la faible mortalité de 4 à 7 pour 100 que l'on a signalée dans un assez grand nombre d'épidémies ; dans ces circonstances, il doit y avoir une grande quantité de cas très-légers> vraisemblablement aussi beaucoup de fièvres récurrentes. Dans les cas de typhus bien confirmés, en comparant un grand nombre de rapports, je trouve une mortalité moyenne de 15 à 20 p. 100; dans quelques épidémies de typhus des armées et dans beaucoup de fractions d'épidémies différentes, elle s'élève à 20, 32 (Kraft)

et môme 50 p. 100 (Ghrislison), cette dernière proportion exista en 1855 el 1856 parmi les Français et les Russes lors de la guerre de Crimée. Dans l'Hôpital des fiévreux de Londres (Murchison), il y eut, dans un espace de 14 ans 1/2, une mortalité de 20,89/100 p. 100 et de 19,56/100 p. 100 en faisant le départ des cas qui mouraient dans les premières 24 heures; en 1851, elle tomba à 8,8/100 p. 100 et s'éleva en 1858 à 60 p. 100. Sur un nombre de 18,592 cas de différents hôpitaux de Londres, de Glasgow et d'Edimbourg, il y eut 3,525 cas de mort, donc une mortalité de 18,18/100 p. 100. Dans l'épidémie du Val-de-Grâce, la mortalité fut de 14 p. 100; sur 16 cas (1861), je n'ai perdu qu'un seul malade. — Quant à ce qui concerne le pronostic, l'expérience générale a démontré que le typhus menaçait les enfants au moindre degré, les vieillards au plus haut degré; d'après Jenner, la mortalité est tout à fait faible entre 6 et 10 ans (2 à 3 p. 100) ; au delà de 50 ans, elle est, selon cet auteur, de 56 p. 100. D'après les données statistiques considérables de Thomson, le pronostic, à partir de 10 ans, est de plus en plus défavorable; à 31 ans, la mortalité est deux fois, à 61 ans cinq fois plus forte qu'à 11 ans; les vieillards sont surtout menacés par les affections pulmonaires ou par le développement d'un état comateux avec faiblesse extrême. Les cas particuliers sont d'autant plus favorables que les individus sont plus sains auparavant, qu'ils se soumettent plus tôt au traitement, que la fièvre du m^tin offre une rémission plus accusée et que l'éruption de l'exanthème et le cours de la maladie procèdent d'une manière régulière. Gomme symptôme défavorable, nous signalerons une coloration très-obscure de l'exanthème, une adynamie profonde dès le début, un sopor de longue durée, un délire agité, du coma vigil, des crampes, un rétrécissement considérable des pupilles ; plus défavorable encore est la faiblesse extrême et l'irrégularité du pouls, l'arrêt de la sécrétion urinaire et toute complication importante siégeant dans les organes respiratoires ou ailleurs ; mais tous les observateurs expérimentés font mention aussi bien de cas de mort inattendus que de guérisons merveilleuses.

§ 172. Formes abortives du typhus exanthématique. — Jusqu ICI U s'est toujours agi du typhus exanthématique dans sa forme confirmée, il nous reste maintenant à apprendre à bien connaître les cas légers et les cas plus légers avec développement incomplet du processus, les formes abortives et apyrétiques ; elles se montrent dans toutes les épidémies, mais plus fréquemment dans l'une que dans l'autre ; on ne peut douter qu'elles ne procèdent de la même cause spécifique que les cas bien développés ; mais on ne saurait produire qu'un petit nombre de données positives sur cet affaiblissement de la cause morbide ; les enfants sont surtout atteints de ces formes ; à la fin des épidémies, elles commencent à devenir fréquentes chez les adultes; les hommes qui s'exposent souvent à l'influence du contagium et qui vivent du reste dans des conditions hygiéniques favorables sont souvent atteints de cette forme légère.

Ce typhus exanthématique, dit levissimus^ se produit sous des aspects morbides un peu différents ; ce sont surtout des variations de degré, cependant avec plusieurs différences qualitatives. ; .

§ 173. Marche générale du typhus exanthématique ahortif. — Le

développement de la maladie est le plus souvent rapide ; elle commence avec du frisson, de la douleur de tête, un affaissement et une prostration considérables; puis survient de la chaleur avec sécheresse de la peau, le pouls est embarrassé, il y a du vertige, des enduits sur la langue, des troubles du sommeil, souvent un peu de somnolence; les douleurs des membres atteignent dans beaucoup de cas une intensité très-considérable ; il n'y a point de diarrhée, l'exploiation la plus complète ne révèle aucune lésion locale; dans quelques cas, il y a une légère tuméfaction de la rate et un peu de sibilance dans le poumon ; les symptômes fébriles augmentent pendant trois à quatre jours en intensité; le pouls devient très-embarrassé, assez souvent il est rapide (120), l'expression du visage offre à peine quelque changement, l'urine est rare et foncée. Après une durée de cinq à sept jours les symptômes fébriles diminuent le plus souvent avec autant de rapidité qu'ils sont survenus, généralement, mais non toujours, à la suite d'une sudation abondante et parfois d'une éruption d'herpès au visage; la chaleur de la peau et le pouls baissent dans l'espace de 24 à 36 heures à l'état normal, et très-rapidement il y a transition à une guérison complète. Beaucoup de cas sont encore plus légers, ils ne durent que trois à quatre jours, bien qu'il y ait eu au début une fièvre très-intense, du délire, des douleurs des membres, et en tout, d'ailleurs, les mêmes phénomènes. D'autres ont un cours plus long et un peu plus grave; pendant une durée de 8-10 jours l'on voit augmenter les douleurs de tête, les douleurs intenses des membres et des articulations, avec grande sensibilité à la pression ; le pouls est plus fréquent, il y a de l'agitation pendant 6-7 jours, on attend alors d'une manière certaine le développement d'un typhus grave, et tous ces symptômes peuvent complètement rétrocéder dans le cours d'un à deux jours, La roséole ne s'observe daus aucun de ces cas ; on voit, au contraire, mais on ne saurait pas dire souvent, des taches d'un bleu livide à différents endroits de la peau, des stases partielles de la même nature que celles qui, dans le typhus confirmé, donnent au tégument l'aspect marbré ; plus souvent que dans les formes complètes, l'herpès du visage se produit d'une manière très-remarquable.

§ 174. fSymptcmatoIogie variée de ces processus abortifs, lésions anatomiqnes. — Une série de cas encore plus développés constitue tout à fait la transition au typhus exanthématique ordinaire; les troubles du bien-être de l'organisme sont plus nombreux et plus intenses, les localisations deviennent plus importantes et plus constantes. Après une durée de 3-6 jours, les symptômes déjà décrits, le vertige, la fréquence du pouls (130-140), l'épuisement, augmentent ; parfois il y a un peu d'épistaxis, souvent des bourdonnements, les malades deviennent tout à fait

apathiques, ils délirent un peu pendant la nuit, fréquemment la langue se tuméfie, se sèche et se fendille, çà el là surviennent des évacuations involontaires et des péléchies; on trouve toujours alors de la bronchite. Ces cas ont été désignés et décrits sous le nom de fièvre pétéchialeavec affection pulmonaire intense et souvent sous celui de broncho-typhus ou de pneumo-typhus primitif. Ce que j'ai décrit moi-môme (1) sous ce nom appartient complètement à la forme étudiée ici, à la febricula fortement développée; dans quelques cas, on peut reconnaître le développement rapide d'hypostases des poumons en arrière et à labase ; la tuméfaction de la rate est plus fréquente, et dans quelques cas plus étendue, mais nullement constante; çà et là l'on constate de la dysphagie et un exsudât croupal sur la muqueuse de la gorge. Après une durée très-courte de l'étal typhoïde et de ses manifestations locales, après deux à quatre jours, c'est-à-dire vers le sixième ou le neuvième jour de la maladie, survient une rémission rapide, souvent avec de la sudation, souvent aussi avec des miliaires, alors que la peau devenue molle est à peine humide ; dans l'espace d'un jour ou d'un jour et demi presque tous les symptômes, même les symptômes objectifs, disparaissent et une prompte convalescence termine tout.

Dans toutes ces circonstances, l'exanthème manque encore ou il est à peine marqué ; si nous en faisons abstraction, il y a une quantité de ces cas qui ne sont, sous aucun rapport, à séparer des cas un peu plus légers appartenant à la maladie confirmée.

On peut y observer la terminaison par la mort, et moi-même, j'ai eu l'occasion de faire alors quelques autopsies ; les cadavres présentent indépendamment de la coloration foncée des muscles, un sang fluide noirâtre, une tuméfaction insignifiante de la rate, un peu d'hypostase pulmonaire, souvent aucun changement ; la cause de mort semble due à la fièvre, aux troubles cérébraux, aux altérations du sang; une autre fois, on trouve de la tuméfaction de la muqueuse de la gorge, une exsudation légère du pharynx et du larynx, une rougeur foncée de la muqueuse bronchique ; dans le tissu pulmonaire, il y a de petits infarctus hémoploïques, des hypostases, des pneumonies lobulaires ou lobaires, la bile est fluide, la rate non constamment tuméfiée, çà et là parsemée d'infarctus récents ; l'estomac, l'iléon, les bassinets, ne présentent qu'exceptionnellement un catarrhe de date récente.

Doit-on considérer comme des formes de febricula ou comme un véri-^ table typhus exanthématique les cas et les épidémies oii survient l'exanthème typhique au milieu d'une maladie généralement très-légère et de courte durée , dans les épidémies belges décrites par Warlomont par exemple ; c'est là, je crois, une question qui »'a aucune importance pratique; la faible mortalité, qui est à peine de 5 à6 pour iOO, est en tout cas caractéristique.

(1) Griesinger, Ârchiv. fur phyiiol, Heilkunde Bd. XII.