CHAPITRE PREMIER

ÉTIOLOGIE

§ 177. Historique. — On a plusieurs fois dans ces derniers temps émis cette opinion^ que le typhus intestinal était une maladie nouvelle, apparue pour la première fois à la fin du dernier siècle ou même de date plus récente ; mais celte manière de voir est tout à fait contredite par un fait connu depuis longtemps ; Morgagni, en effet, l'a décrite d'une manière évidente. Cette maladie, nous devons le dire, ne fut étudiée complètement que très-tard (Prost 1804, Petit et Serres 1813), et cela parce qu'on négligea longtemps d'ouvrir les cadavres au siècle précédent, parce que les autres formes du typhus apparurent plus fréquemment pendant les guerres du continent; peut-être aussi le typhus intestinal augmenta-t-il réellement à la fin de ces guerres et devint-il peu à peu la forme principale du typhus.

§ 178. Distribution géogrraphique. — Actuellement le typhus intestinal est une des maladies les plus répandues parmi toutes les affections aiguës ; il apparaît sur le continent comme forme fondamentale du typhus dans toute l'Europe du centre et dans le nord de l'Europe, en Russie, en Suède et Norwége jusqu'aux îles Fœroé et en Islande ; il n'est point rare dans le nord et le centre de l'Italie (Rome et Bologne), en Espagne, il règne à Madère, dans les îles de la Méditerranée, à Malte, et à Constantinople. On l'observe certainement en Algérie et en Egypte, mais il n'y est pas très-répandu^ mes observations ont prouvé que ce n'est pas seulement une maladie des Européens récemment débarqués, qui conserveraient encore une certaine disposition à le contracter, mais qu'il atteint plutôt les indigènes ; en Algérie, il serait surtout contracté par les étrangers non acclimatés. Dans la Grande-Bretagne, les autres maladies typhoïdes sont à la vérité un peu plus fréquentes, mais l'iléo-typhus s'y mêle trèssouvent en différentes localités dans différentes circonstances , en tout cas, en plus grande proportion qu'on ne le pensait autrefois. L'iléo-typhus est la forme principale du typhus dans l'Amérique du Nord, on l'observe aussi dans les États du Sud et souvent en Californie (Behr) jusqu'auprès du cercle des Tropiques ; il règne de même dans l'Amérique centrale à Lima, à Callao, à Guajaquil (Stamm), à Mexico, au Brésil (à Rio- Janeiro, à Baia, à Pernambouc d'après Sigaud, Stamm, etc.), au Pérou, mais il n'y est pas répandu d'une manière aussi complète; on l'a récemment constaté à la Nouvelle-Zélande et dans la terre de Van-Diemen.

Les pays intertropicaux n'en sont pas exempts, comme on l'a prétendu ; la maladie s'observe au moins à l'état isolé dans les Indes, dans les îles de l'archipel indien, sur les côtes occidentales de l'Afrique (M'Williams) , à Sierra Leone (Jenner).

182 FIÈVRE typhoïde.

Cette étude de distribution géographique ne nous permet pas de conclure sur les causes propres de la maladie, mais, d'une manière générale, elle nous fait voir que le typhus intestinal, considéré dans son ensemble, est plutôt une maladie du Nord que du Sud ; on le retrouve cependant dans les conditions climatériques les plus opposées, et il se caractérise toujours par une lésion des plaques de Peyer et des glandes mésenlériqucs ; cette étude nous montre encore que la propagation du typhus intestinal est actuellement du moins de beaucoup plus répandue que celle de la fièvre pétéchiale. Les faits que nous venons de rapporter doivent faire rejeter d'une manière complète et définitive l'opinion souvent renouvelée dans ces derniers temps que le typhus intestinal ne règne point dans les contrées des tropiques ou tout au plus dans les contrées élevées avec un climat se rapprochant de celui de l'Europe.

§ 179. Patholoo^ie comparée de la fièvre typhoïde. — Une maladie

tout à fait correspondante à l'iléo-typhus se développe chez quelques animaux, plutôt chez les herbivores que chez les carnivores ; elle a été observée chez le cheval, l'âne, le lapin, le lièvre des champs (1), le mouton, très-rarement chez le chien (Bruch, MûUer, Rôll), et chez le chat(Serres) ; la peste bovine, que l'on a considérée comme identique avec le typhus intestinal, est très-vraisemblablement une tout autre maladie.

§ 180. ï9éveloppemeiit de la maladie par coutagioii, du contagium, temps d'incuiiation. — Généralement les malades ne nous apprennent que très-peu de choses sur la mwse de l'iléo-typhus ; on Ws ne la savent point, ou ils nous allèguent tel ou tel fait, qui a tout au plus la valeur d'une cause occasionnelle ou d'une cause de maladie quelconque ; la cause véritable de cette maladie doit résider en grande partie dans des actes qui s'opèrent d'une manière cachée et qui ne se rendent point appréciables au malade; ce que nous savons de positif à ce sujet peut se résumer ainsi :

L'iléo-typhus se développe d'abord dans beaucoup de cas par contagion, c'est-à-dire par communication du miasme spécifique de la part d'un malade i il y a sur ce point des preuves nombreuses qui peuvent satisfaire complètement les exigences d'une saine critique; de beaucoup les plus probants sont ces faits fréquents dans lesquels un malade, atteint de fièvre typhoïde, arrive du dehors dans une localité qui en a été tout à fait exempte jusqu'alors, tous ceux qui l'approchent directement tombent bientôt malades et de nouveau deviennent la source d'une propagation plus étendue ; les infirmiers et les gardes-malades sont le plus souvent et les premiers atteints ; une remarque que l'on peut faire avec assez de générante, c'est que souvent beaucoup viennent de la même maison ; c'est là cependant un fait qui ne parle point d'une manière irréfutable en faveur

(1) 11 est fait mention {Gazelle me'dicale, 185G, p. 103) d'une épidémie de fièvre typhoïde parmi les lièvres d'un parc ; un fait à noter, c'est que les lapins et les lièvres ot- ■frent sur la muqueuse intestinale un très-petit nombre de plaques de Peyer.

ÉTIOLOGIE. 18;!

de la contagion et qui donne encore lieu à d'autres explications. Les personnes qui soignent des malades atteinls de fièvre typhoïde en sont souvent atteintes ; parmi 194 malades femmes soignées à mon hôpital, il y en eut 9 qui la contractèrent pendant qu'elles remiplissaient leurs fonctions de gardes-malades ou aussitôt après; si l'on a souvent repoussé la contagion de la fièvre typhoïde, cela lient à plusieurs causes ; il faut les rapporter en partie à ce scepticisme général avec lequel quelques membres de la jeune génération scientifique aiment à montrer leur indépendance des préjugés de l'ancienne médecine, mais bien plus encore à la domination qu'a exercée l'école française et surtout celle de Paris au sujet de la fièvre typhoïde. A Paris, et principalement dans les grandes villes, les faits capables de prouver la contagion d'une maladie si commune se laissent rarement constater d'une manière frappante ; les médecins autorisés de Paris s'exprimaient presque tous avec des doutes sur la contagion, ils ne furent convaincus peu à peu que par les faits recueillis dans les campagnes ou par les rapports sur les épidémies des départements qui, chaque année, parvenaient à l'Académie de médecine. La même particulai ité se retrouve partout; la plupart des médecins qui ont eu l'occasion d'étudier sur un théâtre d'observation qu'ils pouvaient embrasser d'une manière complète ont rencontré assez de faits pour se convaincre de la contagion ; c'est ce qui m'arriva delà manière la plus évidente à Tubingue comme à Zurich ; dans les très-grandes villes, au contraire, il esta peine possible de poursuivre rigoureusement ces cas au sujet de la cause contagieuse. Une autre circonstance encore, qui, peut-être, a jeté le plus de doutes sur la propriété contagieuse de cette maladie, c'est la suivante : il est bien remarquable que, dans certaines épidémies et surtout dans quelques cas, le typhus intestinal est fortement contagieux, tandis que, dans d'autres, il l'est peu ; dans les cas de la première espèce, il y a une propagation et une importation tout à fait manifeste de la maladie par les infirmiers, les visiteurs, les habitants de la maison, etc. ; dans ceux de la seconde espèce, au contraire, on ne peut rien reconnaître de semblable. On serait tout à fait dans Terreur de croire que l'iléo-typhus ne développe un contagium qu'au plus fort de l'épidémie; des cas sporadiques peuvent aussi être contagieux d'une manière très-marquée.

On ne peut dire encore aujourd'hui quelles sont les propriétés particulières qui rendent un cas contagieux ; l'opinion de Gietl que le contagium réside essentiellement dans les déjections intestinales et dans les parties mortifiées de la peau et son assertion que seulement les malades atteints ■de diarrhées peuvent propager au loin la maladie, méritent toute considération (1); les évacuations intestinales des typhiques paraissent surtout

(1) J'ai à ma connaissance un fait qui me paraît plaider en faveur du développement du ►miasme typhique par les matières diarrhéiques tout comme cela a lieu dans le choléra. Dans une maison A où se trouvaient plusieurs cas de fièvre typhoïde, une servante venait

susceptibles d'une contagion intense lorsqu'on s'est exposé pendant longtemps à leurs émanations (Rieke) et, sous ce rapport, le typhus intestinal paraît se rapprocher du choléra et de la dyssenterie, cependant avec cette différence qu'on peut se demander si la cause de la maladie n'est pas surtout le résultat d'une inhalation prolongée des émanations fécales, nonseulement des évacuations typhiques, mais encore des gaz ordinaires des fosses d'aisances; en tout cas la plus grande précaution est indiquée dans les hôpitaux au sujet de l'emploi des chaises de nuit, et des bassins des malades atteints de fièvre typhoïde. De même que dans la fièvre pétéchiale, certaines circonstances augmentent et favorisent la contagion, ce sont surtout l'encombrementj la malpropreté, l'aération insuffisante ; une propreté scrupuleuse, une ventilation complète semblent être les meilleurs moyens pour l'arrêter. D'une manière générale, on reconnaîtra comme exact que les maladies graves résultent des cas très-graves et malins, et que les formes légères procèdent des cas légers ; on aurait vu, parfois^ qu'après une transmission longtemps continuée du contagium, les derniers cas devenaient toujours plus bénins (Rieke) ; dans une série remarquable de faits ayant trait à la transmission du contagium, j'ai pu constater que les derniers cas étaient aussi graves et aussi mortels que les premiers. Le contagium est-il transporté par l'intermédiaire des effets, du linge, etc. ; c'est là une question que l'on peut discuter bien plus pour le typhus intestinal que pour le typhus pétéchial, mais c'est un fait dont mon expérience ne me permet pas de douter, surtout en raison des fièvres typhoïdes fréquentes parmi les blanchisseuses dans les hôpitaux.

On a peu d'observations positives sur le temps que dure l'incubation, il me paraît certain qu'il peut être de courte durée; moi-même je tombais rapidement malade peu de temps après l'époque présumée de l'infection, le jour môme j'avais longuement ausculté un malade atteint de fièvre typhoïde grave et je m'étais senti un peu de malaise; une personne de ma clinique était arrivée tout à fait bien portante, et soigna comme infirmière un malade atteint de fièvre typhoïde, elle dormit la première nuit dans la chambre, et le jour suivant commença à tomber malade; un homme avait séjourné pendant un quart d'heure dans une maison oij se trouvait une fièvre typhoïde, la maladie commença chez lui le lendemain ; une infection insuffisante et qui se répète ensuite après avoir d'abord agi faiblement, semble pouvoir se développer ici comme dans la fièvre pétéchiale (i).

§ 181. ISéTcloppement spontané delà maladie, causes adjurantes. — Tandis que dans le typhus exanthématique l'on peut essayer de rapporter toute son éliologie au contagium, on ne saurait pour le typhus intesti-

tous les jours d'une maison B ; cette servante fat atteinte de diarrhée, bientôt dans cette maison une deuxième servante contracta une simple diarrhée et quelque temps après une dame de la même habitation tombait malade de fièvre typhoïde.

(1) Un cas analogue demacHnique a été rapporté par Schmidt, Ueber Typhus levissimus, dissertation, Zurich, 18G2, page 24.

ÉTIOLOGIE. 185

nal sérieusement révoquer en doute son développement par d'autres causes, sa genèse dite spontanée. Nous savons déjà que cette mala-Jie est indépendante des influences extérieures et nous savons aussi que souvent elle se développe à la campagne dans un cercle restreint, sur quelques maisons alors qu'elle n'est point apparue depuis nombreuses années, et qu'on ne peut trouver de transmission d'aucune espèce venant du dehors. Dans cette genèse spontanée, on peut reconnaître avec certitude une série de circonstances adjuvantes, mais la véritable cause ne peut être que présumée; parmi ces circonstances, nous noterons les suivantes : les saisons ont une influence réelle, dans toute l'Europe moyenne et dans l'Amérique du Nord (Barilett), le plus grand nombre des cas et en particulier des épidémies arrivent en hiver; viennent ensuite par ordre de fréquence, tantôt l'hiver, tantôt l'été, le printemps paraît être en général la saison la moins chargée. Ces dilîérences sont très-importantes dans quelques localités; il résulte de la statistique considérable de Lombard qu'à Genève la fréquence est sept fois plus grande en octobre qu'en mars; à l'hôpital des fiévreux de Londres, d'après une moyenne de \A années, le nombre des malades atteints de fièvre typhoïde fut de 28 p. 100 en septembre et en octobre, et seulement de 7 p. iOO en avril et en mai ; dans les autres hôpitaux de Londres, l'automne est encore la saison maximum pour celte maladie (Murchison). A l'hôpital de Zurich, dans l'espace de trois ans, d'avril 1860 à avril 1 863 , sur une réception totale de 463 fièvres typhoïdes, le nombre le plus élevé qui était de 63, tomba en octobre, et le plus petit qui était de 15, tomba. en avril; les quaire premiers mois de janvier à avril présentaient les nombres les plus bas (24, 26, 27, lo), le nombre des malades augmenta de nouveau de mai en août (36, 58, SO, 36). A ma clinique de Tubingue, en résumant les 108 cas, que je traitai de 1831à 18G0, le plus grand nombre des cas tomba en automne et en hiver, le chiffre le plus haut fut en octobre (24), puis en novembre (16) et décembre (14). Les chiffres les plus bas tombèrent en février, mars, avril, juillet, août, de 3-3 cas; les moyens, en janvier, mai, juin, septembre, de 8 à 9 cas. A Dresde, la fièvre typhoïde règne surtout en août et en septembre, puis en novembre, décembre, octobre, le plus rarement en février, avril et mai; ces chiffres sont tirés d'une moyenne de onze ans (1). Dans la plupart des années, la maladie se comporte de telle manière qu'elle atteint son maximum en octobre, puis diminue lentement et peu à peu jusqu'au printemps. L'explication de cette fréquence dominante de la fièvre typhoïde en automne ne peut pas être donnée d'une manière positive ; si l'on admet que les matières putrides particulières qui développent la fièvre typhoïde se forment et se propagent avec le plus de facilité au milieu des conditions d'une température fraîche et d'une grande humidité, celte diflérence par rapport aux saisons, doit être signalée comme le fait général du développement de

(I) Fielder, Archiv der Hei/kunde, 1SC2, p. Iô8.

la fièvre typhoïde par des matières putrides ; mais ce n'est actuellement qu'une hypothèse. Les hivers rigoureux paraissent défavorables au développement et à la propagation des épidémies, les hivers humides et chauds, les étés humides et frais les favoriseraient, ces faits généraux ne sont pas cependant sans de nombreuses exceptions. L'humidité paraît surtout favoriser son développement, en partie directement en aidant à la formation des miasmes, en partie peut-être en déterminant dans l'organisme des troubles qui peuvent devenir des causes adjuvantes pour la réception de la fièvre typhoïde; mais on ne peut pas dire pour cela qu'un peu de sécheresse empêche le développement de la fièvre typhoïde, l'humidité et la sécheresse d(avent agir sur les véritables causes tantôt en augmentant, tantôt en diminuant les circonstances ou les processus concomitants.

§ 182. Influence du séjour des grandes villes, de l'alîineiitation,

de l'altitude, des inondations, etc. — La fièvre typhoïde est plus fréquente au milieu des grandes agglomérations d'hommes que dans les campagnes ; dans la plupart des grandes villes d'xVllemagne, on l'observe constamment dans quelques cas isolés ; sa fréquence augmente de temps à autre et procède plus ou moins par épidémies ou se propage au moins en masse à certains groupes de rues ou de maisons. Le riche contenu du sol €t de l'air des grandes villes en produits de décomposition organique doit être considéré en première ligne dans une maladie qui relève si évidemment de l'inflaence des émanations putrides comme causes de son développement. Bousfeingault trouva dans Tair de Paris comparé à l'air de la campagne une si grande quantité d'ammoniaque qu'il le compare à l'émanation d'un immense amas de fumier ; naturellement il y a encore beaucoup d'autres produits de putréfaction suspendus dans un tel air. Dans la campagne, la maladie se développe rarement, elle y procède bien plus par des endémies ou des épidémies légères de courte durée, souvent limitées dans un village à quelquesgroupes de maisons, même aune seule habitation; ou bien les cas qui s'y développent, sont des cas isolés importés par contagion. Dans les grandes villes, les cas sporadiques se rencontrent d'une manière relative assez fréquente parmi les individus qui n'habitent ces localités que depuis peu de temps ; ils tombent ordinairement malades, non au début, mais après un séjour de quelques mois ; cette circonstance a surtout une grande influence pour Paris (Louis, Chomel) ; à Londres, on peut encore reconnaître cette influence adjuvante d'un court séjour dans la ville, mais non point sur la masse comme à Paris (Murchison) ; dans l'épidémie de Vienne de 1838, il se trouva que 20 p. 400 parmi les malades de l'hôpital avaient un séjour dans la ville de moins d'une année. Dans le typhus exanihématique où l'on peut observer le même fait, la maladie se déclare plutôt après le début du séjour (Davidson) ; puisqu'on ne peut point expliquer ces cas par la contagion, comme Louis et autres, etc., l'avaient cherché pour Paris, on est conduit à admettre que les nouveaux arrivés présentent une susceptibilité particulière aux causes véritables de la fièvre

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typhoïde, susceptibilité qui s'émousse par un long séjour dans ces milieux; il se passe là quelque chose d'analogue à ce que l'on observe dans la fièvre jaune qui règne surtout dans les villes et frappe de préférence les nouveaux arrivés. Quant aux causes particulières et vraiment actives qui développent les fièvres typhoïdes parmi les domestiques et les ouvriers des grandes villes, on peut les rechercher surtout dans l'alimentation pour certaines localités (Paris), pour d'autres, chez nous surtout, dans les mauvaises conditions des habitations; les chambres où dorment ces individus sont assez souvent fortement exposées aux émanations putrides.

Quant à ce qui concerne les autres conditions de siège, nous dirons que la fièvre typhoïde se développe parfois chez nous avec intensité et d'une manière épidémique dans des contrées très-élevées, d'après Seilz, par exemple, sur les montagnes de la Bavière à une hauteur d'à peu près 3,000 nièlres; en 1839, la fièvre typhoïde atteignit I^ tiers du personnel du monastère du grand Saint-Bernard et régna d'une manière épidémique dans beaucoup de vallées voisines (l). En général, les observations semblent prouver que les lieux bas, vraisemblablement en raison d'une grande humidité, favorisent le développement des causes de la fièvre typhoïde. Les véritables contrées marécageuses d'une manière générale ne sont pas fortement atteintes quoiqu'il n'y ait point d'exclusion entre la fièvre des marais et l'iléc-typhus et que l'on ne puisse s'empêcher de trouver dans les émanations de quelque eau croupissante une cause qui favorise son développement. Les inondations dans les villes ont eu quelquefois pour résultat évident des épidémies de fièvre typhoïde, alors que, de temps en temps, au début, desimpies diarrhées régnaient d'une manière épidémique (Prague, 1862, d'après Kraft).

§ 183. Causes des eniléiuies et «les épidémies développées dans une maison; fréquence de ce développement. — Le développement du typhus comme maladie de la maison (Hauskrankheil)esl extrêmement important et intéressant; dans mon cercle actuel d'observations, cette particularité s'est produite de la manière la plus évidente ; sur 4G3 fièvres typhoïdes que j'ai traitées dans ces trois dernières années à l'hôpital de Zurich, il y eut 133 cas, 29 p. 100, dans lesquels il fut constaté que les malades venaient de maisons où un ou plusieurs individus étaient atteints de fièvre typhoïde; d'une seule maison nous en reçûmes même d3; de deux, 7; d'une autre, 6; d'une troisième, 4; d'une autre enfin, 3; -les informations que nous prîmes nous montrèrent que ces malades étaient ordinairement d'une maison oti il n'y avait que deux à trois fièvres typhoïdes, mais quelquefois le nombre en était plus considérable. Dans une fabrique des environs de Zurich, sur près de trente ouvrières qui habitaient ensemble, vingt tombèrent malades; dans une maison située près delà ville, sur 21 habitants, 14 furent atteints et "moururent ; sur 9 filles de fabrique qui ne dormaient pas dans une maison, mais qui y tra-

(l) Lombard, le Climat des moiilay nés ^ Genève, 1858.

(88 FIEVRE typhoïde.

vaillaient loni le jour, 7 furent atteintes ; un étranger qui visita une malade dans cette maison et qui n'y resta qu'un quart d'heure fut atteint le jour suivant ; souvent nous voyons que des individus qui visitent régulièrement une de ces maisons comme pensionnaires, par exemple;, tombent malades; la proportion de ceux qui guérissent alors est plus grande (28 à 29 p. 100) que celle de ceux qui meurent (19 p. 100); il ne faut point comprendre par cela que les cas graves sont moins facilement amenés par les causes de la maison, mais bien que, de même que dans les grandes épidémies, de même aussi dans les épidémies domiciliaires il y a un nombre considérable de cas légers à côté des cas graves et des cas moyens. Parmi ces cas qui vinrent de la même maison, il y en eut 7 d'assez légers et 2 qui se terminèrent d'une manière mortelle. D'une autre maison, nous reçûmes trois cas tout à fait légers, puis, bientôt après, une série de cas graves ; il y a des épidémies ou des endémies domiciliaires de courte durée, intenses et par cela très-évidentes, mais il y en a d'autres prolongées et disséminées qui, sans une attention particulière, ne sont pas bien interprétées; les cas se continuent pendant plusieurs mois, pendant la.moilié de Tannée, ils sont séparés par de longs intervalles, et leur connexion se perd facilement. Les malades, dans les hôpitaux, peuvent être comptés dans cette catégorie, autant qu'ils ne se trouvent point dans le voisinage de fièvres typhoïdes comme le sont les infirmiers, par exemple, etc. Nous avons eu de ces cas à l'hôpital de Zurich, bien que les fièvres typhoïdes soient en général tout à fait séparées, dans les parties les plus différentes de la maison aussi bien chez les autres malades et les convalescents que dans le personnel des infirmiers, nous avons compté 7 cas dans ces trois dernières années sans y comprendre les blanchisseuses ; la plus' grande partie de ces maladies avait une marche légère, peut-être parce que ces malades étaient traités de bonne heure et entourés de tous les soins nécessaires.

D'une manière générale il y a dans les endémies et dans les épidémies domiciliaires quatre fcas possibles :

1° Les causes de la fièvre typhoïde se développent primitivement dans la maison même, il faut surtout accuser ici les émanations putrides : — miasmes de la maison, — 2" Un contagium est apporté dans la maison par im malade atteint de fièvre typhoïde, et les individus sains sont directement contagionnés parle malade : — simple propagation contagieuse. — 3° Un malade atteint de fièvre typhoïde, venant du dehors dans la maison, ne contagionne pas directement, mais il communique à la maison un quelque chose qui devient cause de la fièvre typhoïde, tout comme cela a lieu dans le choléra, et vraisemblablement par l'intermédiaire des excréments. Une question déjà posée et pleine d'intérêt est celle-ci : de même que pour le choléra, les matières diarrhéïques seules peuvent communiquer la matière qui développe la fièvre typhoïde? — -4° L'eau à boire de la maison, très-rarement peut-être quelques aliments, contiennent la cause qui développe la fièvre typhoïde.

ÉTIOLOGIE. 189

Ces quatre conditions doivent être présentes à l'esprit dans un cas donné lorsqu'une épidémie domiciliaire devient Tobjet des recherches de la police sanitaire.

Il y a naturellement des maisons bien bâties et saines du reste où l'on observe la fièvre typhoïde, et assez souvent nous y voyons un développement miasmatique à la suite de causes cachées; cependant elle apparaît de préférence là où beaucoup d'hommes sont réunis dans des espaces relativement restreints, surtout lorsque les émanations excrémentitielles s'y accumulent; les chambres à coucher étroites, sombres, humides, situées près des fosses d'aisances et directement exposées à leurs effluves, favorisent d'une manière évidente le développement de la fièvre typhoïde ; c'est à ces cas qu'appartiennent le développement d'épidémies de fièvre typhûïdessans contagion évidente, dans les prisons, dans les vaisseaux (fièvre typhoïde?), dans les lazarets, dans les rues étroites et très-populeuses des grandes villes, dans les maisons encombrées de locataires avec des cours fermées et des corridors obscurs, etc.; c'est dans ces faits encore qu'il faut ranger l'apparition si fréquente de la fièvre typhoïde dans les casernes ; si toutefois chez le militaire les conditions d'âge constituent des causes adjuvantes et actives pour le typhus, d'une manière générale on doit rapporter surtout la fréquence si considérable du typhus (Riecke) à l'encombrement des lieux habités et à leur contenu en émanations putrides. Très-souvent, dans une garnison très-considérable d'une grande ville, alors que, d'ailleurs, les individus vivent dans les mêmes conditions, la maladie n'atteint qu'une caserne ou seulement une seule aile de la caserne ou certaines habitations exposées surtout aux émanations des fosses d'aisances, mais la maladie disparaît de nouveau une fois l'éloignement ou du corps de troupes en question ou des causes qui développent le miasme.

§ 184. Enflneiice de la nourriture. — Quant à ce qui concerne l'influence de la nourriture, on peut assurer que, de même que pour la fièvre pétéchiale, la faim seule et l'inanition ne développent point directement la fièvre typhoïde ; ce que l'on a désigné dans quelques épidémies sous le nom de typhus de famine se développant au milieu d'une population mal nourrie, était très-rarement la fièvre typhoïde, plus souvent la fièvre pétéchiale et la fièvre récurrente. Pendant les années 1854 à 1855, dans mon cercle d'observations d'autrefois, les conditions d'alimentation étaient devenues tellement mauvaises, que de véritables maladies de famine ou. d^inanition se développaient souvent, le typhus était à cette époque extrêmement rare; à peine les conditions d'alimentation se furent-elles améliorées d'une manière notable qu'il apparut sous forme d'épidémies moyennes, et, en certains endroits, avec beaucoup de cas de fébricules. — Cependant les causes du typhus peuvent résider dans la nourriture, quand, lors d'une alimentation tout à fait insuffisante, des matières corrompues et plus ou moins putrides adhèrent à la nourriture, ou quand du reste, ces matières se trouvent dans l'aliment lui-même. La nourriture

190 FIEVRE typhoïde.

malsaine fut considérée comme la cause de la fièvre typhoïde par la plupart de la fraction sceptique des observateurs de Paris et en particulier par Louis; sons le nom de nourriture malsaine à Paris, il faut surtout comprendre l'usage de la viande corrompue. La pauvreté ne peut pas être considérée comme une circonstance prédisposante ; les classes élevées sont frappées dans une grande proportion aussi bien que les valets et les domestiques bien nourris, etc.

§ 185. Influence de Vàge, du sexe, de la grossesse et des autres maladies. — Sous le rapport des dispositions individuelles, la fièvre typhoïde se comporte inégalement suivant les âges ; le plus grand nombre des cas s'observe de 15 à 30 ans, de 30 à 40 ans leur fréquence diminue d'une manière notable, après 50 ans ils sont très-rares et, dans la vieillesse proprement dite, ils constituent des exceptions. Des cas de fièvre typhoïde, dans la 70® année, ont été constatés par Andral, Lombard, Wilks (1861) ; Hamernyk observa même un cas à l'âge de 90 ans. Les vieillards semblent être atteints de préférence en partie par contagion, en partie par les causes épidémiques et endémiques. Dans l'hôpitaldes fiévreux de Londres, d'après la statistique de Murchison, les malades atteints, ayant de 20 à 30 ans, ne donnèrent que 36 p. 100, les plus fortes proportions appartiennent aux âges de 15 à 'ù.O ans. A Dresde, d'après une statistique de Fiedler établie sur ua total de onze années, l'âge de 20 à 30 ans donna 58,5 p. 100; il n'y eut que 3,4 p. 100 au delà de 40 ans, et seulement 0,7 p. 100 au delà de 50 ans. A l'hôpital de Zurich, les 510 malades atteints de fièvres typhoïdes et reçus, depuis avril 1860, jusqu'en octobre 1863, se répartissaient ainsi : entre 1 et 9 ans 3,3 p. 100; entre JO et "20 ans 20,1 p. 100; entre 20 et 29 ans 46,6 p. 100 ; entre 30 et 39 ans, 16,8 p. 100; entre 40 et 49 ans 9,6 p. 100; entre 50 et 59 ans 2 p. 100 ; entre 60 et 69 ans, 0,6 p. 100. — Cette haute proportion de malades au delà de 40 ans (12,9 p. 100), établie sur un diagnostic fait avec le plus grand soin, dépasse tout ce qui a été observé dans d'autres localités et nous fait conclure que les causes du typhus sévissent à Zurich avec intensité. A rhôj)ital Jacob de Leipzig (1), il n'y eut au delà de l'âge de 40 ans que 4,3 p. 100 , sur 499 malades atteints de fièvre typhoïde; ces différences inconnues jusqu'à ce jour ou n'ayant pas encore attiré l'attention me semblent être du plus grand intérêt; j'y reviendrai à propos de la mortalité. Dans la première enfance, la fièvre typhoïde est très-rare, la prédisposition augmente de la deuxième à la troisième année; à partir de cette époque, elle devient assez considérable et se montre souvent de la cinquième à la quatorzième année. Glar (2), faisant la statistiqne des enfants qui contractèrent la fièvre typhoïde à Vienne de 1815 à 1850, ne trouva sur un nombre de 3,735 malades que 2 cas de mort. Quant à la fièvre typhoïde dans la première année de la

(1) Ehle, Archiv fur physiol. Beilk. 1859, p. 78.

(2) Clar, Zeltschrift der K. K. Gesellsch. cl. Aerize in Wien. Oct. 1851.

ÉTIOLOGIE. d'Jl

vie, son existence est démontrée par un certain nombre d'observations dignes de foi ; Hauner (1) fait mention de deux autopsies de fièvre typhoïde, l'une chez un enfant de 8 semaines, l'autre sur un enfant de 7 mois; Hennig rapporte un cas d'un enfant de trois mois; Bednar, celui d'un enfant de 5 jours; Rilliet, Bricheteau, ont observé la fièvre typhoïde dans la première année de la vie ; on a signalé un cas un peu douteux de fièvre typhoïde chez le fœtus (2). Les hommes fournissent un peu plus de malades que les femmes; les constitutions robustes, les hommes d'une saine musculature sont plus souvent frappés que les organisations faibles et altérées; les nourrissons sont plus rarement atteints que les autres individus du même âge, les accouchées presque jamais, à part quelques exceptions certaines reconnues à l'autopsie. Dans l'été 1862, j'en eus un cas à ma clinique, la maladie débuta aussitôt après l'accouchement, le diagnostic n'en fut pas moins porté, et la perforation, dont la malade mourut, fut reconnue pendant la vie. Le professeur Breslau a publié (3) également un cas de fièvre typhoïde survenue de très-bonne heure après l'accouchement. Les hommes atteints de maladies aiguës ou de maladies chroniques plus im|)ortanies, sont rarement atteints, ces afTections donnent une certaine immunité limitée contre la fièvre typhoïde; ainsi se comportent la chlorose, la maladie deBright, les maladies graves du cœur, la tuberculose à marche rapide, les maladies chroniques du foie, le cancer, l'intoxication saturnine, les graves maladies du système nerveux, les maladies mentales ; cependant il y a de nombreuses exceptions au milieu de ces affections diverses, et l'on voit parfois la fièvre typhoïde survenir au milieu de maladies mentales sous forme d'épidémies. Sur cette question d'exclusion de la fièvre typhoïde, nous pensons qu'il y a intérêt à communiquer ici les complications accidentelles, préexistantes, trouvées dans nos autopsies de fièvre typhoïde. Sur 84 autopsies faites dans l'espace de 3 ans, à Zurich, nous trouvâmes des anomalies du cerveau, asymétrie, atrophie, etc., 6 fois; de Tectasie bronchique de tout un lobule pulmonaire, une fois; de la tuberculose pulmonaire chronique, quatre fois; dans un premier cas, la tuberculisation était très-limitée, dans deux autres cas, elle était très-étendue; et, dans l'un d'eux, il y avait coaiplication d'une luberculisalion intense des ganglions bronchiques; enfin, le dernier cas le plus intéressant était celui d'une jeune fille qui était placée à côté d'une fièvre typhoïde grave, elle se trouvait à la dernière période d'une phthisie à marche rapide, elle mourut bientôt d'un pneumo-thorax; à l'autopsie, on trouva dans l'intestin les lésions anatomiques d'une fièvre typhoïde bien caractérisée dont la marche avait eu lieu d'une manière latente ; dans les autres autopsies, nous constatâmes une maladie du cœur avec maladie chronique de Bright une fois; une cicatrice d'un ulcère de

(1) Haur.er, Beitruge zur Pûdiatrik, Erlangen, 1853.

(2) Gazette médicale, 1840, p. 717.

(3) Breslau, Deutsche Climk, 1861, p. 330.

192 FIÈVRE typhoïde.

l'estomac une fois, une syphilis du foie une fois, une Iiydropisie kystique deux fois ; de la scrofule assez souvent; une fois enfin, nous trouvâmes les lésions de la fièvre typhoïde sur un diabétique. Sur 29 autopsies pratiquées à ma clinique de Tubingue de 1854 à 1860J'ai trouvé une maladie du cœur (lésion mitrale) une fois, une induration chronique du sommet du poumon, une fois un ancien abcès fistuleux autour de l'oesophage et du cartilage thyroïde, une fois une tumeur caverneuse du foie, une fois de l'hydronéphrose. A l'hôpital de Vienne, sur 413 autopsies de fièvre tyihoïde faites en 1858, il y eut quatz^e tuberculoses chroniques, et en 1857, sur 100 autopsies seulement un cas. On trouve quelquefois dans l'intestin de grandes ulcérations annulaires tuberculeuses à côté des ulcérations de la fièvre typhoïde.

Parmi les maladies les plus rares qui se développent sur le même individu en même temps que la fièvre typhoïde, nous nommerons la variole, la rougeole, la scarlatine, la dyssenterie, le choléra et le rhumatisme articulaire aigu. L'apparition de la fièvre typhoïde dans le cours du rhumatisme articulaire aigu a été niée par beaucoup d'auteurs et l'antagonisme complet a été affirmé, mais les rhumatisants sont assez souvent atteints de fièvre typhoïde dans les hôpitaux, vraisemblablement par contagion. Il en est autrement du passage présumé du processus rhumatismal dans le processus typhoïde; il m'est arrivé un seul cas dans lequel la maladie débuta par une tuméfaction spontanée qui se comporta exactement comme celle du rhumatisme, la tuméfaction disparut et une fièvre typhoïde évidente se constitua. Des formes mixtes avec des processus exanthématiques aigus semblent se développer çà et là, cependant très-rarement.

Une récidive longtemps après une première atteinte s'observe à la vérité dans la fièvre typhoïde, mais elle est plus rare que dans le typhus exanthématique; les rechutes ont toujours lieu à l'époque de la terminaison de la maladie, dans la convalescence ou dans les deux premiers mois qui suivent la guérison.

§186, înfluenees psycliiques, fatig^ues, etc. — Très-difficile à prouver et à apprécier est l'action de certaines causes psychiques, telles que la nostalgie, les chagrins, la crainte de la maladie, les efforts intellectuels, etc., il en esi de même des fatigues corporelles, des marches, etc.. et du refroidissement. Assurément ces influences se laissent reconnaître assez souvent; de temps en temps, la maladie débute à la suite de leur action, mais il est aussi juste de dire qu'elles ne renferment pas toute la cause de la fièvre typhoïde. Elles doivent être considérées comme de simples circonstances adjuvantes qui tantôt diminuent la résistance à la maladie, tantôt par les troubles amenés dans la nutrition générale et dans l'appareil digestif favorisent l'action de la véritable cause de la fièvre typhoïde.

§187. Modes de formation du miasme !«pécifiqae. — Mais quelles SOnt en dehors du conlagium ces véritables causes de la fièvre typhoïde? Elles ont déjà été souvent abordées ; on ne doit comprendre parmi elles que ces

ÉTIOLOGIE. 193

iûfluences qui, dégagées des causes des autres maladies, ont développé la fièvre typhoïde sur un nombre considérable d'individus ; on doit utiliser à ce sujet ces exemples rares à la vérité, mais très-frappants, dans lesquels des cas malheureux ont fourni la simple expérience du développement de la fièvre typhoïde en raison d'une nature particulière de causes. Ces faits ont tous trait à l'action de matières putrides, et sous ce rapport nos connaissances actuelles peuvent ainsi se résumer:

!=> Dans une série de cas bien constatés, le développement de la fièvre typhoïde dépend de l'action ô! émanations putrides, de celles qui proviennent des fosses d'aisances, et surtout de la stagnation prolongée des excréments -dans les cloaques, dans les égouts, etc. Ce sont là les éléments essentiellement actifs et qui dans toutes les épidémies miasmatiques d'une maison jouent le rôle essentiel. Murchison a dernièrement rassemblé des cas nombreux et évidents de cette nature (1), il a fait remarquer avec raison que le poison est peut-être tout à fait inodore et ne se produit d'ordinaire que mélangé à des gaz fétides. Dans l'ouvrage de Barker (2), il y a des faits nombreux qui appartiennent àcette catégorie ; pendant l'automne 18G2, j'ai moi-même observé un cas de cette nature tout à fait probant, 7 personnes dans une même maison tombèrent malades après avoir été soumises dans l'espace de cinq jours aux émanations intenses d'un cloaque (3). Les changements les plus radicaux des conditions dans lesquelles se trouvent les fosses d'aisances peuvent seuls combattre cette cause importante et meurtrière; le système actuel, aussi grossier et malpropre que ruineux, de conserver longtemps les excréments dans les maisons et de laisser le sol s'en imprégner, doit être complètement mis de côté ; une civilisation progressive doit éloigner chaque jour les excréments des villes, les transporter dans la campagne et les utiliser dans un but agricole.

2» De nombreux faits démontrent que l'infection putride, tout à fait spéciale, qui développe la fièvre typhoïde, peut se faire par l'eau à boire; ce «ont les cas oîi, dans une maison, dans un établissement public, la fièvre typhoïde se détiare alors que l'eau du puits communique avec une fusse •d'aisances, avec une fosse à fumier, etc. Enfin, d'après une série de faits, on ne peut méconnaître que les causes du typhus puissent résider dans une alimentation qui se trouve à l'état de décomposition. L'exemple le plus remarquable de cette espèce à moi connu est celui d'Andeltingen dans le canton de Zurich ; cinq ou six cents personnes se trouvaient dans une fête où l'on servit de la viande de veau corrompue, celles qui en mangèrent furent atteintes de typhus, il y eut un très-grand nombre de cas de febricula, et un grand nombre de fièvres typhoïdes assez graves, dont quel- <^ues-unes eurent la vérification de l'auiopsio (4).

(1) Murchison, Trentise on continued fevers, 1862, p. 438.

(2) Barlier, Malaria and miasmata, 1803.

•(3) Ce fait a élé rapporté en détail par Sclimidt, Ueber typhus levissiinus, ZuricLi, 18G2. (4) SchmidC s Jahr bûcher, 18 il, Baud XXXI, p. 34.

6R11!S1^(ÎER, MAL. UFECT. 1 3

194 FlÉVRli TYPHOÏDE.

Ces derniers exemples montrent que la fièvre typhoïde peut résulte] uniquement de l'iiitroduclion de matières putrides dans l'estomac ; les considérations présentées au § 137 doivent être rapprochées de ces faits. D'après tout ce que l'on sait jusqu'à ce jour, le développement du typhus est plus fréquent à la suite d'émanations et l'on conviendra que dans un nombre infini de cas l'action des matières putrides puisse rester cachée ; d'après l'analogie des exemples produits, on admettra que chez beaucoup de malades, la fièvre typhoïde, tout en se déclarant sans cause apparente, peut être le résultat de ces intoxications si étendues, agissant d'une manière silencieuse et cachée ; leur recherche aura alors une grande importance pratique, car elle aura pour résultat de s'opposer à leur production. Mais quelle est la nature de ces matières de décomposition qui peuvent amener directement la fièvre typhoïde ou contribuer surtout au développement de la cause spécifique? C'est là une question sur laquelle on ne peut pas se prononcer aujourd'hui d'une manière plus complète. Ces matières semblent se développer des excréments humains, en raison d'une espèce particulière de fermentation ou de décomposition; les produits de décomposition de ces excréments sont encore très-peu connus, le carbonate d'ammoniaque, le sulfhydrate d'ammoniaque, l'acide sulfhydrique,réthylaraine et la méthylamine qui se retrouvent quelquefois, ne peuvent pas être considérés comme les matières essentiellement actives ; elles sont accompagnées d'autres mélanges encore inconnus, dont la découverte par la chimie aurait une grande importance pratique, et peut-être d'un miasme animé qui jouerait le rôle essentiel.

Lin fait remarquable c'est que certains organismes sont complètement émoussés à l'action des poisons putrides ; ce sont les vidangeurs, les équarrisseurs, etc. Dans les épidémies ils offrent quelquefois une immunité complète contre la fièvre typhoïde, de même aussi quelquefois contre le choléra (Parent-Duchâtelet) (1). On observe dans les expériences faites sur les animaux à l'aide de matières putrides une accoutumance à l'action de ces poisons qui peu à peu en fait complètement disparaître les effets (Magendie, Slich) ; une remarque intéressante faite chez l'homme, c'est que cet état réfractaire au poison ne se produit généralement qu'au bout d'un certain temps, que chez quelques individus il ne se développe point du tout, ou plus difficilement que chez d'autres; ces faits d'expéiience peuvent peut-être s'appliquer à l'acclimatation à la fièvre typhoïde que présentent ceux qui immigrent dans les grandes villes.

§188. Pathologie expérimentale de la fièvre typhoïde. — Dans les empoisonnements putrides produits expérimentalement chez les animaux, on n'est pas arrivé à reproduire artificiellement la fièvre typhoïde dans sa formation complète avec mortification et ulcération des plaques de Peyer ; on voit bien après l'injection de matières putrides dans le sang un catar-

(1) Parent-Duchàtelet, Des chantiei^s d'équarrissage de la ville de Paris (Ami. d'hyg. piibl. et de méd. légale, 1832, V^ série, t. VIII, p. 5).

ÉTIOLOGIE. 19S

rhe intense se développer dans la partie inférieure de l'intestin grêle avec tuméfaction des glandes mésentériques, avec une lésion légère des plaques de Peyer occupant fréquemment le siège des follicules, d'oti un aspect dit réticulé; ce sont là des lésions très-semblables à celles de la* fièvre typhoïde que développe surtout chez les herbivores l'empoisonnement aigu par l'estomac et rintestin; les analogies nombreuses que présentent ces lésions, analogies de siège et de lieu, ressortent d'elles-mêmes (I). Slich est allé encore pins loin et a fait remarquer que l'organisme animal porte toujours en lui dans le contenu de Tinlestin, peut-être aussi dans celui de l'exhalation pulmonaire, les matériaux d'un empoisonnement putride; leur influence dans le cours normal des processus physiologiques, semble être détruite par des modifications antérieures qui consistent en partie dans les actes fonctionnels de la muqueuse correspondante, en partie dans une élimination nouvelle et prompte, et dans la destruction des matières résorbées. Je ne veux pas discuter ici jusqu'à quel point cette opinion est admissible; elle comporte, en effet, avec elle, que dans certaines circonstances ces actes normaux et régulateurs peuvent être troublés et anéantis, soit par une influence directe de la muqueuse correspondante, soit d'autre part par la peau ou les nerfs, c'est alors que ces matières putrides intérieures agiraient et que l'action des produits extérieurs de putréfaction liquides ou gazeux s'exercerait d'autant plus que ces actes régulateurs auraientsubi un trouble plusprofond. Je veuxseulement rappelerqueraction certaine de ces causes concomitantes ou adjuvantes de la fièvre typhoïde, peut s'entendre d'une série de troubles morbides tels que le refroidissement, les efforts, les écarts de régime, les mouvements de l'âme, etc., en un mot de toutes ces influences nuisibles générales qui déterminent les maladies les plus différentes. A l'époque où ces véritables causes de la fièvre typhoïde existent et sont très-répandues, au temps des épidémies par exemple, tout ce qui peut développer une maladie, déterminera cette affection spéciale.

§ 189. Propagation épitléinique, causes adJuTanfes. — Très-fréquemment la fièvre typhoïde procède par épidémies plus ou moins considérables, et nous devons en conclure que la cause spécifique de la fièvre typhoïde peut exister pendant longtemps, en étant très-répandue ; si ces causes accompagnent parfois les calamités publiques, la guerre, les privations et la famine, bien plus souvent elles se développent d'une manière tout à fait indépendante et ne sont liées à aucun moment fixe de leur apparition, de leur durée et de leur retour. Les températures humides semblent les favoriser, elles sont de beaucoup le plus fréquentes en automne, après de longues pluies suivies d'une diminution notable delà chaleur. On les observe plus souvent alors qu'à la suite d'une augmentaiion de température. Elles oe régnent jamais dans leur propagation sur des portions

(1) Consultez surtout : Stich, Chanté onnalen^ 1853,2 Heft; Barker, Malaria and mias mata, p. 180.

193 FIÈVRE typhoïde.

étendues de territoire comme cela a parfois lieu pour le typhus exanthématique, comme cela arrive pour le choléra. Ce sont plutôt quelques villes, faubourgs, villages, groupes de maisons qui sont frappés d'une manière épidémique; dans les villes, ce sont principalement les quartiers bas, traversés par des eaux malpropres, ce ne sont pas toujours les quartiers des pauvres ; en un mot, la propagation est souvent si locale et limitée que le mot d'endémie serait plus juste que celui d'épidémie. En général, les causes de l'épidémie n'ont rien à faire d'une manière directe avec l'état de l'atmosphère, elles sont ordinairement locales et limitées ; c'est bien ce que prouve ce fait, que de temps en temps la maladie ne traverse qu'un village, qu'une maison, une caserne, etc., et l'on peut supposer que dans ces localités, il y a des foyers circonférenliels et putrides d'une certaine nature résidant dans des émanations, une eau à boire, des aliments, etc. ; sur le développement local de ces foyers, les états de l'atmosphère, les conditions de température par exemple peuvent, exercer une grande influence. On doit naturellement considérer la contagion comme un moyen très-actif de propagation dans beaucoup d'épidémies.

§ 190. S'artlcularités du déTeloppement épitlémîqiie. — Les épidémies de fièvre typhoïde peuvent se développer en tout temps, elles sont plus fréquentes en automne et en hiver, du moins dans le centre de l'Europe et dans l'Amérique du Nord (Bartlett, Flint). A Vienne on compta de 1853 à 1862 huit grandes épidémies, leur maximum tomba deux fois en novembre (1857 et 1858), deux fois en janvier (1853, 1856), une fois en décembre (deuxième épidémie de 1856), une fois en février (1859); des épidémies légères eurent lieu une fois en mars 1855 et une fois en avril et en mai (1861). En Angleterre, l'automne est la saison principale des épidémies, le même fait se reproduit en France (1).

Dans les épidémies intenses, l'influence des causes prédisposantes et adjuvantes paraît plus faible ; celles qui donnent l'immunité en raison de l'âge, de conditions physiologiques ou pathologiques perdent beaucoup de leur valeur ; les vieillards, les convalescents, les accouchées, etc., sont plus souvent frappés que de coutume. Dans les grandes épidémies des villes, une influence très-générale de la cause de la maladie se fait parfois sentir, beaucoup souffrent de fatigue, de faiblesse des jambes, de perte d'appétit, etc., et de nombreux cas de formes plus légères (febricula) constituent le passage à la fièvre typhoïde confirmée. Si, comme cela a souvent lieu, ces cas légers sont comptés au nombre des fièvres typhoïdes, la mortalité des grandes épidémies pourra paraître insignifiante et ne comprendre que 3à4 p. 100, nous verrons plus tard que ce chiffre est trop peu élevé pour les cas de fièvre typhoïde bien caractérisée. Dans le

(1) Dans le département du Doubs il y eut 75 épidémies de fièvre typhoïde dans l'espace de 30 ans, la plupart en novembre, octobre, septembre et décembre. Driihen : Echo médical, 1857, 3. Voyez la collection des rapports généiaux sur les épidémies delà France [Mém. deTAcad. de médecine. Paris, 1S2C-18G7, tomes I à XXVlIl).

ETIOLOGIE. 197

cours des épidémies, les variations atmosphériques n'oni auc me influence bien déterminée, cependant tous les changements importants de température, chaleur ou refroidissement, semblent pouvoir augmenter le nombre des malades. Une élimination temporaire des autres maladies est rarement très-appréciable; les exanthèmes aigus, la dyssenterie, la bronchite, la pneumonie régnent souvent à côté de l'iléo-typhus ; dans d'autres circonstances, la pneumonie serait devenue plus rare. Pendant les deux épidémies de choléra à Vienne en d 85-4 et 1835, la fièvre typhoïJe atteignit son m.aximum en même temps que le choléra et disparut avec lui. La fièvre intermittente peut régner d'une manière épidémique à côté de la fièvre typhoïJe, ou bien elle la précède et devient plus rare lors du développement épidémique; à cette époque l'on observe souvent des cas de fièvre typhoïde à marche paroxystique que l'on peut supposer relever en partie d'une influence palustre prolongée. Le caractère pathologique des épidémies peut surtout varier d'une manière remarquable, beaucoup se caractérisent par un riche exanthème, d'autres par des symptômes thoraciques intenses, par des accidents cérébraux graves, par la fréquence de la pyémie, de l'érysipèle, etc. Il y a des époques où la fièvre typhoïde est très-légère, d'autres où elle est très-grave ; il y a un certain nombre d'épidémies disséminées, dont les cas très-nombreux durent de six mois à un an, dans lesquels on peut saisir une certaine dépendance et un certain cours épidémique. A l'époque où la maladie augmente, les malades meurent surtout dans la première période, et ce sont principaleaieut ceux qui sont pris de bonne heure qni subissent la maladie dans toute son intensité et présentent un développement considérable de la localisation intestinale ; après trois à quatre mois, les cas de mort sont plus rares qu'à la première période, ils sont le résultat de complications, de maladies consécutives, d'accidents qui marquent le cours de la deuxième période; la fièvre typhoïJe est alors d'une manière générale devenue moins grave. Dans ces circonstances la maladie peut encore apparaître dans des cas tout à fait isolés ou même s'éteindre complètement ; une intensité variable de la cause principale, l'action simultanée d'autres causes morbides pourraient expliquer cesdilîérences; mais nous manquons à ce sujet de données positives, la mortalité et les résultats thérapeutiques changent avec ces différences. L'étude des meilleurs rapports faits sur les épidémies est pour cela chose nécessaire pour celui qui veut, apprendre à connaître plus à fond la fièvre typhoïde aussi bien que les maladies typhoïdes en général çtqui n'aura point à s'étonner dans sa pratique d'un nombre de faits remarquables et à lui tout à fait inconnus. L'expérience individuelle ne permettra qu^à un petit nombre d'établir toutes les conditions de cette maladie à formes multiples.

§ 191 . Différences étiolog^îqiies de la fièvre typhoïde et de la fièvre pétécliiale. — Considérons enfin les différences que présentent sous le rapport étiologique la fièvre typhoïde et la fièvre pétéchiale, nous verrons qu'elles consistent surtout dans les points suivants : la première maladie.

J98 FIÈVRE typhoïde.

considérée d'une manière générale, ne présente qu'un faible degré de contagion ; dans quelques cas cependant, avec l'aide de circonstances adjuvantes, de la malpropreté, de la corruption de l'air, etc., cette dernière peut se développer d'une manière intense. La fièvre typhoïde dépend, au contraire, bien plus que la fièvre pétéchiale, des saisons, et cela prouve que les conditions extérieures de la nature ont une influence sur le développement et la propagation de sa cause ; dans la fièvre typhoïde, les causes véritables se laissent rapporter d'une manière plus claire et plus évidente à l'infection putride par l'intestin ou le poumon ; dans la fièvre pétéchiale, l'air confiné, l'encombrement, les émanations concentrées des malades, jouent un rôle plus considérable. L'influence de l'âge paraît plus marquée dans la fièvre typhoïde que dans l'autre maladie qui frappe sans distinction aucune; si la fièvre typhoïde n'était, comme on l'a cru, qu'une fièvre pétéchiale avec complication intestinale, une telle différence n'existerait certainement pas pour les âges.

Peut-on admettre qu'elles sont le résultat d'une intoxication d'intensité différente, qu'il y a des quantités variables, des modifications, des dilutions du poison, que là réside la cause d'une action différente ; ou bien que, à force égale du poison, un individu en supporte mieux les atteintes et qu'un autre les subit d'une façon complète; sur ces conditions variées, sur une influence quelconque des actes vitaux, des différents états physiologiques, de la grossesse par exemple, nous ne savons rien de décisif et qui puisse être admis d'une manière générale .