SYMPTOMATOLOGIE. — APERÇU GÉNÉRAL DU COURS DE LA MALADIE

§ 192. Formes Tariées de la fièTre typhoïde, légfères , communes, ^ra^es. — Le processus de la fièvre existe à des degrés différents de développement; en dehors de la forme ordinaire, il y a aussi bien au point de vue anatomique qu'au point de vue symptomatologique, d'autres formes légères peu connues jusqu'à ce jour et que l'on a souvent mal interprétées. La fièvre typhoïde se comporte comme toutes les autres maladies infectieuses, comme la scarlatine, la variole ; à côté des formes complètement développées, on observe toutes les formes intermédiaires, jusqu'aux plus légères et aux plus incomplètement développées; le processus du choléra offre surtout de nombreux rapports avec celui de la fièvre typhoïde, on y trouve ces gradations successives depuis l'inloxication la moins forte (diarrhée et cholérine) jusqu'au choléra asphyxique confirmé ; cette manière d'être du choléra jette un jour complet sur les différents degrés de

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développement des maladies à symptomatologie variée et surtout sur la fièvre typhoïde ; nous avons ici comme dans le choléra toute une série de formes successives d'un développement complet. — Dans les maladies des marais, dans la fièvre jaune, etc. (partout, dans ces maladies infectieuses analogues), ces différentes formes ne se comprennent qu'au point de vue étiologique ; il en est ainsi dans la fièvre typhoïde.

Ces formes légères de la fièvre typhoïde ont souvent été décrites autrefois, mais les plus légères et les plus courtes sont restées inconnues jusqu'à ce jour, et même dans les cas un peu développés, leur dépendance de la fièvre typhoïde a été admise d'une manière plutôt hypothétique que certaine.

Je crois pouvoir fournir la preuve qu'il y a de véritables processus de fièvre typhoïde d'une durée de 5 jours, et qu'outre ces formes presque éphémères de courte durée et d'un développement incomplet, il y a des formes moyennes d'une durée de 7, 10, 14 jours, etc., jusqu'aux formes les plus développées. Notre fièvre typhoïde doit être considérée à un nouveau point de vue, comme une série successive d'intoxications dont nos formes actuelles et bien confirmées ne sont qu'un degré; la symptomatologie que nous présenterons différera donc essentiellement de celle connue aujourd'hui et sera plus difficile.

Dans la première édition de cet ouvrage, j'avais déjà, à l'article Febricula, décrit des cas très-légers de fièvre typhoïde d'après des observations qui m'appartenaient, mais qui n'étaient point encore assez nombreuses; depuis, mon attention a été appelée sur ces formes à l'hôpital de Zurich, oti l'on a de bonnes occasions de les observer; déjà, eu d854, dans le même hôpital, parut une dissertation du docteur Wegelin, ayant trait à ce sujet; après l'apparition de mon travail, le professeur Lebert a publié une monographie étendue sur le typhus aborlif, il comprend, sous ce nom, une maladie dont la convalescence s'établit le plus souvent à la troisième, la quatrième ou la cinquième semaine, même à la sixième et à la septième, et qui cependant, à la troisième, peut se transformer en fièvre typhoïde véritable ; on n'observe que rarement dans cette maladie de légers degrés de tuméfaction splénique. Puisque ce dernier symptôme ne peut pas se rapp(3rter facilement à une autre maladie, je crois que la plupart des observations de Lebert apj)artirnnent plulôl aux formes légères, un peu prolongées, qu'aux formes courtes et incomplètes. Pour la première fois j'ai décrit, d'ime manière complète, les formes les plus légères, je les ai observées en étudiant les variations si intéressantes de température, et j'ai prouvé leur dépendance de la fièvre typhoïde; ce travail a été reproduit dans la dissertation de Schmidt(l). — Lors de la guerre de Grimée, les travaux des médecins français, et en particulier ceux de Jacquot, ont démontré que, comme pour le typhus exanthémaliqiie, il y avait des

(l) Schmidt, Ueber tijpitus leuissimu9. Zur.'cli, lSG.\

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Formes très-légères et qu'on pouvait observer tons les degrés intermédiaires jusqu'aux formes ordinaires; dans les deux maladies, on n'avait autreiûis décrit, à peu d'exceptions près, que les formes moyennes et intenses. — Quant à l'exposition du sujet, il nous semble préférable de parler d'abord des formes pleinement confirmées dans toutes leurs modifications et dans leurs détails ; nous commencerons donc ainsi, pour nous occuper ensuite des formes légères et des plus légères.

Les formes confirmées présentent dans la fièvre typhoïle une variation considérable des cas particuliers, en raison du caractère spécial des épidémies, en raison des dispositions individuelles, des influences extérieures, hospitalières avant tout, en raison enfin des enchaînements souvent insaisissables du processus pathologique. Les cas graves et légers, simples et compliqués, donnent à la maladie une symptomatologie morbide tout à fait différente; dans une description générale, on doit d'abord faire abstraction de celte diversité des symptômes, s en tenir aux cas exempts de complications et complètement développés, et présenter avec eux un tableau général des symptômes et du processus morbide qui nous permettra de nous orienter ensuite dans les cas difficiles et compliqués.

§ 193. Phénomènes prodromiques. — Dans la grande majorité des cas la fièvre typhoïde ne débute pas tout d'un coup et avec des symptômes bien caractérisés ; les premiers phénomènes se développent peu à peu et consistent dans un malaise prodromique d'un caractère assez indétarminé. Alors que le malade peut encore aller et venir, il se sent fatigué et mal disposé, son sommeil est agité, son appétit se perd et il éprouve une céphalée intense, sourde et gravative; la peau devient pâle, les traits du visage expriment l'abattement, chez quelques malades on observe un peu de délire, des bourdonnements d'oreilles passagers, des douleurs lancinantes dans les membres ou des douleurs épigastriques; ils sont forcés de s'aliter le jour et de bonne heure le soir ; leurs nuits sont mauvaises,. troublées par des rêves et parfois accompagnées de sudations qui épuisent le malade, peu d'individus ont déjà des douleurs de ventre et de la diarrhée. Pendant que ces symptômes initiaux durent parfois 24 heures, le plus souvent 2 à5 jours, rarement 7 et même 14 jours, un frisson s'établit plus tôt ou plus tard; beaucoup de malades se plaignent d'une sensation de froid, elle dure plusieurs jours, elle est presque continue, mais légère,. elle est parfois interrompue par une chaleur passagère ; dans des cas rares, on peut observer un frisson intense avec vomissement et vertige, puis surviennent une chaleur intense, de la soif et un sentiment considérable de faiblesse; dans d'autres cas rares également, un frisson se répète chaque jour, pendant 2 à 4 jours, et d'une manière régulière comme dans la fièvre intermittente; souvent aussi l'on observe des faits dans lesquels les malades n'ont éprouvé aucune sensation de froid. Dans ces derniers cas, les prodromes, augmentant de jour en jour, se transforment dans le premier stade de la maladie, et on ne peut assigner de jour fixe comme

point de départ; le début oscille alors entre le deuxième ou le troisième jour.

Lorsqu'au contraire le frisson existe, intense ou faible, unique ou répété, on doil admeltre, dès le moment de son apparition, le début du processus typhoïde véritable; à la vérité, les prodromes appartiennent bien au processus qui se développe, mais le début de la fièvre si essentielle dans toute la maladie et vraisemblablement avec elle de la lésion intestinale, se caractérise d'une manière évidente par le frisson. — Au reste, il y a un assez grand nombre de cas, que, d'après mes observations, je peux évaluer à 10 p. 100, dans lesquels ce malaise précurseur fait défaut, et la maladie débute alors rapidement avec de la prostration, du frisson et de la céphalée ; sous le rapport diagnostique, il est de la plus grande importance de connaître le développement de ces cas.

§ 194. Division de la maladie en deux périodes. — La maladie une

fois commencée, on doit distinguer deux périodes essentielles; cette distinction est surtout due au travail d'Hamerynk, contrairement aux auteurs anciens et surtout aux auteurs français qui traitèrent de la fièvre typhoïde, il reconnut ces deux périodes et les décrivit, basant en partie sa manière de voir sur l'ancienne doctrine des crases. La première période appartient au développement progressif et au maximum d'intensité du processus typhoïde, tous les actes morbides qui se produisent dans ce temps doivent être, dans la grande généralité des cas, attribués entièrement à ce processus; des complications et affections secondaires (pneumonie, par exemple), peuvent se développer, elles sont alors étrangères au processus typhoïde. Envisagée au point de vue anatomique, cette période correspond d'une manière générale à l'infiltration et à rulcératiou des plaques de Peyer, au peint de vue symplomatologique, aux symptômes essentiels du typhus et au maximum de l'état fébrile. On ne peut assigner à celte première phase un temps tout à fait fixe, très-rarement elle dure moins de 14 jours, jamais plus de 28, en moyenne, de 17 à 21 jours. Le passage à la seconde période n'est pas instantané, mais saccessif ; il s'annonce surtout par un changement dans l'aspect extérieur du malade, par des modifications dans la température et les sécrétions.

La deuxième péri(»de appartient au retour du processus typhoïde et aux changements qu'il amène dans les organes ; au point de vue anaiomique, elle correspond à l'ulcère intestinal et à sa guérison. Le processus typhoïde lui-même est maintenant terminé, mais tous les actes morbides n'ont pas cependant cessé pour cela; les symptômes de la maladie ne disparaissent pas subitement, mais lentement, la fièvre diminue peu à peu et elle peut de nouveau augmenter d'une manière passagère à la suite de causes connues ou inconnues. La période de retour est toujours, en tout cas, une seconde période de la maladie ; dans le plus grand nombre des faits, les symptômes diminuent chaque jour, et elle se termine facilement dans l'espace de U à 21 jours. Mais, dans beaucoup de cas, la disparition

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complète des troubles morbides que le processus typhoïde a déterminés dans le sang ou dans les organes est très-longue et difficile ou n'a point lieu, et l'on voit alors se développer, bien plus que dans la première période, ces lésions secondaires, nombreuses et nouvelles, tout à fait étrangères à l'essence du processus typhoïde. Le développement, la formation et la disparition de ces états morbides que Ton peut considérer en partie comme des restes du processus typhoïde, en partie comme des complications qui ne sont avec lui que dans un rapport assez éloigné, donnent à la seconde période de la maladie un caractère plus grave et une durée illimitée en raison de la variation considérable des troubles morbides.

§ 193. Symptômes de la première période. — Les svmplômes de la

première période do la maladie se présentent dans les cas complètement développés el un peu graves, cas comparables par exemple aux varioles confluentes, de la manière suivante : (le tableau morbide présente naturellement de grandes variétés, suivant la légèreté ou la gravité des cas, mais ce sont là des particularités que nous envisagerons plus tard).

Le malade se trouve dans un état continu de fièvre avec exacerbalion le soir; la prostration et la faiblesse sont marqués dès le début et avec intensité comme dans la plupart des maladies aiguës, un grand nombre de malades peuvent à peine se tenir sur leurs jambes. Les lypbiqaes accusent une douleur sourde à la région frontale, à l'occiput ou dans toute la tête, en même temps qu'une sensation de chaleur ; ils éprouvent plus ou moins de prostration, un peu de photophobie, des bourdonnements et du délire; le sommeil fait défaut ou est troublé par des rêves pénibles. Les irradiations douloureuses des membres sont fréquentes, surtout dans les extrémités inférieures, mais le malade ne les accuse le plus souvent que lorsqu'on l'interroge sur ce point. Les symptômes gastriques existent alors, les malades n'ont point d'appétit, leur soif est intense, leur goût est mauvais, pâteux, amer; leur langue, couverte d'enduits, est rouge à la pointe et sur les bords. Le vomissement est rare, il appartient plutôt à la période des prodromes, ou il est le résultat d'un écart de régime ; les selles sont le plus souvent conservées le premier jour, dans d'autres cas il y a des évacuaions liquides; lorsque des douleurs existent dans l'abdomen, elles ont plutôt leur siège à l'épigastre que dans la partie inférieure du ventre.

§ 196. ^ymptômefs de la première périodes première semaine. — Tous ces symptômes et en particulier les phénomènes fébriles augmentent dans le cours de la première semaine, le pouls devient plus fréquent, il est plein, mou, et dans certains cas il est ondulant. La peau est sèche et brûlante, surtout à la tête ; les sueurs quotidiennes se produisent d'une manière tout à fait exceptionnelle et toujours sans le moindre soulagement, l'urine est rare et foncée ; si le sujet n'était point auparavant anémique, son visage présente plus ou moins d'injection et un peu de lividité, les joues en particulier offrent chez" beaucoup de malades une coloration d'un rouge brun ou violet intense ; les muqueuses sont aussi le siège d'une injection

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foncée, la muqueuse buccale a de la tendance à se dessécher^ la pituitaire donne souvent lieu à une épistaxis unique ou répétée. L'expression du visage dénote surtout de la prostration, le soir plutôt de la surexcitation et une absence de repos ; des fantômes se produisent la nuit dans, un état de demi-veille ou de veille complète. Les symptômes gastriques continuent, le ventre est un peu tendu et les régions latérales sont ballonnées, la région cœcale est douloureuse, du moins un peu sensible ; il se produit chaque jour plusieurs évacuations de coloration jaune, claires, composées de grumeaux floconneux; on peut reconnaître une augmentation dans le volume de Ig. rate; un peu de toux et les signes objectifs d'un catarrhe bronchique se produisent dans un très-grand nombre de cas ; le malade atteint ainsi la lin de la première semaine. ■-

§ 197. Fremière période : deuxième semaine. — Dans le COUrs de la seconde semaine, Tintensilé de la fièvre mesurée par la chaleur et la fréquence du pouls se maintient à la même hauteur, très-fréquemment elle diminue déjà un peu, dans les cas graves elle augmente encore. Dans le plus grand nombre des cas la céphalée diminue ou disparaît tout à fait ; mais le vertige, les bourdonnements, la prostration augmentent et le malade est plongé dans un véritable état de stupeur. Des douleurs existaientelles dans les membres et à l'épigastre, elles disparaissent alors; la coloration intense du visage continue, l'expression de la physionomie prend quelque chose d'hébété, la parole est tremblante et difficile, l'ouïe un peu affaiblie. L'exacerbation du soir amène une grande agitation, les nuits sont marquées par un délire modéré ; pendant le jour le malade sommeille et parle souvent à voix haute et en murmurant. La muqueuse buccale et la langue se dessèchent, cette dernière se tuméfie et se charge d'un enduit brunâtre; le météorisme continue, la sensibilité du ventre à la pression peut être considérable ou modérée, elle peut manqutir eniièrement. La toux est plus fréquente, la respiration plus embarrassée, les râles bronchiques sibilants et ronflants sont plus étendus. Les vaisseaux du cou présentent des ondulations, le pouls est plein, ondulant, souvent dicrote. Dans le cours ou à la fin de la seconde semaine l'on voit se développer dans la plupart des cas un exanthème sous forme de taches, rares, rosées, occupant l'abdomen et la partie inférieure de la poitrine ; l'éruption se continue pendant plusieurs jours, bientôt après le malade atteint le summum du processus, A cette époque le typhique est ordinairement couché sur le dos ; sa physionomie exprime l'épuisement et l'apathie, il a peu de tendance à se mouvoir, il n'éprouve aucune douleur, n'a aucun désir, il ne boit point avec empressement ; abandonné à lui-même, il sommeille le plus souvent. Le sommeil réparateur fait défaut; les fantômes et le délire le remplacent facilement ; il entend mal; ses mouvements n'ont point deforceet s'accompagnent de irerablemeuts. La chaleur est considé- rable, la langue est sèche, unie et rouge, souvent elle est fendillée et forme croûte. La tuméfaction de la rate, le météorisme, la diarrhée continuent

et atteignent maintenant leur maximum ; l'urine est très-souvent albumineuse.

§ i 98. Fin de la première période. — Déjà même à Cette époque, du il"^ au 'lA^" jour, une terminaison fatale survient quelquefois, cependant cela n'arrive pas souvent; ordinairement tous les symptômes décrits se continuent jusqu'au J4"'' jour et jusque dans le milieu et la fin de la troisième semaine, sans que l'on puisse fixer un jour déterminé. On voit alors survenir une rémission dans les symptômes les plus graves et le changement du cours de la maladie devient appréciable ; la chaleur de la peau diminue notablement dans l'espace de quelques jours, elle perd sa turgescence, devient plus pâle et humide, une sudation abondante peut s'établir tout d'un coup ou successivement. Le thermomètre présente une rémission plus forte le matin, l'urine foncée jusqu'alors devient plus pâle et plus abondiuite ;le sommeil s'établit en même temps et le malade se réveille plus dispos avec une sensation générale de bien-êîre, l'expression de stupeur empreinte sur la physionomie diminue à vue d'œil. Cependant le malade fébricite encore, la faiblesse est considérable, les nuits agitées alternent avec les nuits calmes, lemétéorisme et la tumeur splénique diminuent généralement assez vite, la diarrhée se continue encore longtemps,

§ 199. Fin de la première période. — Dans un très-grand nombre de cas, alors que le cours de la maladie est complètement favorable, cette rémission de tous les phénomènes morbides est durable ; sous l'influence d'une sudation prolongée et d'une émission abondante d'urine, les symptômes fébriles diminuent peu à peu jusqu'à disparition complète, mais souvent après avoir présenté des oscillations nombreuses, le pouls offre encore une fréquence considérable qui correspond à l'état de faiblesse et à l'anémie. Le typhique dort souvent et d'un sommeil paisible, peu à peu l'appétit se réveille, les mouvements deviennent pins forts, les évacuations consistantes et la toux plus claire. Le malade continue encore à présenter une grande susceptibilité morbide aux impressions extérieures, sa tête est complètement alourdie et la faiblesse est toujours grande ; chaque jour des accidents fâcheux peuvent survenir et des complications se développer. La constitution du malade, les influences extérieures, l'air, la nutrition, les soins; telles sont les conditions surtout qui déterminent l'époque de la convalescence et son développement complet à la suite de la période de retour de la maladie; mais cette convalescence ne doit être datée que du moment oti le malade ne présente plus de fièvre le soir, alors que l'appétit et le sommeil sont bons et qu'il y a émission d'une urine claire et abondante.

§ 200. ^ynipiôm.es de transition à la seconde période. — Tres-SOUvent à cette époque, alors que la maladie charge de période du 14"* au 21""^ jour, l'on voit survenir des accidents graves et dangereux; ouïes symptômes fébriles, nerveux et intestinaux se continuent, ou il y a un léger soupçon de rémission qui se caractérise par la diminution de la tem-

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pérature de la peau, par un peu de sudation et un peu d'éclaircissement du sensorium; mais cette rémission est rapide et passagère, la chaleur diminue à peine, le pouls conserve son ancien caractère ; la stupeur, le délire, l'apathie continuent, la force musculaire baisse de plus en plus, de légers mouvements convulsifs deviennent plus fréquents, le méléorisrae augmente, souvent la respiration s'embarrasse de plus en plus, la toux est plus intense, l'expeetoraiion plus pénible, les signes d'une congestion pulmonaire passive existant auparavant à un faible degré sont maintenant plus évidents et plus étendus. Beaucoup de malades meurent au milieu de ces symptômes et à cette époque du 14"^ au 21*"^ jour, la muqueuse intestinale présente encore de l'infiltration des plaques de Peyer, les parties ulcérées tombent en fragments et se détachent, chez beaucoup les congestions pulmonaires ou certaines lésions spéciales, telles que les hémorrhagies intestinales, les perforations, etc., sont une cause de mort.

§ 201. Complications au début «le la seconde période. — Le malade peut encore arriver à la seconde période de la maladie, mais celte dernière ne présente pas, comme cela a lieu d'ordinaire, le caractère d'un retour progressif et d'une diminution des symptômes ; au contraire, les phénomènes de la première période se continuent à un degré intense, ou l'on voit survenir une nouvelle série de processus morbides ; dansées circonstances, les phénomènes déjà signalés du changement de période et de la rémission, la frjiîcheur des traits, la pâleur de la peau, les sueurs, l'abaissement de température sont à peine soupçonnés ou font complètement défaut et le passage de la première dans la seconde période ne se laisse apprécier que par l'époque de la maladie ; il en est surtout ainsi lorsque vers la fin de la première période quelques complications notables étaient formées ou se formaient à ce moment, soit qu'il se fût agi par exemple d'un catarrhe étendu avec hypostase considérable, etc. La seconde période de la maladie présente alors comme caracière général de la faiblesse et de l'épuisement, il y a en effet du tremblement musculaire, un décubilus intense, le pouls est fréquent et petit, le regard est mat, le sensorium est troublé, il y a toujours plus ou moins d'amaigrissement, et quant aux autres symptômes essentiellement typhoïdes, tels que la stupeur, le vertige, le dicrotismedu pouls, il en reste souvent dans cette période. Dans quelques cas particuliers, les phénomènes sont très-différentstantôt il y a continuation du processus ulcéralif de l'intestin ou des lésions des glandes mésentériques, tantôt il y a des altérations secondaires du sang, des troubles graves du système nerveux, tantôt des lésions locales secondaires atteignant leur maximum ou de nouvelle formation, tous ces troubles morbides ajoutent leurs symptômes spéciaux à l'état de faiblesse générale. Les symptômes graves de torpeur dans l'appareil nerveux central, la diminution delà force du cœur, les symptômes graves du côté du larynx, les pneumonies et les hypostases considérables, les perforations ultérieures et les hémorrhagies intestinales, le décubitus avec ses suites, la

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pyéiïiie, les processus métastatiques de toute espèce (parotides, coagulations veineuses, gangrène des extrémités, etc.), les degrés extrêmes de l'anémie, les maladies du rein, les œdèmes, les récidives de nouvelle formation dans l'intestin, tels sont les plus importants et les plus fréquents de ces processus qui dans le cours de la seconde période impriment leur cachet caractéristique dans chaque cas particulier. Les cas graves dont le cours est compliqué dans la seconde période varient donc extrêmement dans leurs symptômes, et on ne peut présenter au lecteur aucun tableau morbide qui ait un caractère de généralité absolue ; on ne saurait de même attribuer à ces états morbides une durée déterminée, ils peuvent se terminer d'une manière favorable ou défavorable dans l'espace de quelques semaines ou de plusieurs mois; tout ce que nous avons dit doit faire voir combien fréquente est la terminaison fatale, combien différents doivent être les genres de mort.

§ 202. Convalescence. — La période de convalescence de la fièvre typhoïde présente certains traits caractéristiques, soit qu'elle succède à une marche régulière, soit qu'elle ait été établie lentement à la suite d'accidents graves de la seconde période ; pendant longtemps et jusqu'à ce que le rétablissement soit complet, l'on observe de la faiblesse de l'intelligence surtout de la mémoire, ou au moins une grande fatigue psychique, pendant longtemps il y a de la faiblesse des extréniités, l'appétit est trèsvif, mais la muqueuse intestinale présente une grande susceptibilité contre les légers écarts de régime ; le sentiment de bien-être se rétablit lentement, mais il est ensuite très-vif. Le volume du corps revient peu à peu(l), assez souvent la nutrition des malades se fait mieux qu'auparavant, favorisée qu'elle est par le repos du corps et de l'esprit et un excellent appétit; l'épiderme subit qnelquefois une desquamation étendue et souvent les cheveux tombent. Du reste, la convalescence dont la durée peut être évaluée au moins à quatre semaines, n'est pas dans un grand nombre de cas entièrement franche de manifestations morbides ; des névralgies, des troubles des sens, delà parésie, des troubles digestifs chroniques, tels senties éléments morbides le plus souvent constatés ; de nouvelles affections

(1) Le docteur Arldt a eu l'occasion d'étudier à la clinique de Leipzig, sur 30 convalescents de fièvre typhoïde, l'augmentaiion que subit le poids du corps ; chaque malade était pesé deux fois ou au moins une fois par semaine, bes observations ont trait à 7 femmes et à 23 hommes âgés de 15-ïO ans; les résultats obtenus ont été les suivants :

1° Plus légère a été la maladie, plus rapide est l'augmentation de poids;

2° Aussitôt que l'augmentation commence, elle est toujours continue ;

3° Pèse-t-on à une période antérieure de la maladie, on observe une diminution, puis une augmentation du poids du corps ;

4° Le poids du corps augmente dans la convalescence en moyenne de quatre livres par semaine ;

6° La plus forte augmentation de poids constatée chez un malade à sa sortie a été de 22 liv. 5. {Xrldt^ De pondère cotyoris humani in C07ivalesce?iiïa ex iypho acuto. Dissertatio, Lipsiœ, 1866.) [ G. L. ]

comme la tuberculose et la maladie de Bright peuvent survenir; tous ces points recevront plus lard de plus amples développements.