CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGIE. — ANALYSE DE CHAQUE PnÉNOMÈNE EN PARTICULIER.

§ 212. Clirouolosfie de la maladie. — Puisque la fièvre typhoïde offre un cours c}'cliqiie évident, surtout sous le rapport des phénomènes fébriles, il est important de savoir aussi exactement que possible à quelle époque de la maladie l'on est arrivé ; à partir de quel moment doit dater le début de la fièvre typhoïde ? Le principe le plus juste d'une manière générale consiste certainement à compter dès le commencement de la fièvre et à ne tenir aucun compte des symptômes tout à fait apyrétiques qui se prolongent parfois sons forme de prodromes pendant des jours et des semaines. Si l'évaluation de la température par le thermomètre était possible dès le début de la maladie, nous aurions là le meilleur critérium ; du jour où la température du corps commence à s'élever, doit dater le début de la maladie. Mais cette appréciation du début n'est presque jamais possible, elle est presque toujours basée sur le moment d'apparition des symptômes fébriles subjectifs, et parmi eux le premier frisson, la première sensation d'abattement ont une grande valeur; la céphalée qui peut résulter d'autres causes a moins d'importance ; ce n'est pas le frisson le plus intense, encore moins le dernier lorsque le frisson s'est répété, mais le premier frisson et même le premier soupçon de frisson qui doit être considéré comme point de départ. Les médecins des hôpitaux savent combien cette recherche est difficile chez des malades qui ne sont point habitués à s'observer, qui ne se souviennent de rien et ne peuvent donner aucun renseignement ; on est souvent forcé par les circonstances de faire dater la maladie du mal dé tête. Dans les cas exceptionnels seulement, chez les individus très-impressionnables, qui n'ont aucune gêne à s'imposer, le jour de l'alitement peut être considéré comme le jour du début; mais chez les malades des hôpitaux cette appréciation ne saurait être exacte, la plupart des individus ne prennent le lit d'une manière définitive qu'au troisième jour de leur indisposition, quelquefois plus tard. Très-fréquemment, il n'est point possible de cette manière de déterminer le jour du début d'après l'arrivée des symptômes fébriles subjectifs, car ils se développent souvent peu à peu et d'une manière isolée, le frisson manque complètement, les processus physiologiques, qui peuvent amener un état de malaise comme la menstruation, affaiblissent l'organisme, etc.; dans ces cas très-fréquents, une chronologie exacte de la maladie ne saurait se rapporter à un jour, mais à une semaine. Il y a bien aussi des cas dans lesquels les premiers phénomènes morbides consistent dans un peu de douleur et de diarrhée ; les symptômes subjectifs ne se développent que quelques jours après ; sera-t-on forcé d'éliminer ici du début de la fièvre typhoïde cette première époque que ca-

SYMPTOMATOLOGIE. 2i9

ractérise un symptôme si important, qui suppose déjà la localisation morbide; on devra donc, dans ces cas exceptionnels, faire remonter le commencement de la maladie à une époque antérieure au début appréciable de la fièvre.

§ 213. Phénomènes fébriles. — Il n'y a point de typlius sans lièvre; quelques malades peuvent offrir un état d'apyrexie transitoire à la suite, par exemple, du collapsus, de l'hémorrhagie intestinale ou peut-être de la dépression artificielle résultat de certaines méthodes thérapeutiques. C'est alors que l'on observera une absence de fièvre; il pourra en être de même à une époque ultérieure, alors que, la fièvre étant tombée, le médecin traite les suites de la maladie ; mais le processus de la fièvre typhoïde est toujours pyrétique et les symplô;nes fébriles sont toujours les éléments morbides les plus importants pour mesurer l'intensité et les changements du processus dans les cas particuliers. La fièvre domine en grande partie la situation, elle existe dans l'immense majorité des cas avant que les signes d'un processus local se laissent reconnaître; en raison de son intensité, elle amène souvent la mort dans la première période; le cours cyclique de tous les processus morbides correspond d'une manière générale à son augmentation et à sa diminution. Gela s'applique surtout à la première période, alors que la fièvre, dans les cas simples, présente quelque chose de régulier et de typique ; dans la seconde période, elle est surtout irrégulière en raison des complications, abstraction faite de ces dernières elle est encore très-caractéristique et d'une importance non moins grande au point de vue du pronostic et de la thérapeutique. En général, la fièvre dans l'iléotyphus présente d'une manière très-accusée le caractère rémittent ; ce caractère est très-marqué dans les deux périodes, mais bien plus dans la seconde que dans la" première, les exacerbationsont lieu presque toujours le soir, les rémissions le matin. La fièvre, qui est tout à l'ait continue, n'est ordinairement que passagère; la raison de fait est inconnue. La fièvre se juge surtout d'après l'état de la température, du pouls et de la peau.

§ 214. Ktat (le la température. — On reconnaît aujourd'hui d'une manière générale la grande importance des variations de température dans la fièvre typhoïde, leur valeur au point de vue de l'orientation dans le cours de la maladie pour établir le diagnostic Yit le pronostic, pour reconnaître les manifestations anormales, ies complications et les accidents graves, aussi bien que pour apprécier les résultats d'un traitement. Les travaux sortis de la clinique de Leipzig ont surtout contribuée établir ces données (1) ; moi-môme, lors de la première édition de cet ouvrage, j'avais mesuré la température dans une vingtaine de cas, mais depuis, mon étude a porté sur plus de 500 mensurations ihermométriques et je puis certifier par expérience, que l'observation de la température peut fournir des éléments d'appréciation plus certains, en ce qui concerne un grand nombre

(1) Wunderlich, Archiv fur Heilkunde, 1860 et 18GI.

de condition^ morbides, pour le diagnostic aussi bien que pour le pronostic et le traitement; aussi recommandcrai-je aux médecins, de la manière la plus pressante, l'étude essentiellement pratique de la température et l'emploi du thermomètre dans tout le cours de la maladie.

Pour bien apprécier l'état de la température il faut faire au moins deux mensurations par jour, matin et soir; dans un grand nombre de cas, elles ne suffisent point et il est toujours utile d'en faire une troisième vers midi ; on sera ainsi à même de mieux comprendre beaucoup de cas et de les apprécier autrement. Un malade, que j'ai observé par exemple dans le deuxième stade de la maladie, accusait au thermomètre le matin 37°, 5, le soir 38°, 2; si Tonne tenailcompte que de ces deux mensurations, il n'avait point de fièvre, mais la température à midi était de 39°, 6; de tels cas ne sont point rares. La mensuration faite à midi montre si l'élévation de la chaleur qui atteint ordinairement son maximum le soir, commence de bonne heure, même avant midi, ou tardivement, elle pourra nous faire parfois constater une élévation de température plus forte à ce moment que vers le soir, car le maximum tombant à midi n'est point observé lorsque la mensuration a lieu uniijuemenl matin et soir; on doit toujours soupçonner ces anomalies et appliquer ce contrôle à ces cas très-graves qui ne présentent le soir qu'une faible élévation de température et surtout une basse température avec exacerbation apparente le malin ; beaucoup d'anomalies que le médecin remarquera dans les courbes de certains cas s'expliqueront facilement lorsqu'on aura fait un plus grand nombre de mensurations que celles du matin et du soir. Je n'ai aucune expérience personnelle sur la température de la nuit, elle doit avoir une grande valeur pour apprécier la durée de l'exacerbation du soir. On doit se méfier des variations de la température que l'on constate aussitôt l'arrivée du malade à l'hôpital, on peut obtenir des chiffres très-élevés ou très-bas, mais on reconnaît bientôt qu'ils sont accidentels, la température reprenant sa marche ordinaire. Les mensurations thermométriques n'acquièrent une véritable valeur que lorsqu'on sait profiler de faits nombreux d'expérience et lorsqu'elles sont ensuite entièrement comparées avec les autres phénomènes de la maladie, il serait tout à fait erroné de croire simplement que les températures basses sont bonnes et celles qui sont élevées mauvaises ; un abaissement de température sans amélioration dans les autres phénomènes est souvent de triste présage dans la seconde période de la maladie; nous pouvons pendant des semaines entières constater une température moyenne à côté de symptômes très-dangereux amenés par le marasme et la prostration.

Nous allons considérer maintenant les modifications de la température pendant le cours normal de la maladie, dans ses rapports avec la gravité différente des cas et avec les variations principales du cours normal ; nous traiterons plus tard dans les paragraphes correspondants les points spéciaux ayant trait au diagnostic et au pronostic.

SYMPTOMAÏOLOGIE. 22i*

§215. Marche delà température. — Au début de la fièvre typhoïde la température s'élève pendant trois jours d'une manière régulière, chaque soir elle augmente sur la veille de 0°,8 à 1% tandis que le matin elle présente généralement une petite rémission de 0°,5; au troisième ou au quatrième jour le maximum de la température est atteint et pendant longtemps la moyenne de l'exacerbation du soir marque 39°5, souvent la température monte alors à 40° à 40°, 5. Wunderlich a posé celte loi qu'on ne. saurait considérer comme fièvre typhoïde, une maladie qui au premier et au second jour présente le soir une température de 40° ainsi qu'une maladie qui au quatrième jour n'alleint pas le soir 39°, 5 ; cette loi, je puis la confirmer entièrement pour les adultes, elle n'offre que quelques exceptions très-rares; ce sont des cas tout à fait légers, qui n'offrent le soir du quatrième jour qu'une température inférieure de deux dixièmes de degré à 39°, 5 ; chez les enfants j'ai rencontré beaucoup de cas dans lesquels la température atteignait 40° et au delà au deuxième jour, et baissait immédiatement après pendant deux jours.

Dans tout le cours de la fièvre typhoïde le chiffre de 39°, 5 peut être considéré comme élévation fébrile moyenne et l'on compte à partir de ce chiffre au-dessus ou au-dessous les températures élevées et basses. Cette hauteur moyenne est à la vérité atteinte dans tous les cas pendant plusieurs soirs, mais dans beaucoup de cas légers, elle n'est jamais ou que rarement dépassée et la température du malin dans un grand nombre de ces cas ne s'élève point à 39°, 5 lorsqu'elle se rapproche de ce chiffre. Lorsqu'au contraire la température se maintient élevée plusieurs jours et même plusieurs semaines, non-seulement le soir mais encore le matin, au delà de 39°, 5 à 40° et au-dessus, elle indique toujours un état de chaleur considérable ; la température du malin est-elle un peu plus basse que celle du soir, constate-t-on par exemple 39°, 8 à 40° au lieu de 40°, 5, on ne doit point y voir une véritable rémission fébrile et le type est plutôt celui d'une fièvre continue violente (febris continua continens); on doit seulement parler de rémissions fébriles lorsque la température tombe d'une manière notable au-dessous de la hauteur moyenne 3g°,o ; ces rémissions existentelles, les exacerbalions du soir sont mieux supportées que lorsque des élévations de température moins importantes ne sont point suivies le matin de rémissions.

La fièvre qui du troisième au quatrième jour a atteint un certain degré d'élévation, se continue encore dans la majorité des cas d'une manière assez régulière pendant toute la première semaine jusque dans le milieu de la seconde. Les températures du soir restent à 39°,o et au delà 40° à 40°, 5, rarement à 41°; un abaissement au-dessous de 39°, 5 peut survenir en quelques jours surtout dans les cas légers ou sous l'influence de causes particulières et reconnaissables que nous étudierons plus loin ; une élévation au delà de 40°,5 caractérise déjà les cas graves. Les températures du matin se maintiennent le plus souvent dans les cas moyens entre 39° et 39°,5,

le chiffre de 40° n'est point souvent atteint, celui de 40", 5 est réellement rare, la température du matin reste-t-elle pendant des semaines à cette hauteur considérable, à 40° et au delà, il s'agit d'un cas grave. D'une manière générale le tableau graphique de la température, dans la première période de la maladie jusqu'au milieu au moins de la seconde semaine, présente dans les cas moyens et graves une courbe qui se meut, dans des oscillations ascendantes et descendantes peu brusques, autour du chiffre moyen de 39°, 5 ; les cas très-légers dont la température du matin baisse bientôt à 38°, 5, offrent en raison de ces rémissions plus violentes des courbes un peu plus brusques, et la différence de la température entre la première et la seconde période n'est alors pas aussi marquée; j'ai fréquemment confirmé cette remarque de Wunderlich, que la fièvre présentait souvent au septième jour une rémission du matin bien marquée. Ces lois s'appliquent aux malades adultes; chez les personnes âgées qui ont dépassé 40 à 4o ans, chez les anémiques, chez les enfants, il y a beaucoup d'irrégularités et souventdes chiffres plus bas; chez un malade jeune et adulte, on peut considérer comme loi que la fièvre typhoïde ne saurait exister lorsque la température est normale aune période quelconque de la première semaine, les exceptions tout à fait rares ne peuvent entrer ici en ligne de compte; c'est ainsi que sur un malade de 20 ans, très-gravement atteint, je vis la température baisser subitement au 7"° jour et dans l'espace de i'2, heures de 40°, 1 à 36°, 8, cet abaissement s'accompagnait de tous les autres signes d'un coUapsus intense, le jour suivant il y avait une nouvelle élévation de température et éruption consécutive de roséole; dans d'autres cas très -graves et extraordinairement rares, on observe à cette époque l'abaissement propre à l'agonie.

Dans les cas légers, la température change dans la seconde moitié de la seconde semaine, en tous cas au début de la troisième, les rémissions du matin deviennent plus appréciables, 38°55 à 38°, tandis que les exacerbations du soir conservent encore la même intensité. Dans les cas graves, la température se maintient toujours dans toute la seconde semaine, et en grande partie et même pendant toute la troisième, dans les cas très-graves elle augmente encore vers la fin de la seconde semaine et stationne ensuite à une hauteur de 40° ; la première période de la maladie dure- , t-elle plus longtemps, les processus qui lui appartiennent sont-ils plus intenses, et en particulier ceux qui ont lieu dans l'intestin gagnent-ils en étendue et en profondeur, 39°, 5, tel est le chiffre autour duquel se meut la température du matin ; les rémissions véritables du matin, les abaissements considérables au-dessous de 39°, 5 surviennent à la fin de la troisième ou bien au début de la quatrième semaine ; même dans ces cas graves la fin de la première période de la maladie est caractérisée par un abaissement irrégulier de température de plusieurs jours de durée, c'est tout naturellement le stade a amphibole n ainsi désigné par Wunderlich.

Lorsque la première période de la maladie est arrivée à se transformer

SYMPTOMATOLOGIE. 223

dans la seconde, cette dernière présente toujours une marche difft5rente de la température; les phénomènes de régression des altérations survenues sous l'influence de la fièvre typhoïde, s'accom[>agnent encore de fièvre à l'état ordinaire, mais d'une fièvre d'un caractère beaucoup plus rémittent, diminuant peu à peu^ rapidement ou leniement, et finissant par s'éteindre. Au début de la seconde période, les exaceibations du soir peuvent être encore très-appréciables, mais les rémissions du matin sont intenses, les courbes sont brusques, la température normale peut même se constater le matin, ou présenter une diminution au-dessous de ce chiffre, tandis que le soir la chaleur morbide est encore très-élevée ; peu à peu la température diminue, les variations disparaissent et un état d'apvrexie complèie s'établit. A côté de cette marche de la température que l'on observe dans la majorité des cas, l'on constate d'autres faits beaucoup plus rares qui ne présentent aucune courbe h^usque dans la période de retour, mais qui, dans le cours de 3 à 10 jours, diminuent peu à peu avec de petites exacerbalions le soir, les symptômes fébriles devenant alors chaque jour de moins en moins intenses rapprochent celte seconde période du typhus exanthématique; au contraire, la chute tout à fait rapide de la fièvrequel'on voit souvent dans cette dernière maladie n'existe jamais dans la fièvre typhoïde. La seconde période ainsi caractérisée dure dans les cas peu importants une semaine, une semaine et demie, le plus souventdeux et non rarement trois semaines. Aussi longtemps que celte marche de la température reste régulière et qu'elle baisse un peu tous les jours, on doit attendre un heureux résultat de la maladie ; mais dans les cas graves des irrégularités surviennent dans la seconde période, il y a de nouvelles élévations de température que l'on peut tantôt rapporter <à des complications locales reconnaissables ou à des récidives, tantôt aussi ces signes font défaut, et pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, la marche régulière de la diminution fébrile est interrompue, et la maladie se prolonge d'une manière considérable; comme toutes les déviations à la règle, ces nouvelles élévations de température du matin et du soir doivent être regardées comme défavorables.

Les cas les plus légers et les meilleurs sont ceux qui présentent déjà des courbes brusques à la fin de la deuxième semaine; il y a ici toute espèce de degrés jusqu'aux formes essentiellement apyrétiques ; l'on trouve parfois dans ces cas très-légers, même dans la première période, un rapprochement des courbes brusques ; tout à fait graves sont ces cas oij les températures du malin et du soir se meuvent autour de 40° et même de 40°, 5, la première période est alors longue et tiès-inlense ; il y a encore assez souvent des cas graves et mortels dans les circonstances suivantes : dans les deux premières semaines, les phénomènes morbides sont intenses, la température est élevée de 30°, 5 à 40°,5, puis au ^i"'"^ jour survient une rémission, la température diminue jusqu'au 17"^ ou IS^^jour sans qu'il y ait d'ailleurs aucune amélioration notable, les courbes brusques com-

menccnt à se montrer, mais vers la fin de la troisième semaine, la température s'accroît encore, el le malin et le soir elle devient de nouveau plus égale, très-fréquernment la prostration augmente toujours, le décubilus et les complications pulmonaires se constituent et la mort arrive dans le milieu de la quatrième semaine. Il faut comprendre autrement ces cas assez fréquents dans lesquels la température baisse du 9™* au 10"^ jour et oii tout semble annoncer une rapide période de retour, après quelques jours la chaleur augmente de nouveau d'une manière successive, une fièvre intense s'établit pendant toute la troisième semaine sans lésion locale appréciable, et à la quatrième semaine elle annonce sa période de retour avec des courbes brusques. Il est vraisemblable que le malade a été atteint de nouveau, qu'il y a eu récidive et que chaque fois le processus a été léger et de courte durée {typhus levissimus) ; de là l'apparence d'une fièvre typhoïde ordinaire avec durée habituelle, mais d'un cours irrégulier.

§ 210. Causes accideutelles des Tariations de la température. — Pendant tout le cours de la maladie de nombreux accidents intermédiaires et des conditions particulières ont une importance considérable sur la température, et établissent par suite des variations fortes et fréquentes par rapport au type régulier que nous avons décrit.

La température -baisse souvent à la suite de processus particuliers ; il faut nommer avant tout les hémorrhagies considérables; lors du développement d'une hémorrhagie intestinale intense, elle peut dans l'espace de 12 heures baisser de 2° à 3°, dans les épisiaxis abondantes de 1° à 1°,5; l'avortement, et c'est là un fait que j'ai plusieurs fois observé, agit de la même manière. Des diarrhées très-intenses, survenant très-rapidement, peuvent aussi exercer une influence déprimante, mais elle est modérée ; la température baisse avec les sueurs abondantes à l'époque du changement des périodes, mais cet abaissement de la température n'en est vraisemblablement pas le résultat direct, car les sueurs abondantes, quotidiennes, qui arrivent au plus fort de la maladie ont à peine une influence déprimante. Chez les typbiques plongés dans un marasme profond, débilités, en proie à la pyémie ou à la septicémie, travaillés par les processus gangreneux, par les lésions du décubitus, par la gangrène du poumon, de l'intestin, nous voyons la température baisser considérablement, elle peut descendre jusqu'à 34°, la peau donne toujours alors une sensation de froid intense, il y a de l'oppression respiratoire, l'aspect extérieur prend une teinte livide et la vie ne se conserve pas facilement plus longtemps ; nous avons encore des températures du matin et du soir plus élevées, de sorte que l'influence de l'inanition, de la nutrition réduite à un minimum, s'exerce préférablement à l'époque de la diminution de la fièvre. Un abaissement trop considérable au-dessous de la normale à une époque où l'on doit s'attendre à une diminution au-dessus de la normale, s'observe du reste assez souvent^ surtout chez les individus faibles; à l'exception de ces derniers faits le plus souvent exempts de dangers, on peut dire que tout

SYMPTOMATOLOGIE. 225

abaissement rapide et considérable de la température du corps, à des époques anormales et sans diminution correspondante du pouls, alors que les autres symptômes restent siationnaires ou même augmentent, doit toujours nous faire soupçonner hautement Fissue difficile de la maladie et le plus souvent porter un pronostic fatal.

La température s'élève au contraire d'une manière atypique, lors du début de beaucoup de complications importantes surtout lorsqu'elles commencent par un frisson, comme cela s'observe quelquefois pour la pneumonie, l'érysipèle, la pleurésie, les perforations, etc. ; beaucoup d'autres complications graves, comme les thromboses, les embolies, ne s'annoncent pas le plus souvent par une élévation de température. Nous voyons surtout fréquemment des élévations de température atypiques et nouvelles dans la seconde période, alors que nous reconnaissons une complication ou une nouvelle localisation ; mais le môme fait peut aussi résulter d'un écart de régime, ou de ce que l'on a quitté trop tôt le lit, ou de ce qu'on est resté levé trop longtemps ; enfin, dans beaucoup d'autres cas, lors d'une élévation de température nouvelle et atypique survenue dans la seconde période^ nous ne sommes pas en état d'en trouver l'explication dans les organes, les sécrétions ou les influences nuisibles reconnaissables. Il semble que les affections de l'âme, les maladies des nerfs et des muscles, qui ne s'annoncent point extérieurement et qui conduisent aux paralysies, névralgies, anesthésies, etc., produisent souvent ces mouvements fébriles jrréguliers. — On comprend qu'une nouvelle récidive de fièvre typhoïde augmente de nouveau la température à l'époque de la période de retour, même de la convalescence ; cette élévation se produit d'après un type qui ressemble tout à fait à celui de la maladie développée auparavant. Il y a des circonstances qui abaissent quelquefois, et qui quelquefois élèvent la température sans que l'on puisse en savoir le pourquoi; le transport long et fatigant du malade agit tantôt dans un sens, tantôt dans l'autre ; lors de la production d'une perforation intestinale et du développement de la péritonite, on observe tantôt une augmentation, tantôt une diminution de la température. Lors des approches de l'agonie, la température, dans beaucoup de cas, s'élève d'une manière continue à 41°, 42°, 3 ; dans d'autres un refroidissement, tantôt rapide, tantôt se prolongeant plusieurs jours, précède la mort ; on peut dire aussi que beaucoup de maladies meurent dans une fièvre intense, d'autres dans le coUapsus. J'ai cherché en vain, en comparant un grand noi-bre de mes observations, à trouver la loi de ces différences; on ne saurait dire qu'im processus phlegmasique terminal, qu'une pneumonie survenue dans les dernières 36 heures etc., dût produire cette élévation de température jusqu'à la mort; nous avons quelquefois des processus pneumoniques de date tout à fait récente, alors que les individus ont présenté, au moment de la mort, un abaissement considérable de la température.

Les considérations pratiques, que peuvent fournir les modifications de

GniESINOER, MAL. ItCFÈCT. ' 5

température au point de vue du diagnostic et du pronostic, seront complètement exposées dans les paragraphes correspondants.

§ 217. Stymptômes de l'appareil circulatoire; du pouls. — Dans la fièvre typhoïde, le pouls présente, à côlé de beaucoup d'anomalies insignifiantes qui n'ont pas encore été utilisées, du moins au point de vue pratique, des changements très-importants et essentiels. La fréquence du pouls augmente modérément au début de la maladie d'une manière correspondante au développement successif des symptômes; il arrive souvent cependant, et c'est là un fait qui manque rarement d'être observé dans tout le cours de la maladie, que le pouls puisse devenir tout d'un coup d'une fréquence disproportionnée sous l'influence des efforts corporels les plus légers, lorsque le malade par exemple se lève sur son lit, etc. Au summum de la maladie, dans les cas légers et de moyenne intensité, le pouls offre 90-100 pulsations, dans beaucoup de cas graves de 100- 120. Le soir, sa fréquence augmente, mais non dans une proportion constante avec la température ; chez les enfants et les individus impressionnables, cette augmentation s'élève souvent à 20 pulsations et au delà ; dans le cours de la fièvre typhoïde la fréquence du pouls marche d'une manière générale avec la température, mais non toujours et complètement d'une manière parallèle ; non-seulement nous observons souvent un abaissement de température à côté d'une fréquence très-considérable du pouls, fréquence qui parfois augmente considérablement, comme cela a lieu dans les hémorrh agios abondantes, aux approches de l'agonie, etc. ; mais il y a encore quelques cas isolés dans lesquels, pendant tout le cours de la maladie, la fréquence du pouls est faible (60-80)^ malgré l'élévation ordinaire de la température, élévation du reste assez considérable, j'ai rencontré de ces faits, tels qu'ils ont été aussi mentionnés par d'autres observateurs (1), et à la vérité dans les cas légers et les cas graves. Je ne peux pas tirer aujourd'hui de données pronostiques de ces faits; peut-être, et cependant la chose n'est pas très-vraisemblable, ces cas ont-ils trait à des individus qui à l'état normal présentent un ralentissement considérable du pouls et y a-t-il encore accélération dans la maladie; dans un de ces cas, il y avait du reste des traces d'ictère. — Une autre anomalie consiste parfois dans un ralentissement du pouls (40-60) dans la période avancée du typhus, je l'ai observé quelquefois dans des cas d^œdèmes considérables sans suites graves ; dans des circonstances analogues, le pouls devient quelquefois irrégulier pendant un certain temps sans amener pour cela de résultats mauvais.

Quant à ce qui concerne les irrégularités du pouls, les petites variations sont fréquentes, elles se laissent rarement rapporter à des troubles déterminés et appartiennent presque toujours aux cas graves; je les ai souvent observées au plus fort de la maladie dans les conditions les plus

(I) Louis connaissait Ces cas; pai'nii les auteurs récents^ Murciiisou eu fait mention.

différentes; une irrégularité intense développée au début, compliquant la fréquence du pouls et survenant à la fin de la première ou de la seconde semaine est un symptôme de mauvais augure, on la rencontre surtout dans les cas que caractérisent dès le début une stupeur et une apathie considérables; l'irrégularité désigne parfois manifestement la formation des coagulations sanguines dans le cœur et le commencement de l'agonie. — Au début, et souvent dans toute la première période, les artères donnent une sensation de plénitude et de mollesse, la mollesse disparaît plus tard; mais un caractère du pouis^, bien plus accusé et bien plus fréquent dans la fièvre typhoïde que dans aucune autre maladie aiguë, c'est son état ondulant et dicrote; cette ondulation et ce dicrotisme manquent cependant dans un assez grand nombre de cas, pendant tout le cours de la maladie, dans d'autres ils n'existent qu'à certains jours, Irès-intcnses parfois le soir et à peine appréciables le matin. Ils appartiennent de préférence au plus fort de la maladie , mais s'observent souvent dans la seconde période, à côté d'une nouvelle élévation de température, lors des récidives et des complications importantes; un état de rapidité du pouls plus ou moins marqué précède assez souvent ce dicrotisme (pouls rapide).

§ 218. Ru pouls^ sa valeur diagnostiqne et pronosti<iiie. — Au pomt de vue du diagnostic, la plénitude, la mollesse, le dicrotisme du pouls, ont de la valeur; ils parlent en faveur de la fièvre typhoïde, bien qu'on les observe dans la tuberculose aiguë, dans la pyémie et plus rarement dans les pneumonies graves. — Sous le rapport du pronostic, le pouls a une grande importance ; une fréquence de 120 et au delà annonce toujours une maladie grave, cette fréquence a surtout une signification éminemment défavorable lorsqu'elle existe non d'une manière passagère, mais d'une manière continue et cela pendant plusieurs jours, une semaine et au delà. La fréquence de 140 est encore plus mauvaise; chez lesadultes, elle doit être considérée à peu près comme un signe toujours fatal ; chez les femmes jeunes et surtout chez les enfants, une fréquence aussi élevée, plus considérable môme, peut exister pendant quelques jours, et la maladie se terminer d'une manière favorable. Lorsque le pouls est aussi fréquent, sa petitesse est préférable à sa plénitude; je considère comme un phénomène de beaucoup du plus mauvais augure une fréquence considérable du pouls s'accompagnant d'une pulsalion pleine, rapide et d'une grande corapressibilité du vaisseau (pouls distendu des anciens) ; cet état s'observe souvent au plus fort de la maladie, peu de temps avant la mort lorsque le malade est soumis à un processus intense ou à une complication du côté des poumons. Les degrés élevés du dicrotisme appartiennent généralement aux cas graves. — A l'époque du changement des périodes, la fréquence du pouls diminue d'une manière notable ; si ce fait ne se produit point, c'est que des complications prolongent la maladie ou qull y a du moins un état de faiblesse très-considérable.

§ 219. Symptômes cardiaques. — Le cœur présente parfois des phé-

nomènes importants ; d'une manière générale, on n'observe point dans la fièvre typhoïde cet abaissement subit et dangereux de la force du cœar que l'on rencontre assez souvent dans le typhus exanlhématique; mais très-fréquemment on trouve des états de faiblesse modérés, dus en partie à la dégénérescence de la fibre musculaire, en partie à des conditions inconnues. Ils donnent lieu à un phénomène important, au coliapsus (1), qui s'annonce par le refroidissement des parties périphériques, des mains, des pieds, du front, du nez, des joues; on trouve alors de la petitesse, de la fréquence ou du ralentissement, assez souvent un peu d'irrégularité da pouls, le visage devient pâle, plus ou moins livide, les yeux sont profondément excavés, la voix est faible, les mouvements n'ont point de force; la température de l'aisselle peut alors baisser au-dessous de la normale ou s'élever encore, le premier fait est le plus fréquent, le second le plus dangereux. Les états de coliapsus sont surtout propres à la seconde période, ils peuvent durer peu de temps ou se prolonger et se répéter souvent; mes observations me font surtout considérer comme dangereux ces cas oij l'on voit fréquemment alterner à la première période une violente exacerbaiion fébrile et un état de coliapsus, ils prennent rarement une marche favorable et se terminent souvent d'une manière fatale à la fin de la seconde semaine. Le coliapsus tient essentiellement à la faiblesse du cœur, à la vacuité relative des artères, à la répléiion des veines, au ralentissement de la circulation, au défaut d'oxydaiion du sang; cet état favorise beaucoup la formation de caillots dans le cœur et dans les veines ; c'est à cette cause qu'il faut ordinairement rapporter les syncopes subites et mortelles (dans d'autres cas, à des embolies de l'artère pulmonaire) qui surviennent dans la seconde période et dans la convalescence. Des bruits systoliques faibles ne dépendant d'aucune altération appréciable, peuvent exister dans tout le cours de la maladie, déjà même la première semaine, sans que l'on puisse en conclure quelque chose d'important pour le pronostic; j'ai souvent constaté de ces faits; Skoda les fait dépendre dans la majorité des cas d'une tuméfaction de l'endocarde ou des valvules (2). Sur le cadavre, rarement

(1) Wunderlich, Archiv der Heilkunde , 1861, et Ackermann, Virchow's Archiv, Band XXV.

(2) Wiener Med. Zeitung, 1867, p. 27. —Dans ses publications ultérieures {AUgemeine Wien. med. Zeitung, 18G3), Skoda insiste, sur ces troubles de la circulation cardiaque, mais il décrit en outre une insulfisance valvulaire transitoire qu'il rapporte à une paralysie des muscles papillaires du cœur; les faits sur lesquels il s'appuie et les considérations qu'il développe ont été analysés par le professeur Niemeyer [Schmidt's Jahrbûcher, Band CXVlll, p. 34) ; nous donnons ici la traduction abrégée de ce dernier travail :

« L'observation de Skoda se rapporte à un cas de fièvre typhoïde grave ; pendant la vie, on avait diagnostiqué une insuffisance de la valvule mitrale due à une paralysie du tissu du cœur et en particulier des muscles papillaires, l'autopsie confirma celte manière de voir.

« 11 s'agissait d'un garçon boucher, âgé de 16 ans, entré à l'hôpital avec un mouvement fébrile très intense; l'exploration de la région cardiaque donna les résultats suivants : liypertropliie considérable du cœur, bruit systolique dans le ventricule gauche et

SYMPTOMATOLOGIE. 229

on trouve dans le cœur des altérations très-palpables, la fibre musculaire est souvent plus ou moins pâle, flasque, elle se laisse déchirer, le tissu de l'organe paraît mou, d'un jaune gris, et forme par places comme des nodosités; examinée au microscope, la fibre musculaire apparaît en certains endroits comme infiltrée de fines granulations, plus tard elle a subi la dégénérescence graisseuse. J'ai très-fréquemment rencontré cet état morbide, mais plus souvent dans la seconde que dans la première période; je crois qu'il joue un rôle essentiel, non-seulement dans les phénomènes de collapsus, mais encore dans les hypostases pulmonaires et qu'il nous fait déjà présumer son existence pendant la vie par l'ensemble des phénomènes qui lui correspondent, je veux parler du collapsus, des souffles systoliques, du désordre des bruits du cœur et de l'irrégularité du pouls. Les dépôts récents sur les valvules existent très-rarement et le plus souvent dans les états de pyémie, j'ai cependant observé un cas remarquable d'endocardite récente de la valvule mitrale avec végétations, chez un malade arrivé au plus haut degré de la fièvre typhoïde et mort après des manifestations d'un collapsus intense et prolongé; la péricardite est extraordinai-

renforcement du deuxième bruit de l'artère pulmonaire. La rate était tuméfiée, il y avait de l'albumine dans l'urine.

« L'endocardite qui était d'abord vraisemblable fut éliminée en raison des anamnestiques, de l'intensité de la fièvre, etc. — La maladie fut considérée comme un processus typhoïde; et l'on raisonna ainsi : de môme que dans la fièvre typhoïde les fibres musculaires de l'intes'Jn se paralysent et donnent lieu consécutivement à un météorisme considérable, de môme le cœur paralysé se d.iate ; à la suite de cette dil;itatio)i d'une part, de la paralysie des muscles ptipiUaires de l'autre, une insuffisance valvulaire se produit et ainsi s'expliquent les murmures vasculaires et la dilatation cardiaque. — Les muscles papillaires à l'état normal ont pour fonction de se contracter et de produire l'occlusion des valvules lors de la systole ventriculaire ; les muscles papillaires sont-ils paralysés, leurs extrémités tendineuses deviennent trop lâches et il se produit une insuffisance aux valvules mitrale et tricuspide. Une insuffisance de cette nature, et surtout de la valvule mitrale, peut avoir lieu au début de toute maladie fébrile et en particulier de la fièvre ty- • phoïde, de la scarlatine, de la variole ; une dilatation du cœur se produit en même temps, elle est le résultat de la paralysie passagère du tissu musculaire de cet organe. Cet état survient-il au début de la maladie, l'anomalie des mouvements du cœur qui en est la conséquence, disparaît ordinairement après quelques jours ; apparaît-il dans le cours ulti'rieur de la maladie, on ne doit pas compter aussi facilement sur sa disparition, les phénomènes paralytiques augmentent ordinairement jusqu'à arrêt final des mouvements du cœur et du sang. — L'endocardite comme complication de la fièvre typhoïde est un processus beaucoup plus grave parce qu'elle persiste ordinairement plus longtemps ou laisse à sa suite une lésion du cœur. La distinction entre ces deux états morbides e^t souvent impossible dans le premier moment.

« Chez le malade en question, le lendemain de son entrée le bruit systolique était devenu plus faible dans le ventricule gauche, la matité du cœur avait diminué en étendue, et la pointe ne descendait pas aussi bas. — Le jour suivant le malade mourait. — Autopsie : Us méninges étaient infiltrées de sérosité, le cerveau était tuméfié, humi.le, la substance médullaire était parsemée de nombreux points hémorihagiques, dans les ventricules 6 grammes de sérum clair. Le cœur est mou, pâle, se déchire facilement, dans ses cavités un peu de sang fluide, les valvules sont normales, La rate est doublée de volume ; lëaiofls dies plaques de Peyer, etci » [Gi L.]

230 FIÈVRE typhoïde,

rement rare, je l'ai cependant observée plusieurs fois dans la seconde période avec ou sans pneumonie, avec terminaison fatale et avec guérison. § 220. !!i»ymptôiiics du côté de la peau. — Abstraction faite de l'état de collapsus, la peau ne présente que dans les cas légers une élévation de chaleur à peine appréciable ; d'une manière générale toute l'enveloppe du corps, et surtout celle de la tête, est le siège d'une augmentation considérable de la température, et cette chaleur brûlante, cuisante, est fréquemment plusmarquée et plus intense que dans les autres fièvres ; jusqu'au plus fort de la maladie, le visage est le plus souvent turgescent, injecté, légèrement cyanose ; assez souvent l'on constate, et naturellement indépendamment de la position, une rougeur inégale et une turgescence des deux joues, de sorte que l'une d'elles seulement présente une coloration d'un rouge obscur. Ces phénomènes, que l'on observe le plus souvent chez les femmes et qui sont surtout intenses le soir, dépendent d'une excitation anormale du grand sympathique; on les rencontre bien parfois en même temps que la pneumonie et du côté correspondant, mais souvent aussi sans qu'il en existe de traces ; il s'agit toujours alors de cas de moyenne intensité. — Lorsque exceptionnellement, dans la seconde période, la rougeur des joues se continue en même temps que l'amaigrissement, l'excavation des yeux et l'embarras de la respiration, l'aspect de la maladie peut rappeler la fièvre hectique, mais une stupeur bien accusée, une ataxie, un tremblement bien marjués, etc., caractérisent toujours d'une manière plus profonde la fièvre typhoïde grave que la tuberculose. — On doit considérer comme symptômes défavorables, les alternatives rapides de la chaleur et du froid, la répartition tout à fait inégale de la température, la chaleur brûlante de la tête et du tronc alors que les extrémités sont refroidies ; tout à fait défavorable également est cet état de contraction de la peau désigné sous le nom de peau d'oie, alors qu'il se prolonge parfois plusieurs jours au plus fort de la maladie. — Les petites rémissions fébriles que l'on observe fréquemment dans la première période, s'accompagnent souvent de moiteur, mais ces sueurs n'ont aucune influence remarquable sur le cours général de la maladie, et l'on trouvera d'une manière générale, que les cas qui s'accompagnent d'une sudation abondante, même quotidienne, dans les quatorze premiers jours prennent une marche grave et se compliquent surtout de symptômes nerveux, de crampes, etc. —Mais la sudation est tout à fait favorable, et dans un rapport intime avec une tournure heureuse de la maladie, quand les sudations chaudes, pas trop abondantes, surviennent à l'époque d'une rémission fébrile bien marquée, se répètent dans le cours de la maladie, pendant plusieurs jours et plusieurs semaines, alors que les malades deviennent plus calmes, moins injectés, alors que les muqueuses buccale, nasale et bronchique s'humectent, et que le sommeil et l'appétit se rétablissent. On ne saurait espérer d'amélioration lorsque la peau est flétrie et sèche, ou connaît d'autre part la signilication mauvaise des sueurs froides et vis-

SYMPTOMATOLOGIE, 231

queuses. Les sueurs profuses répétées épuisent parfois à un haut degré lorsqu'elles surviennent à la fin de la maladie, ou au début de la convalescence, elles peuvent durer plusieurs semaines et affaiblir considérablement le malade; dans quelques cas, on constate après la maladie, pendant une année par exemple, la persistance des sueurs locales survenant parfois à certaines époques et coïncidant avec un état de faiblesse du système nerveux plus ou moins marqué.

§ 221. Phénomèues fébriles subjectifs : frisson^ courbature, etc. — Parmi les symptômes fébriles subjectifs, l'abattement prolongé et les frissons senties plus importants; une sensation modérée de frisson s'établit au début de la maladie, surtout dans les cas graves, et se continue assez souvent pendant plusieurs jours ; d'autres fois, après un état relatif de bien-être pendant le jour, on voit survenir chaque soir du frisson, de la chaleur et des sueurs pendant la nuit ; c'est là un début subjectif intermittent de fièvre, abstraction faite des conditions de température. Dans les contrées marécageuses, de véritables intermittences fébriles caractérisent souvent le début de la fièvre typhoïde. Tous les frissons survenus dans le cours ultérieur de la maladie, sont toujours des phénomènes défavorables, assez souvent de mauvais augure, ils caractérisent le plus souvent ou le développement d'une complication grave, des processus de suppuration, une pneumonie, un érysipèle, une perforation, etc., ou une récidive des lésions de la fièvTe typhoïde sur la muqueuse intestinale; dans la seconde période de la maladie, nous observons encore çà et là du frisson avec une forte' élévation de la température, alors qu'aucune lésion locale ne peut être reconnue et que le trouble morbide disparaît sans autre conséquence. L'abattement est plus marqué au début de la fièvre typhoïde que dans aucune autre malaladie aiguë ; il y a une fatigue véritablement douloureuse, souvent les douleurs sont intenses, erratiques, lancinantes, il y a un brisement véritable dans les genoux, etc.; les recherches récentes de Zeuker, sur l'état des muscles dans la fièvre typhoïde, ont rendu vraisemblable cette opinion que les douleurs musculaires ne sont pas seulement nerveuses comme on le croyait autrefois, mais qu'elles résident souvent dans une maladie véritable du tissu musculaire. Un degré intense de prostration coïncidant avec un petit nombre de symptômes tels que céphalée, sommeil mauvais, troubles gastriques, etc., doit nous faire soupçonner le début d'une fièvre typhoïde, mais l'on voit souvent ces phénomènes se développer avec intensité dans les épidémies, ou chez les individus qui ont soigné un typhique, puis disparaître peu à peu, mais seulement au milieu de conditions favorables quelconques; la fièvre la plus légère peut parfaitement entraîner avec elle un grand état de prostration chez les individus faibles et anémiques.

Conditions de la nutrition. — Nous pouvons nous représenter avec raison la nutrition générale subissant dans la fièvre typhoïde les changements les plus profonds, mais nous connaissons à peine toutes les condi-

232 FIÈVRE typhoïde.

tions extérieures de ces troubles. Il faut d'abord mentionner comme dans toutes les maladies aiguës graves, une destruction considérable de la masse du sang par les exsudais et les sécrétions sans réparation possible, ainsi qu'une destruction des éléments de beaucoup de tissus ; la décomposition abondante des corps albuminoïdes, la consomption anormale et mtense de tous les tissus du corps, leur réduction continuelle en produits d'excrétion, ce sont là des processus qui se traduisent de bonne heure au dehors, par une augmentation d'urée, souvent aussi par une augmentation quotidienne du contenu de l'urine en créatinine, et vers la hnde la maladie par une diminution du poids du corps (1) ; dans les cas graves, l'apparition fréquente de la leucine et de la tyrosine dans l'urine est le résultat de processus anormaux de décomposition, dont les produits augmentent peut-être encore la fièvre. — L'engorgement des sinus lymphatiques des glandes mésentériques remplis par des cellules de nouvelle formation met peut-être obstacle à la progression du peu de matières résorbées dans les villosités intestinales au plus fort de la maladie et empêche plus ou moins son entrée dans le canal thoracique, aussi la réparation devient-elle ainsi plus difficile, en même temps que les pertes continuent. Du reste l'amaigrissement du typhique est inégal, et il y a aujourd'hui plus d'un point obscur à ce sujet, d'une manière relative un très-petit nombre de malades maigrissent notablement tout à fait dès le début, on observe surtout ce symptôme défavorable chez les individus très-excités, n'ayant subi du reste aucune perte abondante de liquides, affaiblis et déjà déprimés avant la maladie sous le rapport des facultés intellectuelles et des forces corporelles ; cet amaigrissement s'observe ensuite chez les enfants, il est fréquent, mais moins dangereux. Au contraire, la grande majorité des typhiques conservent pendant toute la première période la plénitude de leurs formes, et la graisse ne disparaît point comme on peut le voir à l'autopsie ; un grand nombre maigrissent réellement au début du changement de période ou au commencement de la convalescence, alors même qu'ils ont repris complètement leur appétit ; la seconde période de la maladie se développe-t-elle sous une forme grave, les malades maigrissent toujours et deviennent squelettiques, cependant il y a des cas de cachexie typhoïde prolongée où l'on ne retrouve sur le cadavre que quelques gouttes d'un sang clair, aqueux, ainsi qu'un tissu musculaire complètement détruit , et cependant il y a de la graisse en quantité assez considérable. L'amaigrissement survient d'une manière rapide et avec intensité lors du début de processus septiques ou pyémiques, aussi son développement subit est-il un signe tout à fait mauvais. — La chute des cheveux, qui survient d'ordinaire après la fièvre typhoïde, ne saurait

(1) D'après Scliarlau [AbJiandlungen ûber den Typhus, die Choiera, Chlorose. Stettin, 1853)^ la diminution du poids paraît être après une durée de 3-i semaines de trente à cinquante livres.

Voyez &y\ss,x VlûGf Àvc/tiv fur physioh Heilkundej. 18ôO( p. Il Si

SYMPTOMATOLOGIE. 233

être facilement rapportée à une insuffisance générale de la nutrition des tissus épidémiques, car les poils de la barbe ne tombent pas, il doit y avoir là quelque cause locale (pityriasis); cette perte du reste se répare près» que toujours chez les jeunes individus.

L'air expiré a présenté chez un de mes malades une anomalie remarquable, non encore observée à ma connaissance ; le lit et l'haleine du typhique offraient une odeur aromatique spéciale, on pensa à de l'acétone, et on fit expirer le malade par un tube dans une quantité d'eau sans cesse refroidie avec de la glace; le liquide ainsi obtenu, et le résultat fut le même pour tous-ceux qui firent cet essai, avait une odeur très-forte, analogue à celle du gaz d'éclairage et nullement à celle de l'acétone. On essaya par la distillation d'obtenir le corps sous une forme concentrée pour le soumettre à une recherche ; on n'y arriva pas, aucun essai chimique ne réussit, et l'appréciation donnée par l'odorat fut la seule possible. Cette odeur particulière de l'air expiré se continua environ pendant 12 jours au plus fort d'une fièvre typhoïde moyenne, elle disparut ensuite, et le malade guérit ; la cavité buccale, les organes respiratoires ne présentaient rien qui eût pu exercer une influence sur ce fait.

§ 222. Troubles de Pappareil iligrestif. — La perte de l'appétit précède parfois pendant des semaines le début de la fièvre typhoïde, et dans tous les cas confirmés, elle est complète dans la première période de la maladie ; lorsque la langue commence à s'humecter et à se nettoyer à l'époque du changement de périodes, l'envie de manger revient dans les cas à marche régulière, elle est extraordinairement vive dans la convalescence, beaucmip de malades présentent une véritable voracité pour la nourriture, et les écarts de régime qui en sont la conséquence entraînent avec eux des dangers sérieux. On observe souvent des cas dans lesquels l'appétit se réveille un peu avant la fia de la première période; mais il reste irrégulier et capricieux, et l'alimentation est mal supportée, lorsqu'elle n'est pas choisie avec assez de précaution; la puissance digestive de la muqueuse gastrique et iniestiual j se rétablit lentement, la langue reste toujours un peu rouge, et après le repas, elle est plus chargée et un peu plus sèche; le catarrhe de la muqueuse, vraisemblablement aussi de simples anomalies de sécrétion, doivent causer ce résultat. Parfois au plus fort de la maladie, alors que la langue est sèche et dure, les malades demandent à manger, on doit bien se garder de prendre ce fait pour un véritable retour de l'appétit, c'est là une sensation anomale d'une signilication mauvaise. Le goiit, au début de la maladie, est le plus souvent corrompu, pâteux, amer; la langue est encore humide, plus ou moins recouverte d'enduits sur toute sa surface, ou seulement par stries ; dans les cas confirmés, la muqueuse de la bouche et de la langue est bien {)lus intéressée que dans les autres maladies aiguës. Tantôt les enduits se détachent et laissent la muqueuse lisse et d'un rouge obscur, tantôt ils se dessèchent en croûtes épaisses { tantôt la muqueuse ae recouvre après la chute

de l'épithélium d'an exsudât ténu, mêlé de sang, qui se flétrit en escarres noirâtres ; très-souvent la langue est alors tuméfiée, fendillée, les lèvres et le nez présentent des fuliginosités de même nature. Le dessèchement de la langue arrive parfois vers le Â^ ou S^ jour, le plus souvent au début de la seconde semaine ; son développement précoce rend dans les cas douteux le diagnostic de la fièvre typhoïde un peu plus vraisemblable ; cet état n'est point directement en rapport avec la chaleur fébrile ; dans les cas qui présentent une grande élévation de température, la langue peut se conserver longtemps humide ; ces symptômes buccaux tiennent d'une part à la diminution considérable de la sécrétion salivaire, mais, principalement aussi à une lésion particulière de la muqueuse buccale, à un catarrhe avec sécrétion plus ou moins hémorrhagique ; la respiration embarrassée, se faisant par la bouche en raison de l'obstruction du nez, contribue beaucoup à ce résultat. La décomposition des sécrétions visqueuses amène la fétidité de la bouche et favorise la production rapide des cryptogames végétaux. — Sous le rapport du pronostic, il y a peu de chose à tirer de l'état de la langue ; les degrés intenses et la longue durée de la dessiccation annoncent toujours une certaine gravité de la maladie ; les enduits fuligineux épais et se renouvelant toujours d'une manière abondante sont d'une signification plus grave. A l'époque oîi la maladie change de période, la langue devient humide en même temps que la peau, et reste ens^He dans cet état ; le tremblement de la langue, survenant au début, permet de conclure à une marche avec adynamie considérable,

§ 223. Déferminations pharyu^ées^ complications dîphthéritiques^

— Au début de la fièvre typhoïde, on observe assez souvent une angine catarrhale de moyenne intensité, la gorge est rouge, il y a un peu de tuméfaction des tonsilles (1) avec une dysphagie proportionnelle. A une période ultérieure, la muqueuse de la gorge de même que celle de la cavité buccale est le siège d'un catarrhe dans un très-grand nombre de cas, elle se recouvre d'une sécrétion muqueuse composée de grumeaux colorés par le sang qu'on doit bien se garder de considérer comme un crachat pneumonique ; assez souvent Ton constate même l'existence d'une couche pointillée pseudo-membraneuse, d'érosions partielles de la muqueuse. Ces processus et la sécheresse même de cette muqueuse produisent de la dysphagie et un peu de douleur à la gorge. Cette difficulté de la déglutition peut vraisemblablement aussi provenir de la simple faiblesse de la couche musculaire ; dans d'autres cas, elle résulte d'une maladie du larynx. —

(1) Frey a démontré que les amygdales étaient extraordinairement riches en conduits lymphatiques et présentaient beaucoup Q"aualogies dans leur structure avec les follicules agminés des glandes de Peyer. Ces portions de l'appareil lymphatique appartenant à la partie supérieure du canal digestif seraient parfois, paraît-il, le siège primitif de la maladie. Frey, Vierieljahrschrift der naiurforschenden Gesellschaft in Zurich, 1862, Band VII.

SYMPTOMATOLOGIE. 233

Les processus pharyngés de nature croupale OU diphthérique^ propagés quelquefois par contagion dans une salle de malades, n'appartiennent qu'aux cas graves et d'un cours anormal ; on trouve alors des pseudo-membranes grises, fortement adhérentes à la muqueuse rouge et tuméfiée, elles s'étendent rapidement au fond de la gorge et souvent se prolongent dans les voies aériennes. Il y a alors une dysphagie intense, des régurgitations avec perte de la voix , une toux croupale, des accès de suffocation ; ces symptômes coïncident le plus souvent avec une augmentation considérable deja fièvre et une dépression des forces. Cette grave complication arrive toujours à la fin de la première semaine ou dans le cours de la seconde, elle est surtout fréquente lors des épidémies de diphlhérie [ainsi à Paris en 1834 (d) ], dans la majorité des cas, elle amène la mort, plus souvent par épuisement général que par la gravité des troubles fonctionnels locaux. La production du muguet dans la bouche, la gorge et l'œsophage, considérée autrefois comme appartenant au croup, est de même accompagnée d'une dépression le plus souvent considérable des forces.

§ SSi. Parotides. — L'inflammation de la parotide et du tissu cellulaire environnant n'est pas très-fréquente dans la fièvre typhoïde, je ne l'ai trouvée double qu'assez rarement ; elle paraît se développer dans quelques cas par propagation d'une maladie de la goi'ge sur les conduits salivaires, peutêtre par engorgement catarrhal de ces mêmes conduits, en un mot, en raison de conditions locales. On doit la considérer plus fréquemment comme un processus métalastique de nature pyémique, et elle est d'autant plus.favorable que son début a été plus rapide. La suppuration dans ces cas semble commencer dans la glande môme par un grand nombre de petits foyers, elle envahit bientôt le tissu cellulaire intermédiaire et environnant ; l'affaissement des parotides que l'on considérait autrefois comme un phénomène de mau-vais augure n'est autre chose que cette suppuration rapide et diffuse. Le danger réside surtout dans la gravité de l'état général qui accompagne cette parotide, cependant des processus locaux graves peuvent en être le résultat; elle peut ainsi amener des coagulations sanguines dans les veines, l'ouverture de la veine jugulaire par suppuration, la perforation du conduit auditif et de la périostite, la paralysie du facial, j'ai observé ce dernier accident sur deux malades femmes, et, dans les deux cas, il y eut rétablissement complet de la fonction. La parotide est du reste dans la fièvre typhoïde une complication éminemment défavorable en raison de l'inconvénient d'une tuméfaction locale, qu'accompagnent la douleur, la fièvre et l'insomnie.

§ 2''25. Vomissemeut . — Les nausées et les vomissements, comme symptômes prodromiques et du début, n'ont aucune importance particulière; la fièvre typhoïde se développe-t-elle pendant une épidémie de choléra ou lors de sa cessation, la maladie commence quelquefois avec une

(1) Oulmont, fieyMe médico- chirurgicale de farzi-, juillet J865.

diarrhée et des vomissements si fréquents et si abondants que l'on croit avoir affaire au choléra.

Le vomissement qui survient dans le cours ultérieur de la fièvre typhoïde a une signification variable et souvent difficile à apprécier; le plus souvent c'est un phénomène accidentel, produit par certains médicaments ou boissons qui contrarient le malade, et qui cesse aussitôt une fois leur expulsion produite; il peut aussi dépendre de processus pathologiques déterminés. On aurait ainsi observé un vomissement tenace et prolongé pendant une grande partie de la première période, alors qu'existait un catarrhe intense de l'estomac et de la partie supérieure de l'intestin grêle, ou lorsque ces parties avaient été le siège exceptionnel des lésions anatomiques de la fièvre typhoïde; on a encore constaté ce fait dans les cas oîi les lésions intestinales s'étendaient très-loin et donnaient lieu à des hémorrhagics, le vomissement survenait alors, renfermant du sang études masses analogues au marc de café. D'autre part, le vomissement peut, dans le cours de la fièvre typhoïde, être mis sur le compte de la péritonite; il peut résulter d'un état urémique du sang ou n'être qu'un phénomène sympathique dû à une réplétion considérable de la vessie ; il peut enfin annoncer le début d'une méningite, ce fait est très-rare, mais je l'ai observé plusieurs fois ; tous les phénomènes concomitants doivent toujours être pris en sérieuse considération. — Enfin, le vomissement qui se prolonge pendant un temps considérable constitue parfois une manifestation locale d'un trouble profond de tout l'appareil digestif qui lui-même est un élément essentiel du marasme de la fièvre typhoïde; on le fait dépendre d'un catarrhe chronique de l'estomac, mais cette interprétation doit être réservée ; assurément sa signification est défavorable.

§ 226. Symptômes abdominaux : douleur, ses variétés ; g'ar^ouillement, météorisme. — Les processus véritablement caractéristiques de la fièvre typhoïde, qui s'exercent sur la muqueuse intestinale et dans les glandes mésenlériques, sont accompagnés des phénomènes suivants :

La douleur spontanée du ventre n'existe généralement que dans le premier temps de la maladie, souvent elle revêt uniquement la forme de coliques très-légères siégeant autour de l'ombilic, précédant les évacuations, dans beaucoup de cas elle manque complètement, rarement elle est intense et continue. Au début, les malades se plaignent plus souvent de douleur à i'épigastre que dans la région iléo-cœcale ou dans tout l'abdomen. Une douleur de ventre violente duit être presque toujours rapportée à une lésion concomitante du péritoine, à une congestion, ou à une tension rapidement survenue à la suite d'une tuméfaction considérable des glandes mésentériques. Beaucoup plus fréquente est la sensibilité à la pression limitée à la région cœeale , les malades plongés dans un demicoma, l'expriment encore par la contraction du visage. On doit se garder de confondre cette douleur liée aux lésions de la muqueuse intestinale et des glandes mésentériques avec une augmentation de la sensibilité de la

SYMPTOMATOLOGIE. 237

peau du ventre, augmentation qui existe aussi dans d'autres parties du corps ou avec ces douleurs qui résultent de causes plus rares, telles que dVcchymoses considérables dans les muscles de l'abJomen ; l'élévation appréciable de la chaleur de la peau et les modifications amenées par la pression nous mettent à l'abri des causes d'erreur.

Le gargouillement provoqué dans la région iléo-cœcale, résultat du mouvement des liquides et des gaz dans le coecum et dans l'iléon, est un phénomène très-inconstant et lorsqu'il existe, non tout à fait dépourvu de valeur pour le diagnostic; le météorisme est plus constant et d'une utilité diagnostique réelle, la plu[)art des cas eu présentent déjà un degré léger à partir de la première semaine, il tient à l'atonie de la tunique musculaire de l'intestin et surtout du côlon, d'oii la voussure plus marquée des parties latérales de l'abdomen. La distension du ventre est généralement le plus accusée à l'époque du summum de la maladie, elle n'aiteint quelquefois son maximum que dans la seconde période. Les degrés intenses du météorisme existent ordinairement, mais non sans exception, dans les infiltrations très-abondantes et lors de la formation d'ulcères inteslinaux ; ils coïncident d'ordinaire avec la rétention de matières fécales claires ou épaisses, ils appartiennent aux phénomènes de mauvais augure en tant qu'ils indiquent un degré intense du relâchement de la musculature de rintesiiU;, la respiration est rendue plus difficile en raison de la pression considérable que subit le diaphragme et celte dyspnée favorise par suite la cyanose et l'hypostase pulmonaire ; la perforation est aussi favorisée par la dilatation considérable des intestins.

§ 227. Diarrhée, sa nature. — Les évacuations intestinales sont dans beaucoup de cas augmentées dès le commencement et même avant le début de la fièvre, elles sont de consistance molle et le premier symptôme de la maladie consiste dans une diarrhée qui se coniinue ou subit une rémission pendant quelques jours, pour revenir la seconde semaine. On doit toujours rechercher exactement si cette diarrhée du début n'a pas été amenée par des écarts de régime ou par des raé lications; les médicaments légèrement purgatifs agissent souvent à cette époque avec une grande intensité; les drastiques sont-ils employés tout à fait au débat, on peut compter sur une marche grave de toute la maladie.

Dans la majorité des cas, la diarrhée ne s'établit point de si bonne heure, les malades ont le premier jour des évacuations normales ou de la consiipalion, et la diarrhée spontanée ne survient qu'au début de la fièvre ou au commencement de la seconde semaine. A cette époque, dans le plus fort de la maladie, et souvent même longtemps dans la seconde périodCj l'on constate chaque jour de deux à six selles d'une nature assez caractéristique; elles sont assez abondantes, liquides, d'un gris jaune clair, de couleur d'ocre ou de soupe aux pois, elles sont en flocons grumeleux, leur odeur est assez forte, elles doivent à l'ammoniaque une réaction alcaline intense et, lorsque l'urine n'y est point mêlée, elles se séparent par

le repos en deux couches; la supérieure liquide', contient en solution beaucoup de sels, les matières extractives de la bile, de l'albumine, des épilhéliums en suspension avec leurs noyaux, du mucus, des cristaux de triphosphates, ainsi qu'une masse ponctuée, fine, formée eu partie de graisse; l'inférieure consistante offre, à côté des aliments non digérés, des épilhéliums, des faisceaux microscopiques de tissu muqueux nécrosé, de nombreux cristaux, une quantité de grumeaux jaunes, mous, de grosseur différente et d'aspect microscopique consistant, paraît-il, en des mélanges de graisse, d'albumine, de pigments, et de composés de chaux (Simon, Zimmermann) ; de petites quantités de sang peuvent exister dès le début et se retrouver d'une manière continue, on trouve alors sous le microscope des corpuscules sanguins détruits; ils proviennent de la congestion de la muqueuse, de petites érosions musculaires lors du détachement de l'escarre, de l'ulcère lui-même, plus rarement de processus diphthéritiques. La valeur diagnostique de ces selles typhoïdes doit être considérée aussi bien que les autres symptômes; mais dans beaucoup de cas, la diarrhée peut manquer complètement dans tout le cours de la maladie, même lors d'une ulcération étendue de l'intestin et les selles restent longtemps indolentes ; d'autre part, des selles du même aspect, de la même couleur et épaisseur, peuvent exister dans d'autres maladies. On explique assez vraisemblablement cette limitation assez précise des parties solides et liquides par ce fait que ces selles liquides contiennent peu de mucus qui, du reste, lient en suspension les substances solides ; la coloration tient à une bile claire et peu épaisse. — Si la diarrhée, dans la fièvre typhoïde, n'est point le produit direct des plaques ulcérées, on ferait erreur d'autre part en la rapportant uniquement à un catarrhe concomitant du gros intestin ; on retrouve sur le cadavre, dans tout l'intestin grêle, ces mêmes fluides qui constituent les déjections. Très-rares sont les cas où, la diarrhée continuant, il y a obstruction de la partie inférieure de l'iléon et du cœcum par une accumulation considérable de matières fécales solides, le développement de ce symptôme doit attirer l'attention et faire percuter avec soin, on peut alors améliorer de beaucoup le météorisme par un purgatif et prévenir peut-être une perforation. Une diarrhée modérée appartient au cours normal de la fièvre typhoïde, elle cesse peu à peu au changement de périodes, et les premières évacuations bien formées surviennent ordinairement à l'époque, quelquefois même au jour, où la température du matin s'est abaissée à l'état normal ; ces selles sont encore généralement d'une coloration claire, pauvres en bile.

Les diarrhées très-profuses, f2-20 selles par jour, survenant au plus fort, ou à la seconde période de la fièvre typhoïde aggravent toujours considérablement la maladie, elles agissent en épuisant par la perle des matières, elles tiennent le malade dans une agitation complète et empêchent les soins continuels de propreté si importants à ce moment. La diarrhée se continue-t-elle alors que l'ulcère intestinal est languissant et même plu-

SYMPTOMÀTOLOGIE. ^, 239

sieurs mois après sa guérison, les malades sont presque toujours atteints de marasme. Ces diarrhées sont quelquefois le symptôme d'un catarrhe chronique du gros intestin avec ulcérations folliculaires ou processus diphlhéritiques conduisant à l'ulcération ; dans d'autres cas, on ne trouve aucun changement notable de la muqueuse intestinale. Le caractère involontaire des évacuations, surtout à la période d'état, tient le plus souvent au manque d'attention par suite d'un engourdissement du sensorium, et il doit être seulement considéré comme un signe de faiblesse véritable et de paralysie lorsque les muscles volontaires en sont atteints à un haut degré et que la première explication fait défaut.

§ 228. Démorrliagries intestinales. — Les hémorrhagies intestinales surviennent le plus souvent à la période d'état de la maladie, surtout à la fin de la seconde, dans le cours de la troisième ou au début de la quatrième semaine, plus rarement dans la deuxième période, on les a observées, mais tout à fait par exception au début de la convalescence. Les premières, survenant de bonne heure, arrivent généralement à la suite de déchirures vasculaires lorsque l'escarre se détache, parfois aussi, elles peuvent résulter du développement assez rare d'une infiltration molle, dans une production poreuse, vasculaire et fongueuse; on est déjà arrivé directement ou par injection d'eau dans l'artère mésentérique à reconnaître la coloration rutilante du contenu de l'artère au fond de Tulcère. Le sang rejeté est ordinairement d'une coloration obscure, il est épais, poreux, peu coagulé, le pouls devient alors petit, les extrémités froides, le malade présente extérieurement du collapsus ; la température baisse rapidement (dans un de nos cas, il y eut une diramution de 2° dans l'espace de 12 heures) et le tout peut bientôt se transformer dans un état de faiblesse mortelle. Une amélioration notable des autres phénomènes survient souvent lors de l'hémorrhagie intestinale, le malade se réveille de son coma, le délire cesse, la langue devient humide; mais, dans le cours des 24-36 heures suivantes, la température s'élève de nouveau à son premier état, tous les symptômes graves reviennent avec la même intensité, la maladie poursuit sa marche, et très-fréquemment la mort survient dans le cours de la même semaine. Cet abaissement de la température peut, sous un certain rapport, être utilisé pour le diagnostic. On devra beaucoup hésiter à rapporter à une hémorrhagie intestinale qui ne s'est pas traduite au dehors, les phénomènes généraux de faiblesse, lorsque la température ne baisse pas en même temps ; il y a en eifet des cas dans lesquels le malade meurt si rapidement, à la suite de l'hémorrhagie, que le sang n'est pas évacué avant la mort, l'on voit survenir alors du froid, de la pâleur, de la syncope, et la percussion de l'abdomen révèle un son mat. Les hémorrhagies d'une époque ultérieure à la quatrième, à la sixième semaine, et même près de la convalescence, se produisent tantôt subitement et en grande quantité, tantôt elles sont modérées et se répètent souvent dans un court espace de temps. Elles proviennent ou de l'érosion

des vaisseaux sur quelques ulcères ou de plusieurs points de la muqueuse trop peu recouverte, dans ce dernier cas elles peuvent être une manifestation parlielle d'une disposition hémorrhagique générale. La richesse du sang en eau favorise la continuation de l'hémorrliagie,et le malade épuisé à ce moment, peut encore perdre une quantité moyenne de sang au milieu des phénomènes de l'anémie et de la syncope, ou il tombe par suite dans un marasme incurable; on peut admettre avec certitude qu'un tiers des cas avec hémorrhagies intestinales se termine d'une manière mortelle. Sur 600 fièvres typhoïdes que j'ai traitées moi-même à l'hôpital, j'ai eu 32 cas d'héraorrhagie intestinale intense (5,3 p. 0/0) ; les deux sexes présentaient exactement la même fréquence relative. Ma statistique, tout à fait exacte, concorde au sujet de la fréquence avec celles des observateurs attentifs (Louis constata de même sur 139 cas 5,9 p. 0/0), quelques auteurs admettent un nombre plus élevé, mais ils ont sans doute compté tous les cas avec traces de sang dans les selles, Murchison trouva ainsi sur 84 cas 16,6 p. 0/0. D'autres auraient observé les hémorrhagies intestinales bien plus rarement, c'est ainsi que dans un hôpital de Vienne, eu 1855 et 1857, on n'aurait eu que 2 p. 0/0 sur 2,000 malades. — L'hémorrhagie intestinale procéda ainsi dans mes cas; elle ne parut jamais dans la première semaine; dans la deuxième semaine, elle eut lieu 10 fois, le plus souvent à la fin, et au plus tôt deux fois au onzième jour; dans la troisième et la quatrième semaine, elle eut lieu huit fois, dans la cinquième deux fois, dans la sixième trois fois, une fois on ne put fixer son époque d'une manière certaine. De ces 32 cas d'hémorrhagie 22 guérirent, 10 moururent, ce qui fait 31,2 p. 0/0; les femmes offrirent une mortalité plus considérable (38,4 p. 0/0) que les hommes (26,3 p. 0/0). Beaucoup de ces cas de mort survenaient aussitôt après l'hémorrhagie, sept sur dix dans l'espace de quatre jours, les trois autres des semaines après, de sorte qu'on ne saurait attribuer alors à l'hémorrhagie une influence directe sur la mort. Quatre fois, dans ces dix cas, l'on trouva des lésions intenses dans le gros intestin, cette proportion est la même que celle que j'ai trouvée dans mon cercle d'observations à Zurich, pour les lésions du gros intestin, 40 p. 0/0. —Quant aux conséquences et au pronostic des hémorrhagies intestinales , il règne à ces sujets des opinions trop favorables qui ont surtout été exprimées par Trousseau (1). Les suites les plus ordinaires d'une héraorrhagie, quelque peu abondante^ sont un abaissement de la température et il est eu oulre tout à fait exact de dire que souvent une amélioration générale s'établit, l'aspect du malade a quelque chose de frais, sa tête n'est plus pesante, la fréquence du pouls diminue, etc., mais, d'après mes observations, cette amélioration, cumme cette rémission de la température, est, en général, assez rapidement passagère et très-rarement l'on voit s'établir une amélioration durable et une

(t Trousseau, Clinique médicale de rHôtel-Dieu de Paris, 3' édit. Paris, 18G8.

SYMPTOMATOLOGIE. 241

convalescence. Trousseau a fait mention d'une épidémie où toutes les hémorrhagies intestinales guérirent, mais il est tout à fait en désaccord avec les nombres que je viens de donner, avec ceux de Jenner oii il y eut 7 cas de mort sur 21, avec ceux de Gietl où il y eut 7 morts sur 14 hémorrhagies intestinales, avec trois cas de ma pratique privée, qui tous furent suivis de la mort, enfin avec les nombreux rapports des épidémies qui signalent le danger des hémorrhagies intestinales. La quantité du sang perdu me paraît de la plus grande importance au sujet du pronostic; dans les pertes très-abondantes il n'y a rien de bon à attendre, il en est de même lorsque l'héniorrhagie intestinale est combinée à d'autres hémorrhagies.

§ 229. Perforations intestinales. — De même que l'hémorrhagie intestinale, la perforation de l'intestin survient tantôt à l'époque du détachement de l'escarre, tantôt à la période de la formation ou de la stagnation de l'ulcère, même à la huitième, à la dixième semaine et plus tard encore ; d'après une statistique d'Heschl (1) portant sur o6 perforations, le premier cas serait de beaucoup le plus fréquent. La perforation semble surtout résulter de ce que l'infiltration occupe toute l'épaisseur des tuniques jusqu'au péritoine et y est le siège d'une nécrose aussi étendue ; sur les ulcères déjà formés, elle provient d'une consomption moléculaire successive ou d'une ulcération plus rapide et plus étendue de quelques points; elle dépend encore de la fonte d'un exsudât croupal sur l'ulcère (Dittrich), mais le plus souvent, elle est due vraisemblablement à une déchirure de la membrane péritonéale reposant sous l'ulcère sans que cette dernière ait été le siège d'altérations organiques, la tunique musculaire a été traversée par l'ulcération et la paroi de l'intestin n'est constituée à cet endroit que par la faible épaisseur de la couche péritonéale. L'ouverture du côté du revêtement péritonéal de l'intestin est ordinairement petite, de la grosseur d'une tête d'épingle à celle d'une lentille, mais les ulcérations peuvent être plus étendues , et moi-même j'ai vu une ouverture de la grandeur d'une pièce de 50 centimes en argent. Les écarts de régime, le vomissement, la pression lors des évacuations intestinales, et autres influences mécaniques de cette nature, peuvent contribuer à la perforation ; il en est de même de la distension gazeuse de l'intestin et de la direction transversale de l'ulcère (Vierordt). Dans le gros intestin, la perforation est très-rare, elle est plus fréquente à l'appendice cœcal. Lorsque le péritoine est mis à nu par suite de l'infiltration ou de l'ulcère, un processus local d'inflammation peut s'établir avant la perforation, et les parties correspondantes peuvent être agglutinées aux anses intestinales voisines, une perforation libre ne s'établit pas aussitôt dans le sac péritonéal, mais il y a une exsudation circonscrite ou de la suppuration, la péritonite généralisée peut en.être le résultat à une période ultérieure ; il est aussi possible que l'exsuda-

(1) Eesdi], Zeiisc/u^ift der K.-K. Gesellschaft der Aerzte zu Wien, avril 1853.

aRIESl^GKn, iual. infect.

tion reste circonscrite et que la guérison se fasse peu à peu ; aucune agglutination n'a-t-elle eu lieu avant la perforation, la péritonite générale survient aussitôt une fois la sortie des gaz et du contenu de l'intestin dans la cavité abdominale; dans quelques cas, on a observé une perforation du cœcum, non dans le sac péritonéal, mais dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque (Ormerod) ; la guérison doit être plutôt possible dans ces cas et l'on pourra rencontrer un abcès aux parties déclives,

§ 230. Fréquence des perforations. — Quant à ce qui conceme la fréquence de la perforation, la statistique considérable d'Heschl donne en dix années 56 perforations sur 1,271 autopsies de fièvre typboïde ; cet accident n'existerait donc que dans le rapport de 4-5 p. 100, mais généralement on trouve une .proportion plus considérable ; elle est certainement beaucoup plus rare chez les enfants que chez les adultes, sur 220 autopsies d'enfants faites par Taupin, Rilliet et Barthez, on ne l'observa que dans une proportion un peu plus élevée que 1 p. 100. La perforation intestinale survient assez souvent dans les cas bénins alors que les malades vont et viennent (formes ambulatoires); dans ces circonstances un plus grand nombre d'ioflaences nuisibles extérieures exercent leur action et aident au développement de la perforation. La perforation se développe assez souvent lorsque le nombre des ulcères est peu considérable; extraordinairement rare est le cas d'une perforation de l'extérieur à l'intérieur par suppuration des glandes mésentériques (1) .

Sur 600 fièvres typhoïdes^ que j'ai traitées dans les hôpitaux, j'ai eu 14 perforations, ce qui fait 2,3 p. 100 ; 10 eurent lieu sur un nombre de 315 hommes, 2,9 pour 100; et 4 sur 260 femmes, 1,9 p. 100. Sur mes 600 malades, 118 moururent ; la perforation se constata dans une proportion de 11,8 p. 100 ; 10 fois sur 70 décès hommes, 14,2 p. 100 ; 4 fois sur 48 décès femmes, 8,3 p. 100. La perforation intestinale arrive donc d'après mes observations plus souvent chez l'homme, et elle est naturellement dans la même proportion une cause de mort plus fréquente ; à ce point de vue, la fièvre typhoïde se rapproche chez la femme de ce qu'elle est chez l'enfant où elle est beaucoup plus rare. Murchison signale aussi la fréquence plus grande de la perforation chez l'homme, d'après ses observations et celles de Bristowe, sur 39 cas de perforations, il y en eut 27 chez l'homme.

Quant à la fréquence générale de cet accident, Murchison en compulsant 270 autopsies de médecins français, trouve 25 perforations, ce qui donne une proportion de 9,25 p. 100; au contraire, sur 165 autopsies de médecins anglais, il trouve 35 perforations ou 21,2 p. 100. En ajoutant 118 autopsies que j'ai pratiquées au nombre de 467 faites dans les hôpitaux d'Allemagne, j'obtiens ainsi sur un total de 585, 56 perforations, ce qui donne une proportion de 9,5 p. 100, nombre qui se rapproche beau-

(1) Wiener Dericht, fur 1868, p. Gl.

SYMPTOMATOLOGIE. 243

coup de celui qu'ont obtenu les observateurs français. La fréquence de la perforation dans les hôpitaux anglais, en raison du petit nombre sur lequel a porté la statistique, ne saurait motiver de conclusions définitives, elle nécessite toutefois des recherches plus étendues et doit surtout appeler l'attention sur la nature de l'alimentation dans ces hôpitaux. Un fait bien remarquable, c'est que la perforation est beaucoup plus fréquente à certaines époques et plus rare à d'autres ; à Tubingue, dans l'espace de six années, j'ai eu quatre perforations, dont trois la même année; à Zurich, les 10 perforations que j'ai observées se répartissaient ainsi d'une manière tout à fait inégale ; la première année, il y eut G cas, puis malgré un nombre très-considérable de fièvres typhoïdes, je fus 13 mois sans en observer, etc. Une remarque analogue a été faite dans d'autres localités ; à Vienne, la perforation se constata dans les autopsies en 1843 dans la proportion de 1,10; en 1848, dans celle de 1,99; en 1858, dans celle de 1,25; dans un autre hôpital, on faisait la même remarque; dans la clinique de Pfeufer, il y eut 5 perforations dans l'espace de trois mois; je ne saurais donner une explication de ce fait.

Quant à l'époque du développement de la perforation, mes observations particulières ne concordent pas avec celles de Heschl. Un seul de mes malades mourut alors dans la seconde semaine, un dans la troisième, deux dans la quatrième, un dans la cinquième, quatre dans la sixième, et quatre de la huitième à la neuvième semaine ; plus de la moitié moururent en tout cas dans la seconde période de la maladie. L'état langai-ssant de l'ulcère me paraît favoriser la perforation d'une manière évidente.

§231. Symptômes de la perforation. — La production subite de la perforation, lorsque le malade a complète connaissance, se traduit aussitôt par le développement instantané d'une douleur abdominale qui augmente rapidement ; elle s'accompagne souvent d'un frisson avec prompte élévation di; la température du corps, il y a en même temps des vomissements, les traits du visage sont tirés, la fréquence du pouls augmente; se développe-t-elle peu à peu, une douleur fixe se localise à l'endroit oîi une péritonite locale s'établit, au point d'extension du processus morbide, le plus souvent exactement à la région iléo-cœcale. Chez les malades sans connaissance, les signes subjectifs peuvent manquer, dans d'autres cas, il arrive que le malade est réveillé de sa stupeur par une douleur péritonéale et que les phénomènes cérébraux se modèrent. Le méléorisme de l'intestin augmente toujours, et assez souvent on trouve bientôt une quantité si considérable de gaz dans la cavité péritonéale que la région épigastrique se bombe, et que la région du foie donne à la percussion un son clair; on suppose ici qu'une anse intestinale fortement distendue s'est superposée à la face antérieure du foie et a donné lieu à la disparition complète de la matité hépatique, ce symptôme uni aux autres signes a une signification tout à fait décisive ; une extravasation véritable de gaz rend le pronostic fatal. Avec l'augmentation de la péritonite, la turaéfac-

tion et la distension de l'abdomen deviennent plus considérables, la respiration est embarrassée et anxieuse, i! y a une chute des traits du visage, le pouls est petit et fréquent, souvent inégal, les extrémités se cyanosent et se refroidissent. La diarrhée peut continuer, des selles fréquentes, abondantes, peuvent même se produire, lorsque la perforation survient à une époque avancée ; la douleur peut être faible à certains moments, elle cesse ordinairement dans les 12 à 24 dernières heures avant la mort. Un exsudât dans la cavité du péritoine ne se laisse reconnaître par la percussion que dans la grande minorité des cas, parce que le plus souvent le liquide en quantité moyenne est disséminé au milieu des anses intestinales distendues. Il y a surtout des cas, principalement chez les malades stupéfiés, où beaucoup des phénomènes ordinaires de la péritonite fout défaut, et les symptômes de collapsus priment entièrement la scène morbide; le développement rapide du météorisme et la contraction des traits du visage lors de la pression à la région iléo-cœcale ont ici une grande valeur. Les conditions de la température sont si variables, qu'on ne peut rien en tirer au point de vue du diagnostic. Il est vraisemblable que, dans quelques cas de perforation, la guérison puisse survenir, mais surtout seulement dans les processus d'inflammation tout à fait locaux et circonscrits, jamais dans une péritonite générahsée ; l'agglutination de l'endroit de la perforation avec l'épiploon et avec les parois du bassin amènera surtout la guérison, qui sera plus rare lorsque l'agglutination aura eu lieu avec l'intestin. Ces faits exceptionnels et isolés peuvent à peine compter au point de vue du pronostic ; lorsque les phénomènes de la perforation existent, ces cas doivent être à peu près considérés comme mortels et d'une manière absolue lorsqu'une extravasation gazeuse a eu lieu au-dessus du foie. La mort survient rarement dans les 24 premières heures après le début de la péritonite, elle arrive ordinairement après 2-4 jours, dans beaucoup de cas au T et même au 10'' jour après les premiers symptômes, ce qui s'explique d'après ce que nous avons dit sur le développement souvent ultérieur ou successif de la péritonite généralisée.

La possibilité d'une guérison de la perforation ne saurait être mise en doute ; j'ai observé à ce point de vue un cas bien remarquable ; un domestique, âgé de 26 ans, présenta comme phénomène d'une perforation, des douleurs de ventre avec frisson au début de la sixième semaine ; par le traitement avec l'opium à haute dose, la glace, et le repos absolu du décubilus dorsal, le malade se rétablissait, les symptômes graves diminuaient peu à peu dans l'espace de neuf jours, et je me réjouissais de voir un exemple de perforation guérie. Au neuvième jour, le repos absolu dans la position horizontale lui devint insupportable , il prit la position latérale, et un quart d'heure après, les symptômes d'une péritonite généralisée se déclaraient, la mort survint en 17 heures ; à l'autopsie, les processus morbides étaient en partie arrivés à cicatrisation, au fond de beaucoup d'ulcères le péritoine était mis à nu, il était aminci et se déchirait à la plus légère

SYMPTOMATOLOGIE. 243

pression ; à l'endroit de la perforation, on trouva un foyer purulent circonscrit par des parois assez solides, infiltrées de pigment, et on y reconnut une couche mince de matières fécales desséchées ; cet abcès renfermait un morceau d'épiploon ramolli, blanc, formant adhérence,et résultant évidemment du changement de situation du malade. — Buhl a aussi rapporté un cas(l) dans lequel le malade mourut d'une hémorrhagie 23 jours après les symptômes d'une péritonite.

La possibilité d'une guérison par un processus de suppuration circonscrite et se vidant peu à peu à l'extérieur ne saurait être repoussée ; mais la preuve d'une guérison réelle n'a pas encore été fournie d'une manière irréfutable, et en particulier les cas de guérison, produits par Murcbison (2) sur ces formes, laissent sans exception des doutes. La durée moyenne de la vie à partir du début des symptômes de la perforation a été sur mes malades en général de 3 jours. Lorsque la mort ne survient pas rapidement lors de l'extravasation des gaz dans la cavité du péritoine;, on trouve la surface du foie en contact avec ces gaz sèche, ratatinée, d'un brun obscur, comme cela a lieu pour un foie qui a séjourné longtemps à Tair.

§ 232. Péritonite non syniptomatique d'une perforation intestinale. — Il est important de savoir que la péritonite peut se développer dans la fièvre typhoïde à la suite d'autres causes que la perforation; les phénomènes de péritonite n'annoncent pas nécessairement cet accident. Lorsque l'infiltration est très-abondante, profonde et s'étend jusqu'au péritoine, lorsque les glandes mésentériques sont fortement tuméfiées, se ramollissent et suppurent, l'inflammation de la séreuse péritonéale pourra se développer, mais dans des cas plus rares, elle résultera de l'ouverture d'un abcès dans la rate, dans les parois de la vessie, ou de processus de dyssenterie ou de sphacèle, elle proviendra d'un dépôt pyémique très-rarement sans cause locale. Il y a enfin des cas où l'on voit tout d'un coup des douleurs abdominales et des phénomènes de collapsus se produire, à l'autopsie on ne retrouve qu'une injection récente du péritoine, un peu d'enduit visqueux et quelques cuillerées de liquide, on ne peut reconnaître aucune cause mécanique ayant pu développer la péritonite. J'ai très-peu d'exemples de cas de la première et de la dernière espèce, les faits où j'ai vu la guérison survenir après des symptômes de péritonite intense ainsi que ceux de prétendue guérison de perforation intestinale appartiennent à cette catégorie; un diagnostic exact est souvent dans le fait impossible.

§ 233. Processus d'exsudation croupale et dîphthéritique. — Les processus de nature croupale ou diphihéritique ne se développent que trèsrarement sur la muqueuse de Fintestin grêle, ils accompagnent le plus souvent les inflammations de la rate et d'autres phénomènes ditsmétasta-

(1 ) Bulil, Henle und Pfeufer Zeilschrift^ Neue Folge, VIII, p. 12. (2) Murchison, op. cit., p. 509-510.

240 FIÈVRE typhoïde.

tiques; ils ne se diagnostiquent pas. Ils se développent plus souvent, surtout dans quelques grandes épidémies, sur la muqueuse du gros intestin, comme processus exsudatif secondaire, consécutif à la fièvre typhoïde et pouvant être considéré comme processus dyssentérique. D'autres formes d'altérations dyssentériques ou s'en rapprochant, en particulier l'ulcération folliculaire du gros intestin, l'exsudation diphthéritique sur les plis de la muqueuse avec formation d'ulcères rubanés ou irréguliers, s'observent parfois comme maladie consécutive ou comme manifestation partielle de la cachexie typhoïde. Les symptômes de ces processus consistent dans de la diarrhée, des hémorrhagies intestinales, plus ou moins de douleurs et de marasme, mais une appréciation exacte de ces processus pendant la vie est rarement possible ; leur pronostic est défavorable à un haut degré.

Le cas le plus remarquable que j'aie observé et qui atraitàces processus fat celui d'une domestique de 26 ans, qui à la quatrième semaine de la maladie, offrit une hémorrhagie intestinale abondante, elle eut ensuite de la diarrhée non très-copieuse, mais le plus souvent involontaire, le trajet du côlon était sensible, le pouls était fréquent (120-144), la faiblesse était extrême, dans les trois derniers jours elle avait présenté des symptômes cérébraux graves, et elle était morte la sixième semaine, 14 jours après l'hémorrhagie intestinale. L'iléon présentait des ulcères typhoïdes avec bords mous, flottants ; du cœcum jusqu'au côlon transverse et même jusqu'au rectum, on trouvait ulcères sur ulcères, tous étaient grands, profonds, beaucoup de forme presque annulaire, d'autres irréguliers, souvent sinueux, ils étaient séparés l'un de l'autre par des restes de muqueuse hypertrophiée, indurée ou graisseuse, en partie fortement eccbymosée ; dans le côlon descendant, il y avait de très-nombreuses ulcérations folliculaires cratériformes ; on trouva des coagulations dans l'artère pulmonaire, des caillots anciens dans le cœur droit, dans le crâne de la thrombose des sinus avec apoplexie capillaire étendue et ramollissement jaune. — Chez un homme de 20 ans, mort au plus fort de ia maladie, l'on constata des processus typhoïdes très-étendus avec ulcérations dans l'intestin, tuméfaction considérable de la rate et des glandes mésentériques, mais on trouva de plus la muqueuse du gros intestin, depuis la valvule de Bauhin jusqu'au côlon transverse, parsemée d'un nombre considérable de taches comme ecchymosées,de la grandeur d'une lentille à celle d'une fève; elles étaient recouvertes d'escarres blanches, molles, grises, et d'un gris noir.

§ 234. I^ésîons variées de la rate; son hypertrophie. — La tumeraction de la rate, chez les jeunes individus, est une des manifestations les plus constantes de la fièvre typhoïde, elle est tantôt faible, tantôt très-considérable, jusqu'à offrir un volume sextuple (Rokitansky); une tuméfaction moyenne de cet organe est beaucoup plus fréquente que la disposition opposée ; dans quelques cas isolés, très-rares à la vérité, cet organe ne présente aucune augmentation de volume, même chez les individus jeunes

SYMPTOMATOLOGIE. 217

morts au plus fort de la fièvre typhoïde, c'est là un fait que j'ai observé. Chez les individus âgés la tuméfaction manque généralement, de même naturellement dans le cours de la seconde période de la maladie ; elle peut enfin faire défaut, lorsque, par suite de processus anciens, la capsule s'est épaissie et que le tissu s'est ratatiné ; dans quelques épidémies, elle semble être plus forte, dans d'autres plus faible. — L'hypertrophie de la rate dans la fièvre typhoïde n'est pas seulement une simple hypérhémie ou un épuisement des éléments musculaires de cet organe, mais c'est une hypérhémie avec production abondante de cellules et souvent avec petites hémorrhagies, peut-être aussi avec des altérations dénutrition générale d'une autre nature; les changements intimes de cet organe sont du reste, comme autrefois, encore peu connus. La tuméfaction de la rate survient de bonne heure dans la première semaine, elle est en général manifestement reconnaissable au quatrième ou au cinquième jour de la maladie ; l'augmentation la plus considérable s'obtient au stade d'intensité de la première période. La tumeur splénique présente bientôt une coloration d'un rouge brun plus accusé, elle est plus poreuse, se laisse déchirer facilement et offre l'aspect d'unebouillie liquide tirant du violet au rouge noir, point de corpuscules de Malpighi reconnaissables, la capsule est mince et fortement dilatée. Lorsque la maladie change de période, à la troisième ou quatrième semaine, l'organe semble diminuer assez rapidement de volume; la mort survient-elle plus tard, on ne trouve qu'exceptionnellement une tumeur considérable, le plus souvent l'augmentation de volume est faible ou nulle, et la capsule est molle et revenue sur elle-même. Dans les récidives de fièvre typhoïde, la rate se gonfle de nouveau d'une manière assez constante. La tumeur de la rate se reconnaît par la percussion, exceptioûnellement on la sent débordant les fausses côtes, la sensibilité à la pression manque en général. La rate tuméfiée est située plus en arrière que dans la fièvre intermittente ; c'est là un résultat qu'il faut attribuer au météorisme ; ce dernier est-il considérable, l'appréciation de la grosseur ou de l'augmentation du volume de cet organe est souvent rendue si difficile que l'on doit y renoncer.

La rupture de la rate est un des accidents les plus rares, elle survient à l'époque de sa tuméfaction la plus intense.

L'inflammation cunéiforme n'arrive que rarement ; d'après un relevé que j'ai fait sur plusieurs rapports d'anatomie pathologique dignes de confiance, elle n'existerait que dans la proportion de 7 p. 100 ; il a pu y avoir des épidémies où cet accident offrit une fréquence particulière, mais ma propre expérience me donne une proportion faible. Dans la première période elle est très-rare, et son développement est tout à fait obscur, elle est relativement plus fréquente dans la seconde, et généralement elle est une manifestation partielle de la pyémie. Les mêmes considérations s'appliquent aux abcès de la rate, plus rares encore.

Dans 80 autopsies qui m'appartiennent, j'ai mesuré exactement la gros-

seur de la rate; je ne reproduis pas ici ces résultats, car ils ne constituent desmatériaux scientifiques utiles qu'autant qu'on apprécie toutes les autres particularités de chaque cas, le volume du corps, l'âge, l'état des autres organes. Les rates les plus grosses, chez les hommes morts dans la première période de la maladie, présentaient 20 centimètres en longueur, 12 en largeur, 5 en épaisseur; chez les femmes, 17 en longueur, H en largeur, 5 en épaisseur. Chez un forgeron de trente ans, tout à fait bien portant auparavant, mort à la seconde semaine, au milieu d'un délire furieux après des symptômes graves, la rate n'était pas ou à peine tuméfiée, elle avait 14 centimètres de longueur, 10 de largeur, 3 d'épaisseur; le tissu était d'apparence tout à fait normale, terne, sans vascularisation spéciale, la capsule n'était pas épaissie ou un peu revenue sur elle-même ; dans l'iléon il y avait un grand nombre de plaques hypertrophiées, mais un petit nombre avec escarres, les lésions typhoïdes du côlon étaient extraordinairement développées, les glandes du mésentère et du mésocôlon étaient fortement tuméfiées et offraient un aspect médullaire.

Les altérations intimes de la rate dans la fièvre typhoïde ont surtout été étudiées par Billroth (1) ; il trouva dans l'intérieur des veines une quantité de cellules considérables, ayant de 2-6noyaux, tout à fait analogues à celles que l'on rencontre dans les ganglions lymphatiques, elles provenaient vraisemblablement de l'épithélium des veines spléniques; il trouva les corpuscules de Malpighi presque toujours pauvres en cellules. Ces cellules considérables sont entraînées sans aucun doute avec le sang veineux de la rate, et peuvent peut-être donner lieu à des emboHes capillaires dans le foie. Billroth a trouvé du reste en quantité ces mêmes cellules des veines de la rate dans la tuberculose miliaire aiguë. Wagner, dans quelques cas, trouva aussi dans la rate des corpuscules grisâtres petits, correspondant à ceux du foie et de beaucoup d'autres organes (2).

Sur mes 118 autopsies je n'ai trouvé que 9 fois (7,6 p. 100) des lésions graves de la rate, elles valent la peine d'être signalées :

1° Homme de 20 ans, noyaux extérieurs tout à fait récents d'un rouge noir dans une rate considérablement tuméfiée, mort au plus fort de la maladie, infiltration et ulcération de l'iléon, diphthérie du côlon.

2° Femme de 27 ans, morte dans la troisième semaine. Sur une rate considérablement tuméfiée, on observait des infarctus situés à la périphérie, en partie petits, circonscrits et cunéiformes, en partie plus diffus, d'un rouge obscur ou d'un jaune gris; ulcérations dans l'iléon; dans l'utérus, lésions d'un avortement survenu 7 jours avant la mort.

3° Domestique de 19 ans, morte à la quatrième semaine. Dans la rate, infarctus hémorrhagiques à côté d'abcès anciens, dans l'intestin ulcération et commencement de cicatrisation. Il y avait eu auparavant des hémorrhagies intestinales, du décubitus, de grandes ecchymoses à la peau.

(1) Billroth, Vi)-chow's Archiu,\XUl, p. 46G, (2j Billroth, Archiv fur Heilkunde, 18G1, p. 108.

SYMPTOMATOLOGIE. 249

4° Domestique de 20 ans, morte à la période de cicatrisation commencée, dans la rate deux abcès situés à la surface, de la grosseur environ d'une fève, avec enveloppe épaisse ; dans un grand nombre de glandes mésentériques tuméfiées et pigmentées, il y avait de petits foyers de la grosseur d'un grain de chènevis, jaunâtres, ressemblant à du pus desséché; des escarres gangreneuses étendues existaient à l'os sacrum et aux trochaniers.

5° Homme de M ans, mort dans la troisième semaine, après symptômes graves d'une fièvre typhoïde avec roséole abondante, amaigrissement prématuré et intense. Au milieu delà rate considérablement tuméfiée, il y avait une cavité de la grosseur d'une noix, revêtue d'une membrane dans laquelle se trouvait un fragment à demi détaché de la substance de la rate, le tout dans un liquide sanieux et sanguinolent; dans le poumon il y a des dépôts ramollis, en partie tombés en putréfaction ; ulcère du larynx considérable ; çà et là ulcérations de la fièvre typhoïde dans l'intestin, tuméfaction considérable des glandes mésentériques.

6° Homme de 25 ans mort à la quatrième semaine, auparavant frisson et prostration extrême à une époque où des processus sepliques se développent assez souvent. Tuméfaction moyenne de la rate, beaucoup de foyers situés à la surface de la grosseur d'un pois àcelle d'une noix, quelques-uns sont d^un rouge noir , la plupart sont d'un gris jaune clair, fermes ou à demi ramollis, l'un est transformé en une bouillie grisâtre. Processus typhoïdes rares dans l'intestin avec ulcères mous ; ulcère considérable du larynx.

7° Homme de 35 ans mort à la quatrième semaine. Les lésions typhoïdes de l'iléon sont en partie cicatrisées ; décubitus considérable, foyers lobulairesdans les poumons; dans la rate moyennement tuméfiée, deux noyaux situés à la surface, blancs, solides, ramollis par places.

8° Nourrice de 30 ans, morte au 63" jour de la maladie, ayant présenté de bonne heure de la néphrite, plus tard du décubitus, des furoncles et des abcès. Ulcères intestinaux complètement cicatrisés, foyer de suppuration à la périphérie de la rate, gangrène du poumon.

9° Homme de 33 ans, mort au 62*^ jour, après frisson, formation de décubitus et de nombreux abcès. Dans la rate un foyer de suppuration, un abcès dans la thyroïde; ulcères dans l'intestin en partie guéris, en partie existant encore.

Toutes ces maladies de la rate ne peuvent pas être aujourd'hui diagnostiquées, elles ne sont pas non plus d'un intérêt pratique direct, mais elles forment souvent une partie importante de l'autopsie ; ce serait du dogmatisme de les considérer toujours et uniquement comme des produits de pyémie.

§ 235. Symptômes hépatiques, leur valeur séméiologîque. — Le foie, sous le rapport des lésions anatomiques grossières, offre peu de particularités caractéristiques ; dans la première période son aspect est sou-

2d0 fièvre typhoïde.

vent normal, mais souvent il paraît plus pâle, d'un rouge gris, d'un gris jaune clair, moins résistant, plus mou que d'ordinaire, et d'un volume un peu plus petit ; plus constantes encore sont l'anémie et la mollesse de son tissu dans la seconde période, le contenu en graisse du parenchyme est souvent augmenté. Wagner (1) a plusieurs fois trouvé dans le foie de malades atteints de fièvre typhoïde, de petits corpuscules mous, grisâtres, consistant dans des noyaux serrés l'un contre l'autre, petits, ronds, brillants, sans membrane enveloppante, situés en partie dans le tissu interlobulaire, en partie et principalement dans le parenchyme lui-même. Il compare ces productions nouvelles avec celles qui se forment lors de la fièvre typhoïde, dans l'intestin, dans les glandes mésentériques, etc., il les trouva aussi sur des individus morts d'autres maladies, et on peut fortement se demander si elles sont constantes dans la fièvre typhoïde. A une période ultérieure de la maladie, le foie présente souvent un riche contenu engraisse. La bile est, dans tout le cours du processus morbide, liquide et d'une coloration claire, son aspect dans la vésicule biliaire concorde avec la nature des selles : son contenu en choléate et choiste de soude diminue, le mucus et la graisse augmentent (Gorup, Frerichs), elle doit se détruire aussi d'une manière très-rapide. Les proportions quelquefois abondantes de tyrosinect de leucine doivent être considérées avec Frerichs plutôt comme une accumulation de ces matières, à la suite du trouble des fonctions du foie, que comme une formation abondante dans le foie luimême ; d'après l'hypothèse de Frerichs, ces matières se transforment dans le foie en acides biliaires, la diminution signalée de ces acides de la bile dans la fièvre typhoïde concorde donc avec l'accumulation dans cet organe de la leucine et de la tyrosine, qui en sont les produits de décomposition.

L'atrophie jaune du foie (Dietl), les abcès métastatiques de cet organe ont été observés comme des exceptions à une période ultérieure de la fièvre typhoïde ; les ulcérations dans la muqueuse de la vésicule allant jusqu'à la perforation (Hamerynk, Billiet chez un enfant, Murchison), sont de même des accidents rares. J'ai trouvé une inflammation croupale récente dans la vésicule biliaire chez une domestique morte à la troisième semaine, le foie était en même temps turgescent, mais très-pâle et sec, la rate était tuméfiée, les plaques de Peyer commençaient à se cicatriser. Sur un diabétique mort de fièvre typhoïde dans la première période, j'ai trouvé le foie petit, un peu pâle, gras par places ; une inflammation aiguë catarrhale occupait la muqueuse de la vésicule biliaire affaissée et renfermant un mucus rare, épais, un peu coloré par du sang. Ces états se soustraient jusqu'à ce jour à une utilité pratique (2).

L'apparition de l'ictère dans la fièvre typhoïde est^ au contraire, d'un

(1) Wagner, Archw fur Heilkunde, 1860, p. 322 ; 1861, p. 103.

(2) Frericlis, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires^ trad. par Diiménil et J. Pellagot, ^' édit , Paris, l86G.

SYMPTOMATOLOGIE. ^ 2ol

intérêt très- considérable : il appartient en tout cas aux phénomènes rares, tandis que dans la fièvre pétéehiale, il survient plus souvent. — Sur 600 fièvres typhoïdes, je n'ai eu que \0 ictères; il y a du reste des épidémies où cette complication survient plus fréquemment, elle aurait été observée plus souvent autrefois qu'aujourd'hui, car beaucoup d'épidémies de fièvres bilieuses avec ictère, signalées dans l'étude des anciennes épidémies, ont été évidemment des fièvres typhoïdes. L'ictère n'a pas toujours la même valeur dans la fièvre typhoïde ; d'après mes observations on peut distinguer les principaux points qui suivent :

a. — L'ictère survient comme complication accidentelle dans le cours de la maladie sans connexion réelle avec le processus typhoïde, par les concrétions biliaires par exemple chez les individus qui ont souffert autrefois d'affections calculeuses et d'ictère, surtout par les causes qui ont entravé les voies biliaires avant le cours de la fièvre typhoïde.

J'ai observé un cas intéressant de cette nature chez une femme de 28 ans, qui nous dit que souvent auparavant elle avait été jaune, surtout au moment de ses époques. Elle était à la fin de la troisième semaine de sa fièvre typhoïde, et elle présenta une coloration ictérique légère et passagère ; à la sixième semaine les phénomènes d'une péritonite circonscrite à la région hépatique se développèrent avec rapidité ; quelques jours après parut un ictère qui augmenta considérablement les jours suivants, la fréquence du pouls était toujours considérable, il y avait eu de l'herpès labial et du frisson ; une tumeur douloureuse se forma à droite de l'ombilic vraisemblablement par inflammation de la vésicule biliaire, le foie gonfla, la température s'abaissa, le pouls était toujours fréquent et la malade tombait dans une prostration extrême. A la fin de la septième semaine l'ictère diminua, la convalescence sembla s'établir dans la huitième semaine, lorsque tout à coup un nouvel accès parut avec frisson, ictère, vomissement et phénomènes nouveaux de péritonite ; ces accès se répétèrent encore deux fois plus tard, chaque fois ils menacèrent la vie et disparurent par un traitement avec l'opium à haute dose. Après quatre mois de séjour dans l'hôpital, la malade était guérie. Les selles étaient, pendant la durée de l'ictère, tantôt colorées, tantôt incolores. — Sander a rnpporté UD cas tout à fait semblable, mais qui se termina par la mort{l).

b. — L'ictère apparaît dans la première période de la fièvre typhoïde, le plus souvent de très-bonne heure, il est léger, transitoire, sans aucune influence sur le cours de la maladie et vraisemblablement ^e nature caturrhale , par propagation du catarrhe de l'intestin grêle aux voies biliaires ; cet ictère paraît surtout se développer dans quelques épidémies.

c. — L'ictère se développe avec les symptômes d'une pyémie ou d'une septicémie généralisée, de préférence au début de la seconde période, il est évident qu'il n'est ici qu'une manifestation partielle d'une maladie générale

(1) Sanùer, Deu/sche Klinik, ISul, p. 70.

grave, compliquant la fièvre typhoïde. Je l'ai vu coexister avec un noma dans les derniers jours de la vie sur une fille de 8 ans, je l'ai observé en même temps qu'une gangrène pulmonaire, une suppuration de l'oreille et un érysipèle de la face, le tout compliqué d'une fièvre intense, sur une fille de d9 ans.

Lederer (1) mentionne un cas de ce genre sur un enfant de liuit ans, la fièvre typhoïde se compliqua d'ictère intense, de gangrène pulmonaire, de frisson, d'hypertrophie et de dégénérescence graisseuse du foie.

d. — Sans manifestations pyémiques ou septicémiques évidentes, l'ictère survient dans la seconde période, accompagné de symptômes graves du côté du cerveau et des nerfs, il y a en outre de la tuméfaction et de la sensibilité du foie, la prostration est extrême, et ordinairement la terminaison est fatale. De même que dans l'iclère grave, on trouve après la mort le foie tantôt un peu hypertrophié , tantôt plus ou moins graisseux, pâle, mou, tantôt aussi diminué de volume avec destruction des cellules; la rate est tuméfiée, il y a des ecchymoses dans les organes internes, de l'anémie cérébrale, des lésions aiguës des reins. Ces états qui peuvent se constituer dans plusieurs maladies infectieuses différentes, et sont surtout bien connus dans la fièvre jaune, la typhoïde bilieuse, l'empoisonnement aigu par le phosphoî'e, ne sont susceptibles d'aucune explication précise jusqu'à ce jour ; on sait que les reins et le cœur y subissent généralement, en même temps que le foie, une dégénérescence graisseuse, mais on ne peut diagnostiquer aujourd'hui qu'un appareil symptomatique complexe qui est facile à constater.

J'ai observé deux cas remarquables de cette espèce d'ictère, l'un chez un enfant de 4 ans, l'autre chez une fille de 20 ans, et tous deux ont offert le plus grand intérêt, car ils se terminèrent par la guérison; tous deux se développèrent dans une récidive véritable, certaine et grave de fièvre typhoïde.

— Dans le premier cas, la récidive s'établit dans la convalescence, consécutivement à l'usage de pommes et de vin aigre, une fièvre intense et une forte diarrhée s'établissant de nouveau prirent aussitôt un caractère grave. Au début de la deuxième semaine une roséole parut ; dans le cours de cette semaine, alors que la température était très-élevée (matin et soir, 40°, 3 — -41,3), de légères convulsions survinrent avec du sopor et du délire. Au quinzième jour l'ictère parut, on trouva dans l'urine de la matière colorante biliaire et beaucoup d'urée, le foie était un peu volumineux et sensible à la pression. Dans les jours suivants, le malade atteint d'ictère présentait le tableau d'une affection cérébrale grave, il reposait comme plongé dans un profond sommeil, il offrait des convulsions musculaires généralisées, de la fréquence du pouls (9^-108), des selles colorées. Avec le développement de l'ictère, la température baissa rapidement et considéra-

(1) Lederer, Wiener Woche?ischrift, 1867^ p. 222.

SYMPTOMATOLOGIE. 2o3

blement en 24 heures, de 46", 6à 37°, 5 ; l'ictère et les symptômes cérébraux durèrent cinq jours, les exacerbations du soir étaient intenses, tandis que les rémissions du matin étaient considérables; une amélioration successive de tous les phénomènes s'établit alors, l'apyrexie se constitua et à la quatrième semaine le malade entrait en convalescence.

— Dans le deuxième cas l'ictère survint au onzième jour d'une récidive, avec frissons répétés, avec douleur^ sensibilité et tuméfaction du foie, avec hypertrophie de la rate, avec des selles fortement colorées par la bile, avec de la bronchite, une fièvre intense et une apathie considérable. Au sixième jour de l'existence de l^ictère, au milieu de phénomènes morbides graves^ des selles colorées surviennent, elles se répèlent jusqu'au dixième jour, il y a de l'adynamie, de la stupeur et de l'inégalité des pupilles. Au dixième jour l'ictère diminue, et il a disparu après trois semaines, au milieu d'une amélioration successive de tous les symptômes ; sept semaines après le début de la récidive, le malade était guéri. — Ces deux cas furent traités à l'époque des symptômes graves par la quinine ; ces faits rappellent un cas de Frerichs, où la mort survint ; à l'autopsie on trouva dans le foie des noyaux de tissa détruit, brun et ramolli.

e. — J'ai observé en outre d'autres faits qu'on ne saurait ranger dans cette catégorie ; à la troisième ou quatrième semaine de la fièvre typhoïde, un ictère rapidement transitoire s'accompagnait d'un peu de sensibilité et d'une légère tuméfaction du foie, les selles restaient colorées, il durait quelques jours et semblait n'exercer aucune influence aggravante sur toute la maladie. Trois cas de cette espèce étaient au début assez graves ; quatre parcoururent leur cours avec un ralentissement du pouls, tous guérirent. Ces faits ne peuvent s'expliquer d'une manière certaine ; dans la fièvre typhoïde la matière colorante biliaire se retrouve du reste souvent dans l'urine sans qu'il y ait trace d'ictère.

§ 236. Or^ranes de la respiration. — La lésion ordinaire, primitive, essentiellement caractéristique et manquant seulement dans un petit nombre de cas, c'est le catarrhe des bronches; du reste Taffection de la muqueuse respiratoire commence déjà dans les fosses nasales, de bonne heure la muqueuse y a une tendance à se dessécher, elle saigne souvent et produit une sécrétion visqueuse, plus tard grumeleuse. Le même processus s'étend dans les voies aériennes les plus profondes, il se caractérise par une rougeur obscure de la muqueuse, par une sécheresse de longue durée ou par une sécrétion rare et visqueuse, plus tard jaune et surtout purulente ; tantôt il se propage de la trachée jusque dans les ramifications bronchiques les plus fines, tantôt il existe uniquement, mais encore d'une manière très-accusée, dans les bronches de moyenne dimension et domine surtout dans les lobes inférieurs du poumon. Le catarrhe survient dans la majorité des cas, à la fin de la première semaine ou dans la seconde, il marche parfois sans s'accompagner de toux, à ce point qu'on ne le soupçonnerait pas sans l'auscultation; le plus souvent il développe une

2o4 FIÈVRE typhoïde.

toux modérée, l'expectoralion est alors rare et visqueuse, écumeuse parfois ou bien constituée par des crachats en grumeaux colorés par du sang; souvent aussi celte expectoration ne vient que de la gorge. Le catarrhe des bronches a une certaine valeur diagnostique surtout pour les cas légers, alors qu'il s'agit de distinguer la fièvre typhoïde du simple catarrhe gastro-intestinal ; le catarrhe bronchique peut cependant exister dans cette dernière maladie comme complication accidentelle et le plus souvent il manque dans la fièvre typhoïde dans les premiers temps, alors que la distinction serait surtout désirable. — Au point de vue du pronostic le catarrhe est encore plus important ; autant il reste limité et subordonné pendant tout le cours de la maladie dans beaucoup de cas, autant il est considérable dans d'autres. Un catarrhe étendu et intense augmente la fièvre, la prolonge au delà du temps ordinaire et à la troisième semaine, il n'y a pas de changements dans les périodes de la maladie oh ils sont tout à fait incomplets ; le danger provient alors de la réplétion des bronches par les sécrétions et il est d'autant plus considérable que la faiblesse du malade est plus grande, qu'il y a plus d'impuissance pour l'expectoration, et la mort survient alors par asphyxie ; souvent il se forme une bronchite dite capillaire avec petits foyers d'induration dans le parenchyme pulmonaire et avec hypérhémie généralisée de cet organe, cet accident se produit surtout lors de la dépression de la force du cœur ; la bronchite se complique souvent d'œdème et surtout de coUapsus, d'atélectasie des poumons aux endroits oti le parenchyme reste soustrait longtemps à l'action de l'air. Très-souvent on trouve sur le cadavre cet état atélectasique, ce sont des points quelque peu solides, mais mous, extérieurement et à la coupe ils sont un peu affaissés au milieu du parenchyme pulmonaire environnant, leur coloration est brune ou ardoisée, ils ne contiennent point d'air, leur surface de section fait sortir des fines ramifications bronchiques un mucus visqueux, jaunâtre, ces lésions sont le plus souvent lobulaires et occupent un grand nombre de lobules, mais il y a souvent aussi des atélectasiesplus considérables, plus diffuses. Sont-elles étendues, elles s'acçompagnentd'un embarras et d'une petite gêne de la respiration avec des phénomènes plus ou moins accusés de cyanose, l'examen ne nous révèle alors que les lignes d'un catarrhe intense et nous donne un peu de matité par places ; le plus souvent les phénomènes cérébraux, la somnolence, la stupeur augmentent, le pouls devient plus fréquent et le malade peut succomber aux troubles de la respiration avec ou sans le développement d'un œdème ou d'un emphysème aigu des poumons.

§ 237. Siplénisatious iiypostatiques. — Les spléuisalions hypostatiques appartiennent exclusivement aux parties inférieures et postérieures des poumons, ce sont des épaississements ayant le plus souvent commeorigine vraisemblable le collapsusavecrhypérhémie; les points atteints sont assez mous, non déprimés, faisant fréquemment une légère saillie, d'un rouge brun foncé, privés d'air ou en contenant en quantité moindre ; à la

SYMPTOMATOLOGIE. ' 235

coupe il s'en écoule le plus souvent beaucoup de sang ou un sérum sanguinolent, cependant il y a des endroits d'une apparence plus sèche, et l'on trouve surtout des foyers détruits d'infarctus hémoptoïques dans les points d'hypostase, les bronches dans les parties correspondantes sont ordinairement remplies de mucus. — Les hypostases pulmonaires se développent chez les individus affaiblis^ tantôt au plus fort de la maladie, le plus souvent en mêm.e temps qu'un catarrhe bronchique intense, elles produisent les mêmes résultats que ce dernier, et plus tard au milieu d'une adynamie générale, parfois de la faiblesse de la respiration, de l'affaiblissement de la force du cœur. On admet ordinairement qu'elles résultent d'une simple déclivitédu sang à la suite d'une insuffisance delà force circulatoire, mais ce développement est problématique ; laréplétion des bronches ou l'influence irritante des produits sécrétés (Traube) semble en tout cas contribuer à leur développement. Elles s'annoncent souvent par une matité assez étendue, accusée à la percussion en arrière et en bas, par une respiration trèsfaible, mêlée fréquemment d'un peu de sibilance ou n'en présentant point; rarement l'on observe une respiration bronchique évidente. Par ces signes et par leur développement plus successif ces hypostases se distinguent de la véritable pneumonie et de la pleurésie, et surtout aussi par l'absence complète de la douleur; la vibration thoracique ne peut que très-rarement servir pour le diagnostic chez ces malades; la respiration est embarrassée à un haut degré, les ailes du nez se meuvent avec intensité, les variations de température n'offrent rien de caractéristique; la coloration du visage devient plus foncée, plus cyanosée; les autres phénomènes sont ceux que l'on observe dans l'atélectasie et qui résultent d'une diminution de la surface respiratoire ; la toux peut être faible, même manquer tout à fait. — Plus les splénisations sont généralisées et plus tôt elles se développent, moins elles sont favorables; je les ai même observées et à la période de cicatrisation des ulcères et dans une assez grande étendue pour que la mort pût leur être attribuée. Elles sont évidemment une cause fréquente de la mort, cependant beaucoup de cas se terminent heureusement malgré de grandes hypostases, la résolution en est longue et le cours de la maladie est toujours prolongé.

Sur 118 autopsies j'ai rencontré 32 fois des points atélectasiques, et j'ai observé aussi souvent la splénisation dans les lobes inférieurs, ce dernier état était manifestement plus fréquent chez les hommes que chez les femmes, elles étaient souvent bilatérales et survenaient à tous les stades de la maladie typhoïde.

§ 238. Pneumonies lobaires. — De véritables processus inflammatoires du parenchyme pulmonaire surviennent souvent sous forme depneumonies lobaires ^ et parfois elles apparaissent de bonne heure dans la première semaine, alors que le processus morbide se développe dans l'intestin avec peu d'intensité, aussi a-t-on pu désigner sous le nom de pneumo-typhus primitif cette détermination morbide que le processus

2d6 FIEVRE TYPHOÏDE.

général prend dès le début, en considérant seulement leur dépendance spécifique avec le typhus intestinal ordinaire. De tels cas surviendraient souvent dans quelques épidémies.

Je n'ai observé qu'un seul fait que je puisse véritablement ranger dans cette catégorie. Une fille de 15 ans mourut au neuvième jour de la maladie, elle offrait une augmentation très-considérable du volume de la rate, 15 centimètres de longueur, 10 de largeur, 6 d'épaisseur, ce viscère était turgescent, mou et ramolli, beaucoup de glandes mésentériques présentaient une tuméfaction récente et une couleur d'un violet clair; les glandes de Peyer étaient légèrement tuméfiées, d'un rose rouge foncé ou grisâtre, un peu réticulées, sur une plaque il y avait une perte de substance de la grosseur d'une tête d'épingle; dans les deux poumons on trouva une hépatisation d'un rouge brun, un peu molle, dans toute la partie inférieure et à gauche,et dans une partie du lobe supérieur. L'aspect de la rate et des glandes mésentériques ne permet pas d'admettre qu'il ne s'agit que d'une pneumonie double ordinaire.

Beaucoup plus souvent la pneumonie croupale se développe à une période plus avancée , au maximum d'intensité de la maladie du 14™" au 20™® jour (alors que je la vis suivre directement une pharyngite croupale), plus souvent encore à l'époque de la diminution de la maladie, quelquefois même dans la convalescence. Les signes sont ceux de la pneumonie croupale ordinaire, matité, respiration bronchique, etc., l'intensité ou la réapparition de la rougeur des joues qui apparaît souvent au début de la pneumonie doit aussitôt engager le médecin à explorer la poitrine, le crachat pneumonique manque souvent, il n'est point expectoré. Ces pneumonies débutent fréquemment par un frisson et s'accompagnent le plus souvent d'une augmentation considérable de la fièvre, leur cours lors d'un traitement simple présente souvent, quand l'exsudation est terminée, les mêmes rémissions rapides et caractéristiques que l'on observe dans les pneumonies ordinaires. Leur pronostic n'est pas aussi mauvais qu'on pourrait le supposer à priori ; j'ai vu se terminer d'une manière heureuse un grand nombre de ces pneumonies étendues et très-graves. Il en est à coup sûr autrement dans les pneumonies lobaires de la pyémie, ou lorsque le marasme de la fièvre typhoïde est très-accusé, ce sont ordinairement alors des processus terminaux,

§ 239. Piieumonjes lobulaires. — Les pneumonies lobulairesavec produit solide et aspect grumeleux à la coupe se développent également assez souvent et surtout à une période ultérieure de la maladie : elles se produisent, en partie disséminées dans les points d'hypostase, en partie dans le tissu sain, dans les lobules supérieurs par exemple, sous forme de foyers multiples, sous forme de foyers, d'un rouge obscur au début, plus tard, d'un gris jaune solide, un peu ramollis, tout à fait privés d'air ; sous l'influence de conditions défavorables, locales et générales, elles se terminent quelquefois par suppuration. Tandis que ces lésions ne peuvent pas

SYMPTOMATOLOGIE. 257

être reconnues, après des phénomènes jusqu'alors modérés et indéterminés de catarrhe bronchique, la respiration prend une odeur infecte et le malade présente en même temps une grande faiblesse et du collapsus. L'on doit distinguer de ces foyers lobulaires, les foyers purulents dits mélatastiques situés à la périphérie du poumon et limités par la plèvre, on les observe souvent dans les états de pyémie.

§ 240. 4iàaug^rèiies, œdèmes du poumon. — La gangrène pulmonaire n'est point un accident très-rare dans la fièvre typhoïde, je l'ai observée

7 fois sur 118 autopsies, 5 fois à l'époque de la cicatrisation en même temps que le décubitus, le marasme, la dégénérescence graisseuse du cœur et d'autres processus de suppuration. Des exsudats étendus de la plèvre accompagnaient souvent ces lésions ; elles peuvent aussi, comme je l'ai observé moi-même, conduire au pneumo-thorax par leur situation

périphérique sur la plèvre. La destruction putride de la sécrétion bronchique, la diphthérie dans les fines ramifications des bronches, l'infiltration pneumonique avec coagulation étendue dans les vaisseaux ou avec l'affaiblissement considérable de la force du cœur, semblent précéder la destruction et la putréfaction du tissu pulmonaire.

L'œdème du poumon se développe quelquefois dans une grande étendue, rapidement et sans cause connue, surtout à l'époque du changement des périodes de la maladie ; la mort survient alors, taniôL sous forme d'un collapsus subit, tantôt après 2-4 heures, à la suite d'une dyspnée progressivement croissante. Des œdèmes moyens surviennent souvent lors d'un catarrhe intense et de la splénisation, ces œdèmes pulmonaires ont une importance inégale au point de vue du pronostic, lorsqu'ils peuvent toutefois être reconnus au début avec une évidence complète.

Les processus de gangrène et de putréfaction ne sont pas cependant absolument mortels; j'ai observé un cas remarquable de guérison chez une fille de 25 ans, à la sixièiiie semaine elle présenta du côté droit les symptômes d'une pneumonie et d'une pleurésie qui disparurent en laissant à leur suite un petit exsudât pleurétique. Dans la huitième semaine, l'on constate les signes d'une infiltration rapide du lobe supérieur et moyen,

8 jours après des crachats très-féiides se produisent, l'examen microscopique y fait reconnaître une certaine quantité de fibres pulmonaires, des cristaux de margarine et un peu de sang ; la respiration de la malade infectait toute la salle. L'odeur fétide s'améliora rapidement à la suite d'inhalations abondantes de térébenthine, mais on constata dans la partie supérieure, à droite, les signes de la formation d'une grande caverne. L'odeur putride de la respiration et des crachats se continua avec des variations pendant trois semaines, et l'on pouvait toujours de temps à autre reconnaître alors des fibres pulmonaires dans l'expectoration, le bien-être général s'améliora de plus en plus et la malade quittait l'hôpital complètement guérie après un séjour de quatre mois. Je l'ai revue dans la suite, elle était forte et florissante de santé, le thorax ne présentait point

GniESlNGEK, MAL. INFECT. ' 17

d'autre différence qu'un peu de dépression à la partie supérieure droite, § 241. Eliubolies de l'artère pulmonaires épanchements plenrétiques. — L'embolie de l'artère pulmonaire peut être une cause rapide et inattendue de la mort ou bien plus souvent la produire après des jours et des semaines. J'ai observé beaucoup de ces faits, à la suite du développement d'une, thrombose des veines de la cuisse ou des sinus cérébraux, dans le cours de la quatrième ou de la cinquième semaine. Une dyspnée intense qu'on ne peut rapporter à aucune autre cause, coïncidant avec des thromboses veineuses évidentes, s'accompagnant de frisson, d'affaiblissement du pouls, doivent nous faire soupçonner cet accident; mais chez les malades où tant de causes de dyspnée et de collapsus peuvent agir, on est rarement amené à autre chose qu'à une vraisemblance.

Abstraction faite des processus pleu?^étiques, légers et limités, qui peuvent accompagner des processus pneumoniques, une bronchite intense généralisée, un embolus, un foyer de gangrène se formeront, on voit aussi survenir dans le cours de la fièvre typhoïde des exsudats pleurétiques considérables, liquides, sans complication. Jls sont cependant très-rares, et tout épanchement dans la plèvre doit éveiller le soupçon d'une affection pulmonaire concomitante. Ils appartiennent à la seconde période ou surviennent comme maladie consécutive, ils présentent une faible tendance à la résorption et aggravent notablement le pronostic.

§ ^242. ©éTeloppement consécutif de la tuberculose. — La fièvre typhoïde enfin peut parfois donner une impulsion au développement de la tuberculose du poumon. Celle-ci se développe toujours après terminaison complète du processus typhoïde, peut-être quelquefois par transformation tuberculeuse directe des exsudats de pneumonie lobulaire, plus souvent par un trouble profond de la nutrition générale qui a pour suite, chez les individus prédisposés, le développement immédiat de la tuberculose. Une fièvre nouvelle avec exacerbation le soir, au moment où l'on se croyait dans la convalescence, des sueurs prolongées, une pâleur considérable de la peau, une toux et une expectoration croissante permettent de supposer cette terminaison défavorable : les signes physiques doivent confirmer ce diagnostic.

^ 243. ELésions des g^anglions broncbiques ; leur nature. — Les glandes bronchiques sont, dans la fièvre typhoïde, tantôt normales, tantôt modérément tuméfiées et hypérhémiées, mais présentent rarement une infiltration médullaire aussi intense que les glandes mésentériques. Doit-on considérer la simple hypérhémie et la tuméfaction comme des phénomènes purement secondaires, dépendant du catarrhe bronchique et de processus pulmonaires plus étendus ? Il est cependant bien remarquable que l'inleusilé des lésions des ganglions bronchiques corresponde si peu au degré de l'affection des bronches et des poumons. L'on peut donc considérer l'infiltration médullaire comme une lésion des glandes tout à l'ail indépendante.

SYMPTOMATOLOGIE. 2S9

L'on trouve ici un même rapport à établir que pour les glandes mésentériques, il y a surtout lésion simultanée des groupes de ganglions correspondant au réseau lymphatique atteint, mais il n'y a pas une dépendance réciproque absolue et complète. Les tuméfactions bronchiques indépendantes sont d'un aspect médullaire, elles atteignent quelquefois un diamètre très-considérable, le tissu glandulaire peut être infiltré d'hémorrhagies et le tissu cellulaire entourant les glandes tuméfiées est quelquefois le siège d'ecchymoses étendues, caractère que nous retrouverons dans la peste. Ces inflammations intenses des bronches à marche si rapide peuvent donner lieu à une pleurésie; elles deviennent parfois le siège de suppuration et de mortification, surtout lors d'une gangrène pulmonaire concomitante, il peut y avoir perforation consécutive dans la cavité pleurale, dans l'œsophage, etc. Le diagnostic de ces processus ne peut jamais être fait avec certitude, mais seulement avec quelque vraisemblance. On doit penser à une tuméfaction des ganglions bronchiques, lorsque la dyspnée est intense et que cependant le catarrhe pulmonaire est modéré ou manque complètement, lorsque le bruit respiratoire est faible et qu'il y a absence de toutes les autres causes pour expliquer la gêne de la respiration.

§ 244. Exsudations croupales dans le larynx et la trachée. — L'inflammation croupule ne se développe dans le larynx et la trachée que très-rarement et dans des cas toujours très-graves ; l'exsudation commence le plus souvent dans le pharynx, elle se propage au delà de l'épiglotte sur la muqueuse respiratoire, à une profondeur variable^ quelquefois jusque dans les plus fines ramifications bronchiques. Ces processus surviennent çà et là au plus fort des grandes épidémies, tout à fait au début de la maladie, ils sont accompagnés d'exsudations croupales sur d^aulres muqueuses, surtout sur la muqueuse intestinale, mais ils ne coïncident qu'avec une infiltration typhoïde très-légère dans l'iléon^ comme cela, du reste, semble avoir lieu ordinairement dans le pneumo-typhus. Ils peuvent survenir à une époque ultérieure, alors que les lésions intestinales sont complètement développées, dans la troisième ou la quatrième semaine, même au début de la convalescence sans que l'on puisse dire quelque chose de certain sur les conditions de leur existence. Ces processus sont d'une malignité considérable; mais heureusement ils sont très-rares, leur durée est très-courte et généralement ils amènent la mort au milieu de phénomènes violents et d'une prostration rapide. Au point de vue du diagnostic, il faut considérer non-seulement la dyspnée intense, la toux violente, l'étouffement de la voix, la lividité du visage, mais on doit surtout s'attacher à reconnaître la présence d'un croup du pharynx, ainsi que la nature des coagulations et des flocons dans les crachats.

§ 245. Érosions et ulcérations de la muqueuse laryngée. — Bien plus fréquentes sont les érosions et les ulcérations du larynx ; un processus diphthérique s'établit souvent, même au début de la fièvre typhoïde, sur les

260 FIÈVRE typhoïde.

bords latéraux de l'épiglotte, la muqueuse est bientôt ulcérée, les tissus sous-jacents sont mis à nu, et il y a finalement érosion du cartilage. Ces affections le plus souvent ne sont point de nature maligne, elles n'ont point de conséquences importantes, rarement la perte de substance est très-considérable, elle est presque limitée au pourtour de l'épiglotte, et les érosions semblent se guérir facilement par simple recouvrement sur les bords ; exceptionnellement, ce cartilage est le siège d'ulcérations considérables. Ces processus de nature bénigne ne se révèlent par aucun symptôme particulier, il en est de même de ces érosions superficielles et petites qui, n'arrivant point jusqu^au tissu du cartilage, recouvrent la face supérieure et inférieure de l'épiglotte.

§ 246, Ulcère laryngé. — Bien plus important est l'ulcère laryngé de la fièvre typhoïde; il siège sur la paroi postérieure du larynx, se propage quelquefois en avant sur la partie postérieure de la corde vocale, il est le résultat d'une ulcération diphthérique superficielle; très-souvent il y a au début plusieurs pertes de substance, petites, allongées, superficielles, correspondant manifestement à la profondeur des plis, pouvant se réunir plus tard et donner lieu à une ou plusieurs surfaces ulcérées de l'étendue d'un pois à celle d'une fève. En réunissant moi-même un grand nombre de statistiques d'anatomie pathologique, je trouve que Tulcère du larynx existe sur le cadavre dans un cinquième des cas : dans mes observations particulières, ce nombre est plus élevé, il est de 31 sur 118 autopsies, ce qui fait 26 pour 100 ; cette lésion s'est rencontrée plus souvent chez les hommes, qui offraient une proportion de 30 pour 100, que chez les femmes, qui n'en donnaient qu'une de 20 pour 100; l'ulcère du larynx serait plus fréquent ou plus rare à certaines époques (1). L'ulcère du larynx appartient tout à fait aux processus secondaires de la fièvre typhoïde, il se développe souvent de bonne heure, dans la troisième, même à la fin de la seconde semaine ; dans un tiers de mes autopsies, il existait en même temps que le stade d'infiltration et de mortification des plaques de Peyer, dans les deux autres tiers il coïncidait avec la présence des ulcérations et même un commencement de cicatrisation ; une fois, chez un individu mort dans la troisième semaine, j'ai trouvé une ulcération très-étendue et une mortification autour du cartilage, en même temps qu'une exsudation membraneuse intense sur la muqueuse laryngée. Quelle est la cause véritable de cette ulcération et de cette mortification de la muqueuse laryngée à un endroit déterminé? C'est ce qu'on ne saurait dire d'une manière précise; beaucoup l'attribuent à la pression, aune espèce de décubitus (Dittrich), d'autres à la putréfaction du mucus accumulé dans les plis de la muqueuse. En général cet ulcère ne donne lieu à aucun symptôme, ou produit un peu de raucité de la voix, de l'enrouement jusqu'à l'aphonie, il peut y avoir en même temps une toux irritante,

(1) En Angleterre l'ulcère laryngé serait plus rare que sur le continent (Wilks, Murchison).

SYMPTOMATOLOGIE. 261

de la dysphagie, des stries de sang dans les cracliats, une douleur légère et de la sensibilité à la pression, mais en raison de l'état général du malade et de la présence souvent fréquente d'un catarrhe pharyngé, ces signes ne servent pas pour le diagnostic ; l'examen laryngoscopique est généralement difficile et n'est possible que par exception. L'ulcère gagne parfois en profondeur, il met à nu le cartilage laryngé, produit son exfoliation, et la paroi postérieure du larynx est le siège d'une suppuration et d'une destruction étendue, la mort peut être le résultat de ces processus morbides en partie par le rétrécissement du larynx, en partie par l'affaiblissement de sa paroi postérieure lors d'un certain degré de destruction du cartilage, en partie par l'ouverture de foyers purulents dans le larynx et le pharynx et parleurs consé(iuences ultérieures, en partie enfin parle développement rapide d'un œdème de la glotte ou d'un emphysème généralisé de la peau débutant au cou et résultant de la perforation d'une ulcération laryngée ; quand le danger du moment a pu être détourné, toutes ces maladies laissent parfois à leur suite des maladies chroniques du larynx d'un pronostic défavorable.

L'on voit survenir du reste, quoique assez rarement, des suppurations périchondriliques du larynx (Dittrich) développées d'une manière indépendante sans ulcération antérieure de la muqueuse, les suites peuvent être les mêmes, il y aura rétrécissement des cavités du larynx par saillie des abcès sous-muqueux, gêne de la déglutition, asphyxie par œdème des parties environnantes, par affaissement du cartilage ou par la sortie dans la cavité laryngée de pus ou de morceaux de carlilages. Toutes les parties environnantes sont quelquefois le siège d'une tuméfaction œdémateuse et offrent de temps en temps de petits abcès disséminés du tissu cellulaire. Les symptômes sont alors ceux d'une sténose laryngée se formant plus ou moins rapidement et s'accompagnant de phénomènes d'irritation. La déglutition devient douloureuse, le larynx présente de la sensibilité à la pression, la dyspnée augmente, la toux est violente, convulsive, la voix s'éteint, des bruits sibilants et ronflants se passent dans le larynx, l'angoisse est extrême, il y a des accès de suffocation, tels sont les principaux symptômes; chez les individus plongés dans une stupeur profonde, la dyspnée peut arriver à l'asphyxie sans présenter ces manifestations morbides agitées. On ne saurait faire pendant la vie d'une manière certaine le diagnostic de ces processus périchondritiques isolés ainsi que de ces suppurations et de cette nécrose procédant à l'origine d'un ulcère de la muqueuse; le diagnostic n'est vraisemblable que lorsque l'enrouement a précédé pendant longtemps ces accidents.

Observons-nous chez un malade atteint de fièvre typhoïde les phénomènes d'une sténose laryngée, les principaux diagnostics à faire sont les suivants : œdème de la glotte, tuméfaction inflammatoire de la muqueuse, croup et diphthérie, oblitération par des masîses épaisses de mucus, abcès ou foyers de suppuration des parois proéminant dans la cavité, affaissement de la

paroi du larynx par destruction du cartilage, compression surtout de la parlie supérieure de la trachée, principalement par des abcès étendus du corps typhoïde. L. Ttïrck (1) a communiqué le résultat de ses recherches laryngoscopiques sur cinq malades qui avaient subi l'opération de la trachéotomie à cause d'une sténose laryngée, il trouva une tuméfaction inflammatoire sur les cordes vocales et sur la muqueuse au-dessus du ventricule, une fois même une perte de substance ; les processus périchondritiques plus profonds ne pouvaient naturellement pas être reconnus.

§ 247. Cuuses multiples île la dyspnée dans la fièvre typlioïde. — D'après tout ce que nous avons étudié jusqu'ici, l'on peut voir combien nombreuses et de nature variée sont les conditions, abstraction faite des troubles laryngés^ qui doivent attirer l'attention du médecin, lorsqu'un malade présente, dans le cours de la fièvre typhoïde, des phénomènes de dyspnée. Dans beaucoup de cas, l'accélération de la respiration, surtout au début, est uniquement fébrile, elle ne dépend point d'obstacles mécaniques, elle peut être aussi la suite d'une grande faiblesse des muscles respiratoires ; la gêne respiratoire est souvent due à Tobstruction des fosses nasales, souvent aussi à la distension de l'abdomen, mais tous les processus isolés, signalés dans les paragraphes précédents, doivent être considérés comme possibles. Dans un grand nombre, peut-être dans la majorité des cas de nos épidémies, les affections de poitrine sont au plus haut degré prédominantes et dangereuses pour le malade ; une exploration attentive du thorax nous rend compte des faits principaux, sinon de toutes les particularités ; les symptômes subjectifs font tout à fait défaut au médecin.

§ 248. Moséoie delà fièvre typSioïde. — Tandis que l'herpès labial, si fréquent dans la fièvre intermittente, se développe si rarement dans la fièvre typhoïde, à ce point que son existence rend toujours le diagnostic de cette maladie assez invraisemblable, la roséole exanthématique en est au contraire caractéristique; elle consiste dans des taches rondes, de couleur rosée, faisant une saillie à peine appréciable au toucher, un peu effacées à leur circonférence, elles disparaissent complètement, du moins au début, sous la pression du doigt; beaucoup de taches sont plus élevées, plus consistantes, de forme papuleuse, d'autres tout à fait maculeuses, sans que l'on puisse fonder sur ces caractères une différence diagnostique. Les taches de roséole sont surtout évidentes chez les individus à peau blanche et molle, l'éruption a lieu principalement à la partie inférieure de la poitrine et sur le ventre, moins souvent au dos, le plus rarement aux extrémités. Le nombre des taches est souvent peu considérable, de 6-20 ; d'autres fois, elles sont nombreuses, au delà de dOO, et disséminées sur le ventre, la poitrine et les extrémités; ce n'est que par une exception très-

(l) Lud. Turck, Wiener ail y emeine med. Zeitmig, 1861, p. 411.

SYMPTOMATOLOGIE. 263

rare que l'on remarquera, à certains endroits, une éruption extrêmement (ionfluente, formée de petites taclies à petites papules; les taches n'ont de tendance à se transformer en pétéchies que très-rarement et lors de l'existence d'une diathèse hémorrhagique.

La roséole typhoïde débute, dans la grande majorité des cas, dans la seconde semaine, le plus souvent vers le neuvième ou dixième jour ; les taches ne se développent pas toutes à la fois, mais peu à peu et dans le cours de quelques jours à une semaine, très-souvent alors des taches récentes et des taches anciennes se trouvent mêlées. Il y a moins de régularité dans l'époque de la première éruption, que pour le typhus exanthématique, dans quelques cas, les premières taches apparaissent déjà au sixième jour, dans d'autres, à la fin de la seconde ou rarement au début de la troisième semaine; jamais l'exanthème ne se montre avant le sixième jour, et, quant aux cas oti l'éruption aurait apparu à la quatrième 'semaine, je l'y considère d'une manière certaine comme une éruption de récidive, alors que la première a passé inaperçue. Ces éruptions nouvelles, survenues à une époque ultérieure, accompagnent souvent, mais non toujours, une récidive du processus général et une nouvelle infiltration dans la muqueuse intestinale; je les ai également observées sans une nouvelle élévation fébrile, traduite par une élévation objective de la température. — Chaque tache a ordinairement une durée de 3-S jours, elle laisse après elle une pigmentation légère et grisâtre; il y a des cas rares dans lesquels chaque tache a une durée plus longue et laisse à sa suite un dépôt de pigment plus accusé, l'éruption peut alors être visible sur la peau pendant une durée de trois semaines.

Il est un fait non douteux, c'est que la roséole manque dans quelques cas de fièvre typhoïde, elle est surtout peu accusée chez les individus âgés, chez ceux dont la peau est dure et foncée, souvent elle est très -peu marquée dans des épidémies tout entières, tandis que dans d'autres elle se caractérise parla constance et la richesse de son développement. — Mais il est certain que, dans l'incomparable majorité des cas, abondante ou i-are, elle existe au moment voulu et toutes les affirmations opposées, de quelque autorité qu'elles viennent, sont fausses. Bien que la roséole ne soii point un symptôme palhognomonique, elle n'appartient pas moins, sous le rapport du diagnostic, aux phénomènes les plus importants; il est vrai que, dans les fièvres intenses de différentes maladies aiguës, nous trouvons quelquefois des taches rouges de toute espèce et des papules sur la peau qui, dans quelques cas, peuvent faire naître un doute; parmi les maladies qui peuvent être confondues avec la fièvre typhoïde, la tuberculose aiguë présenterait parfois un exanthème de même nature (Waller), mais je ne l'ai jamais rencontré pour ma part ; dans la majorité des cas, les particularités ayant trait à la forme, au siège et à l'époque de l'éruption, réunies aux symptômes qui établissent surtout la probabilité d'une fièvre typhoïde, seront considérés comme des éléments décisifs du diagnostic ; sa non-appa-

rition à la fin de la seconde semaine, nous laissera toujours beaucoup de doutes sur l'existence de la fièvre typhoïde. Sous le rapport du pronostic, on ne peut tirer de l'exanthème aucune donnée générale ou décisive; on ne saurait dire, d'une manière absolue, qu'un développement peu marqué ou très-abondant ait une signification favorable ou défavorable; il y a parfois des cas où, au début, en raison de l'intensité exceptionnelle des phénomènes fébriles, on s'attend à une marche très-grave de la maladie, alors que, vers le milieu ou la fin de la deuxième semaine, un exanthème trèsabondant se développe sous l'influence de l'élévation continue de la fièvre, mais la fièvre cesse alors tout d'un coup^ et la maladie prend une tournure légère ; ce ne sont là que des cas exceptionnels, et, d'après mes observations personnelles, les dernières surtout, je trouve que les exanthèmes abondants^ avec plusieurs centaines de taches, appartiennent plutôt aux cas graves qu'aux cas légers.

Très-rarement on observe, en même temps que la roséole, un exanthème en forme d'urticaire ou des saillies se développant en vésicules ou des papules acuminées qui deviennent des vésicules ou des pustules. Au contraire, on constate quelquefois, chez des individus à peau molle, une injection diffuse ou par plaques étendues, de formation récente, et de coloration rosée, le tégument prend alors un léger aspect marbré, surtout à la partie supérieure de la poitrine et un peu avant le développement de la roséole. — Tout à fait autres sont ces taches bleues ardoisées plus petites, effacées à leurs bords, que quelques observateurs récents (Trousseau, Murchison) ont décrites et que ce dernier a dessinées ; je les ai aussi trouvées dans les cas légers comme dans les cas graves, mais non aussi souvent et généralement non aussi grandes et aussi confluentes que les représente le dessin de Murchison , elles occupaient le ventre, la poitrine, le dos, elles étaient ordinairement peu nombreuses, existant le plus souvent au plus fort de la maladie, sans aucune influence sur la marche et sur le pronostic.

§ 249. Éruption miliaire. — L'existence de vésicules miliaires avec contenu transparent (masse cristalline), s'observe souvent dans la fièvre typhoïde, surtout à la peau du cou et de la partie supérieure de la poitrine. Dans beaucoup de cas, chez les enfants et les jeunes femmes, elles se développent en grande abondance, elles recouvrent l'abdomen et y forment une couche assez épaisse pour donner à la main une sensation légère de dureté, elles occupent du reste une grande partie du tronc et en moindre proportion les extrémités ; les vésicules se réunissent souvent alors en amas plus considérable de liquides pouvant aller jusqu'à la grosseur d'une fève, elles sont recouvertes d'un mince épiderme; dans deux cas de ma chnique, l'exanthème fut si abondant que l'on put recaeillir une assez grande quantité de liquides pour en faire l'objet d'une recherche chimique (1) ; ce liquide a une réaction neutre ou légèrement acide, c'est

(1) Le docteur H. Lehmaun, assistant de ma clinique pour les reclierches chimiques.

SYMPTOMATOLOGIE. 265

là un fait que je puis affirmer de la manière la plus absolue contre l'opinion catégorique d'Hébra et je l'ai plusieurs fois démontré publiquement. La nature du développement de la masse cristalline n'est pas encore connue aujourd'hui d'une manière certaine. La miliaire paraît très-rarement dans la première semaine, elle se développe plutôt sous forme de vésicules isolées, principalement à l'époque du changement de périodes et lors delà rémission de la maladie, aussi bien que dans la seconde période; dans beaucoup de cas, l'éruption se continua pendant des semaines, en se répétant souvent. Je ne conteste pas que la sudation favorise l'éruption, mais je m'élève d'une manière absolue contre ceux qui prétendent qu'elle est uniquement la suite de la sudation. J'ai pu me convaincre de la manière la plus certaine qu'elle peut apparaître parfois sur une peau tout à fait saine sans trace de sudation antérieure ou concomitante, on la retrouve aussi fort souvent très-clair-semée, lorsd'une transpiration profuse, ettrèsabondante lors d'une transpiration faible. Je dois admettre que cet exanthème est avec le cours général de la maladie dans un certain rapport, mais non très-intime et en tout cas assez léger. J'ai trouvé les éruptions miliaires les plus développées aux époques des courbes très-brusques, chez des malades quelque peu atteints de marasme et présentant le soir une forte exacerbaiion fébrile. Hébra a prétendu que sans aucun doute la miliaire cristalline ne se développait toujours qu'à la suite d'une pyémie dans la fièvre typhoïde et les autres maladies aiguës, que son apparition supposait toujours un processus de cette nature, mais c'est là une opinion qui ne mérite aucune discussion pour les médecins expérimentés. La' miliaire dans la fièvre typhoïde n'a aucune valeur diagnostique puisqu'elle paraît dans le cours de beaucoup d'autres maladies aiguës, elle n'a pas plus de valeur au point de vue du pronostic. Beaucoup de fièvres miliaires, des temps anciens et récents, n'étaient certainement rien autre chose que la fièvre typhoïde avec une miliaire abondante.

§ 230. Pétéchies. — Dbs pétéchies véritables se développent rarement, elles appartiennent surtout à la seconde période et elles sont d'un pronostic défavorable lorsqu'elles paraissenten même temps que des vergetures étendues, que d'autres hémorrhagies, que des lésions scorbutiques aiguës des gencives, que des miliaires purulentes, etc., développées isolément ou dans la première période, elles sont sans importance pronostique ; on les trouve

m'a communiqué la note suivante : Le liquide, tout à fait clair et limpide, presque aussi transparent que l'eau, ne produit point d'écume quand on l'agite, il pèse 2s'",692, sa réaction est faible, mais évidemment acide, il a un poids spécifique de 1002 et ne contient point d'albumine. Il renferme sur 100 parties : principes organiques 0,251; principes inorganiques 0,641 ; eau 99,100; on a pu reconnaître comme éléments principaux : des carbonates et des phosphates de chaux, des carbonates et des phosphates de magnésie, et des traces de chlorure de sodium. Un deuxième échantillon de ce liquide recueiUi un autre jour présenta les mômes propriétés physiques, sa réaction était acide et il y avait absence d'albumine, il contenait une quantité très-abondante d'urée que l'on obtint pure, cette nrée présentait ses caractères normaux, vis-à-vis des acides azotique et oxalique.

en grande quantité dans des cas rares ou dans quelques épidémies, au début surtout chez les enfants et les individus à peau molle, même dans les cas légers; il se peut que la petite hémorrhagie soit dans un rapport direct avec la congestion partielle de la peau que produit la roséole.

§ 251. Érysipèie de la face. — L'érysipèie du visage, rarement du cou et de la poitrine, n'est relativement fréquent que dans quelques épidémies, et il faut l'attribuer alors à un miasme particulier de l'hôpital. Dans mes observations faites à Zurich, sur 500 cas il n'exista que dans la proportion de 2 pour 100. Il se développe au summum de la maladie, il débute quelquefois par un frisson, quelquefois il est le résultat d'une pyémie concomitarîte, développée spécialement à la suite d\ine parotide purulente ; il peut aussi dépendre d'une inflammation suppuralive des sinus frontaux et sphénoïdaux, comme cela arrive chez les malades présentant un catarrhe intense et des enduits fuligineux dans la cavité buccale et les fosses nasales (Zuccarini (1) ) ; il peut enfin provenir d'une otite interne, il y a cependant des cas que l'on ne peut rapporter à aucune maladie antérieure de la muqueuse.

Ces érysipèles commencent ordinairement sur le dos du nez, ils se propagent sur le visage et sur le front, souvent en bas jusqu'à la clavicule, sans douleur notable. Parfois l'apparition de l'érysipèie amène un changement favorable dans le bien-être général (Zehetmayer, Dietl, Zuccarini), la fièvre diminue, et, pendant que l'inflammation de la peau pâlit bientôt, il • y a un changement général vers l'amélioration, ou du moins l'érysipèie ne constitue qu'une complication sans danger (Wurm) ; bien plus souvent l'érysipèie est un symptôme défavorable, la fièvre augmente, les malades deviennent plus agités, le pouls plus faible. Quelques-uns meurent rapidement au milieu des phénomènes d'un collapsus, ou de graves symptômes cérébraux, l'érysipèie suppure ou se gangrène en présentant le caractère d'une fièvre pyémique.

§ 252. Altéffations dm sang. — Unealtération primitive et spécifique du sang est aussi peu vraisemblable et reconnue jusqu'à ce jour dans la fièvre typhoïde que dans les autres maladies aiguës. Les variations quantitatives de la composition du sang où l'on avait de la tendance, lors de la pathologie humorale d'Andral et de Gavarret, à trouver le point essentiel de l'altération sanguine et même de tout le processus typhoïde, sont souvent si peu importantes à la première période que le sang ne diffère point ou à peine de sa composition normale (Becquerel et Rodier) ; ces variations sont-elles importantes, elles n'appartiennent pas alors d'une manière unique et spécifique à cette maladie. En général dans la première période de la fièvre typhoïde, le sang de la saignée présente une coloration noirâtre, un caillot mou et considérable avec faible rétraction de la fibrine et presque jamais de couenne, dans la première semaine les globules rouges

(l) Zuccarini, Wie7ie>- Wochenschrift, 1852. — La présence de l'érysipèie a été trèsgrande à Munich dans une épidémie militaire de 1840, décrite par Wurm.

SYMPTOMATOLOGIE. 267

augmenteraient, les globules blancs seraient de même plus abondants; à partir de la deuxième semaine, tous les éléments solides diminuent assez rapidement en quantité. Sous le premier rapport^l'état du sang paraît se rapprocher de celui des exanthèmes aigus et diffère de celui de la plupart des inflammations aiguës, en ce que les globules ne diminuent pas également dès le début, et que la proportion de la fibrine n'augmente pas; sur le deuxième point , sur la destruction du sang, il y a concordance entre la fièvre typhoïde et les autres maladies aiguës graves. On doit donc renoncer à trouver dans cet état du sang un caractère spécifique à la fièvre typhoïde; les altérations ultérieures et secondaires de ce liquide n'appartiennent pas du reste uniquement à cette maladie et se retrouvent également, du moins avec la plus grande ressemblance possible, dans d'autres maladies aiguës, surtout dans les exanthèmes aigus; elles sont d'ailleurs encore moins prouvées que les précédentes à l'aide d'analyses chimiques exactes, elles sont plutôt supposées d'après les propriétés physiques du sang sur le vivant et sur le cadavre et d'après la nature des symptômes. Malgré cela il est bien établi pour certains états morbides secondaires, états dont la connaissance est en même temps d'une importance pratique, que l'on doit chercher leur essence dans des altérations du sang non complètement prouvées, mais très -vraisemblables.

§ 233. Altérations du sang. — Les altérations secondaires du sang les plus importantes sont les suivantes :

a. — On voit survenir de bonne heure au début, et souvent dans la seconde période, des degrés intenses d'appauvrissement du sang, de l'anémie et de l'hydrémie ; ces accidents qui se développent dans beaucoup de circonstances, chez des individus déjà anémiques auparavant, sont dus à des pertes profuses de matières, à des hémorrhagies, à de la diarrhée, à des exsudations fibrineuses, à une diète sévère, à un traitement affaiblissant, peut-être aussi à une tumeur exceptionnellement considérable de la rate; ils sont entretenus par les mêmes causes ou par la continuation des altérations de la muqueuse intestinale et des ganglions mésentériques, ils augmentent, et le malade finit par présenter extérieurement tous les signes du marasme et de l'épuisement, avec ou sans amaigrissement intense ; dans tous ces cas, on retrouve sur le cadavre une petite quantité d'un sang tout à fait clair et aqueux.

h. — ïrès-fréquentes et encore inconnues dans leur nature sont ces altéralions secondaires du sang que l'on trouve sur le cadavre, lorsque la mort est survenue à la fin de la première période, à l'époque où l'escarre intestinale se détache, sans que des hémorrhagies soient survenues ou qu'un organe quelconque présente des altérations vitales ; le sang est alors peu coagulé, il a la consistance du sirop ou de l'huile, il offre une coloration foncée d'un rouge cerise ou violet, très-souvent la paroi interne des vaisseaux présente une injection intense, et la décomposition du sang après la mort s'effectue rapidement. — Un épaississeraent véritable du sang sur-

venant parfois, avec sécheresse considérable de tous les organes et frottement péricardique comme dans le choléra (Buhl), accompagné de symptômes nerveux intenses, semble être un degré plus avancé de cet état.

c. — Le nom de décomposition du sang, dissolutio sanguinis^ ne convient réellement qu'à ces cas oti les sécrétions ne renferment pas du sang véritable, mais la matière colorante du sang dissoute, comme cela se constate parfois dans l'urine (Vogel); cette désignation des anciens a été appliquée d'une manière assez convenable dans les maladies aiguës, aux diathèses qui se traduisaient par des hémorrhagies multiples ou profuses. Dans toutes les formes de fièvre typhoïde, quelquefois exactement comme dans la variole, l'on voit survenir de bonne heure, de temps en temps déjà à la première semaine, ou plus tard, des pétéchies abondantes et des sugillationsdans la peau, quelquefois même dans les muscles; puis ce sont des épistaxis difficiles à arrêter, des ecchymoses et des épancheraents colorés par le sang, dans les cavités séreuses, des infarctus hémorrhagiques pulmonaires, de l'hématurie, des hémorrhagies intestinales, des apoplexies méningées ou cérébrales, même des hémorrhagies dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque avec formation d'une tumeur (1). On ne doit en tout cas admettre ces états morbides que lorsque la maladie ne relève point d'une lésion locale appréciable, comme cela a lieu pour la plupart des hémorrhagies intestinales. Souvent, mais non toujours, ces états s'accompagnent d'une fièvre violente, d'une grande faiblesse du cœur, d'enduits fuligineux épais, d'une décomposition ammoniacale intense des produits de sécrétion aussi bien que de processus gangreneux, ce sont là des formes de la fièvre putride, de la septicémie. On n'en connaît point les lésions fondamentales et caractéristiques, on trouve souvent, mais non toujours, un sang foncé, noirâtre, ne se coagulant pas (est-ce en raison d'une quantité considérable d'ammoniaque?); les conditions prochaines du développement des hémorrhagies ne doivent point en tout cas être cherchées dans la composition du sang lui-même, mais bien dans la friabilité, dans la déchirure plus facile des capillaires, et vraisemblablement aussi dans une lésion étendue de ces petits vaisseaux. Il est de fait que ces états morbides se montrent surtout au début de la fièvre typhoïde, alors que beaucoup de malades sont réunis ensemble dans une atmosphère chargée de produits de putréfaction, dans des liôpitaux mal tenus, encombrés, etc. ; les cas de cette espèce sont moins fréquents surtout dans la seconde période, ils coïncideraient souvent, d'après mes recherches, avec une dégénérescence

(1) Ulrich a cité un cas intéressant d'iiémorrhagie interstitielle, faisant suite à des épistaxis multiples. Il s'agissait d'un artisan de dix-neuf ans offrant une faible musculature et ayant présenté pendant la vie des épistaxis nombreuses. A l'autopsie on trouva une tumeur de la grosseur d'un œuf d'oie dans la fosse iliaque du côté droit, elle était constituée par une extravasation sanguine considérable, siégeant derrière le côlon ascendant; on ti'ouva en même temps de plus petits épanchements sanguins dans les muscles de la poitrine et de l'abdomen. Deutsche Klin. 1859, 2a.

SYMPTOMATOLOGIE. 2G9

graisseuse intense du cœur, ils seraient produits, semble-t-il, par la réception de produits morbides septiques et seraient fréquemment mélangés avec les anomalies suivantes :

d, — Sous le nom de pyémie, il faut désigner dans la fièvre typhoïde ces états morbides assez fréquents que caractérisent la formation de furoncles multiples, d'abcès, de miliaires purulentes, de parotides suppurées, d'épanchemenls de pus dans les cavités séreuses, dans les articulations ainsi que les métastases pulmonaires, les infarctus cunéiformes de la rate et les coagulations sanguines spontanées dans les veines. Chez les malades atteints de fièvre typhoïde, cette diatkèse purulente semble se développer comme ailleurs, de deux manières différentes ; en premier lieu par l'action d'un miasme spécifique, agissant de l'extérieur sur l'organisme, plus fréquent dans les hôpitaux, peut-être souvent importé des salles de chirurgie et d^accouchements ; en second lieu par une infection de l'organisme lui-même de nature variée et provenant de la destruction des matières organiques dans les coagulums veineux, des endroits de décubitus, du ramollissement des glandes mésentériques. On doit distinguer avec soin, comme du reste les faits l'établissent, de cette infection véritable etpyémique dans le sens restreint du mot, l'infection septique et la septicémie, cette dernière ne s'accompagne point d'inflammations réellement suppurées, il n'y a pas de diathèse purulente, elle se caractérise surtout par une fièvre intense avec sécheresse de la langue, dépression des forces," diarrhée, développement rapide et extension de la gangrène aux points du décubitus, de temps en temps par des escarres gangreneuses du tissu cellulaire sous-cutané et principalement par de fréquentes métastases gangreneuses qui cependant ne sont pas constantes.

Ces doubles processus d'infection ont tant de points de contact, qu'on manque aujourd'hui de caractères diagnostiques précis pour distinguer tous les cas. Souvent dans la fièvre typhoïde, nous ne trouvons point de frissons intenses dans une pyémie véritable, dans une maladie avec inflammations purulentes multiples; un frisson modéré peut exister d'autre part dans la septicémie ; dans les deux cas nous trouvons une nouvelle augmentation de la fièvre qui avait déjà diminué, une rapide dépression des forces, un prompt amaigrissement et de la sécheresse de la langue; dans la pyémie il y a souvent plus d'hypéresthénie générale, dans la septicémie plus d'asthénie générale. Je considérais autrefois la gangrène du décubitus comme une source d'infection de l'organisme, je dois maintenir cette opinion pour une certaine série de faits, mais j'ai pu me convaincre d'une manière certaine que souvent des changements défavorables dans le bien-être du malade, de l'exacerbation fébrile, de la dépression des forces, etc., précédaient de quelques jours la gangrène de la peau, qui d'ordinaire s'établissait alors très-rapidement et s'étendait de suite à une assez grande profondeur; je dois donc aujourd'hui considérer dans beaucoup de cas ce décubitus comme un résultat do la septicémie, comme une

270 FIÈVRE typhoïde.

espèce de métastase. Les deux modes d'infection sont favorisés à un haut degré par la viciation de l'air de l'iiôpital, aussi les voit-on souvent régner pendant l'hiver lors d'une aération incomplète des salles. On observe des guérisons dans les deux cas ; dans les cas légers, elles sont à peu près aussi fréquentes dans l'un que dans l'autre, dans les cas graves, elles arrivent un peu plus souvent dans la pyémie.

e. — L'exsudation croupale et diphthéritique des muqueuses de la gorge, de l'intestin, des bronches, des organes sexuels de la femme, delà vésicule biliaire, de la vessie, etc., qu'on observe dans beaucoup de cas et qu'on ne saurait confondre du reste avec le muguet, est-elle un produit d'une altération spéciale du sang, donne-t-elle lieu à une véritable crase fibrineuse? c'est ce que l'on ne saurait décider. En tout cas, la production de ces processus est un fait général et non local, on les retrouve isolément ou à côté des cas de pyémie prenant une marche anormale dès le début, et parfois du moins dans le croup du gros intestin ; on peut leur supposer une origine urémique.

f. — L'urémie avec l'ammoniémie semble se développer parfois lors d'une lésion intense des reins et de l'appareil urinaire, mais elle est peu connue dans la fièvre typhoïde, et, d'après ce que l'on sait jusqu'à ce jour, elle n'est point fréquente ; lorsque des vomissements s'accompagnent de coma et de crampes, on ne doit jamais oublier de porter son attention sur la sécrétion urinaire .

§ 254. Épistaxis, sa Taleup. — L'épistaxis est l'hémorrhagie la plus fréquente de la fièvre typhoïde, en général elle n'est point l'expression d'une diathèse hémorrhagique de l'organisme, elle paraît plutôt être le produit d'un processus congestif ou catarrhal ; le plus souvent elle se montre dans la première semaine, et elle aune certaine valeur diagnostique. Elle est généralement peu abondante et n'offre aucun danger; une épistaxis trèsconsidérable, déterminant parfois la syncope, se répétant sans cesse, doit nous faire soupçonner l'une des dispositions générales de l'organisme indiquées dans le paragraphe précédent, aussi ces cas sont-ils très-graves et le plus souvent mortels, si j'en juge d'après mon expérience. Du reste, dans toutes les hémorrhagies survenues dans le cours de la fièvre typhoïde que l'on était porté autrefois à considérer comme des phénomènes d'une dissolution du sang, on doit chercher avant tout si elles n'ont pas une origine purement locale; dans les hémorrhagies intestinales, ce fait est des plus évidents, il en est de même pour la plupart des cas d'hématurie, pour les ecchymoses multiples de la peau par pression extérieure, pour les exhalations sanguines de la gorge par catarrhe et sécheresse de la muqueuse, etc.

§ 255. Altérations de la sécrétion urinaire. — Pendant la première

période de la fièvre typhoïde, l'urine est ordinairement rare, même lors d'une ingestion abondante de liquides, elle présente une coloration brune ou d'un rouge intense, elle est presque toujours acide, elle est claire et se

trouble bientôt par le repos ; elle est riche en matières extractives et colorantes, il y a une augmentation plus ou moins forte d'urée et une diminution de chlorure de sodium. Cet état de l'urine s'observe pendant la première semaine et dure avec beaucoup de varialionsjusqu'au changement de périodes ; il s'abaisse dans la convalescence et dans le marasme. Les grandes quantités d'urée, dont la production (Brattler 1858) est en rapport direct avec l'élévation de la température, indiquent nécessairement une métamorphose régressive intense des tissus azotés ; il n'est guère vraisemblable que la diminution du chlorure de sodium tienne à son défaut de production, on doit surtout penser aux pertes de ce sel qui se font par d'autres voies et en particulier par la diarrhée. L'augmentation de l'urée et la diminution du chlorure de sodium dans l'urine ne sont nullement spécifiques à la fièvre typhoïde, on les rencontre aussi bien dans la pneumonie et dans les autres maladies fébriles graves ; ils n'ont aussi aucune valeur diagnostique.

De même que l'urée, les phosphates augmentent aussi dans la première période de la maladie, mais non pas d'une manière aussi constante et pendant aussi longtemps (Brattler). La quantité d'acide urique augmente de même d'une manière continue pendant un temps, pour diminuer ensuite au plus fort de la maladie (Zimmermann) ; les précipités d'urates, que l'on constate fréquemment, n'ont aucune signification critique. Laleucine et la tyrosine se retrouvent souvent (Frerichs et Siâdeler); d'après les observations de ma clinique, leur présence aurait presque toujours lieu dans les cas graves. La matière colorante biliaire se constate souvent sans que l'on puisse lui attribuer une importance spéciale; dans les observations de ma clinique, le sucre ne se retrouva point en quantité appréciable par les méthodes ordinaires : chez un diabétique, atteint de fièvre typhoïde, la présence du sucre dans les urines se continua jusqu'à la mort. Le sang peut se mêler à l'urine à la suite de cystite, d'ecchymoses, d'ulcérations de la muqueuse vésicale ou de lésions du bassinet ou du parenchyme rénal; l'origine de cette hématurie doit être appréciée d'après les autres carac- 'tères de l'urine et les symptômes concomitants. — L'urine renferme souvent du mucus, de l'épithélium de la muqueuse vésicale en état de dégénérescence graisseuse ; un peu de catarrhe vésical s'observe assez souvent dans la fièvre typhoïde. A l'époque de la rémission de la maladie, l'élimination de l'urine est plus abondante, sa quantité d'eau augmente ; elle pâlit, et ces changements sont d'une signification pronostique favorable ; dans les casa marche heureuse, elle conserve ces caractères jusque dans la convalescence, alors que le bien-être du malade éprouve de nombreuses variations; la proportion d'urée diminue naturellement jusqu'à ce que l'état normal de la nutrition générale soit atteint. On trouve dans différentes circonstances une alcalinité rapide de l'urine ou même une urine alcaline dès son émission, mais d'une manière générale, ce fait est rare; il peut d'abord arriver dans les cas de rétention d'urine dans la vessie,

puis quelquefois dans la première période et même au début dans les cas graves ; on trouve aussi et assez souvent une réaction neutre ou alcaline de ce liquide, elle est passagère, elle dure un ou plusieurs jours à l'époque de la rémission de la maladie lorsque l'urine est devenue plus abondante et qu'il y a amélioration de tous côtés; l'alcalinité tient vraisemblablement à un mélange d'une grande quantité de mucus qui agit comme ferment sur l'urée. L'urine contient souvent de l'albumine., d'après mes observations dans à peu près le tiers des cas, dans les cas graves la proportion en est plus considérable (1), mais ordinairement l'albuminurie ne se produit que d'une manière passagère pendant quelques jours ; sa première appariiion a lieu pour la majorité des cas dans la seconde semaine, souvent même dans la première. L'albumine peut, comme dans les autres maladies aiguës, être le produit d'une simple hypérhémie rénale, souvent elle provient d'une néphrite dite catarrhale, d'un catarrhe du bassin avec élimination considérable des épithéliums dans les lubuli des papilles et des pyramides ; dans d'autres cas, lorsqu'on retrouve en même temps des cylindres pâles, elle résulte d'un processus de néphrite diffuse ; on doit cependant attacher peu d'importance à un très-petit nombre de cylindres. L^on remarque assez souvent, comme du reste dans d'autres maladies aiguës (la pneumonie), que l'urine albumineuse contient une faible quantité de cylindres et des desquamations de l'épithélium rénal ; les éliminations d'albumine rares et de courte durée n'ont aucun rapport avec les autres phénomènes morbides ; elles sont sans influence sur le pronostic ; au contraire, lors d'une aggravation d'une nature quelconque, l'albumine augmente de nouveau; l'urine ne continue très-longtemps à renfermer une grande quantité d'albumine, et plus souvent de sang, que dans les cas graves, ces derniers peuvent cependant se terminer par une entière guérison sans relard considérable. L'albuminurie survenant pour la première fois à une période avancée, dans la quatrième ou la cinquième semaine, est d'un pronostic défavorable ; ou elle accompagne une nouvelle complication grave, telle qu'une pneumonie, ou elle forme le début d'une véritable maladie deBright, c'est alors une maladie consécutive qui, presque toujours, conduit à la mort au milieu de symptômes connus.

Voici maintenant les résultats plus détaillés de mes recherches trèsnombreuses sur l'urine, ces analyses portent sur 100 urines de 27 malades atteints de fièvre typhoïde, elles ont été faites dans le laboratoire du professeur Sladeler par le docteur Friedrich Lehmann assistant à ma clinique pour les recherches chimiques. L'augmentation absolue d'urée, connue depuis longtemps, fut confirmée ; sur 3 urines de cas de moyenne gravité, l'urée existait en si grande abondance, qu'en y ajoutant de l'acide

(1) D'après Murchison l'albuminurie existerait dans les 32 p. 100 des cas; Kerschensteiner, compulsant les cas de la clinique de Pfeufer, ne l'a trouvée que dans un quart des cas graves; ou doit considérer comme inexacte la remarque que l'on a souvent faite, que les cas avec l'albuminurie étaient ordinairement graves.

SYMPTOMATOLOGIE. 273

azotique, toute la quantité d'urine se solidifiait en une masse cristalline formée d'azotate d'urée.

Le sucre fut essayé sur 90 urines; il ne fut point décelé au moyen de la liqueur de Trommer ou de la solution de potasse ; une urine très-concentrée, riche en acide urique, donne naturellement une réduction de l'oxyde de cuivre après avoir été longtemps bouillie. La matière colorante biliaire fut trouvée chez cinq malades, aucun ne présentait d'ictère ; dans deux de ces cas, l'élimination de la matière colorante biliaire ne s'en continua pas moins pendant longtemps. Lorsque la matière colorante existait et que l'on faisait la recherche des acides biliaires, on les trouvait toujours d'une manière certaine, mais sous forme de traces. Les deux cas avec élimination prolongée de la matière colorante biliaire se terminèrent d'une manière mortelle. . '

La leucine et la tyrosine furent trouvées dans l'urine de il malades (les recherches avaient porté sur 27), dans 24 épreuves. Toutefois on ne trouvait que de la leucine en petite quantité ; dans certains cas, à côté d'une grande quantité de leucine, il y avait peu de tyrosine ; dans d'autres, la quantité de tyrosine l'emportait de beaucoup ; la tyrosine ne fut jamais trouvée sans la leucine. Deux fois seulement la tyrosine fut obtenue en quantité considérable ; une fois sur 300 grammes d'urine, on obtint 08'",040, une autre fois on recueillit 0^'",0o2 sur une même quantité de liquide ; jamais on ne la retrouva éliminée sous forme de sédiments, bien que l'analyse eût été faite avec soin à ce point de vue. Ces deux substances ne se retrouvèrent que dans les cas graves et de moyenne intensité, jamais dans les cas tout à fait légers ; dans les cas h^ès-graves, on les retrouva toujours, lorsque la recherche en fut faite ; sur les 41 cas oii on les reconnut, il y en eut 8 avec terminaison fatale.

La créatinine fut cherchée dans 31 urines; dans tous les cas^ on obtint des quantités pondérables. L'élimination, dans les 24 heures, était de Os'^,35 à 18'',02. — Neubauer estime que l'élimination de la créatinine chez un homme sain et soumis à une nourriture mixte, s'élève de O^^OB à ls'',3 par jour ; chez nos malades, ce dernier maximum ne fut pas atteint, cependant, en raison de leur faible nutrition, l'élimination précédente de créatinine doit être considérée comme augmentée, d'autant plus que notre maximum 1^'',3 fut trouvé chez une femme au plus fort d'une récidive grave; on doit voir dans cette élimination plus abondante delà créatinine un signe d'une plus forte décomposition des tissus de l'organisme. Quant au rapport à établir entre cette élimination et la gravité ou la légèreté des cas, on ne peut du reste rien reconnaître de constant ; on n'a pu y trouver aucun rapport avec l'urémie.

On rechercha, dans un très-grand nombre de cas, l'uro-glaucine (urine indigo) ; très-souvent, dans tous les stades de la maladie, l'élimination abondante de cette substance était facilement reconnue par l'addition d'acide chlorhydrique, mais sur ce point, on ne peut établir aucun rapport

0RIB91^aER, UAL. IMFECT. 18

avec la nature, l'époque ou la gravité de la maladie; on la rencontVe aussi bien dans les cas graves que dans les cas légers, et d'autre part on peut souvent ne pas en trouver de traces dans les deux cas. Sa présence peut être constante depuis le débutdela maladie jusqu'à la convalescence ; dans d'autres cas, on ne la trouve qu'une fuis ou un petit nombre de fois. Cette urine indigo existe surtout en proportion considérable dans quelques cas de péritonite tuberculeuse.

Quant à ce qui concerne l'état anatomique des reins, on trouve souvent le tissu rénal sans changement, raremeut il est fortement hypérhémié; très-souvent, comme du reste dans beaucoup d'autres maladies aiguës, en pressant sur les papilles, on exprime un liquide abondant, gris, résultant d'un catarrhe des tubuli recti. Dans beaucoup de cas, nous trouvons, au plus fort de la maladie, une légère hypertrophie et unr lurgescence du parenchyme rénal, les épilhéliums sont un peu tuméfiés, de fines granulations leur donnent un aspect trouble, et assez souvent les tubuli renferment des cylindres hyalins. Dans le deuxième stade, nous trouvons de préférence la substance corticale colorée, les épilhéliums ont subi une véritable dégénérescence graisseuse ; ce n'est que tout à fait par exception que l'on constate les altérations d'une maladie de Bright aiguë bien accusée, c'est-à-dire une tuméfaction intense du rein et en particulier de la substance corticale, une coloration blanchâtre avec des striesd'injection intense, de l'hypertrophie desglomérules, etc. ; c'est ce que l'on trouve quelquefois, dans les cas où l'on a observé auparavant des symptômes d'urémie ou pouvant la faire soupçonner. Cependant, on doit remarquer qu'une maladie de Bright préexistante peut se combiner avec la fièvre typhoïde; en général, ce sont des cas éminemment défavorables, souvent liés à l'urémie. Sur 118 autopsies quej'ai faites, j'ai trouvé deux fois des inflammations du parenchyme rénal, en foyers circonscrits, et surtout des infarctus récents, cunéiformes, en partie suppures; ces deux faiis furent observés dans la seconde période, l'un sur un malade mort dans la quatrième semaine, à la suite d'hémorrhagies intestinales, au milieu de crampes et de coUapsus, l'autre à la période de l'ulcération, alors qu'un collapsus progressif et continu précéda la mort de 6 à 7 jours. Dans aucun de ces cas, on ne pouvait admettre une pyémie véritable; dans le premier, on trouva, dans quelques glandes mésentériques, des foyers ramollis, liquéfiés ; dans l'autre, on ne trouva rien de semblable et de même aucune trace d'endocardite, de décubitus, de noyaux spléniques cunéiformes. Wagner (1) a aussi trouvé dans le rein comme dans le foie des foyers microscopiques de granulations, il est douteux qu'ils existent uniquement dans la fièvre typhoïde (2). La pyélite se développe quelquefois comme maladie consécutive à la fièvre typhoïde et comme cause essentielle d'une albuminurie légère (Rosenstein). § 256. Troubles de la -vessie. — Chez les malades en proie à la stupeur

(1) Wagner, Archiv der Heilkimde, II, p. J08.

(2) Rosenstein, Pathologie und Thérapie der Nierenkranktiten, 1863, page 89.

SYMPTOMÂTOLOGIE. 27B

et ayant perdu toute sensation, l'urine peut être retenue longtemps dans la vessie et y subir la décomposition ammoniacale ; lorsque l'urine fait défaut, on doit donc surveiller, à l'aide de la percussion, la distension de la vessie et engager le malade à uriner souvent, ou pratiquer le calhétérisme. L'émission involontaire d'urine est encore plus fréquente, elle coïncide souvent avec cette réplétion vésicale; la paralysie véritable de la vessie est rare, plus rare que dans le typhus exanthématique. Une dysurie légère, un peu de cuisson, appartiennent ordinairement à un léger catarrhe de la vessie, quelquefois à un peu de tuméfaction de la muqueuse de l'urèthre avec un œdème à l'orifice qui disparaît bientôt. Une lésion grave de la muqueuse vésicale s'observe dans quelques cas, toujours à une période ultérieure de la maladie^ elle se traduit par de la douleur, de la dysurie, de la rétention d'urine et de l'hématurie, elle s'accompagne d'une exacerbation fébrile et de phénomènes adynamiques, et généralement se termine par la mort. Cette maladie est constituée par des processus d'exsudations croupales, hémorrhagiques, dans la muqueuse vésicale, tantôt élendus, tantôt limités, pouvant conduire à la mortification et à la formation d'ulcères; dans quelques cas, on trouve ces processus sur le cadavre sans qu'ils aient donné lieu à des symptômes importants.

§ 257. Troubles de l'innervation. — Les fonctions de l'innervation sont troublées dans la fièvre typhoïde à un degré si intense et si A'équeraraent dès le début, les troubles qu'elle éprouve subsistent souvent si longtemps après la terminaison de la maladie, que l'on doit admettre que ces parties subissent des changements plus considérables que dans les autres maladies aiguës. L'analomie ne nous donne aucune explication sur ces états; la mort survient-elle dans la première période, la quantité de sang trouvé dans la cavité crânienne est variable, le cerveau est souvent plus sec et plus consistant que de coutume ; on a accordé une grande importance à ce dernier état pour expliquer les troubles du cerveau, mais on le trouve aussi bien à la suite des troubles cérébraux les plus insignifiants commeaprèslesplusconsidérablesetlesplusgraves. Une hypérhéraie véritable, intense, n'existe que tout à fait excepiionnellement(ej(;mc«o, par atrophie aiguëdu cerveau?); j'ai très-rarement vu un œdème intense du cerveau, on en observe des degrés légers, comme dans uii grand nombre d'autopsies, et je ne saurais me ranger à cette opinion d'un anatomo-pathologisle distingué, que les symptômes cérébraux violents de la fièvre typhoïde, le tétanos, la manie, etc., dérivent d'un œdème du cerveau, et que surtout la lésion cérébrale typhoïde consiste dans un œdème aigu de cet organe. Quant au pigment renfermé dans les parois des capillaires cérébraux, auquel on accordait déjà une importance particulière, on doit y attacher peu de valeur; on l'a retrouvé dans des maladies les plus différentes et môme chez des individus morts à la suite de traumatisme (1). — Les troubles de l'innervation, dans la première période, doivent surtout être considérés

(1) Steiu, Dorpat, 1858.

comme de nature toxique, comme produits par l'impression anormale d'un sang empoisonné sur les appareils de l'innervation, en même temps que par leur nutrition altérée ; dans la première et la seconde période, la fièvre, les altérations secondaires du sang, les troubles de la respii^ation et du cœur, contribuent certainement d'une manière essentielle à leur développement. Dans la seconde période, l'atrophie du cerveau semble se développer quelquefois, et l'on voit de même dans beaucoup de cas, certains troubles, de nature fonctionnelle ou nutritive, ne s' accompagnant point d'altérations palpables et grossières, laissant des maladies conséculives dans le domaine du système nerveux après une longue durée de la n:faladie. C'est ainsi que des paralysies, surtout des membres inférieurs, subsisteraientcomrae maladies consécutivesàlafièvretyphoïde; mêmelorsqu'elles atteignent un degré considérable, elles ne dépendent pas généralement d'altérations palpables dans l'appareil nerveux, puisqu'elles sont susceptibles si longtemps d'une guérison c"omplèle, et que des paralysies se développent parfois au plus fort de la maladie (ptosis, faiblesse d'un bras), alors que l'autopsie faite aussitôt ne nous révèle aucune lésion anatoaiique. Mais l'on voit survenir, dans le cours de la fièvre typhoïde, des lésions cérébrales, graves et palpables, dont la connaissance, sous tous les rapports, offre le plus grand intérêt. Sur 118 autopsies, j'ai obtenu les résultats suivants :

a. — Quatre casd'épanchement de sang entre la dure-mère et l'arachnoïde sans pachyméningite ; les deux -premiers, dans la troisième semaine de la maladie, les deux derniers dans le marasme consécutif de la fièvre typhoïde, l'un avec de la septicémie, l'autre en même temps qu'une apoplexie capillaire dans le cervelet, avec diathèse hémorrhagique généralisée, avec ecchymoses disséminées dans beaucoup d^organes et de rhématémèse. Buhl a aussi trouvé, en 1858, sur 300 cas d'hémorrhagies, 4 cas d'hémorrhagies dans la cavité de l'arachnoïde ; l'apoplexie capillaire du cerveau a été observée par cet auteur et par d'autres.

b. — Deux cas de méningite suppurée; dans l'un, résultat d'une pyémie évidente, à la septième semaine, on ne trouva que de petits foyers purulents dans l'espace sous-arachnoïde du cervelet; l'autre cas a trait à un enfant de dix ans, mort dans la dixième semaine avec ulcères cicatrisés, au milieu d'un marasme profond; en même temps qu'une pneumonie caséeuse ramollie en partie, et des dépôts caséeux dans les glandes mésantériques et bronchiques, on trouva une énorme méningite purulente dans toute l'étendue du cerveau jusque dans le canal médullaire, les ventricules du cerveau contenaient 6 à 8 onces d'un pus épais, grisâtre. La méningite a été plusieurs fois constatée par d'autres observateurs, par Buhl à l'hôpital de Vienne, etc., ordinairement dans la seconde période, cependant plusieurs fois au stade de la mortification et même au septième jour de la maladie. On a encore observé le cas particulier du développement d'une méningite purulente à la suite d'une carie de l'oreille interne.

SYMPTOMATOLOGIE, 277

c. — Les thromboses des sinus et des veines du crâne avec foyers considérables d'encéphalite ou d'apoplexie capillaire et ramollissement jaune étendu, sont une maladie rare du cerveau ; j'en ai observé un cas chez un sujet de 26 ans, il y avait eu en même temps une diphthérie intense dans le gros intestin, et des coagulums dans l'artère pulmonaire et dans le cœur droit. Des foyers encéphaliques, des abcès, ont été plusieurs fois observés, plus souvent comme maladies consécutives, en même temps qu'un décubitus considérable, que la pyémie, etc., rarement dès la seconde ou la troisième semaine.

Toutes ces altérations graves et palpables du cerveau sont des exceptions, et leur diagnostic peut rarement se faire avec une précision complète au milieu de toutes les variétés de troubles cérébraux ordinairement très-graves que présentent les malades dans la fièvre typhoïde. Les apoplexies méningées se sont révélées dans mes deux cas par une agitation extérieure, l'une s'accompagnait vraisemblablement de nombreuses hallucinations de la vue, il y avait du tremblement dans tout le corps, de la contraction et de l'inégalité des pupilles, une augmentation progressive de la fréquence du pouls; des phénomènes incomplets de paralysie s'observent certainement dans beaucoup de ces cas. La méningite s'annonce d'une manière plus évidente ; ce sont de violentes céphalées, du frisson et de la chaleur, des vomissements, du délire, du tremblement des extrémités, de la rétraction de la tête, du sopor, de l'inégaUté et du ralentissement du pouls. Dans les maladies cérébrales à foyer, on observera de la résolution ou de la paralysie de quelque membre, des paralysies du visage, souvent en même temps ou après, de la contracture, de l'hypéresthésie, de la céphalée, des vomissements et de la fièvre; en un mot, lorsque dans une fièvre typhoïde, à la seconde période, les malades présenteront des symptômes cérébraux nouveaux ou plus intenses avec ou sans céphalée violente, avec vomissement et avec des symptômes unilatéraux d'une nature quelconque, paralytique ou convulsive, on devra songer à une de ces lésions palpables du cerveau et prendre en considération les autres règles du diagnostic des maladies de cet organe et leur combinaison avec tous les autres phénomènes.

§ 258. Syniplômes nerTcux du début et du cours de la maladie. — Dans la majorité des cas les symptômes nerveux du débat sont caractéristiques et d'une certaine valeur diagnostique dans la fièvre typhoïde, ils se traduisent par une fatigue considérable, une forte pesanteur de la tête, une céphalée en partie catarrhale, le sommeil est en même temps troublé, il y a des rêves pénibles, une grande faiblesse musculaire et du vertige ; tous ces symptômes précèdent souvent la fièvre, très-fréquemment Ton observe alors des douleurs étendues dans les membres, de la stupeur et de l'apathie. Beaucoup de cas ne présentent aucun trouble psychique profond ; lors de la maladie confirmée, le visage prend dans la deuxième semaine une expression de stupeur, il y a un mélange d'épuisement de la

physionomie, deslroubles de la vuG;, avec quelque chose de rêveur etdetriste, le malade perd la faculté de fixer et de dominer ses pensées, il ne peut plus s'y orienter, il ne peut pins apprécier le temps et commence alors à divaguer. Le délire véritable survient le plus souvent dans le cours, et à la seconde semaine, d'abord pendant la nuit, puis se continue pendant le jour; abandonné à lui-môme, le malade se perd dans les fantômes, mais le plus souvent il revient à lui lorsqu'on l'interpelle. A cette époque la céphalée diminue, en général elle disparaît tout à fait, et c'est là un caractère différentiel avec la méningite où le délire continue avec une céphalée intense, le malade se sent moins atteint, son bien-être augmente, ses réponses sont tremblantes ou manquent tout à fait. Ses rêvasseries sont en général calmes et monotones, la nuit il devient plus loquace et il y a en même temps plus d'agitation géuérale. Lorsque la maladie change de période à la troisième semaine, la lucidité de l'esprit revient, non tout d'un coup, mais peu à peu.

Il y a des variations très-nombreuses à celte marche ordinaire ; dans beau coupde cas le délire commence de très-bonne heure ; dès les premiers jours, il est très-important ici de distinguer deux cas principaux ; dans l'un, la fièvre est exceptionnellement intense dès le début, le cours général de la maladie est violent, tumultueux, en raison probablement d'une intoxication plus forte; dans l'autre, la maladie est légère en elle-même, la fièvre est peu accusée, mais les malades nerveux, anémiques, affaiblis auparavant, présentent dès le début, en raison de leur maladie, une prédisposition au délire ; la différence s'établit sur la nature de la fièvre, par le pouls, la température, etc.; dans les cas de la première espèce en même temps que le délire, on observe ordinairement au début un degré intense de stupeur, qui fait défaut dans l'autre circonstance. — Dans les deux cas la surexcitation violente de la première période de la maladie conduit à un collapsus rapide ; mais lorsque les forces sont conservées, ces symptômes ne sont point aussi défavorables qu'ils le paraissent.

Une autre variation fâcheuse à la marche ordin^iire de la maladie se retrouve dans ces cas assez rares où un délire véritablement furibond coïncide avec une chaleur fébrile intense, alors que la tête présente une injection d'un rouge foncé et que les yeux sont biillants, le processus morbide se déroule quelquefois alors sous le tableau d'une manie aigùe et sa nature est méconnue ; très-ordinairement le collapsus et la mort font suite à un délire plus ou moins long. Une forme rare et spéciale consiste dansées cas de délire mélancolique véritable, avec angoisse extrême ettarreur, avec visions et illusions de nature triste et effrayante, se prolongeant d'une manière continue; j'ai observé cette forme dans quelques cas remarquables qui se terminèrent par la guérison.

Dans le cours de la maladie certains accidents intermédiaires, tout à fait graves en eux-mêmes, ont fréquemment à un degré remarquable la propriété d'éclaircir le sensorium; c'est ainsi que l'on voit souvent le délire di-

miniierou disparaître tout à fait lors du développement d'une hémorrhagie intestinale, ou d'une perforation avec péritonite. Dans le cours de la maladie, le sensorium revient peu à peu à la fin du processus typhoïde, au milieu de l'apparition tout à fait favorable d'un sommeil répété, calme et prolongé, mais très- sou vent il y a des restes légers d'illusions et d'hallucinations jusque dans la convalescence, la mémoire reste encore très-faible, et le système nerveux très-impressionnable.

La seconde période prend-elle une marche grave, l'on voit se développer des états de faiblesse plus profonds et des symptômes nerveux plus sérieux que dans la première. C'est à cette forme qu'appartiennent ces cas plus rares où des malades, durant des semaines, reposent presque sans connaisance sur le dos, leur peau est alors pâle et brûlante, leurs bras sont pendants, ils sont toujours enfoncés dans leur lit, leur regard est éteint, et ils murmurent quelques paroles incompréhensibles.

§ 259. Lésions du i^ystème musculaire. Une faiblesse musculaire considérable survenue dans la première période est en grande partie le résultat de l'innervation, elle se développe assez vite, diminue d'une manière notable lors d'une marche favorable avec le changement de périodes avant que la nutrition se soit rétablie, et de temps en temps les malades sont capables, au milieu du délire, d'efforts musculaires puissants. Les observations de Zenker (1) nous ont fait connaître cependant un fait trèsimporlanten nousmonlrant que les muscles volontaires subissaient souvent au début une altération de nature inflammatoire, ils paraissent éprouver en partie une transformation colloïde, en partie une destruction véritable dans les points malades. Cette lésion musculaire ne doit point être considérée comme une altération constante, mais on doit certainement mettre sur le compte de ces altérations beaucoup de ces douleurs musculaires initiales, et de ces douleurs et de cette faiblesse des muscles survenant plus tard dans la seconde période et même jusque dans la convalescence, se traduisant par de la contracture, du tremblement des muscles et par des douleurs violentes lors de chaque tentative pour étendre le membre, etc.

Les douleurs musculaires initiales se fixent parfois de préférence sur certains points, elles peuvent, au début de leur apparition, laisser supposer une afFeclion rhumatismale et faire nailre l'idée ancienne d'une fièvre rhumatismale transformée ultérieurement en fièvre nerveuse. — D'une manière générale, la faiblesse musculaire dans la fièvre typhoïde, si considérable qu'elle soit, ne saurait être aussi forte que dans le typhus exanthémalique. — Poussée à un degré extrême, cette faiblesse musculaire est dangereuse, parce qu'elle s'accompagne souvent de décubitus, d'hypostases pulmonaires, de météorisme intense. Dans la seconde période, la iaiblesse musculaire dépend autant de la destruction, du manque de répa-

( I ) Zenker, Veber die Verdnderungen der willkûrlichen Muskeln im Typhus ahdomi~ nalis, Leipzig, 18G4, mit 5 tafeln.

280 FIÈVRE typhoïde.

ration de la substance musculaire et de la faiblesse générale que des nerfs eux-mêmes. Les véritables paralysies musculaires partielles sont très-rares dans le cours de la fièvre typhoïde ; j'ai observé des paralysies complètes d'un membre quelques jours avant la mort ; la possibilité d'une altération matérielle des organes du centre doit toujours être posée dans ces cas.

§260. Troubles de la sensibilité. — Parmi les autres troubles de rinnervation, nous devons mentionner les suivants :

Dans quelques cas la sensibilité de la peau a subi une telle exagération morbide que le malade pousse un cri au moindre contact, dans d^autres, elle est tellement émoussée que le malade ne sent point de profondes piqûres d'épingle, on ne saurait rapporter ces altérations à une lésion du sensorium^ car l'anesthésie n'existe souvent que par places (Beau). L'on voit quelquefois survenir une perte complète de la parole et de l'aphonie, bien que le malade comprenne, puisse parler, et que les mouvements de la langue soient libres ; ces symptômes disparaissent quelquefois, mais lentement dans la convalescence. Parmi les phénomènes convulsifs, le plus fréquent est le soubresaut des tendons, il survient de préférence de bonne heure et n'a aucune signification mauvaise. Les autres phénomènes convulsifs sont au contraire toujours importants, tels sont les contractions des muscles du visage, les grincements des dents, les secousses passagères de tout le corps, le tremblement des jambes, mais surtout la contracture des muscles de la nuque, et les crampes tétaniques générales que l'on n'observe que rarement et que l'on doit considérer ordinairement, mais non toujours, comme des phénomènes mortels; dansées crampes violentes et généralisées, on doit porter de préférence son attention sur le développement de l'urémie ou d'une méningite. Les symptômes convulsifs légers ont peu d'importance chez les individus nerveux et impressionnables; lorsqu'ils c( "incident chez des buveurs avec une fièvre violente, dans la seconde période de la maladie, le pronostic doit être défavorable, et d'autant plus que l'on observe en même temps des phénomènes paralytiques, de l'engourdissement douloureux des membres, une faiblesse profonde des muscles volontaires et de la paralysie des sphincters. Lors de l'inégalité des pupilles, tout dépend des symptômes concomitants : existet-elle seule, elle ne doit point inspirer de craintes, je l'ai vue assez souvent disparaître sans avoir aucune conséquence ; coïncide-l-elle avec la chute de la paupière, avec des crampes ou avec du sopor et des vomissements, elle a une signification plus sérieuse ; on peut dire la même chose du strabisme, cependant lorsqu'il existe seul, je le considère comme un symptôme plus grave que l'inégalité des pupilles.

§ 261. Formes variées des troubles de PinnerTation. — L'ancienne médecine attachait de l'importance à distinguer deux formes symptoma. tologiques générales des troubles nerveux ; l'une était caractérisée par de l'agitation, de la surexcitation psychique, par de l'hypéresthésie de la peau, par des crampes, surtout par des symptômes d'excitation ; l'autre se

SYMPTOMATOLOGIE. 281

traduisait par de l'apathie, de la torpeur et de la dépression de toutes les fonctions sensitives et psychiques ; la fièvre nerveuse versatilis et la fièvre nerveuse stupida correspondent en grande partie aux formes ataxiques et adynaraiques des Français. Cette diflTérence de formes est fondée sur l'empirisme et a une valeur pratique lorsque l'un ou l'autre de ces états est bien marqué et existe d'une manière continue; mais souvent ces états morbides ne sont pas bien accusés, ils se mêlent et alternent l'un avec l'autre, aussi ne peuvent-iis servir pour poser une indication thérapeutique. La distinction est encore plus importante, mais non toujours possible avec une certitude suffisante, lorsqu'il s'agit desavoir jusqu'à quel point la nature et l'intensité des symptômes nerveux peuvent être attribués à des états constitutionnels préexistants, tels qu'anémie, constitution nerveuse, hystérie ; à des influences antérieures défavorables, agissant sur le système nerveux tels que, efforts intellectuels, chagrins, ivresse, etc., et quelle part enfin revient à l'intoxication, à la fièvre, aux maladies locales de complication, etc. ; on doit toujours du moins chercher à pénétrer ces différents éléments morbides, causes possibles de ce trouble de l'innervation.

§ 262. Maladies consécutives du système nerTcux. — Les maladies consécutives du système nerveux sont aussi fréquentes qu'importantes ; elles consistent en partie dans des douleurs, vraisemblablement dans des douleurs névralgiques de nature différente, par exemple dans des céphalées violentes de durée passagère, en partie et plus fréquemment dans des paralysies et des troubles psychiques. Parmi les phénomènes paralytiques, le symptôme le plus ordinaire, et, en fait, assez fréquent après recherche exacte, c'est une anesthésie de quelques parties de la peau, le plus souvent aux extrémités inférieures ; elle disparaît au bout de quelques semaines ou mois, dans quelques cas, elle reste d'une manière permanente, et, comme je l'ai vu, elle peut augmenter peu à peu avec le temps ; les mains peuvent également perdre la sensibilité. Un peu plus rares sont les paralysies motrices , elles occupent les deux côtés , ou un seul côté, se traduisent par des paraplégies complètes ou incomplètes, plus rarement par des paralysies dans d'autres groupes musculaires. Ces anesthésies et ces paralysies me semblent, d'après ce que j'ai pu observer, en partie des continuations des troubles nerveux se formant dans le cours de la fièvre typhoïde, mais en partie elles se développeraient dans la seconde période ou dans la convalescence sous l'influence d'un mouvement de fièvre; si l'on porte avec soin son attention sur ce point, on trouvera que beaucoup de malades se plaignent d'insensibilité des pieds, non au début de l'amélioration, ni même au début de la convalescence, mais plus tard lorsque parfois une petite récidive appréciable s'est produite auparavant avec ou sans mouvement fébrile. Quant aux paralysies de la fièvre typhoïde, il n'existe à ma connaissance aucune observation anatomique authentique; et on ne saurait dire jusqu'à quel point elles dépendent d'une lésion des nerfs ou des muscles; cette dernière supposition doit

toujours être prise en considération clans les cas oij il n'y a point de troubles sensilifs ; l'essai d'un courant électrique serait utile pour éclairer la question. La possibilité d'une gnérison complète longtemps continuée prouve en tous cas que ces troubles ne tiennent pas à une désorganisation profonde. — Des troubles intellectuels surviennent enfin comme maladies consécutives de la fièvre typhoïde; rarement ils sont la continuation du délire typhique, le plus souvent ils se développent peu à peu et consistent dans de la faiblesse de la mémoire, etc., ou dans une mélancolie qui s'établit de bonne heure avec affaiblissement du caractère ; ces troubles s'observent surtout chez les individus prédisposés par hérédité et chez ceux dont la nutrition est fortement atteinte; cependant on doit penser vraisemblablement, à* une atrophie ou à une anémie du cerveau, et dans beaucoup de cas à une thrombose des sinus. Leur pronostic est douteux; cependant j'ai vu plusieurs cas dans lesquels le trouble nerveux alla jusqu'à l'aliénation, et la guérison s'obtint sous l'influence d'un régime fortifiant.

§ 263. Troubles de l'ouïe, surdité, otites. — La dureté de l'ouïe survient généralement avec la stupeur ; les bourdonnements d'oreilles s'établissent au début peu de temps après le commencement de la maladie ; on ne doit pas les considérer comme des phénomènes nerveux, ils dépendent surtout du catarrhe de la trompe d'Eustache'et de l'oreille moyenne qui coïncide avec celui du pharynx, plus rarement ils relèvent du catarrhe de l'oreille externe, d'épanchements de sang dans ces parties comme dans les fosses nasales, etc. (1). — Le catarrhe, ordinairement modéré et non douloureux de l'oreille moyenne, setransforme, dans beaucoup de cas, en une inflammation intense, purulente, pouvant se propager jusque dans les cellules masloïdes, et se terminant quelquefois par la perforation de la membrane du tympan; j'ai observé ce processus dans un certain nombre de cas: il était ordinairement précédé de surdité, de bourdonnements d'oreilles, de douleurs violentes dans cet organe et d'exagération des symptômes cérébraux, tous ces symptômes diminuaient avec l'évacuation du pus par le conduit auditif externe. Dans un seul cas j'ai constaté, au début d'une fièvre typhoïde, le développement d'une otite sous une forme si violente que la maladie principale fut ainsi masquée pendant quelques jours. En général, ces troubles variés disparaissent bientôt et complètement avec la terminaison du processus typhoïde, l'audition se rétablit tout à fait ou assez bien; les suites sont quelquefois plus graves, on observe les thromboses des sinus, la pyémie, l'érysipèle, la surdité par continuation de maladie de l'oreille moyenne et de la membrane du tympan, etc., rarement la carie du rocher avec ses conséquences ultérieures. La surdité,

(I) Outre les observations anciennes de Pappentieim et. Passavant, consultez surtout les travaux de Tiôltsch, de Triquet (Gazette médicale, 1856), de Schwartze {Deutsche Clinik, 1861. Nos 28, 30), de Dauscher {Zeitschrift der Wiener Aerzte, 1860. No 38), de Boke {Wiener Spitals-Zeitung, 1863. N" 33).

SYMPTOMÂTOLOGIE. 283

après la fièvre typhoïde dépendant d'un catarrhe chronique de Toreille moyenne ou de la destruction de la membrane du tympan, etc., aune signification assez défavorable en ce qui concerne le rétablissement de l'ouïe. — L'amaurose est un trouble morbide des plus rares; je ne l'ai jamais observée; dans l'épidémie de Vienne de 1858, elle lut signalée trois fois, dans l'un'de ces cas elle était limitée à un œil ; on ne peut rien dire de certain sur sa nature; dépend-elle d'une maladie des reins?

§ 264. ISodificatioiis des organes g^énitaux. — Hydropisies. — Lorsque l'époque des règles survient à peu près avec le début de la fièvre typhoïde , l'écoulement menstruel se produit souvent quelques jours plus tôt et il est particulièrement abondant ; pendant le cours de la maladie les menstrues apparaissent quelquefois sans périodicité, mais généralement elles sont faibles. Un œdème modéré des petites lèvres existe dans un grand nombre de cas et n'a aucune importance ; il en est de même de l'œdème du scrotum chez les garçons. Des processus de nature croupale sur la muqueuse utérine (Engel) et de nature diphthérique à la vulve (Dietl) paraissent quelquefois dans les mêmes conditions, comme le croup des autres muqueuses. Les femmes enceintes sont-elles frappées de fièvre typhoïde, elles avortent très-souvent dans la première ou la seconde période; nous avons constaté une fois l'avortement au septième et au neuvième jour : la marche de la maladie en est en tous cas aggravée d'une manière notable.

Dans mon hôpital, j'eus, pendant ces dernières années, cinq cas de fièvres typhoïdes chez des femmes enceintes. Toutes les cinq avortèrent ; trois moururent, dont l'une d'une complication plus accidentelle. Dans l'épidémie de Vienne de 1859 la fièvre typhoïde ne fut observée que trois fois chez les accouchées : chaque fois il y eut avortement. Au contraire, dans l'épidérnie de 1838, sur douze femmes enceintes, trois seulement avortèrent, et il y eut un avortement prématuré à sept mois : deux d'entre elles moururent. Chez les hommes il y aurait quelquefois de la spermatorrhée dans le cours de la fièvre typhoïde et à l'époque de l'amélioration, cette émission augmenterait la faiblesse générale des forces et la faiblesse des jambes.

Abstraction faite des œdèmes légers des jambes chez les convalescents affaiblis, on observe des phénomènes d'hydropisie dans des circonstances variées : il y a des œdèmes limités à la suite de coagulations sanguines dans les veines ; leur mode de développement et leur signification sont clairs par eux-mêmes ; une hydropisie générale peut, comme j'en ai vu plusieurs cas, se développer de très-bonne heure chez les individus atteints d'une affection du cœur et frappés de fièvre typhoïde ; très-rarement une hydropisie ordinaire peut se développer comme maladie consécutive ultérieure à la suite d'une affection de Bright. — Il arrive aussi qu'une hydropisie étendue du tissu cellulaire et des cavités séreuses, de cause mal déterminée, se développe comme complication rare de la seconde période. Cette hydro-

pisie est plus fréquente dans quelques épidémies; il m'est arrivé de l'observer une fois chez presque un quart des malades sur une population souffrant du manque de nourriture. Les œdèmes surviennent le plus souvent à la fin de la troisième semaine, rarement à la fin de la seconde; ils commencent tantôt au visage, tantôt aux extrémités inférieures; ils s'étendent rapidement sur tout le corps et s'accompagnent plus ou moins d'ascite. Une albuminurie intense n'existe que chez un très-petit nombre de ces malades; généralement elle est insignifiante et disparaît bientôt. — Des miliaires abondantes développées sur une peau sèche et brûlante accompagnent souvent la formation des épancheraents séreux et se continuent pendant leur durée; quelquefois il y a du ralentissement et de l'irrégularité du pouls ; dans les organes internes, on ne peut reconnaître aucune lésion; cette hydropisie dure en moyenne de 6 à 14 jours, et disparaît le plus souvent en peu de jours. Elle doit surtout dépendre de l'appauvrissement considérable du sang dès le début, et, dans quelques cas peut-être de la suppression ou de l'altération des sueurs ; elle n'a point une signification particulièrement défavorable pour le cours de la maladie; les malades qui en sont atteints meurent tout à fait en petit nombre; elle n'est défavorable que parce qu'elle retarde le rétablissement,

§ 265, Processns métastatiqiies. — D'après l'usage ordinaire, on doit considérer comme processus métastatiques les coagulations spontanées dans les veines, les furoncles ou les abcès, les inflammations circonscrites des muscles, les infarctus de la rate et des reins, et les affections gangreneuses ; un développement métastatique dans le sens propre du mot ne doit naturellement pas être affirmé, au moins pour tous ces processus. Les coagulations veineuses dans la veine crurale et la poplitée, très-rarement dans les veines du membre supérieur, se forment surtout chez les individus anémiques, affaiblis, avec dépression considérable du cœur, peut-être avec la participation d^un sang essentiellement coagulable, elles produisent un œdème non douloureux, ou plus souvent douloureux [phlegmasia dolens), elles peuvent guérir par la dissolution du coagulum ou par le rétablissement d'une circulation collatérale, et j'ai vu dans un si grand nombre de cas cette terminaison avoir lieu assez vite chez des individus affaiblis que, d'une manière générale, je ne saurais considérer la thrombose de la fièvre typhoïde comme une complication dangereuse (1). Des suppurations étendues du tissu cellulaire ne se forment qu'exceptionnellement et dans les cas de véritable pyémie ; l'on voit de même très-rarement arriver,

(1) J'ai vu un cas remarquable de thrombose de la veine crurale, le malade fut enlevé de son lit par l'infirmier; deux heures après, un frisson violent se déclare et se répète, la mort survient cinq jours après, au milieu d'une dyspnée intense, il y avait oblitération de la branche droite de l'artère pulmonaire par un fragment de coagulum qui ressemblait tout à fait à celui de la veine crurale, à droite il y avait de la pneumonie et des infarctus pulmonaires ; l'ulcère intestinal, modéré, comnaençait à se cicatriser.

SYMPTOMATOLOGIE. 28o

mais quelquefois cependant sans qu'on s'y attende, ces coagulations dans le cœur droit, dans l'artère pulmonaire et leurs ramifications, si bien connues depuis les travaux de Virchow,

Quant à ce qui concerne les abcès elles faroncles, il faut distinguer leur apparition isolée de leur développement multiple. Les abcès rares, disséminés, se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané à la fin de la première ou de la seconde semaine, le plus souvent rapidement, sans douleur notable; ils existent assez souvent à l'époque de l'amélioration ou du moins dans le cours régulier de la maladie sans que l'on puisse leur attribuer pour cela une signification critique ; il faut chercher avant tout s'ils ne sont pas développés par cause purement locale, par pression, etc. ; lorsque cette cause n'existe pas, on doit se demander si on ne peut pas les considérer comme des manifestations pyémiques du plus léger degré. Il en est tout autrement des furoncles multiples se développant quelquefois par centaines, et des abcès considérables survenant souvent en même temps que des épanchements purulents dans une articulation ou dans les cavités viscérales, «'accompagnant ordinairement d'une exacerbalion fébrile considérable et d'une aggravation dans le bien-être général; ce sont indubitablement des phénomènes pyémiques ; ils sont hautement défavorables en raison de leur nature, ils produisent quelquefois une gangrène étendue, et dans les cas à marche favorable, ces suppurations peuvent amener une cachexie longue et profonde dont le malade peut encore se relever.

Quelquefois le corps thyroïde seul devient le siège d'un processus inflammatoire qui arrive bientôt à l'état de suppuration; sur 118 autopsies j'ai rencontré quatre fuis des abcès de cet organe, trois fois dans une pyé* mie bien manifeste, en môme temps que des foyers de suppuration dans d'autres organes; dans le quatrième cas l'abcès se forma peu de temps après un avortement, son développement eut lieu profondément dans un corps thyroïde hypertrophié et ayant subi la dégénérescence colloïde, la tumeur n'était pas reconnaissable ; le commencement de la trachée était comprimé à droite et en arrière sans que la trachéotomie eût pu sauver la vie. Du reste, nous avons vu un grand nombre de ces abcès de la thyroïde guérir rapidement après ouverture spontanée ou artificielle de l'abcès sans que la guérison du malade eût été retardée d'une manière notable. — Nous avons souvent observé à l'hôpital de Zurich des abcès de la gencive vers la fin de la fièvre typhoïde, ils se développaient de préférence chez des femmes et relevaient tout à fait de causes locales; nous avons plusieurs fois constaté la présence d'abcès dans quelques ganglions lymphatiques, ainsi que des processus périostiques avec suppuration, limités au cou, à la main ; ils n'avaient point d'importance notable sur le cours de la maladie. Les coxalgies se développant comme maladie consécutive de la fièvre typhoïde ont au contraire une importance très-sérieuse; je n'en ai observé qu'un seul cas qui finit par guérir lentement; les observations rap-

portées par d'autres auteurs, par Roser en 1837, par Gapelle en 1861, nous montrent le développement de la coxalgie avec toutes ses conséquences funestes; on a aussi observé dans ces circonstances des cas de mort rapide.

L'inflammation des muscles que l'on observe quelquefois, limitée d'ordinaire à la partie inférieure du muscle droit de l'abdomen, a quelque chose de spécial ; elle arrive à l'époque du passage de la première dans la seconde période ou dans cette dernière, il y a une tuméfaction plus ou moins douloureuse, sensible à la pression, exactement limitée aux parties intéressées, et souvent entourée d'une ecchymose étendue; j'ai constaté une fois dans ces circonstances, chez un individu mort à l'époque d'une cicatrisation intestinale déjà commencée, la présence d'ecchymoses considérables, s'étendant de l'ombilic aux parties génitales et latéralement jusqu'à l'articulation de la hanche, il y avait une infiltration sanguine de tout le tissu cellulaire entre les muscles de l'abdomen, et à l'intérieur une suffusion sanguine du péritoine jusqu'à la partie de la séreuse qui recouvre la vessie ; l'extrémité inférieure du muscle droit était réduite en bouillie de sang, à l'entour la substance musculaire était colorée et tuméfiée. Ne relevant point de cause extérieure, cette inflammation provient peut-être d'une thrombose, elle peut se terminer par résolution ou par suppuration ; comme elle n'appartient qu'aux cas très-graves, et que la suppuration est longue et épuisante, c'est une complication des plus graves, mais cependant susceptible assez souvent de guérison.

Les affections gangreneuses consistent, tantôt dans le spbacèle spontané de la plante des pieds même jusqu'au genou, ou dans celui des joues, mais c'est un fait rare ; tantôt dans la mortification des plaies, des vésicatoires, des'piqùres de sangsues, des furoncles; tantôt dans de la gangrène du poumon. Des conditions générales, comme la faiblesse profonde des malades, la malpropreté, les miasmes de l'hôpital d'un côté, les obstacles circulatoires dans les artères de l'autre, telles sont les causes de ces complications toujours graves ; la dépression des forces, une fièvre intense, souvent les altérations des processus métastatiques étendus : tels sont les éléments morbides concomitants et les conséquences de cette gangrène. Je n'ai observé le noma qu'une seule fois sur 600 fièvres typhoïdes, c'était chez une jeune fille de dix ans; au onzième jour de la maladie, un processus gangreneux débutait déjà sur la muqueuse de la joue droite; au seizième jour, l'enfant avait une gangrène étendue delà joue, dans les trente-six heures suivantes, de petites escarres se formèrent dans beaucoup d'endroits du corps; bientôt survinrent des phénomènes de collapsus, des crampes tétaniformes et une trace d'ictère; au dix-huitième jour de la maladie la mort arriva. D'après les observations étrangères la guérison dans le noma serait un phénomène très-rare. La gangrène s'observe parfois aux parties génitales des petites filles. Bourgeois (1)

(1) Bourgeois, Archives de médecine^ 1857, II, p. 149.

SYMPTOMATOLOGIE. 287

a rapporté deux cas de gangrènes des extrémité inférieures où la cuisse se dénuda spontanément au-dessus du genou et depuis cette époque beaucoup de journaux français ont publié des faits de cette nature ; on a trouvé alors les artères et les veines remplis de coagulations fibrineuses.

§266.lrésions du décubitus. — Le décubilus, complication aussi fréquente que désagréable dans la fièvre typhoïde, paraît rarement avant le quatorzièmejour,ordinairementdanslatroisièmeoulaquatrième semaine, et il peut avec raison être considéré comme d'autant plus grave qu'il s'esldéveloppé plus tôt. Il consiste dans un érythème superficiel oii quelques points prennent une apparence fâcheuse, s'érodent et s'ulcèrent, ou dans une inflammation de la peau avec formation de pustules ou de petits abcès, ou dans une ecchymose qui se gangrène bientôt ; le décubitus gagne en profondeur et en circonférence ; à la suite d'une nécrose sèche ou d'une mortification humide des tissus, il se forme une bouillie grasse et d'un gris jaune. La plus mauvaise de ces lésions du décubitus est celle que l'on pourrait nommer sous-cutanée, elle consiste dans une gangrène du tissu cellulaire avec perforation crébriforme de la peau ; j'ai vu ce processus métatastique pernicieux se développer déjà dans la seconde semaine et la mort arriver dans la quatrième semaine, à la suite d'une vaste nécrose de tout le tissu cellulaire du dos. En dehors de la région du sacrum, nous constatons le décubitus à différents endroits, aux trochanters, quelquefois au coude et à la nuque ; chez les enfants épuisés par la fièvre typhoïde, nous voyons une quantité de points oii la pression la plus légère développe des ecchymoses et par suite des escarres, ils maigrissent jusqu'au squelette, leur fièvre est intense, et souvent à la suite de soins attentifs et continus, ils se relèvent de ces états les plus graves. La remarque a déjà été faite que, sous l'influence d'un décubitus considérable fournissant une sécrétion abondante, peu épaisse etsanieuse, l'état du malade s'améliore, tout comme cela peut arriver d'une manière passagère lors du développement d'autres complications défavorables en elles-mêmes, telles que hémorrhagies intestinales, etc., mais on ne doit pas compter sur ces résultats très-rares. Un décubitus peu considérable, à plus forte raison un décubitus plus étendu aggrave toujours le pronostic ; par la douleur il trouble le calme du système nerveux^, souvent il donne naissance à la résorpliuu putride et à l'infection du sang, quelquefois il amène des hémorrhagics considérables, plus fréquemment encore c'est un signe de pyémie ou de septicémie et pour le moins sa guérison lente retarde la convalescence. ■