CHAPITRE V

VARIÉTÉS DU COURS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. — DURÉE, — MORTALITÉ. RÉCIDIVES ET MALADIES CONSÉCUTIVES.

§ 267. ïics variétés dépendent et du sujet et de la nature du miasme spécifique. — On peut rarement reconnaître d'une manière complète les circonstances qui donnent lieu aux variétés particulières si nombreuses du cours de la fièvre typhoïde ; on peut dire seulement que les formes spéciales sont influencées d'une part, par le caractère de chaque épidémie, en raison des modifications de la cause de la fièvre typhoïde ou de l'action simultanée d'autres causes; d'autre part, par l'individualité du malade, sa constitution, ses maladies antérieures, etc.; les conditions extérieures favorables ou défavorables ayant trait aux qualités de l'air, aux soins, à la propreté ont en outre une grande influence ; il est aussi très-vraisemblable que les différences proviennent d'intoxications d'une nature plus forte ou plus faible. On peut rapporter à ces conditions beaucoup de résultats, mais non tous; il est nécessaire de retracer simplement d'après l'expérience les différences les plus importantes des modifications symptomatologiques et du cours de la maladie.

§268. Formes incomplètes» latentes. — Une marche entièrement ou presque tout à fait latente de la fièvre typhoïde, oij les traits essentiels du tableau déjà connu de la maladie manquent complètement, existe dans les deux conditions suivantes :

a. — Sous forme de Typhus omèw/a^orms, le malade ressent un léger malaise qui ne l'empêche pas de vaquer à ses affaires ou du moins ne le tient pas au lit d'une manière continue. Ces cas commencent peu à peu, progressivement les malades deviennent pâles, peu dispos, ils éprouvent des douleurs dans la tête et dans les membres, leur sommeil est mauvais, ils ont un peu de diarrhée, et parfois des douleurs en forme de coliques, rarement de la toux ; leur pouls est accéléré, leur langue tremble quelque-' fois; l'on constate la présence d'un exanthème et une tuméfaction de la rate. Pendant que les malades vont et viennent, que durant plusieurs jours ils s'alitent de temps en temps et que l'état général, lorsqu'on fait peu d'attention, ne laisse pas l'impression d'une maladie grave, l'on voit tout d'un coup survenir des hémorrhagies intestinales et des perforations avec leurs conséquences, les malades sont rapidement enlevés et l'on a ordinairement l'occasion de s'étonner, lors de l'examen nécroscopique, de l'étendue des lésions de la muqueuse intestinale. Ces symptômes peuvent disparaître peu à peu après quatre ou cinq semaines, le malade reprend ses forces et le processus est terminé, leur nature peut être surtout soupçonnée avec une grande vraisemblance à l'époque d'une épidémie ; le

processus typhoïde peut revêtir une autre marche, il se ralentit ; il y a guérison partielle de quelques ulcères, les malades restent pâles, éprouvent souvent du frisson, mais ils ne savent pas se plaindre d'un mal déterminé; ils font, comme je l'ai vu, des courses de plusieurs heures à pied, ils sortent de l'hôpital, y entrent de nouveau et après une durée de près de trois mois, survient une perforation ou une autre complication rapidement mortelle. Ces typhus ambulatoires s'observent aussi bien chez les individus jeunes, vigoureux auparavant, que chez les individus âgés et décrépits.

b. — La fièvre typhoïde peut aussi avoir une marche latente, en ce sens que le malade présente à la vérité les symptômes d'une affection grave, mais les symptômes ordinaires de la fièvre typhoïde sont tout à fait cachés ou rendusméconnaissablespar quelque phénomène particulier survenant avec une grande violence. C'est à cette catégorie qu'appartiennent ces cas oii les troubles nerveux apparaissent dès le début avec intensité et dominent la scène morbide en effaçant les autres symptômes, ils peuvent passer alors pour des maladies psychiques aiguës, telles qu'unemanie;ilen est de même de ces cas où une pneumonie lobaii-e se développe de très-bonne heure, alors que la maladie de l'intestin et la tuméfaction de la rate peuvent être faibles, le diagnostic avec une pneumonie ordinaire peut devenir fort difficile pendant très -longtemps. Tuutes les circonstances à mentionner dans le paragraf)he du diagnostic doivent être prises ici en considération avec un soin particulier.

§ 249. Formes apyrétiques j typhus levissimus. — Innombrables SOnt

les différences de marche de la maladie en ce qui concerne la légèreté ou la gravité des cas, aussi bien que les conditions qui rendent un cas grave; cependant on peut décrire et caractériser une série des cas, qui sous le rapport de l'intensité, se comportent comme des modifications successives du processus.

a. — C'est ici le moment de faire connaître les formes apyréliques ou abortives de la fièvre typhoïde (le typhus levissimus était bien connu d'Hildebrand pour la forme exanlhématique) ; je suis en mesure de les décrire d'après 40 observations authentiques et m'appartenant. La dénomination de levissimus se rapporte moins au caractère léger de l'expression symptomalologique qu'à la courte durée de la maladie, le développement incomplet du prucessus caractérisé par cette marche abrégée de l'affection est le caractère t ssentiel de ces cas. J'apprécie la durée de la maladie d'aj rès la durée de la fièvre, et je la compte jusqu'à sa disparition complète, y compris le mouvement fébiile du soir, car dans ces maladies simples, sans complication et affections secondaires, suivies presque toujours d'une convalescence rapide, la terminaison du processus fébrile a lieu presque sans exception à la fin de la maladie. Les cas les [)lus courts durent seulement quatre à cinq jours; ils forment certainement les faits les plus rares; leur développement véritable et leur provenance de la cause de la fièvre typhoïde m'ont été prouvés d'une manière certaine par un cas que j'ai

âBIESmCEB, Tikl.. INFECT. 19

290 FIÈVRE typhoïde.

observé (1); ils se terminent assez rarement en 7 jours, et leur durée la plus fréquente, du moins chez nous, est de sept à quatorze jours ; on a encore à compter parmi les cas de typhus levissimus ceux qui n'ont que 14-16 jours de durée; on comprend que la limite a ici quelque chose d'arbitraire, et celte durée de la maladie peut en tout cas être prolongée si l'on veut encore parler des formes apyréliques ou aborlives.

Les phénomènes de la maladie sont uniformes et diffèrent peu, que la durée en soit de 6 ou de 16 jours. L'invasion est le plus souvent rapide, rarement elle est précédée de céphalée la veille ou l' avant-veille. Avec le début de la maladie l'on observe un frisson qui se répète quelquefois, de l'affaissement, des douleurs dans les membres, une céphalée intense, et souvent du délire et des bourdonnements. Au deuxième ou troisième jour le visage des malades est brûlant, injecté, le température est élevée, (39°, 5 à 40°), le pouls est accéléré, accusant souvent 120 pulsations, il est plein, mou, fréquemment ondulant (dicrote), la rate est tuméfiée, l'apathie est plus ou moins marquée; il y a de l'agitation la nuit et quelquefois un peu d'ataxie, l'appétit manque, la langue est chargée et a de la tendance à se dessécher ; dans la majorité des cas, il y a par jour de une à trois selles liquides; dans d'autres cas, les selle s sont conservées; le catarrhe bronchique existe souvent, des épistaxis apparaissent parfois. Dans les cas ayant de 10 à 14 jours de durée, et même exceptionnellement dans ceux qui ont une plus courte durée, on observe ordinairement des taches de roséole ; sur un de mes malades, j'eus même à constater la présence d'un exanthème abondant; le plus souvent la roséole paraît ici plus tôt que dans la fièvre typhoïde conlirmée, du 6'^ au 8° jour. Ces symptômes se prolongent pendant un temps donné de 5 à 16 jours, avec uniformité ou en diminuant un peu d'intensité, surtout en ce qui concerne la température qui dans les 4 ou 5 premiers jours présente plus de rémissions que dans les cas de durée ordinaire. Dans les cas de courte durée, nous observons quelquefois un abaissement assez rapide de la chaleur jusqu'à i'apyrexie complète vers ie 6^ ou le 7° jour, et le bien-être se rétablit au milieu de sueurs abondantes, comme nous pouvons aussi le voir dans les formes abortives des exanthèmes aigus, et cela presque sans laisser soupçonner une période de retour. Dans le cas de 14 jours, le bien-être subjectif, le sommeil , l'état des forces sont ordinairement bons vers le 9°, 10^ jotir, mais une exacerbation fébrile le soir au delà des limites normales se continue jusqu'au 14° ou 15° jour, elle semble présenter une légère analogie avec la seconde période de la fièvre typhoïde complète. On doit admettre qiie les alléraiions que subissent la rate, la muqueuse intestinale, et peut-être aussi les glandes mésentériques, sont de nature à demander un certain temps pour leur réparation. — La convalescence a été dans presque tous les cas courte et

(1) Schruidt : Ueber typhus levissimus, Zurich, 1862.

Consultez : Wegelin; dissertatio, Zurich, 1854. — Lebert : frayer Vierleljahrschrift^ Band, 56, 1857, p. I,

légère, et ce n'est que tout à fait par exception qu'elle a été retardée par un abcès, une névralgie des membres inférieurs, etc. — Des récidives surviennent et la seconde maladie peut être plus grave que la première ; pour les reconnaître l'observation thermométrique est indispensable.

La description que je viens de donner diffère sous beaucoup de rapports de celle de Lebert : cet auteur n'a trouvé que rarement de faibles indices de tuméfaction splénique; il compte au nombre des typhus abortifs les cas ayant de 21 à 23 jours de durée, il déclare plusieurs fois que la convalescence a été prolongée et que la giiérison complète dans la plupart des cas est arrivée de la S'^ à la S"^ semaine^ mais souvent aussi de la 0'^ à la 1". Rien de semblable ne fut noté dans mes cas les plus prolongés, je crois que ces maladies ne peuvent pas être rangées au nombre des formes abortives, aussi je conclus que le professeur Lebert a compté dans ses observations un certain nombre de fièvres typhoïdes ordinaires, mais légères dans leur expression symptomatologique, et qu'il y a considéré, comme cela se faisait souvent autrefois , la période de retour comme la convalescence ou une partie de la convalescence.

Cette manière générale de considérer les formes des maladies que nous venons de décrire comme une affection typhoïde, n'est pas acceptée aujourd'hui d'une manière générale, c'est là un fait connu. On craint de se séparer de la description ordinaire de la maladie et de l'anatomie pathologique en appelant typhus une affection quelconque, et on n'est pas encore habitué à se représenter que toutes les maladies infectieuses ont leurs formes les plus légères; ces maladies, on les retrouve dans les épidémies, mais on les sépare artificiellement des cas confirmés, et on les appelle, uniquement à cause de leur courte durée, des catarrhes aigus de l'estomac (1), bien que les symptômes principaux du catarrhe gastrique fassent défaut et que la rate soit tuméfiée, ou bien on leg considère comme une fièvre gastrique ou rhumatismale. Tandis que ces cas de durée plus courte passent souvent dans les épidémies pour des maladies autres que la fièvre typhoïde, beaucoup d'auteurs comptent au nombre des fièvres typhoïdes ordinaires des cas de 14-16 jours, et mettent ainsi la confusion dans la statistique et dans l'appréciation des résultats thérapeutiques; ces deux fautes proviennent du défaut de connaissance des formes apyrétiques comme diminutifs du processus typhoïde. Sous le rapport diagnostique, on doit songer surtout à une confusion possible avec le catarrhe véritable de l'estomac et de l'inlôstin, avec les mouvements fébriles de courte durée dans les maladies des organes sexuels de la femme, avec la fièvre herpétique constituée par un mouvement fébrile intense, se terminant sans autre localisation qu'une éruption d'herpès au visage, avec le catarrhe fébrile des canalicules urinaires appartenant à la forme la plus légère de la maladie de Bright aiguë ou avec une pneumonie, ime endocardite, etc. Sans entrer ici dans l'énu-

(I) Comparez : Bericht des Wiener Krankenhuuses, fur 1861, p> 19, und Skoda : Wiener allgemeine med. Zeitung, 1861, p. 114.

mération de tous les éléments diagnostiques différentiels, je ferai seulement remarquer que dans cette fébricule l'on rencontre tous les symptômes caractéristiques de la première période de la fièvre typhoïde, et en particulier la tuméfaction de la rate et les conditions de température correspondantes, elles durent seulement moins longtemps qu'à l'ordinaire; j'ajouterai que ces cas ne sont pas facilement sporadiques, mais que presque toujours ils sont un élément d'une épidémie, quelquefois même d'une épidémie de la maison et qu'ils montrent ainsi de la manière la plus évidente leur développement commun avec la fièvre typhoïde ordinaire.

b. — Dans le typhus confirmé à marche légère et bénigne, beaucoup de cas se rapprochent des formes apyrétiques précédentes, mais ils durent un peu plus longtemps. Dans le cours de la seconde semaine, la fièvre est modérée, elle subit un changement à la fin de ce septénaire; en même temps qu'une sudation se produit, la période de retour commence alors, déjà dans la troisième semaine l'appétit et le sommeil reviennent, le malade reste exempt de toute complication et avec le début de la quatrième semaine la convalescence arriye. Tous les symptômes cérébraux et nerveux font défaut, aussi ces formes paraissent-elles souvent sous le tableau d'une fièvre gastrique qui se caractérise toutefois par un peu de tuméfaction splénique au début, par une température élevée et par une marche caractéristique de la calorification, souvent par des épistaxis et des taches de roséole. Dans d'autres cas, les symptômes cérébraux et nerveux ne font pas tout à fait défaut; l'état fébrile de deux septénaires s'accompagne de vertiges, d'un peu de stupeur, d'un délire peu fréquent et uniquement nocturne; la langue présente un enduit épais, mais non desséché; il y a de la diarrhée et de la sensibilité à la région iléo-cœcale, avec quelques traces de catarrhe bronchique; la convalescence est plus longue et plus difficile que dans le catarrhe bronchique simple ; ces processus tiennent dans certaines circonstances à une affection intense, mais généralement à une affection très-légère des glandes mésentériques et de l'iléon qui est le siège de plaques molles et réticulées.

Toutes ces formes étaient autrefois et sont souvent encore aujourd'hui comprises sous la dénomination de fièvre muqueuse, tandis que les cas plus graves complètement développés et s'accompagnant surtout de prostration et de symptômes cérébraux intenses prenaient le nom de fièvre nerveuse. Comme le mot de fièvre muqueuse a pris peu à peu un sens moins déterminé, et que l'on doit éviter toute méprise lorsqu'il s'agit de maladies différentes, il est fortement à désirer que l'on laisse aux gens du monde l'expression de fièvre muqueuse et que l'on se serve de la dénomination simple et juste de fièvre typhoïde légère ou grave.

On a appliqué dans un sens restreint le nom de fièvre m.uqueuse à une certaine forme, assez fréquente du reste; les cas de cette espèce se caractérisent par une marche très-lente, la fièvre est modérée, mais il y a une grande prostration ; un catarrhe intense existe sur un grand nombre de

muqueuses, sur celles de la cavité buccale, de l'estomac et de l'intestin, quelquefois sur celle des voies urinaires, la diarrhée est muqueuse ou il y a constipation. L epistaxis s'observe souvent dans ces cas, et plus tard l'on voit des sueurs s'établir, se répéter chaque jour et épuiser le malade ; après 6-8 semaines, ou après une durée plus longue, la dépression des forces est extrême ; chez les femmes qui présentent le plus souveut cette forme, des phénomènes hystériques se développent facilement; le rétablissement est très-long et arrive après de nombreuses oscillations, un état fébrile, torpide, s'établit quelquefois peu à peu, il s'accompagne de prostration, de fuliginosités; le marasme est complet, il est aigu, et la terminaison est fatale ; on trouve à l'autopsie des ulcères intestinaux languissants ou déjà en voie de guérison.

§ 250. Formes graYCs; ataxo-adynamie, prédoiuinaiice d'un symptôme, etc. — A côié de ces cas, réellement légers, ou d'apparence bénigne, à marche traînante, on peut ajouter, sous le rapport de la gravité, ceux qui ont été établis plus haut dans notre description générale, je veux parler de ces fièvres typhoïdes bien développées, avec une première période de 3 à 6 semaines, présentant un développement général, mais non trèsintense de tous les symptômes principaux, et comprenant une période de retour de 2 à3 semaines que ne prolonge point indéhaiment l'existence de complications graves. Nous renvoyons à notre description antérieure.

La fièvre typhoïde peut devenir particulièrement grave en raison des circonstances les plus différentes, et présenter en môme temps les expressions symptomatologiques les plus variées.

La forme la plus grave, sans complication spéciale, appartient à ces cas, dont la marche est très-intense, tumultueuse, et dont le développement de tous les sympiôrnes typhoïdes est précoce et très-complet. Après des prodromesordinairement courts et modérés une fièvre intense s'établit, le pouls est plein, rapide, dicrote, la chaleur de la peau est considérable, il y a des phénomènes de congestion céphalique intense, le délire s'établit dès le début et les epistaxis surviennent abondantes et répétées; la température du corps s'élève le plus souvent à une hauteur considérable, il y a cependant quelques exceptions. Une prostration extrême survient du 4^ au 5'' jour, les malades reposent bientôt dans leur lit comme des masses aussi lourdes que du plomb, leurs muscles sont durs et tremblent, la langue se sèche bientôt complètement, le météorisme devient considérable, la diarrhée peut être modérée, et lorsque l'infiltration s'étend au loin en remontant l'intestin, on observe souvent des envies de vomir. De jour en jour le pouls augmente de fréquence, il est plein, mou, fortement ondulant; la stupeur et l'apathie augmentent rapidement, les malades ne sont plus en état de répondre, ils sont dans une confusion extrême et les nuits deviennent toujours de plus en plus agitées, les conjonctives sont injectées, les pupilles sont le plus souvent réirécies, beaucoup plus rarement elles ont leur diamètre normal, l'urine est ordinairement fortement albu-

mineuse, le catarrhe bronchique peul être intense ou modéré. La faiblesse augmente, le pouls présente des irrégularités, les pupilles offrent souvent un peu d'inégalité, la diarrhée survient sans que le malade en ait conscience, le ventre est tendu comme un tambour, la langue est recouverte de fuliginosités épaisses. Les malades n'ayant plus leur connaissance présentent des tremblements musculaires intenses et généraux, ils remuent leurs couvertures et offrent une véritable carphologie. J'ai vu parfois dans ces cas de la rétraction et des mouvements convulsifs, une rotation de la tête, phénomènes morbides qui rappellent extraordinairement ceux de la méningite. Le pouls baisse pendant que sa fréquence et son irrégularité augmentent toujours, les mains et les joues deviennent livides, cyanosées; tandis que le tronc est encore brûlant, les extrémités sont froides ; la vie s'épuise peu à peu dans le collapsus ou dans les crampes à la fia de la première ou au début de la seconde semaine, et l'on retrouve alors à l'autopsie des localisations très-étendues, des infiltrations considérables delà muqueuse intestinale ; lorsque les phénomènes morbides ont pris dès le début cette forme grave, l'on voit rarement le cours ultérieur de la maladie suivre sa marche ordinaire au milieu d'une diminution de tous les symptômes.

Les cas simplement graves qui n'ont point cette marche orageuse présentent souvent, dès le début, une céphalée exceptionnellement intense, de l'épuisement et un changement rapide des traits ; c'est à ces symptômes que l'on devinera la violence de la maladie. Alors que les choses ne se passent pas ainsi, les phénomènes fébriles acquièrent bientôt une intensité considérable, tandis que la température du soir est élevée, la rémission du matin est très-faible, les muqueuses se dessèchent de bonne heure, , dans la seconde semaine la langue devient sèche ou fuligineuse, l'urine est fortement albumineuse, la stupeur et le délire augmentent, le catarrhe est plus intense, et la dyspnée plus considérable. Tandis que ces phénomènes se continuent et augmentent dans la troisième semaine, la faiblesse du malade est de jour en jour plus considérable, la rémission fébrile et le changement de périodes sont troublés et retardés par des complications, le plus souvent pulmonaires, et l'on observe alors un stade amphibole (Wunderlich) prolongé. La mort survient souvent à la fin de la troisième semaine, l'iléon offre alors des escarres qui se détachent et l'on retrouve plus ou moins d'atélectasie et d'hypostases; le processus morbide peut encore tourner lentement à une amélioration successive, souvent dangereuse ; mais un second stade peut s'établir avec des complications, une faiblesse extraordinaire et des accidents fâcheux, et la maladie se prolonge d'une manière indéterminée.

Beaucoup de cas, dont le début est normal, prennent dans le cours de la maladie une gravité spéciale, soit en raison de l'intensité de la fièvre ou de quelque manifestation locale, ou au moins d'un trouble fonctionnel considérable d'un organe quelconque, soit enfin en raison des altérations

VARIÉTÉS DE LA FIÈVRE TYPHOÏDE. 29o

du sang et des complications qui en sont la conséquence. C'est ici qu'il faut noter ces formes différentes de la forme typhoïde; dans l'une, les phénomènes thoraciques prédominent, dans l'autre, il y a des degrés exceptionnellement violents d'irritation ou de dépression du cerveau. Les phénomènes de collapsus paraissent dès le début et sont intenses, la faiblesse et la prostration arrivent de très-bonne heure; dans une autre forme l'élément hémorrhagie prédomine {dissolutio sanguinis) ; il peut aussi y avoir destruction rapide du sang et anémie; la forme morbide peut enfin résulter d'une pyémie, de métastases et de processus gangreneux qui se prolongent d'une manière anormale et finissent par le marasme ; enfin la participation considérable des glandes rétro-péritonéales, inguinales et même axillaires aux processus morbides peut donner à la fièvre typhoïde la forme de la peste. Dans les paragraphes précédents nous avons dit ce qui était nécessaire au sujet du développement, du diagnostic, et du pronostic de ces états.

§ 251. RécîdiTes. — Les récidives de la fièvre typhoïde demandent une élude spéciale et surtout celles qui méritent réellement ce nom, car on ne doit considérer comme telles que la répétition véritable de tout le processus morbide, ou au moins de l'éruption de la muqueuse intestinale et des lésions des glandes mésentériques.

Très-souvent on trouve sur le même cadavre des altérations des plaques de Peyer à des degrés très-différents de développement; quelques-unes sont infiltrées et n'ont pas changé, d'autres présentent des escarres qui se détachent, d'autres sont en suppuration. Il est probable que ces différences ne tiennent pas à une rapidité inégale d'évolution, mais bien à un début inégal du processus dans les glandes elles-mêmes; dès le commencement de la maladie jusqu'à la période d'état la lésion de l'intestin se produirait vraisemblableuient peu à peu et par petites poussées successives. Dans d'autres cas, un nouveau début des processus morbides de la muqueuse intestinale et de l'ensemble des lésions, une véritable récidive de fièvre typhoïde peut s'établir tardivement, à la fin de la première ou dans le cours de la seconde période, dans la quatrième jusqu'à la sixième semaine. Souvent, à l'époque oti les températures du matin sont devenues normales, alors qu'il y a encore le soir de la fièvre, la récidive peut ainsi survenir plus tard, dans les progrès ou lors de la terminaison de la convalescence. Ou trouve, lorsqu'on a l'occasion de faire l'autopsie, à côté d'ulcères existants, souvent en voie de cicatrisation ou complètement guéris, une infiltration glandulaire tout à fait récente, tantôt étendue, tantôt limitée, tantôt molle, tantôt dure ; il se peut aussi que ce processus de récidive occupe uniquement le gros intestin exempt d'altérations auparavant; et ces récidives peuvent môme avoir lieu deux fois. Les glandes mésentériques présentent en partie une infiltration récente, et en partie les altérations appartenant aux processus plus anciens, telles que pigmentation, ramollisset, etc.

§ 252. Récidives. — Ces récidives véritables de tout le processus morbide ne sont pas rares; en tout cas, elles sont beaucoup plus fréquentes que les récidives analogues d'éruplion varioiique à la période de desquamnialion; dans la série d'observations que je fis à Z irich, j'ai trouvé sur 463 cas, des récidives dans la proportion de 6 pour 100; mais ce nombre ne peut passer pour exact que d'une manière approx mative; Murchison a compté sur 142 cas, 10 récidives (7 pour 100); à l'hôpital Jacob de Leipzig (1), sur 548 cas, il y eut 8 pour 100 de récidives, et leur fréquence fut variable dans les différentes années; elles survenaient plus souvent dans les mois d'hiver, et peut-être faut-il songer ici à une ventilation moins complète. Il est possible que les convalescents de fièvre typhoïde soient quelquefois malades dans les hôpitaux à la suite d'une nouvelle contagion ; du reste, les causes sont obscures, les récidives arrivent dans les cas graves et légers, quelquefois dans les formes ambulatoires, très-rarement dans les cas très-graves; elles sont plus fréquentes chez la femme; les soins mauvais, les mouvements de l'ârue, les écarts de régime ont certainement une influence; j'ai observé une infiltration de récidive très-étendue et tout à fait récente, accompagnée d'hémorrhagie intestinale, sur le cadavre d'un pauvre garçon qui avait satisfait le retour de son appétit avec une grande quantité de poires vertes.

Ces processus s'accompagnent assez souvent d'une recrudescence avec frisson évident et une marche de la température qui ressemble tout à fait à celle du début de la fièvre typhoïde, l'augmentation en est rapide et a lieu par degrés, il y a en même temps une diarrhée nouvelle, un peu de tuméfaction récente de la rate, très-souvent une nouvelle éruption de roséole ; cependant un diagnostic tout à fait exact n'est pas toujours possible, d'une part avec ces étals de pyémie et ces exacerbations fébriles qui souvent se développent d'une manière passagère dans la seconde période sans cause palpable, et de l'autre avec les nombreuses recrudescences de cette époq (le de la maladie et les actions plus passagères des écarts de régime, des mouvements de l'âme, etCi; l'éruption de roséole parle d'une manière très-décisive en faveur d'une récidive ; elle survient plus tôt que dans la première maladie, au troisième ou quatrième et même au second jour du nouveau mouvement fébrile ; la dureté de l'ouïe et la diarrhée ont de môme une valeur très-considérable au point de vue de la récidive quand elles se produisent de nouveau. Un fait très-intéressant est celui que j'ai constaté une fois, une véritable récidive reconnue à l'autopsie coïncida avec des métastases et surtout des abcès de la première période.

Les récidives sont toujours des accidents très-désagréables, mais non toujours aussi dangereux qu'on pourrait peut-être l'admettre à priori. Elles sont généralement plus légères que la première maladie; avec cette donnée de la clinique concorde ce fait anatomique que Buhl (1861) ne

(1) Huœan % de conditionibus quibus ileotyphus fiai r<icidwùsi Diss., Leipzig, 1800.

trouva que 15 processus de récidives sur 300 autopsies ; elles sont d'autant plus dangereuses que l'état du malade est plus déprimé lors de leur développement; la prostration est-elle très -considérable, la mort survient souvent après peu de jours; n'a-t-elle point lieu, le cours de la maladie varie entre 6-16 j"urs, et, dans la seconde partie de ce temps, les symptômes subissent une diminution très-considérable ; la plupart des processus de récidive sur la muqueuse intestinale n'ont vraisemblablement qu^me faible étendue.

Les proce:^sus pathologiques que l'on peut le plus souvent confondre avec les récidives et que l'on doit surtout prendre en considération, sont les suivants : l'indigestion, le caiarrhe de l'intestin, le croup du gros intestin, la pneumonie, très-rarement la pleurésie, l'otite, la méningite, les thromboses des sinus et leurs conséquences ; la pyémie, la septicémie, avec leurs t-uites variées et leurs complications ; les affu'Ctions des muscles, peutêtre des nerfs, conduisant à la parésie, débutant et marchant avec la fièvre ; l'exacerbalion fébrile après les mouvements de Tâme ou la fatigue sans lésion locale reconnaissable.

§ 2S3. Eiii fièvre typhoïde chez l'enfant; chez le vieillard. — La fièvre typhoïde chez l'enfant présente quelques particularités de marche ; sous le rapport anaiomique, elle diffère de celle de l'adulte en ce sens que l'infiltration des glandes de Peyer a lieu plus souvent, mais non d'une manière constante, sous forme de plaques molles, que l'ulcération et la suppuration ne se retrouvent point aussi fréquemment et qu'on ne constate qu'un état réticulé; la rate et les glandes njésentériques sont de môme timiéfiées (1), la muqueuse bronchique est en général très-fortement intéressée; la perforation et les hémorrhagies intestinales sont beaucoup moins communes en raison des conditions anatomiques signalées. La fièvre typhoïde n'est point rare dans l'enfance ; à l'hôpital des enfants de Dresde (2), sur 20 années, il y en eut 273 cas; elle existe certainement dans la première année, même dans les premier!» jours; mais ces cas ne sont que des exceptions, et la fréquence de la maladie a lieu surtout de la cinquième à la onzième année. Elle peut du reste suivre son cours en présentant l'ensemble complet des phénomènes de la fièvre typh(jïde ou n'offrir, et c'est bien le cas le plus fréquent, que le tableau d'une fièvre rémittente gastrique d'une intensité très-modérée et d'une durée de trois à quatre semaines. La diarrhée et le météorisme existent presque toujours à des degrés très-variables ; le vomissement au début est plus fréquent que chez l'adulte, la douleur de ventre est souvent si intense que l'on

(1) D'après Langenbeclc de GoeUinguft, la fièvre typhoïde chez les enfants prc^senterait cette particuhirilé, que les glandes niésentéri.iU'S y sont toujours considérablement tuméfiées et infiltrées, même lorsque les altérations de riiuestin sont insiginifiantes.

Zur Pathologie des Typhus bei Kindern. Journal fur KinderkrankeiLen , XXXVI, p. 68.

fG.L.)

(2) Comparez Friedrich : Der abdominal Typhus der Kinder, Dresdeo, 1856i

pense à une péritonite, la roséole paraît généralement de bonne heure, mais elle est rarement très-abondante ; dans tout le cours de la maladie, la langue reste souvent plus humide que chez l'adulte; la marche de la température me paraît moins régulière que chez l'adulte; la prostration, la fatigue extrême, la difficulté de l'audition^ quelques phénomènes paralytiques ou convulsifs existent souvent, le délire est rarement bien marqué, la céphalée n'est pas aussi intense et le pouls aussi variable que dans la méningite; j'ai souvent observé de la pyémie, ou des complications consistant dans de la pneumonie, du noma, des escarres multiples de la peau ; un amaigrissement précoce et intense est la règle, les sueurs abondantes manquent rarement à la fin de la maladie. La convalescence est légère ou prolongée ; l'anémie, un état léger de marasme, des maladies de l'oreille, la tuberculose, telles sont les maladies consécutives les plus fréquentes. Sous le rapport du diagnostic, l'erreur sera possible avec une tuberculose à développement rapide et je ferai remarquer que, bien que la fièvre typhoïde atteigne les enfants les plus vigoureux , elle n'épargne pas cependant les sujets de constitution mauvaise avec maladies chroniques des glandes, des os, de la peau, etc. Les éléments principaux du diagnostic sont du reste les mêmes que chez les adultes; ce sont la tuméfaction de la rate, la roséole, la diarrhée, le météorisme, le développement épidémique concomitant de la maladie. — La mortalité des enfants, abstraction faite naturellement de celle des nourrissons dont la vie est menacée à un haut degré, serait, d'après Friedrich. et Friedleben, de dl pour 400, d'après Loschner de 8 pour 100.

— La fièvre typhoïde des personnes âgées, ayant au delà de quarante ans, présente dans la majorité des cas des particularités dignes d'être notées, et d'autant plus appréciables que les individus portent mieux en eux les traces de la vieillesse (I). La fièvre a ordinairement un caractère peu violent, l'élévation de la température est modérée et la marche en est régulière, la fièvre se prolonge longtemps et sa marche est surtout traînante; le dicrotisme du pouls est peu marqué, les conjonctives sont fortement injectées, la roséole est aussi constante que dans les âges antérieurs. L'épuisement est considérable et très-marqué, même au milieu de la légèreté apparente des symptômes, jusqu'à une époque avancée dans la convalescence ; un état de faiblesse s'établit facilement, le malade ne prend intérêt à rien, il y a de la dureté de l'ouïe, du tremblement des membres et de l'agitation nocturne ; une céphalée intense et un délire violent se constatent moins souvent, le météorisme et la diarrhée sont généralement modérés, j'ai rencontré plusieurs fois, mais non fréquemment, des hémorrhagies intestinales. La tuméfaction de la rate est moins constante et moins forte; souvent au contraire l'on observe une bronchite intense, delà pneumonie et une terminaison funeste par l'appareil respiratoire. La

(1) Utile : Ueber dan Typhus der alteren Leute {Ârchiu fur Heilkunde, 1859).

mortalité est beaucoup plus grande que dans l'enfance, sur 66 fièvres typhoïdes que j'ai traitées à i'hôpilal chez des individus au delà de 40 ans, j'ai eu 17 décès ou 26 pour 100 ; à l'hôpital Jacob de Leipzig, sur 16 de ces malades, Uhle eut 9 décès, ce qui fait o2,6 pour 100.

La mort arrive plutôt à une période avancée que de bonne heure ; les processus languissants sont fréquents, et de temps en temps se terminent rapidement par une perforation; la convalescence est traînante. Le diagnostic de la fièvre typhoïde, à cet âge, peut être rendu plus difficile par l'absence ou le développement très-faible de la tumeur splénique, par l'abaissement et l'irrégularité de la température, et souvent par des phénomènes intestinaux légers ; la roséole accompagnée d'une prostration considérable et survenant à l'exclusion d'autres processus morbides aigus sera souvent un élément décisif dans le diagnostic (1).

§ 254. Slaïadies consécutives. ■ — Nous avons déjà mentionné dans chaque organe les plus importantes des nombreuses maladies consécutives à la fièvre typhoïde; le plus souvent elles intéressent le système' nerveux et amènent ces états morbides déjà signalés ou au moins une faiblesse de l'innervation générale et de longue durée. Une céphalée chronique reste quelquefois lorsqu'on a commencé trop tôt des travaux intellectuels. Une autre série de troubles peut occuper l'appareil respiratoire et se traduire sous forme d'un catarrhe bronchique prolongé ou d'une tuberculose ; dans d'autres circonstances, mais très-rarement, les reins peuvent être malades sous forme de maladie de Bright. Des lésions multiples s'établissent en outre, elles sont le résultat d'un décubitus à guérison lente, des abcès se forment de temps en temps, pendant une longue période, il y a de l'œdème, etc., et ainsi se trouvent souvent constituées beaucoup de maladies consécutives; les aflfections de la hanche consistent dans une luxation spontanée produite d'après Roser par le relâchement de la capsule, et vraisemblablement par une hydropisie survenant quelquefois chez les enfants et les jeunes gens (2) ; rarement l'on constate de l'orchile et son mode de

(1) Helwig, Uefier Aff:cfion in Eûflgelenk hei T'jphus ; Marburg, 185G. — Roser, Schmidt's Jahrbûcher, jsô", t. I, p. 121.

(2) Comparez : Helwig : ûher Affection iaHûftgelenk bel Typhus. Dissertatio : Marburg, ISbH, de même Sc/unidt' s Jahrhûcher, Dand 9i, p. 121.

Depuis cette époque le docteur Capelle a publié trois observations de luxation de la hanche, qu'il observa dans une épidémie de fièvre typhoïde à Roulers, en I8Ô9-18GO ; ces faits méritent d'être rapportés, en raison du mécanisme différent qui a donné lieu à la luxation, dans les deux premiers, elle fut spontanée, dans le troisième traumatique; une particularité doit être signalée, c'est que ces trois luxations se sont produites du côté droit.

Dans le premier cas, Il s'agit d'un jeune homme de 17 ans atteint de coxalgie, dans la troisième semaine d'une fièvre typhoïde grave, la douleur articulaire avait précédé de 14 jours la luxation; on essaya la réduction, on put la faire complètement au bout de 5 ou 6 semaines, des abcès péri-articulaires, assez volumineux, se formaient, et 8 mois après, le malade commençait à marcher avec des béquilles.

Le deuxième fait concerne un jeune fille de 9 ans, atteinte de môme de coxalgie; toute la région de l'articulation était dure^ la peau présentait une légère rougeur, chaque

300 FIÈVRE typhoïde.

développement est alors inconnu; le scorbut est parfois une complication que l'on observe à l'hôpital. Au milieu des progrès de la convalescence, les influences nuisibles extérieures, les écarts de régime, l'aclion de l'himiidité, les travaux intellectuels peuvent donner lieu aux troubles les plus variés.

Sons le nom de marasme de la 6èvre typhoïde, on comprend en général les degrés les plus intenses de l'anémie; le plus ordinairement cet état s'observe dans les fièvres typhoïdes languissantes, alors que la suppuration de la muqueuse intestinale se prolonge longtemps et que les lésions sont généralement très-étendues ; il peut naturellement résulter encore de processus métastaliques prolongés, pyémiques et aulres, avec continuation de la fièvre, et lésions secondaires du gros intestin, aussi bien que de soins inappropriés et d'une alimentation imparfaite, etc., il y a alors destiuction.des éléments de 1'* rganisme et réparation insuffisante. Très-rarement l'on observe à une période ultérieure et comme maladie consécutive de la fièvre typhoïde, une cachexie apparente, successive, secondaire et qu'on ne doit point confondre avec la marche languissante de la maladie, elle se forme après la guérison des ulcères de l'intestin, et le diagnostic peut en être difficile, lorsqu'il y a doute sur la nature de la maladie antérieure ; une anémie extrême s'accompagne bientôt d'un amaigrissement squelettique général, le tissu adipeux se conserve en assez grande quantité, mais il y a une disparition complète du sang et du tissu musculaire, il y a de l'œdème, de la diarrhée, des vomissements temporaires, une faiblesse toujours croissante, quelquefois un état scorbutique, tels sont les caractères généraux de cette cachexie ; elle tient évidemment à un défaut de formation du sang; elle a été souvent attribuée à l'incapacité fonctionnelle et à l'atrophie des glandes mésentériques malades, mais l'anatomie pathologique n'a pas confirmé, du moins constamment, celte manière de voir.

§ 255. Durée de la maladie. — Quant à ce qui Concerne la durée de la fièvre typhoïde, il est d'abord de la plus grande importance pratique de distinguer celle de toute la maladie de celle du processus typhoïde spécifique. On ne peut rien dire de général sur la durée de cette fièvre, elle dépend de la nature et de la longueur de la deuxième période ; les lésions

mouvement était extraordinairement douloureux. La tuméfaction inflammatoire, l'épuisement de la malade engagèrent le médecin à ne point tenter la réduction. Le rétablissement se fit en quelques mois, la tuméfaction inflammatoire disparut à l'aide d'un bandage de ouate, et l'usage du membre revint peu à peu.

Le troisième malade est un jeune homme de 15 ans, se plaignant de douleurs violente» dans la hanche droite survenues peu de temps après qu'on Veut changé de lit ; la réduction fut tentée et la tête rentra avec bi-uit dans la cavité cotyloide, un band ige fut appliqué p; ndunt quelques semaines, et le malade, en quittant le lit, se servait de ses jambes comme par le passé.

Journal de médecine et de chirurgie publié par la Société royale des sciences médi" iules de Bruxelles:, mai 1861. [G. L.]

secondaires n'ont aucune durée fixe et par elles-mêmes, elles peuvent tenir le malade au lit pendant huit jours comme pendant trois mois. Le processas typhoïde, au contraire, a en tous cas une durée déterminée, mais l'on peut arriver ici à des appréciations très-ditterentes par des procédés différents. D'une manière générale, il faut établir la durée de ces cas dont la marche n'a point de complications, et la compter jusqu'à l'apparition complète de l'apyrexie qui marque le début de la convalescence ; il importe beaucoup de savoir si l'on fait entrer en ligne de compte ou si l'on élimine les formes apyrétiques ou aborlives ; les conserve-t-on, la durée de la maladie peut varier de cinq jours à six semaines, et vouloir établir une moyenne n'aurait aucune valeur ; élimine-t-on les formes abortives, et la chose me paraît plus convenable, le processus typhoïde non compliqué et tout à fait terminé a une durée de trois à six semaines. Jenner dit que lorsque la maladie a dépassé trois semaines, le médecin n'a jamais à traiter la fièvre typhoïde, mais seulement les lésions secondaires qu'il doit toujours rechercher et reconnaître; cette opinion n'est exacte qu'autant que le malade est entré dans la seconde période après la quatrième semaine, et qu'il ne donne alors lieu à une intervention médicale active qu'en raison des complications et des lésions secondaires, mais un processus typhoïde sans complication n'est pas toujours terminé après quatre semaines et on peut dire que cela n'arrive que dans la minorité des cas. Dans les cas ordinaires d'intensité légère et modérée, la durée moyenne peut être évaluée de quatre à six semaines, jusqu'à ce que l'apyrexie soit complète et que le malade abandonne son lit; mais une appiéciaiion de celle nature n'a, comme on le voit, qu'une valeur moyenne.

§ 256. Mortalité. — Nous possédons SUT la mortalité de la fièvre typhoïde des documents statistiques très-nombreux ei, en partie, de beaucoup de valeur. — En tout cas, les épidémies diffèrent beaucoup quant à l'iuleusité et à la mortalité de la maladie, et les circonstances extérieures telles que les soins mal administrés, les conditions défavorables d'une épidémie, d'une guerre, etc., exercent une influence très-considérable; les résultats statistiques présentent aussi de grandes différences lorsque des enfants et des vieillards sont atteints en grand nombre, lorsque le traitement est ins:itué de bonne heure ou tardivement, ou enfin lorsque le diagnos ic du typhus est élargi, surtout dans les épidémies où l'on observe un grand nombre d'atteintes légères; on s'explique ainsi que les différences de mortalité varient dans les résultats statistiques, depuis 5 pour 100, chiffre inexact et beaucoup trop faible, jusqu'à AO pour 100. S'en tient-on à des chiffres statistiques considérables où l'on peut admettre que les grosses erreurs de diagnostic ont été évitées et que les formes abortives les pliis légères n'y ont pas été comprises, on est frappé de l'uniformité des résultats dans les lieux les plus variés, bien qu'il y ait toutefois quelques fortes différences; basée sur ces données, la mortalité moyenne peut être évaluée à 20 pour 100. Au-dessous de 18 pour 100, elle est faible; au-dessus de 22

pouriOO, elle est considérable. Il faut donc rechercher à quoi tiennent les faibles et les fortes mortalités ; quelques épidémies, quelques hôpitaux oti tous les malades atteints de fièvre typhoïde sont traités au début, présentent des conditions plus favorables ; la mortalité peut être certainement diminuée dans un hôpital par des soins empressés, par une propreté vigilante , etc. ; elle peut augmenter considérablement dans les conditions opposées.

A l'hôpital de Zurich, sur 510 malades que j'ai traités dans l'espace de trois ans et demi, j'eus quarante formes apyrétiques que je ne compte point dans ma statistique^ je trouve alors sur 470 fièvres typhoïdes ordinaires, 89 décès ou une mortalité de 18,8 pour 100. A l'hôpital Jacob de Leipzig, Wunderlich a eu, sur 600 malades, 111 décès ou 18,3 pour 100. A l'hôpital de Hombourg, les rapports de Ttmgel donnent 96 décès sur 504fièvres typhoïdes dans un espace de quatre années, ce qui fait 19 pour 100. — A l'hôpital Wiedener à Vienne, en 1861 et iSQ'i il y eut, sur 928 malades, 171 décès ou 18,4 pour 100. — D'après Murchison, sur 2,505 cas traités en 14 1/2 ans à l'hôpital des fiévreux de Londres, les décès furent de 465 ou de 18,5 pour 100. — Il y a de nombreux exemples d'une mortalité plus forte ou plus faible; à l'hôpital général de Vienne, il y eut 17,651 fièvres typhoïdes traitées dans les années 1846-1858, la mortalité fut de 3,973 ou de 22,5 pour 100; dans les années 1859-1861 sur 3,538 cas il y eut 735 décès ou 23,6 pour 100. A l'hôpital Hadwig de Berlin, il y eut en cinq ans 100 décès sur 4i0 fièvres typhoïdes ou 23,9 pour 100. Au contraire nous trouvons une mortalité de 14,9 pour 100 à l'hôpital Wiedener de Vienne, cardans les années 1854-1858 sur 3,500 fièvres typhoïdes il n'y eut que 514 cas de mort; à l'hôpital de Dresde, d'après Friedler, il y eut en onze ans, sur 1,497 malades, une mortalité de 13,1 pour 100. Dans les épidémies de fièvre typhoïde qui régnèrent en France de 1841 à 1852, la mortalité ne fut que de 14 à 16 pour 100, sur 14 ou 15,000 cas que comprennent les rapports de l'Académie de médecine (1),

La mortalité est notablement influencée, d'une part par des épidémies considérables où l'on observe toujours un grand nombre de cas légers, d'autre part par les conditions moins bonnes ou meilleures dans lesquelles se trouve l'hôpital. Dans les localités oii la fièvre typhoïde atteint plus qu'ailleurs les personnes âgées au delà de 40 ans, ia mortalité est plus forte ; rhôpilal de Zurich a, sous ce rapport, une grande infériorité, sur l'hôpital Jacob de Leipzig, tandis que, dans ce dernier, sur 600 fièvres typhoïdes, il n'y en eut que 16 sur des sujets âgés au delà de 40 ans, la proportion s'éleva, à Zurich, à 66 sur un nombre de 510 malades. Ces conditions expliquent aussi la différence de mortalité entre Zurich et Dresde; Dresde ne reçut, d'après Friedler, que 3,1 pour 100 de fièvres

(I) Gazelle médicale, 1854, p. 26. — Voyez Rapports généraux sur les épidémies qui ont régné eu France (Mémoires de l'Académie de médecine, 1836-1868).

typhoïdes au delà de quarante ans ; la proportion s'élève à 12,9 pour 100 à Zurich.

La terminaison fatale arrive le plus souvent dans la troisième et la quatrième semaine , puis à la fin de la seconde et dans la cinquième et la sixième, très-raremenldans la première semaine ; d'après mesobservalions, beaucoup plus de malades meurent dans la première que dans la seconde période de la fièvre typhoïde et ce résultat concorde avec la majorité des observations étrangères que j'ai pu comparer ; les conditions de l'hôpital ont plus d'influence sur la mortalité dans la seconde que dans la première période ; au début des épidémies intenses, on observe plus souvent la mort dans la première période. Aux époques correspondant à l'apogée de la maladie les malades meurent en partie en raison de l'intensité du processus général sans localisation extraordinaire autre qu'un peu d'hypostase, de collapsus pulmonaire, de pneumonie lobulaire et d'œdème du poumon, etc., ils succombent souvent encore par faiblesse du cœur à la suite de la dégénérescence graisseuse de sa fibre musculaire, aussi bien que par ces altérations du sang que l'on retrouve sur le cadavre et qui se traduisent par un défaut de coagulation^, par un état huileux et épais, par une coloration violette, toutes ces altérations coïncident souvent avec des escarrts déjà formées ou en voie d'-éliminalion, souvent aussi avec une perforation de l'intestin, rarement avec une hémorrhagie intestinale. Dans la seconde période les malades meurent le plus souvent d'anémie et de marasme, de pneumonie, de pyémie et de septicémie, de perforations intestinales, de lésions laryngées et d'affections gangreneuses. Très-souvent la mort survient, dans tout le cours de la fièvre typhoïde, au milieu des phénomènes d'épuisement, en partie par inanition véritable, en partie par un collapsus plus ou moins rapide développé sous l'influence de la dégénérescence de la fibre musculaire du cœur (1), ou du système nerveux. Des moris subites et tout à fait inattendues chez des malades qui, un moment auparavant, venaient de parler et se sentaient assez bien, s'observent rarement; elles ont lieu le plus souvent dans la seconde période et de préférence chez les femmes anémiques, queltjuelois au milieu de convulsions. Dans ces cir-

(I) Rôser a insisté d'une manière toute particulière sur la gravité de la fièvre typhoïde, cliez les personnes grasses ; chez elles, dit-il, on trouve souvent dès le début une rapidité extraordinaire du pouls, et sa petitesse et sa fréquence tiennent à une surcharge graisseuse des parois du cœur ; au début de la fièvre les malades se plaignent d'une sensation dépression sous le sternum et à la région épigastrique. La continuation et l'élévation de la fréquence du pouls sans augmentation correspondante dans les autres symptômes est un phénomène caractéristique de l'accumulation de la graisse dans la poitiine et de la dégénérescence graisseuse du cœur; il s'établit naturellement, et peu à peu, un état de faiblesse qui n'est nullement eu rapport avec les autres phénomènes fébriles. Enfin les symptômes suivants se manifestent : les extrémités se refroidissent, même au milieu du stade fébrile, et sans que l'on puisse saisir une maladie d'un organe important à la vie; ce refroidissement contraste avec la conservation de la chaleur qui se produit dans le cours ordinaire de la fièvre typhoïde.

Schmidt's Jahrbûc/ier, Band 117, p. 103. [G. L.]

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constances on ne trouve sur le cadavre qu'un peu d'œdème pulmonaire aigu, ou même absolument rien qui puisse expliquer la mort rapide; des observations certaines ont montré du reste que beaucoup de ces cas de mort tiennent à des oblitérations de l'artère pulmonaire par des coagulations sanguines détachées des parois veineuses.