CHAPITRE VI

§ 257. Éléments de dia^rnostic. — Le diagnostic de la fièvre typhoïde est fondé d'une part sur la nature des phénomènes généraux et en particulier des phénomènes fébriles, circulatoires et nerveux, d'autre part sur les signes des processus locaux caractéristiques, sur les localisations primitives. Quant aux localisations secondaires, aux métastases, etc., ce n'est que dans quelques cas exceptionnels que l'on peut y trouver un point d'appui pour y reconnaître avec certitude l'existence d'une fièvre typhoïde.

Sous le premier rapport, la maladie se caractérise par une prostration considérable et survenant de bonne heure, par de la faiblesse musculaire, par une fièvre rémittente qui, au début, s'accompagne de douleur dans les membres, de céphalée, de vertige, de bourdonnements d'oreilles, d'une stupeur dont la physionomie porte l'empreinte profonde, ajoutons à cela un délire fréquent, la coloration obscure du visage, le dicrotisme du pouls et le dessèchement rapide des muqueuses.

Parmi les processus locaux, les plus importants sont la tuméfaction splénique, la roséole, le météorisme, les selles floconneuses, jaunâtres, se partageant en deux couches, la sensibilité de la région iléo-cœcale, les 1 aies de bronchite. Lorsque tous ces symptômes ou du moins le plus grand nombre existent, le diagnostic est assuré. Mais très-souvent les uns font défaut pendant un certain temps, beaucoup manquent quelquefois, et leur appréciation est rendue difficile par la concurrence d'autres circonstances. L'existence d'une fièvre continue rémittente, l'absence d'une lésion grave du cerveau, du poumon, du rein, etc., pouvant entretenir cette fièvre, ont déjà une certaine valeur; il est surtout nécessaire de consulter exactement quelques signes empiriques, aussi bien que quelques conditions étiolo^ giques. L'âge de 16-40 ans, un état parfait de sanlé antérieuie, le fait de n'avoir pas encore eu la fièvre typhoïde, le développement d'une épidémie ou l'apiiariiion d'autres cas dans la même maison, l'exposition à la contagion, ce sont là autant de faits qui rendent la fièvre typhoïde plus probablCj le contraire a lieu dans les conditions opposées. Lors de l'existence

d'une tuberculose, d'une maladie du cœur, d'une affection chronique importante, dans une grossesse déjà avancée et même à l'époque de l'accouchement, une maladie se développe-t-elle avec des symptômes de fièvre typhoïde, il s'agit presque toujours d'autres processus que d'une fièvre typhoïde ; cependant cette maladie ne doit pas être éliminée d'une manière complète, car on l'observe dans ces circonstances.

Parmi les signes empiriques, l'épistaxis a assez de valeur, l'hémorrhagie intestinale en a encore plus, un herpès labial parle toujours contre l'existence de la fièvre typhoïde. Du reste, dans beaucoup de cas et surtout dans les cas légers, le diagnostic de la fièvre typhoïde doit être étiologique, et l'on conclut quelquefois avec vraisemblance de la coexistence d'une épidémie, à la nature typhoïde d'une maladie, quand même les symptômes ne sont pas très-évidents au début de l'affection, ou quand les cas abortifs sont très-légers pendant la durée du processus morbide.

§ 278. Maladies avec lesquelles la confusion peut se faire î Taleur de la thermoméirîe. — Il arrive, surtoutchez les praticiens de l'ancienne école, que la fièvre typhoïde soit admise par erreur là oii elle n'existe pas (1) ; et l'on tombe plus facilement dans cette méprise que dans le fait de méconnaître son existence. Elle passe très-facilement inaperçue chez les enfants et les personnes âgées, chez les malades atteints auparavant de maladies chroniques importantes, et la raison en est que son cours est alors ordinairement irrégulier, que la fièvre et la marche de la température subissent de fortes modifications, que souvent quelque symptôme important, comme la tuméfaction de la rate, est faible et inappréciable, et que l'expression symptomatologique présente de fortes variations au tableau ordinaire de la fièvre typhoïde. Dans les premiers jours, un diagnostic exact n'est pas possible; on peut la confondre avec le début d'un exanthème aigu, variole, scarlatine, érysipèle, etc., et même, lorsque les douleurs des membres sont intenses, avec le commencement d'un rhumatisme aigu ; mais bientôt les signes caractéristiques de ces maladies se produisent. A la fin de la première semaine et dans les jours suivants, une erreur de diagnostic est surtout possible avec trois séries de maladies :

a. — Avec celles qui ressemblent à la fièvre typhoïde sous le rapport des phénomènes gastriques et abdominaux, surtout avec les catarrhes fébriles gastriques et gastro-intestinaux, et principalement (c'est là un point sur lequel Wunderlich a plusieurs fois appelé atec raison l'attention) chez les anémiques, leschlorotiques, chezlessujets déprimés, chez les buveurs, etc.; ces affections se caractérisent par une débilité générale tout à fait disproportionnée. On peut encore la confondre avec le stade prodromique

(1) Dans l'intoxication de l't)rganisme par les trichines^ les phénomènes gastro-intestinaux, Tétat fébrile, Tadynamiej les symptômes cérébraux ont pu faire croire à une fièvre typhoïde; il nous suffira de rappeler que la découverte de Zenker a eu lieu sur un sujet ayant succombé à une maladie dont le diagnostic était : fièvre typhoïde.

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de la fièvre intermittente que caractérisent des phénomènes de gastricité fébrile.

b. — Avec les maladies présentant des phénomènes généraux analogues, et surtout une fièvre intense, un certain dicrotisme du pouls, ce seront : la pyéraie, beaucoup d'états urémiques, beaucoup de cas de tuberculose aiguë, beaucoup de pneumonies avec caractère général adynamique et de pneumonies au début avant que l'hépatisation du poumon soit évidente.

c. — Avec ces affections oii des symptômes cérébraux intenses laissent des doutes sur la fièvre typhoïde, telles sont : la méningite, la tuberculose des méninges, l'hypérhémie et l'œdème du cerveau, l'insolation, les maladies mentales.

Sans rapporter ici chaque signe diagnostique particulier entre ces maladies et la fièvre typhoïde, disons en outre que souvent la distinction est rendue encore plus difficile par la complication d'un catarrhe bronchique ou d'une diarrhée ; dans tous ces cas la roséole typhoïde d'abord, la tuméfaction de la rate ensuite lorsque le sujet n'a pas eu auparavant la fièvre intermittente, la marche de la température, le dicrotisme du pouls, l'épistaxis, la diarrhée, le météorisme et la stupeur s'établissant au début sont les phénomènes les plus importants plaidant en faveur de la fièvre typhoïde. Parmi les symptômes les plus ordinaires de la pyémie , les frissons font presque toujours défaut dans la fièvre typhoïde, la pyémie s'accompagne du reste d'une marche irrégulière de la température, souvent d'ictère, et il y a presque toujours une maladie antérieure oîi l'on peut reconnaître les circonstances extérieures dont elle dépend, telles que conditions épidémiques, conditions défavorables de l'hôpital, etc. La tuberculose aiguë se développe chez des individus déjà tuberculeux ou présentant une disposition héréditaire, elle amène dans la majorité des cas un amaigrissement rapide, une dyspnée plus intense sans phénomènes objectifs correspondants, une cyanose plus accusée, une sudation plus forte et s'établissant plus tôt; la tuméfaction splénique n'existe que par exception, l'éruption roséofique ne se produit que très-rarement et encore aune autre époque que celle de la fièvre typhoïde; la dureté de l'ouïe, le météorisme font défaut ; la température est en général plus basse, sa marche est irrégulière, elle procède bien plus par poussées; le développement et la marche des phénomènes cérébraux diffèrent beaucoup de ce qu'ils sont ordinairement dans la fièvre typhoïde ; un processus de tuberculisation a-l-il lieu dans l'intérieur du crâne, nous avons des douleurs de tête, des vomissements, des crampes et bientôt de l'inégalité des pupilles, etc.. Avec tous ces signes on restera parfois dans le doute après une courte observation; mais il y a quelques cas prolongés surtout chez les enfants, que l'on a à traiter à une période ultérieure de la maladie, qui conduisent au marasme avec de la diarrhée, avec une sueur modérée, avec d'u catarrhe bronchique, le diagnostic doit être posé entre une fièvre typhoïde

à ulcération languissante et une tuberculose intestinale; c'est alors que la distinclion est très-difficile et quelquefois impossible ; la dureté de l'ouïe parle d'une manière décisive en faveur d'une fièvre typhoïde, un exsudât abdominal fait plutôt naître l'idée d'une tuberculose. La méningite cause une céphalée plus intense, arrache bien plus facilement des plaintes, elle pousse le malade même au milieu du sopor à porter la main à la tête, elle détermine un délire plus inlense, amène une plus grande impressionnabilité à l'action de la lumière et des bruits, se traduit par des vomisse^ ments plus fréquents, par l'inégalité des pupilles, la roideur des muscles du cou, une chute de la paupière, et un ralenlissementdu pouls. — Dans les affections de chaque organe en particulier, leur importance diagnostique a déjà été signalée; le point essentiel est toujours l'appréciation de l'e/isem/î'/e des circonstances étiologiques et symptomatologiques, et, dans la très-grande majorité des cas, le diagnostic s'établit avec la plus grande vraisemblance, en partie par les signes positifs de la fièvre typhoïde, en partie par l'élimination des autres maladies possibles. Dans quelques cas il reste incertain non-seulement au début, mais encore pendant tout le cours de la maladie jusqu'à la guérison ou la mort, et il y a des cas où il est encore douteux à l'autopsie. La durée de la maladie, la convalescence longue et difficile, la nature particulière des maladies consécutives, anesthésies, douleurs et faiblesse des extrémités inférieures, chute des cheveux, etc., permettent d'admettre avec grande vraisemblance l'existence antérieure d'une fièvre typhoïde. — Pour certains médecins le diagnostic de la fièvre typhoïJe ne serait point nécessaire dans tout le cours de la maladie, il suffirait pour la pratique de constater et d'analyser aussi bien que possible chaque trouble en particulier du cas en question, c'est là, nous devons le dire, une opinion qui ne vaut pas la peine d'être disculée.

L'élévation de la température a une valeur diagnostique considérable; Wunderlich a formulé une série de lois intéressantes ayant trait à celte question (1). On peut considérer comme exactes les deux lois suivantes qu'il a établies : 1° Un malade, dont la température atteint ou dépasse 40° centigrades au premier jour de la maladie, n'a certainement point la fièvre typhoïde. ^° Une maladie oii la température dans la première partie du premier septénaire monte graduellement, ^en présentant chaque matin des rémissions, jusqu'à 40° ou près de 40°, qui se maintient à cette élévation dans la seconde partie de la première semaine, peut être soupçonnée d'être une fièvre typhoïde. — Quant à cette autre loi, « le fait d'avoir reconnu une fois une température normale à une période quelconque de la première semaine prouve d'une manière certaine qu'il n'existe point de fièvre typhoïde )i, je la considère comme exacte, car sur 60 malades environ de ma clinique, qui subirent la mensuration tliermométrique

(1) Wuaderlich, Archiv fur Heilkwide, 1860-1861.

308 FIÈVRE typhoïde.

dans la première semaine, je n'ai eu qu'une seule exception, et il s'agissait d'un fait tout à fait irrégulier, très-grave, qui n'avait été observé dans aucun cas, et qui se présentait sur une jeune fille de 27 ans, tombée au septième jour de la maladie dans un collapsus profond avec un abaissement de la température qui tomba en douze heures de 40° à 36°,8. — D'une manière générale je puis aussi confirmer cette autre loi, « lorsque chez un malade la température entre le huitième et le onzième jour se tient pendant un ou plusieurs soirs au-dessous de 39°, 5, l'existence de la fièvre typhoïde est invraisemblable » ; mais au contraire je considère comme trop absolue cette formule plus précise, « lorsqu'un malade, jeune encore, présente une élévation de température moindre que 39°,o à un soir quelconque delà seconde moitié du premier septénaire, et de la première moitié du second, sans qu'il y ait d'influence étrangère abaissant la température, il ne saurait exister de fièvre typhoïde » . J'ai souvent constaté comme Wunderlich que dans les cas légers la température se maintient durant la première moitié de la seconde semaine de 39° à 39°, 5 et même dans quelques cas graves confirmés par l'autopsie. Le collapsus est déjà un peu fréquent dans la seconde semaine et les influences qui abaissent la température se laissent souvent très-difficilement établir et apprécier.

Les températures relativement élevées de la fièvre typhoïde servent souvent à distinguer cette maladie du catarrhe gastro-intestinal et du catarrhe bronchique, désaffections aiguës des reins, et aussi bien des processus véritablement urémiques avec état typhoïde que de ces formes aiguës les plus légères de la maladie de Bright, que n'accompagnent point l'hydropisie, le catarrhe des canahcules droits, la présence de l'albumine et de cylindres abondants dans l'urine ; la température servira encore d'élément de diagnostic différentiel avec le delirium tremens, avec les maladies mentales, et en partie avec les processus de la tuberculisation ; elle sera surtout utile pour distinguer la fièvre intermittente. Il y a des cas de fièvre typhoïde qui commencent dans les premiers jours par une succession de frissons réguliers, mais entre ces recrudescences fébriles généralement du soir, la température ne s'abaisse jamais jusqu'à la normale. Dans les cas de fièvre intermittente oii un état fébrile s'établit pendant un certain temps au début avec une apyrexie incomplète, les phénomènes gastro-intestinaux, une légère tuméfaction de la rate, la céphalée et le vertige présentent souvent le tableau d'une fièvre typhoïde ; mais les intervalles deviennent bientôt apyrétiques sous le rapportde la température, le pouls se montrera un jour très-accéléré (130) et plein, le lendemain il sera normal, la douleur de tête sera plutôt névralgique, supra-orbitaire, unilatérale, l'herpès sera fréquent; les conditions endémiques et épidémiques, la rapidité d'action de la quinine parlent en faveur d'une fièvre intermittente. On doit toujours penser à la possibilité des exanthèmes aigus et surtout de la variole lorsqu'on voit s'établir au début des phénomènes typhoïdes une violente céphalée, du vertige et de la fièvre; on doit tou-

jours s'informer si ces maladies régnent en ce moment, si le malade les a eues ou non; une grande fréquence du pouls et une douleur du cou doivent faire soupçonner une scarlatine, ce dernier exanthème se présente du reste assez souvent sous les symptômes initiaux d'une fièvre typhoïde. Les éruptions caractéristiques se produisent bientôt; celles de la variole se distinguent de la roséole typhoïde par leur développement précoce, par leur consistance et leur localisation au visage et aux extrémités. — Dans le diagnostic de l'érysipèle on utilisera surtout le point de départ au nez, la tuméfaction et la rougeur de la piluitaire.

Le diagnostic avec le typhus exanthématique reposera sur les données suivantes : ce dernier commence plus vite que la fièvre typhoïde, l'exanthème est plus précoce, plus foncé, le plus grand nombre des taches deviennent pétéchiales après quelques jours, le visage est plus turgescent au début, la conjonctive est plus injectée ; les douleurs des membres et des reins sont si intenses qu'elles arrachent des cris au malade, chose rare dans la fièvre typhoïde, la stupeur et le délire viennent plus tôt, les pupilles se rétrécissent souvent, la tuméfaction de la rate est moins forte, le météorisrae et l'hémorrhagie intestinale font défaut, la diarrhée au contraire existe souvent dans les deux maladies. Du reste lorsqu'on n'a pas comme point d'appui le développement concomitant d'une épidémie, lorsqu'on ne songe pas à une nouvelle maladie, les premiers cas passent souvent inaperçus et beaucoup d'appréciations de l'une des deux maladies pour l'autre tiennent surtout à l'incertitude de la diagnose.

Les signes physiques d'une pneumonie ne deviennent que dans les cas exceptionnels seulement appréciables au début du troisième jour (pneumonie centrale); le diagnostic de la fièvre typhoïde peut devenir alors difficile ; on tiendra compte du début rapide de la pneumonie, de l'élévation prompte de la température et des caractères de l'expectoration. La complication d'un processus typhoïde avec une pneumonie dès les premiers jours est extrêmement rare ; un pneumo-typhus primitif ne doit être admis que lorsque la tumeur splénique est évidente et qu'il y a une éruption de roséole.