CHAPITRE VII

§ 279. IVature des épidémies, âg'c, sexe, etc., lenr Talenr pronostique. — Le malade qui se met au lit avec les premiers symptômes de la fièvre typhoïde a en général quatre chances sur cinq de guérir; dans les épidémies de fièvres apyrétiques, très-légères, la marche delà maladie peut être cependant tout à fait favorable dès le début, mais il peut

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arriver d'un jour h l'autre, et quelquefois très-rapidement^ que la maladie prenne une tournure fatale, les chances de mort et de guérison s'égalisent alors, et la proportion est môme renversée, lorsqu'il y a par exemple quelque symptôme de péritonite. — Le pronostic de la fièvre typhoïde est donc toujours douteux des le début, jusqu'à une période avancée dans la convalescence ; dans une marche en apparence très-favorable, l'on voit survenir, sans s'y attendre, un grand nombre d'accidents fâcheux et mortels ; d'autre part, la maladie a souvent une issue heureuse au milieu d'une complexité de phénomènes morbides menaçants. — Le pronostic dépend beaucoup aussi du caractère des épidémies bénin et fréquemment peu intense d'une manière générale, ou malin et souvent généralement pernicieux. Il en est de même de l'époque des épidémies, à leur maximum d'intensité et à leur début, la plupart des cas sont graves ; lors de leur terminaison, ils sont au contraire légers. Les dispositions individuelles ont une grande influence; les adultes sont plus menacés que les enfants, les filles dans les premières années après le développement de la puberté, les personnes âgées de plus de quarante ans, fournissent une mortalité très-considérable ; les jeunes gens vigoureux sont généralement plus gravement atteints, mais ils surmontent mieux la maladie que les individus affaiblis ou souffrant d'une manière chronique ; chez les personnes grasses, la fièvre typhoïde revêt souvent une forme grave ; les complif^ations d'une grossesse, d'une maladie de cœur, etc., aggravent le pronostic dès le début ; les individus livrés auparavant à de grandes fatigues, et affaiblis par des veilles, par des préparations d'examen, par des soins donnés à des malades, par des affections, par des chagrins, sont en général fortement frappés ; il en est de même de ceux qui boivent, non pas seulement des ivrognes de profession, qui sont plus rarement atteints, mais bien de ceux qui, sans faire d'excès tous les jours, s'enivrent souvent; il en est encore de même de ceux qui avant leur maladie ont mené une vie irrégulière. Les cas, dont la période prodromique est très-longue, qui traînent longtemps, et qu'on néglige d'abord, sont plus souvent sr'rieux que légers ; les drastiques, pris dès le début, tels qu'une infusion de séné, aggravent aussi le pronostic.

Mes observations à l'hôpital de Zurich m'ont donné les résultats suivants au sujet de l'influence de l'âge : la mortalité entre 1-9 ans fat de 23,5 p. 100, sur 17 malades ; entre 10-19 ans, elle fat de 13,6 p. 100, sur 103 malades; entre 20-29 ans, de 15,1 p. 100, sur 238 malades; entre 30-39 ans, de 20,7 p. 100, sur 86 ; entre 40-49 ans, de 24,4 p. 100, sur 49 ; entre 50-59 ans, de 28,5 p. 100, sur 14; entre 60-69 ans, de 33,3 p. 100, sar 3 malades. A partir de la puberté, la mortalité augmenta d'une manière remarquable par dizaines d'années, et entre 40-49 ans, elle fut presque le double de ce qu'elle était entre 10-J9 ans. La mortalité des deux sexes fut à peu près la même, je compte 17 p. 100 sur 299 hommes, et 17 p. 100 sur 211 femmes, déduction faite des 40 cas apyréliques

comprenant 18,9 pour les hommes, et 18,8 pour les femmes. La femme du reste est plus en danger que l'homme à la période de la vie où la fièvre typhoïde est la plus fréquente, entre 20-30 ans, la mortalité étant de 17,5 p. 100;, tandis qu'elle n'est chez l'homme que de 13,2. — Murchison, sur un nombre de 1,820 malades, a trouvé une mortalité seulement un peu plus considérable pour la femme, 18,8, que pour l'homme, 17,6 p. 100; la grossesse constitue en tout cas une circonstance très-aggravante, c'est ce que prouvent du reste mes observations et celles des autres auteurs.

§ 280. ^i^ues pronostiques^ valeur pronostique des résultats tliermométriques. — Le pronostic de chaque cas en particulier doit toujours être très-réservé ; tandis que, dans des cas d'apparence légère, une complication mortelle survient tout d'un coup, l'on voit des malades guérir bien qu'ils présentent les symplômes morbides les plus graves, tels que des phénomènes cérébraux intenses, un météorisme considérable, un pouls déprimé et misérable, ainsi qu'une faiblesse extrême. — La signification pronostique de chaque symptôme en particulier doit aussi être prise en considération ; contre un seul signe défavorable, tous les autres symplômes favorables par eux-mêmes ont très-peu de valeur. On peut surtout considérer comme d'un fâcheux pronostic une intensité considérable de la fièvre, sa longue durée et surtout une faible rémission, le matin, des phénomènes fébriles et nerveux ; il en est de même de sa prolongation pendant des semaines et toujours avec la même force; défavorables encore sont tous les symptômes anormaux ou irréguliers dans le cours de la maladie, l'absence de sueurs à l'époque du changement des périodes, leur abondance au maximum de la première période, les changements rapides dans l'état des forces et la physionomie, l'élévation saccadée et toujours progressive de la température, une recrudescence intense du mouvement fébrile après sa diminution, ainsi que les complications particulières et beaucoup de phénomènes, d'apparence favorable, mais tout à fait opposés à l'ensemble de la symptomatologie morbide, tel qu'un abaissement rapide de la température à une époque inaccoutumée et sans aucune amélioration ; il en est encore de même du recouvrement rapide du sensorium et du retour de l'appétit lors de la continuation d'un mouvement fébrile intense, de la sécheresse continue de la peau et de la chute des traits du visage. Tous les symptômes défavorables sont d'une signification d'autant plus mauvaise qu'ils se sont développés plus tôt et qu'ils durent plus longtemps. Une fréquence du pouls très-considérable et passagère n'est point un signe fâcheux, mais il en est tout autrement lorsque la fréquence du pouls augmente de jour en jour et se tient à 120 pendant des semaines et au delà; des diarrhées intenses et continues, un délire, de la stupeur ou du sopor prolongés, sont beaucoup plus défavorables que des phénomènes intestinaux ou cérébraux plus intenses, mais de courte durée. Parmi les symptômes de l'abdomen, les plus défavorables sont la perforation, puis leshémorrhagies intestinales intenses, et les degrés très-considérables de mé-

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téorisme; le vomissement au plus fort de la maladie lorsqu'il ne relève point de causes accidentelles, les singultus, la constipation réellement opiniâtre sont des phénomènes pour le moins très-suspects. — Toutes les complications de l'appareil respiratoire sont graves; les plus graves sont le croup du larynx et des bronches, les ulcérations étendues et les périchondrites laryngées, la gangrène pulmonaire ; les hypostases considérables, le simple catarrhe bronchique disséminé ont une signification assez mauvaise lorsque la faiblesse musculaire est intense. — Parmi les phénomènes nerveux, il faut signaler une faiblesse profonde, établie dès le début, avec décubitus dorsal continu, un délire furibond survenant de très-bonne heure, tous les phénomènes convulsifs, à l'exception d'un degré modéré de soubresauts des tendons; tous les symptômes paralytiques, tels que ptosis, strabisme, mydriase, paralysie d'un membre, etc., sont des processus d'un pronostic tout à fait défavorable, les derniers même annoncent le plus souvent une terminaison fatale. Tout frisson survenant dans le cours de la maladie donne à craindre une complication grave pour la nuit suivante, si elle n'a pas lieu de suite; il peut en tout cas n'être que passager et ne rien laisser à sa suite. On peut généralement considérer comme mortels, et cependant exceptionnellement curables, ces cas assez fréquents dans lesquels des affections pyémiques ou des gangrènes multiples constituent la forme grave de la fièvre dite putride. — Relativement favorable est le cours régulier de la maladie, lorsque tous les phénomènes, et surtout la fièvre et la dépression des forces, ont une intensité moyenne ; particulièrement favorables sont les sueurs au moment approprié, un sommeil calme, le retour du sensorium, la rémission du sentiment de faiblesse, le nettoiement de la langue. Letyphique, entré dans la convalescence, n'est pas tout à fait hors de danger ; lorsque la guérison parait complète, des maladies consécutives peuvent survenir et amener la mort.

On peut tirer, au point de vue du pronostic, des données extrêmement importantes des variations de la température, lorsqu'elles sont appréciées par un observateur suffisamment au courant de la chose, et qu'on les envisage dans leurs rapports intimes avec les autres phénomènes.

Toutes les variations extrêmes sont d'abord mauvaises. — Une élévation de 42°, 5 est toujours fatale, il en est presque toujours de même de celle de 42° ; y a-t-il alors une coagulation du sang ou une paralysie du cœur ? — Les températures de ^O^-^l^sont surtout d'une signification défavorable lorsqu'elles se prolongent longtemps et lorsqu'elles restent à la même hauteur le matin et le soir ; interrompues par des rémissions le matin, les températures élevées du soir peuvent être supportées pendant longtemps. D'antre part, tout abaissement de la température n'est point toujours un symptôme favorable, il est d'un bon pronostic dans les conditions suivantes : \° Lorsqu'il survient à une époque appartenant au cours typique de la maladie; 2° lorsqu'il se développe peu à peu et non rapidement et tout d'un coup; 3° lorsqu'il s'accompagne d'autres phénomènes de rémission

du pouls, de la physionomie, des symptômes cérébraux. Dans d'autres circonstances, un abaissement intense et rapide de la température pouvant aller par exemple de 40°, 5-36°, 5 en 12-20 heures est un phénomène trèsdangereux, symptomatique d'un collapsus intense, d'hémorrhagies internes, etc. Dans l'appréciation de l'abaissement de la température, on doit toujours tenir compte de ce fait : que les individus anémiques se trouvant auparavant dans un état d'inanition, et que les personnes âgées ont le plus souvent une température basse, aussi chez ces dernières l'abaissement de la température n'a-t-il pas la même valeur que chez des individus plus jeunes; on notera enfin qu'une diminution modérée et passagère de la chaleur peut avoir lieu sans signification fâcheuse lorsqu'elle fait suite à des pertes de sang modérées, épistaxis, hémorrhagies intestinales faibles, etc.

Au point de vue du pronostic, l'étude continue de la marche typique et des variations de la température est bien plus importante que celle de ces variations et de ces points extrêmes. D'une manière générale, on peut dire qu'un cas est léger ou grave, d'une marche anormale ou normale, en tenant compte de la concordance, de la régularité ou de l'irrégularité de la marche de la température, avec les différents types principaux bien connus; Wunderlich a formulé dans cette direction des règles importantes que je vais utiliser, en y joignant les résultats de mon expérience personnelle.

Dans la première semaine de la maladie, les cas graves et les cas légers peuvent présenter une température presque égale; on doit considérer comme d'un pronostic grave les températures d'une élévation anormale et surtout d'une élévation considérable le matin (40° et au delà), alors qu'il y a peu de différence entre ce moment du jour et le soir , il est de même des exacerbations continues du soir; au contraire, une rémission notable de la température du matin a une signification pronostique relativement favorable, mais elle n'est pas cependant un signe certain d'un cas léger.

Dans la seconde semaine de la maladie, les températures ont une grande valeur, et surtout pendant leur deuxième moitié. On considérera un cas comme grave, lorsqu'à la seconde semaine la température du matin marquera 39°,5-40°, et la température du soir 40°, 5-41°, lorsque dans la seconde moitié de cette semaine, la température ne descendra pas audessous de 39°, 5, alors que les exacerbations du soir survenues de bonne heure se prolongeront pendant longtemps, et lorsqu'enfin des variations non motivées se produiront au milieu d'une élévation toujours plus forte de la température. Au contraire, les cas seront légers lorsque dans la seconde semaine , et surtout dans sa seconde moitié, la température du soir ne dépassera pas 39°, 5, lorsqu'une diminution notable se produira le matin, alors que le thermomètre marque encore 39°, 5-40°, dans ces cas légers le stade d'apogée ne dure que jusqu'au 11-14 jour, et la période des courbes brusques s'établit bientôt. — D'après ces

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données, on peut ainsi, à la fin de la seconde semaine, partager les cas en graves et en légers. Dans la troisième semaine, le stade d'apogée se continue pour les cas graves ; la température du soir reste encore à 39°, 5 et au delà, la température du malin au même degré ou non beaucoup au-dessous ; la diminution est faible, par rapport à la seconde semaine, et même, dans les cas très-graves, la température s'élève plus haut que dans la seconde semaine; des variations et des irrégularités surviennent (stade amphibole) souvent à la fin de ce septénaire. — Au contraire, un cas est réellement léger lorsque les rémissions du matin, déjà marquées dans la seconde semaine, deviennent de plus en plus considérables, lorsque la température diminue chaque soir de jour en jour, lorsqu'enfin la température redevient normale le matin, tout en présentant le soir une élévation de 38°, 5-39°; ces cas sont ordinairement tout à fait apyrétiques au début ou dans le cours de la A"^ semaine. La 3" semaine a-t-elle été grave, on ne doit point s'attendre à une diminution rapide, le stade d'apogée peut se continuer dans la 4° semaine avec son élévation considérable de la température, ou une partie de ce septénaire comprendra des exacerbations irrégulières et des variations ; cela se continuera pendant la 5° semaine, jusqu'à ce que la température de la période de retour s'établisse d'une manière bien marquée.

Dans ce stade rétrograde de la maladie, les cas dont la marche a été bonne jusqu'alors, seront aggravés lorsque les rémissions du matin seront de nouveau faibles ou n'existeront point, lorsqu'il y aura le soir augmentation du mouvement fébrile ; des exacerbations faibles, de courte durée, surviennent souvent à cette époque, sans conséquences importantes, mais elles retardent laguérison ; on doit observer le malade pendant. plusieurs jours pour pouvoir apprécier exactement ce qui se passera dans cette période à la suite de cette nouvelle élévation de la température.

J'ai déjà attiré l'attention sur ce point, que des cas légers jusqu'alors peuvent revêtir une forme très-dangereuse en raison de complications rapides, etc. ; — il faut prendre ici en considération les variations de la température, et c'est du reste un fait expérimental bien accusé que les complications et les accidents graves se développent, d'autant plus fréquemment, que l'étude des variations de la température a déjà établi auparavant la gravité de la maladie.