CHAPITRE YIII

§ 281 . Idée g^éncrale du traitement. — La méthode essentielle du traitement confirmée par l'expérience générale et'particulière, reconnue

la plus utile dans la fièvre typhoïde, consiste à pratiquer l'expectation contre un processus morbide qui n'a point de médicament s'adressant directement à lui ; il reste alors à combattre les états morbides et les complications qui importunent le malade, qui peuvent troubler la marche régulière de la maladie dans sa tendance à la guérison ou menacer l'existence. Ce processus morbide, une fois commencé, ne saurait être rapidement arrêté, et il en est sous ce rapport de même que dans la rougeole, la scarlatine, la variole, etc. ; — le malade le traversera heureusement d'une part sous l'influence d'une série de mesures diététiques générales au sujet desquelles il ne saurait plus exister aujourd'hui de différences d'opinion ; d'autre part, le médecin cherchera en agissant sur quelques éléments morbides essentiels à rendre légère et courte la marche delà maladie^, et de lui-même par une thérapeutique active, il poursuivra son but spécial de mettre de côté quelques accidents ou complications désagréables et dangereuses, il veillera à la forme, à la nature des accidents et à toutes les particularités individuelles ayant trait à son malade. Vouloir combattre jour par jour les synîplômes d'une fièvre typhoïde une fois déclarée, alors qu'ils se produisent d'une manière modérée et soùs une forme légère, c'est là certainement une faute de traitement; tous les remèdes et les méthodes spécifiques vantés jusqu'à ce jour, n'ont pas encore reçu la sanction de l'expérience ; il est possible qu'en continuant à expérimenter certaines méthodes, on trouve quelque remède qui en agissant avec intensité sur les processus les plus essentiels, rende plus de services que la méthode d'expectation symptomatique employée jusqu'à ce jour; cette tâche appartient aux médecins des hôpitaux qui peuvent tenter avec prudence ces sortes d'expérimentations. Jusqu'à ce jour, il n'est aucune méthode dont le malade ait plus à attendre que de celle qui prend pour point de départ la diététique et les symptômes, et, dans toutes les circonstances, cette manière de procéder occupera toujours une place essentielle dans le traitement.

Dans l'appréciation des résultats thérapeutiques obtenus de différents côtés et basés sur des statistiques multiples, il faut tenir compte, avant tout, de l'intensité variable de la maladie à différents temps et dans différentes localités, et qui plus est, dans la même épidémie, il faut se rappeler combien le nombre des cas légers diffère, combien peu il est possible de distinguer au début ces cas légers qui se terminent d'une manière favorable par quelque traitement que ce soit, combien la mortalité varie suivant l'âge, et combien peu uniforme enfin est la mesure d'après laquelle les différents observateurs ont apprécié l'amélioration et l'intensité de chaque phénomène.

§ 282. Mesures prophylactiques. — Les mesures de prophylaxie consistent d'une part à limiter ou à faire disparaître complètement la formation du miasme, de l'autre à en empêcher la propagation contagieuse. Sous le premier rapport, il est nécessaire d'éloigner les foyers de putréfaction

3J6 FIÈVRE typhoïde.

qui se trouvent à l'intérieur ou autour des habitations et surtout de limiter le plus possible les émanations des excréments humains ; suivant les circonstances on désinfectera les fosses d'aisances, etc., etc., on veillera à la pureté de l'air et de l'eau à boire, on empêchera de manger des aliments corrompus, on préviendra enfin l'encombrement dans les habitations, dans les prisons par exemple, dans les hôpitaux, etc.. Lorsque, comme cela arrive assez souvent, une série isolée de fièvres typhoïdes survient dans un rayon circonscrit d'habitations, on portera d'abord son attention sur l'eau à boire, sur l'état des fosses d'aisances, sans cesser d'avoir toujours en vue la possibilité de la contagion. — Cette contagion fera d'autant mieux défaut que le malade aura été soumis à une aération plus complète et à des soins de propreté plus parfaits. Dans les hôpitaux, les évacuations des malades atteints de fièvre typhoïde doivent être de suite mises à part, leurs vases de lit ne doivent pas être donnés à d'autres malades ; il en est de même de leur linge et de leurs literies avant un lavage complet; lorsque la maladie règne avec intensité sous une forme maligne, les parties du lit de peu de valeur, les paillasses, etc., doivent être brûlées, le reste doit subir un lavage avec une lessive, avec du chlorure de chaux, etc., et être desséché au four. Dans les hôpitaux, il est préférable de placer un petit nombre de fièvres typhoïdes dans de grandes chambres à côté de malades âgés atteints de maladies chroniques; il vaut mieux, dans les hôpitaux ordinaires, disséminer les fièvres typhoïdes que de les rassembler dans des chambres particulières; on observera bien çà et là un cas de contagion, mais ce danger sera ramené à son minimum dans les hôpitaux bien organisés; un foyer permanent de contagion intense se forme au contraire dans des chambres spéciales ; lorsque, comme à Zurich, il y a un bâtiment tout à fait isolé pour les fièvres typhoïdes, l'action de ce foyer d'infection est plus faible sur le reste de l'hôpital, mais trèsintense sur le personnel des médecins, et des infirmiers ; le premier avantage est compensé peut-être par la difficulté du service et la faible surveillance médicale. Dans les épidémies, au contraire, on ne doit point hésiter à établir d'une manière provisoire des divisions réservées aux fièvres typhoïdes.

La fièvre typhoïde réclame une attention prophylactique particulière comme maladie de la maison ; des épidémies domestiques, survenant rapidement et avec intensité, doivent être l'objet d'un rapport immédiat de police sanitaire ; dans les cas à marche traînante et tout à fait isolés, il faut, après avoir constaté les faits, visiter les maisons intéressées, se rendre compte de l'état du sol sur lequel elles reposent, des conditions oti se trouvent les fosses d'aisances, les puits, etc., et l'on pourra alors porter remède d'après les indications déjà fournies.

§ 283. Traitement diététique général. — Quelqu'un tombe-t-il malade et présente-t-il les prodromes ou les symptômes des premiers jours d'une fièvre typhoïde, on doit s'abstenir de tout traitement violent, éloi-

gner le malade de l'atmosphère du miasme spécifique, le soustraire à toutes ses affaires, lui commander aussitôt un repos absolu et une diète sévère, et faire sur son front des lotions froides si la céphalée est intense. Les vomitifs, et surtout l'ipécacuanba, ne conviennent que lorsque des ingesta nuisibles ou trop abondants remplissent l'estomac au début de la maladie ou lorsque le malade présente des renvois intenses et 'Souffre de nausées sans vomir ; on doit éviter dans toutes circonstances les purgatifs violents. Par celte simple méthode, on voit disparaître au bout de quelques jours tous les symptômes qui semblaient annoncer le début de la fièvre typhoïde, même chez les personnes qui étaient exposées à la contagion. La maladie se développe-t-elle, l'expérience nous apprend que sa marche est d'autant plus bénigne et que les complications sont d'autant moins fréquentes que le malade a été soumis plus tôt à un régime diététique convenable.

§ 284. Traitement g^énérai. — Les symptômes sont-ils plus développés et rendent-ils l'existence de la fièvre typhoïde très-vraisemblable ou certaine, l'on doit aussitôt prendre les mesures nécessaires pour éloigner les influences nuisibles. Avant tout, le malade doit recevoir les soins les meilleurs, c'est là un point essentiel dans le traitement de la fièvre typhoïde, aussi doivent-ils être donnés par des personnes habituées à garder les malades et non par les parents, et le médecin qui doit rendre du fréquentes visites doit veiller toujours à leur entière exécution. Un air pur doit être constamment entretenu autour du malade par l'ouverture fréquente des fenêtres, et sans aucune hésitation, un courant d'air doit être établi de temps en temps. L'établissement continu d'un courant d'air comme Riégler à Vienne, et plus tard Stromeyer l'ont recommandé, ne saurait être conseillé par une basse température, car le malade ne doit point avoir froid, mais il a sa raison d'être dans les hôpitaux par une température élevée ou moyenne. Quant à la température que doit avoir la chambre du malade, on évitera les extrêmes, et on la maintiendra à 12''-14° R. — La chaleur était autrefois préconisée pour le malade, mais dans ces derniers temps, on a souvent tenté d'introduire les méthodes de réfrigération qui n'ont point donné de bons résultats; l'aération continue du malade est beaucoup plus importante qu'une basse température. La position du malade doit être telle, que l'on évite toute pression irrégulière des parties appuyées ; il est très-bon dans beaucoup de circonstances, et nécessaire dans un grand nombre de cas, que le malade ait à sa disposition deux lits, silués l'un à côté de l'autre, et qu'il puisse changer ainsi au moins une fois tous les jours et même plus souvent lorsque les draps ont été souillés, etc. — Le linge doit être souvent renouvelé, la propreté la plus scrupuleuse existera sur tout le corps et principalement aux endroits de pression; la bouche, les fosses nasales, la langue, seront souvent nettoyées par de légères lotions. Nous n'avons point à parler de la nourriture à la première période de la fièvre typhoïde, surtout à la première semaine au milieu dé

318 FIEVRE typhoïde. /

phénomènes gastriques intenses et d'une fièvre violente qu'éprouvent la plupart des malades ; la perte complète de l'appétit empêche du reste toute tentative de cette nature, le plus souvent le malade ne demande rien autre chose que de l'eau froide. Mais rien n'est plus faux que celte donnée fondamentale que les malades doivent avoir faim ; aussitôt qu'un malade atteint de fièvre typhoïde a le moindre appétit, on doit le satisfaire ; et d'ordinaire il ne faut point attendre qu'il le demande, car l'état de somnolence dans lequel il se trouve, l'empêche souvent d'exprimer son désir ; dès que le malade ne présente point de répulsion positive, on doit dès la seconde semaine lui donner des choses nourrissantes, mais toujours sous une forme complètement liquide, du lait coupé, du bouillon de poulet, du bouillon de veau avec des œufs, des soupes mucilagineuses, fortifiantes, et suivant les circonstances de petites quantités de vin avec de l'eau. Plus le malade paraît épuisé, plus il était auparavant déprimé et mal nourri, plus on doit lui administrer des aliments et de préférence des soupes avec des œufs. On ne négligera jamais de laisser boire le malade, souvent, mais peu à la fois ; comme boisson, on donnera de l'eau fraîche ou de l'eau simplement chargée d'acide carbonique, alors qu'il n'y aura point de météorisme ; l'on fera prendre de petites quantités d'eau glacée; lorsqu'il y aura diarrhée, l'on donnera de l'eau d'orge, du lait d'amandes, et si la diarrhée n'existe point, de la limonade au citron, des acides végétaux, etc. .. — Toutes les occupations intellectuelles doivent être mises de côté, même dans les cas légers, l'on évitera encore plus toutes les surexcitations de l'âme qui donnent facilement lieu aux conséquences les plus dangereuses.

D'une manière générale on instituera surtout dans la première période un traitement rafraîchissant et déplétif, mais qui au début de la seconde sera essentiellement réparateur; le café, le thé noir, le vin^, les sauces de rôli, les œufs au lait^ le hachis fin sont alors dans la grande majorité des cas très-bienfaisants ; mais lorsque la fièvre et la diarrhée n'existent plus, on doit faire usage d'aliments solides.

Dans la convalescence, une très-grande prudence doit être prescrite dans le régime, de légers écarts peuvent avoir des conséquences graves ; on doit surtout éviter la viande avec de la graisse et les fruits crus; le convalescent doit quitter le lit lorsqu'il n'a plus la moindre fièvre, lorsque sa température ne subit pas d'élévation à midi et au soir, toutes les aises possibles doivent être procurées au malade pendant la convalescence, les travaux de l'esprit doivent être suspendus pendant deux mois; un air frais, le séjour à la campagne, les bains tièdes pris soifvent, tels sont les moyens adjuvants les plus appropriés pour un rétablissement difficile sans qu'il y ait d'élément morbide spéciale traiter. Ces mesures diététiques suffisent si bien dans un grand nombre de cas à traiter la fièvre typhoïde, elles remplissent si bien le but que l'on veut atteindre que les malades n'ont pas besoin de prendre la moindre dose de médicament et lorsque pour

une raison quelconque, on doit alors en prescrire, il s'agit de choses tout à fait indifférentes. — Dans beaucoup d'aulres cas au contraire, on ne saurait nier que, dans le cours tout à fait normal de la fièvre typhoïde, certains médicaments n'aient leur utilité et d'après mon expérience ce résultat s'obtient surtout : i° par des purgatifs modérés, agissant légèrement," donnés une ou deux fois au début de la fièvre typhoïde ; 2° par des acides au plus fort de la maladie ; 3° par des doses modérées de quinine à la période de retour. Nous parlerons de ces trois médications dans les paragraphes suivants. ^

§ 285. Traitement de l'élément fébrile. — En face de Cas nombreux, le médecin au lit d'une fièvre typhoïde désire-t-il mettre fin à l'intensité de la fièvre qui, par elle-même ou par les complications qu'elle peut produire, menace la vie du malade, il n'a aucun remède à opposer directement à ces processus internes qui entretiennent et élèvent la température; tout ce que Ton peut faire n'est que palliatif, mais il y a encore beaucoup à obtenir sous ce rapport. Indépendamment d'un air frais et de boissons fraîches abondantes, on trouvera des adjuvants utiles dans les applications froides sur la tête, faites avec de l'eau ou de la glace et prolongées d'autant plus que la peau du front est plus brûlante et plus injectée, on emploiera encore les lotions générales de tout le corps répétées 5-6 fois par jour avec de l'eau froide, ou fraîche, ou avec du vinaigre très-dilué, on emploiera aussi les bains frais de '18"-2'2° Réaumur et administrés chaque jour pendant un quart d'heure. A l'intérieur on donnera les acides minéraux, l'acide chlorhydrique ou l'acide phosphorique dans une potion mucilagineuse et même l'acide sulfurique en cas d'une sudation précoce abondante ou d'hémorrhagies. Les acides paraissent surtout agir en rafraîchissant et en épuisant la soif, leur action neutralisante sur le contenu de l'intestin à réaction fortement alcaline ne doit pas en tout cas être dépourvu de valeur; leur action sur l'amélioration de la constitution du sang est très-douteuse, ils ne conviennent point lors d'une bronchite ou d'une diarrhée intense. La méthode réfrigérante employée à l'extérieur et directement ne convient que dans les fièvres typhoïdes s'accompagnant d'une chaleur considérable ; vouloir l'employer dans tous les cas à la première période est une méthode aussi fausse que tout autre traitement spécifique.

J'ai employé autrefois dans quelques cas de fièvre très-intense des frictions générales avec du lard, d'après la méthode de Schneeraann pour le traitement de la scarlatine, et j'ai parfois obtenu d'étonnants résultats, mais je manque à ce sujet d'une série d'observations assez nombreuses pour pouvoir apprécier la valeur de cette méthode que je n'ai pas continuée, mais que je considère comme digne d'être essayée. Quant aux recherches les plus récentes qui ont consisté à combattre l'élément fébrile par des remèdes internes jusqu'à disparition complète de la fièvre, elles n'ont point donné jusqu'à ce jour de résultats qui doivent beaucoup en-

320 FIÈVRE typhoïde.

courager dans cette voie ou que du moins l'on puisse recommander comme d'un emploi général dans le traitement de la fièvre typhoïde. Les expériences communiquées par Vogt (1) et considérées comme favorables, expériences qui ne comprennent pas du reste une seule observation thermométrique, se rapportent en partie à la vératrine donnée à la dose de 0^',005 toutes les deux heures jusqu'à vomissement et ralentissement du pouls, en partie à la quinine administrée à fortes doses O^'', 75-1 gramme en une seule fois, puis Of^^lS-O^^SS toutes les deux heures jusqu'à ivresse quinique ; les recherches de Wachsmuth sur la quinine donnée à la dose de 1^%50 par jour dans le typhus exanthématique sont de même nature (2).

Il ne me semble pas prouvé que l'on atteigne ainsi le but véritable que l'on se propose, à savoir de rendre la fièvre typhoïde apyrétique, ni qu'on diminue la mortalité, qu'on abrège la maladie d'une manière importante, ni qu'enfin on rende ainsi le moindre service au malade. — La seule série de recherches un peu considérable a été faite par Vogt^ elle a trait à la précédente méthode de l'emploi de la quinine, la mortalité a été de 16 pour 100. — La quinine a été souvent employée avec confiance comme spécifique et remède aborlif de la fièvre typhoïde, mais bientôt elle a été laissée de côté comme inactive.

Un traitement rafraîchissant doit être continué dans les cas ordinaires pendant la durée de la première période, il diminue la fréquence du pouls, la chaleur de la peau et favorise le repos et le sommeil. A l'époque où la maladie change de période, il n'est point nécessaire d'aider l'apparition des sueurs par des boissons chaudes, abondantes, ou par l'application de la chaleur, elles se produisent très-bien lors d'un traitement indifférent et surtout rafraîchissant. Les sueurs deviennent-elles excessives dans une période avancée et même dans la convalescence on administrera l'acide sulfurique, l'élixir acide de Haller (alcool rectifié avec acide sulfurique), etc. ; le sulfate et le tannate de quinine sont également utiles.

Aussitôt que l'on peut avoir des soupçons d'un état de collapsus, que les parties périphériques se refroidissent, que le pouls devient plus petit, etc., il est nécessaire de réchauffer ces parties, d'en aider le réchauffement par des sinapismes et des frictions légères et l'on donnera à l'inté- Tieur une infusion chaude de thé, un peu de café, quelques cuillerées de vin. Un collapsus plus intense réclame l'usage continu' et plus abondant d'un vin généreux^ et dans des circonstances particulières du punch, du cognac, etCé... aussi bien que l'emploi du camphre, de l'élher acétique, du musc, de l'ammoniaque. —Extrêmement difficiles à traiter sont ces cas, où des phénomènes de collapsus alternent avec une chaleur congestive intense de la tête, on doit alors en changeant sa thérapeutique d'heure en heure faire la médecine du symptôme, et le plus souvent ce sont ces Cas qui réclament de suite l'usage continu de la quinine.

(1) Vogt, Sc/iweiz. med. Zeitschrift, 1859.

(2) W&chsmuthf Àrchiv fiir Heilkunde,lS6d,

§ 286. Traitement des troubles digestifs. — Non-seulement il faut nettoyer la bouche et faire disparaître rapidement les fuliginosités en employant de faibles lotions alcalines, mais on doit encore veiller à humecter la langue et à apaiser la soif; nous avons dit plus haut quelle nature d'aliments ne convenait point à la muqueuse intestinale. La diphthérie et les produits du muguet sur la muqueuse de la bouche et du fond de la gorge doivent être rapidement combattus, et de préférence en les enlevant directement ou en les touchant avec des acides minéraux, avec une solution de borax, avec une forte solution d'alun ou avec la pierre infernale en substance. — Les douleurs du ventre sont-elles intenses, on fera d'une manière continue des fomentations chaudes, on appliquera de temps en temps un large sinapisme, on donnera l'opium et on fera garder le repos le plus absolu; les ventouses scarifiées et les sangsues ne conviennent que dans les cas exceptionnels, lorsque la douleur et la sensibilité de l'abdomen sont intenses et ne disparaissent pas rapidement avec les cataplasmes, peut-être en raison d'une forte congestion du péritoine ; lors des douleurs du ventre dans la convalescence, on doit plutôt songer à la constipation ou aux écarts de régime. Une diarrhée modérée appartient à la fièvre typhoïde et n'a pas besoin d'être arrêtée ; mais lorsque dans la seconde période elle devient si fréquente et si abondante qu'elle épuise le malade, l'agite sans cesse et menace son existence, il y a lieu d'employer des médicaments antidiarrhéiques. L'infusion d'ipécacuanha, que l'on administrait si souvent autrefois, est tout à fait incertaine et semble plutôt quelquefois augmenter la diarrhée; il en est de même des petites doses de calomel par paquets de 0=',00o à O^^Ol toutes les deux heures, suivant la prescription de Dietl ; on donnera de préférence le laudanum dans un véhicule mucilagineux, l'alun avec l'opium, les lavements d'amidon opiacés, le tannin à la dose de 0=' ,50 par jour à l'intérieur, le nitrate d'argent en lavement 0=%10 à Os'',!20 chaque fois ; les cataplasmes fortement sinapisés doivent être administrés simultanément.

Une constipation prolongée sera surtout traitée par une dose d'huile de ricin; y a-t-il un degré intense de météorisrae, on donnera aussitôt des lavements avec une infusion de camomille et préférableraent avec addition d'huile de térébenthine, puis des remèdes évacuants, de l'huile de ricin ou du calomel, et enfin des frictions aromatiques, avec esprit de camphre sur l'abdomen ; la distension gazeuse est-elle très-considérable, on donnera des lavements froids et on appliquera sur le ventre des vessies de glace ; c'est alors que ces applications froides pourront donner lieu à l'évacuation d'une grande quantité de matières liquides et soulager le malade. La ten-^ tative souvent faite de retirer les gaz au moyen d'une seringue a rarement un plein succès, mais la simple introduction d'une sonde épaisse m'a souvent rendu de grands services en faisant diminuer de suite le volume du ventre par l'évacuation d'une certaine quantité de gaz et de matières fécales liquides. — Dans les hémorrhagies intestinales, l'emploi continu eî

CniESINGER, MiL. I^FECT. ai

énergique du froid en lavements glacés, en applications glacées à l'extérieur et à l'intérieur sous forme de fragments de glace, est de la plus grande utilité; les fomentations glacées sont bien supportées; mais la température est-elle fortement déprimée, le malade est-il fortement épuisé, elles ne conviennent point ; y a-t-il des douleurs de ventre, on doit faire des fomentations chaudes en employant la glace à l'intérieur; le repos le plus complet et la diète la plus absolue doivent alors être observés. Parmi les médicaments internes, on donnera surtout le perchlorure de fer, toutes les deux heures à la dose de 25 à 30 centigrammes dans une potion sucrée ; on peut aussi essayer l'alun, le tannin, l'acétate de plomb que l'on associera heureusement avec l'opium et avec le vin ou le camphre dans les cas de collapsus. Les selles sont pendant longtemps colorées en noir par le perchlorure de fer, et il ne faut point confondre cette coloration avec celle du sang. Les symptômes d'une menace de perforation, ou d'une perforation réelle existent-ils, le corps doit être soumis au repos le plus complet, le plus absolu, toutes les boissons doivent être prohibées, on ne donnera que quelques petits morceaux de glace, on évitera les lavements, et toutes les 2 heures, on administrera 5-10 centigrammes d'opium jusqu'à rémission des phénomènes ou narcotisation complète; on appliquera en même temps sur le ventre des cataplasmes chauds de faible épaisseur et n'exerçant aucune pression. Les phénomènes de la perforation traînentils en longueur, on continuera également à faire garder au malade le décubitus dorsal jour et nuit, on continuera l'opium et on nourrira le malade avec du bouillon de viande, mais en ne lui en faisant prendre que de irès-petites quantités à la fois.

§ 287 . Traitementdes symptômes pespiratoires.— Quant auX dangers qui proviennent des troubles de l'appareil respiratoire, nous n'avons pas malheureusement d'autres remèdes à leur opposer que des palliatifs. Dans le catarrhe bronchique intense l'on administrera des boissons, et tout le régime sera plus chaud qu'à l'ordinaire ; on donnera une faible infusion d'ipécacuanha et on fera des fomentations chaudes sur la poitrine ; lorsque les sécrétions seront très-épaisses, on tentera l'adminislration du soufre doré à la dose de 30 centigrammes par jour. Les râles sibilants sont-ils très-étendus et la respiration est-elle très-oppressée, on appliquera avec utilité des ventouses scarifiées^ et dans beaucoup de cas on devra les répéter. Lors de la réplétion des bronches par une sécrétion abondante, on donnera l'ipécacuanha à forte dose, le sénéga, l'acide benzoïque avec ou sans camphre, et surtout la liqueur d'ammoniaque anisée ( alcool rectifié 100 grammes, huile d'anis 4 grammes, ammoniaque caustique 25 grammes), ou d'après Stokes l'huile de térébenthine 20 à 30 gouttes trois fois par jour avec un peu de camphre ; lorsque la vie est réellement en danger par la réplétion des bronches, on doit donner un émétique, l'ipécacuanha à dose complète, même au plus fort de la maladie et chez les individusgraveraent atteints ; on ne doit pas être trop craintif, moi-même j'ai souvent

beaucoup hésité à donner des vorailifs, mais j'en ai toujours vu d'excellents résultats. On combattra l'hypostase pulmonaire en faisant souvent changer le malade de côté ; lors d'une dyspnée par hypostase ou bronchite, ou par impossibilité d'expectoration, résultat d'une grande faiblesse, quelques auteurs ont préconisé le castoreum, mais je n'ai sur ce point aucune expérience personnelle, La pneumonie lobaire doit êlre traitée par l'expectalion et par la médecine du symptôme, suivant les circonstances on donnera les excitants; dans la gangrène du poumon, on a beaucoup à attendre des inhalations de térébenthine, répétées 6-8 fois chaque jour, j 'en ai vu les beaux résultats dans des cas très-graves ayant complètement guéri, c'est là une des plus belles conquêtes dont la thérapeutique est redevable à Skoda ; on prescrira naturellement en même temps le vin et la quinine. Dans la convalescence les phénomènes thoraciques se continuent-ils et le catarrhe bronchique en particulier se prolonge-t-il ? Ou ordonnera l'air de la campagne, l'eau de Selters (composée de bicarbonate de soude, de chlorure de sodium, d'acide carbonique) dans du lait, etc.; lorsqu'on soupçonnera une tuberculose, on donnera de plus de l'huile de foie de morue.

Des symptômes se développent-ils dans le larynx, on calmera l'irritation de la toux par des boissons chaudes et mucilagineuses ; s'il y a de la douleur, on appliquera des cataplasmes et même quelques sangsues ou un vésicatoire. Mais des phénomènes progressifs d'un rétrécissement du larynx surviennent-ils rapidement ou peu à peu, la voix est-elle enrouée ou éteinte, la respiration est-elle laborieuse et bruyante, l'inspiration est-elle sibilante avec saillie des muscles du cou, l'excavation des jugulaires et la région du diaphragme sont-elles déprimées, la cyanose et l'asphyxie augmentent-elles? Il faut songer sérieusement à la trachéotomie et la pratiquer, sauf les cas où des exsudations s'étendent dans toute l'étendue des voies respiratoires. On doit s'efforcer naturellement de faire autant que possible le diagnostic de la maladie qui amène le rétrécissement, soit par l'exploration avec le doigt, soit peut-être par l'examen laryngoscopique, bien que ce dernier offre les plus grandes difficultés chez des malades atteints d'une dyspnée intense; le plus souvent aussi on ne peut atteindre toute la précision désirable ; la plupart des cas comportent de l^œdème et de la tuméfaction de la muqueuse laryngée et ordinairement des ulcérations et de la périchondrite, cependant il faut toujours penser à la compression du larynx par un abcès de la glande thyroïde . La clinique possède un assez grand nombre de données sur les résultats de la trachéotomie pratiquée dans ces circonstances; dans un certain nombre de cas, non-seulement la vie fat sauvée, mais le malade se rétablit complètement, cependant le rétrécissement du larynx pouvait souvent persister et le malade était forcé do conserver longtemps sa canule, pendant deux ans dans un cas de Trousseau et de même dans un cas de Gietl. Quelques recherches laryngoscopiques ont été faites récemment sur ces maladies chroniques du larynx

32i. FIEVRE TYPHOÏDE.

filors ({110 l'œdème, ics processus inilammatoires ou ulcératifs se continuaient, le reste de la santé étant satisfaisant. La terminaison fatale dans les cas trachéotomisés survient pendant ou directement après l'opération, ou dans les jours ou la semaine consécutifs, à la suite d'une pneumonie, d'un épuisement; etc. A l'autopsie en même temps que les lésions intestinales guéries, ou en voie de guérison, on trouve ordinairement les formes variées de la nécrose du larynx avec une tuméfaction œdémateuse inflammatoire plus ou moins accusée de sa muqueuse; on a souvent trouvé la perforation de l'œsophage. D'une manière générale on doit, d'après l'expérience acquise, donner le conseil de faire l'opération aussitôt qu'il y a danger d'asphyxie (1).

Quelques faits exceptionnels peuvent se présenter ; dans un cas de ma clinique qui donna lieu à une opération de trachéotomie, il s'agissait d'une malade de 33 ans ayant avorté à la fin de la quatrième semaine de la maladie et se trouvant dans un état de santé parfaite à la cinquième; la fièvre avait alors complètement disparu. Vers la fin de cette semaine, un engorgement scrofuleux existant du côté droit devient douloureux ; la respiration est aussitôt gênée, la voix quelque peu altérée; après deux jours, la dyspnée augmenta avec tous les signes d'un rétrécissement si considérable des voies respiratoires que la trachéotomie fut jugée nécessaire, avant l'opération un trismus intense rendait impossible toute exploration des parties internes. L'opération fut faite par le professeur Billroth et l'on fut obligé de pratiquer pendant plus de cinq minutes la respiration artificielle avant que la malade pût respirer. Dans les leçons cliniques que je fis les jours suivants je fis remarquer qu'une affection du larynx était invraisemblable, puisque la malade avait parlé parfaitement jusqu'au moment de l'opération, que de plus elle pouvait s'exprimer assez bien à haute voix pendant que la canule était en place et que d'autre part l'exploration du larynx par le doigt, possible alors, avait révélé des conditions tout à fait normales ; je me prononçais donc pour une opinion beaucoup plus vraisemblable, pour un rétrécissement de la trachée par une thyroïdite aiguë ou un catarrhe avec œdème de la muqueuse de la trachée coexistant avec une ancienne scrofule ; sous le bord inférieur du larynx on trouvait une tuméfaction scrofuleuse de la grosseur d'une noix, consistante, un peu sensible; la malade se sentait assez bien, la dyspnée avait cessé et elle ne faisait maintenant dans sa respiration aucune différence lorsque la canule était fermée ou restait ouverte ; deux jours après cette opération la dysp^ née devient plus forte, la malade ne pouvait plus respirer par le larynx, la faiblesse augmenta bientôt, il en fut de même de la dyspnée et de la cyanose et à peine au bout de trois jours la mort arrivait.

A l'autopsie on trouva les lésions intestinales de la fièvre typhoïde gué-

(1) Consultez : Sestier, Archives générales de médecine, 1860, XXIII, p. 596, ch. XXIV^ p. 443. — - Charcot, Gaiette hebdomadaire, août 1859. — Martini, in Schmidt's Jahrbùcher, Band9T,p. 102.

ries et dans l'utérus les traces de l'avortement, mais de plus le corps thyroïde présentait à la partie inférieure, dans son lobe droit ayant atteint la grosseur d'un œuf d'oie, une petite tumeur égale à une noix dont l'intérieur contenait un pus floconneux, gris jaunâtre, avec destruction et transformation graisseuse des parois internes ; directement au-dessous du larynx se trouve une cavité purulente près de la région antérieure droite de la trachée ; à la surface interne de la trachée l'on constate l'existence d'une tumeur à peine de la grosseur d'une fève et faisant une saillie jaunâtre, pustuleuse, à la surface de la muqueuse; à cet endroit l'abcès était sur le point de s'ouvrir dans la trachée; cette partie du conduit aérien était si rétrécie que la pointe du petit doigt introduite en haut par Touverture de l'opération pouvait la traverser avec peine; au-dessous du point opéré, la trachée était plusieurs fois légèrement déviée ou infléchie par les lésions de la scrofule; on ne trouva point la cause particulière de la mort.

§ 288. Traitement de l'anémie, des liémorrhag^ies. — Quant aux états anormaux du sang, autant qu'on peut les reconnaître, on doit les combattre selon leur nature par un traitement opposé ; l'épuisement résulte-t-il de l'anémie, y a-t-il une pâleur générale, un amaigrissement rapide, on donnera de bonne heure et souvent des choses fortifiantes sous une forme liquide, surtout le jus de viande de Liebig préparé à froid, du café, des œufs, du vin, des soupes au vin, etc.... L'anémie des convalescents peut être heureusement modifiée à une période ultérieure par les ferrugineux, et naturellement par les eaux ferrugineuses acidulés; dans les états de marasme, alors que l'estomac ne supporte rien , on pourra essayer le jus de viande de Liebig, le jambon cru, la viande rôtie, le vin ; dans les hémorrhagies multiples par dissolutio sanguinis, on emploiera les acides minéraux et en particulier l'acide sulfurique et l'eau de Rabel, on ne connaît pïis d'autres hémostatiques plus puissants , on ne doit point cependant trop en attendre ; il y a du reste une chose plus importante, c'est celle de veiller exactement aux conditions diététiques et surtout à la pureté de l'air, aux méthodes rafraîchissantes et à un puissant régime reconstituant. Dans les états de pyémie, l'emploi de la quinine à la dose de 0"'',30-0^'',80 dans les vingt-quatre heures et prolongé longtemps est ce qu'il y a de mieux. Les épistaxis par trop intenses seront combattues par les applications froides, par une aspiration ou une irrigation d'eau glacée, par l'introduction de boulettes de charpie imbibées d'une solution de perchlorure de fer ou d'alun et en cas de nécessité par le tamponnement; à l'intérieur, on prescrira l'acide sulfurique.

§ 289. Traitement des troubles nrinaires. — Parlons maintenant de la sécrétion urinaire ; le médecin devra veiller à ce que le malade urine souvent, si parfois il l'oublie ; et lorsqu'une véritable rétention se produira avec douleur dans la vessie, il pratiquera sans tarder le cathétérisme 3-4 fois par jour. Cette intervention du médecin est plus fréquente dans le typhus exanthématique que dans la fièvre typhoïde, et il est parfois néces-

sairo après l'inlroduclion du cathéter d'exercer une pression sur la région vésicale pour faire sortir le liquide ; des boissons mucilagineuses et abondantes, des fomentations chaudes et des bains seront indiqués dans les altérations urinaires qui laisseront supposer un processus diphthérilique de la muqueuse vésicale; la sécrétion urinaire est-elle rare, on fera boire pendant quelques jours de grandes quantités d'eau de Selters et, lorsque rien ne s'y oppose, on donnera un bain tiède; l'émission abondante d'une urine pâle se produit souvent après le bain, au milieu de l'amélioration des phénomènes morbides; le café augmente chez beaucoup de malades la sécrétion de l'urine.

§ 290. Traitement des troubles «le l'innerTation. — On ne doit point être trop empressé pour combattre les symptômes cérébraux et nerveux et,lorsqu'ils semblent réclamer une intervention particulière, on doit chercher à établir la cause essentielle de leur intensité trop puissante ou de leur forme anormale. Très-souvent cette appréciation ne peut être faite que d'une manière approximative, mais il vaut encore mieux se fonder sur elle que d'administrer d'une manière banale une certaine série de remèdes dans des états tout à fait différents.

Dans la première période une intensité considérable des symptômes cérébraux, de la céphalée, du vertige, du délire, se rapportent le plus souvent à une chaleur fébrile intense ; plus la tête est brûlante et injectée, plus l'on doit faire usage jour et nuit des applications continues d'eau froide et de glace ; les ventouses à la nuque ne seront prescrites que dans les cas exceptionnels, lors d'une rougeur très-considérable de la tête. Mais dans ces élats de puissante surexcitation nerveuse avec insomnie et douleurs, avec délire agité et même furieux, survenant au milieu d'une fièvre modérée et d'une température fraîche de la peau, se développant chez des individus anémiques épuisés et surexcités auparavant, on donnera utilement l'infusion de camomille que l'on pourra employer en lavement, de petites doses de camphre et de musc, mais surtout l'opium et de préférence l'opium administré le soir en une seule dose; d'après l'état des forces les spiritueux pourront être prescrits simultanément. Le même traitement s'appliquera à ce délire agité des malades , soumis auparavant à l'alcoolisme, qui se rapproche à un si haut degré du délirium tremens et s'accompagne de tremblement et d'impressions de frayeur. Ces étals de surexcitation nerveuse avec faiblesse considérable et accélération de la respiration sont souvent combattus d'une manière très-aclive par les bains tièdes prolongés et principalement par le drap humide lorsque le malade, après y être resté pendant deux heures, subit ensuite une aspersion d'eau froide à 20"-22o Réaumur; ce traitement doit être, suivant les circonstances, répété 2-3 fois par jour. Les états de torpeur sont encore moins accessibles à l'acLion des médicaments ; contre une stupeur intense, on fera usage de larges sinapismes et d'afîusions froides de la tête. Les véritables états de faiblesse avec prostration, avec un pouls faible, fréquent et petit,avecaffai-

blissement des bruits du cœur, réclament les ferrugineux, quel que soit l'état du maladC;, qu'il y ait stupeur ou surexcitation, que la langue soit sèche ou humide, que la peau soit sccho ou moite; un vin généreux, pur ou mêlé avec de Teau, est avant tout indiqué ici, ou en donnera chaque jour quelques onces et en plus grande quantité suivant les circonstances ; le camphre paraît convenable à la dose de O^^SO-O^^ôO par ouF;, surtout dans les états de faiblesse profonde avec refroidissement ; le musc sera donné à la dose de 5-15 centigrammes, mais de préférence dans les états aiaxiques lors des soubresauts de tendons, des grincements de dents, etc. Les différentes affections nerveuses, qui restent assez souvent comme maladies consécutives de la fièvre typhoïde, réclament avant tout beaucoup de ménagement des facultés intellectuelles et affectives, une alimentation puissante avec séjour à la campagne, l'usage des bains et des ferrugineux. Lesparésies et les paralysies, qui ne cèdent point, ne doivent pas être traitées violemment ; on pourra dans ce but utiliser les stations thermales de Wildbad, de Pfâfers, de Gastein, et lorsque celles-ci ne réussissent point, on aura recours aux eaux minérales chlorurées ou aux bains de salines riches en acide carbonique ; on devra être extrêmement prudent dans l'emploi des bains de mer, de la noix vomique et de l'électricité. Les mouvements méthodiques actifs et passifs peuvent favoriser la guérison. Lorsque les douleurs de tête se prolongent, on peut en dehors du traitement général indiqué tenter l'application d'un vésicatoire sur la nuque, l'emploi prolongé de la valériane, etc....

§ 291. Traitement tlii décubitus^de Pérysîpèle, de l'otorrliée, etc. — Parmi les autres complications à traiter, les suivantes sont les plus importantes. Lorsque le décubitus commence, aussitôt que le dos devient rouge, on doit faire prendre au malade une position latérale autant que possible continue ; lors du décubitus dorsal on mettra sous le dos des couches épaisses d'ouate, on observera la plus scrupuleuse propreté, on lavera souvent les endroits malades avec de l'eau froide, de l'alcool, du vin rouge, de l'alcool camphré, etc.. L'érythème devient-il plus intense, des érosions se forment-elles, on fera des lotions avec de l'eau blanche, on appliquera du collodion, une pommade au tannin; dans le décubitus gangreneux, les cataplasmes doivent d'abord être mis en usage, puis la charpie avec une couche de camphre, avec une infusion de camomille et de vin, avec de l'eau chlorée, une solution de chlorure de chaux ou de chlorure de zinc ou enfin de permanganate de potasse, etc.. On pourra toucher les surfaces avec la pierre infernale et, suivant les circonstances, empêcher la plaie de toucher les draps ou employer un coussin d'air ou d'eau ; les escarres doivent être enlevées chaque jour avec des ciseaux et des pinces; après avoir nettoyé les surfaces, on peut les enduire d'une couche de glycérine. Les emplâtres doivent être proscrits d'une manière générale dans le traitement du décubilus, car sous cette enveloppe les processus de résorption putride s'effectuent plus rapidement. Dans la thrombose des

extrémités inférieures, on doit faire garder au membre le plus grand repos, l'élever un peu et le renfermer dans la ouate ; le plus souvent l'état de ces malades réclame l'usage du vin et de la quinine. Les parotides sont simplement traitées avec des cataplasmes et ouvertes le plus tôt possible, lorsqu'il y a menace de suppuration ; dans la fièvre typhoïde on doit mûrir et vider rapidement les abcès, car l'on diminue ainsi la douleur et la fièvre et on en évite les suites. Les surfaces d'un érysipèle doivent être simplement recouvertes, les fosses nasales seront lavées et maintenues libres par une injection d'eau tiède ; les applications de collodion et de pierre infernale sur les parties enflammées ne présentent aucun avantage considérable. De l'otorrhée existe-t-elle dans la fièvre typhoïde, causée qu'elle est ordinairement par la perforation de la membrane du tympan, on observera la plus grande propreté et on fera coucher le malade du côté atteint, il devient bientôt utile de seringuer' avec une faible solution d'acétate de plomb; les maladies consécutives de l'ouïe réclament un traitement spécial dont nous n'avons pas à nous occ-per ici {\). L'hydropisie consécutive à la fièvre typhoïde, ne relevant point d'une lésion rénale, réclame un traitement tonique et diurétique, et se trouve surtout heureusement modifiée par un vin fortifiant.

§ 292. Traîtemeist «les différentes foi-ines. — Quant aux formes particulières et aux modifications du cours de la maladie, il y a fort peu de préceptes spéciaux à donner qui n'aient été déjà développés. Lors d'un appareil symptomatologique, qui rend vraisemblable l'existence d'un typhus ambulatorius^ on doit ordonner au malade le séjour du lit et le soumettre à toutes les conditions hygiéniques déjà signalées. Dans les cas légers à marche bénigne, on doit donner le moins possible de médicaments et même s'en abstenir tout à fait; dans les fièvres muqueuses à forme traînante, on se gardera d'intervenir violemment, on fera boire de grandes quantités d'eau de Selters, puis dans l'intervalle une solution avec quelques gouttes d'acide chlorhydrique; on prescrira une nourriture convenable composée de substances liquides et on fera prendre en même temps au malade l'air de la campagne ; la quinine et le fer peuvent être utiles en ce moment. Il n'y a pas de traitement spécial pour les cas à marche rapide, qui, dès le début, s'accompagnent de phénomènes fébriles intenses, d'une surexcitation nerveuse violente et épuisent bientôt le malade; un air frais, un traitement général rafraîchissant avec applications prolongées de glace sur la tête, des bains tièdeset froids lorsque la chaleur est trèsconsidérable, l'enveloppement humide, l'évacuation des matières intestinales par des purgatifs modérés, l'opium pour combattre la surexcitation nerveuse : tels sont les moyens thérapeutiques les plus puissants.

(1) Comparez : Itarrl, Traité des maladies de Pareille et de l'audition, 2^ édition. Paris, 1842. — Triqiiet, Traité pratique des maladies deVoreille. Paris, 1857, p. 293. — Bonnufont, Traité théorique et pratique des maladies de Pareille. Paris, 18C0; — et les écrits de Trôltschet de Kramer.

§ 293. Médications spéciales; leur -valeur. — Quelques remarques peuvent trouver ici leur place sur certains remèdes souvent employés ou proposés dans la fièvre typhoïde. On ne saurait parler de la saignée générale que pour tenir le médecin en garde contre elle ; il n'y a point de circonstances dans lesquelles, elle soit réellement indiquée; la plupart du temps elle ne donne point lieu à un soulagement passager comme dans les autres maladies aiguës et le plus souvent elle doit être considérée comme tout à fait nuisible, ou du moins comme tout à fait inutile. Les déplétions sanguines locales à la poitrine, à l'abdomen, peuvent trouver leur raison d'être dans certaines circonstances. — L'émétique, vivement recommandé encore en 1846 par Puchelt pour couper le processus typhique, et employé autrefois d'une manière assez générale contre les phénomènes gastriques du début, est également nuisible dans la majorité des cas en développant de la diarrhée, en l'augmentant, et en produisant d'une manière continue des nausées et des désordres de l'estomac ; cependant le vomitif remplit deux indications importantes, lorsqu'il s'agit de débarrasser l'estomac de matières nuisibles ou lorsqu'il y a menace d'asphyxie par sécrétion bronchique.

On ne saurait approuver la méthode purgative prolongée ; depuis longtemps personne ne croit plus aux résultats heureux obtenus par Larrocque à l'aide de l'usage continu de l'eau de Sedlitz ; les cas nombreux où les malades se purgent ou sont purgés fortement dès le début avecdujalap, avec une forte infusion de séné, prennent le plus souvent une marche très-désagréable et aus^i très-grave. Au contraire, l'évacuation des matières intestinales produite par des lavements, par des purgatifs légers au début lorsqu'il y a un peu de diarrhée et dans le cours de la maladie lorsque le malade n'a pas été à la selle pendant deux jours, a toujours un résultat utile ; on peut du reste justifier cette méthode au point de vue théorique, en faisant remarquer qu'une grande quantité de substances ayant subi la décomposition putride ne peuvent que nuire par leur contact avec une muqueuse intestinale fortement altérée, et que leur évacuation amène très-souvent un soulagement direct et général. Je donne dans ce but, à la première période de la maladie^ le calomel à la dose de 0^s2o deux fois par jour ou de l'huile de ricin, non que je considère comme identique l'action de ces deux remèdes sur l'intestin, mais je ne puis reconnaître ici au calomel d'autre effet important que celui d'un purgatif doux et je ne saurais établir entre eux d'indication différentielle; ce sont là deux remèdes sûrs, non douloureux, toujours iuoffensifs, agissant légèrement et ne prolongeant pas longtemps leur action.

§ 294. Du calomel, ses indications, sa Taleur. — Le Calomel employé à plus fortes doses a trouvé tant d'appui en Allemagne et a soulevé tant de discussions que nous devons nous étendre un peu plus sur ce médicament; Wedemayer l'avait recommandé en 1813, puisLesser en 1830, plus tard Sicherer, Taufflied, Schonlein, Traube et beaucoup

330 FIÈVRE typhoïde.

d'an'ros en firent usage; tandis qu'on administrait autrefois une ou plusieurs doses d'un gramme et qu'on se vantait de cette méthode pour couper tout le processus morbide au début, on a donne dans ces derniers temps des doses plus fractionnées ou plus faibles ei où leur a attribué la propriété, non d'arrêter rapidement le processus morbide, mais bien d'adoucir plus ou moins son cours ; Schônlein et Traube donnaient chaque jour trois fois 25 centigrammes, Taufflied de 25 centigr. à 1^'',50, Wunderlich n'administrait en tout que 25 centigrammes une fois et au plus deux fois le jour; pour ma part j'ai presque sans exception administré deux fois par jour 0^',2o matin et soir.

Le résultat ordinaire consiste dans quelques évacuations grises ou brunâtres, formant une bouillie peu épaisse; parfois le médicament est rapidement vomi, la salivation est très-rare chez ceux qui ne prennent que deux doses quotidiennes de Os'",25. Ceux qui vantent le plus le calomel lui attribuent comme effet thérapeutique une amélioration rapide du bien-être général, de la fièvre, des symptômes cérébraux, un raccourcissement considérable du cours de la maladie, une infiltration plus faible dans la muqueuse de l'iléon et une résorption plus rapide des produits delà maladie; il convient au début, surtout dans la première semaine, et pour les cas qui ne s'accompagnent point ou peu de diarrhée. L'innocuité du calomel ainsi administré est hors de doute et, pour nous orienter dans la question, les données suivantes nous serviront : Sur 44 malades (22 H. 22 F.) que j't.i ainsi traités^ 36 guérirent, 8 moururent dont 5 hommes et 3 femmes, c'est là une mortalité de 18 pour 100 ; sur les 36 qui guérirent, 22 eurent une fièvre typhoïde légère, chez 8, elle fut moyenne, chez 6, elle fut grave et même en partie très-grave ; parmi les cas légers il y en avait quelques-uns qui dès le début devaient être comptés avec la plus grande vraisemblance au nombre des formes apyrétiques. Dans beaucoup de cas aucun résultat direct ne se produisait sur les symptômes, dans d'autres il semblait que l'état général, la température, le pouls s'étaient de suite améliorés sous l'influence de l'action du calomel, Wunderlich a obtenu de meilleurs résultats en ce qui concerne la mortalité ; sur 101 malades traités par le calomel, 10 seulement moururent. Taufflied, qui a publié sur cette méthode les nombreux résultats de ses expérimentations, a obtenu sur 518 cas une mortalité d'à peu près 12 pour 100, proportion qui ne doit pas paraître extrêmement faible, vu que sa statistique porte sur tous les cas d'une grande épidémie et qu'il y a toujours alors un grand nombre de cas légers. Il est tout à fait clair en soj que le calomel ne coupe pas la fièvre typhoïde, car après son usage on retrouve à l'autopsie les mêmes lésions cadavériques, ceux qui guérissent présentent la même éruption de roséole, etc. Ses bons résultats directement appréciables ne s'observent que chez un certainnombre de malades, et onne saurait méconnaître, que l'on constate assez souvent cette amélioration au septième jour lorsque le malade n'a pris aucun médicament actif, et qu'enfin on n'est pas en état

de distinguer dans la première semaine les cas pleinement développés de ceux plus légers et appartenant aux formes abortives apyrétiques. Je ne me placerai donc pas au nombre des ardents défenseurs de l'emploi du colomel dans la fièvre typhoïde, et il me semble qu'il n'y a aucune différence depuis que j'emploie l'huile de ricin au lieu de calomel ; mais je pense que ces deux remèdes peuvent être administrés dans la période du début à tilre de laxatifs légers.

Serres a proposé en 1847, au lieu de calomel, un traitement complet par le mercure, il consistait dans des frictions abondantes d'onguent napolitain et dans l'emploi répété deux ou trois fois par jour d'un gramme de sulfure noir de mercure. Ce traitement fut à peu près préconisé, comme le calomel en Allemagne, et Serres attachait surtout une importance principale à l'action locale du remède; cette méthode a eu des imitateurs, elle semble aujourd'hui tout à fait abandonnée et avec raison.

§295. Excitants, leurs indications. — Une grande partie de l'ancienne Ecole allemande, le reste éclectique de la théorie de l'irritation, Hufeland et ses partisans, etc., voyaient dans les excitants le remède spécifique de la fièvre typhoïde ; ils cherchèrent la cause prochaine de la fièvre nerveuse dans la faiblesse et le mode d'action anormal du système nerveux et considérèrent les excitants comme le seul remède à leur opposer .

Le traitement continu de toute la maladie par les choses excitantes, la valériane, l'ammoniaque, le camphre, le musc, le castoréum, l'éther et à une période ultérieure par le quinquina, le calamus, les teintures amères, eic, fut une méthode manifestement nuisible. Les meilleurs médecins se conformèrent à la donnée expérimentale et s'en tinrent surtout dans la grande majorité des cas aux excitants les plus faibles, à l'infusion de camomille, à l'esprit de Mindérérns, etc., ou aux substances que l'on comptait encore dans cette école au nombre des excitants tels que les acides minéraux, les bains froids et tièdes, etc.... Mais d'une manière générale on avait autrefois de la tendance à employer les excitants les plus forts pour combattre des symptômes qui n'en justifiaient point l'emploi ; avec l'apparition des antiphlogistiques, avec la doctrine de la dothiénentérie, avec l'explication toute différente que l'on donna de la nature de la fièvre typhoïde, l'usage des excitants fut fortement restreint, et beaucoup trop dans de nombreuses localités. Il est reconnu aujourd'hui qu'on ne doit point les employer comme autrefois contre l'affaissement considérable, la sensation de perte des forces, contre la'faiblesse musculaire en tant qu'essence de la maladie et enfin contre la stupeur, l'apathie et le délire; ces symptômes appartiennent plus ou moins au cours de la fièvre typhoïde, dans le plus grand nombre des cas ils n'ont rien de menaçant et avant tout ils ne relèvent pas des excitants. La dépression des forces, qui indique le plus souvent l'usage des excitants et rend leur emploi nécessaire, se rapporte d'une manière essentielle à la faiblesse de l'activité du cœur et coïncide

avec les phénomènes de collapsus déjà signalés. Lorsque les mains, les pieds et toute la surface du corps se refroidissent, lorsque le pouls, les battements et les bruits du cœur s'affaiblissent, on doit employer le vin et le camphre et traiter le refroidissement des extrémités en excitant fortement la peau par des sinapismes, par des frictions avec l'alcool camphré; on peut donner également le café noir très-chaud ainsi que l'éther acétique à la dose de 8-40 gouttes répétée deux fois à une heure d'intervalle. Du reste, les excitants ont un emploi utile et très-fréquent dans la fièvre typhoïde ; ils ont une grande action dans les états de surexcitation, de délire vagu«, d'agitation extrême, de crampes, chez les individus anémiques auparavant, affaiblis ou épuisés par une cause quelconque, ce sont là des états morbides que l'on peut souvent attribuer à l'anémie du cerveau, et d'autant plus naturellement que la chaleur fébrile est plus modérée et le pouls plus petit; ils sont indispensables dans le traitement de la fièvre typhoïde chez les vieillards et souvent d'une utilité très-marquée chez les enfants, ils permettent enfin aux individus affaiblis de parcourir le processus morbide, ils viennent en aide aux états de faiblesse considérable, et je ne sache rien de plus fatal pour un individu atteint de fièvre typhoïde que cette anxiété extrême qui suit l'emploi desantiphlogistiques. Dans le doute on doit plutôt donner les excitants que les proscrire, et les phénomènes consécutifs en montreront bientôt les résultats; la surexcitation, la fréquence du pouls, la chaleur augmentent-elles après leur emploi, on les interrompra ou on les diminuera, mais ils doivent être le plus souvent continués et leur suppression ne doit pas avoir lieu tout d'un coup. Le meilleur des stimulants consiste pour moi dans un vin généreux, dans la grande majorité des cas il a l'avantage sur les autres excitants; on ne le mélangera point avec de l'eau si l'on veut réellement obtenir son action; sa quantité sera réglée d'après les circonstances; dans les cas les plus graves j'ai souvent vu guérir les enfants de 8-10 ans et ils ont dû leur guérison à l'usage continué pendant des semaines d'une demi -bouteille de vin français prise chaque jour. La nature de la maladie rend l'indication du vin très-rare dans la première ou au début de la seconde semaine de la fièvre typhoïde, sauf peut-être en petite quantité chez les individus très-affaiblis, mais elle motive son emploi ordinairement à l'apogée du processus morbide et dans la période de retour ; à ce moment mes malades prenaient presque tous sans exception 1/4-1/2 bouteille de vin et les résultats en étaient excellents pour accélérer la guérison.

Le musc remplit un assez grand nombre d'indications, différentes de celles du vin et du camphre ; il est employé avec le plus grand succès lorsqu'une surexcitation violente, de l'agitation et surtout des phénomènes convulsifs se développent au milieu d'une dépression générale des forces, quel que soit du reste l'état delà peau, qu'elle soit fraîche et moite ou brûlante et desséchée. L'action fortifiante et à la fois calmante du musc sur le système nerveux doit surtout être continuée si elle se produit rapi-

dément après 2à heures et au milieu de sueurs abondantes; on donnera le remède à la dose de Os%0o-0s"^,10 chaque fois.

§ 296. a>is^itale^ qsiinîue, Sîiîfate «le magnésie. — Wunderlich (1) a

recommandé la digitale comme un remède calmant le mouvement fébrile et indiqué dans les cas graves au plus fort de la maladie, alors que la température était très-élevée, que les rémissions du malin étaient faibles et que le pouls était très-fréquent. Bien que je n'aie ainsi traité qu'un petit nombre de cas, une dizaine environ, je considère cette recommandation comme fondée, car l'action de ce médicament m'a paru favorable. Un remède important dans un assez grand nombre de cas, c'est la quinine, non comme spécifique de tous les processus, mais comme éminemment utile dans les états fébriles adynamiques de l'apogée de la maladie et surtout de la seconde période, aussi bien que dans les états pyémiques ou seplicémiques, qu'ils soient aigus ou chroniques, appartenant alors à une cachexie qui se traduit par une continuation d'abcès, par un décubitus prolongé, etc.. La quinine semble conserver les forces dans l'appareil de l'innervation, elle convient à ces processus que caractérise une fièvre intense ou faible, aussi bien qu'à ces états morbides qui réclament l'emploi du vin, du café cl d'une nourriture fortifiante ; le sulfate de quinine doit se donner chaque jour à la dose de O^S^O-O^SoO et même O^^TS ; il semble du reste que des doses encore plus petites accélèrent la période de retour et aient le pouvoir de conserver lés forces.

J'ai fait récemment une série d'expériences avec le sulfate de magnésie que PoUi avait recommandé avec tant d'instance dans la plupart des maladies zymotiques; je le donnais chaque jour à la dose de 6 grammes, ou 60 centigrammes de deux heures en deux heures et je les continuais pendant des semaines; 31 cas furent ainsi traités, 2 seulement moururent et beau-, coup revêtirent une forme très -légère se rapprochant de la forme apyrétique. Les résultats ont une signification très-favorable; cependant je ne veux pas les considérer comme définitifs, car à cette époque la fièvre typhoïde était très-rare et très-bénigne , dans les cas graves on ne pouvait obtenir aucun résultat favorable de la médication et, point essenliel, au commencement de l'expérimentation, on donna par erreur les mêmes limonades acides que l'on administrait au début comme boissons, le résultat était le même, d'apparence favorable, tandis que, d'après PolJi, l'emploi simultané des acides minéraux doit tout à fait détruire l'action du remède ; c'est donc pour moi un fait douteux qu'une faible mortalité ou qu'une marche légère dans beaucoup de cas puissent être produites par une autre cause ou par l'action du remède; en tous cas le sulfate de magnésie a été ici tout à fait inoffensif et peut-être très-utile ; c'est là une médication qui mérite d'être encore expérimentée.

§ 297 . Bains et usage de Peau à l'extérieur. — On peut obteuir beau-

(1) Wunderlich, Archiv fur Heilkunde, 1862,

coup dans la lièvre typhoïde par les bains et par l'application extérieure de Veau avec des procédés différents. Les lavages d'eau froide et les bains frais à 18"-22° R. ont déjà été mentionnés; les bains d'eau tiède à 26o-27° R., ont d'une manière générale pour résultat de faire baisser la fréquence du pouls, de diminuer la soif, de rendre la langue propre et humide, de porter à la transpiration et développer la moiteur de la peau, ils calment les douleurs actuelles, apaisent l'innervation et permettent souvent au malade de reprendre le sommeil d'une manière très-précieuse. Au plus fort de la maladie, le bain est surtout indiqué et nullement à rejeter en raison d'une bronchite, lorsque la peau est sèche et dure, lorsque la faiblesse n'est pas trop considérable et que la surexcitation nerveuse est grande; s'il y a en même temps délire, on y associera les applications froides sur la tête ; les résultais obtenus sont surtout transitoires, mais ils sont continus et très-marqués à l'époque de la diminution de la maladie, au début de la convalescence, lorsque la surexcitation nerveuse existe encore, que le sommeil et l'appétit ne se rétablissent pas, que la peau reste sèche et l'urine peu abondante; tous ces troubles sont bientôt égalisés après le premier bain ou lorsqu'il a été répété après quelques jours. Les bains tièdes agissent également d'une manière excellente sur la continuation du rétablissement. Les affusions froides de trois à six seaux dans une cuve vide ou à moitié remplie sont surtout utiles chez les individus vigoureux, plongés dans une stupeur profonde, en proie à une prostration extrême, à un délire torpide et à une chaleur intense de la peau ; la fréquence du pouls et la température du corps diminuent souvent, toutefois d'une manière passagère ; la stupeur se modère, le faciès est rendu meilleur, le malade revient à lui et souvent le sommeil et les sueurs surviennent bientôt, tandis que l'aspect général du malade devient plus naturel; ces affusions conviennent encore lorsque des phénomènes convulsifs coïncident avec une stupeur intense et que la peau est froide, pâle et couverte de sueurs visqueuses; elles ne sont point indiquées lors-iue la fréquence et la faiblesse du pouls sont trop considérables.

§ 298. Traitement exclnsÎTeiueut hydrothérapique. — - Celui qui n'a pas une expérience personnelle considérable, portera difficilement un jugement définitif sur la valeur d'un traitement exclusivement hydrothérapique, et l'on doit autant se garder des éloges enthousiastes des anciens réformateurs thérapeutistes que du blâme infligé aux tentatives tout à fait malheureuses du traitement simple par l'eau froide. Outre les expériences de valeur de médecins anciens, de Gurrie, de Horn, nous avons sur cette question des communications importantes et tout à fait récentes de E. Brand à Stettin ; ces travaux (1) ont donné un intérêt particulier à cette thérapeutique et cela non-seulement en raison des résultats favorables obtenus en ce qui concerne la mortalité, mais parce que l'auteur a institué

(I) Brand, Die Hydrothérapie des Typhus. Stettin, 18G1 ; Zur Hydrothérapie des Typhus. Stettin, 1863.

un traitement scientifique de la maladie, parce qu'il a détaillé les mesures à prendre dans celte méthode, et que dans le traitement de chaque cas en particulier il a su remplir sans parti pris l'indication nécessaire.

Brand se sert de l'eau à des températures différentes variant de S^-Se^R.; les résultats à obtenir sont d'une part de soustraire de la chaleur, de l'autre d'exciter l'activité nerveuse ; des demi-bains avec les affusions froides, les lavages, les fomentations, les frottements avec des linges humides, les enveloppements dans des draps mouillés ou dans des couvertures de laine sont surtout destinés à remplir ces deux indications essentielles ; leur valeur principale consiste surtout k combattre rapidement ou à empêcher l'augmentation de la fièvre, et les méthodes fortement refroidissantes employées jusqu'à apparition du frisson remplissent ce résultat que l'on apprécie par le thermomètre et par l'aspect de la coloration des joues. La fièvre typhoïde n'est point coupée par cette méthode, mais elle est fortement modifiée dans l'ensemble de ses phénomènes morbides, les symptômes cérébraux en particulier sont complètement éloignés, les forces se conservent, la sécrétion urinaire est abondante, les complications graves ne surviennent presque jamais et la mortalité de cette maladie ainsi traitée dès le début est réduite au minimum; Brand sur 70 malades n'en perdit aucun ; Goden à Luxembourg a eu sur 27 cas 5 (2 ?) décès. Ces résultats devaient être rapportés, mais un contrôle nouveau doit s'établir dans les hôpitaux et des expériences doivent être instituées dans ce but, c'est alors que l'on pourra se prononcer sur la valeur de cette méthode ; les résultats de Brand se confirment-ils, l'on sera heureux de reconnaître les progrès importants que le mérite de ce médecin aura fait faire au traitement de la fièvre typhoïde.