CHAPITRE II

SYMPTOJIATOLOGTE. — APERÇU DU COURS DE LA MALADIE ET A^"ALYSE DE CHAQUE PHÉNOMÈNE MORBIDE EN PARTICULIER.

§ 306. Premier accès. — Dans la majorité des cas (mais il y a cependant des exceptions), les malades sont pris sans prodromes, rapidement, et parfois tout à fait subitement. Ils éprouvent un frisson intense, de la céphalée frontale, souvent des vomissements ; la température de leur peau s'élève ; en proie à un épuisement considérable et à une faiblesse générale des muscles, ils sont aussitôt obligés de se mettre au lit. L'on voit alors se développer les symptômes suivants : le mouvement fébrile est continu, des douleurs vives, et souvent exceptionnellement violentes, occupent les membres, les articulations et les lombes, la céphalée procède par élancements ; il y a du vertige, de l'injection au visage, une grande impressionnabilité à la lumière et au bruit, l'agitation est considérable pendant la nuit, l'appétit est complètement perdu, la langue est chargée d'enduits blanchâtres et le pouls présente une grande fréquence. Ces phénomènes augmentent les jours suivants : la peau devient plus chaude, la céphalée est plus intense et s'accompagne de bourdonnements d'oreilles, l'agitation est plus considérable et le pouls s'élève bientôt à 120-J40°,et au delà; souvent il existe un vomissement continu, l'épigastre et les hypochondres deviennent sensibles, la langue a de la tendance à se dessécher ; quelques-uns éprouvent des douleurs dans les parois de la poitrine avec un peu de bronchite; la rate se gonfle plus ou moins, parfois d'une manière notable; le foie subit de même assez souvent une augmentation de volume. Vers le 3^ ou 4^ jour, beaucoup de malades présentent des symptômes d'ictère ; les selles sont généralement indolentes, mais contiennent de la bile, La prostration est extrême; vers le -4 -6" jour, le malaise, la chaleur, l'agitation et la soif atteignent leur maximum ; un sentiment d'oppression à l'épigastre fait naître l'angoisse et la dyspnée; parfois les malades délirent.

§ 307. Période de rémission. — Vers la fin de la première semaine, alors que les phénomènes morbides présentent leur maximum d'intensité, alors que quelquefois une pâleur mortelle occupe le visage et les lèvres, l'on voit survenir tout d'un coup une rémission générale ; elle se produit sous l'influence d'une sudation abondante, qui se prolonge tantôt quelques

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heures seulement, tantôt un ou plusieurs jours. Dans beaucoup de cas, tous les symptômes de la maladie cessent instantanément comme s'ils étaient coupes ; après quelques heures, après un jour^ le malade se sent dans un état de bien-être général, quoique très-alîaibli; sa tête est dégagée, sa physionomie est calme, sa peau est fraîche, la sécrétion urinaire est abondante, le pouls tombe lout à fait à sa fréquence normale, l'appétit et le sommeil se rétablissent. Dans d'autres cas, l'amélioration n'est pas aussi subite; elle s'effectue dans le cours de 2 ou 3 jours au miheu de quelques oscillations, et des douleurs intenses dans les membres restent encore à la période de rémission. Que les choses se passent de celte manière o'u de l'autre, on doit observer un état de rémission ou d'intermission ; chez le plus grand nombre, il semble que la convalescence débute alors ; mais d'autres éprouvent encore un épuisement considérable, des douleurs dans les membres, et un mouvement fébrile modéré. Cet état de bien-être relatif a une durée variable, il est tantôt de 4, tantôt de 7iA jours.

§308. deuxième accès, recîiute. — L'on voit alors, comme la première fois, un nouveau frisson paraître tout d'un coup ; il s'accompagne d'un malaise profond, de vomissements, de douleurs intenses dans les membres et la tête, de fièvre et de tous les phénomènes de la première période; dans les cas qui se terminent d'une manière favorabliî, ce nouvel accès a une durée de 24 jours ; l'on voit alors survenir de nouveau une transpiration abondante, que suit de même une rémission générale de tous les symptômes. Cette rémission se transforme en une convalescence définitive, ou un nouvel accès beaucoup plus faible se répète après quelques jours et met fia à la maladie. Dans les cas graves, la sudation ne se produit point à l'époque voulue du premier ou du second accès, les symptômes augmentent et prennent le caractère d'un état typhoïde grave ; les malades présentent une grande faiblesse, de la stupeur, du délire, de l'affaiblissement de l'ouïe, une chaleur brûlante de la peau, de la sécheresse de la langue et des évacuations involontaires; beaucoup ont des vomissements continus. La mort peut survenir au milieu du coma et des convulsions ; beaucoup meurent rapidement et d'une manière inattendue au milieu d'un collapsus subit et de vomissements. Dans les cas favorables, la convalescence est très-ordinairement longue et laborieuse ; souvent des douleurs restent pendant longtemps dans les membres, ou des maladies consécutives différentes se développent.

§ 309. l<a marclie est esseiitielleiiaent récurrente. — Le COUrs remarquable de la maladie en accès séparés est, sans contredit, un des points les plus intéressants ; on ne saurait prévenir la rechute par aucun moyen, par aucun médicament, par aucun changement de séjour. Dans beaucoup d'épidémies, la rechute s'est produite dans les 99 centièmes des cas (Lynch) ; dans d'autres, elle n'a eu lieu que dans un nombre plus faible. Les symptômes décrits durent alors de 6-10 jours, et la convalescence

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véritable s'établit (febricula) ; vers cette époque, on peut encore observer un soupçon de rémission ; la nouvelle exacerbalion paraît alors comme la suite directe de la première période fébrile, ou enfin, lorsque des symptômes graves se constituent du côté de l'estomac, de l'appareil biliaire, etc., l'état fébrile peut être tout à fait continu, durer plusieurs semaines, et ne conduire que successivement à l'amélioration. D'autre part il y a des cas où une troisième, une quatrième et même une cinquième rechute se constitue, le plus souvent chacune est moins forte que la précédente, chacune se termine par une crise sudorale et ne se développe qu'après une rémission de plusieurs jours ; des faits de cette espèce ont été observés presque partout à l'époque des épidémies, cependant assez rarement. Le premier accès est en général le plus long et le plus grave ; le plus souvent il dure 5 jours (fièvre de 5 jours de quelques localités de l'Irlande), parfois 7 ou 9, rarement 11-14 ; vers la fin des épidémies, il peut se prolonger encore de 2-3 jours. La première rechute survient en moyenne 14 jours après le début de la maladie, assez souvent à la même heure, avec la régularité d'une fièvre intermittente confirmée ; elle arrive alors au 7"^ jour, et, plus souvent, déjà au 3'^ ou au 5^ jour après le début de la rémission; assez souvent enfin, la première période fébrile est courte et faible, la seconde est prolongée et aggravée par le développement de phénomènes typhoïdes.

§ 310. liémission, sa uàturej de la sudation. — Indépendamment

de cette niaiche récurrente^, la rapidité avec laquelle les phénomènes morbides s'arrêtent est surtout digne d'attention. Dans la très-grande majorité des cas, la fièvre est coupée par le développement d'une crise solennelle, qui consiste dans une transpiration cutanée très-abondante, parfois d'une odeur très-accusée et pénétrante ; on voit alors s'établir une amélioration subjective très-considérable ; le pouls tombe à la normale et même au-dessous, de 120° il descend dans l'espace de 12-16 heures à 70-60. Très-souvent, l'arrivée de la sudation est précédée directement d'une aggravation notable de tous les symptômes, le malade a une conscience extraordinaire de la gravité de son état, le pouls a une fréquence de 140-160°, les douleurs des membres sont intenses, il y a de l'angoisse et de l'oppression, il y a môme un frisson intense, une espèce d'état algide, avec disparition du pouls (1). C'est au milieu de cet état grave que débute alors celte transpiration, qui soulage le malade. Beaucoup d'observateurs ont fait remarquer que quelquefois, et surtout dans les cas graves, la rémission ne s'établissait pas de suite d'une manière complète, qu'elle se produisait peu à peu à la suite de transpirations répétées, et qu'enfin, lors du cours léger de la maladie, elle pouvait s'établir d'une manièi^e plus successive et sans s'accompagner des sudations ordinaires ; rarement les diarrhées profuses et les épistaxis (Cormack) ont remplacé les sueurs.

(l) IriscJier Bericlit, p. 33, p. 88. — Dummler, p, oiT.

Compare-t-on maintenant l'ensemble général et la marche de ces processus pathologiques avec les autres maladies typhoïdes, on ne pourra soutenir un moment cette opinion, que la fièvre récurrente n'est qu'un typhus exanlhématique ou entérique modifié par des conditions individuelles et récidivant, et on reconnaîtra bientôt les particularités de celte entité morbide. Un point spécial, qui n'a pas encore été développé jusqu'à ce jour, me paraît avoir ici de l'intérêt pour établir la place nosologique de la récurrente ; déjà, dans les épidémies d'Ecosse, la miliaire avait été souvent observée (Jackson), dans quelques épidémies de Londres (1), les exanthèmes sudoraux se développaient avec tant d'intensité et de constance, que l'on nommait la maladie fièvre sudorale ; cette particularité s'observe du reste dans d'autres maladies typhoïdes, et elle a surtout été rencontrée en Italie, dans la fièvre typhoïde ; dans les cas de récurrente que j'ai observés, des éruptions sudorales couvraient souvent tout le corps; si Ton remarque maintenant' que des sueurs abondantes s'établissent, que la miliaire s'observe parfois au plus fort de la maladie, et que ces phénomènes critiques sont précédés d'une augmentation de tous les symptômes et souvent d'une dépression considérable des forces, d'une oppression intense, d'angoisses et de dyspnée, l'on se rappellera alors les nombreuses descriptions anciennes et récentes de la fièvre sudorale ou miliaire idiopathique, et on ne saura méconnaître que ces formes morbides énigmatiques ont eu des processus pathologiques assez semblables, que beaucoup de ces fièvres sudorales peuvent bien n'avoir été que des fièvres récurrentes.

§ 311. Caractères spéciaux du pouls. — Parmi les phénomènes fébriles il faut signaler d'une manière particulière la fréquence si considérable que présente le pouls dans une maladie où elle est d'un pronostic si important ; quelques observateurs (Henderson) avaient déjà du reste fait remarquer et avec raison, que la récurrente ne saurait être uniquement un degré léger d'un typhus quelconque, car il n'y a aucun cas de typhus léger qui, déjà au début de la maladie et sans signification fâcheuse pour le cours général, présente une fréquence du pouls de 130-160. Dans la période de rémission et dans la convalescence, alors que le pouls se tient souvent au-dessous de la normale et descend même jusqu'à 40, il présente encore cette particularité de s'élever subitement à 100 pulsations et au delà, au moindre mouvement du corps (Jenner). Du reste la fréquence du pouls s'abaisse quelquefois dans les accès et surtout dans le second audessous de la normale, mais il semble que cette particularité s'observe surtout lors du développement d'un ictère ; le dicrotisme du pouls n'a jamais été observé. L'asystolie du cœur portée à un degré extrême, la faiblesse des bruits, le pouls filiforme, intermittent, apparliennentessentiellement à cet état de prostration que l'on observe souvent au plus fort de la

(l)Ormerod, Clinical observ. on continued fevers, London, 1848, p. 217.

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maladie, peu de temps avant l'apparition des sueurs. La chaleur est surtout intense pendant le premier paroxysme ; les observations thermomé triques n'ont pas encore été faites ici d'une manière méthodique (1); Ghristison a trouvé souvent à la période d'apogée une température de 39°- 4:1°, 7, l'intensité générale du mouvement fébrile a ici une force tout à fait exceptionnelle. Les fonctions cérébrales sont intactes dans la grande majorité des cas ; lorsque le délire existe, il semble devoir être plutôt rapporté à l'intensité de la fièvre qu'à un trouble cérébral de nature toxique ; l'arrivée d'un sommeil réparateur a autant d'importance que dans les autres maladies typhoïdes. Les états essentiellement typhoïdes, et quelques autres symptômes nerveux graves, semblent dépendre à la fois et de lésions locales et d'altérations secondaires du sang.

§312. Exanthèmes. — Jenner fonde la différence spécifique de la récurrente avec le typhus en partie sur l'absence complète de roséole qu'il déclare n'y point exister; cependant quelques faits peuvent être opposés à celte manière de voir, assurément dans la grande majorité des cas elle fait défaut, dans les cas que j'ai observés elle n'exista jamais et il est possible que son absence soit la règle dans les cas simples; mais dans ces épidémies considérables où la récurrente se propage, on observe des cas qui, par leur marche, par l'ensemble de leurs symptômes, se présentent tout à fait comme une fièvre récurrente, en s'accompagnanl cependant d'une éruption abondante de roséole. Cormack avait observé de ces cas en 1843 ; dans les épidémies d'Irlande et de Silésie supérieure, ils paraissent avoir été assez fréquents (2); cependant pour procéder avec rigueur, on doit considérer ces cas comme des formes mixtes produites lors du développement simultané de deux maladies épidémiques, et l'on pourra regarder l'absence de roséole comme la règle dans la maladie simple. Une hypérhémie de la peau avec grosses taches, une espèce d'aspect marbré avec coloration rouge pourpré ont souvent été constatées. Le développement si fréquent de l'herpès labial dans la récurrente s'observant en certaines localités et en certains temps me semble un symptôme de valeur ; sa présence établit une différence très-importante avec le typhus entérique ou exanthématique et nous révèle une analogie qu'on ne saurait méconnaître avec les processus de la fièvre intermitteute. Nous avons déjà mentionné l'existence de la miliaire.

§ 313. Localisations internes sur la rate, le foie, etc. — Les locali-

(1) Le docteur Jules Arnould nous a donné des détails intéressants sur l'état de la température, dans le typhus à rechutes de l'épidémie d'Ain el-Bey :

« L'exploration de la température a fourni des renseignements d'un grand intérêt et « d'une signification très-claire. Aux phases aiguës, le thermomètre accusait de 40° à 42" a sous l'aisselle, une fois on nota 42°, 3. A la rémission, le mercure descendait à 36°, et « souvent à 35°. Dans sa marche, la température suivait, pour la période ascendante, le a type rapide ou très-rapide; la défervescence affectait toujours le mode de collapsus. » {kvnonXà, Archiver générales de me'decine^'ynWeX 18G7.) [G. L.]

(2) Voyez Diimmler.

salions internes dans la récurrente se rapportent presque uniquement aux organes de l'abdomen; d'abord la rate semble souvent se tuméfier; ce symptôme à la vérité a été signalé dans quelques rapports épidémiques comme inconstant ou faisant défaut, dans un très-grand nombre d'autres il a été noté comme constant ou presque constant et l'on n'attachera pas trop de valeur aux résultats négatifs lorsqu'on songe combien souvent est incomplète dans la pratique l'exploration de la rate. Quelques observateurs signalent la continuation de la tuméfaction splénique à l'époque de la rémission et ils considèrent ce processus comme le trait spécial d'union pathologique entre le premier et le second accès, il s'agit là pour eux d'un véritable foyer morbide dont provient la récurrente (Hudson (1)) ; dans d'autres cas, on voit une diminution très-rapide de cet organe s'effectuer sous l'influence du développement abondant des sueurs. Assez souvent on perçoit à la région splénique de la sensibilité, une douleur intense, elles peuvent se prolonger jusque dans la convalescence et quelques observateurs (Henderson) ont admis une inflammation de la rate, sans la baser cependant sur des résultats nécroscopiques. Un souffle vasculaire à la région splénique a été signalé par quelques observateurs irlandais.

Des degrés d'ictère, légers, rarement intenses, peuvent survenir pendant le premier ou le second paroxysme^ le plus souvent ce symptôme se produit entre le 3™^ et le 5"^ jour, sa fréquence varie beaucoup ; dans les premières épidémies d'Ecosse de 1843, la jaunisse s'observa si souvent dans beaucoup de localités que la maladie y était appelée fièvi^e ktérique, fièvre jaune légère ; dans les épidémies d'Irlande et de Silésie supérieure, elle survint plus rarement et d'une manière plus irrégulière, en certaines circonstances elle fit défaut, Jenoer la trouva à Londres sur un quart des malades. Les cas avec ictère sont déjà plus graves, ils semblent se transformer en typhoïde bilieuse confirmée par une série de gradations difficiles à limiter. Lorsque la peau, les parties internes et l'urine sont ictériques, les évacuations et les matières du vomissement sont également bilieuses, l'aspect des selles permet souvent de conclure à une augmentalion du flux biliaire; sur le cadavre les conduits de la bile sont béants, la vésicule biliaire est remplie et le contenu de l'intestin renferme le produit de cette sécrétion; pendant la vie on peut souvent constater une tuméfaction modérée et une sensibilité plus ou moins marquée du foie. Le parallèle qui a été fait par Graves et autres entre cet ictère et la fièvre jaune doit être apprécié d'après les remarques et les faits que nous avons produits en décrivant cette dernière maladie.

Parmi les symptômes de l'appareil digestif, il en est un que j'ai pu constater comme les observateurs d'Irlande, c'est la conservation remarquable du sentiment de la faim qui se produit dans beaucoup de cas au plus fort de la maladie et contraste d'une manière frappante avec les autres symp-

(1) HudiOi, ZmcAer BotcA/, p. 203.

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tomes, je dois signaler ensuite le développement possible d'un vomissement continu, les matières présentant une coloration verdâtre et dans les cas graves contenant parfois du sang. Mentionnons encore les diarrhées bilieuses abondantes et finalement la dyssenlerie qui survient parfois comme complication ou maladie consécutive, elle se propage alors dans une grande étendue et elle est naturellement d'un pronostic défavorable.

§ 314. Troubles orinaîres. — A côlé des troubles de l'appareil digestif, ceux des organes urinaires sont les plus importants ; les douleurs intenses des lombes paraissent pouvoir être rapportées avec vraisemblance aux reins ; Ton voit souvent se développer dans le second paroxysme des troubles de la vessie, de la dysurie, une rétention d'urine temporaire ou complète et même une suppression de la sécrétion rénale. Des recherches importantes n'existent point, les autopsies ne donnent que des résultats négatifs en ce qui concerne les reins; cependant quelques médecins écossais, Cormack, Henderson, Taylor, etc., veulent avoir trouvé dans le sang et dans le sérum des ventricules cérébraux des quantités notables d'urée, d'abord chez des individus atteints de convulsions, et dont quelques-uns guérirent ultérieurement aussi bien que dans les cas oîi la sécrétion urinaire n'était pas tout à fait suspendue, ces auteurs ont conclu à un empoisonnement urémique; en fait l'on voit parfois survenir rapidement des états comateux et des convulsions avec terminaison funeste répondant parfaitement à celte manière de voir.

§ 315. Composition du sati^^; liéniorrliag^ies. — NouS savons très-peu

de chose sur l'état du sang, le sang veineux est d'un rouge clair pendant le paroxysme (Ghristison), le plus souvent une couenne se forme, caractère qui en tout cas diffère beaucoup de ce qui a lieu dans les autres typhus. Parmi les hémorrhagies, les plus fréquentes sont : l'épislaxis survenant au début ou ultérieurement lors de la solution du premier paroxysme fébrile, les pétéchies se forment surtout dans le second accès, elles ont parfois la grosseur d'un centime, et ne sont que l'expression d'une diathèse hémorrhagique profonde, elles coïncident avec des hémorrhagies de la bouche, de l'estomac, de l'intestin et de la vessie, mais cela n'a lieu que dans les cas les plus graves et toujours accompagnés d'un ictère intense.

§ 316. Troubles morbides accidentels. — Les organes thoraciques sont rarement notablement intéressés, cependant des bronchites intenses et des pneumonies se développent (Steele, Jackson, Jenner) ; l'endocardite a été aussi observée, il en est de même des coagulations veineuses. Le décubitus est rare, la gangrène peut se développer aux jambes, au nez et à la bouche; les parotides et les érysipèles sont fréquents dans certaines épidémies, rares dans d'autres. Les femmes enceintes avortent presque toujours, un seul observateur a pu constater en Irlande 16 cas de ce genre, mais l'avortement est rarement mortel.

§ 317. Maladies consécutiTes. — Très-fréquemment Ton voit se développer des troubles secondaires au moment de la rémission fébrile, et des

3o0 FIÈVRE RECURRENTE.

maladies consécutives à une époque ultérieure ; les premiers consistent de préférence dans les abcès du tissu cellulaire et de quelques ganglions lymphatiques, dans des furoncles, des parotides, des maladies du larynx (Lynch); les autres comprennent surtout des ophthalmies et des dyssenteries. On peut observer, en outre, une anémie de longue durée, des battements de cœur, des douleurs dans les membres, des oedèmes; l'hydropisie peut être en rapport avec Talbuminurie, ou avec la formation de thromboses; la tuberculose, le diabète, la paraplégie, la surdité, ramaurose,les troubles intellectuels ont été signalés comme maladies consécutives.

§ 318. Mortalité. — La terminaison funeste est extraordinairement rare dans la fièvre récurrente, si on la compare avec la gravité des symptômes. La maladie peut être plus dangereuse dans une épidémie que dans une autre, mais la mortalité ne dépasse jamais 6-8 pour 100, dans les cas ordinaires, elle n'est en moyenne que de 3-4 pour 100. Un fait très-remarquable encore et que l'on aurait signalé de différents côtés, c'est que la mortalité est d'autant plus faible, et les cas d'autant moins graves que les individus sont plus affamés.

Lorsque la mort arrive, elle survient de préférence dans le second paroxysme, souvent cependant au plus fort du premier; un collapsus s'établit parfois, les malades tombent dans une faiblesse progressive et dans un état syncopal, les parties périphériques deviennent froides et livides, la peau prend une coloration marbrée, la stupeur est profonde, les malades délirent en marmottant et la vie s'éteint ainsi. D'autres malades meurent au milieu de phénomènes urémiques évidents, à peu près comme dans la fièvre jaune ; ils éprouvent des convulsions, puis du collapsus et du coma, l'hématémèse précède quelquefois ces symptômes qui s'observent de préférence chez les malades plongés dans la plus grande misère et privés de soins. — Dans d'autres cas, les malades restent baignés dans la sueur pendant plusieurs jours, jusqu'à ce qu'un collapsus mortel se produise ; ces faits rappellent ce que l'on observe dans la fièvre sudorale épidémique ou dans l'intermittente pernicieuse diaphorétique. Enfin dans les maisons encombrées et infectées, des cas de mort très-rapide se développent, ce sont des phénomènes de sidération qui n'ont que 6-24 heures de durée ; naturellement le diagnostic ne saurait alors être certain.