CHAPITRE IV

SYMPTOMATOLOGiEi — ANALYSE DE QUELQUES PHÉNOMÈNES MORËÎDES:

§ 361. Phénomènes fébriles. — Les phénomènes fébriles présentent dans la peste tous les degrés possibles d'intensité et le caractère le plus varié; parfois, surtout dans les cas ambulatoires et dans ceux qui s'en rapprochent par leur marche réellement ou apparemment bénigne, la maladie peut être apyrétique ; dans la majorité des cas le mouvement fébrile ne

paraît pas du moins très-intense. Au début et plus tard on voit souvent survenir des exacerbations irrégulières et des rémissions dont l'importance dépend de la nature du cas en question, du caractère des localisations et de la formation des complications. Tantôt les forces semblent encore conservées dans le cours d'un mouvement fébrile violent, tantôt au milieu d'une intensité modérée de la fièvre, tout révèle dès le début le caractère de l'adynamie la plus profonde. L'état du pouls est variable, au début il est le plus souvent petit et fréquent, plein à l'époque de la chaleur fébrile, et variable ensuite suivant la nature des états secondaires. Les paroxysmes fébriles erratiques, qui terminent souvent les cas graves, doivent être considérés sans aucun doute comme des phénomènes de pyémie.

Dans les cas les plus favorables on voit ordinairement la fièvre diminuer d'une manière notable, après la formation des localisations, vers le S^-A" jour, un sommeil réparateur s'établit au milieu d'une sudation abondante et le malade se sent soulagé à un haut degré; les sueurs sont donc un des phénomènes les plus favorables, sans elles aucune amélioration ne doit mériter de la confiance, et une rémission générale des symptômes, non précédée de sueurs, est souvent le phénomène précurseur d'une terminaison fatale.

L'habitus général des pestiférés est en général, à l'exception des cas légers, celui d'une prostration avec calme, indifférence et plus ou moins de stupeur; lorsque les sensations de chaleur intérieure et d'angoisses sont plus intenses, les malades sont dans l'agitation et ils ne cessent de se remuer. Le regard étonné et hagard du début, les yeux vitreux, puis injectés, sont caractéristiques. Le délire fait défaut dans beaucoup de cas ou ne survient que dans les exacerbations du soir; un grand nombre de malades perdent bientôt la parole. L'angoisse et l'oppression, les douleurs dans la profondeur de l'abdomen, appartiennent aux troubles subjectifs les plus importants.

§ 362. Altérations du sangf. — Le sang tiré de la veine ne forme point de couenne, mais il donne lieu à un caillot considérable, spongieux, foncé, nageant dans un sérum fortement coloré en rouge ; il n'existe point à ce sujet de recherches plus complètes que l'on puisse utiliser. Les altérations secondaires du sang paraissent être les mêmes que celles des autres maladies typhoïdes. La pyémie et la septicémie du sang à la suite d'une infection par les ganglions suppures ou par les détritus gangreneux des charbons s'observent assez souvent, beaucoup d'observateurs font ensuite mention d'éruptions de pustules et de furoncles, de parotides, d'abcès, de miliaires suppurées, d'érysipèles gangreneux, tous ces symptômes se développent au milieu d'un mouvement fébrile irrégulier à une période ultérieure de la maladie et conduisent à la mort. Des états urémiques peuvent exister et la preuve en est, d'une part, dans la présence du sang dans l'urine, dans l'absence de sécrétion lors d'une tuméfaction des reins ; d'autre part, leur présence est rcpdue très-vraisemblable en

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raison d''un état comateux accompagné de violentes convulsions et de vomissements répétés. D'une manière générale, les hémorrhagies ne sont pas fréquentes, les épistaxis, les péiéchies, les hémorrhagies par les parties sexuelleschezles femmes, les selles sanguinolentes (dysseniériques?) ne s'observent que dans les cas graves à une période avancée de la maladie.

§ 363. Exanthème; ses caractères. — Un exanthème constant ne s'observe point dans la peste ; cependant, d'après quelques observations disséminées qui n'ont trouvé jusqu'à ce jour aucun crédit, on peut admettre avec une grande vraisemblance que la roséole y apparaît souvent. Elle paraît avoir été tantôt confondue avec les péiéchies, comme cela a eu lieu autrefois dans le typhus exanthématique, et tantôt avoir été laissée de côté; on n'en trouve nulle part de descriptions exactes et il est possible que son apparition ait été plus rare dans les épidémies récentes. L'herpès labial ne s'y observe point ; un exanthème varioliforrae se constaterait dans des cas Irès-rares et aurait une signification favorable (Pugnet, Gosse) ; les miliaires sont vraisemblablement sous l'influence de la pyémie. Les pétéchies véritables ne sont point un phénomène aussi fréquent qu'on pourrait le croire d'après beaucoup de descriptions anciennes, elles appartiennent essentiellement aux cas graves et presque toujours mortels, et le plus souvent elles se produisent peu de temps avant la mort; elles se font quelquefois remarquer par leur étendue considérable pouvant aller à la grosseur d'un thaler (pièce de 3 fr. 75), parleur couleur noire ou plombique, aussi bien que par leur mélange avec des vergetures.

§ 364. Du bubon. — Les infiltrations des glandes lymphatiques visibles à l'extérieur, autrement dit les bubons, appariieunent aux phénomènes les plus constants de la peste ; ceux qui se développent à la suite des charbons dans le réseau lymphatique correspondant sont relativement rares ; en général ils ne forment qu'un fragment minime, apparent ù l'extérieur, de la lésion glandulaire généralisée qui constitue, dans la peste, l'affection locale la plus importante et procède dès le début d'une infection interne. Le siège des bubons, de beaucoup le plus fréquent, est la région de l'aine, puis vient l'aisselle, enfin l'angle de la mâchoire et la nuque ; on ne les observe qu'exceptionnellement aux coudes et au creux poplité ; dans la région de l'aine, ils sont beaucoup moins superficiels et plus inférieurs que les bubons syphilitiques, bien plus souvent ils se trouvent profondément à une épaisseur de deux ou trois doigts au-^lessous de l'anneau crural dans l'espace triangulaire compris entre le couturier et le long adducteur; de même dans la cavité de l'aisselle les amas ganglionnaires situés profondément semblent être d'abord atteints. Ordinairement on ne trouve qu'un bubon à un de ces endroits ; l'existence de bubons simultanés à l'aine, à l'aisselle et au cou est un phénomène exceptionnel. Le plus souvent la tuméfaction des glandes survient rapidement au milieu de douleurs et coïncide avec le premier mouvement fébrile ; le bubon appréciable à l'extérieur reste d'abord petit, il est de la grosseur d'une noisette à celle d'une noix; il est

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parfois éminemment douloureux, lorsqu'il siège par exemple sousunfascia, derrière les aponévroses de la cuisse, etc. La suppuration a-t-elle lieu, la tumeur jusqu'alors stationnaire augmente de nouveau après quelques jours qui comprennent le temps le plus grave de la maladie; le bubon plus considérable alors atteignant souvent la grosseur d'un œuf de poule, situé au-dessous de l'anneau crural ou au centre de l'aisselle, présente vers le gmo.j^Qmc JQyp Jq gQj^ apparition les signes de la maturation de l'abcès, il s'ouvre et demande eneuite trois à quatre semaines pour se cicatriser. Cependant la simple résolution de la tuméfaction du début est fréquente, même plus fréquente, d'après Glot, que la suppuration ; rarement la lumélaction des glandes reste longtemps stationnaire, la suppuration ou la résolution s'en emparent bientôt.

§ 365. Valeur séméiciogique du iinbon. — Les débats multiples élevés au sujet de la signification favorable ou défavorable des bubons sur le cours général de la maladie peuvent se réduire d'une manière essentielle à ce fait : très-souvent une rémission notable des symptômes généraux se produit avec le début des localisations ; l'on doit donc voir avec plaisir le développement précoce des bubons. Leur suppuration dans la plupart des cas semble moins un processus pathologique auxiliaire que le signe d'une marche favorable, autant du moins que le malade a passé le temps le plus grave. Une quantité d'individus guérissent sans suppuration; la suppuration des bubons paraît réellement favorable lorsqu'ils résultent d'une affection locale et que la peste a débuté par un charbon (Gosse) ; il semble que l'infection générale soit ici prévenue par la suppuration. D'autre part les bubons et leurs prolongements dans l'intérieur des cavités viscérales sont aussi la source de troubles multiples très-graves et parfois d'accidents très-dangereux. Une angoisse extrême, une oppression considérable chez beaucoup de malades, le développement d'une toux sèche et pénible, se rapportent de préférence à la tuméfaction des ganglions bronchiques ; les sensations de chaleur dans la profondeur de l'abdomen, les douleurs lombaires violentes dépendent de l'infiltration des glandes rétro- péritonéales, les adénites considérables du cou peuvent produire l'asphyxie ; les grosses artères, la crurale par exemple, peuvent être ouvertes par la suppuration des bubons; l'intensité des douleurs, les suppurations prolongées peuvent amener l'épuisement du malade.

§ 366. Charboude la peste. — Daus ce que l'on a décrit comme le charbon de la peste, il y a trois choses à distinguer suivant son développement par rapport à l'ensemble de la maladie; nous avons : 1° le charbon primitif ou l'anthrax, comme le premier trouble morbide, pouvant rester local, et développé à la suite de l'action directe du poison; 2° le charbon secondaire se développant, dans beaucoup de cas, au plus fort de la maladie, à la suite de causes internes; 3° la gangrène compliquant les furoncles, les érysipèleS) les abcès, comme cela s'observe dans les cas les plus graves à la suite de la pyémie ou de la septicémie. Abstraction faite de cette der*

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nière forme qui ne mérite aucune descriplion, les deux premières variétés de charbon se développent avec une petite tache brune, ecchymotique, extrêmement cuisante, elle ressemble d'abord à une piqûre de mouche, elle augmente bientôt^ et une ou plusieurs petites vésicules se forment sur elle ; pendant que les parties qui l'entourent se tuméfient et durcissent, la base des vésicules se mortifie au centre et donne lieu à une eschare noire ; la tuméfaction et l'ulcération se propagent à la périphérie, mais elles se limitent le plus souvent dans l'espace de deux jours, l'eschare a atteint orr dinairement un diamètre de 3-6 centifnètres et elle est alors éliminée par suppuraiion. Cependant une gangrène diffuse peut s'établir sans pouvoir se limiter et elle se propage très-rapidement à l'enlour; ce fait s'observe plus souvent dans l'érysipèle gangreneux.

Les charbons sont en général plus rares que les bubons ; ils se rencontrent environ dans le quart ou le cinquième des cas (Russel). Ils se développent sur tous les points du corps, à l'exception des parties chevelues, de la paume de la main et de la plante des pieds ; très-fréquemment ils siègent aux extrémités inférieures^, au sacrimi, à la nnque; ils sont le plus souvent uniques, parfois cependant on en trouve 5 6 et même 20-30, ils sont alors formés de furoncles gangreneux.

L'apparition d'un charbon n'appartient pas aux symptômes fâcheux de la peste; elle a souvent lieu vers la fin des épidémies, à l'époque oti elle-^ deviennent plus légères; beaucoup de malades guérissent malgré leur présence et même un grand nombre d'observateurs anciens et récents ont attribué aux charbons multiples et étendus une influence favorable sur le cours général de la maladie ; mais Diemerbroek s'est élevé contre celte manière de voir qui n'a pas été confirmée ultérieurement. Les anthrax fournissent en tous cas une source de résorption de matières sepiiques, e/ leur action locale défigurante et destructive ne doit pas être considérée comme légère.

§ 367. nésumc g^éncral^ durée, mortalité. — Si nous résumons m.aintenant toutes nos connaissances, le processus général de la peste nous apparaîtra comme une intoxication aiguë, mais plutôt et plus souvent comme une intoxication générale intéressant le sang que comme une intoxication locale. Dans le premier cas l'action primitive xi u poison peut, au début, amener la mort, mais fréquemment la chose n'a pas lieu ainsi ; au milieu d'un mouvement fébrile des localisations se forment, et ce sont surtout des infiltrations glandulaires intenses et même des charbons. L'extension et la profondeur désaffections locales correspondent à l'intensité des symptômes àundegréaussi peu marqué que dans aucuneautre n;aladie infectieuse ; il y a des cas d'un cours tout à fait bénin qui se terminent encore subitement d'une manière fatale et présentent, à l'autopsie, une tuméfaction considérable des ganglions internes (1); à l'inverse, il y a des cas

{D Auhiert, loc. cit., p. 184.

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graves avec une laible détermination locale. Les localisations sont-elles établies, ou il y a régression de tout le processus, ou l'on voit des lésions secondaires d'une nature souvent très-sérieuse en raison d'altérations du sang ou en raison de la gravité de l'affection locale, etc., la marche générale est alors analogue à la marche correspondante de la fièvre typhoïde.

La durée moyenne du processiis de la peste paraît être de 6-8 jours (1), de sorte que le début de la convalescence commence généralement vers le S^^^-iO""" jour; mais,commeon l'aremarqné, la mort peut survenir après un ou deux jours, tout comme les états typhoïdes secondaires peuvent prolonger les cas graves jusqu'à quatre semaines,

La grande majorité des cas de mort a lieu du 3"'^-o™'^ jour; le malade survil-il le huitième jour, on doit le plus souvent attendre la guérison. Le grand danger de la peste est presque devenu proverbial, et, en elî'et, elle appartient au petit nombre de ces maladies qui comptent plus de cas de mort que de guérison. Au début des épidémies la mortalité est souvent de 70-90 pour 100, elle est généralement de 60 pour 100, rarement moins; quelques épidémies éminemment bénignes, mais très-rares du reste, forment une exception. Les jeunes enfants meurent presque toujours, les vieillards sont très-menacés , les adultes vigoureux le sont relativement moins; le pronostic est favorable chez les individus qui ont été atteints une fois. — Les bubons du cou, les accès intenses de dyspnée, les péiéchies, le délire violent, l'hématurie ou la suppression de l'urine, une diarrhée abondante, pas^ent pour les symptômes les plus défavorables; l'en considère au contraire comme favorables les sueurs abondantes et spontanées, une rémission bien marquée après les paroxysmes fébriles et avec tout cela une physionomie naturelle et la disparition de la stupeur.

Les rechutes sont fréquentes et dangereuses, mais les processus qui les constituent ne sont point parfaitement connus : les maladies consécutives ne semblent pas être très- fréquentes; ce sont l'hydropisie, les suppurations prolongées des glandes, les paralysies partielles, la surdité, les troubles cérébraux et les otites suppurées.

§ 368. méments de diag^iiostic. — Le diagnostic de la peste repose en partie sur l'ensemble et le cours de la maladie, en partie sur le développement des bubons et des charbons, en partie enfin sur les lésions cadavériques décrites. Au début des épidémies et surtout dans les pays où la peste règne, le diagnostic exact peut être très-difficile lorsqu'il s'agit de la distinguer de la fièvre intermittente pernicieuse, des cas de typhus malin à marche rapide, et même du charbon chez l'homme; la confusion peut aussi avoir lieu avec les autres adénites, avec les bubons syphilitiques, avec les parotides.

Un diagnostic différentiel n'est pas nécessaire ici au sujet de toutes ces maladies. La présence simultanée d'une adynamie profonde dès le début

(1) Hildenbrand, loc. cit., p. 49 : Le malade meurt-il après le septième jour, ce n'est plus par la peste, dit cet auteur, mais par les maladies qui en sont la suite.

et d'une obnubilalion vaporeuse coïncidant avec les localisations connues, est le point le plus décisif ; dans la pustule maligne, il y a aussi des charbons et une infection générale grave, niais on n'y observe jamais de bubons primitifs qui sont bien plus fréquents dans la peste que le charbon. Du reste, il faut prendre en considération les circonstances extérieures au milieu desquelles un cas se développe : la peste règne-t-elle à ce moment, des malades sont-ils venus du dehors? Au milieu de telles circonstances, on devra naturellement conclure dans un cas soupçonné par l'affirmative bien plus que par la négative.