ART. II. — MODE DE PROPAGATION ET CAUSES DU CHOLÉRA

§ 376. Importance «les faits bien constaté-s pour baser l'éîiologfîe du choléra. — Lorsqu'on jette un coup d'œil sur les milliers défaits qui

(1) « Le clioléra fut importé en l8Go dans le Hedjaz par des provenances infectées de « l'Inde et de Java.

(( Vers la fin d'avril, on savait à Alexandrie que le choléra sévissait à la Mecque etàMédine « parmi les pèlerins. Les colonies hollandaises sur 10,000 Javanais envoyés à la Mecque, « fournirent un contingent de 3,000 morts (docteur Millingen) ; d'après les calculs approxi- (1 matifs de lacommission médicale ottomane du Hedjaz (rapport du 11 mai 18C5), 15,000 « pèlerins seraient morts, victimes de l'épidémie.

Cl Dn 19 mai au lO JLiin, dix bateaux à vapeur ont débarqué à Suez de 12 à 16,000 had- « jis provenant d'un foyer cholérique aussi intense.

« Ces pèlerins allèrent camper près du canal Mahmoudié à Alexandrie (fin mai).

<c Le '2 juin eut lieu le premier cas et l'épidémie commença ; du il juin au 23 juillet, le « choléra envahit successivement toute l'Egypte, donnant la mort, en moins de trois mois, « à plus de Go, 000 de ses habitants iColucci-Bey, réponse à douze questions).

« La panique s'emparant surtout des étrangers donna heu à une émigration de 30 à 35,000 « personnes (]ui, la navigation à vapeur aidant, se portèrent tout d'un coup sur lesprincipa- « les villes commerciales de la Méditerranée, à Ceyrouih, à Chypre, à Malte, à Smyrne, à (I Giinstantinople, à Trieste, à Ancône, à Marseille, etc.

« Le choléra formait ainsi des foyers secondaires; 11 était importé à Malte et à Marseille, « dans les premiers jours de juin, à Smyrne le 23, à Constantinople et en Crète le 28, à « Beyrouth le 29, etc.

« De Constantinople, foyer secondaire, le germe cholérique est transporté à Volo, à Salonici que et d'autre part dans la mer Noire. Odessa le reçoit le 23 juillet et consdtue un foyer « de troisième main. Au choléra d'Odessa se rattache le fait d'Altembourg (24 août) qui va " former un quatrième foyer au cœur de l'Allemagne.

« Smyrne, deuxième foyer secondaire, envoie le choléra à l'intérieur de l'Asie Mineure « et aux lazarets de la Grèce.

« Beyrouth, troisième foyer secondaire, le donne à presque tontes les villes de la Syrie.

a Malte, quatrième foyer secondaire, transmet le choléra à Gozzo le 21 juillet.

« Ancône, cinquième foyer secondaire, communique le choléra à 21 communes qui en « dépendent.

« Mar.seille, sixième foyer secondaire, a donné le choléra, d'une part à Toulon, à Arles, à « Aix, à Paris, à Amiens; de l'autre, à l'Espagne par Valence (8 juihet). — La Guadeloupe « doit probablement le germe épidémique à une importation de Marseille.

« Ce qui est important à noter au point de vue de l'importation du choléra, c'est que par- « toutou il s'est montré,soit dans les villes, soit dans les lazarets, qu'il y ait fait des ravages « ou qu'il se soit borné à des cas isolés, les premières attaques ont toujours été observées, <• sans qu'on puisse citer une seule exception, après l'arrivée du navire, d'une caravane et (I parfois d'un seul malade, provenant de lieux infectés, c'est que la plus complète sécurité « régnait partout avant que le choléra eût éclaté en Egypte, et que toutes les villes de la « Méditerranée qui en ont été atteintes les premières, jouissaient d'une santé parfaite. »

{Conférence sanitaire internationale : Rapport sur la marche et le t:iode de propagation du choléra en 18C5, présenté par la G'' section, Bartoletii, secrétaire-rapporteur.) [G.L.]

ont été rassemblés sur la propagHiiou du choléra et sur les descriptions multiples où l'on a essayé de les faire concorder entre enx, on s'arrête bientôt devant des obscurités qui attendront encore longtemps leur éclaircissement. Mais en cherchant ou ne tarde pas à trouver quelques faits fondamentaux, non douteux^ qui peuvent servir de points fixes pour s'orienter dans celte masse infinie de détails. On doit tout d'abord s'en tenir à eux; il ne faut pas laisser les faits positifs s'affaiblir et s'obscurcir par la masse des faits négatifs; ces données négatives limitent la valeur absolue et l'extension indéfinie de certains faits, elles ont besoin d'une nouvelle confirmation, mais elles ne peuvent jamais pour cela diminuer l'importance essen^/(?//e des faits positifs. Le fait une fois reconnu et constaté d'une manière évidente doit être pris connue point de départ, et il ne faut jamais tirer un résultai empirique de l'inconnu et du fait tout à fait obscur.

§ 377. Le choléra procède d'une cau§e spécifique. — Le choléra a toujours été la même maladie spécifi'jue^ dans toutes les zones depuis l'équaleur jusque près du cercle polaire, au milieu des conditions de vie les plus différentes. Les variations insignifiantes du caractère de quelques épidémies dispaiaissent lout à fait devant l'identité com[)Iète et générale de ces processus, indépendants du climat, de la température, des conditions d'existence et de civilisation, de la constitution épidémique et slationnaire. Le choléia était autrefois inconnu en E u'ope avant l'année 1830, et il s'y propagea de rin(Je par une voie facile à suivre d'une manièi'e exacte. Ces circonstances permettent de conclure à une cause tout à fait indéjtendante des influences extérieures, ne se développant point partout sur le globe, au milieu de conditions les plus différentes, par un concours de causes ; elles nous montrent au contraire le choléra, ué en un endroit quelconque, susceptible d'im mouvement ou d'ime propagation active ou passive ; en vin mot sa cause est spécifique et la maladie peut se propager d'un lieu à un autre; elle fait naiire l'idée d'une intoxication, au>si peuton désigner son élément actif sous le nom de poison cholérique. Ce miasme iriconnudanssanature,nese révélant que par des effets évidents, est un poison essentiellement voyageur qui propage au loin le choléra; comme tous les poisons des autres maladies, il disparaît pour longtemps lorsqu'il ne se reproduit pas de nouveau. Partout où existe le choléra, sa cause spécifique^ toxique, existe aussi ; nous ne pouvons pas faire d'autre hypothèse.

§ 378. Le choléra comprend aussi des causes adjuvantes. — Lcs lallS

montrent de plus que l'action du poison est aidée et puissamment favorisée par certaines circonslances extérieures qui se comportent vis-à-vis du cho- = léra, comme causes adjuvantes. Ces circonstances adjuvantes ont évidemment la plus grande influence sur la reproduction du poison, sur sa propagation comme durée et étendue, sur l'intensité de ses effets, par suite sur son arrivée ou sa disparition, sur son développement isolé ou épidémique, sur sa bénignité ou sa gravité. Là où ces conditions manquent, le choléra s'arrête à peine et ne se reproduit que faiblement; lorsqu'au

GEIESl^GEn, UAL. IRPECT.

contraire elles sont puissantes, elles favorisent la propagation intense et la nature meurtrière de la maladie. Ces circonstances adjuvantes résident en partie dans les conditions filiysico-chimiques extérieures, la nature des terrains, la position des lieux, la température, les états atmosphériques, l'action concomitante des émanations putrides, les écarts de régimes, etc., en partie aussi dans les dispositions des populations et des individus. Pour comprendre l'étiologie du choléra, il faut considérer ces deux séries de causes : le poison et les circonstances adjuvantes. Il y a des cas tti le poison développe seul la maladie sans aucun autre concou:s, il y en a d'autres où quelques circonstances adjuvantes paraissent si éclatantes que l'on peut être porté à ne pas voir derrière elles la cause spécifique ; mais sans cette dernière, elles ne sauraient produire la maladie. — En opposition aux causes adjuvantes, y a-t-il des circonstances naturelles qui agissent comme antagonistes contre \e poison cholérique, qui peuvent réellement le détruire ou affaiblir puissamment son action, c'est ce qu^on ne saurait décider aujourd'hui ; les moyens artificiels de cette nature sont les substances désinfectantes. Nous ne connaissons pas les circonstances qui produisent la cessation des épidémies ou leur défaut de propagation dans certaines localités et à certaines époques, nous ne pouvons pas dire si ce fait est uniquement dii à l'absence des circonstances adjuvantes ou si un ou plusieurs processus particuliers concourent à empêcher la reproduction ou l'action du poison.

a. CAUSE SPÉCIFIQUE DD CHOLÉRA.

§ 379. Moyen de propagation de la cause spécifique. — Le choléra se transmet par propagation de sa cause spécifique, la première demande à se faire est la suivante : par quelle voie? Certainement et indubitablement par l'intermédiaire de l'homme ; mais est-ce la seule voie? C'est ce que nous rechercherons ultérieurement. La propagation du choléra par le transport humain ne peut être naturellement appréciée et prouvée que ià où ce transport est saisissable; on ne saurait arriver à ce but en considérant les épidémies des grandes villes au plus fort du fléau, ou en jetant un coup d'œil à vol d'oiseau sur la propagation de la maladie dans une partie du monde. Ce mode de propagation est surtout rendu évident dans des cas peu nombreux, isolés, dans de petites localités, au milieu de contrées à peine peuplées, au début des épidémies, lors du commerce des vaisseaux entre un port atteint et un port sain, à l'époque d'un mouvement de , troupes malades du choléra, etc. Avant d'arriver à ces preuves qui sont le résultat de la recherche de quelques cas isolés, on trouvera facilement dans les conditions principales de la propagation du choléra des faits qui, envisagés d'une manière générale, parlent en faveur delà propagation par le transport de l'homme et laissent sur un plan secondaire les autres modes de transmission.

§ 380. lia propagation a lieu suJTant les grandes Toies eommer-

ÉTIOLOGIE. 403

ciales. — Le choléra ne se propage pas dans une direction déterminée suivant les régions du ciel; autrefois on admettait presque comme une loi que sa propagation avait lieu de l'est à l'ouest, mais la première marche du fléau au delà des Indes, par sa direction à l'est, au sud, et au nord-est suffisait pour contredire celte manière de voir. Aujourd'hui. c'est un fait -partout reconnu que sa propagation a lieu tout à fait indépendamment des contrées du ciel, tantôt du sud au nord comme de l'Italie au Tyrol et à l'Allemagne, tantôt de l'ouest à l'est comme de Munich à Vienne.

Le choléra se propage par bonds dans des directions multiples, il rayonne d'un ou de plusieurs points comme centres, et, se produisant alors sous forme de petites épidémies limitées, il forme ainsi de nouveaux foyers morbides. Ces foyers et ces points centraux existent surtout dans les grandes villes et les fortes agglomérations d'hommes ; la maladie y séjourne, puis rayonne à l'extérieur au bout d'un temps plus ou moins long. La marche du choléra ne saurait être comparée à un large courant s'étendant à la fois sur toutes les contrées et produisant ses manifestations morbides d'une manière égale dans les localités parallèles, il procède au contraire par petites traînées, et, le plus souvent, mais non toujours, il s'étend latéralement. Dans les contrées cù la population est peu nombreuse, on remarque d'une manière constante que sa marche correspond aux grandes voies de transport; la maladie franchit-elle une montagne élevée, parcourt-elle un désert, traverse-t-elle l'Océan? La propagation se fait toujours par les voies du transport de l'homme, par les routes postales ou militaires, par le moyen des caravanes, des vaisseaux, etc. Éclate-t-elle dans une île ? C'est toujours d'abord dans un port de mer et non dans l'intérieur des terres. Dans les contrées très-peuplées où les moyens de communication sont très-rapides, le choléra ne procède pas d'une manière régulière et continae, mais irrégulièrement et par sauts, beaucoup de pays situés sur son trajet sont franchis sans être atteints ; c'est ainsi qu'en 1848 le choléra s'étend en Russie jusqu'à Moscou etSmolensk, puis de là il s'abat subitement sur Berlin, alors que tous les pays intermédiaires sont épargnés, etc.

§ 381. ISapidité de propas^ation du cliolér:). — La rapidité avec

laquelle le choléra avance est très-variable ; les chiffres moyens souvent produits au sujet de sa vitesse et qui s'élèvent à 4 heures par jour, ne donnent en aucune manière le tableau d'ensemble de la véritable progression de la maladie (1). La piopagation est d'une manière générale très-lente dans les pays à peine peuplés, dans les steppes d'Asie par exemple, elle est d'une manière relative plus rapide dans les contrées populeuses et très- €ommerçantes; devant les montagnes élevées, la propagation s'arrête ordinairement pendant un temps, elle marche lentement et souvent ne va pas plus loin. A rapidité égale des voies de communication dans des con-

(1) La rapidité moj'enne de la propagation da choléra dans les contrées peu peuplées n'est pas sans intérêt. En Russie en 1847, elle fut de deux lieues environ par jour, aux mois d'août et de septembre de plus de quatre lieues iGobbi cité par Heidler, I, 1848, p. 54).

trées où le commerce est modéré, on a parfois constaté dans plusieurs traînées épidémiques que la vitesse de propagation était ép;a]e et presque la même chaque jour; c'est ainsi que le choléra mit en 1830 et en 1849, presque quatre mois entiers pour aller de Tiflis à Kasan. Les mouvements extraordinaires de grandes agglomérations d'hommes, comme cela alleu pendant la guerre, contribuent beaucoup à rendre la propagation plus rapide ; ce fait a été révélé lors de la guerre de 1831 entre la Pologne et la Russie, il fut de nouveau rendu évident dans la guerre que firent à la Russie les puissances d'Occident (Rigler, Miihlig, etc.). Le choléra ne se propage pas plus rapidement que les voies de communication de l'homme (1) ; parti d'un port de mer il ne traversera pas l'Océan en un temps plus rapide que celui de la traversée d'un vaisseau. Les voies de communication sont-elles très-accélérées (chemins de fer), l'expérience a démontré qu'il peut en être de même de sa marche, c'est ainsi, qu'en 1854, le choléra s'étendit très-rapidement de Munich dans des contrées éloignées ; mais cette propagation rapiden'a pas toujours lieu nécessairement, le choléra par exemple resta pendant neuf mois à Rerlin avant de gagner Hambourg, bien qu'il y eût chaque jour des trains de chemin de fer entre ces deux villes. Quelle est la cause de ce fait spécial ? Nous Téludierons plus tard ; d'une manière générale on ne saurait méconnaître que la propagation du choléra coïncide avec la propagation du transport de l'homme et un grand nombre de circonstances accidentelles de ce commerce nous permettent de comprendre beaucoup de particularités dans sa marche.

§ 382. Ei'importation de la maladie est incontestable. — Les faits isolés d'importation de la maladie sont bien plus frappants et démonstratifs ; on connaît maintenant par centaines ces cas dans lesquels des hommes bien portants ou des cholériques arrivent d'une contrée où règne le choléra dans une localité tout à fait sain>, après un court séjour, ils y tombent malades, les personnes de leur entourage, de la maison où ils sont alités et où ils meurent, ceux qui les approchent, leurs serviteurs, etc., sont bientôt frappés de la maladie. Des enseignements de cette nature se sont produits dans toutes les contrées du monde et peuvent satisfaire toutes les exigences d'une critique sévère (2) ; il ne saurait y avoir ici le plus léger doute que les malades ont transmis aux personnes saines un principe morbifique. On peut partager ces cas en plusieurs catégories :

a. — La maladie importée peut ne développer qu'un petit nombre de cas el parfois rester limitée à un seul cas, sans s'étendre au delà^ qu'il y ait eu ou

(!) Dans les contrites peu civilisées, le commerce par le fleuve est plus rapide que le commerce parterre; c'est ainsi qu'en 1847 le choléra parcourait 700 kilom. par mois^ entre Astrakan et Kasan, tandis que par terre Gnive. Tiflis et Moscou il ne faisait que 500 kilom. dans le môme temps. — Tardieu, Dictionnaire d'hygiène. 2^ édition. Paris, 1862, tome I, p 447, art. Choléra.

(2) Consultez : Gazette médicale 1850, n" 3".', sur les cas de la frégate Melpomèjie à Toulon, en 1833. Comparez aussi les travaux de Melzer, Husemann, Hirsch, Ackermann, Velîenkofer, eic.

ÉTIOLOGIE, 405

non emploi de mesures prophylactiques. Ces cas sont les plus simples, parce que la maladie ne relève d'aucune influence épidémique étrangère, elle provient uniquement du premier cas de choléra ; ce sont là des preuves évidentes de transmission tout comme on en constate dans la peste, le typhus, la variole^ élc.

b. — Dans une autre série de faits, les malades arrivés forment les premiers cas d'une épidémie; de nouvelles maladies se déclarent dans leur voisinage direct^ l'importation paraît ici évidente et un sceptique exagérant la critique pourrait teul y voiru ne coïncidence accidentelle de maladies développées sous l'influence de circonstances épidémiques étrangères. Il arrive aussi, et les histoires des épidémies sont extraordinairoment riches en exemples de ce genre, que peu après le séjour des cholériques dans une localité les premiers nouveaux cas se déclarent, mais non dans leur voisinage direct; on ne peut alors saisir qu'un rapport éloigné et très-faible entre le commerce des nouveaux malades et des premiers arrivés. Ici plusieurs interprétations sont possibles; indubitablement il se peut que le développement des cas nouveaux n'ait aucun rapport avec le premier cas, et Peltenkofer, un des principaux défenseurs de la propagation du choléra par le transport, attire avec raison l'attention sur l'erreur que l'on commet en voulant toujours tirer une ligne directe du premier malade d'une localité à un malade importé antérieurement. Il est possible que d'autres individus pluslégcrement malades, et soupçonnés à peine d'avoir la maladie, aient été les agents de transmission du choléra, que de plus ils en aient présenté les manifestations morbides après ceux à qui ils l'avaient communiqué, tandis qu'au contraire les cholériques récemment imporlés ne seraient pour rien dans la propagation de la maladie. Il se peut aussi que cet houmie arrivé avec le choléra en soit l'agent propagateur, bien que les premiers atteints n'aient eu aucun rapport avec lui, et cela parce que ce malade a communi- ■qué à cette nouvelle localité un principe actif en dehors de son voisinage. L'expérience apprend qu'à la'suite de l'importation la maladie se développe d'autant plus tôt que la population y est préparée par des affections gastrointestinales et que les causes adjuvantes s'y exercent avec plus d'activité.

g 383. Dans les épidémies la propaij^ntiuii par le malade est fréquente. — c. — Lorsdudéveloppement des épidémies, la propagation de la maladie par le malade est souvent d'une évidence complète ; une agglomération d'hommes préservés jusqu'alors, une maison, un établissenjent public, un hôpital ou une salle d'hôpital présentent tout d'un coup de nombreux malades, lorsqu'un ou plusieurs cholériques y sont entrés du dehors. Ce fait a surtout été constaté pour les hôpitaux de la manière la plus évidente, il s'est présenté partout, à Kiew (Mazonn), comme à Brcslau (Ebers), à Paris (Briquet), comme à Vienne (Haller, Diltel) et dans d'autres localités (1). Ces cas peuvent paraître, au premier abord, peu probants

(I) A Municli, en 183G-1837, on traita 32G malades dans les liôpitaux de la ville : 106 (3î! p. 100) avaient contracté la maladie dans l'hôpital fGielt). Do même dans l'épidémie de

406 CriOLÉRA ASIATIQUE.

pour la propagation du clioléra par le malade, parce qu'ils se développent au milieu d'une population soumise aux causes de l'épidémie et en partie à l'aciion concomitanle de circonstances adjuvantes imporlantes, telles ' que l'air et souvent l'encombrement de Thôpilal. Mais, d'une part, la généralité de la population se trouve soumise à des conditions d'hygiène bien inférieures à celles que l'on rencontre à l'hôpital dans les cas mentionnés; d'autre part, les cas nouveaux se développent souvent, non dans les salles les plus encombrées et les plus malsaines, mais bien dans les meilleures et les plus propres; ce fait fut surtout frappant à l'hôpital de la Charité à Paris. Ainsi introduit, le choléra se propageait pas à pas du lit et des chambres des cholériques, la propagation se continuait aussi longtemps que des malades étaient reçus du dehors, elle cessait, quand ce fait n'avait plus lieu, même dans beaucoup de localilés. A l'hôpital de la Charité de Paris, en 1849, d'après Briquet, le choléra se propagea parmi les personnes occupées dans l'hôpital (tout comme cela a lieu pour le typhus exanthématique), avec d'auiant plus de facilité que leur séjour dans les salles avait été plus prolongé et que leurs rapports avec les cholériques avaient été plus intimes. Dans les localités, au contraire, où les cholériques avaient été transportés dans des établissements publics spéciaux, l'observation a démontré que les employés ordinaires de l'hôpital n'avaient pas souffert d'une manière notable de la maladie, par exemple, à la Charité de Berlin. La crainte et la frayeur que fait naître la vue des cholériques ne sauraient suffire à développer la maladie, car les petits enfants et les typhiques, privés de connaissance, sont souvent atteints ; on ne saurait donc admettre qu'une hypothèse : le choléra dans ces circonstances se propage par le malade ou par quelque chose provenant du malade, les cholériques développent et transmettent le miasme spécifique.

§ 384. lies contrées non commerciales jouissent parfois de l'immunité. — Une parliculari'ié vient encore confirmer ces faits si démonstratifs de la propagation du choléra par le transport de l'homme. Les localités qui se sont soustraites sévèrement au commerce des pays atteints restent exemples de la maladie ; mais l'activité de cet isolement ne saurait s'exercer que dans des contrées peu populeuses ou dans des conditions déterminées, et il réside dans la nature même des choses qu'il n'y ait aucun exemple inattaquable de son efficacité.

§ 385. Eva simple diarrhée cholérique peut importer la maladie. — Un fait d'une importance extraordinaire, suffisant à lui seul à expliquer la propagation par le commerce de l'homme, et complètement mis hors de doute dans les épidémies récentes, c'est le suivant : non-seulement des cholériques, mais des malades souffrant d'une simple diarrhée cholérique, peuvent importer la maladie. Des hommes, par exemple, sont légèrement

Paris de 1853-54, le tiers des ca^ s'était développé à l'hôpital (Gazette hebdomadaire, 1854, p. 410): déjà dans la première moitié de mars, 55 cas avaient été traités à la Charité, dont 48 y ayant pris naissance, etc. {laid., p. 4G9.)

atleinls au lieu de l'épidémie par la cause spécifique du choléra, ils n'en présentent aucune maniléstalion grave et caraciérisiique, ils soLiffrent d'un peu de diarrhée, ils vont et viennent ; d'ordinaire ils ne sont point atteints de choléra véritable à une période ultérieure, bien que la chose ail quelquefois lieu, ils arrivent alors dans une localité saine, peu de temps après, quelques personnes de leur entourage tombent malad s, ce sont surtout celles qui les servent, qui vident leurs évacuations, qui restent longtemps avec eux, qui habitent enfin la même maison ou même ne font que les visiter ; le choléra confirmé se déclare chez elles, presque toujours on a à déplorer un ou quelques cas de mort, et d'ordinaire l'on voit en outre quelques cas de simple diarrhée. Cemodede développement, qui doit être considéré comme complètement établi par de nombreux exemples (1), nous explique parfaitement la propagation du choléra par le transport des personnes. Les faits dans lesquels des individus venant d'un lieu d'épidémies sont tombés malades du choléra confirmé dans leur nouvelle résidence et ont communiqué le miasme à leur entourage, ces faits sont fréquents, mais le plus souvent la recherche la plus attentive ne permet pasde reconnaîrre une importation de cette nature. Ces malades atteints de diarrhée voyagent très-fréquemment, ils transmettent le miasme de la localité infectée à la localité saine ; leur indisposition n'est pas contrôlée etsej^ue de tous les cordons sanitaires; non-seulement ils peuvent, comme beaucoup de faits bien constatés le prouvent, communiquer à leur entourage le miasme spécifique dans les contrées où ils séjournent longtemps, mais encore dans les localités où ils n'ont fait que passer, ils y laissent quelque chose qui communique la maladie, même aux individus qui n'ont |)as été en contail avec eux (2) ; c'est ainsi qu'ils peuvent disséminer partout la cause du choléra.

§ 386. Mes indivitlus sains peuTeut-ils transporter le miasme? — De simples malades atteints de diarrhée (3) peuvent doncc mirauniqner et propager le choléra, c'est un fait certain; n)ais des individus tout à fait sains, arrivant du lieu d'une épidémie ou d'un f )yer d'infection, f)euventils transporter avec eux le poison ? C'est là une question q in n'(.'St pas résolue d'une manière définitive. Quelques exemples rendent ce mode de propagation très-vraisemblable (4), mais il est toujours possible que ces individus sains en apparence, soient atleinls de la diarrhée spécifique à un faible degré ; ces cas rentreraient alors dans la catégorie précédente ; on doit donc admeitre que ces individus reproduisaient le poison, taudis (pie

(I) Consultez le cas de Stuttgart (Kôstlin, TT7»V. med. Correspondenzbluti , 1855, no 2G), le cas de Dieburg (Gôring, Deutache Clinik, 185G, n» 10), les cas cité-s par Pcitenkofer, Husemann, Kortum, Ackermann, etc.

(2i Voyez le cas de Peuenkofer, Verhreituagsurt, eic, p. 191 .

(3) Les malades atteints de ci.oléra typhoïde peuvent aussi transmettre la diarrhée (Husenmann).

(4) Comparez le cas de Brifinet. Loc. cit., p. 105.

408 CHOLÉRA ASIATIQL'E.

dans l'ar.ti'e cas, alors qu'il n'y aviiit aucanu irace de diairhée, il fallait olulôt pensera une reproduction de la cause spécifique par une circonstance extérieure. On devra considérer comme juste celte manière de voir, l'a où les causes du choléra ont été importées par le linge, les vêtements, les effets de toute nature, etc., et il y a à ce sujet quelques exemples frappants (I).

§ 387. Ifature rie la contagion du choléra. — Le choléra peutdoncse

commjiiiiquer par le malade et aussi bien par le cholérique que par celui qui n'a qu'une simple diarrhée, peut-être aussi par un individu sain venant des contrées infectées, le poison se développe donc du malade lui-même ou de ce qui vient de lui ; d'après les dénominations reçues, la maladie est donc contagieuse ; mais elle n'est nullement pour cela simplement contagieuse. Cette propriété contagieuse a été partout reconnue dans ces dernières années, et avec presque unanimité, dans les Indes, en Europe, en Amérique, et il n'y a aucune maladie, à l'exception peut-être de la fièvre pélcchiale et de la variole, dans laquelle la propagation par le malade ait été aussi bien prouvée. On doit naturellement comprendre cette expression de contagion au point de vue complètement empirique, et mettre de eôié toutes les hypothèses sur la contagion et le contagium, sur l'infection et sur les miasmes, etc. On doit étudier les conditions prochaines et les modalités de la transmission, ses phases intermédiaires, les circonstances extérieures que l'expérience nous a démontrées comme actives, et ainsi l'on s'efforcera de donner un caractère précis à l'expression si générale de contagion; dans une question si débattue, il n'est pas sans intérêt de rechercher les points de ressemblance ou de dissemblance qui existent entre le choléra et les autres maladies contagieuses et de prendre en considération les faits que l'on a produits contre la propriété contagieuse de celte maladie; l'étude de tous ces points nous permettra de dire en quel sens le choléra doit être déclaré contagieux. Certainesconditions générales de propagation du choléra concordent à merveille avec ce que l'on observe dans d'autres maladies évidemment contagieuses. Le choléra ne frappe point tout d'un coup toute une ville ou toute une contrée ; mais au début des épidémies, il procède par points isolés, il se dissémine dans un petit nombre de maisons, tondis que les parties environnantes restent à l'abri du fléau. Cette dernière circonstance ne doit pas seulement être interprétée dans le sens d'une contagion d'homme à homme, mais on doit plutôt admettre que les maisons renferment un quelque chose qui agit sur les habitants (§ 352) ; mais ce quelque chose procède du malade, et le développement du choléra a toujours lieu dans ces localités où l'importation en a été faite; après ce début sporadique, les cas augmentent d'une manière successive, cl la maladie devient parsuite épidémique. Des milliers de faits ont souvent démontré que le commerce des cholériques ne développait pjinl la

(1) Voyez les exemples intéressants du docteur Ackermann, loc. cit , p. 151.

ÉTIOLOGIE. 403

maladie, que des individus sains pouvaient coucher impunément auprès d'eux, que des mères malades pouvaient donner le sein à leur nourrisson jusque dans le stade asphyxique; en un mot, que le contact le plus iaiime ne donnait point souvent naissance au choléra; ils oat prouvé que cette particularité s'appliquait aux personnes qui avaient beaucoup affaire avec les malades, tels que les médecins, les infirmiers, etc., et que l'inutilité de tois les cordons de quarantaines était ainsi démontrée ; mais on peut faire remarquer ici que les faits négatifs au sujet de la contagion ne sauraient enlever aux faiis positifs leur valeur; la propagation du choléra nécessite certaines conditions particulières pour sa transmission, il en est de mr-mo du reste pour la plupart des maladies contagieuses, la coutaginn échoue bien plus souvent qu'elle ne réussit lorsqu'il y a eu commerce avec un malade; on doit certainement rapporter ces résultats aux dispositions différentes que présente l'individu à tomber malade et peut-être aussi aux degrés différents de la lurce du contagium, on peut dire avec raison que, s'il y a des faits négatifs contre la contagion, il y a en a aussi contre l'infection par l'air, car tous ne tombent pas malades par ce mode de propagation, mais seulement un petit nombre. Un fait bien plus important, c'est que la propagation du choléra se fait vraisemblablement d'une autre manière que dans la plu|)art des autres maladies contagieuses, elle seproduit surtout par l'intermédiaire des évacuations, et il arrivera souvent que les émanations de ces matières, alors qu'elles ont peut-être subi une modification spéciale, agiront si>r l'homme sain d'une manière prolongée et continue ; l'on [leut ainsi s'expliquer comment si souvent la transmission ne se fait pas par le malade, tandis que des faits certains f)rouvent d'une manière remarquable la propagation de la njaladie par les matières provenant du cholérique luimême.

§ 388. De la mortalité dans le personnel médical. — Quant a Ce qui concerne les conditions de mortalité du personnel médical, il y a à ce sujet certains faits qui ont été évidemment trop généralisés; quelques résultats cminommcnt intéressants nous prouvent bien l'immunité remarquable ou la Irès-faible proportion de malades q'.e présente cette classe de personnes-(l) ; mais il y en a aussi d'autres qui contredisent tout à fait celte manière de voir. A Moscou, en 1840, le personnel des hôpitau.x fut atteint dans la proportion de 30-40 pour 100, alors que dans la population de la ville la proportion n'était que de 3 pour lOO(Jaehnichen) ; à Berlin, en 1831, dans l'tiôpital de Romberg, sur 115 personnes 54 tombèrent malades, en 1837 quatorze infirmiers furent atteints sur un nombre de 63-70 (1/5), et il y en eut une fois sept dans l'espace de vingt-quatre heures. A l'hôpital de la Charité, à Paris, en 18i9, le sixième des serviteuj-s de l'hôpital fut atteint alors que le vingt-cinquième de la populaiiuu l'était seulement dans

(1) Dans l'épidémie de Paris de 1832 la proportion des décès cholériques dans tout le personnel médical des liôpitaux et parmi les médecins de la \ille fut au-dessous de la moyenne de la mortalité de la popu'atiuii.

la ville; à Millau, en 1848, sur 16 médecins, 8 furenl frappés ; à rhô,)ital de la marine à Toulon, en 184i2, 10 officiers de sanlé étaient atteints sur 35, cinq mouraient, à l'hôpital militaire la proportion était de 8 sur 32, sur les 30 journaliers qui portaient les cadavres, un tiers mourait au bout de quelques jours (Reynaud) ; à Stockholm, en 1853, sur un nombre de 536, la proportion de malades était d'un huitième et la mortalité d'un seizième; à Carlserone elle était d'un cinquième et la mortalité d'un neuvième (Wistrard); à l'hôpital de Vienne, en 1854, sur 36 infirmières, 7 furent atteintes du choléra (deux moururent), 3 d'une diarrhée qui dégénéra en typhus; les 7 hommes de journée qui avaient à accompagner ou à transporter les malades furent tous pris du 3""" au 8™^ jour d'une diarrhée continue et épuisante, etc. (G. Haller) ; en 1849, à l'hôpital de S.rasbourg, sur 10 infiraiiers, 5 étaient frappés; en 1854 la proportion était de 3 sur 10, etc. (Reuss). Ces exemples montrent bien qu'en réalité la participation du personnel médical au choléra peut être parfois considérable; en se basant sur les résultats de plusieurs épidémies de Berlin, Mahlmann a donc pu produire en faveur de la contagion du choléra celte donnée d'expérience, que les infirmiers étaient souvent atteints et que le fait n'était pas rai^e chez les médecins. Quant aux différences que présentent quelques localités ou quelques hôpitaux, elles s'expliquent suivant que les conditions de propreté et de salubrité générale sont plus ou moins bien remplies, et suivant surtout que l'éloignemenl rapide et la désinfection des matières fécales ont lieu de bonne heure ou sont négligés, suivant enfin que le personnel médical prend plus ou moins de soins de sa s mté et se traite plus rapidement de la diarrhée; ajoutons encore qu'il s'agit quelquefois d'individus âgés, surchargés de travail, menant une vie peu appropriée à la circonstance; nous nous résumerons en disant que des circonstances adjuvantes différentes sont parfois éminemment actives, tandis que l'mmiuniié s'acquiert dans des conditions op()osées. Il arrive aussi dans la fièvre typhoïde, suivant la juste remarque de Gietl, que les médecins, les infirmiers, les étudiants, etc., sont moins souvent atteints que les malades qui se trouvent dans la même salle et sont exposés d'une manière continue à des émanations qui transmettent le contagium. Du reste, dans le choléra, les rapports du médecin avec le malade ne sont pas aussi intimes que dans la fièvre typhoïde, car il a peu affaire avec les évacatiuns, ou s'il les examine, elles sont presque toujours dans un état frais.

Les coi^duns et les quarantaines sont tout à fait inutiles et complètement imp( ssibles dans tous les pays où le commerce est très-développé ; ils ne peuvent être actifs que là où on peut soustraire complètement le pays au commerce extérieur, aussi ces mesures ne peuvent être utiles que sur une petite île sur la mer. Ces cordons, du rete, dont l'expérience a démontré l'inutilité en 1831-1832, offrent pende garanties, car ils sont souvent établis lorsque la maladie s'est déjà manifestée par des prodromes et de la diarrhée, dans le territoire qui devait être soustrait à son action.

ÉTIOLOGIE. 4H

§ 389. De l'infection produite expérimentalement chez les ani-

• maux. — On n'a pas encore obtenu jusqu'à ce jour de résultais entièrement décisifs à l'aide d'infections produites artificiellement sur les animaux et destinées à prouver directement la propriété contagieuse du sang ou de quelques matières sécrétées et en particulier des évacuations ; les inocalationsdesang faites par Namias (1836) sur des lapins, les injections sanguines deMagendiesurunchienontdonnédes résultats équivoques et d'une utilité nulle, il en est de même de ceux de G. Schmidt et de Lauder Lindsay. Dans lesrecherchesde J. Meyer(l) l'ingestion de grandes quantités de selles féculentes fraîches développa dans l'estomac et le gros intestin des symptômes cholériformes, et les lésions anatomiques rappelèrent tout à fait celles du choléra; cependant les résultats étaient les mêmes lorsque des matières diarrhéiques ordinaires, colorées parlabile, étaient introduites dans l'estomac. Dans les recherches, devenues si célèbres, du professeur ïhiersch (2), des symptômes cholériformes et des lésions anatomiques propres au choléra furent le fait de l'ingestion de selles féculentes, non à l'état frais, mais desséchées et vieilles de plusieurs jours (2-6); malheureusement l'expérience contraire fait défaut ; il aurait fallu savoir si ces mêmes résultats d'empoisonnement n'auraient pas été produits par d'autres matières fécales ayant subi la même préparation. Lauder Lindsay développa des symptômes très-analogues à ceux du choléra en soumettant des chiens aux émanations des matières fécales, du sang des cholériques, ou à celles qui provenaient de morceaux de vêtements trempés dans leur sueur, il avait auparavant affaibli ces animaux par une nourriture insuftisante, par la

(Ij J. Meyer, Virchou:'s Archiv, IV, 1852.

(2) Thiersch, Infecliun's VersucJie an Tlneren, etc. Mûiiclien, 1850.

Les expériences du professeur Thiersch coïncident parfaitement avec les vues qui suiventj développées par M. Chevreul en 1838 :

a Ou ne doit pas être enclin à partager l'opinion de quelques esprits trop pressés de « conclure affirmativement qu'il n'y a ni effluves délétères, ni miasmes, ni virus, parce « que les expériences entreprises pour les recherches, ont donné un résultat négatif, et « dans le cas où on aurait découvert une matière particulière qu'on soupçonnerait avoir « une influence délétère, et qui se trouverait par une expérience ultérieure n'eu pas avoir, « il faudrait, pour que les recherches fussent complètes, qu'on procédât à de nouvelles i( épreuves sur l'économie animale, en emp'oyaut non plus la matière particulière; mais « les produits qu'elle pourrait donner sous l'influence de l'air, de l'eau, de la chaleur, etc.

(I Par exemple, supposons que l'acide butyrique soit un miasme ou un virus pour un « animal; i! est clair que le beurre désacidifié, qui serait sans action sur lui, venant à dé- 0 g;iger de l'acide butyrique sous l'influence de l'atmosphère, deviendrait par là même « délétère. »

En IScoj M. Chevreul prenant en considération les expériences du professeur Thier>ch, faisait le raisonnement suivant r

« Le liquide intestinal frais des cholériques est sans action sur l'économie animale ; il « est comme le beurre dcsacidifii', qui n'agit pas sur Todorat ; mais le liquide intestinal « acquiert avec le temps; de trois à neuf jours après être sorti du corps des cholériques, « l'activité toxique. Alors n'est-il pas comparable au beurre désacidifié qui, sous l'influence « des agents atmosphériques, redevient susceptible d'agir sur l'odorat? » [G. L.]

malpropreté, et les avait ainsi disposés à l'infeclion (1). On a sonventcité des faits dans lesquels des chiens ou des chats furent pris et moururent de ■symptômes cholériformes apiès avoir touché volontairement aux matières fécales de cholériques (2). Sur un certain nombre de poules que l'on avait nourries pendant 14 jours avec du pain imprégné de déjections de cholériques, plusieurs tombèrent malades et une mourut au milieu de phénomènes cholériformes (3). — Dans tous ces cas sans exception, la nature véritable de la maladie n'est pas établie d'une manière définitive; les recherches si connues de Stich peuvent nous faire penser que ces lésions sont le résultat d'une infection putride et non d'une intoxication cholérique spécifique (4) ; on doit cependant accorder à Thiersch qu'il y a entre ses re- ■cherches et celles de Stich une différence assez grande, qui permet à peine de les mettre dans la même catégorie ; Stich en effet empoisonne ses animaux avec de grandes quantités de matières à odeur fortement pénétrante, Thiersch, au contraire, développe des phénomènes cholériform'es avec de petites quantités de matières desséchées et n'exhalant aucune odeur putride.

De nombreuses épizooties ont prouvé que les animaux pouvaient être atteints du choléra, ce fait a eu surtout lieu lors de la première traînée épidémique, le fléau frappait tantôt la volaille, tantôt les chiens, les chevaux, les vaches, etc., — et parfois dans une Irès-forte proportion ; les symfilôraes étaient bien caractérisés et ressemblaient hautement au choléra de l'homme ; dans l'épidémie de Vienne de 1855, les animaux domestiques et surtout les ruminants étaient frappés (5).

§ 390. BjCS matières fécales sont ïe véhicule du miasme spécifique. — Les évacuations des individus atteints de choléra ou de diarrhée cholérique sont donc les véhicules de la cause spécifique du poison infectieux ; !a possibilité d'une transmission par une autre voie doit être posée, mais elle est problématique et beaucoup moins vraisemblable, tandis qu'il e&t positif que les évacuations contiennent la matière infectieuse. Cette proposition est tout d'abord prouvée par ces faits dans lesquels des personnes -gagnent le choléra sans avoir eu aucun rapport avec des malades, elles n'ont fait que manipuler ou laver les linges souillés par leurs évacuations (6); elle est encore démontrée par d'aiUres faits : un voyageur, par exemple, atteint d'une diarrhée cholérique, passe la nuit ou ne fait que séjourner peu de temps dans une maison quelconque, il y laisse le choléra; la maladie y éclate plusieurs jours après son déf>art ; la seule matière qu'il y ait déposée, c'est le produit de ses évacuations ; l'urine ne doit pas être mise

(1) Lauder Lindsay, Gazette hebdomadaire, 1854, p. 939.

(2) Lindsay, Tliiers h, Meyer, Otto, etc.

(3) Charccllay, Grize^/e hebdomadaire, l«5f), p. 240

(4) Sticli, Charité Annalen, KL

(5) Heiisinger, liecherches de jtat/io/ogie com/iarée. Cassel, l>'b^, t. II. p. 04. (b) Pettenkofer, loc. cit , p. 13(1-190.

plus en jeu que dans aucune autre maladie contagieuse. — La preuve négative me paraît tout aussi importante; lorsqu'on désinfecte d'une manière complète, et qu'on neutralise par des [)rocédés chimiques les matières des évacuations et les fosses d'aisances cù elles arrivent, on peut arrêter la propagation du choléra ; plusieurs faits le prouvent d'une manière remarquable (I).

§ 391. ©H rôle des matières excrémentitielles, rte leur puissanced'action. — Peitcnkofer le premier a reconnu et démontré comme uii fait général le rôle des matières fécales comme agents d'infection dans le choléra; une foule de conditions énigmaliques jusqu'alors, ayant trait à la propagation de la maladie, ont été par suite expliquées et complètement mises au jour, et il me semble que la concordance de tant de faits, obscurs auparavant, constitue la plus forte garantie de l'exactilude de ses propositions. La puissance d'infection des cadavres bien plus accusée que celledes vivants (2), fait si souvent observé, me paraît devoir être rapportée aux. matières excrémentitielles qui y adhèrent si souvent ; quant à cette particularité bien digne d'attention (3), que les enfants et surtout les nourrissons transmettent le choléra avec plus d'intensité que les adultes, elle me paraît pouvoir s'expliquer avec une grande vraisemblance par le traitement le plus souvent imprévoyant des selles de ces petits malades, par le fait du séjour dans les habitations des linges qu'ils ont souillés, etc. Tous ces résultats trouvent ainsi très-naturellement leur explication.

Les évacuations n'infectent pas par toute espèce de voie, et en particulier elles ne sont pas inoculables, c'est ce qu'ont prouvé les faits multiples deblessures faites à l'autopsie des cholériques, alors que Ls parties mises ànu baignaient si souvent dans les fluides traussndés de l'intestin sans qu'il s'ensuivît la plus légère conséquence fâcheuse. L'expérience fondamentale, le. fait de boire des matières vomies provenant de cholériques, n'a eu aucun résultat chez ceux qui ont pu s'y soumett)'e ; en produisant l'ingestion de matières cholériques fraîches chez les animaux, on n'est pas arrivé d'une manière certaine à reproduire artificiellement la maladie dans ses traits confirmés (4). D'après les observations multiples qu'a rapportées Petienkofer et surtout d'après les expériences entreprises parThiersch, il semble que les évacuations fraîches ne développent point l'infection, maia

(t) Pettenkofer, loc. cit., p. 229.

(2) Cas de iMiaulis (Husemann, p. 8).

(3) Huette, Archives générales, novembre 1855.

(4) Les expériences récemment entreprises par Legros et Gonjon ont donné des résultats différents de ceux du professeur Tliiersch ; les essais ont eu lieu ici avec des déjections récentes, incolores et sans odeur, ou avec du sérum du sang retiré par la saignée; ils opérèrent surtout sur des ctiiens ; le liquide était injecté dans les veines, dans la trachée ou le tissu celfulaire sous-cutané.

Ces auteurs sont arrivés aux résultais suivants que nous résumerons ainsi : Le liquide récent, incolore, constitué par la transsudation intestinale, ou par le sérum d'un cholérique, reproduit chez l'animal des symptômes cholérilbrmes, tels que vomisse-

qu'elles ne sont actives qu'après avoir subi certaines modifications qui demandent plusieurs jours pour s'effectuer ; elles ne commenceraient à devenir toxiques qu'à l'aide d'un processus particulier de décorapnsiîion. Les expériences de Tliiersch laissent cependant du doute sur plusieurs points; il y a d'une part un assez grand nombre de faits qui nous montrent le développement du choléra ^2i-36 heures après l'arrivée d'un malade dans une agglomération d'hommes saine auparavant, et si, comme la chose arrive souvent, trois ou quatre jours s'écoulent entre l'arrivée du malade et le développement du premier cas, il faut admettre ou qu'il n'y a point eu de temps d'incnbalion pour le nouveau malade^ ou qu'il n'y a point eu de temps de décomposition pour les excréments. Il pourrait cependant se faire que, quelquefois par exception, les excréments possédassent très-rapidement leur propriété toxique en dehors du corps, dans l'espace de vingt-quatre heures, et même que la décomposition en question dont la nature intime est inconnue, ait eu lieu auparavant dans Tinteslin du malade, c'est du reste l'hypothèse faite par Thiersch lui-même et par Delbriick ; en vérité, il n'y a dans ces cas aucun moyen de distinguer de telles matières, des matières excrémentitielles récentes n'ayant pas encore subi la décomposition spéciale.

§ 392. Mode de propag'ation du miasme des éTacuations cholériques. — Les modes ordinaires de propagation du choléra semblent être les suivants : des effets, des linges, des literies, etc., souillés par ces matières putrides, sont transportés çà et là et développent la maladie, mais bien plus souvent le miasme infectieux se dégage du sol, des fosses d'aisances, des cloaques, deségouts où ces matières ont éié déposées, il se répand alors dans les parties environnantes, dans la maison la plus proche, ou bien enfin il va prendre pour véhicule l'eau que l'on boit. La matière toxique contenue dans les évacuations parait surtout se repro-

ments, selles liquides, refroidissement, etc. — L'injection doit être faite sous la peau, dans les veines ou dans la trachée.

L'intoxication est d'autant plus accusée que le sérum du sang est pris au début de la maladie.

Le môme résultat a été obtenu, mais plus difficilement, lors de l'ingestion dans l'estomac de doses plus considérables.

Faisaient-ils usage de ces matières anciennes et décomposées, ils déterminaient une infection putride et non une intoxication cholériforme (résultat différent de celui de Thiersch, puisque cet auteur admet que les déjections sont nuisibles du troisième au neuvième jour de leur décomposition).

L'injection dans les veines ou la trachée d'un liquide recueilli par condensation dans l'atmosphère d'une salle de cholériques, provoque les symptômes du mal indien. (Les auteurs eux mêmes ont fait des réserves sur cette expérience. )

L'ingestion de la diastase végétale dans les veines, donne lieu à des phénomènes cholériformes; d'où ces auteurs concluent que le choléra est dû à la présence de la diastase dans le sang; la diastase végétale produisant des effets de môme nature.

(Legros et Goujon, Journal de l'anatomie et de la physiologie^ noveuibre 1866.)

ÉTIOLOGIE. 413

duire avec rapidité à l'aide des matières fécales auxquelles elles sont mêlées, il semble alors que tout le contenu d'une fosse d'aisances subisse une transformation particulière par la présence d'excréments cholériques, et qu'il en résulte une nouvelle production du principe toxique sous forme d'une matière gazeuse ou pulvérulente voltigeant dans l'air. Cette manière de voir se trouve confirmée par un fait spécial : dans une maison cette partie seule des habitants contracte le choléra qui est exposée aux émanations des fosses d'aisances cù les déjections cholériques ont été jetées (1). Des foyers locaux d'infection se constituent ainsi par les excréments des cholériques et par leur mélange avec les autres matières fécales ; leur activité plus ou moins grande, leur puissance d'action, sont naturellement alors plus ou moins influencées par une foule d'autres circonstances accessoires ; grâce à ce chaînon intermédiaire (c'est ce que démontra Pettenkofer par l'exemple du gardien du palais de cristal de Munich)^ un petit nombre d'hommes atteints d'ime simple diarrhée (cela suffit) propageront le germe de la maladie sur toute une ville, leurs évacuations donneront lieu à la formation de foyers infectieux partout où elles trouveront les autres conditions favorables de leur développement. Les empoisonnements relèvent de cette origine, et le choléra se distingue essentiellement des autres maladies contagieuses, en ce qu'il se propage directement par le malade et aussi d'une manière indirecte, en ce que les évacuations cholériques servent à la formation de foyers infectieux.

§ 393. l,a propasration par les eTacuations^ par une simple «liarrhée cholérique, rend compte «le beaucoup de cas de con(ag;ion. —

Le développement de ces foyers d'infection nous explique ainsi la présence de la maladie dans certaines parties de la population, l'immunité spéciale que présentent quelques maisons, sa localisation souvent limitée, et sa propagation ultérieure h rsque la formaiion de nouveaux foyers infectieux se trouve favorisée par certaines circonstances adjuvantes. Quel- . ques cas semblent plaider avec une grande force contre le fait de la contagion, dans le sens ordinaire qu'on lui donne, lorsqu'on entend ainsi la simple contagion d'homme à homme; dans la prison de Massachusets par exemple (2), un prisonnier complètement isolé tombe malade, d'autres prisonniers placés dans les parties les plus différentes de la maison et n'ayant aucun rapport avec lui, sont bientôt atteints au nombre de 205 dans l'espace de 24 heures. On ne saurait mettre en cause ici la contagion personnelle, et on ne peut penser qu'à l'action d'un foyer d'infection éminemment puissant; c'est ainsi que le choléra s'introduit dans une maison

(1) D'après Budd, en IS54, dans une fabrique d'Angleterre, aprùs l'arrivée d'un cholérique, sur (j45 habitants un si grand nombre tombèrent, malades que 144 moururent du choléra dans l'espace de cinq semaines; la maladie se développa exclusivement chez les habitants de la maison qui se servaient des fosses d'aisances où les évacuations cholériques avaient été déposées. — Hirsch, Schmidt's JahrLùcher, Band 9i, p. 255.

(2) Hirsch, Icc. cit., Band 88, p. 2G0.

dont tous les habitants meurent (1), et il paraît môme qu'une courte visite dans une habitation renfermant un de ces fi)yers d'infection peut, dans quelques cas isoles, donner lieu au développement de la maladie (2) ; mais ces foyers d'infection ne se forment pas spontanément, ils proviennent d'un quelque chose que propagent les malades. Depuis que l'on connaît la possibilité de la transmission du choléra par une simple diarrhée et que l'on a reconnu la formation possible de foyers d'infection spécifique par les matières des évacuations-, on peut considérer comme tout à fait dépourvus de valeur les milliers de faits que l'on a signalés dans les rapports, et que l'on a produits contre le fait de la contagion en insistant sur ce point que les premiers malades n'avaient pas eu le moindre contact avec les cholériques. Dans un grand nombre de cas, le rapport se fait d'une manière indirecte par la formation d'un foyer infectieux, ce chaînon intermédiaire nous explique comment dans l'immense majorité des cas on ne peut pas poursuivre le fil de la transmission jusqu'au malade qui en est le point de départ.

§ 394. Ijc développement dit autoclithonepeut être ramené aujourd'hui à la contagion. — Les opinions émises sur le développement autochlhone du choléra peuvent être élucidées quand on prend en considération les faits que nous venons de produire ; cette formation spontanée a été admise par beaucoup de médecins lorsqu'ils ne pouvaient pas trouver la cause de la propagation de la maladie au dehors et que les circonstances rendaient cette existence invraisemblable ; quelques auteurs ont cru pouvoir appeler autochlhones, miasmatiques idiopathiques (dénomination inexacte), des épidémies dont les prodromes de longue durée étaient formés par des diarrhées, et pour eux le choléra se développait en lieu et place de la constitution morbide, du génie épidémique. Une autochthonie véritable ne saurait consister que dans le développement de la cause spécifique du choléra dans une certaine localité et par la réunion d'influences nuisibles y exii-tant, elle est indépendante de toute influence nuisible venue du dehors, et elle ne relève pas en particulier de la cause du choléra, originaire des Indes. Ce développement spontané a contre lui toute l'histoire du choléra, sa propagation des Indes, sa disparition pour de nombreuses années, etc. — Une autcchthonie dans ce sens est non-seulement invraisemblable, mais encore tout à fait inadmissible ; partout on reconnaîtra plutôt comme véritable cause du choléra la présence d'un poison spécifique importé du dehors dans une localité saine jusqu'alors ou en tout cas son développement en lieu et place sous l'influence de quelque agent venu de l'extérieur.

On ne saurait plus adu:ettre aujourd'hui pour les grandes épidémies le

(1) A Saint-Fétersbourg,Riga, Mittau,Dorpat.les familles occupant des quartiers dont les habitants étaient morts peu auparavant du choléra, étaient aussitôt frappées. G. Schmidt, loc, cit., p. 80.

;?) Wiirt . Corespondcnzhlutt, 1855, n» 2.

ETIOLOGIE. 417

fait d'un développement autochlhone apparent; si â Hambourg en 1831, à Berlin et à Londres, en 1848, etc., si, dans des centaines et des milliers de cas particulièrement signalés dans les rapports , l'importation du miasme n'a pas eu lieu, tous ces faits nous semblent aujourd'hui dénués de valeur en raison du manque de contrôle au sujet du transport par des malades atteints uniquement de diarrhée. — Il y a bien certaines épidémies plus petites, plus limitées et par suite plus faciles à observer ; celles-là n'atteignent qu\m village, qu'une maison , le choléra semble s'y être développé d'une manière spontanée et sans aucune trace d'importation ; ces faits, observés récemment encore, ont été produits avec beaucoup de force en faveur du développement autochthone, tels sont par exemple : les épidémies d'Aarau en 1834 et les cas assez nombreux oii le choléra s'est montré dans un petit cercle, dans un édifice public, dans une prison, etc. , loin du lieu de l'épidémie, dans l'asile des aliénés de Zwiefalten en 1834, dans la prison de Genève en 1853, à Massachusets en 1854, etc., — et tout cela se serait produit, comme on le dit, sans qu'on ait eu à songer à une importation.

Mais pour tous ces faits, nous répéterons ce que nous avons déjà dit ; une simple diarrhée cholérique peut propager le poison et donner lieu à la formation de foyers infectieux ; il y a à ce sujet des exemples bien remarquables, l'importation au début n'y était pas évidente, mais des recherches exactes la rendirent bientôt manifeste et incontestable (Pettenkofer, Gôring, Husemann, etc.). L'importation peut avoir été dans ces cas d'autant plus facilement inaperçue que le poison a agi au bout d'un temps plus long ou que le séjour passager d'un voyageur a été oublié. En raison d'une analogie permise et nécessaire, on doit admettre, dans tous ces cas de développement autochthone apparent, que la cause spécifique provient toujours du dehors (1) de préférence par l'intermédiaire des personnes, parfois par les effets, les linges, etc., — peut-être, mais certainement très-rarement, par une autre voie (§371); tous les nouveaux arrivés du lieu d'une épidémie, les voyageurs, les travailleurs libres, assez souvent les prisonniers, les vagabonds, etc., doivent être surtout soupçonnés dans ces circonstances d'avoir transmis la maladie ; il réside dans la nature des choses qu'il ne soit pas toujours et partout possible de suivre le fil de l'importation, alors que les résultats ne se manifestent parfois qu'au bout de 8-14 jours, et que des recherches ultérieures finissent par nous montrer une série de faits d'abord méconnue (2).

Du reste, dans ces cas de développement dit autochthone, il y a d'autres hypothèses possibles. Quelques exemples rendent vraisemblable ce fait que le poison du choléra peut subsister pendant longtemps, que peut-être il peut séjourner dans une localité sous un état d'activité moins puissant

(1) Scliàlfer, Wûrt. med. Correspondenzblatt , 1855, \\° 27. (1) Fettenkofer, Hauptbericht, etc. , page 40.

GBIESINGER, MAL. INFECT. 27

et développer la maladie après des mois et un temps plus long encore (1) ; ce poison, dans ces circonstances, longtemps resté à l'état latent, ne doit pas être considéré comme autochthone.

Enfin, on doit encore faire celte hypothèse que les cas d'un développement supposé autochthone et sans aucun rapport avec une épidémie peuvent ne pas être du choléra ; des empoisonnements accidentels ou intenjionnels avec différentes substances et surtout avec des métaux (2), ont souvent été pris pour du choléra, on les a attribués à une épidémie de maison alors que plusieurs membres d'une même famille tombaient malades dans un court espace de temps.

TrèS'Souvent nous voyons de même se développer la rougeole, sans que nous puissions reconnaître dans le cas concret la source de l'infection ; nous ne nous décidons pas pour cela à admettre le développement autochthone du poison pour une maladie devenue endémique chez nous ; et nous le ferions pour une maladie de même spécifique, évidemment propagée des grandes Indes et ne s'étant jamais développée auparavant à la suite de l'action simultanée, répétée des millions de fois, de la cause de la maladie endémique dans nos contrées !

§ 395. De la diarrhée daus l'importation du choléra^ sa valeur. — Quant à la différence à établir entre les épidémies importées du dehors et les épidémies autochthones ou miasmatiques que caractérisent surtout une constitution morbide spéciale et en particulier le développement simultané de diarrhées généralisées, c'est là un point que nous éluciderons plus lard. Qu'il nous suffise préalablement d'attirer l'attention sur cette remarque éminemment importante que, dans beaucoup de cas de développement incontestable par importation, de simples diarrhées ont existé avec des cas de choléra ; c'est ainsi, par exemple, que dans l'épidémie locale d'un mois de durée, qui suivit à Uffenheim la mort de l'adjudant Miaulis, à côté d'un nombre relativement faible de cholériques, il y eut quelques diarrhées avec des évacuations riziformes, et beaucoup d'habitants ressentirent des borborygmes dans l'abdomen (3). lien fut de même dans le cas de Budd (4) : un malade atteint de diarrhée arrive du dehors au milieu de toute une population saine d'une houillère , et il meurt; les diarrhées deviennent alors générales, et 17 personnes contractent le choléra. Nous tenons à constater tout d'abord que l'importation du choléra peut se faire par un seul malade atteint de diarrhée, circonstance à laquelle on accorde avec raison de l'importance dans les épidémies. —

(1) Ainsi en mars 1854^ à l'hôpital de la Charité de Paris, de nouveaux cas de choléra se déclarèrent dans les salles qui, trois mois auparavant, renfermaient des cholériques. Voyez aussi : C. Haller, Lebert, Gazette médicale de Strasbourg, etc.

(2) Ce sont surtout les préparations d'arsenic, le chlorure de sodium arsénifère, les préparations de cuivre, etc.

(3J Husemann, p. 9.

(4) Hirsch, SchmidVs Jahrbiicher, Band 92, p. 256.

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Mais il y a aussi des exemples d'épidémies (à Aarau, en 1854), où les auteurs ont rapporté d'une part qu'il n'y avait eu matière à aucune trace, et presque à aucune possibilité d'importation, tandis que, d'une autre part, aucun changement du génie épidémique régnant, et pas la moindre diarrhée n'avaient précédé son apparition.

§ 396. lia propagation par l'horanie est-elle la seule admissible ' — Si tous les faits rapportés jusqu'à ce jour, que nous venons de produire et de discuter, prouvent d'une manière cerlaine la transmission du choléra par l'intermédiaire de l'homme, on peut se demander maintenant, si ce înode de propagation est le seul? Comme la transmission a lieu si souvent d'une manière obscure, on doit donc se poser la question suivante : Y a-t-il des cas dans lesquels ce mode de propagation est tout à lait inacceptable et impossible ? Cette exception ne serait admissible que si le choléra, par exemple, éclatait dans une petite île de la mer alors que depuis très-longtemps aucun vaisseau n'a abordé ses côtes ; je me suis donné beaucoup de peine à chercher un exemple de cette nature, mais je ne suis arrivé à en trouver aucun tout à fait probant. Quant à Tapparition du choléra sur les vaisseaux, au milieu de la mer, que Ton se représentait autrefois comme le résultat de la propagation du poison cholérique par un courant dans l'air, il y a pour ce fait un grand nombre d'interprétations possibles (I), cl en tout cas, on ne saurait le produire en faveur de la thèse en question.

§ 397. Du rôle de l'atmosphère dans la propag^ation du choléra. —

Si l'on ne veut pas revendiquer la force tout à fait innommée de la nature, on peut considérer l'atmosphère comme presque le seul médium par lequel la propagation puisse se faire; on ne saurait mettre en doute que le poison ne soit susceptible de séjourner un certain temps dans l'air; le rayon de gaz qui entoure le malade, origine de la contagion, ou le produit de ses selles doivent le contenir. Le miasme se comporte ainsi, il infecte l'individu sain par l'intermédiaire de l'air, par l'atmosphère des maisons qui renferment des foyers d'infection, c'est vraisemblablement par l'air qu'il détermine ce malaise si généralisé, qui accompagne les grandes épidémies d'une ville oti le poison est Irès-disséminé. Cette atmosphère générale contient un poison, devenu miasme si l'on veut, et aucun isolement ne préserve de ses effets; ce fait semble être le résultat de Is. grande diffusion dans l'air de la cause du choléra ; mais il est certain qu'on ne saurait y voir une de ses propriétés essentielles, ce fait ne se produit que dans certaines circonstances. Très-souvent, en effet, il n'y a pas à tenir compte d'une telle influence cholérique généralisée, alors que le choléra reste localisé de la manière la plus limitée ; une particularité bien remarquable également, et tout à fait opposée à la grande propagation par l'atmosphère, c'est la limitation si fréquente de la maladie à un endroit circonscrit; une ville par exemple peut être atteinte, et les pays voisins

(1 ) Pettenkofer, Verbreitungsart, p. 77.

seront indemnes du fléau, dans un village il y aura de nombreuses victimes;, et les populations compactes des environs seront épargnées; une maison sera à moitié décimée par la maladie, et celles qui l'enlourent resteront saines, bien plus dans une maison oii le choléra sévit avec violence l'atmosphère morbide n'en atteindra quelquefois qu'une partie, et une fraclion seulement des habitants seront la proie du fléau. Dans la prison d'Ebrach, par exemple, le choléra régna avec une grande force parmi les prisonniers, mais aucun des soldats veillant aux portes, aucun employé, aucun gardien, etc., ne furent atteints; toutes ces personnes se servaient de fosses d'aisances diff'érentes de celles des autres prisonniers (1).

Une foule de faits contredisent cette opinion que le choléra peut se propager au delà des terres et des mers; dans les premières épidémies de l'Inde, sa marche fut indépendante de la direction des courants d'air ; si parfois elle concorda avec la direction des vents, comme par exemple à Vienne en 1849, on doit considérer ce fait comme le résultat du hasard, car dans un nombre de circonstances bien plus nombreuses et mille fois constatées, sa direction eut lieu à l'opposé des vents, et aussi bien de nos courants d'air que des vents alizés de l'océan Indien. Le choléra paraît à la fois dans des lieux différents, éloignés l'un de l'autre, et pour lesquels il n'y a aucun rapport dans la direction des vents; à côté de localités fortement moissonnées, il y en a d'autres voisines, tout à fait épargnées; les autres changements de l'atmosphère qui sont dans une certaine relation avec le vent, la température, etc., ont une faible influence extérieure sur le choiera. Y aurait-il certains états de l'air encore inconnus, favorisant la propagation du choléra (2)? Cette hypothèse est très-invraisemblable. L'agent infectieux est-il une matière gazeuse, il peut vraisemblablement alors, comme beaucoup de vapeurs, comme l'ammoniaque, etc., être mêlé un certain temps à la vapeur d'eau des grandes villes et d'autant plus facilement qu'il se reproduit toujours de nouveau, et qu'il est susceptible d'être transporté par les courants d'air dans les parties voisines; mais sa destruction doit bientôt se produire à l'atmosphère libre; jamais un gaz ne saurait être déplacé par le vent à une distance considérable. L'agent infectieux est-il enfin un corps solide, on pourrait supposer alors (ju'il voltige et se rassemble dans l'atmosphère sous forme d'amas de nuages, mais cette hypothèse ne saurait être admise malgré les observations d'Ehrenberg sur la propagation des infusoires par l'air; comment se pourrait-il que de tels nuages soient transportés sur l'Océan ? Les vents ne les détruiraient-ils pas? et comment se ferait-il qu'un tel courant miasmatique n'agirait finalement que sur quelques maisons ou quelques rues? L'hypothèse enfin d'un mouvement actif de l'agent du choléra sous

(1) Pettenkofer, Verbreitungsart, etc., p. 126.

(2) Les recherches de Dandas Thomson à Glasgow n'ont donné que des résultats négatifs. Appendix to report of the committee, etc., loc. cit., p. IIU.

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forme d'un organisme vivant, bien qu'elle ait de nombreux adiiérenls, est la plus invraisemblable de toutes; eh quoi! ces infusoires originaires des Indes, susceptibles de se reproduire et de vivre dans l'extrême nord, voltigeraient sur l'Océan contre le cours des vents alizés ; ils franchiraient le Caucase et les Alpes ; toujours invisibles, ils occuperaient d'une manière merveilleuse les voies de communication, ils resteraient pour étendre leur ravage là où arriveraient des malades atteints de diarrhée cholérique; ils suivraient les voyageurs, le transport des prisonniers des contrées où règne le choléra dans leurs étapes consécutives ! Ce sont là des vues tout à fait chimériques. — Il faut de plus remarquer que les infusoires de l'eau à boire, des aliments, etc., paraissent mourir aussitôt dans les organes digestifs (Cohn à Breslau).

§ 398. Du rôle de l'eau comme agent de propagation. — un autre mode possible de transmission du choléra aurait lieu par Veau ; il ne saurait s'agir ici de la propagation souvent signalée de la maladie le long des fleuves, elle n'a point lieu certainement par l'intermédiaire de l'eau, car elle se produit aussi bien en descendant qu'en remontant le courant, elle est plutôt le résultat du commerce fluvial et de certaines conditions de terrain qui agissent comme circonstances adjuvantes importantes. Dans la propagation par l'eau, il doit plutôt être question de l'eau à boire; une propagation par cette voie est non-seulement possible, mais elle a en sa faveur une série de faits remarquables. Snow a rassemblé beaucoup de ces cas, il regarde le mélange des évacuations aux eaux des fleuves, et leur arrivée consécutive dans l'eau à boire, comme le mode principal de propagation du choléra. Les faits rapportés par J. Simon sont surtout intéressants; 13 p. 1000 des habitants moururent du choléra dans les maisons de Londres alimentées par l'eau du fleuve provenant du grand cloaque, puisée dans ces endroits, elle donnait 46 grains de résidu solide par gallon ; dans les autres maisons de la ville qui se trouvaient du reste dans les mêmes conditions, mais où l'eau dont on faisait usage n'était pas corrompue et ne donnait que 13 grains de résidu solide par gallon, il y eut seulement une mortalité de 3,7 sur 1000. Ces chiffres sont tout à fait démonstratifs; mais la nature de ce processus n'est pas encore expliquée. Il se peut que les évacuations dés cholériques mêlées à l'eau lui communiquent leur poison spécifique; et cela est d'autant plus vraisemblable que, comme Ebers le remarque (i), le choléra donne lieu à beaucoup d'immondices, l'usage de l'eau à nettoyer est alors très-considérable, et ainsi un nombre infini de matières corrompues sont déversées avec cette eau dans les fleuves et mises à même de pénétrer dans les puits, etc. — Ces matières peuvent aussi s'accumuler dans les maisons avec l'humidité, séjourner pendant longtemps dans les lieux les plus différents, arriver dans l'air à l'état sec, etc. — Il se peut encore que l'eau à boire ne con-

(1) Gunsburg, Zeitsdirift, t If, p. 131.

lieDiie pas la substance toxique, mais qu'à l'époque d'une épidémie de choléra, l'usage d'une eau corrompue, renfermant des matières putrides, agisse comme circonstance individuelle prédisposante, comme influence nuisible diététique, et constitue ainsi une cause adjuvante éminemment active, comparable à celle de beaucoup d'aliments, de beaucoup de matières putrides gazeuses amenant la diarrhée.

On a déjà émis cette opinion que dans les cas où l'on avait incriminé l'eau à boire, et en particulier dans ceux que rapporta J. Simon, la propagation du choléra s'était faite non par l'eau à boire, mais par le séjour d'une eau corrompue dans le sous-sol des bâtiments, alors que la terre se trouvait imprégnée de matières putrides. Mais cette manière de voir est tout à fait contredite par un certain nombre de faits, tels sont ceux que Snow^ a rapportés. Ce n'étaient pas les personnes éloignées de la partie de la ville oîi l'usage de cette eau corrompue était général, mais bien celles qui s'en servaient et en buvaient qui tombaient malades, tout autour d'elles échappait à la maladie, mais quelqu'un en faisant une visite buvait-il seulement de cette eau, seul il était atteint par le choléra et en mourait.

Si tous ces faits rendent vraisemblable cette hypothèse que le choléra peut se propager par l'eau à boire, s'ils donnent ainsi un certain fondement de raison aux bruits que Ton fait parfois courir sur un puits empoisonné, il faut remarquer cependant que d'autres faits observés à Londres même, en Bavière, etc., nous donnent des résultats complètement négatifs au sujet de ce mode de transmission, qu'il y a même un assez grand nombre de cas où ce mode d'infection est impossible; nous sommes donc amenés à conclure que cette voie de propagation n'existe que dans des conditions déterminées, exceptionnelles, qu'en tout cas elle se produit dans un cercle très-petit, dans l'intérieur d'une ville, etc., et que jamais elle ne saurait nous rendre compte de la propagation en grand de ce fléau.

§ 399. Durée de Pincubaiion du choléra. — Depuis que l'on a reconnu le fait de la transmission du choléra par le commeree de l'homme comme chose certaine, la question de la durée de l'incubation a acquis une importance plus grande qu'autrefois, presque aussi considérable que dans la peste. Les résultats obtenus diffèrent cependant beaucoup les uns des autres ; quelques-uns évaluent le temps de l'incubation à un ou deux jours seulement, ou en moyenne à 50-60 heures, au maximum à six jours (Spriadler, d'après les faits observés à Strasbourg) ; d'autres (Pettenkofer, Faye en Suède) admettent une durée plus considérable de 8-15 jours et quelquefois plus longue encore de trois à quatre semaines. Une quantité d'exemples prouvent que l'incubation peut être très-courte, que le choléra, par exemple, peut éclater 1 2-i24 heures après la première infection possible (l) ; mais il y a aussi d'autres exemples bien plus nombreux et bien

(1) Voyez Delbrûck, loc. cil., p. 32. — Ackermann, /. c, p. 111. — Hirsch, lûc. cit. y Band 92, p. 251. — Briquet, loc. cit., p. 92.

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piusfréquenls où l'incuba lion parait avoir été de 2-4 jours (1); il y en a enfin d'autres où elle aurait été vraisemblablement plus longue, de 3 à 4 semaines (2). Cependant beaucoup de difficultés résident dans l'appréciation de ces derniers faits ; dans les cas où des personnes saines arrivent d'une localité éloignée dans une ville atteinte du choléra et tombent malades, on considère comme temps d'incubation l'intervalle qui sépare leur arrivée du début de leur maladie ; lorsque des personnes venant d'une ville infectée arrivent dans une contrée saine, on évalue le temps écoulé entre leur arrivée et l'apparition des nouveaux cas. Pour les faits de la première catégorie, la statistique de Peitenkofer donne une moyenne de 3,6 jours, pour ceux delà seconde, une moyenne de 7,7 jours. Cette différence est en tout cas considérable et peut être attribuée à ce que la matière qui développe le choléra ne devient susceptible d'agir qu'après quelques jours. Dans ces deux séries de faits, le temps véritable de l'infection nous est inconnu; dans les cas de la première catégorie, les individus bien portants peuvent ne pas être infectés dès le premier moment de leur séjour au lieu de l'épidémie, dans les cas de la seconde catégorie, les personnes saines, vivant dans l'atmosphère des personnes malades, ne seront pas atteintes au premier moment de la préacnce du contagium. — Le temps qui sépare le début de l'infection et l'apparition de la maladie est donc moins long que ne l'indiquent les chiffres de Pettenkofer, eton ne pourrail ^apprécier d'une manière exacte que dans le cas oîi une personne ne se serait exposée à l'infection qu'en passant et pendant un temps trèscourt (3). L'appréciation de la durée de l'incubation est encore rendue difficile parce que l'on compte d'une manière difl'érente, en prenant pour point de départ tantôt le début de la diarrhée cholérique, tantôt l'apparition des symptômes graves ; le premier procédé est évidemment le plus juste, on est alors au début de la maladie, mais très-souvent cette période n'est pas facile à déterminer.

§400. Xatiire du poison cholérique. — La nature de ce poison est tout aussi inconnue que celle des autres poisons morbides, ef, jusqu'à ce jour, elle n'a été l'objet que de vues spéculatives. — Toutes les combinaisons de la température, toutes les émanations putrides, toutes les causes endémiques possibles, que l'on pouvait soupçonner comme origine du poison morbide, devaient exister autrefois en Europe ; mais le poison spécifique n'y fut importé qu'en 1831, après un long voyage, alors seulement on connut ses effets ; il est toujours et partout le même, car ses produits ne varient pas. Il semble sur beaucoup de points se rapprocher du miasme

(1).A la Charité les entrants mouraient vers le troisième jour. Briquet, loc. cit., p. £9. — Voyez Ackermann, Biidd, Gôring, Gietl, etc.

(2) Pettenkofer, Verbreitimgsart^ p. 135. — L'incubation aurait duré vingt-deux jours, dans le cas de Kaisheim.

(3) Tel fut le cas d'une femme qui fut infectée après avoir fait une visite dans l'asi.'e des aliénés de Zwiefalten ; mais malheureusement sa visite se répéta, l'incubation jusqu'au début de la diarrhée pouvait n'avoir duré qu'un demi-jour on deux jours.

de la fièvre typhoïde et de la dyssenterie; dans tous ces cas, il paraît être contenu dans les selles et s'accompagner de lésions de la muqueuse intestinale, sous le rapport des lésions et des symptômes le processus du choléra a parfois de nombreux rapports avec ces deux maladies infectieuses. Lorsqu'on considère que les processus de putréfaction, que l'humidité qui les favorise à un si haut degré, augmentent l'intensité de la cause du choléra et contribuent vraisemblablement à sa reproduction, on ne peut se défendre^ comme dans la fièvre typhoïde, comme dans la fièvre intermittente, etc., d'envisager le miasme cholérique comme le produit de certains états particuliers de putréfaction des matières organiques ; mais on ne saurait y voir un simple empoisonnement putride, et la spécificité complète de la cause doit être affirmée de la manière la plus absolue.

Dans l'état actuel de nos connaissances, on assimilera avec le plus de vraisemblance la cause du choléra à une matière toxique, se reproduisant par les évacuations, se disséminant dans l'air à cet état de développement, selon toutes les direciions, jusqu'à ce qu'enfin elle se perde dans l'atmosphère et finisse par devenir inactive. Son activité paraît diminuer presque suivant le carré des distances de son lieu de développement, autrement dit, à un pied d'éloignement, elle est 10,000 fois plus intense qu'à iOO pieds; son accumulation dans une atmosphère confinée augmente naturellement sa puissance. L'assimile-t-on enfin à une matière ténue, pulvérulente, peu toxique ou faiblement toxique par elle-même, mais susceptible de le devenir et de former un mélange éminemment infectieux lorsqu'elle se trouve réunie à d'autres produits de putréfaction, à l'ammoniaque, à l'hydrogène sulfui'é, etc., on produira ainsi sur la nature du choléra une hypothèse assez plausible, concordant assez bien avec les faits connus jusqu'à ce jour et pouvant donner lieu à des études ultérieures dans une direction déterminée et positive. Les quelques recherches sérieuses faites pour trouver une matière dans l'air n'ont encore donné aucun résultat, il en a été ainsi de celles qu'a entreprises Ehrenberg au point de vue microscopique, et Dundas Thomson au point de vue chimique.

§ 401. lie choléra ne se propage point partout, ni toujours. — Tout ce que nous savons jusqu'à ce jour ne nous prouve pas seulement la propagation du choléra par le commerce de l'homme, mais nous démontre encore que là réside son mode essentiel de transmission. Devant tant de faits évidents d'importation, il est tout à fait inutile de s'occuper avec les écrivains anciens ou modernes de théories particulières, de parler de miasmes qui s'élèvent accidentellement à la hauteur de contagiums, etc. ; la limitation d'un fait bien constaté doit être prise en considération par d'autres. Le choléra se propage à la vérité par le commerce de l'homme; mais il ne se propage^pas partout, ni toujours; il reste à l'état d'épidémie dans l'intérieur d'un certain rayon, au delà duquel il n'y a que

ÉTIOLOGIE. 423

quelques cas isolés. Pendant une année, par exemple, il ne franchira pas Berlin du côté de l'Ouest, quoique le commerce y soit le même que dans les autres années : en J8S2, il régnait à Posen, depuis le milieu de juillet et malgré des communications journalières et considérables par les chemins de fer, il ne paraissait que le 30 août à Berlin, tout' à fait comme en 1831, époque à laquelle il n'y avait pas de voie ferrée (Brauser) ; une ville est-elle fortement moissonnée par l'épidémie, le choléra ne régnera pas toujours dans les environs avec une intensité proportionnelle au nombre des communications; quelques villages situés à peu de distance seront tout à fait épargnés, tandis que d'autres seront tout à fait décimés; dans un lieu d'épidémie, dans une grande ville où le commerce est partout le même, il régnera presque exclusivement dans une partie, dans un faubourg, etc.. En un mot, le développement du choléra présente un ensemble de particularités qui ne se laissent plus expliquer jjar le fait dèscommunications.

Le point obscur, le mystère particulier de l'étiologie du choléra, c'est cette dissémination inégale du fléau, c'est cette propagation qui ne réussit point dans toutes les directions et dans tous les temps, malgré le commerce le plus actif, malgré toutes les circonstances qui paraissent favoriser son développement progressif; dans l'état actuel de nos recherches, on est encore loin de pouvoir résoudre cette énigme. On peut, d'une manière générale, émettre certaines hypothèses destinées à nous rendre compte de cette inégalité de propagation.

Il est possible qu'une partie de cette disposition tienne au hasard , en raison de ce fait, qu'aucune diarrhée, aucun cholérique ne seraient arrivés dans les lieux restés sains ; cette circonstance ne peut exercer son action que d'une manière très-limitée.

Il est possible que les cas importés ne trouvent point les individus dans <les dispositions favorables ; les mômes considérations s'appliquent à cet ordre de faits.

Il est encore possible, que, dans le choléra comme dans la fièvre typhoïde, quelques cas de diarrhée ou de la maladie confirmée soient plus propres que d'autres à transmettre le poison et que le miasme se trouve dans les évacuations, tantôt dans un état actif, tantôt dans un état qui diminue son activité ; le fait et le moment de l'importation deviennent donc accidentels par ces cas et par celte nature du poison.

Il est enfin possible que la cause spécifique du choléra soit transportée partout à l'aide des communications et qu'à certains lieux, à certains moments, elle rencontre des influences antagonistes ou destructives qui arrêtent sa marche.

Enfin, il se peut que la cause du choléra soit propagée partout, mais que pour agir, pour se produire sous forme d'épidémies, elle ait besoin deconditions locales particulières. Là où elles manquent, la propagation n'a pas lieu ; là où elles se trouvent, elle s'y elTeclue avec d'autant plus

d'intensité qu'elles sont plus nDiiibreuses. Parfois ces conditions doivent exister sur tout un pays, aux limites de ce territoire la maladie est moins forte, on n'y trouve que quelques cas isolés développés par importation et sans conséquences ultérieures. Ces circonstances adjuvantes peuvent nous rendre un certain compte de ces faits, quoique incomplet ; ce que l'on sait sur ce point n'explique en aucune manière la marche épidémique du fléau, ni les particularités infinies et merveilleuses de sa propagation; il est cependant utile de jeter un coup d'œil sur ces conditions adjuvantes du développement du choléra, car elles nous fourniront des données importantes au point de vue pratique.

b. CAUSES ADJUVANTES DU CHOLÉRA.

• §402. Causes adjuTantes du ciioléra. — Le choléra ne règne jamais avec une propagation uniforme dans toute une contrée ni même dans toute une ville. Occupe-l-il un pays, quelques localités sont fortement atteintes, d'autres à un faible degré, d'autres enfin ne sont pas frappées épidémiquement, malgré les communications les plus fréquentes avec le pays infecté, malgré l'arrivée du dehors de malades atteints de diarrhée ou de choléra. L'influence épidémique de la maladie peut même s'étendre sur tout un rayon de territoire, s'y traduire par des diarrhées et n'y développer le choléra confirmé que dans un très-petit nombre de lieux. En d'autres termes : le choléra constitue des foyers d'où procèdent Tes principales lignes d'infection. — Ces enseignements se sont produits dans les premières épidémies de l'Inde, quelques villages y restaient préservés au plus fort de leur développement, et dans nos épidémies quelques points, quelques rues, quelques portions d'une ville sont atteints avec une fréquence extraordinaire.

Il doit y avoir des influences puissantes pour donner à certains lieux l'immunité ou la maladie; car, bien que le fait ne soit nullemient constant, on voit souvent dans une série d'épidémies les mêmes localités être frappées, il semble que la cause du choléra y soit attirée avec une certaine force etqu'elles'y montre à l'état d'activité. C'est ainsi qu'à Berlin, presque sans exception, les portions de la ville entourées de sépultures et parcourues par les bras de la Sprée furent atteintes par le choléra; de même quelques contrées une fois intéressées, quelques rues deviennent le siège principal de la maladie dans toutes les épidémies, il y a parfois même dans une rue, un petit nombre de maisons atteintes, et c'est là fréquemment que le choléra s'installe de nouveau après des années (Schi;itz). ATeplitz, le choléra éclata deux années de suite dans une même maison située près d'un canal, et il n'alla pas plus loin ; à Edimbourg, un des deux premiers cas se déclarait, en 1848, dans la même maison oii il avait débuté en 4832; à Leith, en 1848, la maladie occupait la même maison; dans la petite ville de Pollokshews, c'était dans la même chambre

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qu'en 183-2. A Groningue, en d832, deux maisons seules furent atteintes dans la meilleure partie de la ville, et ce furent encore elles qu'il occupa en 1848. A Reims le choléra, qui n'y avait procédé que par très-petites épidémies^ paraissait en 1849 et en 1852 dans la même maison ; la première fois tous les locataires furent atteints et moururent, la seconde fois la moitié mourait alors que les autres avaient fui. A Toulouse, la maladie régnait en 1832 et 1854, dans des lieux très- rapprochés, presque dans la même rue, etc. (1). Cette localisation de la maladie doit tenir à une disposition, à une susceptibilité locale. Interroge-t-on l'expérience pour savoir quelles particularités semblent surtout prédisposer au choléra, de quelles circonstances dépend cette prédisposition ? Très-souvent on ne peut obtenir de réponse certaine et satisfaisante, mais on connait.un certain nombre de /acteurs qui exercent une influence.

§ 403. Du rôle de l'altitude comme cause adjuvante. — On peut considérer comme causes adjuvantes du choléra, d'une part, les conditions qui agissent en grand sur une fraction considérable ou sur la généralité de la population, d'autre part, celles qui augmentent la prédisposition de l'individu. Les facteurs auxiliaires ne sont nullement nécessaires pour le développement de la maladie, ils ne font que la favoriser et ils ont surtout une influence importante dans le développement des épidémies.

1° Il y a des circonstances adjuvantes et réelles, résidant dans des conditions locales.

a. — L'élévation ou l'abaissement d'une localité au-dessus du niveau de la mer n'a qu'une très-faible influence ; si la chose paraît avoir lieu, elle résulte surtout de ce fait que le commerce est limité au sommetdes montagnes et que les conditions locales du sol y sont différentes, car de violentes épidémies de choléra régnèrent dans les Indes à une hauteur de 2,000 pieds, puis au Caucase et à Mexico à une hauteur de 7 à 8,000 pieds, et à 7,000 pieds dans les plaines élevées intermédiaires au Shiras et à Ispahan et sur les sommets habités de l'Himalaya, etc. Dans le centre de l'Europe, beaucoup de contrées élevées, et considérées pour cela comme saines, ont été fortement atteintes; telles ontétélaCarinihieetla Carniole, une partie du Tyrol, beaucoup de contrées du Hartz, etc.

Les résultats semblent être différents lorsque l'on étudie l'influence de l'élévation ou de l'abaissement du sol dans un cercle limité, dans une contrée 011 règne une épidémie. Des exemples remarquables prouvent alors l'influence défavorable des localités peu élevées; déjà dans quelques épidémies de l'Inde, on avait remarqué que le choléra pouvait rester pendant des mois dans les parties les plus basses, tandis qu'il épargnait presque complètement celles qui avaient de la hauteur. Fourcault a démontré par plusieurs exemples que dans les villes françaises disposées en amphithéâtre, on pouvait généralement distinguer trois zones ; la zone inférieure

(1) Gazettti hebdomadaire, 1855, p. 28.

était le siège principal de la maladie, la zone moyenne était modérément atteinte, enfin la zone supérieure était presque toujours préservée. — Les plus connus de ces faits sont ceux de l'épidémie de Londres de 1848-1849 (1). Aucune des nombreuses circonstances adjuvantes ne s'y montra aussi active que celle de l'élévation du sol, dans les 19 districts de Londres, situés le plus bas, la mortalité fut trois fois plus considérable que dans les 19 districts d'une position plus élevée ; la maladie diminuait presque régulièrement avec chaque pied d'élévation (Farr); quelques exceptions à la règle s'expliquaient par des causes locales. Pettenkofer a démontré également pour Munich en 1834, la progression de la maladie des lieux les plus élevés aux lieux les plus bas; et de même dans quelques localités l'influence de l'élévation a été reconnue d'une manière évidente ; ainsi à Genève, parRilliet et d'Espiue, et par Wachsmuth,dans une épidémie à Giebolehausen.

Cependant ces faits ne sont pas partout aussi marqués et aussi constants ; il est remarquable que, dans la grande épidémie de Paris de 1832, la comparaison des quartiers situés à plus ou moins de hauteur au-dessus de la Seine, n'ait donné que des différences insignifiantes (2) ; les quartiers élevés perdirent 18 sur 1000 .des habitants, les quartiers bas 23 sur 1000; la diflérence devient plus considérable lorsqu'on compare entre elles les rues basses et les rues élevées, les chiffres sont alors de 28 et de 21 sur 1000, mais la proportion devient bien plus forte entre les arrondiiiscments, elle est de 35 d'un côté et de 16 de l'autre (3); il faut dire qu'une grande quantité d'autres circonstances agissaient en même temps. A Berlin, Mahlmann, en faisant le comptedes épidémies, a trouvé que l'extension et Tintensité du choléra ne sont nullement proportionnelles à la position des habitations par rapport au niveau du fleuve; cependant les parties basses sont le plus tôt atteintes; Pettenkofer a démontré le même fait pour Munich en 1854. A Marseille, en 1834-1835, les parties de la ville les plus hautes furent surtout décimées ; à Prague, elles furent atteintes avec une grande intensité; à Liestal (4), le choléra se propagea de la hauteur aux parties basses; à Vienne;, en 1854 (3), les faubourgs les plus élevés furent d'abord frappés au début de l'épidémie, et plus tard, dans la ville, la propagation se fit d'une manière prédominante dans les points d'élévation.

Un fait évident par lui-même, c'est que la hauteur, en tant que hauteur (Pettenkofer), est indifférente pour les épidémies. La circonstance, en raison de laquelle la hauteur ou la profondeur agit, doit être variable ; elle résulte sans doute, d'une part, de l'humidité plus ou moins grande du sol, des habitations, etc., mais bien plus de la proportion plus ou moins forte

(1) Farr, Registrar-generaV s Report on the tnorlalifi/ of cholerainEngland,London,lSb2,

(2) Rapport sur la marche et les effets du choléra-morhus, dans Paris. Paris, 1834, p. 92. (3)/ètf/.,p. 169.

(4) Lebert, Choiera in der Schiveiz, p. 13-15.

(5) Voyez Kiiolz, Drasclie ; et Peltenlcufer, Choiera und Bodenbeschaffenheit, p. 16.

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des firoduilsde décomposition organique (en raison de la déclivité de l'eau corrompue)^ qui imprègnent le sol, se mêlent à l'eau, se répandent dans l'air et subissent dans les endroits bas et humides une transformation putride prolongée. On peut facilement se rendre compte comment, dans une localité assez élevée, les conditions locales de ces accumulations de matières organiques et un état particulier du sol favorisant leur putréfaction jusqu'à développement du miasme, donneront naissance au choléra, tandis que ces foyers d'infection ne se développeront pas dans un endroit bas, en raison de la forle déclivité du sol, de l'enlèvement des matières putrides, de la composition différente du terrain de nature calcaire par exemple; mais d'une manière générale, et les conditions étant les mêmes, les lieux bas favorisent l'humidité et l'accumulation des produits de putréfaction, ils constituait alors une circonstance adjuvante. Si le miasme cholérique est accidentellement importé du dehors dans un lieu élevé et non bas, la propagation du choléra commencera à la partie supérieure ; ce cas ne saurait être produit pour nier l'influence de la situation du sol.

§ 404. De Pinflaence de la nature du terrain. — Dans l'épidémie de 1849, Fourcault fît pour la première fois une recherche complète dans le but de déterminer l'influence du terrain sur la propagation du cho léra (1). Cet auteur n'attacha de valeur qu'à la formation géologique; \\ arriva à cette conclusion que les terrains d'alluvion, le calcaire grossier, l'argile, le sol carbonifère et la pierre de chaux magnésienne des Anglais favorisaient la propagation du choléra, mais que les roches des terrains primitifs et de transition, les couches épaisses de sable, les agglomérations de silice et de craie lui étaient contraires ; il considérait du reste l'humidité comme un élément essentiel de transmission et il admettait qu'une grande quantité d'eau, eu imprégnant ces derniers calcaires, pouvait détruire leurs propriétés protectrices. — Une nouvelle période de recherches commence avec les travaux de Pettenkofer, ces derniers se caractérisent par une étude méthodique et dirigée des conditions particulières et concrètes en lieu et place, seul procédé pour arriver à un résultat; Fourcault avait travaillé d'après la carte. — Les lois principales auxquelles est arrivé Pettenkofer sont les suivantes :

1° L'état du sous-sol des localités et des maisons joue dans la propagation du choléra un rôle essentiel, et de cette cause en particulier dépend le développement d'une épidémie à la suite d'une importation du dehors. Ce n'est pas tant la nature géologique, mais bien plutôt l'état physique d'agrégation, l'état compacte ou poreux des terrains du sous-sol des maisons qui ont de l'influence sur la propagation du choléra ; non-seulement les calcau'es primitifs et de transition, mais encore les formations secondaires (le calcaire jurassique), etc., donnent l'immunité lorsqu'elles sont exposées à l'air à l'état de roches ; tout sol poreux susceptible d'imbibi-

(i; Fourcault, Gazette médicale, 1849, p. 338.

tion, s'iQiprégnant facilement de liquides et d'air, les terres végétales aussi bien que les terrains de sable et de silice, beaucoup de sols argileux gras, toujours humides et entretenant sans cesse l'humidité autour d'eux, favorisent la propagation du choléra ; un limon desséché, dépourvu d'eau, lui est contraire. La raison de tous ces faits, c'est que le premier sol s'imbibe d'eau, de produits excrémentitiels, d'évacuations cholériques qui se décomposent et reproduisent le poison du choléra, tandis que le même processus n'a pas lieu dans le second cas.

2° Dans les localités oii le sous-sol des habitations se compose d'une roche calcaire compacte, le choléra ne se propage jamais d'une manière épidémique, et les quelques cas qu'on y observe peuvent naturellement s'expliquer en raison de l'importation du contagium par des voyageurs. Cette loi de Pettenkofer a été démontrée d'une manière générale et a été prouvée pour une ville où les maisons bâties sur la roche furent épargnées, tandis que celles qui étaient voisines et reposaient sur un terrain poreux furent atteintes par l'épidémie; un grand nombre de recherches récentes (1) ont confirmé ces résultats ; mais d'autre part, une série de faits bien remarquables lui sont tout à fait opposés ; telles ont été les épidémies de la caserne du château d'Avignon (Picard), d'Ofen-Pesth (Tormay), de Torgau en '1850(Piieeke), de la forteresse de Bellary dans les grandes Indes où, depuis 1818, la maladie ne manque point de paraître chaque année; tel fut surtout le développement du choléra à Helsingfors en 1848, tandis que les parties de la ville bâties sur le granit étaient décimées, les parties marécageuses et situées près du rivage jouirent d'une immunité complète. Une étude plus approfondie de ces localités pourrait peut-être donner raison à la loi de Pettenkofer ; cet auteur, en effet, a rapporté le fait éminemment intéressant d'une localité bâtie en apparence sur la roche, mais reposant en réalité sur une couche de limon, avec un sous-sol où l'humidité circulait à travers les fentes du rocher ; nous avions là toutes les qualités d'un terrain où une épidémie très-intense pouvait se développer; ainsi se trouve justifiée l'opinion qu'il a souvent émise, que l'immunité n'est point acquise à tout sol extérieurement calcaire, car des roches poreuses, susceptibles d'imprégnation, ne sauraient posséder les propriétés préservatives d'une roche compacte et imperméable. Quelques maisons reposant sur un sol granitique peuvent devenir des foyers d'infection, en raison de circonstances particulières, par l'accumulation d'excréments cholériques vidés dans les fosses d'aisances, par la présence de linges fortement infectés, etc.

3° Les terrains en forme d'excavation où les localités, les maisons sont entourées de tous côtés de dépendances, prédisposent à un hant degré à la propagation du choléra; Pettenkofer a prouvé par quelques exemples frappants l'influence défavorable de ces conditions, et l'a attribuée au man-

(1) Boubée, Comptes rendus de l'Acad. des sciences, 23 octobre I85i ; Vial, Gazette hebdomadaire, 1854; Documents statistiques, etc. Paris, 18C2.

que*d'écoulement des liquides infectant le sol ; dans la même catégorie, l'on doit placer ces maisons dont le sous-sol est l'aboutissant de liquides putrides déversés d'en haut.

Des contrées entières ont été jusqu'à ce jour faiblement atteintes dans toutes les épidémies de choléra, elles ont été à peine touchées malgré la variété considérable de la nature de leur sol (Wurtemberg, grand-duché de Bade); quelques grandes villes n'ont présenté jusqu'à ce jour que des épidémies insignifiantes, malgré l'apparition fréquente du choléra au début; parfois même il n'y eut aucune propagation épidémique, mais seulement quelques cas. Parmi les exemples que l'on peut citer sous ce rapport, quelques-uns confirment d'une manière remarquable les vues de Pettenkofer ; dans d'autres (1), il faut au moins réserver la question.

§405. Rôle de Phuiuidité du sol. —D'après les expériences faites daus presque toutes les localités, l'humidité du sol est notoire comme circonstance adjuvante importante; c'est là un résultat que l'on peut constater dans les contrées submergées, dans le fait de la propagation le long des rivières, dans les villes bâties sur les points ralentis ou sur les courbes sinueuses du cours des fleuves ; l'on voit encore dans beaucoup de localités la maladie se développer de préférence parmi les individus qui habitent les souterrains, les caves ou les maisons qui reposent sur les dépendances humides des montagnes, etc..

Le point nuisible dans ces circonstances, c'est bien moins l'humidiié de Tair que l'existence des eaux souterraines, qui entretiennent une infiltration humide dans les fondements des maisons, des caves, des rez-dechaussée et favorisent ainsi d'une manière puissante la putréfaction des matières organiques du sol. Pour la première fois Pettenkofer a fait une recherche intéressante en démontrant (2), que le changement de l'eau du sous-sol pouvait donner lieu aussi à un changement temporaire dans les dispositions d'une seule et même localité à contracter le choléra. La maladie n'apparaîtrait d'une manière épidémique que là où l'eau souterraine présenterait des variations considérables dans son degré d'élévation; en s'élevant, elle baignerait dans l'eau les couches du sol imprégnées de produits organiques, en descendant de nouveau elle favoriserait leur putréfaction rapide. Une crue considérable des eaux souterraines précéda les deux épidémies de Munich de 1836 et 1854, dont le développement parut toujours coïncider' avec l'époque de leur retrait. On s'explique ainsi en grande partie le désavantage des terres basses et la susceptibilité particulière

(1) Lyon qui, outre ses quartiers élevés et bien aérés, possède aussi des quartiers bas et souvent baignés par les deux fleuves qui la parcourent, fut indemne du choléra, en 1832 et 1849; en 185-3 elle n'eut à subir qu'une petite épidémie, il n'y eut que 196 décès sur 250,000 habitants {Gazette hebdomadaire, 1853), cette ville repose d'après Fourcault {Gazette médicale, 1849), sur un calcaire granitique {Gazette médicale, 1840, p. 9). — Berlin peut servir de contraste ; cette ville repose sur un sable grossier et fin, de 1831 à 1835, elle eut dix épidémies avec une mortalité de 12,582 cholériques (Mahlmannj.

(2) Pettenkofer, Hauptbericht, p. 339.

d'une localité à une certaine époque, on arrive bientôt à la solution d'une énigme obscure jusqu'à ce jour, et on peut se rendre compte de la manière la plus frappante de l'immunité d'un sol plein et de beaucoup d'autres conditions importantes, inconnues dans leur nature, et jouant un rôle dans la propagation de la maladie. Des recherches ultérieures sur ce point complètement nouveau de l'étiologie du choléra (1), promettent de nombreux résultats en nous faisant connaître cette cause intermédiaire et mobile dont les alternatives variables tantôt augmentent, tantôt diminuent la disposition morbide dans une seule et même localité.

§ 406. Ku rôle des fleuves comme agents de propas^ation. — La propagation remarquable du choléra le long des fleuves et des canaux parait se rapporter en grande partie au fait de Timbibition du sol ; elle se produit en effet là oii le commerce fluvial est très-actif, et surtout dans les contrées à peine peuplées dont ils sont la seule voie de communication ; la transmission devient éminemment active par ce médium direct, c'est ainsi qu'elle s'effectua sur beaucoup de fleuves dans les Indes, et le long du Volga en 1830 et 1848 ; les endroits de passage, les grandes voies de communication à travers le fleuve sont souvent atteints avec une intensité considérable. Du reste la propagation a lieu aussi bien en remontant qu'en descendant le courant, elle est beaucoup plus faible dans la partie supérieure et un peu montagneuse du cours d'eau que dans ses parties inférieures, dans le premier cas l'immunité est souvent complète, tandis que dans le second la maladie sévit avec violence. Sur les vastes fleuves les parties atteintes sont surtout les simiosités de leurs parcours, les points de confluence de plusieurs rivières, les excavations des vallées limitées par des collines et des montagnes; le choléra y règne partout dans une proportion plus ou moins considérable. Lorsque par exception des anfractuosités avec un sol poreux existent sur des montagnes élevées, des épidémies intenses y régnent de temps en temps, il en fut ainsi d'après Pettenkofer à Mittenwald en 1836, à Traunstein en 1834; on peut alors reconnaître le fait de l'humidité du sol comme la cause prédisposante de l'épidémie.

Dans quelques contrées marécageuses et paludéennes, le choléra se développe parfois avec intensité et de bonne heure, et se propage avec une rapidité particulière; on avait déjà signalé ces exemples dans les épidémies des Indes, où un corps de troupes était décimé par le choléra dans les profondeurs des terres, mais la maladie cessait aussitôt que le camp était porté sur la colline voisine. Cette coïncidence fut aussi établie d'une manière remarquable dans beaucoup de contrées d'Allemagne, et l'on peut admettre qu'il y a une certaine ressemblance entre la propagation locale du choléra et celle de la fièvre intermittente; en effet elle a rarement lieu sur un sol de roches, elle est fréquente sur un terrain d'alluvion im-

(1) Dans mou rapport sur les maladies d'Égypto, j'ai, dans l'étiologie du typhus de ce pays, attiré Tattentiou sur cette circonstance importante, Archiv fiir physiologische Heilkunde, 1853, p. 58.

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prégné d'humidité, etc.. Cependant celte ressemblance a été beaucoup trop généralisée (Steifensand, etc.), et une foule de faits opposés (1) démontrent que le sol des marais peut être très-contraire au développement épidémique du choléra. Pettenkofer attribue cette immunité fréquente des contrées marécageuses à l'état uniforme, presque toujours le même de l'eau souterraine, cette dernière s'y trouverait à une telle hauteur que les couches supérieures imprégnées de substances organiques y sont à peine baignées, et elle n'y subirait aucune variation considérable. Les contrées marécageuses et paludéennes ne présentent donc pas une immunité générale, mais bien plutôt une immunité relative en vertu de laquelle on y constate rarement le développement intense de la maladie.

§ 407. De l'a^g^lomération comme cause adJuTante. — L'agglomération humaine dans certaines localités, l'entassement de la population de quelque nature qu'il soit (2), favorisent le choléra ; les armées en campagne constituent de ces agglomérations d'hommes, si souvent terriblement décimées par le fléau ; les villes, et en particulier les grandes villes en sont les points de repère, c'est de là qu'il rayonne, c'est là que se forment les foyers des grandes épidémies. On ne connaît point d'exemple oti une population de la campagne ait été fortement atteinte, alors qu'une grande ville située dans les environs jouissait de l'immunité ; le contraire est très-fréquent. Dans les villes de commerce actif et multiplié, l'encombrement du sol à l'aide d'immondices et de détritus en putréfaction, le développement abondant de gaz putrides qui en est la suite, forment les causes de l'infection.

Dans les villes, les quartiers les plus populeux et les plus compactes, les maisons les plus habitées, sont en général plus fortement atteints, ils sont à la fois les foyers de concentration et de centralisation de la maladie, lorsque des circonstances particulières et surtout l'état du sol n'y

(1) Voy. PeUenkofer, Panum, Bierbaum, etc.

(V) Le clioléra sévit avec plus ou moins d'intensité sous forme épidémique, presque tous les ans dans les endroits où se réunissent les pèlerins hindous. Parmi ces endroits, dont quelques-uns sont en môme temps des lieux de culte et de foire, trois surtout attirent le plus grand nombre de personnes, ce sont :

Hurdwar dans le nord de l'Hindoustan sur le Gange ; le choléra s'j' montre presque tous les ans à l'occasion de la foire.

Juggurnath sur la côte d'Orissa au nord-ouest du golfe de Bengale ; le choléra y éclate tous les ans, deux ou trois jours après la réunion de la foule, et ne cesse que quand elle se disperse après les cérémonies.

Conjévéran au sud de Madras; le choléra y éclate tous les ans, après le mois de mai époque du pèlerinage.

Ce qui se passe dans ces lieux arrive dans presque tous les endroits consacrés. Les pèlerins y viennent de toutes parts et souvent après un trajet d'une centaine de lieues fait presque toujours à pied pendant la saison chaude, ils arrivent épuisés par la fatigue et la misère. Une fois dans les villes saintes leur condition s'aggrave encore par une agglomération horrible, par toutes les causes d'infection qui en résultent, par la mauvaise nourriture, la mauvaise eau, les débauches, en un mot, par une foule de circonstances propres

'cnlESl^CER, MiL. INFECT. °°

i3i CHOLÉRA ASIATIQUE.

mettent pas d'obstacle ; ces causes jointes à une importation éminemment active du poison peuvent développer le choléra à un haut degré dans les rues les plus belles et les plus aérées. On voit quelquefois le miasme cholérique n'agir que dans un très-petit rayon (1) ; il ne fait qu'infecter quelques chambres, quelques habitations obscures, mal ventiléeS;, remplies d'exhalations animales; cependant il ne faut pas s'attendre à le rencontrer toujours et partout dans ces conditions, l'importation peut faire défaut, alors que d'autres circonstances, en partie connues, en partie inconnues, ont agi dans un sens contraire. Mais le germe du choléra est-il répandu avec assez d'uniformité sur toute une ville, les quartiers les plus populeux en sont les plus atteints, et, à côté des conditions topographiques et telluriques, il faut en chercher la cause vraisemblablement dans le haul degré d'imprégnation du sol par des produits de putréfaction organique.

§ 408. Du rôle des détritus putrides. —La malpropreté des maisons, des rues, etc., l'accumulation d'ordures, de détritus organiques ayant subi îa décomposition putride ou prêts à la subir, etc., tout cela constitue une cause adjuvante puissante pour le choléra; beaucoup de faits prouvent l'activité de cette circonstance, c'est ainsi que la maladie sévit avec violence et isolément dans les endroits où se trouvent des cloaques putrides, des bourbiers fangeux, des étables mal tenues, des cimetières intérieurs, des amas de détritus domestiques, etc., les environs au contraire où ces conditions manquent, jouissent de l'immunité. Il semble que les émanations ammoniacales, réunies surtout à l'humidité et à la chaleur, rendent le poison plus actif ; quelques exemples intéressants nous montrent l'existence de foyers de putréfaction qu'on finit par découvrir dans des localités oti le fléau régnait avec intensité, et qui au premier abord paraissaient tout à fait saines; l'éloignement de ces foyers faisait cesser la maladie ; il

à favoriser le développement du choléra parmi eux. Puis enfin, quand ces multitudes se dispersent, elles vont semant partout le choléra sur leur passage et deviennent ainsi les agents plus ou moins actifs de la propagation de l'épidémie.

L'influence des pèlerinages, comme cause du développement épidémique du choléra, doit être combattue par des mesures d'hygiène, appliquées d'une part aux pèlerins, de l'autre aux localités où ils se rendent :

« Le docteur Moutgomery faisait remarquer en 18G6 {Médical Times and Gazette) qu'en temps ordinaire les conditions de salubrité de la ville de Gonjévéran (l'une des principales stations de pèlerinage) ne sont pas mauvaises, mais qu'il n'en est pas de même au moaient du pèleriniige et qu'alors le choléra y éclate tous les ans. Il ajoute qu'en 1864, le gouvernement ayant commencé à prendre des mesures hygiéniques (enlèvement des immondices, étabhssement de latrines, éloignement des bestiaux, abondance d'eau potable, etc.), le pè lerinage se passa sans choléra; il est vrai, fait-il remarquer, que cette année le choléra régnait très-peu dans le midi de la présidence. Mais, ajoute-t-il, en 1865, à la suite des mêmes précautions, Gonjévéran resta indemne du choléra, bien que la saison fût malsaine. »

(Fauvel, Rapport à la conférence sanitaire internationale sur les questions relatives à V origine, à l'endémicite', à la transmissibililé et à la propagation du, choléra. Constantinople, mai l866.) [G. L.]

{,\) Report, p. 38.

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y a aussi des exemples de localités soumises à tous ces inconvénients, mais qui gagnèrent l'immunité pour les épidémies ultérieures après avoir été soumises à un nettoyage complet, à des enduits à la chaux, etc. Des exemples de cette nature doivent dans les épidémies limitées diriger les recherches dans cet ordre de faits, mais un jugement ne saurait être porté d'après une simple apparence. Les cinquante rues les plus étioiles et les plus sales de Paris eurent, par exemple, en 1832, une mortalité de 33 p. 1000, les cinquante les phis propres ne furent atteintes que dans une proportion de 19 sur 1000 ; dans les villages des environs les plus sales et les plus mal tenus (Chantilly, Clichy), la proportion fut très-faible 11-12 p. ■ 1000, tandis qu'elle fut très-considérable (33-53 p. 1000) dans d'autres soumis à des conditions tout à fait opposées (1).

§ 409. De l'influence des émanations putrides excrénientitieiles. — Les émanations putrides des excréments humains et animaux, les gaz des fosses d'aisances, paraissent surtout favoriser la fixation et la reproduction du miasme cholérique ; en tout temps, cette circonstance passa pour trèsimportante (2), et le fait surtout de respirer longtemps de ces émanations dans une chambre à coucher, etc., fut reconnu comme nuisible ; on peut se demander si, dans ces circonstances, l'organisme se trouve placé dans un certain état morbide qui le rend plus susceptible d'éprouver l'action c\v miasme, ou si la cause elle-même devient ainsi plus forte. Les reclierches récentes, entreprises sur ce point dans une direction déterminée , ont rendu vraisemblable la reproduction spécifique et directe, ainsi que la puissance active du poison, là où les évacuations des cholériques se trouvent en contact avec les autres amas d'excréments soumis h la décomposition putride; elles ont encore prouvé que la dissémination et la putréfaction des excréments dans le sol, dans le sous-sol des habitations étaient la source la plus générale et la plus fertile de tous ces processus dont dérive la cause spécifique du choléra. On a souvent aussi reconnu que la situation des maisons prédisposait à l'action du miasme infectieux, lorsque les liquides des fosses d'aisances, des cloaques, etc., loin d'en être éloignés, y étaient attirés. Récemment on a presque universellement admis que les foyers d'infection provenaient des fosses d'aisances, des chaises percées, des vases de nuit, des cloaques etc., oii l'on jetait les excréments sans employer aucun désinfectant ; d'une manière générale on a attribué une grande importance à l'état des fosses d'aisances. Cette circonstance a peutêtre été exagérée, c'est ce que semblent du moins prouver quelques faits importants ; dans les déserts d'Afrique, il n'y a ni fosses d'aisances, ni vases de nuit, l'air y est d'une pureté incomparable, et cependant le choléra se montre meurtrier parmi les caravanes; LaYillette à Paris, soumise autrefois aux émanations pénétrantes d'amas excrémentitiels, et imprégnée partout des miasmes de la voirie de Montfaucon, fut légèrement touchée

(1) Rapport, etc., p. 104.

(2) Voyez Magnus, Riexkc, Pettenkofer, Delbriick, etc.

par le choléra en 1832 ; les ouvriers de Monlfaucon, travaillaut au milieu des émanations putrides les plus concentrées, n'offraient que très-peu de malades, il n'est pas vraisemblable que cet effet fût le résultat d'une sorte d'habitude, car sur il maçons qui, pendant deux mois de l'épidémie, avaient ainsi travaillé d'une manière passagère au milieu des miasmes putrides, un seul tomba malade (I) ; dans d'autres établissements industriels toujours remplis d'émanations décomposées, un grand nombre de personnes furent épargnées. Il en est ici comme de la plupart des autres causes adjuvantes du choléra, l'influence des émanations putrides est incontestable et doit être admise à un très-haut degré ; mais elle ne s'exerce pas toujours, elle est liée à d'autres conditions ou se trouve anéantie par des circonstances ultérieures qui ne sont pas encore connues.

Un fait bien remarquable, c'est que ces localités particulières où le choléra sévit de préférence et avec force, se caractérisent souvent par la fréquence et l'intensité du typhus, à ce point même que l'on peut dire que ces contrées, ces agglomérations de maisons sont fortement prédisposées au choléra après avoir eu la première maladie. Enfin quelques faits prouvent que les constructions récentes constituent pour le choléra une circonstance adjuvante (Mahlmann).

§ 410. Influence des saisons. — Une deuxième série de causes adjuvantes réside dans certaines conditions passagères et variables. Beaucoup de ces faits importants sont certainement inconnus, et leur ensemble est d'une manière générale beaucoup plus obscur que celui des causes adjuvantes locales. On ne peut par exemple accorder la moindre valeur aux faits, lorsqu'il s'agit de dire pourquoi le nord de l'Allemagne,, si fortement décimé autrefois, fut si légèrement atteint en i8o4. Berlin n'offrit alors que de très-petiles épidémies, tandis que le sud et principalement l'Autriche et la Bavière étaient fortement frappés. Le commerce était le môme qu'autrefois, les circonstances adjuvantes résidant dans le sol, la situation des lieux, etc., étaient les mêmes ; il doit donc y avoir des causes passagères qui amènent ces différences.

a. L'influence des saisons ne peut être méconnue ; dans le centre de l'Europe et surtout en Allemagne, l'été et l'automne sont les principaux moments de la propagation du choléra, le plus souvent la maladie commence avec les chaleurs des mois de juillet et août, elle augmente jusqu'en septembre, le plus fréquemment atteint son maximum en octobre et diminue de nouveau avec l'arrivée du froid. Il y a à cette règle quelques exceptions; c'est ainsi que la première épidémie de Paris de 183!2. commença en mars 1832, le début de l'épidémie de Halle eut lieu en septembre 1848, etc., mais ces particularités ne sont pas assez fréquentes pour affaiblir l'importance considérable et l'exactitude de ces faits con-

(1) Rapport sur le choléra à Paris, 1832, p. 186. — Parent-Duchatelet attribue l'iiumiinité au bien-être relatif des ouvriers. — Voyez aussi Hubertz, Académie des Sciences, 10 septembre 1855.

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sidérés d'une manière générale ; les mois d'août et de septembre paraissent dans beaucoup de localités du centre de l'Europe favoriser d'une manière remarquable la propagation du choléra. En hiver sa propagation cesse ordinairement, et très-souvent toutes les épidémies s'épuisent ; à Berlin par exemple, le choléra n'a jamais dépassé le mois de janvier. Il y a cependant des exceptions, c'est ainsi qu'il peut durer longtemps pendant l'hiver, ce fait se produisit à Beslau en d848, à Tienne en i8oo-18o6; son début peut avoir lieu à ce moment, comme à New- York et à la Nouvelle Orléans en 1848, les contrées de l'extrême nord ne sont pas sans nous fourrir de nombreux exemples de ses ravages au plus fort de l'hiver, il régna plusieurs fois à Saint-Pétersbourg dans ces conditions et à Bergen en Norwége, il parut en janvier et sévit, avec une violence considérable, par un froid assez intense pour congeler le mercure. Il arrive parfois chez nous que le choléra passe l'hiver dans quelques villes, il se continue sous forme de cas isolés, puis au commencement de l'année, il prend une extension puissante dans le lieu même, et rayonne dans toutes les directions ; ce fait paraît s'être produit, en 1849-1850, à Halbersladt et dans beaucoup de localités de la Bohême, au début du printemps il se propagea dans le nord de l'Allemagne et en Autriche ; il en fut de même de l'hiver 1850-1851, dans beaucoup de contrées de la Westphalie (Riecke). Assez souvent le choléra éclate dans une grande ville, à la fin de l'automne, il se propage avec une faible intensité pendant l'hiver et le printemps, et l'été suivant il aiteini son maximum, il en fut ainsi à Londres en 1848-49, à Paris en 1853-1854, à Hambourg en 1831-1832. Il est rare, lorsque le choléra s'est prolongé bien avant dans la saison d'hiver ou s'est continué par quelques cas isolés, qu'il ne présente pas au printemps une exacerbation nouvelle, petite du moins ; les causes réelles et véritables de toutes ces ditférences, et en particularité du rôle actif de la fin de l'été, de l'automne, sont encore inconnues ; on ne saurait dire quelle part il faut faire à la température élevée, à la constitution morbide gastro-intestinale et peut-être aussi à l'activité plus grande des voyages et du commerce à celte époque de l'année. Le choléra présente sous ce rapport une ressemblance remarquable avec l'iléo-typhus et surtout avec la dyssenterie que favorisent au plus haut degré la fin de l'été et l'automne. La cessation du choléra en hiver doit être attribuée de préférence à l'arrêt complet de la putréfaction des produits organiques, surtout lorsque le sol est congelé ; dans les contrées du Nord des conditions artificielles plus favorables à la propagation du choléra sont souvent fournies par le chauffage uniforme des maisons ; en tout cas on ne doit accorder à l'abaissement de la température qu'une influence qui affaiblit et limite le miasme, mais sans pouvoir l'annuler ou le détruire.

411 . — Influence des Tarîations de température. — Du reste il n'est pas possible d^'isoler l'influence de la chaleur des autres influences, telles que l'humidité, les variations atmosphériques, les pluies, les vents, etc. ;

on peut dire d'une manière générale, que les variations de température et les états atmosphériques ne se révèlent que comme des circonstances tout à fait secondaires et dépourvues d'influence d'une manière générale. Parfois il semble réellement n'en être pas ainsi ; les épidémiographes ont noté avec soin que, tantôt à l'époque des' épidémies, l'air se mouvait facilement dans les couches inférieures de l'atmosphère, que tantôt l'été qui les précédait était humide et brûlant, que tantôt enfin des pluies intenses, ou de fortes variations de température ou des orages paraissaient augmenter la maladie. On ne saurait nier que toutes ces circonstances puissent avoir une certaine influence, la chaleur humide favorise tous les processus de putréfaction ; une matière toxique, volatile, reste certainement plus longtemps dans l'air stagnant que dans l'air en mouvement ; une chaleur étoufi'ante affaiblit l'organisme et le prédispose à la maladie ; une réfrigération rapide de Tatmosphère peut au contraire limiter la formation des miasmes, mais elle peut donner lieu à une autre cause adjuvante et aggraver en particulier l'état de ceux qui souffrent d'une diarrhée. Les faits sous ce rapport sont certainement très-difficiles à apprécier ; on ne peut dire au juste combien il faut de temps après les changements atmosphériques, pour pouvoir admettre cette action présumée sur la maladie. Les faits qui ont trait aux variations de température sont tout à fait contradictoires dans une grande quantité d'épidémies, leur coïncidence avec le développement du choléra ou des changements dans la nature des épidémies semble être par suite chose accidentelle, et si l'on remarque que la maladie diminue dans une partie d'une ville, qu'elle augmente dans une autre, alors que les variations des vents^ des pluies, de l'atmosphère, etc., sont identiquement les mêmes, on admettra facilement que les conditions atmosphériques, si elles ne sont pas toutefois inactives, ne peuvent avoir de valeur limitée que comme circonstances adjuvantes.

§ 412. Du rôle de l'ozone dans la propagation du clioléra. — Bien plus problématique encore est l'influence du contenu de l'atmosphère ou ozone (1) ; non-seulement les données que l'on possède sur ce point sont contradictoires, mais bien plus, fait essentiel, la proportion d'ozone varie dans la même localité, dans la même maison, d'une manière extraordinaire, et tous les résultats présumés sur la quantité d'ozone doivent être tout à fait abandonnés en raison de l'insuffisance des méthodes d'analyse, il n'y a donc rien à conclure de telles observations en ce qui concerne le choléra. Quelques états particuliers de l'air peuvent avoir de l'influence; dans le voisinage de l'Etna (1837), le choléra épargna seulement toute la contrée où le vent du nord projetait la fumée du volcan ; Parkin a produit des faits d'après lesquels une atmosphère très-riche en acide carbonique, celle qui se dégage des brasseries, par exemple, donnerait l'immunité,^ etc. Ces résultats problématiques doivent être réservés.

(1 ) Scoutetten, f/e rOzone. Paris, 1855.

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Quelques partisans des théories médicales obscures, et surtout dans les premières épidémies, ont attribué le choléra à des influences électriques de l'atmosphère, à des forces magnétiques, au magnétisme terrestre, etc. Toutes ces hypothèses ne sont que des mythes, comme tout ce qui a trait au magnétisme, elles ont été contredites par Kupper à Saint-Pétersbourg en 1848, par Hanon à Bruxelles, il en a été de même à Riga, à Berlin, à Leipsick, etc. ; quant aux vues scientifiques émises sur les variations de l'électricité coïncidant avec des états connus de l'atmosphère et en particulier avec leur degré d'humidité, avec l'époque des saisons, elles n'ont rien à faire avec l'épidémie, leur marche n'est nullement parallèle et leur coexistence n'a rien de constant.

§413. De la constitution morbide. — La constitution morbide et le génie dit épidéraique sont indubitablement des circonstances importantes pour le développement des épidémies du choléra ; mais ce sujet sera traité plus avantageusement lorsque nous parlerons des conditions des épidémies (§ 388).

§414. Causes adjuvantes individuelles. — L'importance dcs causes adjuvantes individuelles nous est simplement prouvée par ce fait que, lorsque dans les grandes épidémies l'influence du miasme s'exerce d'une manière générale, bien qu'à un faible degré, dans toute une population, l'un est pris légèrement, l'autre d'une manière grave, un troisième ne l'est pas, et un petit nombre relativement sont atteints du choléra confirmé.

a. Le sexe d'une manière générale ne présente point une différence très-considérable, les femmes offrent en moyenne un peu plus de malades (I). Parfois de fortes diftérences se produisent d'une manière exceptionnelle et la connaissance de toutes les conditions spéciales de la localité ne peut les expliquer ; la grossesse ne donne pas la moindre immunité,, la période menstruelle n'augmente pas la prédisposition morbide (2).

b. L'âge exerce une influence considérable. Les nourrissons ne sont atteints dans la plupart des épidémies que dans une faible proportion, lorsque toutefois le choléra n'envahit pas une maternité, car alors les cas sont nombreux et presque toujours mortels. Le fœtus d'une femme grosse atteinte de choléra peut mourir de la maladie spécifique. C'est là un résultat que nous démontrent les cas assez nombreux où l'on trouva à l'auîopsie les lésions caractéristiques et d'une manière assez marquée (Mayer à Saint-Pétersbourg 1831, Giiterbock, Knolz, etc.). La plupart des enfants avortés et provenant des femmes en couche de la Maternité de Vienne, offrirent les lésions du choléra (Buhl, etc.). — L'enfance présente dans les différentes épidémies une susceptibilité morbide très-inégale, elle est tan-

(1) Voyez Hirscli, loc. cit., Band 92, p. 24-i. En France, dans l'année 1853-1854,69,628 hommes et 71,840 femmes moururent du choléra, au delà de 60 ans il y avait plus de femmes que d'hommes.

(2) Eriquet, loc. cit., p. 2".'.

tôt très-faible, tantôt très-forte, la cause prochaine de cette particularité est tout aussi obscure que dans les épidémies de dyssenterie ; un grand nombre d'enfants sont quelquefois atteints au début des épidémies. L'âge de 10-20 ans, paraît offrir la prédisposition la plus légère et donner lieu aux cas les moins graves ; l'âge de 20-40 ans, fournit le plus grand nombre des malades, il compte pour la mortalité généralement dans la proporlion d'un bon tiers (en Angleterre 1848, 1849) et parfois aussi de près de la moitié. Avec les années la prédisposition au choléra ne diminue pas, et en cela elle est tout à fait contraire à ce qui a lieu dans la fièvre typhoïde, elle peut même devenir plus forte, mais en tout cas le danger augmente avec l'âge.

c. Le bien-être et la pauvreté, c'est-à-dire la somme des conditions hygiéniques ou anti-hygiéniques qui résident dans cette compréhension, constituent des dispositions très-difîérenles. Le choléra est essentiellement une maladie du prolétariat et principalement des classes pauvres, il règne avec d'autant plus d'intensité que la différence des conditions anti-hygiéniques est plus grande, et que les classes inférieures sont plus soumises à l'humidité, à la malpropreté, à l'encombrement, à des conditions mauvaises de nourriture, en un mot à la misère. La disposition morbide varie dans les différentes professions, suivant le degré de bien-être, suivant le gain plus ou moins considérable. On a souvent constaté la prédisposition particulière des ouvriers travaillant sur l'eau ; à Berhn les bateliers, les teinturiers, les pêcheurs fournissent la plus forte proportion, à Paris ce sont les blanchisseuses, mais ce dernier point comporte une étiologie plus complexe. Pendant longtemps on a pensé que les ouvriers des fabriques de tabac jouissaient de l'immunité (à Strasbourg, à Vienne, à Berlin), mais beaucoup d'épidémies récentes ont démontré le contraire (J. Pieuss). — Du reste quelques exemples pris dans certaines professions nous montrent de la manière la plus évidente, combien faible est leur influence, alors qu'une autre circonstance locale et adjuvante agit dans toute sa force. Dans la garnison d'une même ville, à Paris par exemple, et le fait est le même pour la fièvre typhoïde, quelques casernes offriront une mortalité considérable, d'autres n'en auront qu'une très-faible, et cela en raison de conditions hygiéniques locales.

Une première attaque du choléra affaiblit puissamment dans la majorité des cas la susceptibilité morbide, même pour un temps très-long, mais elle ne la détruit pas complètement; il y a de nombreux exemples de récidive, et qui plus est, dans la même épidémie ; il peut même arriver qu'un individu contracte trois fois le choléra. Une récidive véritable lors du rétablissement de la convalescence se produit quelquefois, mais elle est très-rare. Le fait de s'être soumis longtemps à l'action du miasme cholérique paraît diminuer dans les épidémies la prédisposition morbide, les étrangers qui arrivent dans une localité au moment oià la maladie sévi-t, ceux qui ont fui le choléra et qui reviennent, paraissent être plus fa-

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cilement atteints que les personnes restées exposées d'une manière permanente à l'infection.

Les constitutions affaiblies ou les individus malades auparavant sont plus prédisposés que les personnes bien portantes, et il en est ici tout autrement que dans la fièvre typhoïde ; les organismes affaiblis, déprimés, forment surtout une grande partie des malades et des cas de mort, et cela au début des grandes épidémies, c'est une des raisons pour laquelle le choléra sévit d'abord avec tant d'intensité, mais ce n'est pas la principale ; le fléau règne avec une fureur extrême dans les endroits oîi habitent ensemble un grand nombre de personnes cachectiques, épuisées, tombées dans le marasme, à la Salpêtrière par exemple ; les convalescents de toute espèce de maladies possibles sont de même très-souvent atteints. Parmi les maladies particulières qui disposeraient principalement au choléra, nous signalerons au premier rang les affections chroniques de la muqueuse digestive, puis la fièvre intermittente et le typhus. La syphilis et les atl'eclions mercurielles, le cancer, les hydropisies, les maladies nerveuses et mentales ne donnent pas la plus légère immunité, il en est de même des exanthèmes aigus, la rougeole se complique souvent du choléra, la variole rarement, quelquefois cependant dès le début, ces maladies marchent d'une manière parallèle sur le même individu.

Dans les épidémies anciennes, quelques observateurs avaient cru voir entre la phthisie et le choléra un certain antagonisme,' et dans ces derniers temps, quelques faits ont été produits pour confirmer cette manière de voir(Muller à Saint-Pétersbourg, 1848, Polunia); dans un grand nombre d'épidémies, on vit cependant une forte proportion de phthisiques tomber malades, la fréquence de la maladie a même été quelquefois signalée chez eux, par Gendrin, par exemple, dans l'épidémie de Paris de 1832 et 1849, il en fut de même à l'hôpital de Munich en 1854, et à Vienne en 18oo (G. Haller); cette immunité semble donc avoir été accidentelle; des cas de tuberculose aiguë peuvent suivre leur cours chez des cholériques.

Les ivrognes, d'après l'expérience générale, sont prédisposés à être souvent atteints et dans une forme grave.

§ 415. Influence du refroiilissemenf, etc., — des impressions morales. — Parmi les causes occasionnelles du choléra, il en est- une importante qui a été tantôt si exagérée qu'on y voyait toute la cause de la maladie, tantôt si dépréciée qu'on la rejetait en bloc comme n'ayant aucune valeur, ce sont les écarts de régime. Tout ce qui trouble l'activité régulière de la digestion, et principalement les végétaux contenant beaucoup d'acides ou une forte proportion d'eau, les fruits verts, les concombres, beaucoup de légumes, etc., toutes les viandes corrompues, une grande quantité de graisse, les boissons fermentées, l'eau froide en abondance, en un mot, tout ce qui importune la susceptibilité gastrique agit au moment de l'épidémie comme influence nuisible pouvant développer le choléra, et il se développe d'autant mieux qu'il existe déjà de la diarrhée

OU un peu de malaise ; l'action est en général rapide, la maladie se déclare en peu d'heures et même après un quart d'heure. Ces influences nuisibles paraissent rendre plus puissantes l'action de la cause spécifique du choléra sur la muqueuse intestinale ; à l'inverse, l'intégrité complète des organes digestifs arrête souvent l'action du début qui n'a déterminé qu'une diarrhée. Lorsque la diarrhée existe déjà, un simple écart de régime, un repas trop abondant peuvent donner lieu au développement du choléra. Les exemples assez nombreux d'écarts de régime restés sans conséquence prouvent seulement que cette cause occasionnelle n'agit pas avec la même intensité sur tous .les individus, et peut-être aussi non dans toutes les épidémies ou à toutes les époques d'une épidémie ; lorsque le choléra est à son maximum de développement, les moindres écarts peuvent être trèsnuisibles, et à son début ou lors de sa terminaison les excès devraient être considérables. Les orgies et les ivresses, aussi bien qu'une diète exagérée établie sans transition, troublent la digestion et agissent comme influences nuisibles. Le nombre plus considérable de malades, que l'on a parfois à traiter le lundi dans les grandes villes, est le résultat des plaisirs du dimanche et des excès des classes inférieures.

L'usage des vomitifs et des purgatifs pendant Tépidémie n'est pas sans danger, et quelquefois le choléra survient directement après leur emploi; c'est là certes une particularité qui n'est pas très-encourageante pour le traitement si souvent vanté de la diarrhée prodromique par les purgatifs!... Hébra a récemment communiqué des faits qui semblent contredire cette manière de voir; Piorry, dans l'épidémie de 1854, continua pendant l'épidémie le traitement de la pneumonie par le tartre stibié, et les malades ne contractèrent pas le choléra; Magendie (1832), Diell, Briquet et beaucoup d'autres auteurs ont cependant communiqué des faits qui me paraissent parler évidemment contre l'emploi du tartre stibié en particulier, des drastiques et des purgatifs salins.

§ 416. Influence du refroitlissemeiit, etc. — Tout comme les troubles de la muqueuse digestive, les influences nuisibles qui s'exercent sur la peau, la réfrigération en particulier, l'air frais de la nuit, le refroidissement de l'abdomen, etc., agissent comme causes occasionnelles et ont une intensité particulière chez ceux qui ont déjà la diarrhée; les ravages du choléra sont ordinairement très-considérables dans une armée en campagne là où l'on trouve réunies beaucoup d'influences anti-hygiéniques ayant trait à la nourriture, aux vêtements, aux habitations, etc.

Les veilles nocturnes, les efforts exagérés, les chagrins, l'anxiété, en un mot, tout ce qui déprime la résistance de l'organisme, peuvent favoriser aux époques d'une épidémie le développement du choléra, mais ces influences ne se déterminent pas avec des chiffres, et la part qui revientà chacune d'elles est difficile à apprécier; elles peuvent avoir été souvent exagérées, et elles n'agissent d'une manière réellement active que là où le processus du choléra a déjà fait son début, elles peuvent en particulier

augmenter la gravité de la maladie et faire d'une simple cholérine une attaque de choléra mortel .

§417. lia connaissance des causes atljuTantes les rend accessible» à l'hygiène. — En terminant l'étude de ces causes adjuvantes, nous devons reconnaître exjaresséraent qu'en dehors des causes les plus connues et que nous venons d'énumérer, il y en a vraisemblablement d'autres inconnues, peut-être même plus actives et plus essentielles ; il serait donc téméraire à un haut degré de vouloir expliquer les faits avec les données acquises ; quant à ce qui concerne en particulier la disposition individuelle, on pourrait trouver probablement beaucoup de points de vue tout à fait nouveaux. Malgré cela, les faits connus jusqu'à ce jour nous ont fourni une riche source de matériaux qui ont déjà conduit à des mesures prophylactiques et thérapeutiques des plus utiles. Un grand nombre de causes adjuvantes importantes sont connues; on peut en grande partie les éloigner, et lorsque la chose n'est pas possible, les populations peuvent être soustraites à leur action ; en un mot, elles sont accessibles à l'hygiène. Compare-t-on l'état actuel de nos connaissances sur l'étiologie du choléra avec ce qu'il était il y a vingt-cinq ans après la disparition des premières épidémies, on n'aura qu'à se réjouir du grand nombre de matériaux positifs et des points de vue essentiellement pratiques qui font de ce chapitre un des plus remarquables du cadre nosologique.

Il est extraordinaire que l'on ait fait valoir contre la contagion et en faveur de l'origine miasmatique les faits qui reposent sur l'action puissante des circonstances adjuvantes et surtout locales, telles que la position, l'humidité, les émanations putrides, la malpropreté, etc.. Si ces circonstances adjuvantes peuvent favoriser certainement l'action d'une cause spécifique qui reste dans l'atmosphère, ou y prend naissance, pourquoi à cause de cela ne seraient-elles pas aptes à favoriser l'action d'une cause provenant du malade ou de ses évacuations? D'autres maladies offrent sous ce rapport des analogies très-proches.