C. CARACTÈRES PARTICULIERS DU CHOLÉRA ÉPIDÉMIQUE

§ 418, Forme épidémique du choléra. — Le choléra asiatique se manifeste tantôt par quelques cas isolés, tantôt par une petite épidémie limitée à une ou deux maisons, tantôt aussi sa propagation est plus considérable, elle est réellement épidémique, elle s'étend à une ville, à un village, à une province, etc., — les cas de la première espèce, lorsque d'ailleurs le diagnostic est exact, sont toujours contagieux, ils sont le résultat d'une importation tout à fait isolée ; les cas ne se répètent point, soit parce que le poison est bientôt détruit (par les désinfectants), soit parce que les conditions adjuvantes de son action consécutive et de son accroissement font défaut, soit enfin parce que personne ne s'y expose. Dans un deuxième cas, une faible agglomération d'hommes est touchée par le

miasme morbide (épidémies domestiques); les causes de sa non-propagation semblent être les mêmes. Dans un troisième cas^ l'agent spécifique du choléra existe dans une grande extension, et d'après l'élat actuel de nos connaissances, ce résultat doit surtout être attribué à l'influence concomitante de circonstances adjuvantes puissantes. Les épidémies de choléra présentent souvent une série de particularités remarquables, ayant trait à leur début;, leur cours et leur terminaison, qui méritent d'être examinées de plus près.

§419. Chang'enient antérieur de la constitution médicale. — Un changement remarquable de toute une constitution morbide précède quelquefois les épidémies de choléra.

Un état sanitaire général exceptionnellement favorable, un abaissement sans exemple de la mortalité (1) ont été souvent observés un certain temps, mais non tout à fait avant le début de l'épidémie, cette remarque du reste concerne à peine les épidémies récentes, elle s'applique surtout aux anciennes. On s'expliquait ce fait qu\ peut-être est accidentel, en disant que l'approche du choléra faisait cesser un grand nombre de maladies aiguës ordinaires appartenant à cette saison de l'année, alors que la cause du choléra n'éiait point là ou n'agissait pas encore, cette hypothèse est réellement très-problématique. Peu avant le choléra, on voyait apparaître une grande quantité de maladies qui aff"ectaient avec lui des rapports intimes, et l'on a souvent remarqué dans les deux ou trois derniers mois qui précédaient une forte épidémie, une augmentation considérable des cas de mort et de toutes les maladies zymotiques; il en fut ainsi à Londres, en 1848, pour la scarlatine, la variole, le typhus, Tinfluenza, la diarrhée ("2).

§ 420. Des rapports de la grippe, de la suette, de la fièvre intermittente avec le choléra. — Parmi les maladies particulières qui affectent souvent un rapport plus ou moins éloigné avec le choléra et le précédent, il faut principalement nommer les suivantes :

a. La grippe. — Mais ici ce rapport est très-en cause ; dans la première épidémie, la grippe précéda le choléra pendant une période de deux à six mois. On a souvent désigné sous le nom de grippe une maladie épidémiqtie avec un catarrhe plutôt gastrique que bronchique, el une grande tendance à la sudation; une telle maladie précéda à Hambourg par exemple le choléra pendant plusieurs mois.

b. La suette. — Un fait bien remarquable, c'est qu'elle régna presque uniquement en France et dans beaucoup de contrées de ce pays aussi bien en 1849 qu'en 1854; elle était plus disséminée en 1852, elle précédait le choléra de quelques jours à un mois, elle accompagnait souvent la fièvre intermittente et la dyssenterie; plus rarement elle régnait pendant ou après l'épidémie. Très-fréquemment les mêmes individus étaient atteints

(1) Calcutta en 1817 (Jameson-Reuss). —Moscou, 1830 (Marcns\ — Pétersbourg, 1831 iLichtenstâdt-Seidlitz). — Hambourg (Hachmann).

(2) Report. Appendix, B, p. 5.

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des deux maladies, la faiblesse de l'organisme qui élait le résultat de la suette semblait prédisposer hautement au choléra (Foucart); fréquemment la première maladie se transformait directement dans la seconde. La suette était très-souvent accompagnée, comme on peut le voir dans les descriptions du quinzième et du seizième siècle, d'une prostration considérable, d'une gastricité intense, d'angoisses violentes, d'aphonie, d'excavation des yeux et de cyanose des extrémités; ces symptômes se rapprochaient donc à un haut degré de ceux du choléra, au lieu de diarrhée il y avait seulement des sueurs profuses qui donnaient ordinairement lieu à de la constipation, Y a-t-il cependant un véritable rapport entre les causes de ces deux maladies? La suette et une autre affection analogue régnant quelquefois à côté du choléra doivent-elles être considérées, comme quelquesuns le veulent, comme une espèce de choléra de la peau ? C'est ce qu'on ne saurait décider aujourd'hui (1). — Du reste il y avait des localités où le développement de la suette faisait suite au choléra.

c. La fièvre intermittente présente dans certaines localités à l'égard du choléra une disposition remarquable et évidente, qu'on ne saurait considérer comme accidentelle, cependant elle n'est pas constante, et sur ce point le rapport intime qui la relie à cette maladie peut être rais en question. Dans beaucoup de contrées oii la fièvre intermittente ne règne point ou rarement (2), on remarque que les maladies paludéennes deviennent tout d'un coup fréquentes pendant un temps et quelquefois même pendant une année avant une épidémie, elles cessent ensuite peu de temps avant ou avec l'apparition du choléra, puis disparaissent à jamais ou reviennent après la cessation de l'épidémie. Dans les pays où elle est endémique, la fièvre intermittente diminue quelquefois pendant un certain temps, pendant un ou deux mois avant l'apparition du choléra, et cesse presque complètement dès son arrivée (3) ; souvent elle revient avec la fin de l'épidémie et quelquefois, fait bien plus remarquable encore, elle disparaît de la contrée pour des années, c'est ce qui arriva surtout après l'épidémie de 1832. L'état actuel de nos connaissances sur les causes de la fièvre intermittente et du choléra, ne nous permet pas de donner une explication de ces particularités; Pettenkofer a émis à ce sujet une opinion qui n'est pas encore complètement basée sur des faits, mais qui est extrêmement

(1) Tels sont les cas de Murray aux ludes, en 1839-18*8, ceux de Eoux à Toulon eu 184&- 1854, telle fut aussi la petite épidémie de 1855 décrite dans VUnion médicale, 1837, n" 131 . La description donnée ressemble beaucoup à celle de la fièvre pernicieuse diaphorétique ; les récidives étaient fort nombreuses, et le sulfate de quinine inactif; tous les cas de Roux, en 1855, guérirent.

(2) Par exemple à Vienne, en 1831 ; à Munich, en 1853-1854 (Gietl). A Berlin, deux ans avant le choléra de 1848, il y eut beaucoup de lièvres intermittentes. A Constantinople, en 1846-1847, la fièvre intermittente fut très-fréquente jusqu'à l'apparition du choléra, puis cessa beaucoup lors de la disparition de l'épidémie (Rigler).

(3) Ainsi en Moldavie, 1848, et dans beaucoup de localités de la Turquie; dans beaucoup de contrées de la Russie.

vraisemblable dans un des points auxquels elle s'applique. Il suppose que la crue des eaux souterraines, qui semble parfois précéder les épidémies de choléra, est la cause du développement antérieur de la fièvre intermittente, l'épidémie de choléra ne survenant qu'à l'époque de l'abaissement considérable de leur niveau ; s'il en était ainsi, une partie essentielle de l'énigme serait résolue. Il y a cependant des cas nombreux où le choléra et la fièvre intermittente régnent l'un à côté de l'autre (1), et lors de l'existence simultanée de deux épidémies intenses, on observe de nombreux laits mixtes des deux maladies; on a encore constaté simplement une diminution de la fièvre intermittente ou sa décroissance régulière avec la disparilion du choléra (2). Ce dernier fait ne contredit nullement la disposition précédente souvent signalée, et pour les cas de la première espèce où le choléra et la fièvre intermittente régnaient avec intensité d'une manière simultanée, l'observation ultérieure montrera si ces épidémies n'étaient pas entretenues par des circonstances adjuvantes particulières et résidant ailleurs que dans le sol. On doit remarquer en outre que dans une population oti peu de temps auparavant la fièvre intermittente a régné, les cas d'importation du choléra rencontrent un grand nombre d'individus prédisposés, affaiblis et encore maladifs, et leur connexion serait alors plutôt accidentelle. Cependant, l'idée d'un rapport plus intime dans les circonstances précédentes me paraît incontestable et l'essai empirique de l'hypothèse de Pettenkofer mérite d'être pris en grande considération dans de nouvelles épidémies.

§ 421 . Des aifections gastro-intestinales avant le début du choléra. . — Les affections gastro-intestinales généralisées précèdent bien plus fréquemment, et en fait souvent d'une manière très-caractéristique, les épidémies de choléra. Il y a des états que d'une manière générale on doit considérer comme des processus catarrhaux de la 'muqueuse digestive ; suivant leur siège et leurs manifestations ultérieures, ils se présentent sous forme de fièvre gastrique, de gastricisme apyrétique, de coliques, de choiera nostras, ou de diarrhée. Beaucoup de personnes souffrent alors d'anorexie et de pression à l'épigastre, leur digestion est mauvaise, elles éprouvent de la flatulence, des borborygmes intestinaux, elles ont de la tendance à la sudation, et parfois durant plusieurs semaines avant l'apparition du choléra, la muqueuse digestive présente une susceptibilité extraordinaire pour les purgatifs et les vomitifs (3). La constitution morbide

(1) Ainsi à Vienne, en 1854 (M. Haller) ; à Pesth, en 1855 (Tormay); à Marienwerder, en 1852 (Heidenhain) ; sur la Vistule, eu 1855 (Schneller, Deutsche Klinik, 1856, n^ 5). Comparez aussi : Gazette des hôpitaux^ 1856, \\° 20.

(2) A Vienne, en 1849, la fièvre intermittente avait atteint une propagation croissante, jusqu'au début du choléra, elle diminua avec la disparition de l'épidémie.

(3) Quatre à cinq semaines avant l'épidémie de Paris de 18.'52, de petites doses d'émétique produisaient déjà les symptômes les plus dangereux, des vomissements incessants et des évacuations, de l'algidité et de la disparition du pouls (Broussais). — Riglcr observa les mômes faits à Constantinople, en 1847.

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spéciale commence quelquefois à un faible degré plusieurs mois avant le choléra, mais dans la dernière semaine elle devient plus intense et plus générale, l'on voit alors des formes douteuses et de transition portant de plus en plus les traits de la maladie, puis viennent les cas plus développés où l'on discute souvent pour savoir s'il s'agit de notre forme endémique ou de la forme asiatique; l'épidémie éclate alors. Il arrive aussi de temps en temps que le développement d'une épidémie, venue d'une contrée voisine quelconque, s'arrête à la porte ; les cas qui se rapprochent du choléra disparaissent peu à peu, puis reviennent plus tard, il semble que l'épidémie fasse plusieurs pas avant d'éclater, lorsque tout à coupelle apparaît dans toute son intensité; il se peut aussi que le choléra ne se développe point lorsque l'hiver arrive ou que la localité est dans un rayon très-éloigné d'une grande épidémie ; la chose se passa ainsi en 1854, dans beaucoup de contrées de Bavière, situées à la limite des foyers épidémiques. Dans cette marche générale de la maladie, très-souvent il semble aussi, que le choléra se développe peu à peu de l'intensité toujours croissante des causes qui produisent ces accidents intestinaux précurseurs, qu'il procède spontanément de la constitution morbide générale, ou, pour parler le langage qu'on employait volontiers dans les premières épidémies, qu'il s'agisse alors du point culminant, du summum de la prospérité d'un génie épidémique préexistant, gastrique, gastro-adynamique, nervoso-gastrique ou d'une nature quelconque.

Le choléra ne présenta jamais tous ces caractères en Europe, et nulle part d'une manière constante, cependant, il les oifrit bien plus souvent ■dans la première épidémie de 1831-32, que dans aucune autre consécutive et en particulier dans celle de 1848 dont la marche fut beaucoup plus rapide ; dans les épidémies de 1830 à 1860, les diarrhées épidémiques prodromiques ne furent intenses que dans un très-petit nombre de localités, le plus souvent elles étaient développées à un degré modéré (par exemple à Vienne en 1854, d'après Knolz); on a plusieurs fois remarqué que le nombre des diarrhées précédaut le choléra pouvait être moyen et même faible pour la saison (1); l'absence de diarrhée ne saurait donc être considérée comme le signe du développement d'une épidémie légère; et bien plus, il se peut que les maladies aiguës ordinaires qui appartiennent à la saison continuent comme de coutume, en un mot, que la constitution morbide générale n'éprouve aucun changement.

§ 422. Oe la diarrhée prémonitoire. — La signification de la diarrhée épidémique prémonitoire dans ses rapports avec le développement consécutif du choléra n'est pas toujours la môme ; leurs rapports intimes et leur étroite connexion sont surtout évidents, là où ces diarrhées prodromiques en opposition avec la constitution actuelle de la saison apparaissent avant le choléra, et là aussi où l'on peut saisir tous les degrés possibles de la

(1) A Halle, en 1855 (Delbrûck); à Berlin, en 1855 (E. MûUerJ ; à Munich, en 1854 (Gietl); à Paris, en 1853; à Ystadt, en 1853 (Wistrard).

transformation successive de l'une dans l'autre. On ne saurait se dispenser d'admettre que ces diarrhées prémonitoires sont le résultat d'une action successive, prolongée, et encore faible, de la cause du choléra, l'agent infectieux existe déjà dans la localité, mais il est à un état d'activité peu considérable, où il ne rencontre pas les causes adjuvantes puissantes qui agissent ultérieurement sur la formation réelle de l'épidémie cholérique. On ne doit pas conclure pour cela à un développement autochlhone, la cause du choléra a certainement pénétré du dehors; mais il semble que celte importation se soit faite, dans ces circonstances, lentement et progressivement, et que de véritables cas de choléra soient apparus à la suite d'un certain accroissement (reproduction?) de la cause spécifique; le miasme, que les voyageurs emportent peu à peu avec eux, agit d'abord faiblement, il s'accumule lentement et gagne par un nouveau développement en intensité et en propagation. On est d'autant plus justifié à admettre cette manière de voir qu'il est notoire que des cas importés de loin dans une localité qui n'y est nullement disposée, et que des diarrhées généralisées survenues en hiver (cas de Miaulis), peuvent développer une constitution cholérique générale. Dans ces diarrhées prémonitoires, cette influence cholérique générale précède un peu le choléra véritable, cependant cette période de son action doit être considérée comme une partie de V épidémie.

Mais ce rapport entre deux manifestations morbides différentes n'existe pas toujours, il semble parfois que les diarrhées antérieures ne proviennent pas de la cause du choléra lui-même, mais de causes ordinaires dépendant des saisons ; peut-être sont-elles en rapport avec la cause de la tièvre intermittente qui règne souvent à la môme époque, enfin elles peuvent être le résultat de la chaleur humide et de l'infection putride de Tair, et elles ne joueraient par rapport au choléra que le rôle de causes adjuvantes en fournissant au miasme spécifique un sol mieux préparé et plus approprié. — A Londres (1), on signala avant la seconde épidémie une augmentation croissante des cas de mort par la diarrhée, de Tannée 1838 à l'année 1848 ; certainement on se tromperait d'une manière étrange si l'on admettait que le choléra s'y est développé lentement et spontanément d'une constitution morbide intestinale toujours croissante ; on doit attribuer ces diarrhées à une autre cause, et, avec la plus grande vraisemblance, à ces émanations putrides toujours considérables dans une ville où les mesures hygiéniques n'ont pas fait un progrès proportionné à l'accroissement énorme de la population ; ces causes nous expliqueront l'augmentation toujours croissante et la gravité de ces diarrhées.

L'expérience nous apprend qu'une contrée où la diarrhée commence à régner, quelle qu'en soit du reste la cause, constitue toujours un sol éminemment favorable pour le développement du choléra importé du de-

(1) Grainger, Report. Appendix B. p. 3.

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hors; dans ces localités, les épidémies y sont souvent considérables et meurtrières, et le flux intestinal n'agit alors que comme la circonstance adjuvante (v. § 400) de beaucoup la plus importante, et prédisposant essentiellement à la propagation épidémique ; il y a toutefois des exceptions à cette règle, alors que le choléra n'apparaît point malgré le développement général de diarrhées dans le voisinage de localités atteintes, malgré un commerce actif avec elles; les choses se passèrent ainsi, en d8o4, dans beaucoup de contrées du sud, à l'époque d'une épidémie en Bavière.

§423. Du mode dMiiTasion de l'épidémie. — L'apparition d'une épidémie cholérique n'a pas lieu toujours de la même manière; très-ordinairement, il arrive que les premiers cas sont très-disséminés et séparés les uns des autres par de longs intervalles; lorsque ces cas isolés (1) se sont produits pendant quelques semaines et quelquefois pendant une durée d'un ou deux mois, un grand nombre d'individus tombent subitement malades, comme si une explosion avait lieu, soit dans un seul point d'une grande ville, soit dans plusieurs à la fois. Les premiers cas appartiennent souvent à des voyageurs venus du lieu d'une épidémie, ou ils se développent dans leur voisinage, ils peuvent apparaître quelquefois, en dehors de tout rayon de la contagion, dans des localités insalubres, dans des maisons basses, humides, malpropres, etc.; ordinairement, auprès de ces premiers cas, l'on voit se grouper quelques états morbides plus légers et plus indéterminés, des diarrhées accompagnées de crampes dans les mollets et d'une dépression extraordinaire des forces, de simples diarrhées, etc.. Le développement de cas isolés avant l'épidémie est presque toujours constant; une ville ne saurait être atteinte tout d'un coup au début de l'épidémie et dans une grande étendue (comme pour la grippe). C'est là un fait qui n'est jamais arrivé, et si, dans un petit nombre de cas, on a cru le remarquer, très-vraisemblablement les premiers faits isolés ont dû passer inaperçus. Cette particularité a autant d'importance au point de vue pratique que d'intérêt au point de vue théorique; la découverte du premier cas laisse ordinairement assez de temps pour établir des mesures actives contre l'épiilémie. La propagation du choléra par l'air ne saurait donc être admise, elle s'explique mieuxenraisond'undéveloppementsuccessif réssultant d'un nombre plus ou moins considérnble de foyers d'infection; le poison provenant du dehors, plutôt de simples diarrhéiques que de cholériques, se dissémine sur la localité prédisposée plus ou moins susceptible ; une foule de circonstances accidentelles font varier son intensité, et sa localisation d'action, qui, d'une manière générale, dépendent de l'absence ou de la présence de toutes les circonstances adjuvantes déjà nommées.

(1) Ainsi à Orenboiirg, en 1829, le premier cas se déclare le 26 août; le second, une semaine après, le premier groupe de cas a lieu du 8-10 septembre. — A Jassy, en 18^S, le premier cas a lieu le 15 mai, le second le 14 juin, puis Tinvasion de l'épidémie commence. [Gazelle médicale, 1848).

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Il y a aussi des épidémies où le premier stade, celui des cas isolés, dure très-longtemps, pendant plusieurs mois, presque pendant des années; durant tout ce temps, la propagation est modérée, puis survient le début de l'épidémie véritable. Une îelle particularité ne se rencontre jamais, si la constitiiiion morbide, avant les premiers cas, a revêtu le caractère intestinal déjà signalé, mais il arrive souvent que cette constitution morbide se forme d'une manière successive, avec une augmentation très-lente des cas de choléra. Cette formation n'a-t-el)e point lieu, on n'a affaire uniquement, ou pendant très-longlemps, qu'à des cas tout à fait isolés, séparés les uns des autres par de grands intervalles de temps et de distances; dans cette circonstance, les causes adjuvantes font évidemment défaut, et des cas peuvent se développer, parfois très-longtemps, en raison d'un seul ou d'un petit nombre de foyers d'infection tout à fait limités. Il en est ainsi pendant tout l'hiver, lorsque le choléra apparaît dans une localité au début de cette saison ; il peut, de temps en temps, en être de même, pour toutes les saisons, dans des épidémies isolées, faibles, languissantes (Venise, 1835, Gonstantinople, 1841-1848, etc.).

§ 424. llarche ordinaire des épidémies^ durée^ mortalité. — Dans la grande majorité des épidémies, la marche de la maladie est telle qu'aussitôt le développement d'un certain nombre de cas, le nombre des malades augmente rapidement de jour en jour ; dans les grandes villes, le maximum de la mortalité s'établit, tantôt dans la deuxième ou troisième semaine, tantôt dans la sixième; d'ordinaire, une rémission survient après, puis, très-fréquemment, l'on observe une nouvelle recrudescence qni dépasse quelquefois le premier maximum, mais souvent reste au-dessous ; la maladie diminue alors d'une manière progressive, et, dans les fortes épidémies des grandes villes, la période de retour exige trois ou quatre fois plus de temps que la période d'accroissement. On peut seulement dire, d'une manière générale, que les épidémies sont d'autant plus intenses qu'un plus grand nombre de circonstances défavorables agissent ensemble dans une localité et que les conditions sanitaires générales sont plus mauvaises. Il semble que l'agent spécifique de choléra n'ait par lui-même aucune activité, ni aucune puissance de propagation, mais qu'il ne se généralise et n'exerce ses violents effets qu'en raison de toutes les circonstances anti-hygiéniques déjà signalées; le médium, par lequel tout cela s'effectue, c'est le développement de nombreux foyers d'infection (1). — La durée des épidémies est extraordinairement variable ; on n'observe jamais, en Europe, d'épidémies intenses n'ayant que deux jours de durée, telles qu'elles paraissent avoir existé aux Indes dans les premiers temps; la

(1 ) A Paris, en 1832, le clioléra dura 27 semaines ; il atteignit son maximum an bout de ta deuxième semaine, puis il y eut une période de rémission avec de grandes oscillations, i\ la douzième semaine, nouvelle exaccrbation plus longue que la première, mais d'une intensité moindre [Rapport, etc., p. 51). — Consultez aussi les écrits de G. Halier, de Bàrenspruug,de C. Schmidt, de Malilmann, etc.

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plus courte durée, lorsque la propagation épidémique se produit, doit être de 4o jours à 3 semaines; la durée moyenne, dans les petites villes, peut être évaluée à deux ou trois mois, dans les grandes villes, à quatre ou six mois, et, dans le dernier quart de ce temps, la propagation de la maladie est-elle encore très-faible. Mais les épidémies ne ferment pas toujours leur marche, elles peuvent durer pendant une année, et non-seulement se traîner avec quelques cas isolés, mais encore se produire sous forme de propagations épidémiques violentes, à marche foudroyante dès le début, et présentant ordinairement plusieurs rémissions et exacerbations importantes. Les grandes épidémies laissent souvent à leur suite des accidents consécutifs et une traînée considérable; la grande épidémie de Paris, de 1832, fut suivie de cinq ou six recrudescences qui ne cessèrent complètement qu'après4. années; il en fut de même à Hambourg en 1831-1835 (Rothenburg). APragiie, lecholérade 1849ent six recrudescences différentesqui tombèrent, taulôt en été, tantôt en hiver, elles durèrent 2 ans et 9 mois, jusqu'à extinction complète de lamaladie; à Saint-Pétersbourg, ces traînées cholériques furent encore plus longues, elles se continuèrent d'une manière presque continue de ISoS à 1856, et vraisemblablement jusqu'en 1863, etc.

Pendant le premier temps de l'épidémie, jusqu'à l'époque de son apogée, la mortaliié atteint en général son maximum, la maladie est pernicieuse au plus hautdegré, très-souvent l'on constate des cas foudroyants et rapidement mortels alors que le staded'algidité a eu à peine le temps de se produire; parfois même les individus de la première série meurent presque tous. Cette marcheesttrès-énigraatique, mais elle s'observedans beaucoupd'autresmaladies épidémiques on ne saurait rapporter ce fait à ce que, dans celte première période, le choléra atteint les constitutions surtout prédisposées, affaiblies et déprimées; lorsque j'étais au Caire, en 1830, les premiers cas rapidement mortels, que j'eus l'occasion d'observer, se développèrent chez des irdividus jeunes, bien portants et vigoureux (les palefreniers et les soldats de la garde); on pourrait plutôt admettre qu'il y a, par rapport à l'infection, une accoutumance progressive qui en modère les effets, beaucoup d'autres faits parlent en faveur de cette hypothèse. Au plus fort de l'épidémie, les conditions de guérisonsont beaucouf) meilleures, elles sont plus favorables encore lors de sa diminution, la mort ne survient alors que dans la réaction ou les maladies consécutives ; cependant, jusqu'à la fin de l'épidémie, il y a toujours un nombre de cas graves et à marche rapide, bien qu'ils soient mêlés avec un très-grand nombre de cas légers. Exceptionnellement, la mortalité reste presque la même dans quelques épidémies, aux périodes d'accroissement et de diminution (Vienne, en 1853, C. Hailer), et dans quelques cas, la mortalité a pu être, dans cette dernière période, plus considérable par rapport au nombre des malades, les cas graves étaient presque plus accusés. Les diarrhées peuvent souvent se continuer pendant longtemps, et toutes les autres maladies aiguës peu-

vent rcvôLir, d'une manière évidente, quelques traits du choléra. Enfin l'épidémie s'épuise complètement, mais là, comme dans toutes les épidémies, réside le point obscur. On ne saurait admettre que le choléra s'éteint parce que les habitants se sont accoutumés peu à peu à l'infection progressive du miasme cholérique, car les voyageurs n'en sont plus frappés à cette époque. Son épuisement doit tenir à la disparition de la cause spécifique; mais comment et pourquoi la cause morbide ne se reproduit-elle pas de nouveau ? Pourquoi disparaît-elle, tantôt de bonne heure, tantôt tardivement et, dans un certain nombre de contrées, après une durée moyenne de deux à trois mois ? C'est là un fait complètement mystérieux; les mêmes questions se posent dans les épidémies de variole, de typhus, de peste, etc., sans qu'on puisse leur donner une solution.

§ 423. Disparition des épidémies. — Considérée localement, l'épidémie d nd ville se compose des épidémies des maisons; la solution d'une épidémie, dansées éléments prochains, rarement facile à suivre dans une grande ville, nous donne un véritable tableau de sa nature, car on y reconnaît la marche et la manière avec lesquelles les localités frappées ont été atteintes; envisage-t-on l'épidémie d'une ville d'une manière générale? La maladie y paraît uniformément répandue et on y comprend les parties de la ville qui n'ont point été frappées. Mais il en est pour le choléra comme pour la fièvre typhoïde, et d'une manière plus caractéristique encore; l'épidémie ne règne pas facilement dans une ville d'une manière uniforme, une de ses parties peut être pendant longtemps l'objet de ravages violents, alors qu'une autre, située tout auprès, sera complétementexempte ou àpeine touchée (1), et, dans les maisons où règne le choléra, il y aura souvent plusieurs malades. Les foyers cholériques se trouvent tantôt dans des partieshautement insalubres, basses, malpropres, etc., tantôtdans des parties saines, qu'elles le soient réellement ou seulement en apparence; dans un foyer isolé, qui ne sera qu'une fraction de l'épidémie, on observera souvent une marche correspondante à celle de l'épidémie générale, les premiers cas de choléra seront les plus violents et les plus rapidement mortels, plus tard, ils dureront plus longtemps et seront plus légers. Dans une seule maison, l'épidémie locale règne rarement plus de 13 à 16 jours (Pettenkofer, Delbriick). Cependant, la traînée épidémique peut se prolonger pendant 6 mois et, d'une manière générale, les épidémies domestiques particulières, comme l'épidémie de toute une ville, présentent un accroissement rapide et une diminution plus lente (SchiUz). En dehors des cas qui appartiennent aux épidémies domestiques, il y en a d'autres tout à fait isolés et qui semblent avoir été importés d'un foyer morbide. Les épidémies tout à fait petites, qui se développent quelquefois dans les grandes villes (en raison

(1) Par exemple, dans la localité de Germersheim, 11p. 100 des habitants furent atteints et 8 p. lOO moururent ; mais parmi les habitants des maisons qui avaient eu surtout des cas de choléra, 38 p. lOO fuient atteints et 27 p. lOO moururent. Pettenkofer, Verbreitungsart^ p. 165.

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d'une impressionnabilité plus faible?) consistent essentiellement dans la formation successive et prompte de plusieurs petits foyers cholériques qui, de nouveau, s'épuisent aussi rapidement; dans tout le reste de la ville, il n'y a alors qu'un petit nombre de cas complètement isolés. Dans les petites épidémies régnant sur une contrée, on peut suivre souvent et reconnaître, presque d'une manière complète, la filiation successive d'une contagion presque directe ; la chose fut possible dans quelques-unes des petites épidémies de Wurtemberg en 1854 ; dans ces circonstances, il ne saurait être question d'influences épidémiques générales, de propagation par l'air, etc.

§ 426. Variations dans la marche des épidénïies. — Chaque épidémie un peu considérable se compose des cas particuliers de choléra et d'un nombre beaucoup plus colisidérable de diarrhées avec ou sans vomissement, d'états ga.striques, etc., ces derniers accidents sont les résultats les plus légers de la cause disséminée, et ils se transforment en choléra véritable par toutes les gradations possibles. Beaucoup de personnes souffrent eflcore d'un malaise indéterminé, elles éprouvent de la fatigue dans les jambes et une sensation de pression à l'épigastre, elles ont de la tendance aux sueurs, aux palpitations, à la syncope ; les purgatifs et les vomitifs, agissent avec intensité, etc. L'influence cholérique joue souvent un rôle dans un grand nombre de maladies aiguës, et chez les malades les plus différents (fièvre typhoïde, etc.), l'on voit se développer du collapsus, mais surtout un état adynamique ; les crampes dans les mollets, l'apparence ansérine et même l'algiditéde la peau, la réfrigération de la langue, les vomissements, etc., peuvent survenir, et, bien plus, l'on verrait se produire chez presque tous les agonisants quelques heures avant la mort, des évacuations aqueuses et un habitus cholériforme, ainsi que le démontrent les faits constatés à Vienne, en 1831, par Giintner. Le plus souvent, les petites épidémies ne sont pas accompagnées de celte constitution cholérique générale ou de diarrhées généralisées, et il y a même dans les grandes villes des épidémies intenses et circonscrites où il ne saurait être question d'une influence épidémique générale. L'influence du choléra s'étend parfois sur toute la constitution morbide ; beaucoup d'autres maladies aiguës, pneumonies, bronchites, fièvres typhoïdes (1), fièvres intermittentes disparaissent alors presque complètement devant son apparition, mais surtout pendant qu'il règne, les influences nuisibles ordinaires ne donnent plus lieu qu'à une seule maladie, au choléra; les autres sont mises de côté et alors que la mortalité, qui en est la conséquence, diminue d'une manière considérable, il peut se faire que la mortalité générale

(I) Wagner a fait à ce sujet une remarque intéressante au sujet de la première épidémie de Vienne. A l'approclie et au début de l'épidémie cholérique, les lésions anatomiques de la fièvre typhoïde se caractérisaient par des ulcères intestinaux plus rares et par une tuméfaction moins forte des follicules isolés ; à la fia, la forme réticulée existait seule, et la tuméfactiou des ganglions lymphatiques était moins considérable.

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d'iin temps donné ne soil pas [dus élevée que celle des autres années. Dans la grande majorité des épidémies, en particulier dans la plupart, des récentes, et dans un grand nombre de celles de la première traînée épidémique, à Hambourg par exemple en 1832, il n'y eut aucune exclusion de celte nature à l'égard des autres maladies aiguës, et nne telle influence ne s'exerça point sur le génie épidémique général, toutes les maladies zymoiiques ordinaires apparurent, assez souvent elles augmentèrent; la fièvre typhoïde, la dyssenterie, la rougeole, plus rarement la scarlatine et la variole, la fièvre puerpérale, la suette, la diathèse furonculeuse, la diplnhérie et la gangrène d'hôpital (I), régnèrent fréquemment à côté du choléra, assez souvent la fièvre typhoïde se développa à sa suite d'une manière épidémique. La mortalité ordinaire par les autres maladies marche en même temps que celle du choléra comme dans les autres années, la première peut même augmenter, et la mortalité annuelle, abstraction faite des cas de choléra, dépassera la moyenne ordinaire. L'année suivante se signale ordinairement par une plus faible mortalité, vraisemblablement parce qu'une grande quantité d'individus invalides ont été enlevés dans Tannée de l'épidémie. Les grandes épidémies sont d'une manière générale, les plus violentes et les plus mortelles; cependant il y a sur ce point de très-nombreuses exceptions, et il y a en particulier beaucoup d'épidémies avec une propagation faible et une forte mortalité.

Un phénomène bien remarquable que l'on a déjà traité de fable, mais tout à fait à tort, et qui s'observe sur le règne animal dans beaucoup de grandes épidémies (2), c'est que certains oiseaux, les moineaux, les hirondelles, les corbeaux, etc., s'éloignent des villes frappées peu avant il'épidémie ou pendant ses ravages ; ils reviennent de nouveau lors de sa terminaison ou de sa forte diminution. Le rapport qu'il y a entre ce fait et le choléra et la nature de ce rapport doivent rester réservés.

§ 427. lïiiTérences dans le caractère des épidémies. — Certaines différences peuvent exister dans le caractère général des épidémies cholériques quoiqu'elles soient moins marquées que dans les autres maladies épidémiques, et en particulier que dans la fièvre typhoïde et la scarlatine. C'est ainsi que quelquefois les enfants seront atteints dans une grande proj)orlion, que d'autres fois, ils seront presque complètement épargnés comme cela eut lieu par exemple à Orenbourg en 1829, à Moscou en 1830, et principalement dans toute la ilussie, lors de la première traînée épidémique ; l'exanthème du choléra, les parotides et les autres processus métastatiques, la diphthérie, la pneumonie, et même les crampes musculaires

(1) A Saint-Pétersbourg, en 1831, à Varsovie, en 1831, à Ihôpital de Prague, en 1831- 1832, en 1836, à Vienne, en 1848.

(2 j Le fait se produisit à Saint-Pétersbourg, en 1 848 (Mùller), à Riga, en 1848 (Bàrensprung), d,ans la Westplialie, en 1849 (Bensel), dans les épidémies de 1854, dans beaucoup de localités de l'Allemagne, de la France, de la Suisse, etc. [Gazette hebdomadaire^ 1855, p. 116).

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et les vomissements sont tantôt très-fréquents et très-marqués, tantôt beaucoup plus rares ; l'état typhoïde, les récidives arrivent tantôt trèssouvent, tantôt comme phénomènes exceptionnels {\). Quelques époques d'une même épidémie se caractérisent quelquefois par des particularités spéciales, il peut y avoir toui d'un coup beaucoup de cas pernicieux, beaucoup de cas avec selles sanglantes, avec diphthérie, beaucoup d'états typhoïdes, des formes spéciales de maladies consécutives, etc. Quelques rapports traitant de ces différences peuvent bien porter l'empreinte de recherches trop minutieuses sur des points accidentels et secondaires; cependant la chose a trop d'importance, pour qu'on ne considère pas comme contraire à la nature une description de la maladie qui ne concorde point dans tous les plus petits détails avec le tableau général ; son intérêt réside encore dans ce fait que des recherches spéciales, exactes et ultérieures, doivent élucider ce point très-intéressant de savoir si réellement, comme quelques-uns le supposent, le choléra revêt un caractère essentiellement différent dans un climat où il n'est pas endémique ; contre une telle manière de voir, on peut produire la remarque de Païkin que dans la Jamaïque en 1851, par conséquent dans un climat chaud, l'algidilé, l'oppression, le faciès cholérique n'étaient pas aussi marqués qu'en Europe.

§ 423. S»<ati8tique des épidémies. — Dans la Statistique générale d'une épidémie, il est préférable de s'en tenir plutôt au nombre des décès que des malades ; la liste même des décès ne mérite pas une confiance absolue parce qu'elle renferme beaucoup de cas de mort dus à une autre maladie et que d'autre part on peut cacher beaucoup de décès cholériques pour des motifs différents; cepend;.nt elle a une valeur bien plus considérable que celle du nombre des malades. 11 paraît devoir être assez difficile que le nombre des malades soil partout dans un rapport déterminé avec le nombre des morts, et que, par suite, l'on puisse conclure avec raison du nombre des décès à la totalité des cholériques (comparez le chapitre de la mortalité). Cependant, d'une manière générale il en est ainsi. Le nombre des malades très-souvent peut être à peine utilisé en raison de faux diagnostics, d'erreurs intentionnelles, ou parce qu'on mêle ensemble tous les cas d'une épidémie, malgré leur intensité différente ; toutefois on doit soupçonner ces nombres qui, sans comprendre de distinction entre la simple diarrhée, la cholérine et le choléra, doivent servir à recommander une thérapeutique d'une certaine nature.

(l)Les épidémies de 1853-1854 se caractérisèrent en France, par un faible développement de la cyanose, de l'algidité et des crampes {Gazette hebdomadaire, 1844, p. 232).

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