SYMPTOMAÏOLOGIE. — APERÇU DU COURS GÉNÉRAL DE LA MALADIE

§ 429. Idée générale du processus cholérique. — Le prOCesSUS du choléra paraît sous forme d'une attaque à marche rapide, apyrélique ; les évacuations profuses et décolorées, les vomissements, les crampes, le collapsus, la suppression de la sécrétion urinaire, la disparition du pouls, l'algidité et la cyanose en sont les principaux symptômes ; ces phénomènes cependant n'appartiennent qu'aux cas confirmés, et comme dans les autres maladies infectieuses, comme dans les maladies typhoïdes par exemple, il y a beaucoup de différences de degrés dans leur formation, la cause spécifique donnant lieu tantôt à une maladie violente, tantôt à une atteinte très-légère. On est aujourd'hui tombé d'accord d'une manière générale, et beaucoup de formes fondées sur la nature ne diffèrent entre elles que par le degré.

§ 430. Diarrbée cholérique. — L'action la plus légère de la cause du choléra se traduit par une simple diarrhée cholérique ; elle peut constituer la première période de la maladie, mais le plus souvent elle ne doit être considérée que comme une simple forme diminutive, que comme le résultat d'une intoxication faible sans tendance particulière à un développement ultérieur sous des formes plus graves.

Dans ces circonstances on voit se produire chaque jour de deux à huit évacuations claires, muqueuses et féculentes, colorées par la bile ; les premières ont lieu le plus souvent la nuit, ou de grand matin ; elles sont accompagnées de plus ou moins de flatulence et surtout de borborygmes dans l'abdomen, la douleur du ventre au contraire est faible ou fait défaut. Souvent il existe un bien-être complet, l'appétit est conservé ; dans un très-grand nombre de cas la diarrhée s'accompagne d'un enduit blanchâtre de la langue, d'un goût pâteux, de soif, de pression à l'épigastre, de dégoût et de nausées, joignez à cela du malaise, de l'affaissement, de la céphalée, des bourdonnements d'oreilles, de la diminution de la sécrétion urinaire, et des crampes dans les mollets ; il peut aussi y avoir de la tendance au refroidissement des extrémités, aux sueurs profuses, et même un mouvement fébrile peut exister. La diarrhée cholérique dure le plus souvent de 5 à 7 jours, dans les cas tout à fait légers elle est plus courte, dans d'autres elle se prolonge pendant plusieurs semaines ; elle peut à cette époque, tôt ou tard, se transformer en choléra véritable, sous l'influence d'une cause nuisible nouvelle, ou indépendamment d'elle ; dans le plus grand nombre des cas, la guérison est la règle, elle a lieu peu à peu chez les personnes âgées, très-affaiblies, chez les petits enfants ; mais dans des circonstances extérieures extrêmement défavorables, chez des soldats en campagne par exemple, une terminaison funeste peut se

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produire au milieu de phénomènes d'épuisement, et même sans qu'il y ait eu transformation dans une forme plus grave, le malade devient de jour en jour plus faible, son faciès indique la prostration, la teinte en est plus terreuse et dans l'espace de quelques jours, de huit jours au plus, l'on voit mourir surtout les enfants et les vieillards, sans que les symptômes du choléra confirmé soient survenus, à part quelques soupçons de crampes.

La diarrhée cholérique se distingue de toute autre diarrhée, en ce que les évacuations peuvent contenir la matière infectante, le miasme cholérique, ou donner lieu à son développement ; c'est là du reste que réside la nature tout à fait spécifique de ce flux intestinal. La forme de la maladie ne fournit aucun élément assez constant pour la distinguer de la diarrhée ordinaire ; cependant, dans beaucoup de cas, elle se caractérise par la ténacité plus forte des évacuations, par une prostration plus considérable, et par un rétablissement plus lent du malade ; les borborygraes sont généralement plus marqués que dans la diarrhée ordinaire, et les troubles nerveux légers que nous mentionnerons au § -433 existent plus souvent.

§ 431. Choiérine. — On désigne sous le nom de cholérine, un degré plus intense de l'intoxication ; après l'existence antérieure d'une diarrhée qui fréquemment n'a point lieu, mais toujours après une journée de prostration et d'anorexie, l'on voit survenir souvent pendant la nuit, des évacuations qui se succèdent rapidement et se produisent sous forme d'une attaque, elles sont copieuses, tout à fait liquides, manifestement bilieuses ou presque décolorées, leur consistance est séro-floconneuse ; elles s'accompagnent bientôt de vomissements constitués d'abord par le contenu de l'estomac, puis par des fluides amers et acides. Une pression et de la douleur existent alors au creux épigastrique, la sensation de faiblesse est extrême, et va jusqu'à la syncope, il y a du vertige et des bourdonnements, de la douleur de tête et une soif intense ; on peut constater un peu de diminution dans la chaleur de la peau et la fréquence du pouls, la sécrétion d'urine devient plus rare, il peut y avoir de la rétraction et des crampes légères dans les mollets. Cet état augmente-t-il encore, les évacuations en particulier se décolorent-elles tout à fait et la sécrétion d'urine s'arrête-t-elie? On donne alorsà ce cas le nom de choléra, et celuici parcourt ensuite toutes les modalités possibles de sa marche. La maladie reste-t-elle à l^état de cholérine, le malade peut se rétablir avec l'apidité, mais il retombe facilement au moindre écart de régime ; elle peut aussi laisser à sa suite un état morbide de plusieurs jours, pyrétique ou apyrétique, que caractérisent de la prostration, des enduits saburraux, de la soif, une diarrhée modérée, une sudation fréquente et parfois un peu d'albuminurie ; cet ensemble de phénomènes disparaît lentement. Lorsque dans quelques cas la convalescence se prolonge avec des symptômes qui font penser au choléra typhoïde, l'on voit se développer une céphalée in-

tense, de la prostration, des bourdonnemenls d'oreilles, et une faiblesse générale.

§ 432. Choléra confirmé. — Ces formes moyennes se transforment sans limite [précise et par de nombreux degrés successifs en choléra confirmé ; le cours de la maladie comprend nalnrellement alors trois parties, les prodromes, l'attaque, et la période de retour ; ces deux dernières peuvent se comparer à la première el à la seconde période de la fièvre typhoïde, il y a analogie complète ; en effet, dans le choléra comme dans celle maladie, la période de retour en particulier est tantôt une époque de simple réparalion qui donne rapidement lieu àlaconvalescence; maistantôt aussi lorsque les troubles développés par le processus cholérique s'égalisent lentement et que l'aclitin de l'attaque se prolonge pendant une longue période, beaucoup d'irrégularités surviennent dans des fonctions importantes, des processus morbides secondaires se développent dans le sang et les organes, et une période consécutive plus grave se constitue, formée de processus pathologiques secondaires de nature différente.

§ 433. Période des prodromes. — Les phénomènes prodromiques sont les premiers résultais de l'intoxication el les moins caractéristiques ; leur séparation de la maladie véritable est justifiée par ce fait que l'attaque diffère énormément de ce malaise le plus souvent simple et à peine marqué qui leur appartient. •

Le malaise prodromique le plus ordinaire consiste dans la diarrhée cholérique déjà décrite; au point de vue pratique, à une époque d'épidémie, on doit considérer ceî;e diarrhée comme le début possible du processus cholérique. Son importance, comme phénomène précurseur de l'atlaque, après n'avoir pas été assez généralement appréciée dans la première épidémiie, a été reconnue de toutes parts, et même elle a été exagérée alors qu'on la regardait comme presque constante. Les nombreuses recherches des derniers temps ont démontré qu'elle existe bien d'une manière certaine dans les quatre bons cinquièmes des cas ; elle précède l'accès tantôt pendant peu de temps, un demi-jour, et même plusieurs semaines, le plus souvent 1-3 jours. Gomme le bien-être est fréquemment peu atteint, que les douleurs en particulier font tout à fait défaut ou sont insignifiantes, les malades se montrent souvent tout à fait indifférents à cet accident. Fréquemment des écarts de régime se produisentet donnentlieu au développement de l'attaque ou à sa prompte apparition ; lorsque le traite ment diététique de celte diarrhée est tout à fait approprié, le choléra se produit assez rarement, et souvent même la guérison a lieu lorsque les influences nuisibles continuent à agir.

Le danger paraît augmenter avec l'âge des individus et donner lieu plus souvent à la transformation de la diarrhée cholérique en choléra confirmé (Buhl). On ne saurait fonder sur l'absence ou la présence de la diarrhée prodromique des règles pronostiques certaines; cependant il y a assurément des manifestations beaucoup plus graves dans les cas qui n'en

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présentent point, et où les signes caracléristiquos He l'attaque surviennent tout d'un coup.

Outre la diarhée, accompagnée ou non de troubles gastriques, on observe quelquefois en même temps, plus rarement à l'état isolé, des troubles généraux et nerveux, ils précèdent plus ou moins le choléra ; ce sont surtout de la tension et de la fatigue dans les jambes, de la tendance au refroidissement des pieds et des mains, une susceptibilité remarquable contre toute impression auditive, du vertige, de l'engourdissement des membres, une agitation générale, des palpitations, des sueurs abondantes, des sensations désagréables de nature différente dans l'abdomen, au creux épigastrique et aux extrémités; la diminution de l'appétit, et des borborygmes passagers de l'intestin existent presque toujours.

Très-rarement l'on a affaire à des individus chez lesquels l'attaque n'a point été précédée plus tôt ou plus lard de quelques-uns de ces symptômes ; les cas à début subit, sont tout à fait exceptionnels dans nos contrées, et les anciens rapports qui les comparaient à l'action de l'éclair ou d'un boulet de canon, les ont représentés d'une manière trop nette ; le plus souvent leur interprétation a été inexacte, parce que la diarrhée prémonitoire a été inaperçue. Les personnes affaiblies, déprimées par une autre maladie, présentent en général les prodromes les plus courts et les plus insignifiants.

Il ne faut pas confondre avec les véritables prodromes cholériques qui lienneni à l'action initiale de la cause spécifique les conséquences de la surexcitation morale et en particulier de la crainte du choléra qui se traduisent chez les individus très-irritables par de nombreux symptômes hystériformes. On doit distinguer de même des véritables prodromes les symptômes qui, dans les épidémies, sont chez beaucoup d'individus le résultat d'un changement de régime, du jeûne ou de l'usage des spiritueux, de la privation des aliments ordinaires, de l'eau, etc., ces troubles légers se mêlent souvent avec les véritables prodromes du choléra.

§ 434. Période de l'accès; attaque de clioléra. — Une diarrhée simple et modérée précède ordinairement l'attaque pendant un certain temps; sans aucune raison ou à propos d'une influence nuisible quelconque, d'un écart de régime, d'unmouvement de l'àine, d'un refroidissement, etc., la diarrhée augmente rapidement, d'ordinaire pendant la nuit, ou peu à peu dans le cours d'un demi-jour. N'y a-t-il point eu de diarrhée antérieure, tout le contenu de l'intestin se vide à l'aide d'une ou de deux évacuations copieuses, et l'on voit subvenir rapidement quelques selles (3-4) caractéristiques ; dans d'autres cas, elles sont très-nombreuses (10-20). Ces selles sont abondantes, au début elles sont encore un peu colorées, mais bientôt elles se décolorent, elles ne dégagent aucune odeur fécale, leur couleur est grisâtre, d'un blanc verdâtre, elles sont troubles et floconneuses, et elles se produisent rapidement sans aucun obstacle comme si elles coulaient d'un tuyau. Avec ces évacuations abondantes, décolorées, si connues

4«u CHOLÉRA ASIATIQUE.

SOUS le nom de selle» oau de riz, le bien-être du malade change complètement ; très-souvent même l'individu atteint n'a pas une conscience exacte de son état, et en particulier il ne pense pas au choléra.

Après quelques selles riziformes abondantes, le malade se trouve extrêmement mal, il est complètement épuisé, il délire et semble plongé dans la stupeur, les traits de son visage s'altèrent, il éprouve des bourdonnements d'oreilles, des palpitations, de l'angoisse et de l'oppression, une tension à la région du cœur et à l'épigastre, les vomissements arrivent bientôt, ils sont formés au début des restes alimentaires, puis des boissons, enfin, d^un liquide blanchâtre ou grisâtre, floconneux, très-analogue à celui des selles. Pendant que les évacuations se continuent ainsi par haut et par bas, à un degré intense ou modéré, accompagnées de sensations de pression et de douleurs dans l'abdomen, et parfois de violentes douleurs gastriques, la soif est intense et coïncide avec une sensation de chaleur intérieure, l'humeur du malade est toujours agitée, pleine d'anxiété ou déjà apathique; les symptômes caractéristiques ultérieurs du choléra se développent alors. Des crampes musculaires douloureuses surviennent dans les mollets, souvent aussi dans les cuisses, la plante des pieds, les bras et les doigts, plus rarement au visage et dans les muscles de l'abdomen. La voix perd son éclat, et si elle disparaît, elle devient rauque et enrouée. La peau paraît plus fraîche, surtout celle des extrémités, le nez et le front se refroidissent de plus en plus, ils donnent une sensation de sécheresse ou de froid humide; le malade n'a point conscience de ce refroidissement, il continue à se plaindre d'une chaleur intérieure. La peau devient flasque et ridée, surtout aux doigts, et le pli qu'on y forme disparaît lentement ; sa coloration devient plus obscure, plus grise ; un anneau grisâtre entoure les orbites ; les mains, les pieds, les lèvres, les ongles revêlent une coloration bleuâtre. La langue large et humide, le plus souvent chargée d'enduits blanchâtres, donne également une sensation de froid. A la suite des selles féculentes, des vomissements et des crampes, le pouls radial est toujours plus petit alors que sa fréquence est moyenne ou considérable suivant l'accroissement des symptômes ; les battements et les bruits du cœur deviennent aussi plus faibles. La sécrétion urinaire cesse ; on trouve l'abdomen un peu déprimé, dépourvu de l'élasticité, et d'une consistance pâteuse; le son mat de la percussion fait constater au-dessus de l'ombilic et dans un rayon assez considérable, la présence de liquides contenus dans les intestins, la fluctuation peut être quelquefois perçue.

§ 435. Période de Pattaq lie; suite... stade asphyxique. — L'intcnsite

des cas,extraordinairement variable, motive la ditrérencequeTon aétabhe entre les attaques légères et les attaques graves ; après la première période des évacuations violentes et des symptômes qui en sont la conséquence directe, les phénomènes abdominaux éprouvent ordinairement un peu de rémission ou une pause, la diarrhée devient plus rare, le vomissement cesse, sans que pour cela le malade se trouve mieux. L'attaque peut

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alors, après une durée de quelques heures ou au plus d'un demi-jour à un jour, entrer dans une période rétrograde au milieu des signes d'une réaction. Mais dans un très-grand nombre de cas les symptômes précédents atteignent un degré plus considérable. Le stade que l'on a souvent décrit sous le nom de stade asphyxique ou paralytique n'appartient qu'aux cas presque désespérés et le plus souvent il établi L le passage à l'agonie ; les malades sont alors dans un épuisement extrême, couchés, ils restent sans mouvement, leurs joues et leurs tempes sont fortement creusées, tout leur corps paraît extrêmement amaigri, la peau est partout ratatinée, elle a perdu sa turgescence et son élasticité. Le visage et les extrémités donnent une sensation de froid, et le plus souvent de froid humide, la coloration de la peau devient de plus en plus d'un gris plombé, elle est d'un violet foncé aux mains, aux pieds, aux oreilles, etc., et presque noire aux lèvres. L'intelligence est dans beaucoup de cas parfaitement conservée, dans d'autres, il y a plus ou moins d'affaissement, de torpeur et de prostration; rarement une surexcitation considérable a lieu, se continue et s'accroît au milieu de douleurs violentés d'oppression, avec un état tout à fait désespéré du malade. La voix est presque perdue, l'haleine est froide ; la constriction et la sensation d'angoisse de l'épigastre et de la région du cœur continuent ; la respiration devient déplus en plus superficielle et difficile. Le pouls ne se perçoit plus à la radiale, et toujours il esta peine sensible à la carotide, à la crurale^ etc., le second bruit du cœur disparaît, les artères coupées ne saignent plus, les veines incisées ne fournissent que quelques gouttes d'un sang noir, très-épais, ne rougissant plus à l'air. Une soif vive contmue, le vomissement et la diarrhée se produisent encore à un degré modéré ou ont tout à fait cessé; les évacuations liquides ont souvent lieu d'une manière involontaire, elles sont rarement très-abondantes et contiennent fréquemment du sang; presque toutes les sécrétions sont taries ; les crampes peuvent continuer ou cesser, leur continuation a lieu plus souvent.

Le rétablissement ne se produit dans ces circonstances qu'assez rarement; dans la grande majorité des cas, l'aspect extérieur devient toujours cadavérique, le refroidissement de la peau augmente, des sueurs visqueuses apparaissent, les yeux qui pouvaient auparavant se diriger, restent à demi ouverts, l'action du cœur s'épuise, la respiration est profonde, suspirieuse ou râlante, les sens et la conscience s'éloignent.

Une quantité de malades meurent ainsi lorsque les symptômes violents de l'attaque se sont produits ; déjà après une durée de deux heures, la mort peut arriver, mais elle a lieu le plus souvent dans l'espace de deux jours. La vie est-elle conservée au delà de ce temps, d'autres phénomènes se produisent toujours ; l'attaque en elle-même ne dure pas plus de 24 à 36 heures.

§ 436. Période de retour ou période de réaction. — La seconde pé*riode comprend la période de retour, de réparation j ou les phénomènes dits réactionnels, ainsi que \cs pt'ocessus morbides secondaires et les états d'épui-

sèment qui s'y rattachent si souvent. Tout rétablissement à la suite de l'attaque de choléra doit se faire par la période de réaction ; on ne doit point se représenter sous le nom de réaction un ensemble de processus actifs bien caractérisés : très-souvent les phénomènes de l'attaque deviennent simplement rétrogrades, sans nouveaux symptômes particuliers. Le changement qu'éprouve le bien-être du malade lie survient pas tout d'un coup^ mais lentement. On commence par constater un peu d'élévation de la chaleur de la peau, les battements du cœur se font de nouveau sentir, le deuxième bruit se perçoit clairement, le pouls revient après avoir disparu, les évacuations cessent tout à fait ou ne se produisent que rarement.

§ 437. Réaction complète. — Dans les cas les plus favorables seulement, la réaction se fait d'une manière complète et s'achève sans être troublée. La chaleur s^e répartit uniformément, la coloration grise et cyanosée de la peau disparaît, l'aspect- extérieur se vivifie de nouveau ; l'anxiété et l'oppression, le goût des boissons froides, la faiblesse externe disparaissent. Le pouls se relève peu à peu, le sang commence à circuler dans les veines, il est plus liquide et rougit de nouveau en présence de l'air ; la respiration devient régulière, profonde et libre ; la voix gagne en puissance, la température du corps mesurée au thermomètre n'augmente pas ou ne dépasse que de très-peu la normale, le mouvement fébrile n'existe point ou est tout à fait insignifiant; quelquefois cependant le visage devient rouge, la tête douloui'euse et entreprise, les évacuations cessent ou il y a encore un peu de diarrhée et de vomissement, mais les selles sont colorées par la bile, et le ventre reprend de nouveau son expansion ordinaire ; la sécrétion de l'urine revient avec un état particulier du produit sécrété. Un sommeil calme et réparateur s'établit, 1,'appétit renaît, le pouls devient normal ou se ralentit, des sueurs chaudes se développent, les sécrétions bronchiques donnent souvent lieu à de l'expectoration, rarement il y a des furoncles ou un exanthème. La diurèse devient abondante, les selles sont plus consistantes, le malade est bien encore au début très-faible, mais la guérison devient complète dans le cours de quelques jours à une semaine h pariir de la fin de l'attaque, et souvent après six à dix jours de l'ensemble de la maladie.

§ 4.38. iKéactioii incomplète. — Dans uu grand nombre d'autres cas la réaction ne se produit qu'en hésitant et d'une manière incomplète, et l'on voit se développer une foule d'états intermédiaires entre l'attaque et la guérison, avec une marche toujours chancelante et dangereuse. Les premiers signes de la réaction apparaissent bien, mais la chaleur de la peau ne se répartit pas d'une manière uniforme, la figure et les mains sont encore froides alors que le tronc et't brûlant, l'algidité peut encore revenir partout d'une manière temporaire, la sécrétion urinaire cesse ou ne se produit plus d'une manière suffisante après la première évacuation, le pouls ne se développe pas comme il faut, il reste petit et peut de nou-

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veau complètement disparaître ; les malades se sentent très-abattus et épuisés, leur tête est prise et somnolente, ils sont agités ou apathiques. Dans ces états de réaction incomplète et hésitant", qui peuvent se produire sous des formes très -différentes, et qui tiennent très-souvent à un simple épuisement par la violence de l'attaque, ou aux conditions défavorables antérieures de l'organisme, l'on voit survenir quelquefois un collapsus subit et le m.alade y succombe ; ou bien encore les symptômes principaux de l'attaque reviennent peu à peu et ils augmentent jusqu'à formation du stade asphyxique ; lorsque le refroidissement et la cyanose se sont reproduits de nouveau, une nouvelle réaction peut encore se développer yprès de nombreuses oscillations, mais le plus souvent elle est passagère, rarement elle mène à un résultat favorable, elle s'accompagne toujours des phénomènes de l'état typhoïde. Un grand nombre de cas de mort surviennent souvent dans ces cas de réaction commencée, mais prolongée et incomplète ; beaucoup d'autres cas tournent autrement, le développement de symptômes typhoïdes donne lieu à de nouveaux processus morbides secondaires.

§ 439, Réaction exag^érée. — Bien différents se montrent les états de réaction excessive qui sont beaucoup moins fréquents; avec le développement des phénomènes réactionnels, un mouvement fébrile intense s'établit, le visage et les conjonctives sont le siège d'une vive injection, les battements du cœur deviennent ataxiques, le pouls est fréquent, plein, quelquefois dicrote, il y a de la céphalée intense, souvent de la somnolence et parfois un peu de délire pendant la nuit. Ces états qui dans leur ensemble produisent l'impression d'un processus réaclionnel vif et actif, ne durent pas longtemps, un jour, au plus un jour et demi ; d'une manière essentielle, ils doivent être considérés comme une fièvre de réaction avec état congestif et surtout congestion active du cerveau ou avec un léger trouble cérébral sans altération anatomique. Ils peuvent, sans mener à des localisations ultérieures, rétrograder assez rapidement et passer à une guérison complète sous l'influence d'une élimination abondante d'urine, quelquefois aussi en raison du développement d'un exanthème ou d'une sudation profuse ; la chose n'a-t-elle point lieu, les symptômes de l'élat typhoïde se constituent bientôt, et en fait, cette réaction dite excessive, très-souvent n'est rien autre chose que le début de ces processus secondaires; les états de congestion existante se continuent et se fixent encore plus.

§ 440. ciioiéra typhoïde. — Sous le nom de choléra typhoïde, on comprenait autrefois la plupart des phénomènes secondaires de la maladie ; on ne saurait nier qu'ils présentent avec lui un cenain caractère commun, car ['état typhoïde en particulier, peut se développer dans son expression symptomatiqne, il peut y avoir une faiblesse considérable, de la stupeur, de la sécheresse de la langue, et, indépendamment de cette res- - semblance extérieure des symptômes, on est à même d'observer, comme

dans la seconde période de la fièvre typhoïde, un épuisement considérable résultat direct de l'attaque antérieure ; certaines altérations du sang et des organes peuvent facilement se constituer et beaucoup de troubles cholériques, tels que la tendance au refroidissement, la rareté de la sécrétion urinaire, etc., sont susceptibles de se prolonger. Ces circonstances justifient toujours à cause de leur courte durée la compréhension de ces états, sous le nom à-'état typhoïde.. Il est cependant dans l'intérêt de la chose de ne donner cette dénomination à'étcd typhoïde qu'à une forme morbide spéciale bien limitée et toujours la même, et d'apprendre à en distinguer ces états consécutifs dans leur forme particulière et dans leur signification spéciale.

§441. — Caractères an atomiques et symptomatologiqnes du choléra typhoïde. — D'une manière générale ces états typhoïdes apparaissent le plus souvent à la suite d'une réaction prolongée telle qu'elle se produit après des cas légers, mais leur développement est irrégulier et hésitant lorsque la forme asphyxique de l'attaque a eu lien, ils surviennent le plus souvent trois ou quatre jours après le début de l'attaque, rarement au bout de deux jours.

D'après la comparaison de beaucoup de résumés particuliers, on peut admettre que presque un quart des cholériques véritables tombent dans l'état typhoïde; il est cependant remarquable de voir combien sa fréquence augmente surtout dans certaines épidémies et à certaines époques, combien dans d'autres elle diminue; l'encombrement des malades, une médication trop irritante dans l'attaque y prennent peut-être une part. D'une manière générale on peut dire que, plus que toute autre cause, la gravité de l'attaque est la raison particulière de l'état typhoïde ; c'est ainsi qu'il fait suite à la majorité des cas asphyxiques.

Au point de vue pathologique, ces états typhoïdes doivent être essentiellement considérés comme des altérations secondaires du sang, ou comme des troubles généraux avec localisations indéterminées, souvent multiples, dans un rapport direct avec l'attaque du choléra. Dans quelques cas particuliers, ils se présentent de la manière suivante.

La réaction a commencé et marche parfois d'une manière si satisfaisante, que le malade se trouve pendant un ou plusieurs jours dans un bien-être apparent jusqu'à ce que l'aggravation arrive. Plus fréquemment la réaction à peine commencée s'arrête en chemin, elle disparaît souvent, et alnrs que le pouls est revenu, la cyanose et le refroidissement des extrémités sont encore incomplets ou apparaissent de nouveau, la respiration n'est pas tout à fait libre, les malades restent épuisés, fatigués, ils se plaignent d'une céphalée gravative et déprimante, ils soupirent, ils gémissent, ils deviennent de plus en plus indifférents, abattus et stupides, leur tête est brûlante, leur visage et leur conjonctive s'injectent ; la stupeur se développe avec de la prostration, de la difficulté de la parole, joignez à cela de la surdité, et souvent un peu de délire accompagné de mussitation; la

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soif continue, la langue est chargée ou rouge et sèche, elle tremble, la fièvre peut avoir lieu ou faire défaut; la diarrhée et les vomissements, les phénomènes convulsifs légers, la roideur des muscles de la nuque et des mains, les contractions des jambes et des doigts peuvent continuer. La sécrétion d'urine est par exception abondante, le plus souvent elle est rare, fréquemment supprimée, souvent aussi l'excrétion est empêchée ou n'a lieu qu'avec difficulté ; des hémorrhagies proviennent souvent des parties génitales. Dans un très-grand nombre de cas, les malades tombent peu à peu dans le sopor, et les deux tiers au moins de ceux qui sont ainsi dans l'état typhoïde meurent après une durée de 2-6 jours au plus, et rarement de 14 jours. La guérison dans les cas oij les phénomènes sont faiblement développés, se produit peu à peu sous l'influence du sommeil, d'une sudation profuse, d'une sécrétion abondante d'urine et souvent d'un exanthème ou de furoncles.

§ 442. Formes Tariées du choléra typhoïde. — Ces traits à peu près ordinaires du tableau de la maladie se modihent profondément d'après les états particuliers qui se forment alors et constituent, dès le début, les bases essentielles de ces phénomènes secondaires ; aussi l'état typhoïde n'est-il pas toujours identique et le même ; les principales différences qu'il présente sont les suivantes :

a. — L'état typhoïJe consiste quelquefois dans une simple fièvre d'irritation (Diek, Reuss), il est alors la conséquence d'une action violente qui a modifié profondément la nutrition et ébranlé avec force les fonctions de l'innervation, on peut aussi le comparer avec Gendrin à la fièvre qui s'empare des individus congelés et trop rapidement réchauffés; c'est là une forme grave de réaction excessive. L'algidité a le plus souvent complètement disparu, le visage s'injecte vivement, le malade éprouve une céphalée intense, il est somnolent et souvent un peu ataxique, le pouls est accéléré et plein, le soir il y a une exacerbation. Une telle fièvre d'irritation peut durer pendant un court espace de temps sans aucune localisation ; en raison de l'épuisement qu'a déterminé l'attaque et de la tendance à la stupeur et à la somnolence, un appareil symplomatique spécial se développe, et du reste il est peu marqué. Ces formes de Yétnt typhoïde sont les plus légères, ce sont essenliellemenl des états fébriles; elles passent à la guéjison, quelquefois par l'intermédiaire de l'exanthème, ou elles donnent lieu à d'autres états typhoïdes, ou ellesse compliquent d'une hypérhémie cérébrale intense et d'une exsudation séreuse dans le crâne (contracture des muscles du cou, convulsions limitées, etc.).

b. — Beaucoup d'états typhoïdes ne sont pas seulement en rapport avec la continuation des troubles de la sécrétion urinaire, mais ils en dépendent essentiellement, ils sont de nature urémique. La querelle de savoir si tout le choléra typhoïde appartient à l'urémie peut être considérée comme ancienne ; il y a des états typhoïdes où rien ne justifie cette hypothèse el, le sang peut du reste subir beaucoup d'autres altérations à la

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suite de l'accèstellesque, rétentiond'autres matières sécrétées,résorptiondes éléments exsudés, continuation de l'épaississement, (conséquences des déperditions en sels, etc.), cesonilàdes causes qu'onne peut encore éliminer. Mais on ne saurait nier que rinsuiïisance de la sécrétion urinaire ne soit un des éléments morbides les plus importants de cette période ; les symptômes produits pendant la vie aussi bien que les lésions analomiques trouvées après la mort justifient d'une manière complète l'hypothèse de l'urémie dans un assez grand nombre de cas. — L' uré^nie dans le choléra paraît être une véritable surabondance d'urée dans le sang et les tissus puisqu'on trouve ce principe chimique dans ce liquide et dans beaucoup de sécréta en très-grande quantité.

Prise dans un sens exact, la dénomination d'urémie, comme base fondamentale de l'état typhoïde, ne doit être donnée qu'aux cas oii la sécrétion d'urine ne se produit point ou tarit de nouveau, ou à ceux du moins oti l'urine éliminée est peu abondante, d'un poids spécifique très-léger en raison de la faible proportion d'urée, et contient une grande quantité d'albumine ; elle peut encore s'appliquer à ces cas dont la réaction marche très-bien au début, mais l'urine y devient bientôt plus rare et des phénomènes d'état typhoïde se développent de suite, ces faits sont de beaucoup les plus évidents. Frappés dans ces circonstances, les malades tombent en général dans un état qui se caractérise de la manière suivante : l'expression du visage est confuse et somnolente, l'apathie augmente jusqu'au sopor, de la surexcitation et du délire peuvent cependant se produire dans l'intervalle, la respiration est profonde avec de longues pauses, le pouls est ralenti, point d'augmentation notable de la chaleur de la peau, car il n'y a pas ou à peine de fièvre ; le regard devient fixe, les pupilles sont immobiles, la conjonction présente souvent une sécrétion muqueuse abondante, la langue a de la tendance à se dessécher, elle est rouge ou chargée d'enduits brunâtres, les joues sont souvent injectées, la tête est brûlante alors que les extrémités sont froides; rarement il y a développement d'un exanthème, la diarrhée ordinairement se produit encore, les vomissements et les hoquets peuvent exister ou faire défaut, la peau offre souvent une sueur onctueuse, visqueuse, laissant déposer des cristaux d'urée; dans des cas très-rares, des convulsions généralisées se produisent, et le plus souvent des phénomènes généraux de paralysies se développent au milieu d'un coma progressif. Dans ces cas parfaitement caractérisés, l'urémie est bien marquée, elle existe seule ou domine de beaucoup la scène pathologique, sa fréquence n'est point très-considérable, elle entre peut-être pour la proportion d'un quart dans les cas de mort avec état typhoïde; la terminaison fatale y survient, presque sans exception, le plus souvent au bout de 2 à 3 jours, de 4 jours au maximum. Outre ces cas il y en a d'autres, qui certainement forment La majorité, l'urémie n'y est pas aussi marquée, elle n y est pas aussi reconuaissable d'une manière évidente; mais à côté d'autres états morbides et de ceux

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surtout que nous signalerons dans la fin de ce paragraphe, on doit tenir compte de l'insuffisance et de la faible quantité de la sécrétion urinaire, la lésion correspondante du parenchyme rénal constitue alors un des éléments les [tlus importants de cet état typh(ude ; il faut ajouter que, d'une manière générale, les autres éiats morbides sont d'autant moins dangereux que Téliminalion de la sécrétion urinaire est plus libre. Trèssouvent on observe des états mixtes, composés de symptômes urémiques légers portant surtout sur le sensorium, et de quelques-unes des maladies suivantes.

c. — Dans un très-grand nombre de cas, des phlegraasies locales de nature différente se forment dans l'élat typhoïde ; il ne serait pas exact de faire tout dépendre de ces processus d'inflammation locale et d'expliquer uniquement par eux les phénomènes les plus importants ; la nature de cet état typhoïde relève bien plutôt des altérations du sang et de l'épuisement général du système nerveux; mais cependant ces processus locaux sont des éléments constituants iraporianls, et peuvent en partie déterminer la forme de la maladie. — Nous signalerons surtout les iuflammaiions diphthéritiques de la muqueuse intestinale, les pneumonies de nature croupale et hypostatique, plus rarement l'exsudation croupale des autres muqueuses, de la gorge par exemple, du vagin, de la vessie, de l'estomac, la péritonite métastatique (ces deux derniers accidents sont très-rares) etc.; — il faut ajouter la bronchite, la parotide, la splénile, Térysipèle, les formes différentes de l'exanthème cholérique, les inflammations conduisant finalement à la suppuration, de nature réellement pyémique, les formations d'abcès et de furoncles, les laryngites métastatiques, etc. — Les signes spéciaux de ces localisations sont connus; la diphlhériede l'intestin se révèle d'une manière générale par des selles liquides, muqueuses, très-fétides, colorées par la bile, quelquefois purulentes, très-souvent sanglantes, joignez à cela du météorisme,de la sensibilité du ventre, surtout à la région iléo-cœcale, quelquefois du ténesme, souvent de la douleur abdominale, des nausées et des vomissements, de la sécheresse de la langue et de la peau. Ces phénomènes laissent toujours supposer des altérations de cette nature dans l'intestin, mais dans beaucoup de cas ils ne sont pas assez développés pour que le diagnostic puisse se faire avec certitude. — Tous ces états morbides, qui revêtent loiijours un caractère général, peuvent se présenter de manières difïérentes ; la fièvre peut exister ou faire défaut, être faible ou intense; le hoquet, les nausées, les vomissements existent souvent; mais la diarrhée manque complètement dans quelques cas, beaucoup de malades même sont constipés. Dans toutes ces circonstances une urine plus ou moins abondante, rarement très-copieuse, est éliminée; dans quelques cas la sécrétion d'urine fait défaut (les diarrhées profuses contribuent surtout à ce résultat) et on peut y voir une complication par l'urémie lorsqu'il y a des symptômes correspondants; bien plus, il se peut que la formation de certaines inflam-

mations soit dans un rapport intime avec les troubles de la sécrétion urinaire. Dans d'autres cas l'existence d'une urine albumineuse et peu copieuse fait au moins fortement soupçonner une complication de celte nature ; mais l'hypothèse de l'urémie est tout à fait forcée lorsque la sécrétion urinaire continue à se produire avec abondance. Tous ces cas sont du plus mauvais pronostic, à l'exception de ceux où il y a simplement inflammation exanthémalique de la peau. Le plus souvent la maladie marche ainsi : les forces s'affaiblissent de plus en plus à mesure que le coma augmente, parfois même exceptionnellement le décubitus se produit, la mort survient après une durée de 3-8 jours, de 12 jours au plus; le rétablissement peut aussi avoir lieu, mais d'une manière lente; après avoir subi plusieurs oscillations le sensorium redevient libre peu à peu, la langue devient humide, les sécrétions et le sommeil se régularisent;, etc.

§ 443. ConYaleseence du choléra. — La convalescence du choléra se produit tantôt rapidement et facilement, après des attaques légères ou même après des attaques graves, chez des individus sains auparavant et vigoureux, mais tantôt aussi très-lentement et avec difffculté. La muqueuse intestinale tout d'abord présente une grande impressionnabililé; le moindre écart de régime détermine de nouveau la diarrhée et même un retour complet de l'attaque avec toutes ses conséquences et un pronostic toujours mauvais, ou bien il produit des troubles de la digestion de longue durée, des gastralgies, etc. — Un très-grand nombre de cas graves laissent à leur suite une faiblesse générale, de l'amaigrissement et un état maladif indéterminé ; beaucoup tombent dans un marasme complet, analogue à la cachexie de la fièvre typhoïde, qui relève de l'anémie et en grande partie de la continuation de processus anormaux sur la muqueuse intestinale. Nous traiterons plus tard et longuement des autres maladies consécutives, de celles qui atteignent surtout le système nerveux (telles que folie, parésie, névralgie, etc.), le sang (formation prolongée de furoncles, ou quelques organes (maladie de Bright). D'une manière générale les maladies consécutives sont très-analogues à celles de la fièvre typhoïde, à l'exception seulement de la tuberculose qui ne succède point au choléra.