CHAPITRE III

§ 444. Distinction à établir. — Les altérations anatomiques du choléra ne sont dans aucun rapport avec la gravité et la malignité du processus ; on trouve plutôt, comme dans beaucoup d'autres maladies infectieuses et de maladies du sang , les états consécutifs que les états fondamentaux des processus pathologiques. Naturellement les lésions sont différentes suivant que le malade est mort dans l'attaque ou dans la seconde période.

§445. Lésions de la première période- — La mort est-elle survenue dans l'attaque ou dans le stade asphyxique, on trouve ordinairement les lésions suivantes :

Les cadavres se putréfient lentement, ils paraissent amaigris, ils offrent une coloration d'ensemble plus sombre, et grisâtre sur tout le tégument; les lèvres, les paupières, les doigts^ les pieds, les ongles sont fréquemment violets ou d'un bleu grisâtre tirant au bleu noirâtre, les yeux sont le plus souvent à demi ouverts, les extrémités et les doigts sont fortement recourbés, le visage est décharné, ridé et hideux, les joues sont creuses, le nez efOlé, les yeux sont excavés et entourés d'un anneau bleuâtre, le sourcil est flasque et sur la sclérotique on trouve souvent des points desséchés. La peau aux extrémités est molle, ratatinée, le ventre est retracté, petit, et donne une sensation pâteuse.

Les cadavres restent longtemps chauds avant la mort et la température augmente quelquefois peu de temps après (§441). La rigidité cadavérique survient de bonne heure, elle est intense et dure longtemps. La cyanose et la rigidité sont plus marquées chez les individus jeunes et vigoureux qui sont morts rapidement à la suite de fortes évacuations. On constate d'une manière particulière l'existence de contractions musculaires, assez souvent elles existent sur le cadavre dans la première heure après la mort, avant ou avec le début de la rigidité; on les constate le plus souvent aux doigts, aux muscles de la main et du bras, plus rarement au tronc ; elles sont encore évidentes après la section des muscles. L'irritation de la peau qui recouvre les muscles augmente leurs contractions qui peuvent être quelquefois développées par la percussion directe de leurs masses (Giiterbock). Le tissu cellulaire sous-culané et intermusculaire est desséché, les muscles sont noirs, obscurs et secs; les os paraissent très-congestionnés, le sang y a une coloration foncée.

§ 446. liésions de la première période. — A l'ouverture de la cavité du crâne, les tissus apparaissent fortement remplis d'un sang noirâtre, é()ais, poisseux; la pie-mère et le cerveau sont le siège d'une riche injection san-

guino, L'aracluK/ïdo est tantôt liumide comme à l'état normal, mais plus souvent elle est recouverte d'un exsudât visqueux, la pie-mère est çà et là œdémateuse, souvent desséchée, très-rarement ecchymosée. La quantité du fluide céphalo-rachidien est en moyenne faible; la substance cérébrale n'est pas altérée, d'après Buhl, on trouverait dans les plus fins capillaires de la substance grise de nombreux dépôts de pigment (altération difficilement caractéristique). Le canal vertébral n'offre rien de particulier.

Ouvre-t-on la cavité thoracique, on trouve les poumons très-rétraclés, les plèvres sont le plus souvent recouvertes d'un exsudât albuminoïde, visqueux, composé de filaments, contenant de nombreux lambeaux de desquamation épithéliale, on trouve souvent des eccliymoses dans la séreuse. Le tissu du poumon est pâle, anémié, desséché; à la coupe on fait sourdre quelques gouttes d'un sang épais, noirâtre ; à la partie postérieure et en arrière, le tissu est plus humide et plus congestionné, rarement l'on trouve quelques infarctus hémorrhagiques, l'emphysème interlobulaire est assez fréquent. Dans le larynx, la trachée et les ramifications bronchiques, la muqueuse est pâle, recouverte d'un peu de mucus épais ; la bronchite ne s'observe que par exception. La surface extérieure du péricarde est quelquefois remarquablement desséchée, son feuillet interne est recouvert comme les plèvres d'un enduit visqueux et humide, souvent il y a des ecchymoses autour de la base du cœur. Les veines du cœur sont extrêmement dilatées, le cœur gauche est contracté, consistant, presque vide, le cœur droit est fortement distendu par des coagulations sanguines rouges noirâtres, molles, en grumeaux, ou sous forme de gelée ou de couenne; rarement on trouve dans l'endocarde de petites ecchymoses. L'artère pulmonaire est pleine de sang, les artères du corps sont étroites et le plus souvent vides; cependant on peut rencontrer une assez grande quantité de sang foncé au commencement du système aortique ; la plus grande quantité du sang de tout l'organisme est accumulée dans les gros troncs veineux.

§ 447. i^ésîons de la première période. — Le péritoine présente un revêtement visqueux couime les autres séreuses et paraît souvent le siège d'une injection plus ou moins considérable; on trouve quelquefois des ecchymoses dans le tissu cellulaire, le long de la colonne vertébrale. L'estomac est souvent distendu par des liquides et de l'air, très-rarement revenu sur lui-mêmxC, ses altérations sont d'une importance secondaire et très-fréquemment il ne présente rien d'anormal ; sa muqueuse est le plus souvent pâle et uniquement recouverte d'un enduit épais, gélatineux, plus rarement elle est le siège manifeste d'un catarrhe aigu, et présente des plis rosés fortement saillants et des plis de sutfnsion sanguine, souvent la tunique celluleiise est le siège d'une injection veineuse; les opacités locales, les dépressions, les saillies, les points ramollis sont le résultat d'une imbibiiion cadavérique. L'intestin grêle offre une coloration rosée ou d'un lilas clair, qui est le résultat d'une injection épaisse et

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arborisée du réseau veineux ; il est revenu sur lui-même, mou, rempli de liquides fluctuants, offrant souvent par transparence un aspect laiteux. L'injection est en général surtout marquée dans les cas à marche trèsaiguë, et dont l'autopsie est faite rapidement après la mort. L'intestin contient dans des proportions variées des liquides riziformes, très-clairs, grisâtres, floconneux, presque sans odeur; par exception seulement, le contenu n'en est pas aqueux, mais constitué par un mucus épais formant une forte bouillie ; dans d'autres cas, il est coloré par du sang ; les parois de l'intestin grêle sont le siège d'une imbibition œdémateuse, elles sont molles et pesantes, les plis transversaux sont tuméfiés. La coloration de la muqueuse est très-variable, elle peut présenter tous les degrés de l'injection vasculaire aussi bien qu'une anémie véritable lorsque la mort est survenue très-brusquement; sa couleur peut être tout à fait normale, c'est le résultat d'un mélange de rose-clair avec le jaune; elle peut de nouveau offrir tous les degrés d'une injection rayonnée ou diffuse, plus transparente ou plus obscure, jusqu'à la formation de points ecchymotiques d'un rouge noirâtre et même d'une grandeur considérable. Le plus souvent l'injection de la muqueuse est faible, mais elle augmente beaucoup vers la valvule de l'iléon; à cet endroit elle est le plus souvent recouverte d'une couche muqueuse épaisse, les villogités forment tumeur en raison d'une imbibition par l'exsudat et de la dépression de l'épithélium, ce dernier est souvent éliminé, les villosiiés du reste sont pâles ou injectées, et contiennent de petites extravasalions sanguines ; ces altérations donnent souvent à la muqueuse un aspect réticulé et troué.

Les glandes de l'intestin grêle sont très-souvent le siège d'une altération notable; celles de Bnmner dans le duodénum sont déjà très-tuméfiées; les glandes solitaires du jéjunum, et surtout de l'iléon, le sont d'une manière bien plus constante; elles forment des nodosités de la grosseur d'un grain de millet à un grain de chenevis et même de la grosseur d'un pois ; les unes sont molles, remplies d'un liquide clair, et s'affaissent quand on les' pique ; les autres sont résistantes, formées d'un exsudât solide, et sou vent entourées d'un réseau vasculaire. Les glandes de Peyer offrent très' souvent une tuméfaction catarrhale, leur aspect est granuleux en raison de l'infiltration d'un nombre plus ou moins grand de follicules ; rarement l'infiltration y est uniforme, blanchâtre, solide, occupant les follicules et le tissu intermédiaire, s'étendant h une profondeur variable dans le tissu cellulaire sous-muqueux (Bôhm,Heinhardt, Leubuscher, Pirogoff), et rapprochant ainsi la lésion anatomique de celle de la fièvre typhoïde. Du reste la muqueuse peut être tuméfiée uniformément autour des plaques de Peyer, qui paraissent alors légèrement déprimées; la tuméfaction peut intéresser seulement les plis, et ceux-ci formeront bourrelet dans les corps glandulaires. Les follicules solitaires peuvent, aussi bien que les follicules agrégés, donner lieu à de petits trous; ils éclatent aussi bien pendant la

vie que sur le cadavre, les plaques de Peyer prennent par suite un aspect réticulé.

Le gros intestin est le plus souvent tout à fait normal, et fréquemment sa coloraiion pâle, grisâtre, tranche vivement sur le rouge foncé de la valvule de Bauhin, — l'bypérémie paraît comme coupée par cette valvule ; dans d'autres cas, la vascularisatioii se continue au début du gros intestin; elle paraît de nouveau dans le rectum; la muqueuse présente surtout des altérations catarrhales, cependant les glandes du gros intestin sont rarement tuméfiées d'une manière notable. Par exception, l'on trouvera dans sa partie inférieure, après le stade algide, un exsudât croupal et superficiel presque adhérent, des processus diphthéritiques avec suffusion sanguine et tuméfaction de la muqueuse, des formations de pustules, des ulcérations et des escharres, en un mot, les processus dyssentériques^(Pirogoff); une telle nature de choléra, sous forme de dyssenterie, exista surtout dans quelques épidémies, à Saint-Pétersbourg en 1848.

Les glandes mésentériques sont toujours modérément tuméfiées, et le plus souvent là où l'intestin grêle présente les altérations catarrhales les plus accusées ; en même temps que les glandes de Peyer sont fortement intéressées, on y observe quelquefois des tuméfactions hypérhémiques dont la consistance médullaire les rapproche de celles de la fièvre typhoïde ; les glandes sont ordinairement d'un gris rougeâtre transparent, d'un jaune pâle, et homogènes à leur surface de section, les vaisseaux chylifères sont vides (Magendie) .

§ 448. liésions de la première période? suite. — Le foie est anémié, un peu mou et sec; Stâdeler y aurait trouvé de la leucine. La vésicule biliaire est le plus souvent remplie d'une bile épaisse, foncée; elle contient parfois un peu de mucus, ou est vide, ce qui arrive rarement; la pression de la vésicule fait écouler de la bile dans le duodénum, et généralement l'examen du cadavre ne permet pas de reconnaître de rétention catarrhale ou spasmodique; par une exception rare seulement, le canal cholédoque se trouve obstrué par un bouchon de mucus. — La rate est petite, anémiée et molle, le plus souvent ses cavités sont légèrement revenues sur ellesmêmes, la substance en est consistante et sèche ; par exception seulement, l'on trouvera quelques points foncés d'infarctus. — Les reins sont souvent à l'œil nu d'un aspect tout à fait normal, ils sont quelquefois tuméfiés et le siège d'une injection foncée, ils peuvent être aussi anémiés, pâles, la substance corticale en particulier sera d'un jaune clair, et dans les pyramydes on trouvera des taches de cette nature; les papilles sont consistantes, blanchâtres, légèrement infiltrées, et renferment parfois des dépôts d'acide urique (Briquet et Mignot). Lorsque la maladie a eu deux jours de durée, le microscope fait souvent reconnaître une réplétion des canalicules urinaires avec des cylindres fibrineux, les cylindres épithéiiaux détachés présentent une tuméfaction trouble, et ont subi, en beaucoup de points, la dégénérescence graisseuse ; les corpuscules de Malpighi, les anses et les

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capsules sont intacts. Les bassinets et les uretères contiennent un mucus épais composé de débris de desquamation épithéliale, la pression sur les papilles rénales fait sourdre en quantité un liquide de même nature. — La vessie est contractée et renferme un mucus semblable, ou la valeur d'une cuillerée d'urine pâle el trouble. — Dans la cavité de l'utérus on trouve très-souvent quelques épanchements sanguins, la muqueuse utérine et celle du vagin offrent parfois delà rougeur, de la tuméfaction, eldes ecchymoses ; les ovaires et en particulier les vésicules de Graaf, sont le siège fréquent de l'hypérhémie et de l'hémorrhagie.

§ 449. liésions de la seconde période, de la réaction. — Les lésions cadavériques essentielles, qui suivent une attaque de choléra, peuvent être résumées de la manière suivante :

Cyanose de la peau, faible quantité de sang, sécheresse de la plupart des organes, à l'exception de l'intestin et de l'intérieur du crâne, réplétion des veines et du cœur droit par un sang noirâtre et coagulé, revêlement visqueux des membranes séreuses, liquides riziformes dans l'intestin, catarrhe desquamatif très-généralisé de l'intestin grêle (V^irchow), souvent aussi de l'estomac et du gros intestin, processus de même nature dans les voies urinaires, vacuité de la vessie.

Mais ces lésions cadavériques ne sont pas toujours accusées d'une manière caractéristique; beaucoup des altérations précédentes sont quelquefois à peine soupçonnées, et on ne saurait préciser alors d'une manière exacte la différence que présentent ces cadavres et ceux d'individus morts d'accidents, d'hémorragies, etc. ; bien plus, comme Magendie l'a remarqué, lorsque le cours du choléra a été très-rapide, les lésions de l'intestin grêle peuvent faire tout à fait défaut. — Ces cas sont à la vérité des exceptions qui offrent de l'intérêt au point de vue théorique et pratique, mais on ne doit pas les généraliser comme on a cherché souvent à le faire. — Les caractères des lésions du choléra sont surtout manifestement accusés chez les personnes atteintes auparavant de tuberculose, de fièvre typhoïde, de maladies puerpérales (G. Haller). On a souvent fait la remarque que les premiers cas d'une épidémie ne présentaient pas le type du choléra dans leurs manifestations extérieures, et encore moins dans les altérations anatomiques de l'intestin, c'est ce qu'observa J. Meyer dans l'épidémie de Berlin en 1855. Les individus âgés, affaiblis auparavant, ayant succombé à la diarrhée, ne présentent point l'habitusdu choléra, il ne faut pas s'attendre non plus à le retrouver chez ceux qui n'en ont pas eu, de véritable attaque auparavant.

§ 450. Eiésions de la seconde période. — Les lésions cadavériques de la seconde période (réaction, état typhoïde, maladies consécutives) se rapprochent d'autant plus de celles de la période algide que la réaction a été moins complète; d'une manière générale, elles en diffèrent notablement. Les autopsies donnent des résultats différents suivant que le stade réactionnel ou typhoïde a eu une durée plus ou moins longue; elles sont en par-

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lie négatives, et, comme pour le deuxième stade de la fièvre typhoïde, on ne peut pas en présenter une description s'appliciuant à tous les cas, comme cela est possible pour les lésions de l'attaque. La nature des lésions est variable, les processus locaux sont multiples et indéterminés, parfois on ne retrouve presque rien, il n'y a que de l'anémie, de la pâleur dans tous les tissus, de l'œdème, etc. — D'une manière générale, on arrive aux résultats suivants :

§ 451 . liésions «le la seconde période! — La cyanose manque ordinairementd'une manière complète; des colorationslividesd'intensité moyenne peuvent se trouver dans les points cyanoses, alors que la réaction a été faible et que l'état typhoïde s'est développé très-rapidement à la suite de la période algide. Le collapsus profond fait aussi défaut dans l'apparence extérieure du cadavre, et la rigidité est faible; les muscles et les autres parties du cor[)SSontde nouveau humides, souvent des fuliginosités existent dans la cavité buccale; les dépôts purulents multiples sous la peau, dans le tissu cellulaire, dans la parotide, etc., ne s'observent que très-rarement, et plutôt après une longue durée delamaladie (pyémie). Dans la cavité crânienne, la réplélion veineuse est plus faible que dans le stade algide ; on constate au contraire beaucoup plus souvent de l'œdème de la pie-mère, et surtout une grande quantité de liquide céphalo-rachidien, quelquefois de l'hypérhéroiedu cerveau etde ses membranes, çà et là des ecchymoses.

Dans le larynx on trouve quelquefois une infiltration séro-purulente de la muqueuse et même des processus diphthéritiques. Les organes thoraciques présentent souvent des altérations; çà et là la pleurésie se développe avec un exsudât purulent, peut-être comme processus métastatique dans la pyémie, souvent en rapport avec une maladie du poumon. Le poumon est à son tour rempli de sang, assez fréquemment il est réellement hypérhémié dans sa totalité ou dans une de ses parties, souvent il offre des hypostases considérables et un œdème généralisé. L'odeur fortement urineuse de l'haleine dans les cas d'urémie a été signalée par plusieurs observateurs dignes de foi. Relativement fréquents sont les infarctus hémorrhagiques et les infiltrations lobulaires contenant une grande quantité de sang; ces produits morbides pâlissent souvent et se présentent sous forme de points gris hépatisés, quelquefois ils suppurent ou se gangrènent. Les pneumonies lobaires sont assez fréquentes; leur nature est tantôt solide et consistante, tantôt gélatineuse et molle. La bronchite à un degré modéré existe souvent ; les bronchites capillaires, tout à fait généralisées, sont rares, et les processus diphthéritiques des bronches sont exceptionnels. Le cœur, lorsque la mort est survenue rapidement après le stade algide, [)résente toujours une réplétion de ses cavités droites, avec une distension veineuse; souvent, à l'intérieur de la paroi du cœur et des vaisseaux, on trouve une rougeur d'imbibition et çà et là des coagulations fibrineuses sur les valvules du cœur. Le sang est encore épais, mais plus souvent il est de nouveau fluide et d'une coloration claire.

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§ 452. L.é<«iuii8 de l.-i seconde période. — Dans la cavilé abdominale, la masse des intestins offre une coloration rosée et le péritoine a repris son humidité normale. — La péritonite récente s'observe comme les processus analogues de la plèvre, très-rarement elle est mélastatique ou provient d'une inflammatioa de Tinteslin. — L'estomac n'offre rien de particulier, quelquefois du catarrhe ou de la pigmentation; l'exsudation croupale de l'estomac a été signalée comme un fait exceptionnel (Pirogoff,etc.). — Les membranes de l'intestin grêle ne sont plus imbibées de liquides et son contenu ne contient plus de transsudations semblables à l'eau de riz, les gaz y sont plus abondants qu'auparavant, un mucus fortement coloré par la bile adhère à sa surface, les matières qu'il renferme sont bilieuses, liquides ou en forme de bouillie ; il y a fréquemment dans le gros intestin des fèces solides. La muqueuse de l'intestin grêle est souvent indemne de toute lésion, ou elle ne présente que des traces partielles d'une hypérhémie rétrograde, que des colorations d'un gris rougeâtre ou d'un gris ardoisé ; il peut y avoir un peu de tuméfaction, une pigmentation légère des villosités et des glandes, un aspect réticulé des plaques de Peyer ; la muqueuse intestinale des villosités peut être aussi par places tout à fait détruite, et, après un marasme de longue durée, on trouve souvent un amincissement considérable de ces membranes. Très-fréquemmenton a affaire à des lésions nouvelles delà muqueuse, ou à un développement ultérieur des processus commencés dans le stade algide. Les plis tranversaux de l'iléon sont souvent fortement injectés, tuméfiés, imbibés de sang, ou pâles et infiltrés d'un exsudât solide, ce sont des processus diphtliéritiques qui conduisent souvent à une mortification superficielle, avec élimination et formation d'ulcères, les bords en sont alors plats, mous et d'un rouge sanguin; dans des cas très-rares, la perforation de l'intestin a pu se produire (Hamernyk). Les altérations de cette nature se trouvent surtout dans l'intestin grêle au voisinage de la valvule ; le contenu de l'intestin est le plus souvent fortement coloré avec du sang. Des altérations de même nature se développent en même temps, ou d'une manière indépendante, dans le gros intestin; elles sont d'une importance secondaire, ou beaucoup plus accusées* leur siège est surtout le cœcum et le rectum, tantôt elles intéressent les plis saillants de la muqueuse, tantôt elles occupent des points irréguliers, leur apparence extérieure nous retrace tout à fait le tableau des processus dyssentériques; il y a imbibition sanguine et tuméfaction de la muqueuse, formation de bosselures par infiltration séreuse de la couche sous-muqueuse, ulcération avec des bords parfois taillés à pics, çà et là une exsudation croupale en grandes plaques et en membranes (Pirogoff, Wedl, etc.). — Tous ces processus diphtliéritiques se retrouvent de préférence après le développement complet de l'état typhoïde, mais ils ne sont nullement constants; ils auraient été plus fréquents dans quelques épidémies, à Berlin et à Saint-Pétersbourg en 1848, et plus rares dans d'autres à Berlin en 1852. — Quant aux glandes, l'ulcération des glandes de Brun-

ner peut se constater comme lésion rare (Gûterbock); rulcéralion des glandes solitaires du gros intestin est plus fréquente, et c'est là une analogie de plus avec la dyssenterie ; çà et là, mais très-rarement, il y a ulcération des follicules des plaques de Peyer (Pirogoff, Webb, etc.); cette lésion peut se confondre facilement avec celle de la fièvre typhoïde, car à cette période les plaques de Peyer offrent un aspect de même nature, elles sont infiltrées d'un exsudât solide, leur pigmentation est foncée, ou leur forme est réticulée. L'ulcération folliculaire peut ainsi se continuer comme maladie consécutive particulière et devenir la cause d'une diarrhée incessante, et du marasme cholérique.

§ 453. liésionsde la seconde période: foie, rate, appareil urinaire.

— Après la mort survenue dans le deuxième stade, le fuie est de nouveau congestionné et plus foncé ; la vésicule biliaire n'est pas aussi dilatée qu'auparavant, on y trouve parfois un catarrhe intense de la muqueuse, une réplétion de sa cavité par un liquide clair et muqueux, et çà et là des ecchymoses et des processus diphthéritiques môme avec ulcération et perforation (Pirogoff). Le catarrhe, et plus rarement le croup des voies biliaires, paraissent n'appartenir qu'à des cas tout à fait exceptionnels d'ictère à titre de maladies consécutives. — La rate n'est pas aussi ferme et aussi petite que dans le stade algide, elle est d'un volume normal, d'une coloration foncée et le plus souvent d'une assez grande mollesse ; une tuméfaction légère, des infarctus hémorrhagiques ou des noyaux de fibrine décolorée s'observent assez souvent. — Les reins ne présentent aucune altération absolument constante, cependant il y a presque toujours des lésions plus ou moins marquées, comme continuation ou comme degré plus avancé des processus ayant débuté dans le stade algide. Le parenchyme rénal offre des infiltrations à des stades différents et d'une étendue variée ; tantôt il y a hypérhémie avec un peu de tuméfaction, tantôt dégénérescence graisseuse généralisée sans augmentation de volume avec cylindres fibrineux et sang dans les canalicules urinifères, etc., en un mot, on ytrouve les différentes formes anatomiques de la maladie de Bright; le plus souvent il y a en même temps pyélite et catarrhe des voies urinaires ; les infarctus cunéiformes analogues à ceux de la rate n'existent que rarement. La vessie le plus souvent contient de nouveau de l'urine, cà et là des processus diphthéritiques occupent sa muqueuse; mais très-souvent ces processus sont développés sur la muqueuse de l'utérus et du vagin ; cette dernière surtout est atteinte dans sa partie supérieure, elle peut l'être cependant à l'entrée de l'orifice et souvent alors il y a ulcération.

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