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se rapproche complètement du processus dyssentérique, etc. Un développement inégal dans les symptômes, la prédominance de l'un, l'absence de l'autre, etc., arrivent fréquemment et fout qu'une qnantiié de cas diffèrent considérablement de la forme générale de la maladie. Le vomissement peut manquer tout à fait, l'algidité être très-modérée, la cyanose se soupçonner à peine (lors d'un appauvrissement du sang), la diarrhée peiitôtred'uneimporlance secondaire et les selles resteront par exception féculentes jusqu'à la mort, etc. — La distinction du choléra entérique et du choléra asphyxique (Romberg) est fondée en ce sens que, dans beaucoup de cas, les phénomènes de l'intestin, les vomissements et les selles, associés à delà douleur, à des crampes, à de l'agitation sont tout à fait prédominants, ils durent très-longtemps, 24-36 heures, ils domiuent en un mot la situation et justifient la forme morbide ; dans d'autres cas, au contraire, les évacuations sont modérées, et, peu de temps après, la cyanose, l'algidité profonde, l'apathie, la disparition du pouls se produisent. Moins importantes sont les différences établies sur l'état des phénomènes subjectifs pendant l'attaque et qui ont fait distinguer les formes avec torpeur, les formes avec excitation prédominante.

Il semble parfois que la transsudalion intestinale ne soit point le premier symptôme de l'attaque; avantles évacuatious caractéristiques du début on constate souvent un malaise intense, du délire, de l'alfaiblissement du pouls, même du coUapsus et des crampes, et beaucoup de ces cas ont une marche foudroyante. Ici deux hypothèses sont possibles : la diarrhée prodromique a été extrêmement violente, ou au moins le malade a été atteint à un degré intense; une transsudation faible, nouvelle, véritablement cholérique et même sans évacuation consécutive, suffit pour donner lieu aux symptômes ultérieurs ; ce fait peut avoir lieu chez les individus âgés, affaiblis, môme sans une intensité spéciale de la diarrhée prodromique ; dans l'autre hypothèse, une transsudation intense peut se produire, les évacuations sont retardées pour une raison quelconque, le gros intestin, par exemple, est rempli de fèces consistantes en raison de l'absence de diarrhée prodromique, il y a un repos complet du corps, atonie des parois intestinales ; les autres symptômes peuvent exister avant que les déjections aient eu lieu, le ventre est alors rempli, fluctuant, donnant un son mal; administre-t-on un simple lavement, la transsudation aqueuse s'écoule en masse. Le choléra sec doit être essentiellement rapporté à cette disposition, autant que les faits en question appartiennent au choléra, et ne sont pas des cas de mort rapide par d'autres causes à l'époque d'une épidémie.

§ 489. Du choléra chez les enfants. — Chez les enfants, le choléra se présente quelquefois avec son tableau ordinaire de phénomènes morbides ; chez les nouveau-nés, et surtout chez les jeunes enfants, sa marche est souvent rapide ; il développe promptement un épuisement profond en raison des évacuations intestinales, qui en sont le symptôme caracté-

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rislique ; la diarrhée prodromique fait souvent défaut ; le vomissement, même dans l'attaque, n'est pas constant. La diarrhée aqueuse existe toujours; les enfants sont très-agités ; il y a chute et coloration bleuâtre des traits du visage ; la peau et les muscles sont flasques; les crampes sont rares. La cyanose est peu marquée ; ils tombent bientôt dans le coma et le refroidissement; la respiration et les mouvements du cœur sont faibles; l'œil est ouvert, hagard ; la voix est éteinte et l'urine supprimée ; quelquefois, un état typlioïde consécutif se développe, ou un état d'épuisement analogue à celui de l'hydrocéphalie avec sopor et légers mouvements convulsifs; lorsque la sécrétion urinaire se rétablit, les malades guérissent souvent. Parmi les nouveau-nés, la guérison a lieu dans une proportion de 3-6 p. 100 à peine ; elle est au plus de 20-30 p. 100 chez les enfants audessous de 4 ans. Chez les enfants bien nourris et robustes, la maladie a un cours très-rapide ; elle est au contraire prolongée chez ceux qui sont amaigris et anémiques. (Lôschner.)

§ 490. Complications dans le choléra. — Puisque le choléra atteint si souvent les individus malades auparavant et cachectiques, puisqu'il ne présente aucune condition d'exclusion à l'égard des autres maladies, on rencontre fréquemment, surtout dans les grands hôpitaux, des complications de toute nature ; il survient au milieu de maladies aiguës telles que la fièvre typhoïde, la pneumonie, le catarrhe pulmonaire, l'érysipèle, les maladies puerpérales, la dyssenterie, la fièvre intermittente, le rhumatisme articulaire aigu, la variole, etc. ; il complique aussi les maladies chroniques telles que le catarrhe gastrique et intestinal, l'ulcère de l'estomac, l'hydropisie de causes variées, la tuberculose, les maladies nerveuses et mentales, le carcinome, la syphilis, les maladies du cœur, Vemphysème, etc.

L'influence modificatrice exercée par le choléra sur ces processus anciens est très-intéressante dans beaucoup de cas ; souvent, on trouve^ dans les affections aiguës, un mélange de la marche des phénomènes de l'ancienne et de la nouvelle maladie, et l'appareil symptoraatologique qui en résulte est essentiellement mixte ; mais, bien plus souvent, à l'apparition du choléra, les maladies antérieures s'arrêtent et laissent interrompus les pro^ duits et les résidus une fois formés ; le choléra disparaît-il, elles reviennent, se complètent si elles sont aiguës, et se prolongent un temps indéterminé si elles sont chroniques. Dans la variole, la pneumonie, etc., la fièvre cesse aussitôt le début du choléra; le processus local de la pneumonie ne se généralise pas; l'exsudat reste sous forme de dépôt, et, examiné après la mort, il paraît essentiellement desséché ■ les rhumatismes aigus disparaissent souvent tout à fait, mais ils reviennent dans la suite; la tuméfaction splénique de la fièvre typhoïde rétrocède rapidement (Hamernyk). Chez les malades atteints de fièvre intermittente^ le choléra survient quelquefois avec l'accès et te termine rapidement par la mort (Heidenhain) ; débute-^ t-il dans l'apyrexie ? Le paroxysme fébrile suivant peut encore survenir.

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Les exsudais pleurétiques considérables, les ascites fortement développées, riiydropisie générale, diminuent le plus souvent avec rapidité lors du début des évacuations; l'hydropisie symplomatique d'une maladie du foie, du coeur, etc., revient naturellement dans la suite. Le diabète sucré peut cesser tout d'un coup et revenir après la 'guérison; dans un cas observé par Hirsch, à Dantzig, l'urine, au plus fort de l'attaque, perdit pendant quelques jours sa proportion de sucre, et son poids spécifique baissa d'une manière considérable. Le sang épaissi des cholériques attire à lui toute la quantité d'eau consommée par les autres processus pathologiques. — On a vu la coqueluche disparaître avec l'apparition du choléra, et reparaître à sa suite ; les troubles fonctionnels, amenés par la tuberculose, peuvent être réduits à leur minimum pour revenir ensuite avec une nouvelle intensité (ûietl) ; chez les aliénés, rarement l'on observe une influence notable sur la maladie psychique. Du reste, la guérison est rare lorsque le choléra survient dans la plupart des maladies que nous venons de nommer, une terminaison fatale, rapide, est alors la règle ; très-rarement, les maladies chroniques sont complètement arrêtées, et ce fait ne peut se produire que quand elles sont légères.

§ 491. Maladies consécutives. — Le choléra laisse souvent à sa suite une faiblesse générale de l'organisme de longue durée, mais les maladies consécutives spéciales ne sont pas fréquentes. Le marasme du choléra, analogue à la cachexie du typhus, se développe surtout chez les sujets affaiblis, et au milieu de circonstances extérieures très-défavorables, par exemple, dans les armées en campagne; il se caractérise par un amaigrissement rapide ; la digestion ne tarde pas à se perdre complètement ; la peau se dessèche et se refroidit; la diarrhée aqueuse se continue et quelquefois s'accompagne d'oedèmes ; à l'autopsie, on trouve une consomption de la masse du sang, et des processus catarrhaux dans l'intestin ; ces derniers sont peu marqués ; il y a quelquefois de l'atrophie et de l'ulcération des follicules; ces états peuvent se prolonger pendant quelques semaines ou quelques mois jusqu'à la mort. Des troubes digestifs chroniques , de moyenne intensité, restent souvent après le choléra ; l'appétit est inégal ; il y a de la diarrhée ou de la constipation, de la gastralgie et des coliques; des troubles nerveux subsistent parfois, ce sont : de la paraplégie, de l'anesthésie, des fourmillements dans les jambes, des contractures douloureuses, des crampes et des paralysies dans les doigts ; souvent, ces symptômes ne tardent pas à disparaître ; on observe encore des névralgies, des troubles intellectuels, se traduisant sous forme de mélancolie développée au milieu de céphalées et de vertiges, sous forme de manie à début subit, d'affaiblissement des sens ou de delirium tremens. Les maladies mentales, consécutives au choléra, ne sont pas, en général, d'un mauvais pronostic, elles disparaissent quelquefois très-rapidement avec le rétablissement des autres fonctions. Les furoncles et les abcès se développent çà et là dans la convalescence ; les ulcères de la cornée, pouvant amener sa perforation,

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les gangrènes spontanées, après coagulation du sang dans les artères, sont rares; il en est de même de la maladie chronique de Bright, et de l'hydropisie qui en est la suite. On a vu le diabète sucré se développer immédiatement après le choléra (DietI) ; il en a été de même d'une simple polyurie passagère, de même enfin, mais très-rarement, de la tuberculose.

§ 492. Durée de la maladie. — Le processus du choléra est tellement aigu, qu'on doit lui atlribuer au plus une durée de 36-48 heures, sans y compter les prodromes ; la question de savoir si le malade succombera ou survivra à l'attaque est décidée, en tout cas, dans ce temps ; les processus secondaires n'ont aucune durée fixe. Le stade « asphyxique » se prolonge rarement d'une manière continue au delà de 24 heures, mais assez souvent on observe des cas dans lesquels le moment qui sépare le début de la réaction encore incomplète de l'état asphyxique varie et oscille entre 2 ou 3 jours.

Quant à la durée des cas martels, quelques malades succombent après une couple d'heures, ce sont les cas foudroyants ; la moitié au moins des décès a lieu dans les 48 premières heures, el le plus grand nombre dans le premier jour (4) ; au plus fort des épidémies, la durée moyenne des cas de mort est moins longue (2). La mort survient encore du Q*" au 12^ jour de la maladie ; elle est consécutive aux suites directes de l'attaque (élat typhoïde, pneumonie, etc.); elle peut se produire plus tard encore par le marasme secondaire. La durée des cas mortels est, en général, moins longue; la mort survient plus lot chez les personnes atfaiblies auparavant, convalescentes d'antres maladies, ou tombées dans le marasme ; il en est de même chez les vieillards (3) el les petits enfants ; les nouveau-nés, atteints le plus souvent du 3* au 6" jour de la vie, offrent une durée de la maladie relativement plus longue de 3 à 4 jours (Helm).

Dans les cas de guérison, la convalescence complète se produit chez les individus bien portants auparavant, du 4^ au 8'^ jour ; après le début de la maladie, la réparation complète des troubles de l'attaque demande au moins 3-6 jours. Chez beaucoup de malades gravement atteints et affaiblis antérieurement, le rétablissement traîne jusqu'à la seconde et troisième semaine, et d'aulant plus qu'un élat typhoïde plus accusé s'est développé dans la réaction.

(1) A Londres, en 1860, sur 10,682 décès cholériques, 6,651 eureut lieu daus les premières vingt-quatre heures, 2,461 après un jour, 1,045 après deux jours, le reste plus tard (Farr). Chaque heure gagnée augmente donc l'espérance.

(2) Sur les 5,000 décès de la première épidémie de Paris, la durée moyenne de la maladie fut en général de soixante et une heures, elle ne fut que de quarante-trois heures au plus fort de l'épidémie. Avec ce résultat concorde aussi cette donnée d'expérience, que la mort survient plus souvent dans l'attaque lors de l'augmentation de répidé.mie, et plus souvent dans l'état typhoïde lors de sa diminution.

(3) A Londres, en 1850, la durée des cas de mort était en général d'autant moindre que le malade était plus âgé.

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Une nouvelle apparition de la maladie, au début de la convalescence, s'observe souvent, surtout à la suite d'écarts de régime grossiers ; les véritables récidives, après une guérison bien complète, sont extrêmement rares.

§ 493. De la mortalité dans le choléra. — La mort, dans le choléra, survient pendant l'attaque en raison de l'épuisement direct, qui en est la conséquence, et des processus de la période asphyxique (les deux tiers des •cas environ) ; dans un peu plus du tiers des cas, elle a lieu dans la seconde période en raison de l'insuffisance de la réaction, de l'épuisement, des processus urémiques, diphthéritiques; très-rarement d'une manière relative, le marasme consécutif en est la cause directe. La mortalité dans le choléra, et cette particularité a été souvent indiquée,, n'est nullement partout la même et partout invariable. La plupart des épidémies récentes admettent une mortalité de 50;, assez souvent de 60 p. 100 : cette proportion ne s'applique pas seulement aux épidémies des grandes villes, mais elle existe çà et là pour de petits villages, car les derniers centres d'infection présentent quelquefois un nombre considérable de malades et de moris par rapport à leur population ; il en est pour le choléra comme pour les épidémies de fièvre typhoïde et de dyssenterie. Mais la mortalité diffère cependant, suivant les localités et les époques, d'une manière considérable, et son intensité paraît dépendre d'un certain nombre de circonstances, dont les suivantes sont les plus importantes, du moins les plus connues :

1° L'âge des malades. Tandis que le choléra est presque toujours mortel chez les nouveau-nés (la mortalité est de 80-90 p. 100 dans la première année de la vie; elle est considérable dans l'enfance jusqu'à l'âge de 10 ans), les conditions de mortalité les plus favorables sont de 10 à 20 ans ; elles sont encore relativement très-favorables de 20 à 30 ans ; mais elles augmentent avec l'âge, et sont très-mauvaises à 50 ans; après l'âge de 70 ans, on peut admettre, comme règle générale, tout comme dans la première année, une mortalité de 80-90 p. 100.

2° Le sexe féminin paraît, en général, offrir des conditions de mortalité un peu plus favorables ; cependant, il y a, sur ce point, de nombreuses et très-importantes exceptions.

3° La manière de vivre et l'état de santé antérieurs de l'individu ont une grande influence. Dans les épidémies des grandes villes, la moitié de la mortalité paraît être formée par des individus auparavant malades ou maladifs; le choléra éclate-t-il dans les hospices ou les hôpitaux? Les décès sont toujours extrêmement nombreux ; au contraire, le militaire, comme l'élite de la population jeune et bien portante^ présente ordinairement une faible mortalité. Si l'on a remarqué, dans beaucoup de localités, que peu de personnes dans les classes élevées tombaient malades, mais que la mortalité y était relativement forte , on peut vraisemblablement expliquer ce fait, avec Gasper, en disant que les individus les plus prédisposés par un état maladif étaient seulement atteints. Les ivrognes ont aussi une trèsforte mortalité.

A" Dans un très-grand nombre d'épidémieS;, la mortalité est plus considérable à l'époque de leur apogée, elle est de 70 p, 100 environ ; elle est plus faible pendant leur diminution, et la moitié ou les deux tiers des cas graves guérissent alors (1). Il y a à ce fait beaucoup d'exceptions ; c'est ainsi que la mortalité est restée la même lors de l'augmentation et de la diminution des épidémies, par exemple, à l'hôpital de Vienne, en 1854, d'après Haller ; et même la mortalité a été plus faible dans la première que dans la seconde période, par exemple, à la Charité de Berlin en 1855 (Meyer); la première disposition est cependant la règle.

5° La forme et le degré de la maladie ont naturellement l'influence la plus considérable sur la mortalité. Un cinquième des malades environ guérissent dans le choléra asphyxique, les deux tiers, lorsque le pouls est conservé; ces faits n'ont besoin d'aucune explication.

6° L'époque à laquelle les malades sont soumis à un traitement paraît avoir aussi de l'importance ; cette circonstance doit être prise en considération avec les précédentes.

7° L'influence de premier ordre des conditions hygiéniques et diététiques est parfaitement démontrée par la mortalité considérable des armées en campagne ou simplement des camps. Beaucoup de petites épidémies oîi les causes adjuvantes de nature putride agissent avec une grande intensité sont très-meurtrières ; il en est ainsi de beaucoup de ces épidémies de village tout à fait limitées. Il résulte nécessairement de ces faits, et l'expérience confirme cette déduction, que l'amélioration des conditions hygiéniques diminue notablement le nombre des décès.

Dans les hôpitaux, la mortalité est tantôt plus forte, tantôt plus faible que dans la pratique privée ; mais le premier résultat est le plus fréquent, la raison en est qu'on ne fait entrer en ligne de compte aucun cas léger, que le fait du transport à l'hôpital aggrave considérablement beaucoup de malades, et surtout que la propagation contagieuse fait de nombreuses victimes dans la population d'un hôpital général et non spécial au choléra ; au contraire, dans un hôpital exclusivement destiné à cette maladie, malgré les deux premières circonstances déjà nommées, la mortalité peut être beaucoup plus favorable que dans la pratique privée ou du moins se comporter de même.

8" L'influence des différents modes de traitement sur la mortalité est extrêmement difficile à apprécier et à séparer surtout des autres causes énumérées. Si l'on peut dire quelque chose à ce sujet, c'est que la mortalité semble être un peu plus faible lorsque la thérapeutique est aussi simple que possible.

§ 494. Hes bases raiionnelles d'une bonne statistique; leur importance.— Plus les circonstances défavorables précédentes agissent avec

(1) C'est ainsi que la mortalité à Vienne, en 1849, fut de G9 p. 100 au début de l'épidémie de mai en juin, elle ne fut que de 45 p. 100 à la fin de l'épidémie, en novembre (Dittel); de telles proportions ont souvent lieu.

intensité dans une épidémie ou une fraction d'épidémie, plus considérable est la mortalité. Mais il y a une autre série de conditions qui font varier la mortalité, tout en ayant leur source dans les circonstances extérieures, ce sont d'une part les principes statistiques différents sur lesquels on se base, de l'autre l'exactitude et la rigueur scientifiques variables que l'on met à compter les cas. Lorsque le diagnostic est fait avec précision, que non-seulement les simples diarrhées et les cholérines sont complètement éliminées, mais que les cas légers sont encore mentionnés d'après leur nature, la mortalité du choléra devient naturellement d'autant plus considérable. A Prague, par exemple, en 4849, il avait été prescrit officiellement (Lôschner) de ne compter sous le nom de choléra que les cas dont le stade algide était parfaitement développé, aussi la mortalité fut-elle très-forte et atteignit-elle 55 p. 100 dans les hôpitaux (Finger); de même à Berlin, où l'on fut très-sévère pour l'appréciation des faits, la mortalité fut de 65,2 p. dOO dans les 25 années de 1831-1856. Le principe de statistique que l'on doit recommander de préférence, c'est de ne compter sous le nom de choléra que les cas ave cdes selles décolorées, caractéristiques; beaucoup de médecins, il y a trente ans, et, dans les derniers temps, Reinhard et Leubuscher, l'ont adopté comme critérium du choléra. Cette méthode a aussi été reconnue officiellement et mise en pratique à Munich en ISS^. En s'appuyant sur celte base, on aura en moyenne une mortalité de 50 p. 100 ; l'application du principe de Prague donnera toujours une proportion plus considérable. — Lorsqu'au contraire, la mortalité signalée sera tout à fait faible, il faut penser que beaucoup de cas très-légers auront été compris dans la statistique, tout comme la chose a lieu pour la fièvre typhoïde.

Cependant il est vraisemblable que toutes ces différences dans la mortalité ne peuvent pas complètement s'expliquer par l'action prédominante d'une des circonstances déjà signalées, par l'exactitude douteuse des chiffres ou les différences de principes statistiques, mais que la maladie à certaines époques revêt un caractère plus favorable. Ce fait s'observa autrefois dans les Indes, et même au début en Europe et à une période ultérieure encore le choléra se produisit çà et là sous cette forme légère dans quelques contrées montagneuses et ailleurs ; mais par contre une malignité exceptionnelle des épidémies a été aussi signalée.