ARTICLE I". — FORMES LÉGÈRES

§ l^^ — FIÈVRE INTERMITTENTE SIMPLE. a. Description générale de la maladie.

§ 23. Coup d'œil général sur la maladie. — La fièvre intermittente simple, la forme la plus ordinaire chez nous des maladies palustres, commence de différentes manières : tantôt la fièvre apparaît tout d'un coup sans aucune manifestation prodromique, tantôt au contraire il y a des prodromes ; ce sont des phénomènes généraux, de l'affaissement, un léger mouvement de fièvre, ou bien quelques symptômes aigus de catarrhe gastrique; nous signalerons encore du brisement des membres, des douleurs de tête et la perte de l'appétit, la langue se charge en même temps, il y a une sensation de pression à l'épigastre, des nausées et des vomissements. Ce malaise est quelquefois si léger que le malade n'est point alité, mais d'autres fois la dépression des forces est considérable, la fièvre dès le début coïncide avec des douleurs gastriques, rarement avec des évacuations

SYMPTOMATOLOGIE. 23

diarrbéiques, la tête est brûlante, il y a des vertiges, le pools est irrégulier, l'urine trouble. Dans d'autres circonstances il y a déplus des douleurs qui s'irradient dans les membres, et le malade nôits' présente le tableau de ces fièvres gastriques et rhumatismales des anciens. Un ictère léger peut apparaître, c'est la fièvre gastrique bilieuse, six à huit jours, dix à douze jours même peuvent ainsi s'écouler avant le développement de l'accès caractéristique, la rate peut offrir un peu de tuméfaction et de sensibilité,, les traits du visage prendre une couleur pâle et terne et des souffles anémiques occuper les veines du cou. A cette époque on observe quelquefois un premier frisson violent qui forme le début d'un accès régulier, parfois les frissons se développent peu à peu, ils sont irréguliers ou leur rhylhme d'abord faible devient bientôt plus fort, le stade de sueur succède au stade de frisson et au stade de chaleur, peu à peu les intervalles des accès deviennent exempts de manifestations fébriles; sur 425 cas que j'ai observés, j'ai constaté 102 fois des prodromes, mais je considère ce noml)re comme trop faible ; ils duraient, de quelques jours à une semaine, rarement plusieurs semaines et consistaient ordinairement dans de la dépression des forces accompagnée de sensations morbides, de douleurs de tête et de frissons, rarement de douleur splénique ; je n'ai point souvent observé au début une fièvre continue avec l'apparence d'un typhus moyen; on comprend que ces symptômes prodromiques ne conduisaient pas toujours à une fièvre intermittente, ils pouvaient rétrocéder, leurdiagnose n'était pas alors certaine, mais seulement vraisemblable.

§ 24. De Paccès fébrile. — L'accès de fièvre une fois constitué présente les symptômes suivants : le malade éprouve d'abord des sensations de malaise et d'angoisses, des maux de tête, il est fatigué, somnolent, il bâille, et souvent ses traits s'allongent, le pouls change, devient plus petit, parfois plus lent et irrégulier ; dans les cas graves, il peut se développer encore de violents maux de tête, des vertiges et des vomissements. Pendant que la température du corps s'élève, le stade de frisson commence, le malade éprouve alors une sensation de froid qui commence tantôt aux mains et aux pieds, tantôt au dos et à la région lombaire, elle parcourt ensuite tout le corps, alterne souvent au début avec des sensations passagères de chaleur, mais bientôt se généralise et reste fixe. La peau est sèche, pâle, contractée (peau d'oie), ratatinée souvent aux extrémités, le tact y devient plus obtus, les traits du visage sont quelque peu tirés et ternes, les lèvres, les ongles et quelquefois d'autres parties de la peau offrent une coloration bleuâtre; le malade frissonne, les dents grincent, tout le corps est agité par un tremblement convulsif. La respiration est courte et embarrassée, la voix cassée, le pouls petit, rapide, parfois inégal, la langue sèche et le vomissement est fréquent, lorsque le malade vient de manger. Des douleurs de tête d'une intensité variable, parfois très-fortes, de l'abattement et de la dépression des forces, de la rétraction dans les

muscles du cou et du dos, de la douleur lombaire, tels sont les symptômes que l'on observe encore dans la généralité des cas. L'intensité des troubles nerveux est extraordinairement variable, dans l'intensité du stade de frisson, on peut encore observer une forte oppression, de l'angoisse, des battements de cœur avec sensation bien accusée de chaleur intérieure, puis des vertiges, de la dilatation delà pupille et des vomissements continus ; dans d'autres cas le stade de froid ne se traduit que par un léger frisson; sa durée peut également varier d'un quart d'heure à six heures, mais elle dépasse rarement une à deux heures.

§ 23. De l'accès fébrile. — Le Stade de froid diminue après quelques alternatives de sensations de frisson et de chaleur, le malade entre dans le stade de sueurs ; il lui semble que la chaleur rayonne de l'intérieur à l'extérieur, la peau redevient unie, ne tarde pas à rougir et à devenir turgescente, surtout au visage. Les douleurs du dos et des membres diminuent généralement ainsi que l'angoisse du malade, la douleur de tête peut devenir moins forte ou augmenter ; elle est quelquefois tellement violente qu'elle s'accompagne d'un peu de délire. Le malade est surtout surexcité et agité, sa respiration s'accélère, devient souvent dyspnéïque lorsqu'il parle, le murmure respiratoire est bruyant, les battements du cœur sont intenses et se propagent, le premier bruit est quelquefois diffus ou accompagné d'un souffle léger, le pouls plein, souvent dur, les pupilles quelquefois dilatées à l'extrême. La peau et la muqueuse buccale sont sèches au début, la soif très-intense ; les hypochondres, les régions de l'ombilic et des reins sont maintenant douloureuses ou sensibles à la pression ; l'excrétion urinaire s'accompagne souvent de sensations de brûlure,^ l'urine est rare et rougC;, il y a quelquefois suppression de la sécrétion rénale.

§ 26. Terminaisons de Faccès fébrile. — Ce stade de chaleur brûlante se prolonge quelquefois pendant plusieurs heures, souvent cependant il est mal accusé, la peau devient turgescente et humide, le stade de sueur succède alors directement au stade de frisson. Pendant que les sensations de chaleur diminuent, la peau pâlit, la muqueuse buccale s'humecte, la respiration devient plus libre- et plus calme, le pouls est encore plein et fréquent, une sueur profose et chaude, très-riche en acides et en sels^, se répand alors sur tout le corps. La sécrétion urinaire devient plus abondante, l'excitation générale du système nerveux se calme ainsi que les douleurs de tête, un sommeil réparateur se produit alors, et le malade à son réveil, quoique faible encore, se trouve dans un état de bien-être général. Les sueurs copieuses procèdent souvent par poussées, et dans leur intervalle le malade n'éprouve aucun malaise^ on voit souvent des malades pris d'un accès de fièvre intermittente avant midi, ils se trouvent bien le soir et éprouvent cependant au milieu de la nuit les sueurs les plus abondantes. Rarement on peut hmiter exactement la durée du stade de sueur, c'est le plus long des trois, et d'ordinaire il se prolonge à peu près pendant un demi-jour.

SYMPTOMATOLOGIE. 2o

§ 27. Durée du paroxysme. — Le paroxysme complet dure ordinairement de six à dix, mais parfois aussi de vingl-quatre à trente heures; exceptionnellement on observe des accès plus longs, de trois jours par exemple, le premier jour comprend alors le stade de froid, les suivants ceux de chaleur et de sueur, ces accès se reproduisent alors d'une manière intermittente, suivant le rhythme quarte.

§28. »e l'intervalle des accès. — Dansl'intervalledesaccès, on observe tantôt un état de santé complet, une apyrexie parfaite, mais tantôt aussi on constate des phénomènes de gastricité, des troubles du sommeil, des douleurs épigastriques et des douleurs de tête, un léger mouvement fébrile ; les accès sont-ils longs? l'apyrexie est courte et n'est point complète, le stade de sueur est à peine terminé que le paroxysme suivant se prépare déjà. Dans beaucoup de cas, le pouls est un peu irrégulier, le malade est très-impressionnable aux changements de température et les nuits qui correspondent aux jours de fièvre sont ordinairement agitées. Plus le mouvement fébrile est intense dans l'intervalle des accès, plus la fièvre tend à prendre la forme rémittente; lorsque la maladie a duré longtemps, l'anémie ne larde pas à paraître, et le malade en présente les symptômes même aux époques où il n'a pas de fièvre.

§ 29. Constitution variable de Paccès. — L'aCcès n'est pas toujours

constitué parlasérie complète desstades de frisson, de chaleuret de sueur; il y a des paroxysmes légers qui ne se traduisent que par un peu de frisson, de chaleur et de sueur, ils peuvent même consister dans de simples douleurs de tête, de nombreuses observations thermométriques souvent répétées ont fait voir qu'un accès pouvait ne pas offrir de symptômes subjectifs et ne s'accuser que par une élévation de température constatée au thermomètre. On observe ces légers accès dans le cours de la guérison d'une fièvre intermittente ou comme la première manifestation d'une récidive, dans les deux cas ils se développent en même temps que l'hypertrophie splénique. Le stade de froid manque quelquefois dans certaines fièvres graves endémiques ; c'est là un caractère qui semble leur être propre, il est alors remplacé par quelque symptôme nerveux tel que de violentes douleurs dorsales, etc. (I).

§ 30. Des rapports que peuvent avoir entre eux les différents stades de l'accès. — Il n'y a aucun rapport à établir entre l'intensité de chaque stade en particulier; un frisson essentiellement léger peut être suivi d'une élévation de température très-forte et tout à fait disproportionnée, un stade de chaleur intense peut donner lieu à unstadede sueur trèsfaible, etc., La marche du paroxj'sme peut même présenter de notables différences sur le même malade, le stade de frisson sera chez lui tantôt faible et de courte durée, tantôt intense, le stade de sueur fera quelquefois défaut. La succession des stades n'a pas toujours lieu d'une manière

(1) GraA-es, Leçons de clinique médicale ^ traductioa Jaccoud. 2= ûditioii, 18G3, t. I, p. 48G.

régulière dans le paroxysme ; sous la dénomination de types inverses, on comprend ces cas dans lesquels la chaleur ou la sueur précèdent le frisson; je n'ai jamais observé pour ma part de type inverse bien caractérisé et je pense que la plupart de ces cas appartiennent à des accès quotidiens dans lesquels la sueur nocturne d'un accès antérieur cessait peu avant un stade de frisson qui le matin même constituait le début d'un nouvel accès; mais il y a cependant des observations dignes de foi ayant trait à des fièvres dont le paroxysme débute avec le stade de chaleur et qui offrent quelques heures après les stades de froid, et finalement de sueurs froides (1) ; on observe encore un autre genre de type inverse, une sensation modérée de chaleur précède alors le froid. Tous ces faits isolés ont peu d'importance au point de vue pratique, mais au point de vue théorique, ils renversent toutes ces doctrines émises sur les fièvres qui consistaient à voir une succession nécessaire dans les stades isolés de frisson, de chaleur et de sueur.

§ 31. Rhytinmes différents de l'accès. — La fièvre intermittente consiste essentiellement dans la succession de ces paroxysmes à des époques plus ou moins régulières, toute la maladie est constituée par une chaîne de périodes d'accès et de rémissions complètes, qui offrent un rhythme déterminé. Ces rhythmes sont différents ; ils ont été souvent dans l'ancienne médecine l'objet de considérations pédantesques et subtiles, on a compris dans cette étude des rhythmes complètement étrangers à cette maladie, et qu'on ne rencontrait qu'accidentellement, sous forme d'autres accès, tels que ceux de lapyémie, etc. Une partie de ces discussions scolastiques a cependant été consacrée à l'étude des rapports qu'offraient les rhythmes entre eux.

Les principaux rhythmes sont : le rhythme quotidien, chaque jour un accès est séparé du précédent par un intervalle de vingt-quatre heures; le rhythme tierce, un accès a lieu tous les deux jours avec quarante-huit heures d'intervalle; dans le type quarte, il ya deux jours de rémission entre les accès, ils'écoule environ soixante-douze heures entre le commencement d'un paroxysme et le suivant. La double quotidienne comprend les rhythmes les plus courts, il y a deux accès en vingt-quatre heures^ et les deux paroxysmes ne sont séparés que par une apyrexie de quatre à huit heures, quelquefois plus courte encore. La double tierce comprend des paroxysmes quotidiens, mais ils alternent, et ceux du premier jour ressemblent à ceux du troisième, comme durée et intensité. Quant au type double tierce dans lequel deux accès auraient lieu le même jour, et seraient séparés des deux accès du surlendemain par un jour d'apyrexie, je ne crois pas à son existence, et je pense qu'il s'applique à des observations de pyémie. Il y a enfin la double quarte, deux accès ont lieu pendant deux jours, il y a ensuite un jour d'apyrexie, puis deux nouveaux accès les deux jours sui-

(1) Canstalt, Prager Viertc/jahrsschriff, 1850, B. XXVIIJ, p. 92.

SYMPTOMATOLOGIE. 27

vants; cette forme est rare, et je n'en ai pour ma part observé que quelques cas.

C'est une chose étonnante et difficile à expliquer, pourquoi de bons observateurs (Senac, etc.), ont laissé de côté le rhythme quotidien et ont pris pour des doubles tierces les accès de chaque jour; ce type est à la vérité un peu plus rare chez nous que le type tierce, mais il est encore assez fréquent. Le rhythme très-court de la double quotidienne ne s'observe ordinairement qu'au début de la maladie, mais on le rencontre ici encore assez souvent. Les rhythmes sont même quelquefois plus longs; on observe ainsi la fièvre quarte, quintane, sextane, septimane, octane, mais de préférence dans certaines localités (I) ; on peut se demander ici si les intervalles sont réellement constitués par une apyrexie complète, et s'ils ne sont pas marqués par quelques légers accès, reconnaissables seulement au thermomètre : c'est ce qu'a trouvé du reste Zimmerraann dans quelques accès de fièvre quarte.

Le type tierce est le plus fréquent dans la plupart des contrées de l'Europe, vient ensuite le type quotidien ; ce dernier s'observe en beaucoup de localités. Sur les 414 malades atteints de fièvre intermittente que j'ai traités à Tubingen et dont j'ai pu déterminer le rhythme des accès, j'ai constaté 268 tierces (64,9 pour 100), 122 quotidiennes (29,2 pour 100), 3 quartes, 21 irrégulières ; l'âge a exercé quelque légère influence sur la fréquence des deux principales formes, j'ai compté 213 cas entre 1 et 20 ans, 66 pour 100 de tierces et 27 pour 100 de quotidiennes, les âges au-dessus de 20 ans comprenaient ensemble 177 cas dont 53 pour 100 de tierces et 30 pour 100 de quotidiennes; le nombre plus considérable de fièvres tierces dans le jeune âge doit être sans doute attribué à ce que les cas étaient plus récents; les 90/100'^^ des malades étaient certainement atteints pour la première fois. On lit dans les rapports annuels de l'hôpital général de Vienne, que sur les 3,126 cas que l'on eut à traiter dans les années 1853-1862, le rhythme de la fièvre varia dans les proportions suivantes : il y eut 1,495 tierces, 42,4 pour 100 ; 1,293 quotidiennes, 36,7 pour 100; 243 quartes, 7,6 pour 100 ; 93 irrégulières, 3 pour 100. — A l'hôpital de Klagenfurt, la proportion fut la suivante en 23 années (d'après Hussa) ; 45,8 pour 100 de tierces; 38,2 pour 100 de quotidiennes; 15,7 pour 100 de quartes; la quotidienne est surtout fréquente jusqu'à l'âge de 15 ans. A Banat, Weinberger a trouvé sur 1,262 malades 44 pour 100 de tierces; 34,8 pour 100 de quotidiennes; 13,3 pour 100 de quartes; 6,9 de fièvres irrégulières. Ces chiffres ne diffèrent pas beaucoup les uns des autres; Haidenheim fait cependant mention d'une épidémie qui régna à Marienwerder où les tierces, les quotidiennes et les quartes étaient presque aussi fréquentes les unes que les autres ; les quartes s'observent surtout dans le nord de l'Allemagne. Il est inexact de dire que la tierce est le type origine!, le

(I) Graves, Ijc. cit.

premier rhylhme de la fièvre inlermittente, et que les quotidiennes ne se développent que plus tard chez les individus qui ont déjà eu la fièvre ; j'ai pu me convaincre par un certain nombre de cas de la manière la plus absolue que le rbythme quotidien pouvait se développer d'emblée.

§ 32. Changements et transformations des rliythmes. — On peut observer des déviations, des changements, des transformations de rhythme de toute espèce, un type se change souvent en un autre, la tierce se transforme en quotidienne ou en quarte. On constate assez souvent (et cette observation semble se vérifier jusqu'à ce jour) la présence d'accès erratiques irréguliers et rares chez des individus d'une apparence de santé parfaite qui ont eu autrefois des fièvres intermittentes ; des traces de cachexie chronique se révèlent encore dans ces circonstances. Le développement précoce des accès est en général plus fréquent que leur développement tardif. Dans les fièvres qui ont fait partie de mon cercle d'observations, la plupart des tierces étaient anticipantes. Il se peut aussi que leur nature de fièvre anticipante ou retardante soit seulement apparente, parce qu'on n'est pas à même de préciser exactement le début du stade de frisson (Zimmermann) ; cependant il y a des cas à l'abri de ce soupçon, car on^ pu observer une certaine régularité dans le nombre des heures (deux, trois, vingt-quatre heures) qui séparaient les intervalles des accès anticipants. Les fièvres dites retardantes se transforment, les quotidiennes en tierces, les quotidiennes et les tierces en quartes; les accès peuvent changer de type par anticipation et prendre la forme rémittente. — C'est un fait bien digne de remarque et bien difficile à expliquer que ce rhythme qui constitue l'essence de la fièvre intermittente, c'est ainsi que l'on voit quelquefois des fièvres quartes enracinées avec force conserver leur rhythme après plusieurs mois d'apyrexie complète, les accès reviennent exactement au jour fixe qui aurait été un jour de fièvre, si les paroxysmes s'étaient continués pendant tout ce temps. On observe le même fait, mais plus en petit dans les fièvres tierces alors que les récidives se produisent si souvent, comme j'ai eu l'occasion de l'observer après treize ou quatorze jours, le jour même oîi l'accès se serait développé si la durée de la maladie eût été régulière. Quant à ce qui regarde les moments du jour oii se développent les accès, il y a là quelques particularités intéressantes ; la plupart des paroxysmes ont lieu entre minuit et midi, dans la matinée surtout ; rarement entre midi et minuit; dans la première moitié de la nuit, on observe chez nous très-peu d'accès. Les expériences que Ton a faites jusqu'ici dans le but de modifier les conditions hygiéniques pour changer le moment de l'accès n'ont encore donné aucun résultat qui puisse nous expliquer la nature du rhythme.

Les changements de rhythme que pouvaient offrir les accès m'ont fourni les résullatssuivants:surl22quotidiennes,j'en ai observé 91 avec rhythme fixe, 17 d'anticipantes, 11 de retardantes, 3 de doubles quotidiennes ; sur 268 tierces, il y en avait 77 avec rhythme fixe, 171 d'anticipantes et dans

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ce nombre 33 qui se transformèrent en quotidiennes, 16 de retardantes, 4 de doubles tierces ; chez les malades qui étaient ainsi atteints pour la première fois, les paroxysmes tierces présentaient donc une grande tendance à se rapprocher.

Le moment du jour qui signala le début de Taccès me parut toujours très-intéressant et je recueillis sur ce point des données précises. Sur 299 cas, le début de l'accès se reproduisait toujours à la môme heure ou dans la même moitié du jour ; de midi à minuit, le début de l'accès fut noté 79 fois, demùïuit à midi 220 fois. Dans67 cas, le momentdu débutde l'accès changea, il passa dans l'autre moitié du jour, mais ce passage se fit 49 fois du temps de midi à minuit à celui de minuit à midi ; presque tous étaient alors anticipants, 48 seulement eurent donc une marche rétrograde. En résumé dans 366 cas V accès eut lieu 269 fois {12 pour 100) de minuit à midi. Il est aussi intéressant de rechercher l'âge des malades qui présentent des accès à paroxysmes réguliers, nous sommes arrivés aux données suivantes : l'accès avait-il eu lieu de minuit à midi, nous comptions 58 pour 100 entre 1 et 20 ans, 44,7 pour 400 seulement entre 20 et 90 ans; l'accès avait-il eu lieu dans la seconde moitié du jour, la proportion était inverse, nous avions 16 pour 100 dans le premier cas, 21 pour 100 dans -le second. Le jeune âge paraît donc plus soumis que les autres aux influences qui donnent lieu au développement de l'accès entre minuit et midi. D'autres observateurs ont constaté des faits de même nature ; dans les rapports de Thôpital de Vienne, on a noté le moment où l'accès a eu lieu : sur 538 cas, les paroxysmes se montrèrent 227 fois le matin, 173 à midi et 1381e soir. Durand a, fait à ce point de vue une statistique considérable sur les fièvres d'Algérie, les paroxysmes n'eurent lieu de 6 heures du soir à 6 heures du matin que 1,430 fois, de 6 heures du matin à 6 heures du soir on les constata dans 5,296 cas et parmi ces derniers il n'y en eut que 1,820 de midi à 6 heures du soir, et 3,474 au contraire de 6 heures du matin à midi ; je reviendrai du reste sur ces faits.

Quelles sont les causes qui font anticiper l'accès? C'est là une question que l'on abordera peut-être mieux que celle des causes qui déterminent l'accès à des moments différents de la journée ; il me semble que toutes les influences nuisibles qui atteignent le malade, embarrassent le retour de l'accès et que le fait de se promener, de travailler dans le temps de l'apyrexie doit être compté, ainsi qu'un régime mal approprié, au nombre de ces influences nuisibles; j'ai fait beaucoup d'observations qui me paraissent parler dans ce sens, mais il y a encore d'autres considérations à faire valoir; ce fait que les accès surviennent alors que la nuit se termine et que le matin commence n'est-il pas en rapport avec le temps des principaux repas? N'est-ce pas à ce moment que la nutrition atteint son minimum, qu'il y a vacuité des vaisseaux lymphatiques et pauvreté relative du sang? Aussi n'est-ce pas là une cause qui prédispose d'une manière évidente aux aux accès. J'ai trouvé cependant que le changement de l'heure des repas

ne modifiait pas essentiellement l'heure du paroxysme ; Duchek a trouvé de même que le changement des habitudes n'avait aucune influence de cette nature.

Lackner (1) fait mention d'une épidémie qui régna à Trévise en 1860^ la plupart des accès commencèrent entre 2 et 6 heures de l'après-midi et très-rarement le matin. Ces exceptions particulières doivent attirer désormais l'attention des observateurs sur les causes du développement de l'accès à une certaine heure du jour.

§ 33. Quel que soit le rhythme que présente la fièvre intermittente, elle parcourt ses périodes avec une durée plus ou moins longue que nous étudierons plus tard ; elle se termine ou par la guérison, en offrant toutefois une grande tendance aux récidives, ou laisse à sa suite des états constitutionnels que nous examinerons plus loin. Nous observons rarement chez nous sa terminaison par la mort, excepté dans les formes pernicieuses.

b. Analyse de chaque phénomène morbide en particulier.

§34. Variations dans la température du corps. — Nous étudierons tout d'abord les modifications que nous offre la température, car c'est là le phénomène essentiel que présentent les malades atteints de fièvre intermittente.

Senac (2) avait déjà remarqué que pendant le stade de froid, le thermomètre introduit dans la cavité buccale ne s'abaisse pas; de Haen reconnut le premier l'élévation subjective de la température au milieu du frisson ; c'était là un fait capital au point de vue de la pathologie générale. On admet aujourd'hui comme une chose démontrée que la température du corps s'élève avec le stade de froid et même très-fréquemment dans la période prodromique, tantôt quelques instants, tantôt même plusieurs heures avant le début de l'accès ; elle augmente rapidement pendant ce premier stade de la fièvre, et son maximum coïncide généralement avec sa terminaison; pendant le stade de chaleur, elle reste encore longtemps à la même hauteur, augmente quelquefois un peu ou diminue lentement. Elle baisse constamment pendant la période de sueurs, elle reste cependant encore un peu au-dessus de la normale à la fin de ce stade et au début de l'intervalle apyrétique ; lorsque l'apyrexie est complète, l'abaissement de la température se continue encore, atteint l'état normail et presque toujours reste au-dessous; c'est là peut-être un résultat de l'anémie qui accompagne souvent les processus de la fièvre intermittente ou peutêtre d'une diminution qui s'opère dans la nutrition. Dans beaucoup d'autres cas, on trouve dans l'intervalle des accès une élévation de température encore assez considérable, mais toujours moins forte cependant que dans l'accès. Cette élévation de température s'observe de préférence dans

(1) Lackner, Wiener Spitalzeiiung, 1860, n° 2.

(2) Senac, De recondita febrium intermitt. natura, 1769, p. 40.

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les intervalles des fièvres quotidiennes; ces apyrexies incomplètes peu franches coïncident la plupart du temps avec de graves affections de la muqueuse gastro-intestinale ; cette élévation peut avoir de l'importance : ou elle nous annonce l'arrivée d'un prochain accès, ou elle nous démontre l'existence d'un paroxysme léger qui ne se traduit par aucun malaise subjectif et qui ne s'accuse que par une légère élévation thermométrique; dans ces deux derniers cas, cette élévation de la température ne se constate point pendant tout l'intervalle, comme cela a lieu pendant l'accès. Les variations de température ont été étudiées en détail et ceux qui veulent en faire une élude plus complète consulteront avec fruit les excellentes observations de Michaël (1) et de Ringer (2). La durée de temps pendant laquelle on constate une élévation de température dans un accès peut être évaluée à vingt ou vingt-quatre heures dans les tierces et à quatorze heures dans les quotidiennes ; le maximum a lieu ordinairement cinq ou six heures après le début de l'élévation thermométrique, exceptionnellement après deux heures. Le maximum est rapidement atteint au début du stade de frisson ou peu de temps après; ce maximum reste stationnaire pendant une ou deux heures seulement, la diminution de température a lieu généralement plus lentement et procède plus graduellement que son élévation ; le pouls et la res[)iration sont en général assez réguliers, mais leurs modifications ne sont point en rapport avec la température; le parallèle que Ringer a établi entre l'élimination de l'urée et l'élévation de température est des plus intéressants. Les températures élevées ne coïncident pas toujours avec les troubles subjectifs les plus intenses ; souvent les malades de ma clinique de Tubingue pouvaient marcher pendant plusieurs heures au début de l'accès, on mesurait aussitôt leur température qui marquait 4.0° — A0°,o.

§35. Caractères particuliers des variations de (eiupérature. — Le

degré d'élévation et d'abaissement de la température n'est pas dans un rapport tout à fait constant avec l'intensité des autres manifestations du paroxysme, il est essentiellement très-différent; presque toujours le thermomètre s'élève au moins au-dessus de 39" centigrades (Celsius), très-fréquemment au delà de 40° centigrades. La plus haute température que j'ai observée était de 41/5 centigrades; on a observé une élévation de 42°, 6 et peut-être a-t-elle été quelquefois plus considérable. Le point important à sigualer, c'est la rapidité de l'élévation de la température, puis de son abaissement, fréquemment dans l'espace de douze heures, de vingtquatre heures au plus, la température s'élève en effet de 3 à 5 degrés et baisse de nouveau; c'est ensuite la périodicité régulière de ces variations; c'est enfin cette apyrexie tout à fait complète (température normale) que l'on observe dans la plupart des cas. A ces trois points de vue le thermomètre est éminemment utile pour le diagnostic dans quelques cas obscurs

(1) WcWaël, Archiv filr physiul. Heilkunde, 185G, p. 39.

(2) Ringer, Medico-chiruryical Transactions, 1859, vol. XLII.

et surtout chez les malades qui ne peuvent donner aucun renseignement. Dans le frisson de la pyémie, dont le diagnostic différentiel avec celui de la fièvre intermittente est souvent difficile, l'élévation de température peut être aussi forte et aussi rapide, dans les intervalles il y a bien un peu de différence, mais elle n'est pas tout à fait marquante; dans beaucoup de cas, la température reste élevée, dans d'autres elle baisse au-dessous de la normale, à 35°, 2 comme je l'ai observée une fois; mais les frissons présentent très-rarement une périodicité régulière. Il n'y a du reste aucune maladie aiguë dans laquelle on observe les mêmes variations thermométriques; beaucoup de cas de tuberculose chronique, beaucoup de pleurésies chroniques au contraire offrent chaque jour de ces élévations ou de ces abaissements de la température au-dessus ou au-dessous de la normale (1).

§ 36. JLa température des parties périphériques diffère-t-elle de celle des parties centrales ? — Ces appréciations de la température se rapportent toutes à la chaleur des parties intérieures et du sang, et en particulier de l'aisselle. Les parties périphériques se comportent autrement; dans le stade de froid, on y constate souvent avec la main aussi bien qu'avec le thermomètre une diminution très-importante de la température qui peut aller à 6° — 8° centigrades et même plus ; dans le stade de cha-

(1) 11 est intéressant de rapprocher de ces données les recherches thermomélriques faites par M. le professeur Gavarret, dans le sei'vice de M. Andral, et pubhées en 1839 dans le journal VExpérience :

II Six malades atteints de fièvre tierce furent observés au point de vue de Félévation de température qui avait lieu pendant l'accès ; le thermomètre était placé dans l'aisselle :

l'^"' malade.. . Quelques heures avant l'accès Température, 36°.

Le même jour, pendant le stade de frisson. Température, 40". 2<^ malade:

^^ ^ Au jour de l'apyrexie Température, 35°.

( Pendant le stade de chaleur Température, 39°.

1" accès. . . Pendant le stade de chaleur Température, 37°.

3e accès. . . Ne comprenant qu'un stade de sueur Température, 37°.

3^ malade (fièvre tierce) :

Jour d'apyrexie Température, 36°.

Jour d'accès : frisson Température, 38°.

— chaleur Température, 39°.

4<= malade. .. État normal Température, 36°.

Stade de chaleur Température, 42°.

5^ malade (fièvre tierce) :

État normal Température, 36",5.

1 ^r accès, . Stade de frisson Température, 40".

( Stade de frisson Température, 40°.

'"{ — de chaleur Température, 41°.

( Stade de frisson Température, 40°.

3e accès... j 1 , rr, X * /.o

< — de cJialeur Température, 41°.

Ce malade, . . Stade de sueur Température, 39°.

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leur, la normale y est dépassée ; ce refroidissement objectif des mains, des pieds et de la tête ne se laisse expliquer que par le fait d'une dimmution de la circulation artérielle et de la nutrition ; c'est à ces mêmes causes que quelques auteurs ont rapporté les sensations de froid éprouvées par les malades. Cependant le refroidissement des parties périphériques ne doit pas être suffisant pour produire par action réflexe un frisson aussi intense avec des secousses convulsives aussi généralisées. Ce refroidissement est quelquefois à peine appréciable ; j'ai observé quelques cas dans lesquels j'ai pu me convaincre de la manière la plus évidente que la tête et les pieds étaient tout à fait chauds pendant que le malade frissonnait et éprouvait une légère sensation de froid à ia plante des pieds, comme cela s'observe du reste dans l'état de santé; je dois donc considérer les sensations subjectives de froid, le tremblement, la chair de poule comme le résultat d'une impression anormale du sang sur les centres nerveux. Un malade intelligent que j'interrogeais sur la nature de ses sensations pendant un violent frisson me répondit : qu'il ne ressentait point d'impressions de froid à proprement parler et qu'il frissonnait uniquement. Il paraît donc y avoir des cas dans lesquels ces impressions anormales du sang agissent seulement de préférence sur les actions motrices des centres. Le refroidissement à la fin de l'accès ne peut pas être considéré comme l'effet de la sudation, car toute sudation n'est pas suivie d'une diminution de température. La cessation de l'accès doit êlre rapportée plutôt à la cessation de ces processus qui se sont passés dans le sang ou dans la nutrition générale et qui ont amené l'élévation de température même avant son début.

§ 37. Troubles de la circulation. — Pendant le Stade de frisson l'activité de la contraction cardiaque diminue, le sang s'accumule dans la partie veineuse du système vasculaire, les artères sont vides vraisemblablement par suite de la contraction active de leurs tuniques. La réplétion veineuse se traduit à la peau par une teinte livide, dans les organes intérieurs^ elle donne quelquefois lieu à des hémorrhagies veineuses, à des ruptures des vaisseaux (1), ou de la rate. Dans le stade de chaleur, les artères se dilatent et semblent réellement paralysées; le cœur travaille avec énergie^ la distribution du sang inégale jusqu'alors devient régulière; la peau qui n'offre plus de contraction spasmodique s'hypérhémie et devient turgescente. La fréquence du pouls augmente généralement avec le début de l'élévation de température, avant la sensation du froid;, puis avec rapidité et intensité dans le stade de froid, et d'une manière assez générale, parallèlement à la température ; dans la période de sueurs, elle s'affaisse brusquement, plus rapidement encore que la chaleur du corps ; les cas dans lesquels on observe une fréquence à peu près normale du pouls, à côté d'une forte élévation de température, sont tout à fait excep-

(Ij Sébastian a rapporté un cas de rupture de l'oreillette droite dans le stade de frisson.

GniESlNfiER, MAL. INFECT. 3

tionnels et rappellent les cas analogues que l'on constate dans le typhus. § 38. Des souffles vascuiaires. — On observe quelquefois au début de la fièvre, mais plus souvent quelques semaines après son invasion, des souffles qui se produisent dans les vaisseaux du cou et fréquemment au cœur lui-même, mais de préférence chez les enfants qui touchent à l'adolescence et chez les jeunes gens. Les souffles cardiaques sont systoliques, ont leur maximum d'intensité à l'origine des vaisseaux et ont un timbre plus élevé pendant l'accès; il y a même des cas dans lesquels on les perçoit seulement au milieu du paroxysme. J'ai souvent ausculté la région splénique, et souvent dans le courant de l'accès, principalement au début du stade de frisson, j'ai entendu un susurrus continu ou un bruit rémittent se rapprochant du souffle, semblable aux bruits placentaires que l'on perçoit chez les femmes enceintes; je crois qu'il se passe dans les gros troncs veineux de l'abdomen et qu'on peut difficilement le rapporter aux vaisseaux de la rate. Les bruits que l'on perçoit au cœur et dans les vaisseaux ont en général le caractère des bruits anémiques, et ils sont ordinairement accompagnés de tous les signes de l'anémie constitutionnelle. Cependant on observe des cas où dans le cours d'une véritable fièvre intermittente des accidents se manifestent du côté de l'endocarde et l'on peut alors rapportera la fièvre intermittente le début de quelque affection chronique spéciale. Il y a d'autres cas (1) oti Ton voit Tendocardite parcourir son cours au milieu d'une série de phénomènes assez réguliers de fièvre intermittente. L'apparition d'un souffle au cœur doit porter notre attention sur le développement d'un de ces éiats morbides, dans la grande majorité des cas ils ont trait à la première catégorie. J'ai trouvé dans quelques cas de l'hypertrophie du cœur, elle a été signalée pour la première fois dans la clinique de Prague, il y a alors réplétion considérable du cœur droit; une fois j'ai eu l'occasion d'en observer un cas très-remarquable, le cœur avait d'abord subi une dilatation considérable pour revenir ensuite à son volume normal, cependant j'ai quelque doute s'il s'agissait seulement alors d'une fièvre intermittente. Duchek n'a pas constaté d'hypertrophie, mais seulement une dilatation des cavités cardiaques qui s'étendaient jusqu'à la troisième côte gauche et même dans le second espace intercostal (2).

(1) Hamernjk, Frayer Vierteljahr^ssdirift, Band XXI, p. 189. Le caractère spécial de cette endocardite liée à l'impaludisnie serait de se traduire le plus souvent par une lésion de la valvule mitrale ; dans les deux observations citées par cet auteur, les accidents développés du côté de la membrane interne du cœur survinrent à la suite d'une fièvre Intermittente; dans le premier de ces cas, il y eut autopsie et constatation d'une lésion mitrale; dans le second, la maladie céda au sulfate de quinine; mais, guéri de sa fièvre, le malade fut, à partir de ce jour, soumis à des battements de cœur et à des accès de dyspnée. G. L.

(2) Dans les fièvres paludéennes des pays chauds, l'état anatomique du cœur présenterait, d'après Dutroulau, des caractères spéciaux auxquels cet auteur attache une grande importance :

SYMPTOMATOLOGIE. 33

§ 39. Troubles de la respiration. — Les organes respiratoires ne présentent ordinairement aucune modification importante dans le cours de la fièvre intermittente. Dans le stade de frisson, la respiration est courte et le murmure respiratoire faible, le malade tousse quelquefois, on peut entendre, çà et là des râles de bronchite qui disparaissent avec la terminaison de l'accès : sont-ce là les suites d'une tuméfaction de la muqueuse? plus accidentellement, mais fréquemment encore, de véritables épidémies de grippe, catarrhes bronchiques, viennent compliquer d'une manière épidémique la fièvre intermittente, la toux, l'oppression, la dyspnée augmenlenl alors au moment de l'accès; elles peuvent surtout acquérir un haut degré dans le stade de froid, elles disparaissent dans la période de sueurs avec l'expectoration ; nous parlerons plus tard des complications dangereuses qui surviennent du côté des poumons dans les formes graves de la fièvre intermittente.

§ -40. altérations du sang-. — On n'a pas encore reconnu la nature de l'altération primitive que subit le sang par le fait de l'infection et qui donne lieu à l'ensemble de tous ces processus morbides (I); les méthodes anciennes n'ont révélé aucune altération physico-chimique dans la constitution du sang des fiévreux atteints pour la première fois (Andral, Zimmermann) ; les résultats sont tout à fait différents lorsque la fièvre a duré un certain temps, on a constaté alors (2) une diminution rapide et considérable des globules rouges, une forte diminution de l'albumine et comme conséquences les signes de l'anémie, la pâleur de la peau, l'épuisement, les palpitations et quelquefois de l'hydropisie. La consomption des éléments essentiels du sang se fait d'une part par l'urine, la sueur et la bile, la matière colorante du globule s'y transformant en pigment; d'autre part, la formation du sang s'arrête à la suite des lésions de la muqueuse intestinale, de la rate, des glandes lymphatiques et du foie ; telles sont là les causes principales de l'anémie. Elle se développe avec une rapidité très-variable, après un petit nombre d'accès chez les enfants, chez les jeunes filles, mais surtout chez ceux qui sont déjà affaiblis. L'augmentation des globules blancs n'est nullement constante; beaucoup d'obser-

« Cet état consiste dans une altération de volume, de consistance et de couleur. C'est tantôt l'hypertrophie, tantôt l'atrophie que l'on rencontre, mais c'est toujours la flaccidité et la décoloration qui accompagnent chacun de ces états. Dans les fièvres chroniques, le cœur nage dans une quantité variable, quelquefois considérable, de sérosité, et il est aussi souvent alors diminué qu'augmenté de volume, sans que l'on puisse dire à quelle cause est due cette variation. Je ne base pas mes appréciations sur un nombre précis de faits; mais cet état du cœur m'a semblé exister dans la moitié au moins des autopsies que j'ai faites ou fait faire. » (Dutroulau, Traité des maladies des Européens dans les pays chauds. Paris, 1861.) G. L.

(1) Que le sang subisse une altération spécifique dans la fièvre intermittente, c'est ce que semble prouver ce fait que les nouveau-nés de mères atteintes de fièvre intermittente présentent de grosses tumeurs de la rate.

(2) Léonard et Foley, Mémoires de médecine et de chirurgie militaires, 184C, t. LX. — Becquerel et Piodier, Gazette médicale, 1852, n. 24.

valeurs auraient même signalé rabaissement de leur nombre; une diminution de phosphates dans le sang et une accumulation de choleslérine (Gozze) et de matière colorante biliaire ne s'observent que dans quelques cas.

§ 41. niélansemie. — Parmi les altérations caractéristiques du sang, il faut surtout signaler une riche proportion de pigment dont la coloration varie du brun au noir (Mélanœmie, Yirchow).

Meckel, Heschl le trouvèrent les premiers dans le cerveau, le foie, la rate, etc. — On l'a depuis retrouvé pendant la vie dans le sang des malades atteints de lièvre intermittente et de préférence chez les cachectiques dont la peau était fortement colorée en gris; sur le cadavre, c'est dans le sang de la veine porte qu'on le retrouve en plus grande quantité. Le pigment ne se forme guère ou du moins qu'en très-petite quantité dans les cas simples de fièvres intermittentes, il ne se produit d'une manière abondante que dans les cas graves. Il provient très- vraisemblablement de la matière colorante du globule sanguin, cette matière colorante se désagrège et se transforme en pigment noir dans l'épithélium des parois vasculaires ou dans leurs parois elles-mêmes. De récentes recherches ont bien établi la nature des granulations pigmentaires que l'on rencontre parfois sur le cadavre (sulfate de fer, pseudo-mélanose de Grohe), ces agglomérations et ces amas de corpuscules noirs qui remplissent les vaisseaux ou les cellules ont été distingués de la véritable mélanœmie; c'est ainsi que ceux qui sont formés par le sulfate de fer sont solubles dans les acides minéraux; on a aussi reconnu que le véritable pigment se formait et circulait dans le sang en quantité moins grande qu'on ne l'avait cru dès le début, mais qu'il se développait plutôt dans les tissus mêmes, dans les parois des vaisseaux et aux environs des vaisseaux dans différents organes. Le pigment, du moins celui qui circule dans le sang, parait se trouver à l'origine dans des cellules qui ressemblent aux glodules blancs ou aux cellules de la rate, les corpuscules mélaniques ne beviennent libres qu'après leur destruction, ils se réunissent alors en grumeaux et en amas.

A quelle époque de la maladie le pigment commence-t-il à se former? Est-ce au début de la cachexie ou un certain temps après? Quel temps lui faut-il ? Ce sont là des questions que l'on n'a pas encore résolues. Cette formation paraît se faire tantôt lentement, tantôt rapidement ; comme généralement on l'a rencontré en plus grande quantité dans la rate, on en a conclu avec assez de raison (Frerichs, Meckel) qu'il se développait de préférence dans cet organe et peut-être en outre dans le foie et les glandes lymphatiques. Il paraît maintenant que son accumulation dans le foie est le résultat du gonflement de la rate, il circule encore plus loin dans le sang et en particulier dans le cerveau dont les capillaires sont si riches en pigment que leurs amas obstruent la lumière du vaisseau. Il est assez vraisemblable d'après des recherches dues à Heschl (1862) que la

SYMPTOMÂTOLOGIE. 37

plus grande quantité du pigment ne se trouve pas dans les parois des capillaires plus ou moins épaissies, mais bien quelquefois dans de petits anévrysmes capillaires formés aux dépens de ces vaisseaux. Dans les cas graves de fièvre intermittente, le pigment se forme surtout en grande quantité dans les vaisseaux du cerveau.

On ne sait pas encore si cette formation pigmentaire a quelque rapport avec le développement des paroxysmes : une telle hypothèse est peu vraisemblable ; mais sa riche formation dans les organes et sa diffusion dans le sang donnent lieu à beaucoup d'autres résultats bien évidents. Lorsque la fièvre surtout a eu une longue durée, des colorations grises caractéristiques se produisent dans le foie, la rate, les reins, les glandes lymphatiques, le mésentère, la substance corticale du cerveau, le tégument externe ; nous signalerons ensuite cette riche pigmentation des capillaires qui amène dans leurs parois les changements dont nous avons parlé, on observe quelquefois avec ces troubles de la circulation des déchirures des vaisseaux dans les organes les plus importants à la vie et en particulier dans le cerveau ; tous ces processus morbides semblent appartenir essentiellement à un ensemble symptomalique très-grave et caractérisent beaucoup de fièvres pernicieuses, nous en reparlerons plus loin. Que des produits de décomposition chimique s'effectuent à la suite de ces changements des globules rouges ayant pour résultat la formation do pigment, que l'on puisse expliquer ainsi les accidents nerveux des formes graves (Frerichs), c'est une chose assez vraisemblable, mais qui n'a pas encore été jusqu'à ce jour suffisamment démontrée.

C'est un fait encore douteux que le sang puisse subir dans la fièvre intermittente les altérations de la pyémie.

§ 42. Troubles de la digestion. — L'appareil digestif n'offre pas dans la généralité des cas des troubles assez constants pour qu'on puisse les compter au nombre des éléments essentiels de la maladie. Au début, peu de temps avant le premier paroxysme, on observe de la perte de l'appétit, de la douleur gastrique, des vomissements : ce sont là des symptômes que l'on peut rapporter à un catarrhe aigu de la muqueuse digeslive et qui sont peut-être le résultat de l'action d'une substance infectieuse sur la langue, la bouche et la muqueuse de l'estomac [Muhry]. Ces phénomènes morbides disparaissent très-fréquemment à mesure que les paroxysmes se régularisent, ou diminuent considérablement; les malades mangent alors copieusement dans l'apyrexie et digèrent bien. Ces troubles sont-ils continus et intenses, souvent alors les accès se développent incomplètement, les rhythmes n'ont rien de fixe, l'apyrexie reste irrégulière, et le malade est encore tourmenté par la fièvre dans l'intervalle des paroxysmes. — Le catarrhe gastro-intestinal chronique est très-fréquemment une des manifestations partielles de la cachexie palustre.

§ 43. liésious de la rate. — Aucun organe n'éprouve d'altération plus constante que la rate; on n'a pas encore résolu la question de savoir si la

maladie de cet organe constituait, comme quelques-uns le veulent, la première et la principale manifestation morbide de la fièvre intermittente. Le paroxysme est-il précédé d'un appareil fébrile gastrique;, on peut déjà reconnaître d'une manière évidente l'hypertropliie de la rate ; cette tuméfaction se développe d'une manière assez constante pendant l'accès (l), déjà même au début du stade de froid, elle s'accompagne assez souvent de sensations quelque peu douloureuses , elle augmente dans le stade de chaleur. L'opinion qui fait dépendre l'hypertrophie de la rate d'une congestion des parties internes, date de longtemps ; mais des frissons légers peuvent s'accompagner de tuméfaction considérable de cet organe ; souvent l'hypertrophie de la rate continue alors que l'accès est terminé. Le frisson de la pyémie ne donne pas lieu nécessairement, mais seulement par exception, à l'augmentation de volume de la rate. — ,L'hypertrophie est encore peu considérable après le premier accès, dans la première apyrexie elle diminue peu à peu et va jusqu'à disparaître; après une série d'accès, un peu plus tôt ou un peu plus tard, l'hypertrophie de la rate se constitue définitivement, elle peut diminuer de nouveau dans les longues apyrexies. Cette augmentation est tantôt lente, tantôt si rapide, que son volume peut doubler dans l'espace de vingt-quatre heures ; elle survient généralement dans les quotidiennes et les quartes avec plus de rapidité et d'intensité que dans les tierces. De grandes différences individuelles peuvent du reste avoir lieu ; chez les vieillards, la tuméfaction splénique n'est jamais considérable en raison de l'épaississement de la capsule de Glisson, chez les enfants au contraire elle offre généralement son maximum d'intensité, trois semaines après le début d'un accès la tumeur splénique se développe déjà, elle s'étend du côté de l'aisselle et déborde les fausses côtes de trois travers de doigt ; il y a alors généralement un haut degré d'anémie, l'anémie est même en rapport avec la grosseur de la tumeur et la rapidité de son développement.

§ 44. IVature particulière de la tuméfactiou de la rate. — Les modifications de la rate paraissent dues dès le début à une simple hypérhémie et principalement à une forte réplétion des vaisseaux veineux, quelquefois même avec des accumulations pigmentaires. Si Ton a occasion d'examiner sur le cadavre une tumeur splénique après un petit nombre d'accès, on constate que le tissu en est généralement mou, plus ou moins fragile, d'une coloration obscure allant du gris au noir violet; on peut observer quelquefois de petites inflammations limitées à certaines parties de la rate sans que l'on soit autorisé pour cela à admettre leur développement métastalique ; une exsudation diffuse se produit quelquefois rapidement

(1) Dans les fièvres marécageuses des pays chauds, la tuméfaction dans l'accès paraît moins constante ; on a souvent trouvé la rate sur le cadavre sans augmentation de volume après une mort rapide à la suite de paroxysmes peu nombreux et intenses (Haspel, Wilson, Jacquot et Souriez). — Piorry explique ces faits par l'administration de la quinine.

SYMPTOMATOLOGIE. 39

dans le parenchyme de la rate [Wedl], et souvent à côté de nombreux points hémorrhagiques. La tumeur aiguë de la rate pourrait donc être considérée à un certain point de vue comme une espèce d'inflammation diffuse, et l'on observe souvent dans les petites cavités de la rate des altérations dites inflammatoires, telles que des parties troubles, épaissies ou cicatrisées. Des expériences ont démontré que la section des nerfs de la rate était suivie d'une forte hypérhémie et d'infarctus et que de plus un pigment jaune rougeâire, brun et noir, se retrouvait dans les parties correspondantes (I) ; ce sont là des travaux qui serviront peut-être plus tard à ex-

(1) Jasclikowitz : Virchow's Archiv, XI, 1857, et Kowalewsky, ibid., XX, p. 204.

Edouard Jasclikowitz prit pour point de départ de son travail l'expérience si connue de la section du grand sympathique à la région cervicale ; se basant sur ce fait que la section de ce rameau nerveux amène à sa suite de la congestion va?culaire, il se demande si des phénomènes analogues ne se passent pas du côté de la rate ; il entreprit donc la section du plexus splénique du grand sympathique pour observer ce qui a lieu du côté de cet organe et pour suivre les manifestations secondaires survenues dans la composition du sang. Une section transversale était faite à la hauteur de la onzième côte, la rate était retirée de l'abdomen, on arrivait ainsi plus facilement sur les troncs nerveux, on ne coupait que les nerfs qui se rendaient à une moitié de la rate, il était alors facile d'apprécier l'influence du contact de l'air sur les deux parties. L'expérience opposée fut aussi pratiquée; Jaschkowitz opérant comme la première fois, mit la rate 1/4 d'heure, '/o heure au contact de l'air atmosphérique, il ne vit alors aucune réaction se développer capable de contredire ses expériences; nous donnons ici le résumé de son travail.

■fe expérience (sur un chat). — Section de la partie des nerfs conduisant à la moitié inférieure de la rate; l'animal meurt vraisemblablement 12 ou 15 heures à la suite de l'opération et peut-être à la suite d'un empoisonnement par l'opium dont on lui avait donné une trop forte dose pour le narcotiser. Autopsie : Aux parties correspondantes à la section des nerfs, on observe ces changements que l'on a désignés en anatomie pathologique sous le nom d'infarctus de la rate; l'organe dans sa partie inférieure présente une couleur rouge obscur et une consistance molle ; la capsule est brillante et tendue, sa section donne Jieu à la sortie d'une certaine quantité de sang coagulé.

2e expérience (sur un chien). — Section des nerfs conduisant à une moitié de la rate, l'animal est tué au bout de quinze jours, pendant ce temps il a été bien portant. Nécropsie : dans les endroits correspondants à la section , extravasations sanguines de la grosseur d'une tête d'épingle, deux cicatrices évidentes sont les restes probables d'une extravasation sanguine. Le reste de la rate est normal.

3* expérience (sur un chien). — Mômes résultats.

4* expérience. — Avant de sectionner les nerfs, irritation de la rate avec un courant d'induction, l'organe se contracte, devient dur et se couvre d'un nombre considérable de papules acuminées. — La section des nerfs donne les mêmes résultats.

5^, 6', 7^ expérie-nces. — Mêmes résultats.

8^ expérience. — L'animal est tué lO jours après l'opération, dans la partie correspondante h la section, le tissu de la rate, bien que congestionné, paraît être de moindre volume, ce qui tient peut-être à ce que les cytoblastes ordinaires de la pulpe splénique ■semblent être en moindre nombre que dans les parties normales.

9« expérience. — Mêmes résultats que dans les huit premières. — Dans toutes ces ■expériences, l'auteur constata à l'examen microscopique un nombre considérable de corpuscules rouges, il retrouva dans tous les cas une grande abondance de pigment sous toutes les formes, en noyaux, en cellules, difl'us , cristallisé , se présentant surtout sous forme de grumeaux. La couleur de ce pigment variait, celui des grumeaux était noir, sous forme diffuse il était rouge, jaune et rouillé, celui que contenaient les noyaux était d'un

pliquer ces processus. La tumeur aiguë de la raie disparaît en même temps que la fièvre intermittente, l'usage de la quinine active la guérison dans la plupart des cas récents et cela dans le cours de 3 à 44 jours. Le processus morbide ne cesse-t-il pas? la tuméfaction se continue souvent malgré la rémission ou la cessation des paroxysmes ; au milieu de l'apyréxie la plus complète, la tumeur devient plus considérable et excessivement lourde, elle acquiert la plupart du temps la forme d'un gâteau.

Le tissu de la rate, indépendamment de son riche contenu de granulations pigmentaires, en partie libres dans les parois vasculaires, en partie renfermées dans les cellules, peut longtemps présenter une hypertrophie simple ou une légère altération [pigmentation splénique] ; on observe quelquefois ce que l'on a appelé la dégénérescence lardacée, comme cela a lieu surtout à la suite de la cachexie ; la tumeur splénique de la fièvre intermittente se dislingue toujours des autres tumeurs de cet organe par sa couleur obscure, ardoisée, noirâtre. Dans les cas graves, des infarctus spléniques se gangrènent quelquefois, et l'on observe autour de ces foyers ou des accumulations de pigment ou un mélange du sang de la rate avec des amas de pigment. — Dans quelques cas, le volume de la rate reste presque normal pendant toute la durée de la fièvre intermittente, elle revient de nouveau sur elle-même après s'être dilatée auparavant, aussi paraîl -elle sur le cadavre atrophiée, dure, et la plupart du temps on constate de fortes cicatrices à sa surface.

§ 45. Caractères de la tumeur splénique. — Lorsque la tumeur de la rate est récente et de moyenne dimension, on ne la reconnaît pas par la palpation, mais seulement par la percussion, parce qu'elle dépasse rarement le rebord des côtes et que sa consistance est molle; tantôt elle s'étend en dehors plus d'un côté que de l'autre. Le diamètre longitudinal est, comme cela a lieu pour la rate normale, parallèle au rebord des fausses

rouge brun, noir. — Sur la rate do l'expérience 8, lorsqu'une surface de section fut exposée au contact de l'air, il se produisit aussitôt une coloration d'un rouge clair, résultat de la présence d'un nombre considérable de magnifiques cristaux. Dans quelques cas la substance de la rate était changée, remplie de corpuscules blancs, cette particularité fut surtout marquée dans la dernière expérience, le nombre des corpuscules blancs dépassait de beaucoup celui des rouges; de ces recherches, il résulte qu'un changement pathologique de la rate peut être l'expression d'une influence nerveuse morbide. G. L.

(Nicolaus Kowalewsky développe cette idée que les vaisseaux des corpuscules de Malpighi sont des veines et non des artères, il termine en disant :

Si on lie l'artère splénique d'un chien vivant et qu'on le tue environ sept jours après l'opération, on retrouve dans le corpuscule de Malpighi, à l'œil nu, la veine centrale tranchant comme un point rouge sur un fond blanc^ les corpuscules de Malpighi paraissent un peu plus gros, comme gonflés.

On peut obtenir le môme résultat, lorsqu'on sectionne les faisceaux nerveux sympathiques se rendant à la rate et qu'on laisse l'animal vivre encore quelques jours, l'auteur a fait cette opération surplus de 30 chiens, et chaque fois il a vu la veine centrale du corpuscule de Malpighi à l'œil nu de la manière la pUis évidente.) G. L.

SYMPTOMATOLOGIE. 41

côtes, et il est exact de dire que la tumeur se développe le plus souvent dans la fièvre intermittente sur un plan plus antérieur que cela n'a lieu dans le typhus, mais on ne saurait attribuer cette différence au météorismequi fait défaut dans le premier cas. Des tumeurs spléniques anciennes, volumineuses, remplissent l'hypocondre gauche, elles s'étendent au delà dans la cavité abdominale et deviennent surtout parallèles à la ligne médiane; le ligament phrénico-splénique est allongé, déchiré, de sorte que ces tumeurs, lorsqu'elles diminuent de volume dans la suite, présentent quelquefois une grande mobilité et descendent près de la symphyse; la tuméfaction splénique ne s'accompagne généralement pas de sensations morbides, il y a parfois une légère douleur spontanée ou du moins de la sensibilité à la pression dans les accès, ou peu après leur terminaison, j'ai trouvé que ces phénomènes étaient en général plus accusés chez les enfants. Une douleur fixe à la région splénique peut parfois se montrer encore après la guérison de l'accès, elle semble due alors à des cicatrices de sa surface. Quant à ce qui concerne les autres suites des tumeurs spléniques , on peut dire que quand une tumeur récente ne disparaît point après la cessation complète du paroxysme, le malade ne doit pas être encore considéré comme guéri ; on doit s'attendre à des récidives et à de l'anémie. Les fièvres quartes laissent le plus souvent après elles une tumeur chronique qui fréquemment au début, mais seulement pour un temps, s'accompagne de paroxysmes faibles, irréguliers, erratiques et résiste souvent au traitement. Des tumeurs spléniques anciennes peuvent coïncider fréquemment avec un état de bien-être général lorsque les malades surtout changent de localité et se soustraient aux causes de la fièvre intermittente.

§46. Liésious du foie. — Le foie subit dans nos climats des lésions bien évidentes à la suite de la fièvre intermittente endémique à forme continue, il s'y produit une tuméfaction chronique analogue à celle de la rate, mais elle n'a lieu que plus tard et d'ordinaire seulement dans les cas exceptionnels; la lésion parfois ne consiste que dans uu abondant dépôt de pigment, sans qu'il y ait augmentation de volume. Dans les fièvres des pays chauds une tuméfaction aiguë coïncide souvent avec le premier paroxysme, elle paraît pouvoir être rapportée à une forte hypérhémie avec un dépôt pigmentaire ; des hémorrhagies peuvent se produire à la suite de la déchirure fréquente des petits vaisseaux, on trouve alors lorsque la mort survient de bonne heure, le foie entièrement comprimé par des foyers, apoplectiques et quelquefois d'une manière presque uniforme, comme s'il s'agissait d'un amas spongieux de sang coagulé. Dans la tuméfaction chronique, l'augmentation du volume du foie est tantôt modérée, tantôt trèsconsidérable, l'hypertrophie se fait dans tous les diamètres, mais elle a lieu surtout du côté de la surface (forme de gâteau) ; les modifications de tissu consistent dans une simple hypertrophie, plus rarement dans ce qu'on a appelé la dégénérescence lardacée ; dans quelques cas on peut désigner

SOUS le nom de foie noix de muscade, un foie contenant surtout de la graisse; dans les cachexies gra\es, on observe assez souvent des ratatinements secondaires de l'organe, qui le rapprochent alors du foie granulé et la lésion peut recevoir avec raison le nom de cirrhose. Le foie dans les fièvres intermittentes se caractérise surtout par un abondant contenu de pigment, il prend alors une coloration grise, gris brun ou qui se rapproche plutôt de la couleur du chocolat, et l'on peut alors, même à l'œil nU;, mais surtout avec le microscope, constater sur les parois des vaisseaux des points obscurs, diffus, ou en forme de stries. Le pigment ne se retrouve pas dans les cellules du foie, mais de préférence sur de petits vaisseaux aussi bien artériels que veineux, et dans leur intérieur comme dans leur voisinage. Ce pigment se forme évidemment là en grande partie; il peut aussi provenir par les ramifications de la veine porte, du sang de la rate, et y produire des obstructions capillaires. Les conséquences de ces troubles circulatoires ont pour premier résultat de modifier la sécrétion biliaire, elle devient fortement albumineuse; le sang ne pouvant plus pénétrer les radicules de la veine porte, reflue aussitôt ; de là les hémorrhagies intestinales, les diarrhées profuses, une nouvelle augmentation du volume de la rate, des extravasations séreuses aiguës dans la cavité péritonéale et une atrophie chronique, consécutive, dans l'organe lui-même (Frerichs). Le foie peut diminuer de volume dans la suite, probablement par oblitération vasculaire, soit qu'il ait éprouvé une tuméfaction au début ou qu'il ait uniquement subi un simple dépôt de pigment; ce fait se rencontre souvent dans les cachexies prolongées. Les lésions chroniques du foie s'accompagnent toujours de cachexie, très-souvent d'hydropisies.

On observe souvent ce qu'on a appelé des phénomènes biliaires; c'est un léger ictère, une sensation de pression dans la région hépatique avec légère tuméfaction de l'organe ; ces symptômes se présentent de préférence au début de la maladie et coïncident avec de lagastricité; selon toute vraisemblance ils se rapportent uniquement au catarrhe du duodénum et des voies biliaires, quelquefois aussi à la tuméfaction aiguë des glandes lymphatiques situées au hile du foie ; on a encore admis que l'accumulation de pigment dans les fins canalicules biliaires pouvait devenir la cause de l'ictère (Grohe). Dans les pays chauds, l'ictère de la fièvre intermittente est plus fréquent que chez nous; Boudin l'a constaté en Algérie, dans les 7/10*^ des cas.

§ 47. liésioiis des reins et troubles de la sécrétion urinaire. — Les

modifications que présenterait l'urine pendant l'accès seraient les suivantes : elle serait abondante et pâle pendant le stade de frisson, rare et brûlante pendant le stade de chaleur, abondante, riche en sédiments composés d'acide urique et d'urates pendant la période de sueurs. Il arrive parfois, et cela même dans la majorité des cas, que ces différences, que l'on a signalées avec tant de soin, ne se retrouvent pas; on ne peut donc leur ac-

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corder aucune valeur diagnostique. D'abord les sédiments font souvent défaut, et il y a des circonstances dans lesquelles on n'en rencontre aucune trace ; ils peuvent se produire accidentellement, mais il m'a semblé qu'ils étaient surtout très-rares chez les malades qui ne présentaient qu'un faible stade de sueur et qui plus tard devenaient hydropiques. Très-souvent l'urine offre les mêmes caractères pendant l'accès, elle est jaune doré^ abondante, claire, je l'ai trouvée quelquefois plus pâle dans le stade de chaleur que dans une apyrexie antérieure. Zimmerraann a aussi trouvé que l'urine était plus abondante et plus riche en eau dans l'accès que dans l'apyrexie, ce qu'il faut attribuer sans aucun doute aux boissons abondantes. A la fin de l'accès dans la période de sueurs, j'ai trouvé quelquefois l'urine fortement alcaline et laissant déposer des phosphates. Les recherches que l'on a faites au sujet de l'élimination de l'urée et du chlorure de sodium pendant l'accès, ont un intérêt plutôt théorique que pratique, ils ont cependant de l'importance au point de vue de l'histoire générale des fièvres intermittentes. Les substances s'éliminent généralement en plus grande quantité et proportionnellement à l'élévation de la température du corps ; l'augmentation de l'urée est le résultat d'une riche décomposition des matières albuminoïdes. Les modifications de l'uriïie ne sont pas du reste caractéristiques à la fièvre intermittente, on les a constatées également dans des accès de fièvre hectique ; Traube et Jochmann ont d'abord obsarvé dans une fièvre quarte une élimination plus abondante de l'urée et du chlorure de sodium aux jours de fièvre et spécialement dans les stades de frisson et de chaleur; des recherches ultérieures faites par Redenbachei'et par Punger ont donné les mêmes résultats, et ce dernier auteur en particulier a signalé exactement les différences quantitatives. L'élimination plus abondante de l'urée commence une demi-heure, trois quarts d'heure avant la sensation de frisson, en même temps que l'élévation de température, elle augmente ensuite parallèlement à l'élévation de la température, elle est un peu plus abondante dans les stades de chaleur élevée que dans ceux de chaleur moindre, et elle atteint son maximum, comme la température, à la fin de la période de frisson, au commencement de celle de chaleur ; dans la période de sueurs, l'élimination de l'urée diminue lentement et d'une manière correspondante à la température. Ces deux observateurs sont tombés d'accord sur ce fait bien digne d'attention, à savoir que lorsque l'accès est coupé par de fortes doses de quinine, l'élimination de l'urée augmente encore pendant une partie du temps que devait comprendre Paccès sans que la température du corps s'élève. Le processus morbide continue donc à s'exercer d'une manière périodique sans influer sur la température, mais seulement sur l'élimination de l'urée. La quantité d'eau éliminée augmente considérablement; on peut se demander si l'excrétion de l'urée n'est pas proportionnelle à cette augmentation de l'eau, comme cela a lieu lorsqu'on a bu beaucoup. On peut opposer à cette manière de voir ce fait que dans la période de sueur, il y a une excrétion d'eau très-abondante et une élimi-

nation d'urée relativement faible (Redenbacher), et que les quantités d'urée et de chlorure de sodium ne sont nullement parallèles aux quantités d'eau (Ringer). Du reste l'augmentation d'urée est quelquefois à peine appréciable dans certains paroxysmes, elle peut même quelquefois manquer, je suis parfois arrivé à ce résultat dans ma clinique. Uhle a trouvé que chez les enfants, la quantité d'urée était plus considérable aux jours de fièvre qu'aux jours d'apyrexie, mais non ou à peine aussi considérable que dans les jours de santé parfaite ; Hammond a trouvé dans les jours de fièvre moins d'urée et moins d'urine que dans les jours d'apyrexie. Les résultats sont aussi différents en ce qui concerne l'élimination du chlorure de sodium ; Hammond et Uhle ont trouvé que ce sel diminuait d'une manière constante aux jours de fièvre, et ce dernier auteur attribue ce résultat au régime ; Howits a trouvé que la quantité de ce sel ne différait pas beaucoup dans le paroxysme de ce qu'elle était dans l'état normal. Hammond a trouvé une augmentation de l'acide urique dans l'accès, Ranke l'a constatée dans les jours de fièvre, cette donnée présente de nombreuses exceptions, et les différences ne sont pas toujours importantes ; Ranke observa ordinairement une augmentation assez considérable de l'acide urique dans le jour qui suivait la cessation d'un accès.

D'après tous ces faits, on peut dire que l'urine dans la fièvre intermittente ne nous offre pas de caractères diagnostiques et prognostiques importants, mais elle nous présente cependant quelques faits non dépourvus de valeur, pour nous expliquer la nature des processus dont l'organisme est le siège. Une abondante sécrétion d'urine dans l'accès ou après l'accès peut être considérée à la vérité comme d'un pronostic favorable, mais des hydropisies surviennent quelquefois même dans les cas d'urines abondantes. Dans quelle proportion cela dépend-il de& liquides ingérés? La suppression complète de la sécrétion urinaire dans l'accès appartient aux formes pernicieuses. L'urine pâle, aqueuse ^ que l'on observe après une longue durée de la fièvre, est un symptôme d'anémie.

§ 48. Troubles de la sécrétion urinaire. — On a considéré les changements physico-chimiques de l'urine dans le paroxysme fébrile comme lerésultat constant d'une modification de la nutrition générale, et cette vue a été justifiée en ce qui concerne l'élimination de l'urée et du chlorure desodium. Mais il y a encore d'autres phénomènes observés du côié de l'urine et des reins dus à des modifications du parenchyme rénal et qui sont la suite de processus morbides analogues à ceux que l'on observe dans la rate, ils sont tantôt très-étendus, tantôt très-légers, ils peuvent mêmemanquer. Beaucoup de malades éprouvent pendant l'accès un sentiment très-manifeste de pesanteur^ de sensibilité ou de douleur dans la région rénale ; dans quelques cas, il peut y avoir des douleurs de reins très-intenses, et à la fin de l'accès l'urine excrétée est devenue trouble, sangui-

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nolente ou seulement albumineuse (1), l'albumine disparaît de nouveau dans l'apyrexie. Dans d'autres cas (2) l'urine contient une quantité modérée d'albumine ou de sang avec des cylindres fibrineux pendant toute la durée de la maladie, y compris l'apyrexie; ou cette lésion disparaît avec la guérison de la fièvre, ou elle dégénère en maladie de Bright chronique à titre de maladie consécutive, ou subsiste plutôt comme un élément de la cachexie générale. Les recherches anatomiques nous montrent alors ou une simple pigmentation abondante de l'organe surtout dans la substance corticale ou une dégénérescence lardacée (mais c'est plutôt alors une maladie consécutive) avec accumulation abondante de pigment ; il est trèsvraisemblable que ce pigment est la cause mécanique des troubles circulatoires dans le tissu du rein, et par suite l'origine de l'albuminurie (Planer, Frerichs, Oppolzer). Des recherches anatomiques récentes nous portent à admettre qu'il ne s'agit pas toujours d'un dépôt de pigment transporté d'ailleurs, mais qu'une grande quantité de pigment peut se former sur place (Grohe). Il semble que la simple pigmentation, fût-elle même un peu forte, peut exister sans troubler les fonctions de l'organe d'une manière essentielle ; la dégénérescence lardacée se développe comme élément de la cachexie, une albuminurie survient alors, continue ou du moins peu interrompue, et on retrouve dans l'urine des cylindres recouverts ou infiltrés d'amas pigmentaires (Oppolzer) ; cette lésion aurait été observée dans d'autres affections du rein qui ne sont point liées à la fièvre intermittente. Nous devons encore signaler un fait intéressant, à savoir que la maladie de Bright comme maladie consécutive à la fièvre intermittente est très-rare en certaines localités et dans certaines épidémies, très-fréquente au contraire dans d'autres (3); rarement on constate les formes de l'atrophie granuleuse, le plus souvent on observe la dégénérescence dite amyloïde, et c'est à l'action commune de ces lésions particulières que l'on doit rapporter le développement de l'hydrémie (Rosenstein). Beaucoup d'observateurs ont constaté un état congestif très-intense du parenchyme rénal à la suite de fièvres intermittentes rapidement mortelles, et moi-même j'ai trouvé une fois une tuméfaction aiguë avec aspect spongieux du parenchyme ; le pigment s'y montre souvent avec abondance, surtout dans la substance corticale. On a décrit des états chroniques de cachexie palustre des pays chauds (Duchassaing), qui ne sont point accompagnés des paroxysmes de

(1) Néret, Archives générales de médecine, décembre 1847 ; Abeille, Gazette médicale, 24 septembre 1853; Liebig, Gazette médicale de Strasbourg, 1854, p. 470; Dressler, Virchow's Archiv, 1854^ t. VI, p. 264/ J'ai moi-même observé un cas dans lequel on constata au début beaucoup d'albumine dans certains jours de fièvre et aucune trace dans les jours d'apyrexie, plus tard, il y eut de l'albumine aux jours d'apyrexie et aucune trace aux jours de fièvre, aucune maladie des reins ne s'en suivit.

(2) La proportion de Martin Selon [Gazette médicale , 1848, p. 618), me parait trop forte : pour cet auteur on constaterait de l'albuminurie dans un quart de cas ; il y a cependant de grandes différences endémiques et épidémiques.

(3) Rosenstein, Nierenkrankheiten, i863,p. 209.

la fièvre intermittente, mais dans lesquels (1) on retrouve des tumeurs de la rate et du foie, de l'anémie, de l'albuminurie permanente, toutes lésions qui relèvent d'un traitement par la quinine.

§ 49. Troubles des fonctions de la peau, exanthèmes. — Quant à Ce qui regarde les fonctions de la peau, nous dirons qu'aucune recherche n'a été faite au sujet de la composition chimique de la sueur pendant l'accès. Une sueur abondante à la fin du paroxysme est d'un pronostic favorable, elle marque ordinairement le début d'une apyrexie franche. On rencontre souvent des sueurs peu abondantes dans les cas oti la maladie se complique de phénomènes gastro-intestinaux, la solution de l'accès est alors incomplète; la plupart du temps les sueurs ne deviennent copieuses qu'après quelques accès lorsque les paroxysmes sont devenus réguliers. Le changement de coloration que subit la peau après une certaine durée de la fièvre intermittente est très-remarquable, elle devient pâle, terne, ardoisée selon le degré de l'anémie, plus tard elle est grise à la suite de dépôts de pigment ; ces colorations ont une grande importance diagnostique quand on les réunit à d'autres symptômes. On observe fréquemment de l'herpès exanthématique aux lèvres, aux joues, à la langue, et en dehors de la pneumonie, il n'y a aucune maladie oti il soit plus fréquent que dans la fièvre intermittente, tantôt au début, tantôt après quelque durée de la maladie, dans son milieu même alors que les accès sont coupés par la quinine ; on observe moins souvent l'urticaire, le zona, l'érysipèle, ils apparaissent quelquefois, mais plus souvent dans beaucoup d'épidémies. La suette véritable n'est pas rare, surtout dans l'enfance. Les pétéchies sont rares, elles se montrent parfois chez l'enfant et se généralisent surtout dans les cas de fièvres quotidiennes, l'anémie se développe alors avec une grande rapidité et l'œdème peut se montrer consécutivement. Des furoncles multiples et des abcès marquent quelquefois la fin de l'accès; en certains temps et en certaines localités la fièvre intermittente s'accompagne de la formation de nombreux abcès sous-cutanés considérés comme pyémiques, on les a même observés dans le poumon (Stôhr à Emden 1848) ; le noma se rencontre aussi chez les enfants cachectiques.

Les éruptions d'herpès qui ont lieu au visage, sur les lèvres et le nez nous offrent un grand intérêt en raison de leur fréquence et par suite de leur valeur diagnostique. Sur 390 cas que j'ai observés, j'ai constaté 117 fois la présence de l'herpès (30 pour 100 des cas) ; mais ce nombre est vraisemblablement trop faible, parce que beaucoup de malades ne sont pas restés assez longtemps soumis à mon observation. L'herpès est également fréquent à tous les âges ; l'époque de l'éruption n'a pas pu être déterminée dans 34 cas ; dans un cas, elle précéda évidemment l'accès, dans 14 cas, elle parut avec le premier accès, dans 38 avec le second, dans 20 avec le

(1) Gazette médicale, 1860, n. 38.

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troisième jusqu'au sixième, dans un cas avec le huitième, et dans 9 cas à l'époque d'une récidive. Souvent l'éruption se développe à la suite de l'administration de fortes doses de quinine dans le temps de l'apyrexie ; elle n'est donc point nécessairement consécutive à des paroxysmes fébriles ou liée à une élévation de température. Cette éruption à une époque éloignée lorsque la fièvre a disparu paraît moins étonnante, si l'on se souvient que longtemps après la cessation de l'accès des changements s'opèrent dans l'organisme et se traduisent par l'augmentation de la quantité d'urine et d'urée (Ringer, Redenbacher). J'ai observé dernièrement un cas très-remarquable de purpura chez une jeune fille âgée de 18 ans, de constitution vigoureuse : Au jour du troisième accès d'une fièvre tierce, de nombreuses plaques rouges se montrèrent seulement aux extrémités inférieures ; j'observai ensuite la malade au quatrième accès et je constatai que les jambes s'étaient couvertes de plaques eccbymoliquesconfluentes de la grosseur d'une tête d'épingle jusqu'à celle d'un thaler (pièce d'argent de 3 fr. 75); l'éruption était surtout intense à la face interne de la caisse, les gencives étaient saines, l'urine non albumineuse, la rate considérablement augmentée de volume, les corpuscules blancs étaient très-rares dans le sang, nulle part du reste d'hémorrhagies, un souffle systolique à la pointe du cœur. Les taches disparurent bientôt quand les accès s'arrêtèrent sous l'influence du sulfate de quinine, il n'y a pas à penser ici à une obstruction vasculaire par des amas de pigment, puisque les extrémités inféiûeures seules étaient le siège du processus ecchymotique.

§ 50. Troubles Ile l'innervation. — Parmi les symptômes nerveux, nous mentionnerons seulement ces douleurs de la colonne vertébrale dont on a exagéré autrefois l'importance, douleurs à la pression ou spontanées, la plupart du temps dans les vertèbres supérieures du cou ou dans les deux cervicales inférieures et les premières dorsales ; mais ce symptôme n'a aucune valeur diagnostique, parce qu'il manque souvent et qu'on le rencontre dans d'autres maladies. On doit le considérer comme un phénomène d'hypéresthésie qui a pour siège les nerfs de la moelle ou qui a son origine dans ces parties qui amènent sans doute les changements de la rate et de la muqueuse intestinale, ou bien comme un phénomène en rapport avec les modifications de l'innervation qui accompagnent l'accès. La névralgie intercostale primitive, à laquelle Piorry a accordé une si grande importance, ne se rencontre que rarement. D'autres symptômes nerveux spéciaux, généralement graves, seront mentionnés lorsque nous parlerons des fièvres larvées et pernicieuses. On peut observer parfois du délire et même de la perte de connaissance chez les enfants, même dans des accès de moyenne intensité.

§ 51. Des hydropisies. — On doit établir une différence entre l'hydropisie précoce qui survient après quelques paroxysmes ou après une durée de quelques semaines, quelquefois immédiatement à la suite de la guérison

de l'accès par la quinine et cette autre hydropisie qui est un élément essentiel de la cachexie palustre. Dans le premier cas, elle peut être légère, bornée à quelques œdèmes locaux, ou à un peu de bouffissure générale ; elle se développe ordinairement sous forme d'anasarque généralisée avec de l'ascile ; dans des cas rares, l'ascite ne s'accompagne point d'hydropisie du tissu cellulaire. Les accidents se produisent rapidement dans l'espace de deux à six jours et s'accompagnent de dépression des forces et de faiblesse du pouls ; l'albuminurie ne s'observe pas généralement ou elle est seulement légère et temporaire. Le mécanisme de cette hydropisie est assez obscur; on a fait jouer un certain rôle aux troubles de la circulation veineuse pendant l'accès ; mais s'il en était ainsi, cette hydropisie devrait être plus fréquente, l'arrêt du sang dans le système veineux devrait produire l'albuminurie ; cette théorie ne saurait en outre s'accorder avec ce fait que j'ai du reste observé moi-même, que la résorption de l'hydropisie une fois commencée peut se continuer pendant de nouveaux accès ; il ne nous reste donc que l'anémie pour expliquer ce symptôme. Le pronostic en est favorable, sous l'influence d'un traitement approprié (quinine et vin), la maladie rétrocède dans l'espace de trois à huit jours, ou ne commence à diminuer qu'au bout de quelques semaines, la résorption s'en fait alors quelquefois avec une rapidité exceptionnelle sous l'influence d'une diurèse profuse. Dans l'autre hydropisie qui se développe plus tard sous l'influence de la cachexie, il faut bien se garder de consid'érer l'ascite comme un résultat mécanique d'une compression par la tumeur de la rate ; on constate souvent l'albuminurie dans beaucoup de contrées et à certaines époques; dans un nombre de cas relativement assez faible, cette hydropisie est le résultat d'une véritable maladie de Bright.

§ 52. I^arotides, abcès, etc., et autres complications. — On observe des parotides dans quelques formes graves ; c'est ainsi qu'Heinrich les a signalées à propos des fièvres qui régnèrent à Sébastopol ; dans nos contrées elles sont rares, tantôt accidentelles, tantôt se développant à titre de complication comme cela a lieu dans le typhus ; j'ai plusieurs fois observé des abcès, des furoncles multiples, de petites pustules charbonneuses. — Enfin, j'ai eu à noter assez souvent de l'épistaxis, il parut une fois au début d'un accès assez intense et se répéta chaque jour; si l'on hésite à porter un diagnostic différentiel au début d'une fièvre typhoïde, l'épistaxis n'a pas au sujet de cette dernière une valeur absolue.

§ 53. Mécanisme de Pensemble du paroxysme fébrile j explication physiologique du rhythme. — On ne peut faire aujourd'hui sur ces deux points que quelques hypothèses isolées, etce que nous connaissons jusqu'ici, ne s'applique qu'à la pathogénie générale de la fièvre. 11 s'agit certainement dans la fièvre intermittente d'autre chose que d'une névrose, c'est ce que prouvent du reste les altérations si remarquables du sang, les ano-

SYMPTOMATOLOGIE. 49

malies de la nutrition dans les cas graves, la lésion splénique el rélévation de la température du corps même avant le début de l'accès ; que dans le phénomène de Taccès, les nerfs jouent un rôle important, intermédiaire, c'est ce qui semble être prouvé; on a observé des cas où l'influence de la moelle était de toute évidence; un malade atteint d'une paraplégie complète du mouvement et de la sensibilité à la suite d'une fracture de la douzième dorsale contracta une fièvre intermittente (1), les parties paralysées ne subirent aucun changement pendant l'accès, tandis que la partie supérieure du corps subit complètement le paroxysme fébrile, elle présenta du frisson et de la pâleur de la peau, puis de la rougeur et de la chaleur, et enfin de la sueur; la fièvre intermittente que l'on a appelée locale se rapporte à des modifications locales des nerfs ; dans les fièvres larvées, le phénomène nerveux limité est l'élément morbide essentiel. Les expériences de Cl. Bernard et d'autres observateurs ont démontré que l'irritation du grand sympathique donnait lieu à une anémie locale dans les parties correspondantes el à une diminution de température ; la paralysie de ces nerfs vaso-moteurs active la circulation et élève la température, des sueurs abondantes se produisent alors. De ces données de l'expérimentation et de ces résultats de l'observation clinique, il est permis de conclure que, dans le stade de frisson, il y a une irritation généralisée des nerfs vaso-moteurs, les artérioles se contractent et le sang s'accumule dans les veines, il y a une rémission de l'irritation dans le stade de chaleur et un état paralytique des nerfs vasculaires (2).

Mais ce dernier phénomène n'est pas dans un rapport nécessaire de succession avec le premier, ces deux états peuvent alterner. — Quant à l'élévation locale de la température d'une partie et à son refroidissement, comme cela s'observe à la peau et en particulier aux extrémités dans le courant de l'accès, nous devons y voir le résultat d'un trouble circulatoire par l'intermédiaire des nerfs ; quelques auteurs ont prétendu que dans le stade de frisson, il y avait un refroidissement objectif localisé sur plusieurs points de la peau ; mais je ne saurais me ranger à' cette opinion, parce que j'ai pu me convaincre avec la plus grande exactitude que dans le stade de froid aucune partie ne se refroidissait plus qu'une autre, puis, parce que le faible refroidissement de l'extrémité du nez, du front, que

(1) Cette observation se trouve dans le Charleston Médical Journal, 1851, p. 881. Citation du Journal of Medicine of New- York. — Le cas suivant n^est pas non plus sans intérêt ; un fiévreux guéi-it par la quinine, mais des paroxysmes réguliers d'horripilations et de frisson se traduisaient sur l'un de ses bras qui était le siège d'une plaie suppurante {Nassauische Jalirbûcher, I, p. 103). J'ai observé moi-même une femme de 62 ans atteinte d'anesthésie de la main gauclie à la suite d'un traumatisme du bras gauche ; de légers accès de fièvre intermittente consistaient uniquement chez elle dans un frisson et des douleurs intenses siégeant dans ce bras. Eisenmann a rapporté des cas analogues.

(2) On sait que SchiiT considère la chaleur fél^rilc comme un état actif, comme un état d'irritation des nerfs vasculaires dilatés ; cette question de détail n'a pas ici grande importance.

GRlESlNGr.n, MAL. INFECT. 4.

l'on rencontre si souvent du reste dans d'autres circonstances ne me paraît pas suffisant pour expliquer un frisson général aussi violent. Puisque la chaleur du sang subit une augmentation au début du frisson et parfois bien auparavant, il faut donc attribuer la cause de l'accès à ces changements rapides que subit le sang, aux modifications qu'éprouve l'excitabilité des nerfs, processus liés du reste à l'élévation de température, et nous ajouterons, peut-être à une activité plus grande de la nutrition; la destruction rapide des hématies et l'augmentation de l'urée nous confirment dans cette hypothèse.

La cause de la périodicité de la fièvre ne saurait être attribuée, comme on cherchait autrefois si souvent à le démontrer, à une disposition de l'appareil nerveux donnant lieu à des manifestations vitales rhythmiques, elle doit être liée au contraire à des processus périodiques qui se passent dans le sang el qui amènent l'élévation de température, c'est du moins ce que l'on peut supposer d'après l'état actuel de nos connaissances encore très-incomplètes, il faut le dire, au sujet des causes de la chaleur. On se figurait jadis qu'une certaine substance, qu'une matière peccante, agissait périodiquement dans le sang et provoquait de la chaleur et un mouvement fébrile ; cette matière, pour se développer, avait besoin d'un temps tantôt plus long, tantôt plus court, de là le rhythme de la fièvre. Ces manières de voir ne peuvent être ni repoussées ni adoptées entièrement aujourd'hui ; parmi les hypothèses qui peuvent rendre compte de ces phénomènes périodiques d'une manière plus satisfaisante que les dernières recherches, nous ferons mention des explications que l'on a données au sujet des variations journalières de la température et de la fréquence du pouls chez les personnes bien portantes ; mais ces variations normales en tant qu'elles ne sont pas liées à la digestion, sont devenues de plus en plus douteuses, et les rhythmes tierce et quarte qui présentent fréquemment une périodicité tout à fait irrégulière ne sauraient être rapportés à cette cause. Non-seulement les manifestations des troubles fonctionnels de l'appareil nerveux sont intermittentes, mais leurs causes mêmes le sont aussi et s'exercent avec rapidité de temps à autre ; le processus morbide continu qui amène l'intoxication développe d'une manière périodique des changements de la nutrition et du sang qui sollicitent l'appareil nerveux à des actes anormaux. Il est inutile, ce nous semble, de nous étendre plus longtemps sur celte discussion théorique, c'est là une tentative qu'on ne saurait conseiller aujourd'hui.

c. Marche de la fièvre intermittente^ maladies consécutives. § 53. llarclie de la fièvre, prédominance de eertaius rhytlimes. —

Dans la grande majorité des cas, la fièvre affecte de préférence le rhythme tierce, puis le rhythme doublHltrercT^ quotidien. Quanta cette loi que l'on a formulée en disant que dans les pays chauds les paroxysmes étaient

SYMPTOMATOLOGIE. 51

manifestement plus courts et que la fièvre tendait à y devenir continue, que dans le Nord, au contraire, les rhylhmes étaient plus longs et se traduisaient d'ordinaire par le type tierce, elle repose sur un fait qu'on ne peut établir d'une manière générale. Maillot, Antonini Monnard s'appuient sur un nombre de cas très-considérable pour admettre que les quotidiennes sont plus fréquentes dans le nord de l'Afrique que les fièvres tierces, et que ces dernières se développent de préférence au milieu des saisons chaudes que des saisons froides. Laveran au contraire trouva à Alger autant de tierces que de quotidiennes. La fièvre quotidienne règne d'après Epp aux îles Moluques, la tierce est plus fréquente dans les Indes occidentales au dire d'Annesley. La remarque de Nepple que les quotidiennes en France sont plus fréquentes dans les saisons chaudes que dans les saisons froides vaut la peine d'être confirmée. Hirsch (1) a cependant cité beaucoup défaits qui militent en faveur de la première opinion. Les fièvres quartes sont certainement plus rares dans les climats chauds, elles ne se rencontrent pi'esque jamais sous les tropiques; en Europe, elles paraissent fréquentes dans certaines localités, rares dans d'autres; Trousseau a fait par exemple cette remarque que la fièvre quarte ne s'observe jamais à Tours, tandis qu'elle règne à Saumur. On doit considérer comme une exception rare l'extension des fièvres quartes, telle que Ta notée Wolff dans quelques épidémies spéciales qui régnèrent à Berlin; dans la plupart de nos contrées à fièvres, le nombre des quartes forme à peine le douzième des cas. Au début, les accès ne se montrent pas souvent avec une périodicité bien accusée, ils ne se régularisent qu'après un certain nombre de paroxysmes ; dans d'autres cas, les accès sont réguliers dès le début. Très-souvent il y a une transformation temporaire ou ensuite définitive d'un type dans un autre, le passage d'un type quotidien à un type tierce est plus favorable que le changement inverse. Les fièvres intermittentes qui débutent par des paroxysmes quartes se transforment souvent en fièvres tierces ou quotidiennes ; le plus grand nombre de nos fièvres quartes n'est pas primitif, elles ne s'établissent qu'après une durée assez longue de paroxysmes tierces ou quotidiens, évidemment sous l'influence de causes débilitantes, après une forte saignée par exemple, au début d'une altération générale de l'organisme. Les quartes sont peut-être pour cette raison les fièvres les plus tenaces et le plus souvent accompagnées de cachexie.

§ 55. Terminaisons, conditions dans lesquelles on peut admettre une ^uérisou complète. — La plupart du temps, les accès de fièvre intermittente peuvent être coupés parla quinine ; mais le processus morbide ne disparaît pas entièrement, et la preuve en est dans les récidives si fréquentes que présente la fièvre ou dans les localisations chroniques de ce processus sur la rate, l'état du sang et le bien-être général. La guérison peut être considérée comme complète, non-seulement lorsque le ma-

(1) Hirsch, loc. cit.

lade ne présente pas le plus léger mouvement fébrile pendant l'espace de six semaines, mais encore lorsque la rate est revenue à son volume normal, que la digestion est régulière et que l'habitus extérieur est bon. Le processus morbide dans ses manifestations aiguës n'a aucune durée fixe ; il est certain qu'il est susceptible d'une guérison spontanée, lorsque les malades sont soustraits aux causes de l'infection et quelquefois même s'ils y restent exposés, mais il est également certain que celte guérison cesse très-souvent et que le processus devient chronique. Si l'on met de côté nos cas légers de fièvre endémique, on peut dire que la durée des accès est très-variable, ils perdent au bout d'un certain temps leur rhythme ordinaire, deviennent irréguliers, disparaissent enfin, ou bien ils ne sont plus appréciables par le malade lui-même et ne s'accusent qu'au thermomètre; mais la rate augmente encore, des signes de cachexie surviennent peu à peu et des accès erratiques reviennent de temps en temps. Le malade estil bien traité, la guérison arrive de bonne heure même aux lieux de l'endémie, mais avec plus de certitude lorsqu'on soustrait le malade aux influences endémiques; dans beaucoup de circonstances, et surtout dans les véritables contrées marécageuses, la cachexie développe un état incurable ou conduit à la mort.

§ 56. Récidives; leurs caractères spéciaux. — Les récidives qui surviennent ordinairement dans nos fièvres intermittentes légères, peuvent se montrer lorsque l'accès a été coupé par le sulfate de quinine; elles sont quelquefois le résultat d'une nouvelle action du miasme infectieux qui agit de nouveau sur le malade, mais bien plus souvent elles ne sont que des manifestations d'un processus morbide incomplètement arrêté, encore aigu et surpris pour ainsi dire dans son passage à l'état chronique. Ces accès se développent chez la plupart des individus avec une grande régularité après 14 jours, après 3 semaines, et l'on peut souvent remarquer que le paroxysme survient au jour où il se serait montré si la maladie avait poursuivi son cours; c'est ainsi que dans les quartes il paraîtra au 7""% au 13'"% au 28'"' jour, etc.

• Les causes nuisibles extérieures exercent du reste une grande influence ; le malade guéri d'un accès présente encore longtemps une disposition permanente à en contracter de nouveaux ; l'humidité, les courants d'air, les écarts de régime, les changements de vie, un catarrhe et d'autres accidents analogues les développent quelquefois, il en serait de même des lésions mécaniques, d'un coup, etc. — Les accès erratiques qui reviennent de temps en temps dans le cours de la cachexie confirmée sont des espèces de récidives, mais toujours du plus mauvais pronostic. Dans nos fièvres légères on n'a point à constater cette gravité et cette persistance des accès de ces fièvres de Hongrie et d'Italie qui, malgré toute espèce de traitement, malgré le changement de climat, reviennent d'une manière irrégulière toute l'année durant et finissent par détériorer complètement la constitution.

SYMPTOMATOLOGIE. 53

Parmi les MA cas de fièvre intermittente que j'ai traités à ma clinique de Tubingue, des récidives se montrèrent dans 208 cas (30 p. 100) alors que la fièvre avait cessé sous l'influence d'un médicament. Dans 182 cas on a pu fixer le temps qui s'écoula entre le dernier et le nouveau paroxysme fébrile, 30 nouveaux accès survinrent au 14"^ jour, 11 au 12°" et au 13"% au 16"% 17 et 18, 12, 13 et 12 ; tous les autres jours avaient des nombres plus petits ("à à 9) et se laissaient difficilement déterminer ; du 22"^ au 70"^ jour, il y eut en tout 25 récidives; lorsque le 21"^ jour était passé, la récidive n'était donc à craindre que dans le 7™® des cas. L'âge exerce une grande influence sur l'apparition des récidives, nous avons eu 64 p. 100 entre 1 et 10 ans; 52 p. 100 entre 10 et 20 ans, et 38 p. 100 seulement entre 20 et 90 ans.

Il est intéressant de savoir si le rhythme de la fièvre est difl'érentdans les récidives de ce qu'il est dans les premiers accès; nous avions dans ces derniers cas 64,5 p. 100 de tierces et 29,2 de quotidiennes; dans les récidives nous avions au contraire 35,4 p. 100 de tierces et 51,6 p. 100 de quotidiennes; les rhyihmes courts y sont alors devenus plus fréquents. Les tierces anticipantes sont à peu près aussi fréquentes que dans les premiers accès de fièvres, les quotidiennes le sont un peu plus. Parmi les 208 cas qui avaient eu une première récidive après la guérison de l'accès par une médication, il y eut 113 cas de seconde récidive ; parmi ces 113, il y en eut 50 traités pour la troisième fois et enfin de ces 50 derniers 17 (34 p, 100), avaient subi une quatrième récidive.

§ 57. Symptômes de la cachexie confirmée. — La cachexie Confirmée

de la fièvre intermittente, résultat d'une intoxication chronique, se caractérise par les symptômes suivants : La peau est terreuse ou ardoisée, les lèvres et les muqueuses sont pâles, il y a des souffles au cœur et dans les vaisseaux, de l'amaigrissement, un épuisement rapide, de la cessation des menstrues, de l'œdème du visage et des extrémités, souvent de l'ascite, de la tuméfaction de la rate et du foie, rarement de l'atrophie de ce dernier organe, du météorisme habituel, des troubles digestifs; les matières des évacuations contiennent peu de bile, elles sont irrégulières ou diarrhéiques, l'urine contient souvent de la matière colorante biliaire et de l'albumine, les gencives présentent des ulcérations scorbutiques; on observe ensuite des épistaxis, de l'hématurie, des ulcères aux extrémités inférieures, de la gangrène dans quelques parties de la peau ; la fièvre se traduit parfois sous forme de légers paroxysmes irréguliers ou de fièvre hectique. Les cas qui n'ont point de marche rapide et qui en particulier ne s'accompagnent pas de lésions de la muqueuse du gros intestin (la diarrhée chronique qui survient alors est un phénomène du plus triste augure) peuvent guérir et la guérison se produit souvent à la suite de sueurs abondantes et répétées. Très-ordinairement les malades marchent à leur perte; la mort survient à la suite de l'hydropisie générale et del'anémie par une pneumonie, une pleurésie, une ulcération folliculaire de

l'intestin, une dyssenterie, une maladie de Bright. Quelquefois la tuberculose se développe et les malades y succombent ; ils meurent quelquefois très-rapidement par un œdème du poumon, par des accidents cérébraux apoplectiques ou soporeux que l'on peut rapporter peut-être à des accumulations de pigment dans les vaisseaux capillaires (Planer); ces derniers cas sont intéressants en ce qu'ils nous représentent une sorte de récidives fébriles erratiques et pernicieuses, pouvant se développer dans une cachexie très-marquée.

Des degrés moyens de la cachexie et en particulier l'hydropisie peuvent se montrer après peu d'accès, après une période aiguë de trèscourte durée, après une légère récidive ou sous l'influence d'une maladie qui existait déjà. Il n'y a naturellement aucune limite bien accusée entre elle et Tanémie ordinaire de la fièvre intermittente qui est elle-même le début de la cachexie. Dans les contrées fortement marécageuses, toute la population porte l'empreinte de la cachexie: elle se développe quelquefois sans que les paroxysmes de la fièvre aient eu lieu ; c'est alors le résultat d'une intoxication chronique avec lésion chronique de la rate.

Les maladies consécutives à la fièvre intermittente comprennent la dyspepsie chronique, rarement des troubles nerveux, de la névralgie, des états paralytiques ; les troubles psychiques doivent être rapportés aux formes graves et sont peut-être dus à une accumulation de pigment dans la substance corticale du cerveau (Frerichs).

Des maladies mentales se développent à la suite de la fièvre intermittente et sont en rapport avec elle ; c'est là une question que j'ai déjà traitée avec détail (1). J'ai observé l'année dernière un cas très-remarquable de lésion cérébrale ; c'était vraisemblablement le résultat d'un foyer d'encéphalite aiguë ou d'embolie pigmentaire ; l'homme qui faisait le sujet de cette observation avait été traité peu de temps auparavant pour une fièvre tierce, il s'était rétabli à la suite de quelques doses de quinine et avait quitté l'hôpital; les jours suivants, il éprouva du frisson, des tremblements et des maux de tête, le huitième jour il chancela au milieu d'une promenade, quelques heures après il était paralysé de tout le côté droit. Il resta quatre jours dans le coma et longtemps après offrit une grande faiblesse intellectuelle, l'hémiplégie s'améliora peu à peu et après deux mois le malade était complètement guéri; des soupçons de fièvre tierce nous étaient venus dès le premier jour, la rate était volumineuse. Duchek a rapporté un cas intéressant de même nature.

d. Diagnostic.

g 38. Diag^nostîc avec la fièvre gastrique, la ficTre typhoïde, la phthisie, la pyémie^ diagnostic suivant rage. — Des difficultés de

' (1) Griesinger, Traité des maladies mentales^ pathologie et thérapeutique. Ouvrage traduit par le docteur Doumic. Paris, 1866.

SYMPTOMATOLOGIE. S5

diagnostic peuvent surgir de différents côtés ; lorsqu'une fièvre intermittente s'accompagne au début de gastricité intense, de dépression des forces, de douleurs des membres, de phénomènes fébriles rémittents et que les paroxysmes ne sont pas encore évidents, que la rate ne présente pas non plus de tuméfaction appréciable, on peut prendre la maladie pour une fièvre gastrique ordinaire, et il est très-possible que beaucoup de fièvres intermittentes légères qui se sont résolues sans formation de paroxysmes, aient été acceptées dans la pratique sous le nom de fièvres gastriques. Ici l'inconvénient n'est pas considérable, mais il en est tout autrement avec le typhus ; un état de gastricité fébrile est souvent pris pour du typhus, surtout lorsqu'il s'accompagne d'un peu de diarrhée, de douleurs de ventre, de météorisme et d'une légère sécheresse de la langue ; le diagnostic s'établit alors avec certitude dans le cours de la maladie, lorsque les paroxysmes fébriles et les rémissions se sont constitués; les principaux éléments de diagnostic sont le fait de la propagation endémique ou épidémique de la fièvre ititermittente, la présence d'un léger exanthème herpétique qui parle toujours contre le typhus (fièvre typhoïde), l'absence de catarrhe bronchique et particulièrement de roséole ; le thermomètre nous donne aussi des indications d'une grande importance, lorsqu'à une époque quelconque de la première semaine, nous constatons une tem.pérature normale, nous devons éliminer la fièvre typhoïde, bientôt le thermomètre nous accuse des élévations de température le matin et tous les deux jours, le diagnostic de la fièvre intermittente est alors fait; souvent dans la fièvre intermittente la coloration de la peau est jaunâtre, et ce phénomène ne se rencontre presque jamais au début de la fièvre typhoïde.

Mais lorsque nous examinons le malade alors qu'il nous offre de fortes rémissions ou de l'apyrexie et des paroxysmes, la maladie peut être confondue avec la phthisie tuberculeuse, avec la pyémie et même avec l'endocardite. Les autres signes de la tuberculose, le fait antérieur de quelques troubles fonctionnels ou des conditions extérieures qui peuvent produire la pyémie, la régularité du rhythme, le manque ou la présence d'une tumeur splénique (dans la pyémie les deux cas peuvent se présenter, mais il y a le plus souvent absence de l'hypertrophie de la rate et elle n'est jamais du reste très-appréciable), une apyrexie parfaite constatée avec le thermomètre, l'action rapide et complète de la quinine, le fait de l'endémie ou de l'épidémie ; tels sont les principaux éléments de diagnostic que l'on doit prendre en considération. La diagnose d'avec la pyémie peut être dans certains cas très-difficile : en octobre 1838 un homme à moitié idiot âgé de 33 ans vint à ma Clinique, il venait d'une contrée à fièvres, il ne pouvait nous donner aucun renseignement, nous pûmes comprendre seulement qu'il avait eu quelque temps auparavant de violents frissons. Une légère coloration ictérique, un œdème modéré des jambes, un peu d'ascite, delà tuméfaction splénique, de la parotidite qui suppura bientôt, une

o6 MALADIES DES MARAIS.

langue sèche, un désordre général, une fièvre violente, tels étaient les symptômes qu'il présentait à son entrée; la température baissa dans les douze premières heures de 48°, .4 à 37%3, il prit une forte dose de quinine, la guérison fut rapide. Dans la pyémie le thermomètre nous accuse aussi fréquemment une variation de température, pendant le frisson la chaleur augmente, la température devient ensuite normale, ou peut subir un abaissement considérable (35° et même 34o,5) ; le pouls reste un peu accéléré et les accès de frisson sont ordinairemeiit irréguliers.

Le diagnostic de la fièvre intermittente est surtout difficile dans le jeune âge ; cette maladie peut déjà se développer à huit et neuf semaines^ le type quotidien est de beaucoup le plus fréquent, on observe assez souvent le type tierce et môme le type quarte. Lorsque les paroxysmes se sont établis, la, peau devient glaciale dans le stade de frisson, les lèvres et les ongles sont livides, les enfants tremblent, gémissent, tombent dans le collapsus ; avec la période de chaleur surviennent de la surexcitation, de la sécheresse des lèvres, une soif intense et finalement de la sueur; le rhythme est bien plus souvent irrégulier que cela n'a lieu chez l'adulte, l'accès est incomplètement constitué. Un léger stade de frisson constitue quelquefois la plus grande partie de l'accès, les enfants deviennent bleus, froids, très-pâles, ils bâillent, sont effrayés et éprouvent quelquefois des crampes généralisées ; le stade de froid fait-il défaut, de l'agitation survient alors, la tête est brûlante et pourpre, la soif est intense, çà et là on observe un peu de sopor et consécutivement plus ou moins de sueurs. Dans les intervalles des accès, l'appétit se trouble, les évacuations sont irrégulières ; les enfants sont de mauvaise humeur et l'anémie se produit avec rapidité. La tumeur splénique se développe et elle est relativement considérable ; la cachexie de la fièvre intermittente s'établit, il y a de l'amaigrissement, la peau est pâle, molle, ridée, le foie et la rate s'hypertrophient, de la diarrhée, des hydropisies, des manifestations scorbutiques surviennent, voilà ce qu'on observe alors chez l'enfant lorsqu'il a traversé la période aiguë de la maladie sans subir de traitement, ce qui est trèsfréquent alors que la cause infectieuse continue à agir.

L'étude des formes graves de la fièvre intermittente chez l'enfant offre un intérêt pratique particulier ; la perte du bien-être général, la dilatation pupillaire, les convulsions se montrent à un degré léger dans le cours d'un accès qui débute avec de la pâleur et du refroidissement, se continue avec une forte chaleur, se termine au milieu de la sueur et aboutit enfin au bien-être de l'apyrexie. Ce dernier caractère ainsi que les mensurations thermométriques établissent le diagnostic ; le fait d'un développement épidémique, l'existence antérieure de la fièvre intermittente sous une forme légère, l'action rapide delà q^^iinine, tels sont encore les points importants que l'on doit considérer.

SYMPTOMATOLOGIE. o7

e. Pronostic.

§ 39. Pronostic variable d'après les circonstances étiolo^iques, le rhythme, etc. — Lafièvre intermittente simple de nos contrées qui se traduit par des phénomènes aigus est toujours d'un pronostic favorable, surtout lorsque les endémies sont faibles; bien plus importantes sont les fièvres des contrées fortement marécageuses et surtout des climats chauds ; rarement les individus récemment acclimatés guérissent complètement de lu fièvre, aussi longtemps qu'ils séjournent dans ce pays; beaucoup d'indigènes sont travaillés par la fièvre pendant la moitié de leur vie et éprouvent les suites de la cachexie. Dans ces contrées la fièvre intermittente entre pour une proportion considérable dans la mortalité, surtout à certaines époques, alors qu'elle règne épidémiquement ; Duchek a ainsi fait remarquer qu'à Lemberg, en 1836, il y eut 132 cas de mort sur 859 malades atteints de fièvre intermittente, et cette maladie fournissait 23 p. dOO de la mortalité. Les accidents que dans un sens plus restreint on a désignés sous le nom de fièvres pernicieuses ne se rencontrent que dans ces contrées ou dans le cours d'épidémies importantes; quelques observations (§ 57), démontrent que même chez nous des accidents mortels peuvent être les suites d'une fièvre de moyenne intensité, surtout chez les enfants, les vieillards, les personnes affaiblies et manquant de soins. dont on a méconnu la maladie et auxquelles on a fait subir un traitement mal approprié. — Les rhythmes réguliers sont d'im meilleur pronostic; les fièvres tierces offrent généralement la guérison la plus rapide; les quotidiennes détériorent plus vite la constitution, les quartes sont les plus tenaces. Des paroxysmes intenses et de longue durée épuisent plus facilement que ceux de courte durée ; les fièvres avec un stade prodromique un peu long, durent généralement longtemps et sont très-tenaces. Les affections du foie et des reins donnent lieu à un pronostic défavorable. La fièvre ne saurait avoir une de ces influences dites dépuratives en vertu de laquelle les autres maladies guériraient, au contraire elle influe d'une manière éminemment défavorable sur les constitutions déjà malades. On a cité quelques exemples peu nombreux (Jacobi) d'amélioration de maladies mentales à la suite de fièvres intermittentes, mais dans ces circonstances il serait utile de suivre longtemps la fièvre dans tout son cours et d'observer son influence sur les troubles psychiques.

§ 2. — FIÈVRES LARVÉES.

§ 60. :\'atnre d'une fièyre laryée. — Sous le nom de fièvres larvées, on comprend une série de phénomènes morbides qui relèvent des causes endémo-épidémiqucs de la fièvre intermittente, leur rhylhme est plus ou moins régulier, ils sont susceptibles du même traitement, ne présentent point d'appareil fébrile et se traduisent par un ensemble symptomatique

tout à fait étranger à la fièvre intermittente ordinaire. Ces symptômes sont certainement des manifestations du processus de la fièvre intermittente, ils s'accompagnent assez souvent de phénomènes fébriles peu intenses, du moins isolés, tels qu'un léger frisson suivi d'un peu de sueurs ; quant à ce qui concerne la chaleur du corps, on peut constater ou non une élévation de température et j^ai vu des exemples non douteux de ces deux cas. Ce fait n'a du reste rien de bien étonnant; la fièvre larvée, la névralgie par exemple, peut se développer tantôt à titre de simple trouble nerveux et remplace alors suivant toute vraisemblance les phénomènes nerveux qui donnent naissance à une élévation de température, mais tantôt aussi elle se montre accompagnée d'un léger paroxysme fébrile et elle en constitue le symptôme le plus accusé, le plus intense (1). Lorsque nous traiterons des fièvres pernicieuses nous parlerons de quelques accidents graves que peuvent présenter les fièvres larvées, mais nous ne nous occuperons ici que des accidents légers. Ces accidents sont surtout les suivants :

§ 61 . llanifestations syiupfomatiqnes : ]\éTraI^ieSj contestions^, etc.

— Les symptômes nerveux et en particulier les névralgies, celles de la cinquième paire, sont de beaucoup les plus fréquentes, surtout celles de la branche sus-orbitaire, puis de la branche sous-orbitaire ; viennent ensuite celles du nerf occipital, du nerf intercostal, du sciatique. On peut aussi observer des névralgies de la mamelle, de la langue, du testicule, de la région cardiaque; les irradiations douloureuses que l'on observe dans le bras gauche qui s'accompagnent de dépression du pouls, de pâleur, de syncope, peuvent-elles être rapportées à une névralgie des nerfs du cœur (angine de poitrine)? La névralgie périodique sus-orbitaire est ordinairement quotidienne, les paroxysmes ont lieu de préférence le matin, ils coïncident avec une légère tuméfaction de la peau du front et de la paupière supérieure, ils s'accompagnent d'une injection plus ou moins forte de la conjonctive, de larmes, de troubles delà vision, d'élancements dans la partie correspondante, quelquefois de nausées et de vomissements ; la gastralgie peut s'accompagner d'une soif intense, de renvois acides, de vomissements ; on observe souvent des phénomènes congestifs et des modifications dans la sécrétion des parties atteintes; on peut rencontrer des phénomènes convulsifs, un éternument continu, des convulsions isolées dans les membres, des crampes choréiformes généralisées ou occupant la moitié du corps, des attaques d'hystérie, des palpitations intermittentes ou de l'asthme, une toux convulsive, des états convulsifs épileptiformes et même hydrophobiques, etc. ; l'on observera enfin des paralysies temporaires de quelques membres, de l'amblyopie, de la cécité, des troubles intellectuels, du délire, des accès de manie, une insomnie intermittente affectant le type tierce, etc.

Sur -4 1 4 cas de fièvre intermittente traités à Tubingue, j'ai observé 13 né-

(1) En 1857, j'ai observé un cas de névralgie sus-orbitaire intense à rhythme fixe; pendant l'accès la température ne s'éleva pas, mais de l'albumine parut dans Turine.

SYMPTOMATOLOGIE. m

vralgies de la cinquième paire, 7 fois des douleurs névralgiques disséminées dans la tête, une fois de la névralgie pharyngée avec salivation, une fois de la névralgie intercostale gauche; sur ces 30 cas, il y avait 20 fièvres quotidiennes, 8 tierces seulement, 2 irrégulières. Six malades seulement n'avaient pas vingt ans, la plupart avaient environ quarante ans; il y a là une influence de l'âge qui est des plus manifestes. Des congestions intermittentes peuvent avoir lieu avec ou sans troubles névralgiques légers^ elles consisteront dans du coryza, dans de la tuméfaction des tonsilles de la langue, dans des hypérhémies cutanées qui revêtiront la forme d'érysipèle, de roséole, d'urticaire. La plus fréquente de ces congestions est l'ophthalmie dite intermittente, elle doit être rapportée la plupart du temps à une névralgie légère ou intense de l'œil avec forte congestion concomitante; presque toujours elle n'occupe qu'un côté, elle consiste dans une hypérhémie plus ou moins forte de tout l'appareil oculaire avec photophobie, larmoiement, rétrécissement de la pupille, souvent tuméfaction œdémateuse des régions voisines; dure-t-elle longtemps, elle passe à l'état chronique, la cornée devient opaque et le bulbe oculaire peut s'atrophier; elle peut aussi donner lieu à une iritis intermittente. On a aussi observé des hémorrhagies intermittentes telles que des épistaxis, des hématémèses et des hémoptysies.

Les œdèmes interraittenls peuvent être partiels, s'étendre par exemple aux jambes, à la mamelle ou bien se généraliser; on en a même observé un qui s'étendait à toute la moitié supérieure d'une partie du corps, et un ralentissement ou un obstacle à la circulation veineuse peuvent seuls expliquer ce fait.

On.peut encore constater un grand nombre d'autres phénomènes morbides, mais ils sont plus rares; ce seront des diarrhées intermittentes, des météorismes périodiques, des accès de soif intense... Ils sont considérés comme des manifestations larvées de la fièvre.

§ 62. Nature et diag^nostic de ces états patliolog^iqnes. — Ges différents phénomènes morbides, résultat de la localisation de la maladie sur certains groupes d'éléments sensitifs moteurs ou sympathiques, doivent être attribués à ce même trouble de l'organisme qui donne lieu à des affections nerveuses générales et plus étendues. Il est facile de voir, dans quelques cas particuliers, combien une partie de l'organisme affaiblie plus ou moins irritée, sera disposée à devenir le siège de congestions intermittentes, de névralgies, et combien aussi la forme de la fièvre larvée dépend de conditions individuelles; les influences épidémiques ou endémiques sont de toute évidence, alors que ces formes dérivées se montrent rarement ou fréquemment, en certains temps et en certaines localités; dans beaucoup de cas, on peut soupçonner l'existence de phénomènes fébriles généraux ; dans l'ophthalmie intermittente, il y a généralement un mouvement fébrile intense. Nos connaissances sur les variations de température, sur l'état de larate et des sécrétions, dans les fièvres larvées, sont du

reste encore incomplètes ; il est cependant certain que la cachexie et l'bydropisie en particulier peuvent se développer à la suite de ces phénomènes morbides.

Le diagnostic de ces états pathologiques repose sur la nature du rhy thme, sur la cessation rapide des accès, sur le bien-être complet qui les suit, sur leur nouvelle apparition, alors qu'on ne les attend point, enfin sur les phénomènes fébriles qui peuvent les accompagner, sur l'état d'apathie qui les précède, sur le refroidissement des mains et des pieds, sur les sueurs terminales, sur un développement épidémique concomitant de la fièvre intermittente, enfin sur l'efficacité des anti-périodiques. Les névralgies syphilitiques et les douleurs de tête qui marquent le début des maladies organiques du cerveau peuvent aussi présenter pendant un certain temps une intermittence régulière, mais les autres caractères que nous avons signalés, leur manquent. Lorsqu'on reconnaît la maladie, le pronostic est en général favorable, les maladies larvées sont rapidement modifiées par la quinine ou l'arsenic, et moins facilement que la fièvre elles donnent prise à la cachexie.