FIÈVRES PERNICIEUSES

§ 63. Motion g^énérale. — Depuis le travail classique de Torti sur les formes pernicieuses de la fièvre intermittente, depuis les travaux ultérieurs (jui en séparèrent la pyémie, que l'on avait considérée chez des blessés par exemple, comme une des manifestations graves de la fièvre palustre, on peut dire que les découvertes faites récemment sur la présence du pigment dans le sang de ces malades ont fait faire un progrès considérable à l'histoire de la maladie; ces travaux ont jeté une vive lumière, au moins dans beaucoup de cas, sur le mécanisme de quelques accidents graves de cette pyrexie. Quant aux espèces particulières et aux formes de fièvres pernicieuses, des observateurs anciens et nouveaux en ont retracé le tableau d'une manière remarquable, on ne saurait aujourd'hui les expliquer complètement et les rapporter à des états anatomo-pathologiques bien définis ; il faut plutôt les considérer au point de vue des phénomènes qui les traduisent.

§ 64. lia fièvre est pernicieuse en raison de l'â§^e, de conditions individuelles, de l'intensité d'un symptôme. — La fièvre intermittente peut présenter un caractère grave qui menace la vie, sans cependant changer sa forme ordinaire^ soit par suite de circonstances individuelles ou d'une intensité considérable de quelque symptôme particulier. Les individus très-aflfaiblis, les enfants, les vieillards, les organismes en proie à d'autres maladies ou offrant des complications morbides étendues, très-accusées, peuvent être atteints dans un accès ordinaire d'une manière très-grave ;

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ce sera surtout à la suite de grandes négligences, de manques de soin dans le traitement et de préférence au milieu d'une courte apyrexie, alors que les accès, à peine interrompus, se renouvellent et épuisent le malade en ne lui laissant aucun repos. L'état général prend alors le caractère de cette fièvre continue (que nous décrirons plus lard), avec un état typhoïde et adynamique; les femmes enceintes avortent quelquefois; les malades atteints d'affection cardiaque éprouvent les palpitations les plus violentes ainsi que des syncopes, etc. La vie est surtout mise en danger dans la première enfance. Le frisson ordinaire peut acquérir une intensilé considéra- Taie, les malades tombent alors dans un collapsus complet, les traits du visage sont déformés, le pouls faiblit, les malades sont tourmentés par une angoisse extrême, par de l'agitation, de violentes douleurs épigaslriques, une soif inextinguible et des vomissements ; dans le stade de sueur, des congestions violentes se font du côté de la tête ou du côté du foie et des reins, elles s'y traduisent alors par de la tuméfaction et de la douleur dans les hypochondres, le malade éprouve au plus haut degré des sensations de chaleur brûlante, la langue se sèche, bientôt l'oppression survient et le malade est complètement saisi par la maladie.

Rarement une apyrexie complète fait suite à ces accès pernicieux, les malades restent très-affaiblis, les mouvements de fièvre continuent, la peau devient bientôt terreuse, et des complications de toute espèce, de la diarrhée, de l'hydropisie précoce ne tardent pas à survenir.

C'est par exception que les malades meurent dans les fièvres de nos pays ; on trouve alors çà et là, indépendamment de la tuméfaction et de la pigmentation de la rate, des parties de fibrine fraîches ou nécrosées dans cet organe ; plus rarement de la gangrène aux parties extérieures, aux extrémités, aux parties génitales. Les malades peuvent mourir au milieu de l'accès par suite d'une rupture de la rate, le fait est rare (1), mais il a été signalé par Sénac, et depuis par plusieurs observateurs, elle est vraisemblablement le résultat d'une hypérhémie considérable, avec accroissement rapide; elle est souvent accompagnée par des apoplexies qui occupent la face superficielle de ce viscère. Dans ces cas, on note une vive douleur à la région splénique, l'étendue de la matilé augmente considérablement, les malades tombent dans le collapsus et présentent les phénomènes généraux des hémorrhagies internes, la mort survient rapidement.

§ DO. La fièvre est pernicieuse en raison d'un élément morbide

particulier ;febrescomitat£e. — Mais indépendamment de cet accroissement considérable de l'intensité d'un paroxysme ordinaire et parfaitement reconnaissable, on peut observer encore au milieu des accès d'autres symptômes morbides particuliers qui menacent sérieusement la vie, ils se produisent tantôt à côté des manifestations bien accusées de la fièvre intermittente, febris comitatœ, mais tantôt ces dernières sont si profondément

(I) Haspel, Maladies de l'Algérie, 18S0. Cet auteur a observé un cas de mort pendant un vomissement, résultat de l'administration d'un émétique.

modifiées qu'il ne reste presque plus rien de la forme de l'accès ordinaire. Quant à ces phénomènes morbides anormaux qui appartiennent à un organe important à la vie ou à tout l'organisme et qui amènent si rapidement une terminaison fatale lorsqu'on a négligé de lés traiter, on les désigne sous le nom de symptômes pernicieux dans le sens restreint du mot, ou si l'on veut de symptômes larvés pernicieux. Ces formes se rencontrent aussi dans nos contrées à fièvres, au milieu de chaque épidémie un peu considérable, et quelquefois même en très-grandes proportions; elles étaient encore très-fréquentes en Allemagne au dix-huitième siècle, elles appartiennent surtout aux contrées fortement marécageuses, mais on les observe de préférence dans les pays les plus chauds, sous les tropiques, là aussi oijil y a beaucoup de fièvres rémittentes, sur les rives du Danube, en Crimée (1), à Rome, en Algérie, aux Indes, etc. On peut du reste douter si elles sont réellement aussi fréquentes dans ces lieux que semble le faire croire la description de beaucoup d'auteurs ; on y a facilement considéré comme des fièvres intermittentes pernicieuses d'autres maladies graves et à peine diagnostiquées ; le danger et la forme des accidents paraissent reposer en partie sur des conditions individuelles. Dans beaucoup de contrées, les phénomènes pernicieux se développent de préférence, au moment des chaleurs^, du côté du cerveau, et de la partie supérieure de l'appareil digestif; dans les contrées froides et humides, c'est sous la forme de bronchites et d'accidents dyssentériques (Maillot). Un affaiblissement ou une maladie antérieure favorise leur développement ; les accidents du cerveau se développent surtout à la suite d'excès alcooliques ou de troubles intellectuels, etc. (2).

§ 66. Époque du deTeloppenient des symptômes pernicieux. — Les accidents pernicieux se développent rarement dans le premier paroxysme ; il s'en écoule ordinairement plusieurs, dans la quotidienne 2-5, dans la tierce 2-3, souvent plus encore. Ces accès peuvent augmenter peu à peu en intensité ou se calmer, devenir plus faibles et être suivis tout d'un coup d'un symptôme pernicieux. Dans beaucoup de cas de tels paroxysmes disparaissent en môme temps que les accidents les plus graves^ et laissent à la suite une apyrexie complète ; mais le plus souvent l'apyrexie

(1) Heinricli dans l'espace de 7 ans a constaté à Sébastopol 1,153 cas de mort sur 26,386 malades. — Heiisinger, Canstatt's Jahresbericht, 1846, p. 24.

(2) Le diagnostic de la fièvre pernicieuse apoplectique présente quelquefois de grandes difficultés, l'observation suivante due à M. le professeur Cruveilhier le prouve suffisamment.

i( Un de mes malades paralytiques fut pris d'une fièvre pernicieuse apoplectique ; au premier accès je crus à une attaque d'apoplexie prochainement mortelle, un mieux sensible se manifesta au bout de 24 heures, comme cela se voit souvent dans l'apoplexie, le second accès fut terrible. Dans un danger si imminent je fis administrer le sulfate de quinine à haute dose, môme pendant la durée de l'accès, le malade guérit parfaitement. » (Cruveilhier, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Art. Apoplexie, Paris, 1829, tome m, p. 201.) G. L.

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est incomplète, soit que les paroxysmes se prolongent ou empiètent l'un sur l'autre, soit que les manifestations morbides anormales de l'accès se continuent, comme cela peut avoir lieu pour les troubles cérébraux, soit qu'il reste au moins un état consécalif de faiblesse générale et d'épuiseuient. Le diagnostic est essentiellement rendu difficile par celte apyrexie incomplète qui accompagne les formes anormales de l'accès, et les rhythmes souvent irréguliers ; nous allons maintenant examiner en particulier les accidents pernicieux les plus importants.

§ 67. Symptômes peruicieux cérébraux , leurs causes. — Les symptômes graves qui se passent du côté du cerveau et des nerfs sont de beaucoup les plus fréquents; des douleurs de tête violentes et inaccoutumées, du vertige et des bourdonnements d'oreilles constituent le passage aux formes graves, le délire s'y montre à différents degrés et de différentes manières. Les délires de peu d'importance se développent de préférence chez les individus nerveux, irritables, à la suite d'une surexcitation générale et de maux de tête; mais il survient aussi un autre délire caractéristique, bruyant, furibond; l'agitation alors est extrême^ la tête est rouge, brûlante, ruisselante de sueurs, les pupilles sont dilatées, les artères battent avec force, le coma survient alors ou des convulsions se généralisent, un collapsus subit et la mort peuvent encore s'ensuivre ; dans les cas heureux, des sueurs générales mettent fin à ces accidents, le malade s'endort alors et n'a aucun souvenir à son réveil de ce qui s'est passé. Une violente excitation cérébrale peut se développer et s'accroître quand le stade de frisson est plus ou moins terminé et même au milieu du stade de chaleur. On peut alors confondre la maladie avec une méningite, avec une manie puerpérale lorsqu'il s'agit d'une accouchée, le thermomètre ne sert en rien pour le diagnostic. La torpeur cérébrale se développe plus souvent encore sous forme de phénomènes soporeux et comateux, la fièvre avec ces accidents n'est pas très-rare chez nous, elle est complètement endémique dans quelques contrées à fièvres. Rarement un accès de sopor se développe chez ceux qui n'ont pas déjà été fortement atteints (après ou même sans un léger frisson), il y a généralement auparavant deux ou trois accès de fièvre, le malade éprouve des douleurs de tête extraordinairement violentes, il est en proie au vertige, il tombe ensuite dans une somnolence remarquable ou dans un sommeil tout à fait profond. Dans les accès graves, quelquefois déjà dans le stade de frisson, ordinairement au début du stade de chaleur, le malade devient de plus en plus somnolent, son intelligence s'émousse et se trouble, il tombe bientôt dans un sommeil de plomb, véritable coma dont on ne peut le réveiller. Alors que le malade est privé du sentiment, le visage est généralement rouge, la respiration ralentie et stertoreuse, la peau insensible aux plus fortes irritations, les membres sont relâchés, les évacuations sont involontaires ou font défaut, le pouls varie, un peu irrégulier, tantôt plein, tantôt vide ; le malade, pour ainsi dire privé de vie, peut rester plusieurs jours dans cet état, sans que les syrap-

tomes offrent la moindre rémission, jusqu'à ce qu'il succombe comme un apoplectique; dans les cas favorables, la sueur arrive peu à peu, après douze, vingt, trente-six heures, mais le trouble est encore général, le malade se seul affaibli à un haut degré, l'apyrexie franche peut alors se constituer à la suite d'un sommeil nouveau, mais normal et réparateur, ou bien un certain degré d'hébétude intellectuelle et de somnolence se développe alors avec un état typhoïde adynamique, la stupeur est moyenne, la langue est couverte de fuliginosilés, ou encore le malade reste à la suite de son accès au moins avec un peu de paralysie ou de contracture, etc. Les convulsions accompagnent souvent le délire et le coma; on a distingué les cas oti les convulsions prédominent sous le nom de formes tétanique, épileptique, hydrophobique ; elles sont d'un pronostic à peu près aussi mauvais que les formes comateuses. Les cas dans lesquels des paralysies se développent et disparaissent d'une manière rhythmique sont très-rares, on a cependant observé des hémiplégies de cette espèce; bien plus souvent on constate parfois des troubles durables de la motiliié, ils ne font qu'augmenter, et sont en rapport avec la pigmentation du cerveau.

On doit considérer maintenant comme vraisemblable que les causes principales de ces accidents cérébraux et nerveux sont dues à des accumulations de pigments dans le cerveau et à une maladie des capillaires les plus fins dont les parois sont le siège d'un dépôt pigmentaire ; les différences symptomatiques seraient dues à des localisations différentes de la maladie dans l'encéphale. Le dépôt de pigment ne se rencontre pas constamment dans ces cas; les autres changements anatomiques font défaut; quelquefois la sécrétion urinaire cesse, ou l'urine sécrétée est peu abondante, contient du sang, beaucoup d'albumine et de cylindres hyalins ; on doit alors songer à rapporter à l'urémie le coma et les convulsions, et s'occuper sérieusement d'un traitement approprié; c'est surtout dans les cas où l'on observe des convulsions et du coma que l'on doit soupçonner le développement de cette maladie.

§ 68. St^mptômes pernicieux aiguilles et cholériformes* — Les états algides et cholériformes de la fièvre intermittente appartiennent de préférence aux fièvres des pays chauds. Ce qu'on a désigné sous le nom de fièvre algide ne paraît pas .être le résultat d'une augmentation d'intensité ou d'un prolongement inaccoutumé du stade ordinaire de frisson [Maillot, Haspel]; c'est bien, au contraire, un état de collapsus profond, de syncope par faiblesse du cœur ; dans ces circonstances, le stade ordinaire de frisson et de chaleur arrive d'abord, et la plupart du temps, après le début de ce dernier stade ou au commencement du stade de sueur, le malade commence à pâlir et à se refroidir, il ne frissonne point, il ne tremble pas, au contraire, il se plaint ordinairement de la chaleur intérieure qu'il ressent et réclame constamment des boissons fraîches; le pouls et les battements du cœur s'affaiblissent et tendent à disparaître, rarement ils sont

irrégiiliers, la respiration se ralentit, la voix s'éteint, la peau se cyanose, devient livide, et un froid glacial la parcourt de la périphérie au tronc ; l'intelligence est nette, le malade est plein d'indifférence; parfois, on observe du vomissement et quelques légères évacuations; l'urine excrétée est peu abondante et ne contient pas d'albumine ; pendant que cet état continue, le pouls disparaît tout à fait, la peau se ride, se couvre de sueurs froides et visqueuses, les traits du visage deviennent cadavéreux et le malade meurt généralement avec un calme parfait, il a conservé jusqu'à la mort son état de bien-être ou n'a offert qu'un délire paisible (I). Cet état algide n'accompagne en général qu'un paroxysme, il se continue alors et devient mortel dans l'espace d'un ou de quelques jours. La guérison peut cependant survenir à la suite de phénomènes réactionnels, comme cela s'observe dans le choléra; parfois alors on peut constater le développement d'un état typhoïde avec déterminations morbides vers le cerveau, l'intestin ou les poumons, comme cela a lieu dans le choléra typhoïde. Ces deux états, qui présentent tant de ressemblance, diffèrent essentiellement, en ce que l'un présente auparavant un véritable accès fébrile, mais n'offre point de diarrhées profuses ; on doit les considérer comme des phénomènes dus à un arrêt de la circulation, vraisemblablement à un trouble fonctionnel du cœur [accumulation de pigment dans le tissu musculaire du cœur? (2)J. Un fait intéressant à noter, c'est que les autopsies, faites dans ces circonstances, révèlent fréquemment, d'une manière relative, d'anciennes maladies du cœur [Haspel]. — Des états analogues ont été souvent mentionnés sous d'autres descriptions et avec quelques modifîcations des symptômes; Bell (3), dans le tableau qu'il nous a laissé de la fièvre syncopale de Perso {fainting fever), mentionne expressément la suppression de la sécrétion urinaire; un stade de frisson peut alors parfois s'observer, mais il ne s'accompagne pas de sensations de froid ; sous l'influence de la répléiion générale de tout le système veineux, une dyspnée intense se développe à la suite de la formation rapide d'exsudations séreuses dans le tissu cellulaire et les poumons.

Dans les fièvres pernicieuses véritablement choiériformes, la cyanose et le refroidissement de la peau apparaissent quand le malade est dévoré par une chaleur intérieure ; joignons à cela la suppression de l'urine, la voix cholérique, les crampes des mollets, les vomissements qui marquent le début de l'accès, les évacuations copieuses, généralement encore colorées ou sanguinolentes, de couleur lavure de chair. — La mort survient au miheu des symptômes du choléra asphyxique ; l'autopsie nous révèle surtout une répléiion considérable de tout le système veineux; la réaction

"' (1) Trousseau [Clinique méJiculede l'Hôtel-Dieu, 2^= édition, Paris, 1865, t. III, p. -5127), rapporte un cas de ce genre : un malade était tombé dans une mort apparente complète, il fut transporté à l'amphithéâtre, mais il y revint heureusement à la vie.

(2) Ringler, Wiener Medizinische Wochçmchrift, 1858, 18, 19.

(3) Canstufl's Jcûiresbericht, 1843, p. 126.

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arrive quelquefois et le malade peut se remettre peu à peu. Des vomissements et de la diarrhée peuvent parfois marquer le début d'un état algide déjà confirmé; mais on ne saurait dire ici si cet état est le résultat d'évacuations profuses. Dans les fièvres pernicieuses diaphorétiques, qu'il ne faut pas confondre avec une simple sudation abondante, telles que les a décrites Murray (1), au sujet des fièvres des Indes, telles qu'elles se rencontrent parfois dans les contrées à fièvres du sud de l'Europe, on observe un élat analogue de refroidissement de la peau, le pouls baisse, l'oppression accompagne des sueurs excessives, le plus souvent les selles sont en même temps profuses, couleur lavure de chair, plus tard la bile y fait défaut et l'urine se supprime.

§ 69. Symptômes pernicieux cardialgiques , «lyssentériques. —

Quant aux symptômes dits ccu'dialgiques, que l'on observe parfois sans qu'ils aient été précédés d'aucune affection de l'estomac, ils consistent en de violentes douleurs gastriques pendant le stade de frisson, souvent dans des nausées, du vomissement, de la rougeur et de la sécheresse de la langue, joignons-y une sensation d'angoisse considérable, du refroidissement, de la pâleur de la peau et de la syncope ; les matières vomies contiennent parfois du sang. Des hémorrhagies intestinales intermittentes apparaissent aussi, elles seraient dues à une obstruction vasculaire généralisée du foie par le pigment [Frerichs]; on peut facilement confondre ces accidents avec ceux du typhus, d'autant plus que les rémissions ne sont pas toujours fi'anches. Lesfièvres pernicieuses dyssentériques comprennent surtout les cas dans lesquels la dyssenterie complique si souvent la fièvre d'une manière épidémique, au milieu de paroxysmes le malade souffre de selles particulièrement douloureuses et fréquentes; cependant, j'ai observé moi-même un cas de fièvre tierce intermédiaire à des évacuations dyssentériques et à un accès fébrile, et, dans cette circonstance, la lésion intestinale me paraît devoir être rapportée au processus de la fièvre intermittente.

§ 70. Stymptômes pernicieux tlioraciques. — Quant aux symptômes thoraciques graves qui, quelquefois, accompagnent l'accès, et qui ont fait donner à la maladie le nom de fièvre intermittente pleurétique [pneumonie intermittente], il faut distinguer plusieurs espèces de cas; une forte bronchite, un exsudât pleurétique^ une tuberculisation pulmonaire compliquant la fièvre, peuvent donner lieu, au milieu de l'accès^ à une dyspnée intense^ à une toux sèche et violente, à de vives douleurs thoraciques, etc.

Les pneumonies ordinaires des contrées à fièvres présentent parfois des exacerbations au milieu des accès fébriles intei'mittents qui eux-mêmes augmentent ji'intensité ; dans les véritables accès de fièvre intermittente, on observe surtout chez les personnes prédisposées des contestions et de l'œdème du poumon, les crachats deviennent séro-sanguinolenlSj mais ra-

(1) Canstait's Jahresbericht^ 1841, p. 10.

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rement il y a de fortes hémoptysies ; les accidents peuvent prendre un caractère très-important lorsqu'on constate de la suffocation, de la dyspnée, du délire, de l'affaiblissement du pouls et du refroidissement de la peau. Enfin il y a réellement des cas rares, dans les contrées à fièvres, qui méritent le nom de pneumonie intermittente ; le frisson, la chaleur, la dyspnée, les crachats sanglants, le râle crépitant, se manifestent du côté du thorax, mais avec la sueur, avec une forte rémission fébrile, les symptômes objectifs diminuent beaucoup et même disparaissent ; les accidents se répètent dans un rhythme quotidien ou tierce, l'infiltration pulmonaire devient plus évidente à chaque paroxysme et s'arrête naturellement à chaque rémission ; le malade meurt généralement après quatre ou cinq paroxysmes ; l'infiltration se développe avec un rhythme intermittent sous l'influence des causes de la fièvre palustre ; on peut la comparer à la maladie de la rate qui au début diminue dans l'apyrexie et continue après quelques accès. On reconnaît seulement ce processus lorsqu'il.y a de véritables intermissions ou l'on peut fortement le soupçonner lorsqu'il coïncide avec une épidémie ou une endémie ; quant à ces cas rares de pneumonies ordinaires qui, sans relever du miasme palustre, présentent des rémissions, procèdent par poussées et s'arrêtent, on les distinguera essentiellement par le frisson, il manquera alors, tandis qu'il marque toujours le début des paroxysmes intermittents.

§ 71. Terminaisons de l'accès pernicieux, lésions auatoniiques. —

Lorsque la mort est la suite d'un accès pernicieux et qu'elle survient la plupart du temps dans l'accès lui-même, on ne trouve à l'autopsie que des lésions très-légères, rien autre chose qu'un peu de tuméfaction de la rate, d'œdème du cerveau, de pigmentation abondante du sang, de la rate et du foie. Lorsque la mort est survenue au milieu du stade de chaleur, le cerveau doit présenter parfois une turgescence et une tuméfaction particulière (Heinricb) : tantôt il est manifestement hypérémié, tantôt, comme je l'ai vu moi-même, fortement anémié; de l'œdème et des exsudais abondants peuvent se rencontrer dans les ventricules; la couleur de la susbstance corticale et souvent aussi des ganglions cérébraux est des plus importantes, elle est obscure, brune depuis la nuance chocolat au lait jusqu'au gris ardoisé ; elle est le résultat de cette accumulation souvent signalée de granulations pigmentaires dans la lumière et les parois des capillaires du cerveau ; elle aboutit souvent à une déchirure multiple des vaisseaux et l'on constate alors dans tout le cerveau, mais de préférence dans la substance corticale, une quantité de petits points analogues à ceux des piqûres de puces (Meckel, Marchai, Haspel) ; d'après le récent travail d'Heschl, ils seraient le résultat de petits anévrysmes capillaires. Les poumons présentent quelquefois de l'œdème aigu ainsi que des infarctus hémoptoïqucs ; le sang s'accumule en grande quantité dans le cœur droit et les gros troncs veineux tandis qu'il quitte les autres organes ; cet étatanatomique s'observe surtout lorsque la mort est survenue au milieu du stade

de froid ou dans un état algide ; le tissu musculaire du cœur est extrêmement pâle, sans consistance, et surtout très-mou dans les formes algides cholériques (Maillot), Le foie offre parfois de la tuméfaction, des foyers apoplectiques et déjà même après peu de temps de la pigmentation ; la tumeur de la rate est plus ou moins aiguë, quelquefois elle est infiltrée d'extravasations sanguines, il en estalors delà rate comme du foie, on dirait un sac rempli d'une bouillie sanguine noirâtre, mais elle est plus poreuse: les infarctus se présentent parfois sous la forme 'de points obscurs ou déjà décolorés. L'estomac et l'intesiin grêle sont souvent le siège d'un catarrhe récent; dans les formes cholériques, l'hypérémie veineuse y est générale; les reins sont souvent augmentés de volume et le siège de pigmentations. On voit donc que ces faits ne nous éclairent pas suffisamment sur les phénomènes pernicieux, mais ils nous révèlent avec assez de certitude qu'ils sont moins le produit direct d'une intoxication palustre intense que le résultat de processus secondaires et en particulier de l'arrêt mécanique de la circulation du sang.

§72. Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de la fièvre intermittente pernicieuse repose essentiellement sur le fait d'une endémie ou d'une épidémie coexistante, sur la présence antérieure de quelques paroxysmes, sur le retour rhylhmique des accidents lorsque le malade ne succombe pas à l'accès, sur l'absence enfin des signes objectifs des autres maladies qui peuvent amener des symptômes graves de même nature. Lorsqu'on est dans une contrée oti ces formes de fièvres sont fréquentes et que le diagnostic est tout à fait douteux, on doit admettre de préférence l'existence d'une intermittente pernicieuse; mais chaque symptôme anormal dans l'accès doit surtout éveiller notre attention et diriger notre thérapeutique, car il peut augmenter d'intensité au prochain paroxysme. Lorsque les malades présentent dans un premier accès ordinaire une dyspnée intense, un épuisement considérable, que les traits du visage sont tirés, que le pouls est petit, irrégulier, qu'ils ressentent de violentes douleurs dans une partie du corps, lorsque de plus les rémissions sont marquées par de l'apathie, de l'affaiblissement général et une faible sécrétion urinaire, lorsqu'enfin chacun de ces symptômes augmente d'intensité dans les paroxysmes suivants, on doit alors s'attendre à des symptômes pernicieux ; mais, dans d'autres circonstances, on ne saurait les prévoir alors qu'un coma mortel marque tout à coup le début d'un paroxysme qui n'a été précédé que par un ou deux accès insignifiants.

Le pronostic est toujours extrêmement douteux ; les formes algides et cholériformes sont les plus dangereuses, les formes comateuses le sont un peu moins ; lorsqu'un accès grave a pu se terminer avec la conservation de la vie, il laisse souvent à sa suite un état adynamique typhoïde qui menace encore l'existence ; une constitution vigoureuse, un âge adulte, une excrétion urinaire facile, une apyrexie franche, un rhythme prolongé qui laisse au malade un peu de repos et au médicament un certain temps pour

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agir, telles sont les meilleures conditions relatives ; dans l'accès le développement de symptômes réaclionnels est beaucoup plus favorable que la continuation de ladépression desforces (froid, affaiblissementdupouls^etc). La plupart des fièvres pernicieuses tuent au second ou au troisième accès; mais la guérisou ou la mort du malade dépend au plus haut degré de certaines circonstances accessoires, telles que de l'impossibilité d'avaler, du rejet des lavements chargés de quinine, etc. La mortalité varie suivant les lieux et les temps ; Bailly eut à Rome 341 décès sur 886 fièvres pernicieuses ; Maillot en Algérie 38 sur 186 cas ; Haspel signale une mortalité d'un tiers, Nepple (en France), une mortalité de moitié. La convalescence qui se développe alors est généralement longue et difficile.