TROISIÈME SÉRIE

DES CAS OU LES FOYERS DE l'eNCÉPHALTTE LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS OFFRENT UNE INFILTRATION APPARENTE DE PUS.

Toutes les fois que le ramollissement a été porté à un degré considérable dans les foyers de Tencéphalite et que le détritus de la 'substance nerveuse s'est trouvé mélangé à un liquide grisâtre, [d'apparence purulente, on s'est cru autorisé à conclure jusqu'ici que ces foyers inflammatoires contenaient une certaine quantité de mis : personne, sans aucun doute, n'a oublié le parti que le professeur Lallemand a su tirer de la présence de ce liquide grisâtre dans la substance cérébrale ramollie pour établir que le ramollissement du cerveau avait bien certainement au moins dans beaupoup de cas une origine inflammatoire. Mais s'il est incontestable ique le ramollissement de l'encéphale commence toujours par un état inflammatoire, il n'est pas aussi vrai cependant, comme nous le prouverons surabondamment dans le paragraphe de l'encéphalite locale chronique, que tous les liquides qui nous offrent l'aspect du vrai pus, méritent le nom de pus; car les liquides chargés de cellules granulées ou de faux pus ont à peu près la même apparence que le pus véritable : il faut donc recourir au microscope pour déterminer la nature des liquides puriformes qui attirent l'attention dans certains foyers d'encéphalite. Bien que nous ayons négligé de recourir à l'emploi de cet instrument à l'époque où nous avons rédigé les observations de cette catégorie, nous nous hasarjdons à les donner comme autant d'exemples d'encéphalites à la période de suppuration.

Cbnt trente-deuxième oBSERVATiOîf. — Coup sur le côté gauche de la tète, plaie insignifiante dont la cicatrisation ne se fait point attendre; au bout de dix-sept jours, accès de tremblement pendant une demi-heure; les jours suivants, délire aigu, fièvre intense, puis état comateux suivi de mort le cinquième jour, — Hypérémie considérable de la substance nerveuse des deux hémisphères cérébraux; à gauche, suppuration du cuir chevelu, du tissu osseux, de l'arachnoïde, de la pie-mère et vaste foyer d'encéphalite à la période d'hépatisation et de suppuration à la superficie du lobe cérébral correspondant.

Le nommé Jacquot, âgé de quarante-cinq ans cinq jours, reçut sur le côté gauche de la tête un vigoureux coup de pot d é-

tain. Ce coup lui fut porté par un Ihéomane qui l'aimait beaucoup, qui prétendait rendre service aux hommes en les débarrassant des tribulations de l'existence et en leur donnant la mort pour les mettre à même de jouir promptement du bonheur des élus. On put espérer d'abord que cet accident n'entraînerait aucune consé-|| quence fâcheuse; Jacquot, après avoir fait panser une petite plaie contuse dont le siège correspondait à la région pariétale gauche, continua à vaquer à ses occupations habituelles, et il se croyait complètement guéri lorsqu'il fut pris tout à coup, dix-sept jours après sa blessure, d'une espèce de tremblement général qui ne dura pas moins d'une demi-heure. Ne souffrant aucunement d'ailleurs, il crut devoir attribuer à un accès de fièvre les symptômes qu'il venait d'éprouver et se contenta de se coucher, espérant bien pouvoir reprendre dès le lendemain son service d'infirmier.

A la visite du lendemain, Jacquot présente une altération pro- 1| fonde des traits de la face, son pouls offre beaucoup de fréquence et sa langue commence à prendre une teinte rouge; il ne déraisonne pas encore, mais il accuse une douleur vive dans la tête, paraît comme accablé sous le poids de ses souffrances et éprouve une grande difficulté à rendre compte de ses propres sensations; sorte d'étonnement de l'intelligence. (Boissons émoUientes, lavements purgatifs, cataplasmes sinapisés aux mollets.)

Le troisième jour, aggravation de l'état général. Le déhre a éclaté pendant le cours de la dernière nuit; Jacquot n'a pas dormi, a parlé seul et tout haut, s'est livré à des mouvements tumultueux qu'il n'a pas été possible de réprimer, et, au milieu de son trouble, il est tombé de son lit. Il paraît d'ailleurs jouir de la liberté de tous ses membres et ne semble souffrir que du bras gauche, sur lequel le poids du corps a surtout porté pendant la chute qu'il vient de faire. Loquacité, idées incohérentes, pouls accéléré, d'une force moyenne.

Quatrième jour, état qui ressemble à du coma, décubitus sur le dos, point de mouvements spontanés, insensibilité au contact de l'eau froide et au pincement des téguments, exclamations de douleur lorsqu'on cherche à allonger le bras gauche, accumulation de l'urine dans la vessie, insensibilité et dilatation des deux pupilles, respiration embarrassée, déglutition très-difficile, peau chaude, continuation de la fréquence du pouls, langue rouge et sèche.

DE l'encéphalite LOCALE AIGt'E SANS CAILLOTS SANGUINS. 189

Cinquième jour, même situation; ce malade ne semble plus voir ni entendre, il respire avec peine et n'a pas changé de position depuis la veille. Il n'a pas pu boire, non plus, depuis près de vingtquatre heures. La mort a lieu dans l'après-midi.

Autopsie cadavérique. — 11 existe à gauche, vers la partie moyenne du pariétal, une petite cicatrice dont l'incision donne lieu à l'écoulement d'une petite quantité de pus. Sur ce point, le tissu osseux a pris une couleur brune et il paraît contenir des gouttelettes de pus; Jon n'aperçoit pourtant point de trace de fracture.

La dure-mère est séparée de la face interne du pariétal dans 'l'étendue de quelques lignes ; une couche de pus existe sur l'os au-

I dessus de la dure-mère décollée. La cavité arachnoïdienne gauche contient environ trois onces d'un pus tirant sur le brun et dont l'odeur est infecte. L'arachnoïde pariétale est recouverte vis-à-vis le lobule cérébral moyen de concrétions peUiculaires qui paraissent formées de globules de pus ; des pellicules en tout semblables sont attachées à l'arachnoïde viscérale, j Au-dessous de cette espèce de dépôt, la pie-mère est épaisse d'environ deux lignes. Elle est infiltrée d'une excrétion plastique qui paraît offrir tous les caractères du pus. Elle s'enlève sans aucune difficulté.

Dans une étendue de quatre pouces d'avant en arrière, de deux pouces de dedans en dehors, la face supérieure de l'hémisphère gauche est le siège d'une encéphalite considérable. Sur toute cette région, les circonvolutions enflammées sont rutilantes et comme pénétrées de globules de sang; elles semblent excoriées et contenir I aussi du pus sur les points qui confinent à la face externe et latérale de cet hémisphère. La substance nerveuse a pourtant conservé un certain degré de cohésion et les circonvolutions ne sont pas encore déformées. Le travail intlammatoire ne s'étend pas en profondeur au delà de la couche corticale, mais, dans toute l'épaisseur de cet hémisphère, les vaisseaux capillaires sont le siège d'une hypérémie considérable.

A droite, le cuir chevelu, le tissu osseux, les méninges et la surface du cerveau ne présentent rien à noter ; il est à remarquer cependant que les deux substances nerveuses de l'hémisphère droit sont fortement congestionnées et que les reflets rouges de la substance grise sont très-prononcés.

Le cervelet, la protubérance annulaire, la moelle épinière, qui ont été examinés avec un soin particulier, n'offrentni coloration ni injection extraordinaire.

Les organes contenus dans la cavité abdominale sont jugés sains.

Les plèvres pulmonaires adhèrent, à droite comme à gauche, aux parois de la poitrine. Les concrétions qui donnent lieu à ces adhérences ne sont pas anciennes.

Les deux poumons contiennent des dépôts tuberculeux et des cavités distendues par du pus ; ces cavernes paraissent provenir de la fonte de la matière tuberculeuse.

L Toute la région supérieure et convexe de Thémisphère cérébral gauche avait été convertie sur cet infirmier en un vaste foyer d'encéphalite. L'aspect rutilant de la substance nerveuse, la teinte des globules sanguins dont elle était pénétrée indiquaient que le travail inflammatoire touchait encore dans ce cas à la période à'hépatisation; cependant on distinguait déjà dans certains emplacements du foyer morbide, un produit qui paraissait offrir tous les caractères du pus. Un produit semblable avait déjà été trouvé en abondance dans l'épaisseur de la pie-mère, dans la cavité arachnoïdienne gauche et à la surface de l'os malade; il est donc évident que l'élément cortical et la substance blanche sous-jacente étaient menacés dans cette circonstance d'un ramollissement avec suppuration totale et prochaine. j.

II. L'encéphalite avait été provoquée sur cet homme par un choc extérieur, tandis qu'elle avait été spontanée dans tous les faits dont nous avons parlé jusqu'à présent. La circonstance d'un ébranlement mécanique ne change rien aux caractères des phlegmasies ; seulement, dans ces inflammations traumatiques, les liquides d'ex-i travasation sont presque toujours très- riches en lymphe plastiqua et plus aptes à la formation des produits purulents. 1

in. On a négligé dans le cas actuel d'étudier la substance corticale enflammée au microscope, mais il est bien probable que le produit qui commençait à l'intiltrer et qui offrait à l'œil nu les caractères du vrai pus en offrait bien aussi la conformation : nous avons trouvé des globules de vrai pus dans d'autres foyers d'encéphalite traumatique.

IV. Il s'en est trouvé un certain nombre mêlés aux grandes cellules granulées sur les sujets affectés d'encéphalite dont les faits sont

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rapportés aux pages 159 et 160 de cet écrit. La cloison ventriculaire, la voûte à trois piliers, toute la paroi inférieure des grands ventricules, étaient comme farcies de globules de pus sur l'imprimeur qui fait le sujet de notre observation xxvif : on peut donc admettre sans aucun scrupule que le foyer d'encéphalite dont nous nous occupons présentement contenait bien réellement du pus.

V. 11 devait contenir aussi des disques granulés ou du faux pus, 1 car ces disques ont toujours de la tendance à se former dans tous les liquides plastiques qui imprègnent la substance cérébrale congestionnée.

I VI. Les mouvements du côté droit étaient encore libres, sur ce malade, trente-six heures avant la mort; il est vraisemblable que l'hémiplégie fit encore défaut chez lui jusqu'à la terminaison de la vie, mais nous reconnaissons que la persistance de l'état comateux

' avait rendu l'exploration des fonctions de la myotilité incertaine et

I difficile pendant la période de l'agonie, et que Texistence de l'hé-

I miplégie aurait pu passer alors inaperçue.

I VII. Jacquot a survécu vingt-deux jours à l'accident qui a fini par entraîner une issue funeste ; il est mort cinq jours après la manifestation des troubles fonctionnels qui ont annoncé que son cerveau commençait à s'enflammer; il avait paru jouir pendant dix-sept jours d'un équilibre de santé parfait.

VIII. Que s'est-il passé vers l'encéphale pendant celte période insidieuse? On peut supposer que les vaisseaux de la pie-mère, ' que les vaisseaux des circonvolutions cérébrales se sont peu à peu congestionnés à gauche, pendant ce laps de temps; qu'ils ont versé hors de leur cavité des liquides fibrineux et que le frisson n'a éclaté, ainsi que l'ensemble des autres phénomènes fonctionnels, qu'au moment où le pus a commencé à se former soit dans la substance cérébrale, soit dans le réseau de la pie -mère, soit dans les autres emplacements où l'on a pu constater sa présence : il y a donc bien réellement une phase, une période d'incubation où rien ne révèle à la perspicacité du médecin certaines encéphalites en voie de formation.

Cent trente-troisième observation. — Surdité ancienne à droite, dix ans plus tard, commencement d'écoulement vers l'oreille gauche, secousses convulsives générales passagères, douleur de tête, accidents fébriles; bientôt, violent délire, symptômes fébriles très-aigus, douleur et sifflement d'oreille, gêne de la prononciation, embarras

de la respiration, insomnie, gonflement du cou à gauche, déviation de la bouche, accidents comateux et mort. — Le rocher gauche paraît sain; la dure-mère de la fosse i moyenne est séparée de l'os par du pus; un peu plus en arrière, celte membrane est j perforée; inflammation du sinus latéral gauche, effusion du pus dans la direction de la jugulaire gauche, abcès dans le lobule moyen gauche du cerveau, perforation de la substance corticale, de la pie-mère, de l'arachnoïde viscérale.

M. Bernard, âgé de \ingt-cinq ans et dix jours, né et domicilié | à Paris, est doué d'une haute stature, d'une constitution bilieuse et en apparence très-solide. Il a été atteint, dès l'âge de quinze ans, d'un commencement de surdité de l'oreille droite, qui a persisté depuis cette époque malgré tous les efforts d'un traitement long et persévérant.

11 y a environ trois mois, il a contracté une gonorrhée dont il a été promptement débarrassé à l'aide d'une médication dont nous ignorons les détails.

Le 1" octobre, un écoulement qui s'était déclaré du côté du conduit auditif gauche, depuis quelques jours seulement, s'accompagna tout d'un coup de fièvre, de chaleur générale, d'une forte douleur de tête et de secousses convulsives répétées.

Le 2 octobre, même situation, explosion d'un délire très-intense.

Le 5, M. Bernard est conduit à Charenton. Il règne beaucoup de désordre dans ses idées; il se livre aux actions les plus déraisonnables et cherche à chaque minute à sortir de son lit. 11 jouit de la liberté de ses deux bras, marche sans trop de difficulté, mais on remarque qu'il se courbe sur lui-même en marchant, et qu'il n'est pas sûr de se maintenir en équilibre sur ses jambes.

Il souffre dans l'oreille gauche, s'exprime avec une certaine difficulté et présente une altération profonde des traits de la face. Le pouls est accéléré, la peau chaude. (Diète absolue, boisson acidulée.)

Le 6 octobre, la fièvre continue ; on note une certaine gêne dans les mouvements respiratoires, mais il n'existe ni soubresauts dans les tendons ni secousses convulsives. Une saignée de bras est pratiquée; on applique vingt sangsues derrière l'oreille gauche et on administre des lavements purgatifs. Le soir, M. Bernard semble sourd.

Le 7, l'agitation intellectuelle a été très-marquée pendant la dernière nuit. Fièvre intense, sorte d'embarras dans le mécanisme

DE l'encéphalite locale aiguë sans caillots sanguins. ÎC'O

de la prononciation ; la céphalalgie, la douleur d'oreille, n'existent qu'à un taux modéré. (Bain prolongé, eau froide sur la tete, lavement purgatif, boissons acidulées.)

Le 8, le commencement de la dernière nuit a été signalé par une sorte d'attaque de tremblement général qui a duré environ dix minutes; le sommeil a été nul; pouls accéléré, respiration gênée, douleurs, sifflements et suintement purulent du côté de l'oreille gauche. (Bain dès le matin, boissons acidulées.)

Le soir, redoublement de fièvre, sueur générale, altération de la physionomie, langue ronge, soif très-prononcée. On commence à apercevoir sur la région du cou, derrière Foreillc douloureuse, un commencement de tuméfaction.

Le 9, la dernière nuit a été plus calme, et ce malade a beaucoup transpiré. La fréquence du pouls est diminuée, la respiration s'exécute avec moins de difficulté. Le soir, accablement, aggravation notable des accidents généraux. (Sangsues au cou, sinapismes aux membres inférieurs.)

Le 10 octobre, danger imminent, sorte d'état comateux qui ne permet pas à M. Bernard de répondre aux questions qu'on lui adresse; la sensibilité tactile est pourtant conservée. Gêne de la respiration qui est irrégulière et bruyante, abaissement des paupières, pupille droite contractée et mobile, pupille gauche dilatée, insensible à la lumière, distorsion de la bouche, sueur froide, accélération des battements du pouls, mort dans l'après-midi, après six jours de séquestration.

Autopsie cadavérique. — Le crâne présente de belles proportions ; le gonflement qui s'était manifesté pendant la vie derrière Foreillc gauche est à peine sensible ; des incisions superficielles pratiquées ^ sur les téguments de cette région ne mettent à découvert que des tissus sains.

L'épaisseur des os qui forment la voûte crânienne ne présente rien de particulier; la dure-mère est saine sur toutes les régions convexes des deux hémisphères cérébraux.

Il n'existe point de sérosité dans la double cavité de l'arachnoïde cérébrale. Le cerveau, considéré dans son ensemble, paraît comme turgescent.

Les petits vaisseaux de la pie-mère cérébrale sont généralement

Calmeil, II. 13

194 DU RAMOLLISSEMENT CÉllÉimAL Alfil'.

injectés, sur les régions supérieures et externes de chaque hémisphère cérébral.

L'hémisphère droit n'est le siège d'aucune altération appréciable.

Il existe au contraire, à gauche, des lésions remarquables dans la dure-mère, dans les conduits veineux et dans l'épaisseur de la masse cérébrale.

Vis-à-vis de la fosse moyenne de ce côté, en regard du rocher, l'aspect de la dure-mère est changé; dans une étendue assez considérable, cette membrane est soulevée par un liquide brun et purulent. Elle n'est pas perforée en cet endroit, mais elle est détachée de l'os qui paraît pourtant sain. Un peu plus près de la ligne médiane et de la base du crâne, il existe une perforation de la duremère, et la cavité arachnoïdienne se trouve communiquer sur ce point avec la surface du rocher. Le pourtour de la perforation que nous mentionnons ici est grisâtre, baigné dans du pus et détaché des surfaces osseuses correspondantes. Ces surfaces ne présentent d'ailleurs rien à noter.

Le sinus latéral gauche est dur et comme tendu. Les incisions que l'on pratique dans son épaisseur mettent à découvert des concrétions fibrineuses et surtout une certaine quantité de pus. Sa membrane interne est épaissie, comme spongieuse, et gonflée par un Hquide puriforme. Cette altération s'étend jusqu'au golfe de la veine jugulaire. Là l'inflammation cesse d'être intérieure; elle se retrouve au contraire en dehors de la veine, et les nerfs facial, pneumo-gastrique, hypoglosse, sont comme enveloppés, ainsi que le ganglion cervical supérieur, par un foyer de suppuration : du pus accompagne ensuite la veine jugulaire, à sa sortie du crâne.

Le lobule moyen de l'hémisphère gauche présente à sa base : 1^ une perforation du feuillet arachnoïdien viscéral de la pie-mère et de la substance corticale; 2° un point de soudure entre la substance d'une autre circonvolution, et toutes les méninges réunies elles-mêmes en cet endroit par un produit agglutinatif.

Quand on presse sur ce lobule, à l'aide du doigt, il s'échappe du pus par la perforation qui vient d'être signalée et qui parait communiquer avec un abcès intérieur.

^ Lorsqu'on cherche à disséquer les méninges sur le point où il s'est effectué une sorte d'agglutination, on produit une seconde

DE l'encéphalite locale aiguë sans caillots sangliks. 195

perforation, et il se trouve qu'on a encore pénétré dans une cavité purulente.

Finalement, en incisant avec un bistouri ce lobule cérébral, on met à découvert une vaste caverne remplie de pus. Ce liquide répand une odeur infecte et présente une teinte noirâtre.

La substance cérébrale qui constitue les parois intérieures du foyer n'est tapissée par aucun produit kysteux, mais elle est revêtue par une sorte d'exsudation qui est tantôt grisâtre, tantôt grumeleuse, tantôt ardoisée, tantôt piquetée par des taches de sang brun. Cette substance est peu consistante dans le voisinage de la couche intérieure que nous venons de décrire, mais elle reprend graduellement sa consistance normale au fur et à mesure qu'elle s'éloigne du foyer morbide, dont le diamètre en tous sens est d'à peu près quarante-huit millimètres.

Le lobule postérieur et le lobule antérieur de ce même hémisphère ne participaient point au travail inflammatoire; seulement la substance corticale était teinte en brun, extérieurement, à une certaine distance de l'orifice fistuleux qui communiquait avec la cavité sous-arachnoïdienne.

Finalement, il est clair que le pus du cerveau aurait pu se faire jour jusqu'aux surfaces osseuses, en fusant dans la direction de l'ouverture qui existait aussi sur un point de l'arachnoïde pariétale et de la dure-mère.

Tous les organes contenus dans les cavités abdominale et tlioracique sont parfaitement sains.

I. La maladie qui a entraîné la perte de M. Bernard a parcouru toutes ses périodes en dix jours de temps ; elle a débuté par des accidents fébriles accompagnés de céphalalgie et de secousses convulsives générales ; bientôt elle s'est compliquée de désordre dans les conceptions intellectuelles, et la violence du délire a rendu M. Bernard très-difficile à contenir. Par la suite, la douleur s'est localisée du côté de l'oreille gauche, tous les membres ont été secoués par accès, par des tressaillements involontaires, et l'altération des traits de la face, l'accélération des mouvements respiratoires, la persistance de la fièvre, de l'agitation, la rougeur de la langue, l'intensité de la soif, l'insomnie, sont venues prouver qu'on avait affaire à une affection cérébrale des plus sérieuses ; un com-

i9G DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL AIGU.

mencement de gêne a été aperçu en même temps dans le mécanisme de la prononciation : évidemment il n'était pas possible de confondre un pareil ensemble de symptômes avec celui qui appartient à une véritable aliénation mentale, et on devait bien plutôt craindre l'existence d'une encéphalite aiguë. La fixité de la douleur à gauche, le retour d'un suintement purulent vers le conduit auditif gauche, les sifflements qui existaient dans l'oreille placée de ce côté, la tuméfaction de la région mastoïdienne correspondante, devaient même faire redouter la formation d'un vaste foyer inflammatoire dans l'épaisseur du lobe gauche, et l'absence de l'hémiplégie à droite pouvait seule faire naître quelques doutes sur la localisation de l'inflammation dans l'hémisphère cérébral gauche : fautopsie cadavérique a prouvé cependant que l'inflammation était concentrée de ce côté.

II. Une vaste caverne remplie de pus a été trouvée sur ce jeune homme au centre du lobule moyen de l'hémisphère cérébral gauche : ce foyer morbide communiquait par une sorte de trajet flstuleux percé à travers l'épaisseur des circonvolutions cérébrales et des méninges jusqu'à la fosse temporale. Du pus, des produits fibrineux coagulés, oblitéraient la lumière du sinus longitudinal supérieur; des fusées de pus s'étaient répandues et au-dessous de la dure-mère cérébrale et au pourtour delà veine jugulaire; enfin une sorte de pellicule ilbrineuse, mêlée de sang, de grumeaux de pus, de débris de matière cérébrale ramollie, tapissait les parois de la cavité qui s'était formée au sein du cerveau : on trouve rarement une pareille réunion de caractères anatomiques pour dépeindre un foyer d'encéphalite en voie de suppuration.

m. Personne n'ignore que les phlegmasies de l'appareil auditif prédisposent singulièrement ceux qui en sont affectés aux abcès du cerveau. L'étude des symptômes notés sur M. Bernard indique que les cavités de l'oreille gauche ont encore dû être affectées d'inflammation chez lui quelque temps avant l'hémisphère cérébral correspondant. L'inflammation a donc vraisemblablement commencé, dans ce cas, par atteindre la dure-mère, le sinus longitudinal, la pie-mère et les circonvolutions cérébrales avant de pénétrer jusqu'au centre du lobule moyen; mais telle a été dans cette circonstance la rapidité des phénomènes morbides, qu'on serait tenté de supposer que presque toute la région moyenne de la tête a dû être

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SANGUINS. 197

envahie d'une manière à peu près simultanée par une vaste phlegmasie.

IV. Un fait remarquable s'est encore produit sur M. Bernard. Le pus qui s'était amassé dans la profondeur de son cerveau pouvait s'échapper par un petit pertuis qui le versait au-dessous de la dure-mère perforée : de là ce pus pouvait cheminer en suivant la direction de la veine jugulaire gauche et arriver peu à peu ensuite jusque sur le côté du cou ; Tabcès du cerveau aurait donc pu, à la rigueur, se vider par cette voie.

V. L'absence de Y hémiplégie, à droite, dans une circonstance pareille, mérite d'être notée. Cependant les lobules antérieur el postérieur gauches n'avaient point pris part au travail inflammatoire; à la rigueur les mouvements du côté droit auraient pu continuer à s'effectuer sous leur influence. Nous n'oserions pas affirmer d'ailleurs que le mouvement eût persisté dans toute son intégrité de ce même côté, car le malade était maintenu couché, et cette circonstance rend moins facile l'exploration de la force musculaire.

VL L'envahissement de cette encéphalite a fait des progrès rapides malgré tous les efforts du traitement; peut-être eût-on obtenu de meilleurs résultats si on eût appliqué tout d'abord le traitement antiphlogistique avec plus de hardiesse.

Cent treme-quatrième observation, — Habitudes prolongées de l'onanisme, accès fréquents de somnambulisme, talent remarquable pour la musique, le dessin et l'architecture. Passé quarante ans, nullité relative qui aboutit à une nuance à peine sensible de démence. Plus tard, démence plus apparente, gêne peu marquée de la prononciation. Plus tard encore, légère atteinte de congestion. Le délire le plus violent finit par éclater, et on note l'affaiblissement de la vue, surtout à droite, un embarras positif de la parole, un commencement de paralysie de la main droite. Tout à coup, somnolence habituelle et conceptions intellectuelles difficiles, première attaque éclamptique. Enfin, hémiplégie à droite, gène de la prononciation, violent délire aigu et mort pendant un nouvel accès de convulsions. — Turgescence générale de toutes les circonvolutions cérébrales sur les deux hémisphères, injection de la pie-mère et de la substance corticale du cerveau, injection de la substance fibreuse dans toute la masse des deux hémisphères, vaste foyer inflammatoire avec nombreux grumeaux de sang et de pus au centre des lobules antérieurs et moyen de l'hémisphère gauche.

.M. Magloire, ancien architecte, âgé de quarante-huit ans, né et demeurant à Paris, a contracté de bonne heure l'habitude de la masturbation ; les progrès de l'âge, les liens du mariage, ne l'ont

•If 8 DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL AIGU.

point corrigé de ce vice, dont l'entraînement funeste n'a fait au contraire que se montrer plus impérieux depuis sa sortie du collège.

M. Magloire a cependant possédé pendant longtemps une grande activité intellectuelle, une aptitude remarquable pour les arts, et surtout pour le dessin et la musique ; mais il sentait lui-même que ses habitudes solitaires nuisaient à la puissance de son intelligence et que l'énergie de la volonté lui faisait défaut chaque fois qu'on le poussait à faire quelque effort pour tirer parti de ses connaissances et se produire parmi les autres hommes. Parfois il se reprochait intérieurement d'être resté dans une position de fortune qui n'était point en rapport avec les succès qu'il avait obtenus dans les écoles, avec les espérances que ses maîtres avaient conçues de ses aptitudes et de la variété de ses talents; il reconnaissait qu'un changement dans ses habitudes pourrait le réhabiliter dans sa propre estime; les bonnes résolutions qu'il formait un jour s'éclipsaient le jour d'après.

Une autre circonstance mérite d'être relatée dans la vie intellectuelle de iM. Magloire. Très-fréquemment, depuis l'enfance, son sommeil avait été interrompu par des accès de somnambulisme. Plus d'une fois, pendant ces accès, on l'avait vu se lever, agir, déplacer des meubles, saisir des fardeaux et franchir avec habileté des obstacles dangereux. Dans ces moments, sa pensée était active, concentrée, et son imagination presque toujours assaillie par des hallucinations dont il conservait ensuite le souvenir. De son propre aveu, ces hallucinations servaient de mobile a ses déterminations, et vingt fois, pendant son sommeil, il avait été sur le point d'accomplir sur sa femme, sur son frère, sur son propre fils des actes de la dernière barbarie, se figurant, au milieu des illusions d'un délire momentané, qu'il avait à soutenir une lutte à mort contre des êtres qui en voulaient à son existence. Il n'était pourtant pas privé totalement alors de la faculté de voir, d'entendre, de comprendre les questions qu'on lui adressait; mais le plus souvent la concentration de sa pensée à l'intérieur l'empêchait de s'arrêter aux impressions qui venaient du dehors.

Vers la quarante-cinquième année, on commence à entrevoir un premier degré d'affaiblissement dans les facultés intellectuelles lie M. Magloire. Sa mémoire est moins sûre, sa conversation plus

DE L*ENCÉrHALlTE LOCALE AIGLE SANS CAILLOTS SA^•GCL^'S 199

stérile, le cercle de ses conceptions semble plus restreint que par le passé; il n'a plus aucune énergie dans le caractère et cède de plus en plus à son penchant pour l'onanisme.

A quarante-six ans, même tendance à la démence, prononciation moins nette dans certains instants.

A quarante-huit ans moins trois mois, à la suite d'une insolation prolongée, éblouissement, vertiges de courte durée; affaiblissement persistant de la vue .

A quarante-huit ans moins deux mois, explosion subite d'un violent accès d'agitation, avec désordre dans les actions, tendance à la violence et incohérence dans le langage. Ces premiers accidents semblent céder d'abord à des saignées répétées et copieuses; mais ils se renouvellent deux autres fois en moins de quinze jours, et paraissent s'accompagner en dernier lieu d'hallucinations visuelles effrayantes.

A quarante-huit ans moins vingt-cinq jours, diminution de la sensibilité visuelle, affaiblissement beaucoup plus considérable de l'œil droit, gêne de la parole, affaiblissement du bras droit, oblitération des idées, lenteur dans toutes les conceptions de l'intelligence.

A quarante-huit ans moins vingt jours, somnolence liabituelle, mouvement de surprise lorsqu'on cherche à le tirer do son assoupissement, réponses justes, mais lentes et brèves, expression de fatigue chaque fois que M. Magloire est obligé de formuler la réponse la plus simple, sensation de pesanteur et d'embarras qui parait se rapporter à la région frontale, vue très-faible, le plus souvent nulle à droite, soif assez prononcée, appétit nul, pouls à peine accéléré.

Quinze jours avant la mort, même état des sens et des fonctions intellectuelles ; première attaque éclamp tique dont la durée n'est pas longue, mais qui entraîne l'abolition momentanée de la sensibilité, de la parole, et une gêne considérable des actes respiratoires : une copieuse saignée dissipe ces phénomènes convulsifs.

Dix jours avant la mort, somnolence, prononciation gênée, mouvements spontanés rares, diffusion dans les idées, soif, sécheresse de la langue, diminution des forces.

Deux jours avant la mort, réveil des facultés intellectuelles, plaintes exprimées à haute voix, paroles incohérentes, loquacité.

hallucinations visuelles, idées de terreur qui se rapportent à l'enfer, à la damnation éternelle, pétulance des mouvements à gauche, hémiplégie presque complète à droite : l'excitation est cependant accompagnée par instants d'un léger déplacement de la jambe et du bras de ce côté, téguments du côté droit à peine sensibles.

Même état pendant toute la période de l'agonie; la mort a lieu pendant une attaque convulsive épileiJti forme.

Autopsie cadavéiuque. — Os du crâne minces, durs, éburnés, friables.

La dure-mère est dans les conditions normales; point de sérosité dans la double cavité de l'arachnoïde cérébrale.

Les circonvolutions des deux lobules cérébraux sont comme entassées les unes sur les autres, et aplaties à leur point de contact, du côté des anfractuosités ; cet aplatissement tient à un excès de compression et à la turgescence de la substance grise.

Le réseau vasculaire de la pie-mère est rouge, injecté, d'une sécheresse remarquable du côté du feuillet araclmoïdien. Cette membrane n'adhère pas au cerveau, mais elle est difficile à enlever dans toute l'étendue de la région inférieure des deux hémisphères.

La teinte intérieure de la substance corticale du cerveau est rougeâtre.

Toute la substance fibreuse de l'hémisphère cérébral droit est le siège d'une injection vasculaire considérable. Le ventricule droit est sain; mais ses parois offrent un reflet légèrement jaunâtre et la membrane qui le recouvre est épaissie.

Le centre ovale de l'hémisphère cérébral gauche est le siège d'un vaste foyer de désorganisation : d'abord les deux tiers antérieurs environ de la substance fibreuse de ce lobe sont ramollis, d'un jaune qui paraît altéré par la présence d'une certaine quantité de pus verdâtre dans le voisinage de la substance corticale, et qui se trouve mélangé à une certaine profondeur, avec une quantité innombrable de petits grumeaux d'un sang tantôt jaunâtre et de couleur dérouille, tantôt rougeâtre et presque à l'état frais : des languettes de substance cérébrale non encore ramollie ni désorganisée se sont conservées dans certains endroits au milieu de cette sorte de détritus qu'elles traversent comme des espèces de cloisons. Le lobule postérieur qui a surtout échappé à l'inflammation participe

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SANGUINS. 201

iîourlant un peu, dans le voisinage du foyer malade, au défaut de consistance de la substance blanche.

Le cervelet et les autres régions de la masse encéphalique ne ionnent lieu à aucune remarque particulière.

Les poumons récèlent une quantité assez notable de sang, mais ils ne sont pas hépatisés : l'ensemble des viscères abdominaux et thoraciques est jugé à l'état normal.

I. Une portion considérable du centre ovale gauche du cerveau s'est encore trouvée convertie sur cet architecte en une sorte de détritus mélangé de pus et de globules sanguins et comme fondu avec des masses grumuleuses de substance nerveuse. L'aspect de ce détritus se distinguait dans quelques emplacements par la rougeur de ses reflets , tandis qu'il tirait dans d'autres endroits sur la couleur de la rouille. La présence des globules du sang, des éléments du pus, au sein de ce vaste foyer d'altération, atteste, ainsi que la transformation de la substance blanche en une sorte de bouillie, l'origine intlammatoire de ce foyer morbide. Mais Vhéijatisation du tissu nerveux avait dû commencer plus tôt, dans cette circonstance, vers les emplacements qui réfléchissaient déjà une couleur jaune que vers ceux qui contenaient encore du sang à l'état frais ; on est conduit à inférer de ces différences dans les caractères anatomiques que le travail inflammatoire n'avait pas dû discontinuer de s'aggraver et de s'étendre à partir du moment où il avait commencé à se localiser, jusqu'à la fin de la vie de M. Magloire.

II. Le mode d'enchaînement des phénomènes fonctionnels est favorable aussi à l'opinion que nous venons d'avancer. Pendant quatre ou cinq jours , en effet , on a été averti qu'il se formait un foyer d'encéphalite local à gauche par la lenteur des conceptions, le rétrécissement des idées, par la manifestation d'un commencement de gêne de la parole, d'un commencement d'hémiplégie à droite ; mais la plupart de ces accidents n'étaient encore que peu tranchés ; ils ne firent même que des progrès lents pendant les quatre jours suivants, et ce fut une attaque à forme éclamptique, survenue quinze jours avant la mort, qui devint Tannonce de modifications fonctionnelles d'un caractère grave. L'explosion d'un délire aigu, la continuité des plaintes, des hallucinations, la pétulance des mouvements à gauche, l'affaiblissement

des membres droits, qui furent ensuite notés pendant les qua ! rante dernières heures de la vie de M. Magloire, durent faire penser ainsi que l'état fébrile général, que Tétat inflammatoire avait' dû se raviver vers quelque région de la substance encéphalique pendant cette dernière période : il n est donc pas étonnant qu'on ji ait encore trouvé des teintes rutilantes sur certains points du cen-| tre ovale gauche, tandis que la formation du pus était très-avancée l ailleurs.

III. Il est à remarquer du reste que ce n'était pas seulement suni' certains emplacements du centre ovale gauche que l'inflammation avait sévi vivement en dernier lieu. L'état de sécheresse où l'on a trouvé sur M. Magloire les deux cavités arachnoïdiennes, l'état d'injection de sa pie-mère cérébrale, l'état de tuméfaction de tousi:| ses replis circonvolutionnaires, l'état de réplôtion des capillaires i de la substance blanche , même au sein de l'hémisphère cérébral droit, indiquent encore que la périphérie de ses deux lobes cérébraux commençait à participer de son côté à l'état inflammatoire du centre ovale gauche, et bien certainement, si M. Magloire eût continué à vivre pendant quelque temps, la paralysie n'eût point manqué de s'étendre au côté gauche du corps , et on aurait ' trouvé ensuite à l'autopsie la couche corticale superficielle soudée à la pie-mère et la réunion des altérations qu'on est habitué à rencontrer dans la périencéphalite superficielle ou aiguë ou chronique.

IV. Le raisonnement indique que les choses doivent arriver ainsi ! de temps à autre. Nous avons vu quelquefois l'inflammation périphérique chronique diffuse descendre et se localiser dans la profondeur de l'élément nerveux; il doit paraître tout simple que l'inflammation puisse remonter dans quelques cas du centre de la masse encéphalique vers sa superficie. (Voyez pagesSO, 38,44, 50.)

V. Les habitudes sohtaires auxquelles M. Magloire s'était, pendant si longtemps, livré avec passion avaient dû contribuer à produire l'espèce d'hébétude qui avait terni de bonne heure ses belles facultés; efles avaient pu contribuer à faire naître aussi les phénomènes de somnambulisme auxquels il avait été pendant un temps sujet à ses heures de sommeil, et qui constituaient un véritable délire momentané : somme toute, son cerveau était menacé depuis longtemps d'un dérangement sérieux lorsque l'inflammation se

! DE l'encéphalite LOCALE AÎGUE SANS CAILLOTS SANGULNS. 203»

int fixer sur un emplacement déterminé de l'hémisphère cérébral

|,auche.

ENT TRENTE-CINQUIÈME OBSERVATION, — A soixaiîle-quinze ans, début d'une monomanic des plus actives ; mêmes symptômes pendant quatre années ; commencement de dé-

! menée, liberté de tous les mouvements. — A soixante-dix-neuf ans, étonnemeiit subit de l'intelligence, lenteur dans les conceptions, hémiplégie as oz marquée à droite, affaiblissement de la sensibilité cutanée de ce côlé; au bout de quelques jours, état fébrile, paralysie complète à droite, rétraction de la lêtc à gauche, déglutition pénible; par la suite contracture des doigts paralysés, plaintes incessantes, et mort au bout

I d'un mois. — Yaste foyer de ramollissement avec mélange de sang et d'un liquide de couleur de pus au sein de Thémisphcre cérébral gauche; desiruction presque com-

1 plèle de cet hémisphère; petit foyer ecchymotique au sein du lobe cérébral droit.

t Madame Antoinette, âgée de soixante- dix-neuf ans un mois, est louée d'une activité, d'une énergie rares à cet âge. Elle a toujours ïU le caractère difficile et a abandonné de bonne heure son mari et |es enfants pour aller vivre à sa guise.

Lorsqu'elle fut envoyée à Charenton, elle avait commis chez elle )eaucoup d'extravagances ; elle avait alors environ soixante- quinzems. Depuis quelque temps, elle avait perdu l'habitude du somjneil. Très-souvent elle parlait tout haut; des hallucinations étranges iemblaient occuper la principale place dans ses conceptions, car îlle se plaignait avec aigreur d'être assaillie par des troupes de ihats, par des chiens, par de gros crapauds : elle se livrait à des ktes de violence lorsqu'on se hasardait à lui dire qu'elle se trompait. Peu à peu, sa mémoire présenta des signes d'affaiblissement, inais son délire persista en conservant les caractères que nous veions de dépeindre.

A la fin de 1822, madame Antoinette était séquestrée depuis quatre ans ; elle avait atteint sa soixante-dix-neuvième année. Elle [l'était ni plus confiante ni plus docile qu'au moment de son admission, et le soir on était obligé de la fixer dans son lit pour l'empêcher de se lever et de s'exposer aux inconvénients du froid et de l'humidité. Souvent ses pieds avaient paru bleuâtres et enlièrejnfient privés de chaleur, mais toutes ses fonctions physiques s'exébutaient d'ailleurs avec régularité. Un matin, on s'aperçut que le gros orteil de son pied gauche était le siège d'une excoriation; un [examen plus attentif prouva que les phalanges étaient elles-mêmes affectées de suppuration, et l'ablation de ces parties devint nécessaire pour la guérison : finalement ce ne fut qu'au printemps

204 DU r. AMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL AIGU. j

de 1823 que ce doigt cessa d'exiger des pansements et que la cica| trice parut tout à fait consolidée. j

Le 20 juillet de la même année, à la suite d'une nuit agitée, oi | crut constater que le côté droit de madame Antoinette était moin ^ libre qu'à l'ordinaire. .

Au moment de la visite, la bouche parut tirée à gauche; le mouvements de sa jambe droite étaient lents et difficiles; il ei| était de même de ceux du bras droit ; la sensibilité de ces deu ^ membres fut jugée incomplète; cette malade, ordinairement si viv j et si colère, restait calme et regardait d'un air étonné les personne j qui entouraient son lit. Le bras et la jambe du côté gauche ne pr( ^ sentaient rien de particulier : déjà le pouls était fréquent et accc léré. (Boisson délayante, sinapismes aux mollets.)

Le 2] juillet, nulle amélioration; l'hémiplégie et la stupidit semblent même faire des progrés. j

Le 22 juillet, Thémiplégie est à peu près complète à droite | madame Antoinette ne parle pas; elle me serre la main avec sj main gauche, en signe de reconnaissance ; elle exprime de la doi ; leur par ses cris lorsqu'on tourmente son bras droit. Sa peau ei chaude, son pouls fréquent, sa langue sèche, la déglutition Irè: difficile : on pratique une petite saignée au bras, on administi , des lavements purgatifs et un vésicatoire est placé derrière le coi

Le 23 juillet, la tête de madame Antoinette est fortement tirt; sur son épaule gauche ; la phonation n'est pas possible, les muscli du poignet sont le siège de rares secousses spasmodiques à droite | la sensibilité et les mouvements volontaires y ont tout à fait di paru. La face est rouge, chaude, le pouls accéléré et fort. — Langi j sèche, soif vive, quelques efforts de vomissement. — (Mêmes lavi| ments, seconde saignée, un vésicatoire au mollet.)

La mort semblait imminente; la vie s'est pourtant encore pr longée pendant vingt-sept jours.

Jusqu'au dernier moment on a cru distinguer quelques vestig , de connaissance. La tête était restée dans la position que nous avoi \ décrite, les doigts de la main paralysée s'étaient rétractés et fl €his, les changements dans la position excitaient des gémissement la malade n'avalait que des substances liquides qui lui étaient a i ministrées par le moyen d'un biberon; la chaleur fébrile et li autres symptômes aigus ne se sont pas ralentis un seul instant.

Autopsie cadavéiuque. — La maigreur n'est pas encore poussée s-loin, et on ne remarque rien de particulier dans la conforman du crâne.

A peine la dure-mère est-elle incisée, qu'on s'aperçoit que le lobe ^ 'ébral gauche ne présente pas extérieurement le même aspect e le lobe droit.

! En effet, le lobe gauche est en grande partie transformé en une rte de bouillie rougeâtre qui semble provenir d'un mélange de }bules sanguins et de parcelles de substance cérébrale ramollie : corps strié et la couche optique, quelques circonvolutions situées a base de cet hémisphère, ont pourtant échappé au ramoUissemt. Un liquide, en tout semblable à du pus par son aspect, se mve fondu avec la bouillie sanguinolente dont il vient d'être fait ention.

L'arachnoïde cérébrale et la pie-mère sont à peu près saines à •oite. La substance cérébrale elle-même s'y trouve en général

empte d'altération; seulement il existe au miheu du centre ovale, ms la substance blanche, une plaque ecchymosée, large d'à m près huit millimètres, formée par une sorte d'infiltration de ing dans l'interstice de la trame nerveuse.

Cent grammes de sérosité, à peu près, sont rassemblés à la base Il crâne; ils proviennent de la pie-mère et des grands ventricules.

Le cervelet et ses membranes ne s'éloignent aucunement des éditions normales. La moelle épinière ne put pas être examinée.

Le cœur et les poumons ne donnent lieu à aucune remarque inéressante.

La membrane muqueuse du canal alimentaire était d'un brun rès-prononcé ; sur une foule de points des matières liquides se rôuvaient contenues dans les intestins grêles.

L Lorsqu'on vint nous annoncer que cette vieille dame dont on ivait toujours eu tant de peine à maîtriser la pétulance venait i'être atteinte d'un commencement d'hémiplégie subite à droite, [nous inchnâmes à penser qu'un petit foyer d'hémorrhagie, siégeant dans un point du lobe cérébral gauche, devait donner lieu à ces nouveaux accidents ; nous notâmes pourtant à titre de réflexion qu'une encéphalite sans caillot qui aurait couvé, pour ainsi dire, à jl'insu de tout le monde et depuis un certain nombre d'heures, dans

DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBlîAL AIGU.

l'épaisseur de la substance cérébrale, aurait pu trahir ensuite son envahissement définitif par la manifestation des mêmes troubles fonctionnels.

II. En voyant éclater presque tout de suite des phénomènes de réaction générale très-aigus; en voyant l'hémiplégie, les spasmes musculaires, la contracture des doigts, la rétraction de la tête, se prononcer d'une manière de plus en plus marquée dans l'espace de quelques jours, nous nous arrêtâmes définitivement à l'idée | qu'il devait exister un foyer d'encéphalite considérable dans l'hé- ; misphère cérébral gauche de cette aliénée; mais on conçoit trèsbien qu'un pareil foyer eût pu se développer au sein d'une extra- | vasation hémorrhagique préexistante; on ne pouvait donc pas, à la I rigueur, repousser d'une manière absolue la possibilité d'un épanchement sanguin, à laquelle nous avions d'abord été tenté de donner la préférence; l'autopsie du cerveau nous a prouvé qu'il n'existait aucun caillot fibrineux dans l'épaisseur de ce dernier organe.

III. L'aspect du petit foyer comme ecchymotique qui a été rencontré, dans cette circonstance, au sein du centre ovale de l'hémisplière cérébral droit peut nous servir à expliquer la marche qu'a dû suivre F inflammation au sein de l'hémisphère gauche.

IV. Les liquides d'extravasation et les globules du sang semblaient n'être encore dans cette espèce de tache qu'à l'état d'infiltration. On n'y apercevait encore ni diminution dans la consistance de l'élément nerveux ni globules de pus. A ces caractères, on ne saurait méconnaître les teintes et l'aspect que nous avons assignés à la période de congestion et de stase de lencéphalite circonscrite.

V. Il y a tout à parier que le vaste désordre qui avait envahi, dans ce cas, la plus grande partie du lobe cérébral gauche avait dû commencer lui aussi par une simple hépatisation de la substance nerveuse, et que la disgrégation de cette même substance devait appartenir, ainsi que la formation de pus, à une époque plus voisine de la mort que cette hépatisation. L'espèce de détritus rougeâtre qui représentait ici les éléments disgrégés par l'inflammation prouvait assez par sa couleur que ce foyer morljide avait dû contenir des vaisseaux turgescents et des globules sanguins à l'état d'extravasation ; nous ne pouvons donc pas nous méprendre ur la marche qu'avait dû suivre le travail inflammatoire .

DE l'encépiialut locale aiguë sans caillots sanguins. 207

VL Somme toute, ce cas ressemble à la plupart de ceux que lous avons réunis dans les deux séries qui viennent de nous occuper, mais il nous a semblé que c'était du pus plutôt que des cellules agminées qui figurait ici au sein de la substance cérébrale pnflammée et ramollie.

ARTICLE III

Résumé des faits contenus dans le cinquième paragraphe.

! Les observations d'encéphalite locale aiguë, sans caillot, citées lans ce paragraphe sont au nombre de quinze. Les hommes figurent oour neuf et les femmes pour six dans ce nombre total : dans les juinze cas, on a pu examiner avec soin les tissus et les différents ;)rganes contenus dans les cavités crâniennes.

Les hommes se classent de la manière suivante par rapport à l'âge : de vingt-cinq à trente ans, un cas; de trente-cinq à quarante ms, deux cas; de quarante-cinq à cinquante ans, trois cas; de soixante il soixante-cinq ans, un cas; de soixante-quinze à quatre-vingts ans deux cas.

! La durée moyenne de l'encéphalite a été chez les individus de be sexe de douze jours huit heures.

Les femmes, envisagées par rapport à l'âge, se classent comme il îuit : de trente-cinq à quarante ans, un cas ; de quarante-cinq à cinjuante ans, un cas; de soixante à soixante-cinq ans, trois cas; de soixante-quinze à quatre-vingts ans, un cas. ; Chez elles, la durée moyenne de l'encéphalite locale a été de iouze jours moins quelques heures.

Quatre malades n'avaient point de profession connue, trois vivaient de leurs rentes, deux cultivaient leur propriété. On comptait parmi les autres un militaire, un négociant, un architecte, un iemployé, un tailleur et un domestique.

La plupart des malades, neuf sur quinze, avaient donné, avant l'invasion de l'encéphalite locale, soit des signes de délire triste, jsoit des signes de démence, soit des symptômes d'exaltation intellectuelle.

I On avait noté, dans un cas, des attaques d'hystérie antérieures ; Idans un autre cas, des attaques d'épilepsie.

Il ■

DU IIAMOLL'SSEMENT CÉRÉBRAL AIGU.

La phlegmasie avait succédé, dans un cas, à une blessure du cuir chevelu; dans un cas, à la manifestation d une scarlatine; dans un cas, à une suppuration du conduit auditif; dans deux cas, à de petits abcès, soit de la main, soit du coude. Deux malades avaient abusé des liqueurs excitantes, trois avaient eu des causes de chagrin, deux avaient eu des parents aliénés ou apoplectiques. I/un d'eux avait déjà présenté à une date ancienne des signes d'hémiplégie.

L'invasion de l'encéphalite a été annoncée dans un cas par l'apparition d'une hémiplégie subite; dans trois cas, par des espèces d'attaques à forme apoplectique; dans deux cas, par des tremblements musculaires généraux; dans trois cas, par une sorte d'étonnement des facultés de l'intelligence.

L'évolution de la phlegmasie a été signalée par l'explosion d'un délire général des plus violents dans cinq cas, par de la lenteur dans les manifestations et dans les conceptions intellectuelles, cinq fois; par une impuissance absolue de l'inteUigence sur trois malades. Presque toujours les malades sont morts dans un état de somnolence ou de coma.

La paralysie a semblé faire défaut dans six cas; un des malades sur lesquels on ne l'avait pas notée était dans le coma; deux d'entre eux avaient éprouvé des attaques de tremblement.

L'affaiblissement de la puissance musculaire a été notée simultanément à droite et à gauche dans trois cas; à droite seulement dans quatre cas, à gauche seulement dans deux cas.

On a noté de la contracture, des spasmes convulsifs ou des soubresauts sur huit malades.

L'état des pupilles, la constriction du pharynx ont offert de fréquentes variations ainsi que la position des commissures labiales.

La prononciation a été jugée embarrassée dans quatre cas.

L'oblitération de la sensibilité tactile s'est jointe d'une manière à peu près constante à l'affaiblissement de la myotilité dans les membres paralysés; quelques malades souffraient dans la tête; d'autres poussaient des cris lorsqu'on tirait sur leurs membres paralysés.

Plusieurs malades offraient une altération profonde dans les traits de la face; quelques-uns éprouvaient des envies de vomir.

DE i/eNCÉPHALITE LOCALE AîGUE SANS CAILLOTS SA^GUi^S. 209

Dans dix cas, le pouls était accéléré; très-souvent Tétat de rougeur de la face, l'état de rougeur de la langue, le développement de la chaleur générale, Taccéléralion des mouvements respiratoires, se joignaient à l'état fébrile du pouls.

La marche delà phlegmasie a été généralement en s'aggravant.

Le traitement antiphlogistique a été employé toutes les fois que l'état général des forces et les conditions d'âge ou de tempérament n'ont pas mis d'obstacle formel à son apphcation.

Il n'a pas conjuré l'issue funeste; mais, dans d'autres circonstances, il avait paru contribuer à enrayer la violence de l'inflammation et à la transformer en encéphalite locale chronique.

Sur quinze autopsies, on a trouvé de la fibrine dans les sinus de la dure-mère une fois; une autre fois cette membrane baignait dans un Hquide purulent; elle était aussi perforée sur un point.

Il existait des foyers d'encéphalite récents à droite et à gauche dans cinq cas; à gauche seulement dans six cas, à droite seulement dans trois cas.

On a trouvé en outre trois fois des cicatrices celluleuscs dans le lobe droit du cerveau, une fois dans son lobe gauche.

Dans deux cas, l'hémisphère droit du cervelet était le siège d'un foyer inflammatoire aigu.

Les principaux foyers inflammatoires récents étaient encore à l'état d'hépatisation rouge dans quatre cas.

Ils étaient à l'état de ramollissement avec disgrégation de l'élément nerveux dans sept cas.

Ils étaient à l'état de disgrégation de l'élément nerveux avec mélange d'un liquide qui ressemblait à du pus dans quatre cas.

Les foyers de l'encéphalite locale aiguë sans caillot ont été étudiés au microscope sur quatre malades.

Dans un cas ils étaient encore à l'état d'hépatisation rouge. Les régions malades étaient rougies par l'ampliation des capillaires et par la présence des globules sanguins extravasés; les fibres cérébrales n'y étaient pas encore disgrégées; déjà de petites cellules granulées commençaient à prendre naissance dans les miheux enflammés.

Dans trois cas la substance nerveuse des emplacements malades était disgrégée et plus ou moins réduite en fragments; elle était imbibée de plasma, mélangée à un nombre considérable de

Calmeil, Il 1-^

grandes cellules agminées et de granules moléculaires; on voyait quelquefois dans les préparations de rares globules de pus épars. Les vaisseaux et leurs principaux embranchements y étaient constamment très-apparents.

La cavité des plèvres contenait des pseudomorphes à droite et à gauche dans deux cas.

Les poumons étaient hépatisés partiellement des deux côtés dans deux cas, tuberculeux dans un cas.

Le poumon droit se trouvait engoué de sang dans un cas, suppuré localement dans un cas, tuberculeux dans un cas.

Le cœur était charnu et robuste dans deux cas, ample et soudé au péricarde par des fausses membranes dans un cas.

Les valvules de l'aorte étaient rétrécies par des dépôts terreux dans deux cas.

La membrane muqueuse de l'estomac était rouge et injectée dans trois cas, rouge et ramoUie dans trois.

La membrane interne des intestins grêles était rouge par endroits une fois. La membrane interne des gros intestins rouge et ardoisée une fois.

Le foie était chargé de graisse dans un cas.

On n'a trouvé qu'un seul rein dans un cas.

ARTICLE IV

Dernier aperçu et conclusion sur Tencéphalite locale aiguë sans caillot sanguin.

Les altérations qu'on a pris l'habitude de rattacher à l'étude du ramollissement encéphalique local se distinguent généralement par un caractère éminemment inflammatoire. On doit donc s'attendre à trouver dans les écrits qui traitent du ramollissement du cerveau des faits d'une haute importance pour l'étude des encéphalites aiguës localisées sous la forme de foyers circonscrits; mais on ne doit pas perdre de vue, en consultant ces écrits, que leurs auteurs ont presque toujours négligé dans leurs observations de séparer le mode chronique du ramollissement cérébral d'avec son mode aigu, et que cette distinction est cependant indispensable pour l'intelligence des phénomènes fonctionnels auxquels les différentes altérations locales du cerveau sont susceptibles de donner lieu.

DE l'encéphalite LOCALE A!GUE SANS CAILLOTS SANGUIINS. 211

La plupart des faits contenus dans la première lettre de M. Lallemand^, sur le ramollissement du cerveau, peuvent être considérés comme autant d'exemples d'encéphalite aiguë spontanée et circonscrite.

Sur l'individu qui fait le sujet de l'observation 2 (page 8), la substance blanche de l'hémisphère droit fut trouvée, sur un point, réduite en putrilage ; la circonférence de cette espèce de foyer était injectée, d'un rouge amarante, endurcie, enflammée. La mort était survenue vers le septième jour de la maladie ; les symptômes avaient consisté surtout enune hémiplégie avec rigidité des membres du côté gauche ; un délire sourd accompagné d'insensibilité avait été noté aussi dès l'invasion de cette affection cérébrale.

Dans l'observation 5 (page 9), il est dit : qu'on trouva, sur un mendiant, à la partie postérieure et inférieure de l'hémisphère cérébral gauche, la substance cérébrale réduile en une espèce de putrilage, que la circonférence de cette portion désorganisée était rouge ou rosée, à la profondeur de deux lignes, brune en quelques points.

Ce malade avait succombé rapidement; il avait présenté pendant quelques jours des symptômes de paralysie musculaire dans le bras droit et une rigidité remarquable dans les muscles fléchisseurs de ce même membre. La sensibilité tactile était affaibhe, surtout à droite; on avait noté des alternatives de somnolence ou d'agitation, une disposition à pleurer ou à rire.

On ne peut pas douter que ces deux faits ne doivent prendre rang parmi les encéphalites locales aiguës, et Dan de la Vauterie, qui les a rapportés dans sa thèse inaugurale, les a considérés, dès 1807, comme représentant des exemples de phlegmasies du tissu cérébral.

Sur la femme qui faille sujet de l'observation 5 (page lo), la surface du cerveau était dans plusieurs points d'un rouge foncé, surtout à la partie antérieure et supérieure des deux hémisphères, €t à la partie postérieure du gauche; cette altération s'étendait en certains endroits, à un pouce de profondeur et la substance cérébrale y était ramollie. Ses vaisseaux étaient plus développés qu'ailleurs.

* Lallemand, Recherches analomico-pathologiques sur V encéphale. Paris, 1824.

212 DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL LOCAL AiGU.

Abercrombie, qui a publié ce fait, le considère avec raison comme propre à donner une idée de l'état de la substance nerveuse pendant la période inflammatoire aiguë qui précède la suppuration ; on remarquera aussi que la phlegmasie avait atteint simultanément, dans ce cas, les deux hémisphères cérébraux, en s'y localisant sur un assez grand nombre de points distincts.

Sur Marie Berthur (page 55), dont l'observation fut recueillie par M. Lallemand lui-même, les vaisseaux des méninges et les vaisseaux du cerveau furent trouvés gorgés de sang, et les enveloppes cérébrales, comme la substance nerveuse, étaient trèsrouges. Le corps strié droit, dans Félendue d'environ un pouce, était converti en une espèce de foyer contenant une substance de consistance de bouillie épaisse, d'un gris foncé au centre, d'un jaune verdâtre à la circonférence. La substance cérébrale n'était pas détruite, mais seulement comme pénétrée de pus. Le reste du cerveau était ferme.

Cette femme avait vécu douze jours après l'invasion des phénomènes morbides. Elle avait été atteinte d'une paralysie subite du mouvement et du sentiment des membres du côté gauche ; ces parties avaient été ensuite affectées de contracture qui se manifestait par accès. La parole était embarrassée et la bouche tirée à droite; le septième jour du traitement, les membres du côté droit avaient été le siège de mouvements involontaires; ces accidents avaient continué dans le bras droit le huitième jour.

M. Lallemand estime que l'altération trouvée ici dans le corps strié droit avait dû être le résultat de la localisation d'une phlegmasie, et personne n'ignore que ce savant pathologiste assigne une origine semblable à tous les foyers de ramollissement qui sont susceptibles de prendre naissance dans l'encéphale.

Parmi les faits qui se trouvent consignés soit dans l'important ouvrage de M. le professeur Rostand sur le ramollissement du cerveau, soit dans l'article ramollissement de M. le professeur AndraP, plusieurs offrent les caractères qui conviennent à l'encéphalite locale aiguè.

Marie Clée, âgée de soixante-dix-sept ans, perdit subitement con-

^ * Rostan, Recherches sur le ramollissement du cerveau. - Andral, Clinique médicale, tome V, pag. 590.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 213

naissance le 2 janvier 1821. Le 7>, vers les deux heures après midi, son bras gauche fut frappé d'immobilité. Le 4, les fonctions intellectuelles s'exécutaient avec beaucoup de lenteur. Le 5, la malade était plongée dans une sorte d'état de somnolence, d'où elle sortait lorsqu'on lui adressait la parole. Elle mourut le 9 janvier : le pouls avait été accéléré, la face rouge, la langue sèche.

Les veines qui rampent au-dessous de l'arachnoïde cérébrale furent trouvées injectées, surtout à la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère droit; en cet endroit, la pie-mère adhérait au cerveau, dont la substance corticale était ramollie dans l'étendue d'un écu de trois livres. Ce ramollissement s'étendait un peu à la substance blanche, qui était plus rouge que de coutume dans les environs de ce foyer ^ .

Ce foyer d'altération, ainsi que ceux qui sont décrits par M. Rostan dans ses observations 10, 11, 15, 18, 23, 26, nous parait réunir les caractères d'un état inflammatoire incontestable, et M. Rostan est du reste le premier à faire remarquer que le ramollissement cérébral paraît être, dans un certain nombre de cas, la conséquence d'une encéphalite locale; cette opinion lui semble appuyée par l'aspect rosé que présentent souvent les régions occupées par le ramollissement, appuyée par la fréquence de la céphalalgie et d'un état fébrile général sur les sujets atteints de cette dernière maladie, mais il ne lui semble pas admissible que le ramollissement cérébral puisse toujours être considéré comme le résultat d'une inflammation locahsée^.

Le fait suivant est consigné par M. Andral dans son article sur le ramollissement cérébral ^

Une femme, âgée de soixante-six ans, entra à l'hôpital avec tous les symptômes d'une maladie du cœur. Au bout de quelques jours, les membres du côté gauche se trouvèrent privés de tout mouvement et l'avant-bras gauche resta fléchi sur le bras : le membre pelvien correspondant présentait des signes de roideur. La peau de ces parties conservait toute sa sensibilité, l'intelligence offrait une netteté parfaite ; le pouls était fréquent, la mort survint le troisième jour à partir de la manifestation de la contracture.

* Rostan, pag. 50.

2 Rostan, Ouvrage cité, pag. 164, 165.

^ Clinique médicale, tom. V, p. 390.

Un grand nombre de circonvolutions de l'hémisphère droit étaient transformées à leur superficie en une sorte de bouillie rougeâtre. Plus profondément, dans l'épaisseur de ce même lobe, jusqu'au niveau du centre ovale de Vieussens, existaient cinq ou six points où la pulpe cérébrale avait subi un ramollissement semblable à celui des circonvolutions, si ce n'est qu'il était accompagné d'une rougeur moins vive. Eniin, dans la substance grise de la couche optique et du corps strié, on retrouvait encore plusieurs foyers de ramollissement où cette substance était d'une couleur lie-de-vin. Aucune autre lésion appréciable n'existait dans le reste de l'encéphale.

Cette femme avait certainement succombé à la formation d'un certain nombre de foyers d'encéphalite locale aiguë.

L'individu cité par M. Andral, à la page 475 du même article, était également affecté d'une inflammation locale aiguë du cerveau \

Sur cet homme, une tache rougeâtre, de la largeur d'une pièce de un franc, apparaissait au niveau et en dehors du corps strié du côté gauche; dans cet espace, le tissu du cerveau était réduit en une véritable bouillie, rouge comme si on y eût mêlé une petite quantité de matière colorante : cette altération avait à peine un pouce de profondeur. Le reste du système nerveux ne paraissait pas lésé.

M. Andral, tout en s'élevant contre l'opinion qui tend à faire considérer tous les foyers de ramollissement qu'on observe dans le cerveau comme des résultats constants d'une affection inflammatoire locale, reconnaît pourtant que certains ramollissements encéphaliques offrent un caractère inflammatoire incontestable

Le mouvement fluxionnaire qui caractérise la période congéstive de l'encéphahle locale, et qui est bientôt suivi d'une apparence d'hépatisation de la substance nerveuse, entraîne beaucoup plus souvent qu'on ne se le figure la rupture d'un certain nombre de capillaires et l'extr avasation d'un nombre plus ou moins considérable de globules sanguins dont le microscope peut toujours révéler la présence, mais qui échappent facilement à l'œil nu. Lorsque cette extra vasation est portée très-loin, elle fait paraître

* Ouvrage cité, tome V, de la page 473 à la page 475. - Ibidem, page 508.

DE l'e>CÉPHAL1TE LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SAiNGUlNS. 215

la partie enflammée comme ecchymosée, comme infiltrée de sang et devient frappante pour tout le monde ; cette forme de l'encéphalite circonscrite, très-bien appréciée par M. Lallemand, est décrite avec soin par M. le professeur Gruveilhier sous le nom d'apoplexie cérébrale capillaire ou de ramollissement rouge^.

La figure 1'" de la planche IV ^ de M. Cruveiihier donne une idée assez exacte de l'aspect de la substance nerveuse enflammée dans l'encéphalite locale avec infiltration sanguine considérable.

« Les méninges étant enlevées, dit M. Cruveiihier, on voit sur quelques-unes des circonvolutions et des anfractuosités de l'hémisphère gauche qui a voisinent le sinus médian plusieurs foyers d'apoplexie capillaire caractérisés par une pulpe couleur lie-de-vin foncée, qui tenait la place de la substance grise des circonvolutions et qui s'étendait même à la couche adjacente de la substance blanche. Dans l'hémisphère droit, il y avait un ramollissement rouge moins étendu et moins complet, on voyait en outre çà et là de petites extravasations sanguines miliaires tantôt groupées , tantôt irrégulièrement disséminées. »

Le sinus longitudinal supérieur est rempli par un caillot trèsdense adhérent à ses parois. Quelques foyers purulents étaient contenus dans son épaisseur ; toutes les veines qui Tiennent s'aboucher dans ce sinus sont dures et remplies de sang noir décoloré, seulement dans quelques points, et adhèrent à leurs parois. Les sinus latéraux contiennent aussi du sang couenneux et adhérent.

Ces lésions avaient été rencontrées sur une jeune fille qui avait successivement offert dans le côté gauche du corps une rigidité tétanique très-marquée, des mouvements épilepliformes , de la contracture, puis une résolution complète Cette malade poussait des cris plaintifs ; elle avait le pouls fréquent, la respiration accélérée ; elle avait fini par tomber dans un état complet de somnolence et d'insensibilité ; on n'avait pas noté de paralysie à droite ; on avait soupçonné l'existence d'un foyer d'encéphalite dans l'hémisphère cérébral droit.

* Cruveiihier, Dictionn. demédec.et de chirdrg. pratiques, article Apoplexie, tome HT, pag. 266, 270, etc.

^ Anatomie pathologique du corps humain, in-fol. Paris, 1835, tome I, liv. XX, pl. iv, fig. 1. Observation de M. Montaul t.

DU IJAMOLLISSEMEIST CÉKÉBIJAL LOCAL AIGU.

La figure 2 de M. Cruveilhier^ représente un état de ramollissement du cerveau poussé au plus haut degré , avec conversion de la substance cérébrale en une sorte de bouillie lie-de-vin.

La figure 5 ^ représente pour M. Cruveilhier la nuance rouge amarante qui conduit du ramollissement rouge lie-de-vin au ramollissement lilas ou hortensia.

Tous ces exemples de ramollissement rouge nous paraissent devoir être restitués à Fencéplialite locale aiguë, et M. Cruveilhier nous , semble très-disposé lui-même à considérer la lésion représentée dans sa figure comme un foyer à' encéphalite ^ avec inflammation des veines capillaires du cerveau.

Il semble exister, en effet, un lien de connexité incontestable entre la manifestation de certaines phlébites des sinus et celle de certaines encéphalites locales, soit que la phlegmasie débute par les grosses veines ou qu'elle ne s'y transmette qu'après avoir envahi les veinules et s'être d'abord localisée dans la substance cérébrale; il est sûr, au moins, que l'inflammation des grosses veines cérébrales est notée dans plusieurs des observations d'encéphalite des lettres de M. Lallemand, et dans plusieurs des faits que nous avons nous-même recueillis. (Observation n"" 121, ioo.)

Dans les deux faits de phlébite des sinus cités par M. Cruveilhier, on constata encore la présence de taches ecchymotiques dans l'épaisseur du parenchyme cérébral.

M. Durand-Fardel a réuni dans son traité du Ramollissement cérébral des observations d'encéphalite locale aiguë du plus grand intérêt, et, à l'exemple de Lallemand, il a invoqué tous les arguments que l'anatomie pathologique et l'induction peuvent suggérer, pour faire ressortir la très-grande fréquence des foyers inflammatoires locaux, soit aigus, soit chroniques, au sein des centres nerveux intra-crâniens. Les observations inscrites sous les numéros 29, 50, 58, 40 de son ouvrage , nous montrent le passage de l'état d'hépatisation rouge ou amarante de la substance cérébrale enflammée à l'état de disgrégation ou de ramollissement de l'élément nerveux.

Dans les faits inscrits sous les numéros 54, 55, 50, 45, la substance cérébrale injectée et plus ou moins colorée en rouge est réduite en bouillie; dans l'observation 45 le détritus qui représente

Anatomie pathologique du corps humain, Paris, 1836, tome I, 20« livraison, p. 5. 2 Ibidem, p. 6.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 217

le foyer inflammatoire parait contenir une certaine quantité de globules de pus ; sa couleur est au moins d'un jaune grisâtre.

M. Durand-Fardel s'est efforcé, lui aussi, d'établir que Yinfiltration sanguine de la substance nerveuse, si fréquente dans le ramollissement circonscrit du cerveau tient en quelque sorte le milieu entre l'extravasation capillaire localisée et l'hémorrhagie interstitielle copieuse. Il a tort de conserver une individualité distincte à cette infiltration, de la séparer souvent de l'état inflammatoire; mais la présence d'une suffusion dans le ramollissement lui paraît néanmoins constituer un argument en faveur de la nature inflammatoire de ce ramollissement : 1° parce que la tache ecchymotique est fréquemment la conséquence d'une fluxion inflammatoire ; parce que l'infiltration du sang dans l'interstice des éléments nerveux suffit, selon lui, pour y faire apparaître une encéphalite consécutive.

La nature inflammatoire des altérations locales qui se forment si fréquemment au sein de la substance cérébrale à la suite des coups et des chutes qui ont ébranlé violemment l'encéphale a été beaucoup moins contestée que celle des ramollissements locaux spontanés : les exemples de ces encéphalites locales traumatiques sont très-nombreux, comme chacun sait, dans nos recueils chirurgicaux, où on les étudie toujours avec un grand intérêt. ^

Un jeune homme dont il est question dans l'observation IT de Dan de la Vauterie ^ reçut un coup de pierre sur la tempe droite. Au bout de quinze jours, il éprouva de la céphalalgie, de la faiblesse et des douleurs dans les membres, des symptômes d'affai- Missement de l'intelligence. Au bout d'un mois et demi, il perdit tout à coup l'usage de la parole et la faculté de mouvoir son bras et sa jambe droits, qui étaient devenus douloureux au toucher. Au bout de deux mois, il tomba brusquement dans le coma, perdit dans cette attaque la faculté de remuer les membres du côté gauche et ne tarda pas à expirer.

On procéda à l'ouverture du crâne avec soin. En arrière, la face interne du grand ventricule gauche était comme contuse sur plusieurs emplacements; au-dessous de la partie antérieure de cette même cavité, la substance cérébrale était d'un rouge amarante

* Dissertation sur l'apoplexie considérée spécialement comme l'effet d'une phlegmasie de la substance cérébrale. Paris, 1807. Thèse.

dans l'étendue d'un pouce et demi de long en large jusqu'à Vinfundibiilum, la selle turcique et le tissu cellulaire de la pie-mère environnante. Le centre de cette partie était ramolli et à moitié réduit en pus.

Dans le ventricule droit, il y avait deux ou trois cuillerées de sang coagulé noirâtre, au-dessous et en arrière de ce ventricule se trouvait dans la substance cérébrale un caillot de sang noir gros comme le tiers du poing : il y avait du sang infiltré autour et en dehors de la gaine que la dure-mère fournit au prolongement rachidien, dans la partie supérieure du canal du même nom.

Il est évident que \ hémiplégie qui survint de bonne heure à droite fut la conséquence d'une encéphalite locale traumatique. La paralysie qui fut notée à gauche un peu avant la fm de la vie dut être occasionnée par la compression à laquelle le ventricule latéral droit fut alors soumis : la substance nerveuse allait s'enflammer dans cet endroit comme elle l'avait fait de l'autre côté lorsque la vie de ce blessé s'éteignit.

M. Gluge, en soumettant à l'inspection microscopique le détritus de la substance cérébrale puisé dans les foyers de ramollissement spontané, y a souvent constaté la présence des grands globules granuleux de l'inflammation et quelquefois la présence d'un certain nombre de globules du pus; dans la période de congestion il avait pu distinguer l'accumulation des globules sanguins dans l'intérieur des vaisseaux capillaires : ces observations indiquent la véritable voie qu'il faut suivre pour déterminer le caractère des lésions locales du cerveau, car la présence des globules granuleux, des globules du pus, des globules sanguins d'un sérum chargé d'hématosine au sein de la substance cérébrale désorganisée ou altérée loealement dans son aspect est l'indice certain qu'un travail inflammatoire a dû sévir vers cette région. Il va sans dire que M. Gluge a trouvé, à une certaine période du ramollissement^ les fibres cérébrales brisées et réduites en fragments ; l'inflammation tend constamment en effet à opérer la disgrégation des tissus dont elle s'est emparée ^

M. Lebert, ayant examiné au microscope le produit d'un ramol-

* Recherches microscopiques et expérimentales sur le ramollissement du cerveau,

DE l'eKCÉPHALITE LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SANGUINS. 219

\lissement cérébral de couleur rouge, qui avait pris naissance dans le . voisinage d'un kyste purulent, y a constaté la présence de tubes capillaires congestionnés, celle d'un blastème teint par l'hématosine, la présence de granules moléculaires, celle des grands granules agminés, celle d'un certain nombre de globules de pus, enfin celle de globules de sang^ Les libres cérébrales étaient réduites en une sorte de bouillie granuleuse.

Ce résultat prouve que ce ramollissement était la conséquence d'une encéphalite localisée.

Un homme de quarante ans, dit M. Lebert, reçut un coup de feu à sept centimètres au-dessus de la protubérance occipitale. La table externe du crâne était traversée, l'interne était fracturée sans avoir été entièrement pénétrée. La balle était restée enclavée dans l'os, duquel elle ne fut retirée qu'avec peine. Le blessé eut du délire, la face très-rouge, le pouls à quatre-vingt-seize pulsations, dur et tendu, les pupilles contractées. Un sang noir sortit en petile quantité par la plaie, et, après l'avoir enlevé, on put voir au fond les pulsations du cerveau dans une étendue de dix-huit millimètres. Malgré un traitement antiphlogistique très-énergique, le délire fut suivi d'assoupissement; après une courte agonie le blessé succomba au bout de soixante-quinze heures.

A l'autopsie, nous examinons d'abord l'ouverture d'entrée de la balle à la table externe du crâne; c'est un trou de treize millimètres de largeur ; sur la table interne se trouve une esquille triangulaire adhérente par sa base, ayant déchiré avec sa pointe les méninges dans une étendue de dix-huit millimètres et ayant même labouré la surface du cerveau. Il s'en était suivi une inflammation fort intense. De petits morceaux détacliés de substance cérébrale, des caillots sanguins et un morceau de bourre se trouvaient entre les méninges et la surface du cerveau. La pulpe cérébrale enflammée est réduite en un détritus dont la coloration varie entre le rouge jaunâtre et le rouge brun; toute la moitié postérieure de l'hémisphère gauche est rouge, injectée et ramollie. Les ventricules renferment une sérosité rougeâtre du reste peu abondante.

La substance cérébrale enflammée, examinée au microscope, montre peu de fibres primitives intactes ; elle offre un aspect diffus

* Physiologie pathologique. Paris, 1845, tome I, page 120.

et granuleux et renferme des globules de sang et de grands globules granuleux d'exsudation. On peut suivre tous les passages l entre les fibres cérébrales intactes, d'autres brisées en plusieurs \ morceaux, de couleur pâle, et d'autres enfin, réduites à l'état de molécules granulées, ne montrant que fort peu de fragments de fibres à contours tout à fait effacés ^

L'inspection microscopique a fourni à M. Lebert des données analogues dans l'encéphalite spontanée locale. Il a trouvé dans le voisinage d'un abcès enkysté du cerveau la pulpe cérébrale réduite en une bouillie granuleuse dans laquelle on ne reconnaissait presque plus de fibres cérébrales ; on n'y voyait que des globules sanguins déformés, des granules moléculaires, de grands globules granuleux et des globules de pus. Les anses vasculaires qui n'avaient pas été détruites étaient tortueuses et entourées d'un liquide rougeâtre tenant en dissolution beaucoup d'hématosine*.

On ne saurait donner trop d'éloges aux efforts multipliés qu'on a faits depuis bientôt quarante ans pour tâcher de déterminer le mode d'action des encéphalites locales sur les conditions fonctionnelles, soit que ces encéphalites agissent en troublant isolément les fonctions de l'intelligence, l'exercice de la sensibilité, les fonctions du mouvement, soit qu'elles fassent sentir leur influence en troublant à la fois d^une manière simultanée toutes les fonctions de l'appareil nerveux encéphalique. On ne peut qu'approuver aussi les essais qu'on a tentés dans le but de découvrir l'influence spéciale qu'elles pourraient être susceptibles d'exercer sur les manifestations extérieures suivant la diversité des régions qu elles occupent dans l'épaisseur de la substance nerveuse intra-crânienne. Mais la science n'est pas encore assez avancée pour qu'on puisse se flatter de pouvoir conduire à bien pour l'instant de pareilles recherches. On peut regarder comme certain, en effet, que les limites des foyers inflammatoires localisés qui ont été décrits jusqu'à ce jour n'ont été fixées que très-approximativement ; par le fait, les conditions des altérations qu'on s'est cru fondé à mettre en regard, pour juger de leur action, ne pouvaient pas être considérées comme comparables; il n'est donc pas étonnant qu'on ait vu surgir si souvent la plus grande divergence dans l'expression

* Physiologie pathologique. Paris, 1845, lome I, p. 119. 2 Ibidem, page 121.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SANGUINS. 221

des symptômes, alors même que les lésions semblaient avoir le même siège et les mêmes dimensions : par la suite on pourra vraisemblablement reprendre ces études avec plus de succès.

Dans la 23^ observation d'Abercrombie^, des retours de céphalalgie, des attaques convulsives intermittentes, et vers les derniers jours de la vie, des symptômes comateux annoncèrent seuls l'existence d'une alTection du cerveau. Il existait dans ce cas un foyer d'encéphalrte d'un rouge brun, dans l'hémisphère droit du cerveau et deux foyers semblables dans son lobe gauche.

Dans l'observation 24* de ce même pathologiste^, on ne nota point de signes de paralysie, mais la mort du sujet fut précédée d'attaques à forme épileptique générales très-nombreuses, d'accidents comateux, d'insensibihté de la vue, de difficulté à avaler, de variations rapides dans l'état des forces : la maladie ne dura guère que trois jours. On trouva au sein du cerveau deux vastes foyers inflammatoires circonscrits, à l'état de crudité, Tun à droite, l'autre à gauche ; le tissu nerveux commençait à se ramollir dans le foyer situé à droite.

Dans ces deux cas nous aurions incliné à diagnostiquer le début de périencéphalites diffuses aiguës, mais, à une certaine phase d'évolution, les encéphalites locales doubles donnent presque lieu aux mêmes lésions fonctionnelles que les encéphalites diffuses.

Dans plusieurs des exemples d'encéphalite locale aiguë cités par M. Durand-Fardel ^ la paralysie a paru faire défaut, et le trouble des fonctions intellectuelles accusait seul la formation d'un travail morbide vers les hémisphères cérébraux. Le délire qu'on avait noté dans chacun des cas dont nous parlons aurait pu faire craindre l'existence d'un travail inflammatoire diffus, mais il ne pouvait pas suffire à lui tout seul pour faire diagostiquer Texistence d'un foyer morbide déjà localisé.

Sur le malade cité à la page 28 *, la substance cérébrale enflammée était encore à l'état d'hépatisation violacée. Sur celui de l'observation 38^% elle était d'une couleur rose assez prononcée et en

* Abercrombie, ouvrage déjà cité, p. 104. - Ibidem,^, m et 107.

^ Durand-Fardel, ouvrage déjà cité, observations 5, 58, 39.

* Ibidem, observation 5, ^ Ibidem, p. 109.

DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBIîAL LOCAL AIGU.

\oie de ramollissement dans la profondeur d'un millimètre ou de deux millimètres seulement. Chez la femme Gillet (page 109) celle substance était rougeâtre, non diffluente et altérée dans des es- i paces lenticulaires. 11 n'est pas extraordinaire que les mouvements n'aient pas été lésés sur ces trois sujets : nous avons vu des encéphalites bien plus considérables épargner à leur début les instruments de la myotilité. j

La paralysie locale peut manquer et manque aussi quelquefois pendant la période de crudité et même pendant la période de suppuration commençante des encéphalites locales traumatiques.

Le nommé Broussart, cherchant à se donner la mort, s'appliqua, le 6 janvier au matin, plusieurs coups de marteau sur le crâne : le 19, il n'était encore survenu aucun dérangement dans les fonctions de rinteUigence et du mouvement. Le 20 janvier, Broussart tomba dans un accès de coma d'où il ne tarda pas à sortir pour obéir à l'entraînement d'un délire des plus furieux, et on fut obligé de l'attacher dans son lit. Au bout d'un quart d'heure, il cessa de vivre et continuait encore quelques instants avant d'expirer à adresser des menaces à ses voisins. Cet homme présenta dans la substance corticale des traces de ramollissement et une assez grande quantité de pus fut trouvée dans l'intervalle des circonvolutions cérébrales. L'arachnoïde viscérale était détruite par Tintlammation; une pseudo-membrane jaunâtre recouvrait en même temps la face interne de la dure-mère \

Le nommé Paul, soldat du train, qui succomba aux suites d'une blessure grave, et dont M. Gama rapporte le fait dans son Traité {les plaies de tête^^ continua à s'agiter aussi lui jusque dans les derniers instants de sa vie, passant successivement de la somnolence à la pétulance. A l'autopsie, il présenta, à la surface du lobule cérébral antérieur droit, une excavation remplie de pns. Ce pus avait repoussé la pie-mère en haut et faisait une saillie considérable : les deux feuillets de l'arachnoïde étaient réunis par Tintermédiaire d'une fausse membrane; enfin on note l'existence d'une fausse membrane sous le feuillet arachnoïdien pariétal droit.

La manifestation de la paralysie du mouvement dans le côté du

* Bouillaud, Traité clinique et physiologique de T encéphalite, Paris, 1825, p. IIG. - Gama, Traité des plaies de tête, Paris, 1838, p. 324.

DE l'eKCEPIIALITE LOCALE AIGUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 223

corps opposé au siège de l'encéphalite locale aiguë, soit spontanée, soit traumatique, a pourtant été presque constamment notée dans la plupart des observations d'encéphalite circonscrite publiées jusqu'ici, soit en France, soit à l'étranger; la contracture et les phénomènes convulsifs figurent souvent aussi comme complications de la paralysie dans plusieurs de ces observations.

La paralysie d'un membre, d'un côté du corps, la contracture, les phénomènes convulsifs généraux sont relatés, soit isolément, soit diversement combinés, dans presque tous les faits réunis par M. Lallemand dans sa première et sa seconde lettre, qui traitent surtout de Tinflammation aiguë de la substance cérébrale.

« En examinant attentivement toutes nos observations, dit M. Bouillaud, nous trouvons, pendant la période d'irritation de l'encéphalite partielle, de la roideur dans les membres, avec un état de demi-flexion et impossibilité plus ou moins complète d'exécuter des mouvements volontaires; enfin, des mouvements spasmodiques et même de véritables accès convulsifs. Dans les cas d'encéphalite pure et simple, la rigidité des membres avec paralysie et demiflexion nous a paru le symptôme le plus constant, le signe vraimenl pathognomonique. »

« Dans la période de suppuration et de désorganisation de la substance cérébrale enflammée, les symptômes spasmodiques indiqués dans le paragraphe précédent diminuent peu à peu d'intensité, et, finalement, les membres du côté opposé à l'hémisphère malade tombent dans une profonde résolution Dans cette période, tout mouvement volontaire est nécessairement impossible, car un phénomène fonctionnel ne peut s'exercer quand son instrument principal est détruit. Il existe entre la paralysie convulsive^ qui accompagne la période d'irritation de l'encéphalite, et la paralysie résolutive de la seconde période, cette différence capitale, savoir, que la première, produite par l'espèce de compression locale qui s'exerce sur le point où l'inflammation accumule le sang, peut se dissiper très-promptement si le travail inflammatoire s'arrête et avorte, pour ainsi dire, taudis que la seconde, résultat de la désorganisation de la substance cérébrale, ne peut plus disparaître, est permanente et déflnitive, à moins que par une opération, dont malheureusement nous ne possédons pas d'exemple, la nature ne répare la perte de substance que le cerveau a éprouvée, et ne

ressuscite en quelque sorte la fonction en lui créant un nouvel organe \ »

Ces réflexions, qui ne sont vraies que pour un certain nombre de faits, n'en prouvent pas moins l'importance du rang que doivent occuper les lésions du mouvement dans l'étude des manifestations fonctionnelles de l'encéphalite locale aiguë.

« Nous avons rencontré, dit M. Durand-Fardel, la paralysie dans vingt-trois cas sur trente-deux observations de ramollissement aigu (lisez d'encéphalite aiguë).

« Cette paralysie a été notée générale deux fois (Obs. 9 et 15); dans un troisième cas (Obs. 78), il y avait plutôt affaiblissement général du mouvement que véritable paralysie. Six fois la paralysie était limitée au bras, quatorze fois elle occupait tout un côté du corps. Je n'ai jamais vu la jambe plus complètement paralysée que le membre supérieur, tandis que le contraire s'observait assez fréquemment.

« Dans sept cas seulement (Obs. 14, 23, 29, 31,32, 45, 78), nous avons observé de la roideur dans les membres paralysés; cinq fois elle s'est montrée au début et a augmenté (Obs. 31, 32), diminué (Obs. 25), ou même disparu (Obs. 29, 78) dès le lendemain. Dans l'observation 45, elle n'est survenue que le vingtième jour et à l'époque d'une recrudescence.

« Dans l'observation 34, on a observé de la roideur dans le côté non paralysé le troisième jour. Dans les observations 65 et 70, il y avait une roideur générale sans paralysie. Dans une de nos observations, nous avons observé des convulsions générales le second jour, consécutivement à une hémiplégie qui s'était montrée le premier jour ^. »

M. Durand-Fardel fait remarquer que la contracture des agents musculaires est notée très-fréquemment dans les observations d'encéphalite de M. Lallemand. « C'est dans le plus pe*it nombre des cas, ajoute-t-il, qu'il a rencontré la paralysie des membres sans contracture, encore, dans presque tous, l'apparition graduelle de la résolution des mouvements donnait-elle à cette dernière un caractère particulier. La contracture précédait ordinairement la

* Bouillaud, Traité clinique et physiologique de l'encéphalite. Paris, 1825, pag. 255,

* Traité du ramollissement du cerveau. Paris, 1843, p. 127.

DU l'encéphalite locale AIGUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 225

paralysie; d'autres fois elle survenait quelque temps après son début; souvent il y eut des convulsions, soit partielles et alternant ou non avec la paralysie, soit générales et simulant des attaques d'épilepsie^ »

Nous estimons aussi, nous, que l'encéphalite locale aiguë ne produit pas aussi souvent la contracture musculaire qu'on avait été généralement porté à le penser autrefois; mais les citations qui précèdent prouvent au moins que les lésions du mouvement ne sauraient être prises en trop grande considération pour parvenir à établir le diagnostic des encéphalites partielles.

On s'est imaginé pendant longtemps, mais tout à fait à tort, que l'encéphalite locale aiguë ne devait entraîner l'abolition du mouvement que d'une manière progressive et graduelle.

« Il y a des cas, fait observer M. Andral, en parlant du ramollissement cérébral, où la paralysie qu'il détermine ne survient que graduellement. Les malades s'aperçoivent qu'un de leurs membres a moins de force que l'autre; l'une de leurs mains peut serrer moins fortement que l'autre; ils sont maladroits à s'en servir. Un de leurs bras leur parait lourd ou leur jambe traîne un peu en marchant. Ce commencement de paralysie peut rester stationnaire pendant un long laps de temps; puis on la voit progressivement augmenter, ou bien elle devient tout à coup plus considérable.

« Dans d'autres cas, la paralysie ne passe plus par ces différents degrés; elle survient brusquement, et, dés le premier moment de son apparition, elle est aussi complète que possible : elle a, dès lors, la plus grande ressemblance avec la paralysie qui résulte d'un épanchement de sang dans le cerveau »

Ces remarques sont parfaitement applicables à la manifestation de la paralysie dans les encéphalites partielles aiguës.

M. Durand-Fardel a constaté que l'encéphalite aiguë partielle spontanée produisait la lésion des mouvements, ou d'une manière subite, ou d'une manière graduelle, ou à la manière des affections dites ataxiques.

« Nous voyons, a-t-il imprimé % que, sur nos vingt-quatre premières observations (d'encéphalites partielles aiguës) , dix-sept se

* Traité du ramollissement du cerveau, Paris, 1843.

* Clinique médicale, Paris, 1840, tome V, p. 559. 2 Ouvrage cité, p, 125.

Calmeil, II. 15

226 DU RÀMOLLISSEMEIST CÉUÉBCAL AIGU.

rapportent à la forme apoplectique^ et que, sur ces dix-sept, douze fois le début a été tout à fait subit et immédiatement caractérisé par la perte de connaissance et la paralysie. »

Il ajoute quelques lignes plus bas : « J'ai analysé trente-cinq observations empruntées à différents auteurs et présentant des indications suffisantes; et j'ai vu que vingt avaient présenté au début une forme apoplectique... En réunissant cent trente-sept faits, nous voyons que, dans soixante- dix-neuf cas, le ramollissement (cérébral) a suivi, à son début, une marche apoplectique »

Il faut inférer de ces citations, ainsi que de celles empruntées à M. Andral, que souvent le diagnostic différentiel de l'encéphalite partielle aiguë spontanée et de l'hémorrhagie cérébrale interstitielle est loin d'être facile à motiver.

Parmi les phénomènes accessoires que les pathologistes ont cru pouvoir servir à jeter quelque jour sur le diagnostic de l'encéphalite partielle aiguë, il faut distinguer quelques phénomènes empruntés aux lésions de la sensibilité, de l'intelligence, de la prononciation, des fonctions dites organiques.

D'après M. Lallemand, la céphalalgie est un des symptômes précurseurs les plus constants de l'encéphalite locale. Elle persiste encore, dit-il, pendant la première période de la maladie, mais elle semble diminuer et disparaître même entièrement à mesure que les malades tombent dans l'assoupissement, perdent connaissance, etc., etc^

M. Durand-Eardel, n'ayant noté que sept fois la céphalalgie sur trente-deux cas d'encéphalite aiguë, en conclut que ce symptôme est plus rare dans cette phlegmasie qu'on a pu le penser au premier abord. Il estime, au contraire, que les sensations d'engourdissement, de pesanteur, de picotements que certains malades accusent dans un membre ou dans tout un côté du corps, alors que la paralysie tend à les envahir, ou les a déjà envahis d'une manière graduelle, peuvent fournir des indices précieux pour le diagnostic de l'encéphalite partielle.

La perversion des facultés morales, l'oblitération des facultés intellectuelles, le désordre dans les actions ou dans l'association des

* Ouvrage cité, p. 125.

^ Lallemand, ouvrage déjà cité, tom. I, p. 242.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE SANS CAILLOTS SANGUINS. '227

idées, figurent assez souvent parmi les phénomènes précurseurs éventuels de l'encéphalite partielle aiguë notés par les pathologistes.

« Quelquefois, dit M. Durand-Fardel, plusieurs jours avant le début du ramollissement aigu, le caractère ou les facultés de l' intelligence présentent quelques modifications appréciables, un peu d'engourdissement ou de confusion dans les idées, de la tristesse ou au contraire de l'irascibilité...

« Lorsque la maladie se développe graduellement, on voit survenir peu à peu un affaiblissement des facultés qui peut aller jusqu'à un état d'hébétude complète ou de véritable coma . D'autres fois, au contraire, c'est plutôt du trouble que de Taffaiblissement dans les idées; alors tantôt on observe de l'agitation, de l'exaltation, de la loquacité, tantôt un délire plus tranquille, un délire d'action très-fréquent chez les vieillards, et auquel M. Prus attache justement beaucoup d'importance.

c( A la Salpétrière, nous voyons presque constamment dans cette forme de délire les vieilles femmes se lever la nuit, puis aller se coucher dans le lit de leurs voisines... Le lendemain, elles niaient que cela leur fût arrivé, répondaient lentement aux questions, s'habillaient et se laissaient déshabiller vingt fois... s'occupaient à défaire et à rouler leurs couvertures, se laissaient tomber de leur lit. Ce délire, qui s'accompagne souvent de beaucoup de douceur et d'une sorte de patience dans ces actes de déraison, n'est parfois que le prélude d'une exallation plus grande, et quelquefois furieuse, mais plus souvent il conduit à l'hébétude et au coma.

« Le coma, dans d'autres circonstances, survient brusquement et se montre dès le commencement à son plus haut degré ^ »

Mais, encore une fois, toutes ces aberrations ou ces lésions de l'exercice intellectuel ne peuvent fournir que des signes vagues en faveur du développement de l'encéphalite partielle aiguë.

La gêne de la prononciation est considérée par tous les médecins comme un phénomène à peu près constant dans l'encéphalite aiguë partielle. Ce symptôme, commun à un grand nombre d"a litres affections cérébrales, n'offre de valeur réelle pour le diagnostic d une phlegmasie cérébrale locale qu'autant qu'il se trouve associé

* Ouvrage dé^à cité, p. 139. 140.

à quelques-uns des autres phénomènes éventuels que nous venons de passer en revue.

On croit généralement que l'encéphalite locale aiguë n'exerce que peu d'influence sur les actes de la circulation et sur les phénomènes respiratoires. Nous convenons que cette influence est souvent difficile à apprécier, attendu qu'il est presque impossible, dans la pluralité des cas, d'isoler l'inflammation cérébrale d'une foule d'autres affections concomitantes; mais nous avons vu souvent le pouls et les mouvements respiratoires s'accélérer pendant la période d'hépatisation de l'encéphalite et se ralentir ensuite pendant la période de coma et de disgrégation des foyers inflammatoires.

L'augmentation de la soif, le dessèchement de la langue, l'évacuation de matières muqueuses ou biliaires par le vomissement, l'émission involontaire de l'urine ou l'accumulation de ce liquide dans la vessie sont des phénomènes fréquents au début de l'encéphalite locale aiguë.

On a souvent rassemblé des faits dans le but de démontrer que Tencèphalite locale aiguë agit diversement sur l'exercice fonctionnel suivant la diversité de son siège; que son influence sur Fintelligence, sur le mouvement, sur l'action de la jambe, du bras, de la parole, doivent varier suivant que l'inflammation occupe un point de la substance corticale ou des centres ovales de Vieussens, les corps striés, les couches optiques, les lobules cérébraux antérieurs ou les postérieurs.

Tout bien examiné, il paraît certain qu'on ne peut pas juger sûrement du siège que peuvent occuper les foyers d'encéphalite partielle par la diversité des phénomènes fonctionnels qu'on est à même de noter au dehors pendant le cours des maladies.

Finalement, nos vues sur l'encéphalite locale aiguë peuvent se résumer de la manière suivante :

1" L'encéphahte locale aiguë sans caillot se forme par le même mécanisme que les grosses hémorrhagies du cerveau;

2"* Elle en diffère en cela que les capillaires congestionnés de ses foyers versent dans l'interstice des éléments nerveux du plasma et quelques globules de sang, et non une énorme quantité de sang en nature;

S"" Son étude doit englober celle des infiltrations dites sanguines,

DE L'r-ISCKPHALITE LOCALE AIGUË SANS CAILLOTS SANGUINS. '220

celle des ramollissements de toutes les coulews^ celle des abcès non enkystés ou enkystés récents, celle de plusieurs autres altérations cérébrales d'origine inflammatoire qu'on désigne actuellement dans le langage de la science par des dénominations variées;

4"" Cette encéphalite est d'abord rendue apparente par l'état de congestion et de rougeur locale des capillaires sanguins, puis par V hépatisation de la substance nerveuse enflammée;

S*" Elle devient bientôt plus manifeste encore par la transformation de son foyer en un foyer de ramollissefnent;

6*^ Dans la période à' hépatisation, ses foyers présentent presque toujours déjà, outre la réplétion des capillaires, des éléments d'extravasation et des éléments granuleux que le microscope permet d'apercevoir; I T Dans la période de ramollissement^ les foyers morbides sont pénétrés de sérosité, de liquides fibrineux, ramollis, comme farcis j de granules sphériques, de grandes cellules granulées et parfois de I globules de pus : les éléments nerveux y sont plus ou moins désagrégés ou mutilés;

S"* Les véritables abcès du cerveau ne diffèrent guère des foyers ordinaires du ramollissement qu'en cela que le nombre des globules de vrai pus l'emporte sur celui des grandes cellules granulées dans leur détritus ;

9*" Les emplacements où siège l'encéphalite locale aiguë sans caillot sont des plus variables ; ils peuvent exister isolément dans un hémisphère du cerveau ou du cervelet ou occuper des sièges multiples, soit d'un seul côté, soit des deux côtés de l'appareil encéphalique ;

lO"" L'étendue de ces emplacements peut ne pas excéder celle d'un grain de plomb à tirer ou celle d'un grain de raisin ; elle peut égaler le volume d'une grosse amande, le volume d'une pomme ; l'encéphalite peut envahir la presque totalité d'un hémisphère cérébral;

ir En général, l'étendue des foyers d'encéphalite locale aiguë est bien plus considérable qu'on se le figure en s'en rapportant au témoignage de l'œil nu;

l^"" Cette maladie est fréquente dans la vieillesse ; elle paraitrait bien plus commune encore si elle ne passait pas aussi souvent qu'elle a coutume de le faire au mode chronique, mode où on

la désigne souvent par un nom à part et qui fait oublier son origine aiguë;

'lo"" Elle éclate sous l'influence des mêmes causes que les autres phlegmasies encéphaliques;

14'' Elle peut éclater sans avoir été annoncée par aucun prodrome appréciable, à la manière de certaines encéphalites avec gros caillot;

15" Sa localisation définitive est parfois annoncée pendant plus ou moins longtemps avant la période où la vie finit par être compromise, par des sensations d'engourdissement ou de fourmillement chez les personnes raisonnables, par des phénomènes tactiles désagréables, faciles à confondre avec des hallucinations, chez les anciens mélancoliques et chez les hypocondriaques;

16° Dans la période de congestion et d'hépatisation, elle peut n'être annoncée que par l'explosion d'un déUre plus ou moins actif, avec pétulance dans les actions ou alternatives d'abattement et d'exaltation cérébrale;

17*^ Dans la période de disgrégation des éléments nerveux, sa persistance et son envahissement continu sont souvent rendus manifestes par l'envahissement d'une hémiplégie, par la paralysie commençante d'un bras, d'une jambe ;

IS'' Ces accidents musculaires se dessinent de plus en plus au fur et à mesure que les foyers inflammatoires se remplissent davantage de plasma, de granules, de cellules granulées, de globules de vrai pus, lorsqu'ils figurent parmi les autres éléments granuleux;

i 9*^ Des convulsions à forme éclamptique, des phénomènes de contracture locale, se joignent souvent aux autres phénomènes fonctionnels, lorsque l'inflammation locale vient à agir ou à réagir sur les parties stimulables de l'appareil nerveux intra-crânien ou sur la moelle allongée : l'étendue ou la limitation de ces accidents spasmodiques est proportionnée à l'étendue ou à la limitation des parties qui ont été stimulées;

'Kf Elle peut être fiacilement confondue avec la périencéphalite aiguë diffuse, lorsqu'elle n'est encore qu'à la période d'hépatisation et de délire, et aussi lorsqu'elle est double et qu'elle a porté atteinte aux mouvements des quatre membres;

'ir Elle peut être confondue avec l'hémorrhagie locale à gros caillots, lorsqu'elle débute par une congestion inflammatoire locale

DE l'encéphalite LOCALE CHROMQUE SAKS CAILLOTS SANGUINS. 231

intense et aussi lorsque la grosse hémorrhagie a été annoncée par des sensations de pesanteur, d'engourdissement ou de fourmillement dans un côté du corps;

22"* Elle entraîne souvent une mort prompte lorsque le nombre des capillaires enflammés est considérable et que les extravasations fibrineuses ont fusé au loin dans l'interstice des éléments nerveux;

23" Elle peut guérir lorsque ses foyers sont limités, que l'état fluxionnaire s'est arrêté et que la malière plastique extravaséeaété convertie en éléments granuleux ;

24"" Pour guérir, elle doit presque toujours passer à l'état d'encéphalite locale chronique : les retours de congestion qui surviennent souvent pendant cette phase de son existence tendent à perpétuer la durée de ses foyers qui dégénèrent alors en foyers inflammatoires permanents.