DE L*ENCÉPHALITE LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS

teuse ténue, des vaisseaux innombrables se dessinent partout au milieu de cette espèce de feutrage; les vaisseaux sont rares au sein des circonvolutions indurées.

Les modifications de structure que nous signalons cessent à un centimètre de profondeur. Le centre ovale gauche est plus résistant que dans l'état sain; il n'offre qu'un degré médiocre d'injection.

La couche optique et le corps strié gauches sont peu volumineux; ils ne sont le siège d'aucune altération.

Le cervelet est comme ratatiné, mais il parait sain sous tous les autres rapports.

La protubérance annulaire est très-ferme ; la moelle allongée est petite et très-consistante.

Les plèvres, les poumons, le péricarde, sont parfaitement sains. — Le ventricule gauche est robuste sans être positivement hyperi trophié.

Les valvules aortiques sont incrustées de plaques terreuses. L'aorte est dilatée à son origine et comme hérissée, dans son intérieur, de larges saillies formées par des dépôts calcaires.

L'orilice cardia est en grande partie oblitéré par une masse de tissu encéphaloïde en voie de ramollissement. Dans une étendue de plusieurs centimètres, les membranes de l'estomac sont trèsépaissies et notablement indurées.

La membrane muqueuse du rectum est très-allérée à l'intérieur : elle est ardoisée sur certains points, violacée sur d'autres, labourée par des ulcérations assez nombreuses. La membrane muqueuse du côlon est généralement d'un brun foncé, l'intérieur du cœcum est rouge.

Le foie et les reins sont à l'état normal. Études microscopiques. — La sanie laiteuse qui suinte des principaux foyers morbides et qui offre à l'œil nu l'aspect du pus parait composée : 1** d'une coulée de granules moléculaires trèsépaisse ; 2^* d'une très-grande quantité de disques granuleux à enveloppe noirâtre ; d'un certain nombre de globules sanguins ; 4^* de quelques rares globules de pus ; 5° de quelques fibres nerveuses granulées, très-fines, plus rares encore que le pus.

La membrane qui a été comparée à une peau de chamois tannée est sillonnée par des tubes vasculaires très-allongés, contenant des globules sanguins décolorés.

ZlO DU KAMOT.LISSEMENT CÉRÉBRAL CHRONIQUE.

Elle paraît composée d'une trame alignée sous forme de fibres i ponctuées et placées les unes à côté des autres, et semble farcie, i si on peut le dire, de granules moléculaires et de disques agminés noirâtres très-accentués. Par la compression, plusieurs de ces disques se résolvent en myriades de granules. Quelques beaux globules de pus sont comme implantés çà et là au milieu de cette singulière coagulation, d'où on finit par les expulser à l'aide de légers chocs imprimés à l'ensemble de chaque préparation. Les globules du sang ne figurent qu'en faible proportion dans ces productions morbides.

Le feutrage qui a été comparé à une matière filamenteuse ou tomenteuse entremêlée de tubes vasculaires est en tout semblable sous le microscope aux peavx de chamois^ mais il est moins dense, plus transparent et plus vasculaire. Le liquide laiteux qui en suinte par flots entraîne dans ses courants une infinité de granules trèsréguliers et très-fins, une infinité de disques granuleux, des globules sanguins, des globules de pus, quelques tronçons très-rares de fibres filamenteuses qu'on reconnaît comme ayant appartenu à l'élément nerveux. Lorsque ce feutrage commence à se dessécher, on ne voit plus dans son canevas que des vaisseaux, des granules et des nuées de disques agminés, puis quelques gros globules de pus.

La substance dure, d'aspect caséeux, est farcie, elle aussi, de granules et de disques intlammatoires, mais elle contient peu devaisseaux; très-peu de sanie ichoreuse, très-peu de globules de pus. Par contre, elle est beaucoup plus riche en fibres cérébrales, mais ces fibres sont difficiles à dégager, retenues qu'elles sont dans l'épaisseur de la trame caséeuse.

Les résultats que nous avons obtenus sur plus de vingt préparations, pendant une élude qui a été reprise pendant plusieurs jours, n'ont jamais offert la moindre variation.

L Le vaste foyer morbide qui s'était formé dans ce cas à la surface de l'hémisphère cérébral gauche était dû à l'action longtemps continuée d'un travail inflammatoire local, tout comme les foyers des deux catégories que nous venons d'étudier en dernier lieu, car il contenait comme eux des éléments qui ne se rencontrent que dans les milieux enflammés.

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 311

II. Mais l'élément celluleiix s'y était surtout organisé en trèsgrande abondance, représentant à l'extérieur une fausse membrane ou une cicatrice déjà complètement achevée, et ne représentant encore au centre des circonvolutions malades qu'une cicatrice à ïétat naissant ou de cellulosité , tandis que le liquide plastique qui avait servi de berceau à tous ces produits se voyait encore dans l'épaisseur d'une dernière couche de substance grumeleuse : il est difticile de rencontrer un plus bel exemple d'encéphalite à la période de cicatrisation pseudo-membraneuse, car des vaisseaux se dessinaient aussi dans cette cicatrice, mais la nature aurait eu besoin de continuer à produire du tissu cellulaire pour épuiser les produits fibrineux liquides de cet emplacement et pour en achever l'entier dessèchement; la mort s'est effectuée trop tôt pour que ce résultat pût être tout à fait réalisé, mais on a pu se faire une idée de la manière dont les cicatrices s'établissent au sein du tissu nerveux enflammé.

m. Les troubles fonctionnels qui avaient coïncidé avec la formation du foyer d'altération dont il vient d'être parlé avaient été faciles à constater, ils avaient surtout consisté en un commencement d'hémiplégie avec contracture à droite^ en des sensations variées, des plus pénibles, siégeant principalement dans les nerfs du côté droit, en des manifestations délirantes très-actives, accompagnées de plaintes, de pétulance dans les mouvements : les caractères et la réunion de tous ces phénomènes devaient faire soupçonner chez cet invalide l'existence d'un foyer inflammatoire au sein du lobe cérébral gauche, aussi M. le docteur Faure de Villars n'hésita point à diagnostiquer de bonne heure dans ce cas la présence d'une pareille altération dans la cavité intra-crânienne.

IV. La durée connue des lésions fonctionnelles avait été dans cette circonstance d'au moins un an ; il est donc bien certain que l'inflammation avait affecté un mode tout à fait chronique.

V. La mort de M. Louis-Pierre ne dut point être attribuée à l'influence de la plilegmasie cérébrale ; il semble vraisemblable qu'il aurait pu être guéri de son encéphalite s'il se Fût trouvé placé dans des conditions d'âge et de santé générale moins défavorables, mais la médecine n'avait guère que des indications hygiéniques à saisir et à remphr dans l'état dj faiblesse et d'épuisement où il était tombé en dernier l*eu.

Cent quarante-sixième observation. — A soixante et un ans, délire partiel, sensation pénible à la nuque, bruits dans les oreilles ; à soixante-neuf ans, délire plus actif, sensations viscérales bizarres, gêne de la parole, affaiblissement de la jambe droite; à soixante-quatorze ans, attaques de congestion cérébrale, augmentation de la paralysie à droite, débilitaLion intellectuelle toujours croissante; mort à soixante-quinze ans. — Un foyer d'encéphalite revêtu d'une fausse membrane couleur de peau de chamois, sur le lobule cérébral postérieur gauche, un foyer de ramollissement cérébral en dehors de la couche optique gauche. Analyse microscopique des milieux enflammés.

Madame Maria, âgée de soixante-quinze ans, a été réglée de bonne heure et mariée vers l'âge de quatorze ans ; elle a donné le jour à huit enfants bien constitués et a cessé d'être menstruée dès sa trente-cinquième année.

Son père a succombé à une mort volontaire, deux de ses sœurs ont été atteintes d'aliénation mentale et l'une d'elles s'est précipitée par une croisée.

Madame Maria n'en a pas moins joui pendant longtemps d'une raison parfaite. Elle avait reçu une éducation soignée et avait parfaitement répondu par son intelligence aux espérances de sa famille. Après son mariage, elle a bien dirigé ses affaires domestiques, s'est vouée au soin de ses enfants et s'est concilié l'affection de toutes les personnes qui fréquentaient sa maison. Sa position de fortune était convenable, elle ne trouvait autour d'elle que des prévenances et des marques d'attention ; son genre de vie était régulier, sa constitution solide ; on pouvait donc espérer qu'elle parviendrait à échapper aux fâcheuses influences qui avaient porté le trouble dans les facultés mentales de son père et de ses deux sœurs.

Il n'en fut point ainsi, et vers sa soixante et unième année, madame Maria commença à ressentir vers la nuque une sensation douloureuse qui fut bientôt accompagnée d'une perception d'un autre genre, mais non moins incommode ; il lui semblait entendre dans l'intérieur de sa tête un bourdonnement comparable à celui d'une horloge qui vient de cesser de sonner ; elle ne déraisonnait pas encore, mais elle ne tarda pas à se croire entourée d'odeurs méphitiques et bientôt elle se figura que tous les effets qu'elle ressentait étaient produits par des êtres cachés et malintentionnés; à partir de ce moment, elle ne cessa plus d'être en proie à des craintes imaginaires et de se croire menacée des plus grands malheurs; elle

DE L'ENCÉniALlTE LOCALE CHnONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 513

' répétait à chaque instant que ses jours étaient exposés, que son I mari et ses enfants étaient en danger; cependant, comme elle se montrait d'une docilité parfaite, elle put continuer à vivre dans le cercle de sa propre famille.

A soixante-neuf ans, les hallucinations et les conceptions délirantes prennent encore plus d'extension et madame Maria est placée à Gliarenton.

Lors de notre première investigation, elle fait preuve d'une grande finesse d'esprit , et dissimule avec une rare habileté les i idées et les sensations qui empoisonnent son existence. Sa mémoire n'est point affaiblie, mais lorsque nos questions deviennent trop pressantes et trop directes, elle feint à dessein de ne les pas com- I prendre. Au bout de quelques semaines, nous sommes à même de constater les lésions fonctionnelles suivantes :

Les hallucinations des différents sens sont surtout très-actives pendant la nuit. Très-souvent madame Maria ne goûte aucun sommeil et elle cherche à sortir de son lit pour se soustraire aux perj sécutions qu'elle éprouve. Lorsque sa domestique fait des efforts I pour l'empêcher de se lever, elle l'injurie, la menace et l'accuse de faire cause commune avec ses ennemis.

Pendant le jour, elle se tient de préférence à l'écart et elle parle seule. Lorsqu'on l'aborde, elle confesse dans ses moments d'abandon qu'elle est en butte aux vexations d'un être qui se rend invisible pour tout le monde excepté pour elle et qui a nom Patula. Elle entend la voix de cet être, c'est lui qui se plaît à répandre dans l'air des odeurs désagréables et qui lui fait éprouver, soit dans la tête, soit dans les entrailles des sensations indéfinissables; elle voudrait pouvoir sortir de l'établissement pour échapper aux obsessions de Patula.

L'appétit est bon, la digestion très-active, la santé physique exempte de troubles, seulement madame Maria passe quelquefois cinquante ou soixante heures sans éprouver le besoin d'aller à la garde-robe et il lui arrive ensuite de salir son lit, n'ayant pas le pouvoir de retenir ses déjections. Lorsque ces accidents se renouvellent, elle s'en prend à la malice de Patula qui trouve le moyen, dit-elle, d'agir sur ses intestins malgré son consentement. Ce défaut de ressort du canal alimentaire s'est manifesté dès le début de l'affection cérébrale.

ùi4 DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL CHRONIQUE.

Les commissures labiales ne sont pas tout à fait droites ; on observe par moments un léger embarras dans la prononciation; i madame Maria ne se sert pas de sa jambe droite aussi facilement que de sa jambe gauche, mais elle peut marcher, faire de longues promenades dans les jardins , monter seule les marches des escaliers.

On ne remarque aucune différence dans les mouvements des membres supérieurs, et cette malade se sert assez bien de ses mains pour manger et faire sa toilette sans le secours de sa femme de chambre.

La figure est blanche, parfois pâle; le pouls est lent plutôt qu'accéléré : embonpoint plus qu'ordinaire.

A soixante-treize ans, les conditions de madame Maria n'ont encore offert que des variations sans importance ; l'embarras de la prononciation est seulement très-marqué après les repas : cette dame a un appétit vorace et elle se salit beaucoup plus souvent que par le passé ; sa démarche est aussi moins sûre : on a été forcé d'abaisser son lit parce qu'elle éprouvait parfois de la difficulté à y monter au moment du coucher.

Dans le cours de sa soixante-quatorzième année, madame Maria présente par deux fois des espèces d'attaques qui sont attribuées à l'accumulation du sang dans les capillaires du cerveau. Pendant ces attaques on est obligé de la déshabiller et de la coucher. Elle paraît voir et entendre, mais ses facultés mentales sont comme frappées d'étonnement, et lorsqu'elle cherche à exprimer une idùc, elle ne fait que balbutier d'aboi d des syllabes isolées et mal articulées. La sensibilité générale est conservée, la déglutition n'est que gênée, l'état général n'offre rien d'inquiétant. Une application de cataplasmes sinapisés autour des mollets et une révulsion établie sur le canal digestif suffisent pour faire disparaître tous ces symptômes de compression cérébrale, et au bout de quarante-huit heures madame Maria reprend ses habitudes de vie ordinaire.

On a pu remarquer cependant que chacune des attaques qui viennent d'être décrites a contribué à aggraver la situation de cette monomaniaque. La nature de son délire est restée la même, elle éprouve les mêmes hallucinations , mais le champ de ses facultés s'est rétréci, elle s'exprime avec moins de facilité et marche à grands pas vers la démence.

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 515

La prononciation est encore moins nette que pendant le cours de l'année précédente, la claudication à droite est plus évidente que par le passé ; écoulement involontaire de l'urine, même pendant la journée.

Pendant le cours de sa soixante-quinzième année, madame Maria est presque habituellement malpropre; elle ne peut plus monter seule sur son lit, elle marche avec plus de lenteur que par le passé et elle est placée a l'infirmerie. Elle mange encore seule, mais on est [ obhgé de lui présenter le pain et les autres aliments tout coupés ; ! elle n'est plus capable de s'habiller seule, elle reste presque constamment assise à la môme place ; elle manœuvre mal sa jambe droite et bredouille en parlant.

A soixante-quinze ans deux mois, elle est atteinte d'une double pneumonie et elle succombe après avoir gardé le lit pendant cinq jours. Cette phlegmasie avait été traitée par des potions émétisées et par des applications vésicantes.

t ' Autopsie cadavéutque. — La dure-mère est exempte d'altération ; il n'existe aucun produit morbide dans l'intervalle des feuillets de ! l'arachnoïde cérébrale.

La pie-mère qui recouvre l'hémisphère cérébral droit se laisse j enlever sans difficulté ; elle ne donne lieu à aucune observation.

L'hémisphère cérébral gauche est dépouillé de ses enveloppes avec la même facilité, mais aussitôt que sa surface est mise à découvert, on aperçoit en arrière vis-à-vis la face supérieure du lobule postérieur une sorte de dépression lichénoïde de près de deux centimètres d'étendue d'avant en arrière, et dont ta forme peut être comparée à celle d'une oreille humaine; sa couleur est d'un jaune de rouille : on se figure au premier abord que cette espèce d'enfoncement correspond à un foyer d'hémorrhagie localisé trèsancien, et recouvert par une cicatrice celluleuse de la nature de celles qu'on a comparées à des peaux de chamois.

En disséquant avec des aiguilles fines et sous une bonne loupe là production jaunâtre qui recouvre comme une peau l'espace déprimé, on s'aperçoit tout de suite qu'elle n'est pas seulement i appliquée à la substance cérébrale comme le serait une fausse membrane qui aurait été déposée entre la pie mère et les circonvolutions ; elle envoie au contraire par sa face interne et par sa circonférence des prolongements ramifiés dans l'intérieur de la

substance cérébrale : on peut comparer ces prolongements à la matière des bourbillons dans les anthrax. On acquiert donc ainsi i la certitude que la membrane que l'on supposait avoir pris nais- | sance à la surface d'un caillot de sang extravasé est au contraire ' une production véritablement interstitielle, faisant corps avec le tissu même du cerveau, qui reflète une teinte rouge dans le voisinage de cette cicatrice.

Les coupes que l'on pratique avec ménagement dans l'épaisseur des parties altérées achèvent de démontrer que le travail de l'intlammation ne s'est point borné uniquement à la substance corticale superficielle, car les couches de substance nerveuse située audessous de l'écorce pseudo-membraneuse qui représente une penui à r extérieur, sont molles et comme empâtées par un produit moitié liquide, moitié filamenteux : la trame du cerveau est désorganisée de la sorte dans la profondeur d'un demi-centimètre à un centimètre.

On trouve dans ce même hémisphère, vis-à-vis, mais en dehors de la couche optique, un foyer de ramollissement du volume d'un petit œuf de pigeon. La substance nerveuse, dans cette région, est désorganisée et mêlée à un liquide dont la couleur tire sur le brun jaunâtre : aux yeux des personnes qui assistent à l'autopsie, cette altération aurait pris naissance à la suite d'une hémorrhagie dont le caillot aurait été résorbé. j

Le lobe cérébral droit est partout à l'état normal. Le cervelet et la protubérance annulaire sont à l'état sain.

Etudes microscopiques. — Nous examinons au microscope l'espèce de peau de chamois qui a été rencontrée à la supedicie du lobule postérieur gauche, le tissu filamenteux qui s'y rattachait et : qui se ramifiait dans le parenchyme du cerveau, la matière humide qui empâtait l'intérieur des circonvolutions cérébrales ; enfin le dépôt de couleur brunâtre qui correspondait à la couche optique gauche.

La membrane de couleur chamois offre la consistance et l'organisation du tissu cellulaire ; elle laisse voir dans l'épaisseur de sa trame : i"" des îlots de globules sanguins rabougris, accumulés les uns contre les autres et colorés par de F hématosine jaunâtre; c'est à cette matière que le tissu emprunte son aspect chamois ; 'i'' elle contient en abondance les granules moléculaires de l'inflammation; ils sont sphériques ,vésiculeux et dessinés comme des myriades de points transpa-

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SAISS CAILLOTS SANGUINS. 317

rents; S'' elle est parsemée de grands disques granuleux qui repré-

' sentent les disques agminés de l'inflammation. Plusieurs de ces grands globules se détachent en relief comme de petites vessies à enveloppes rouillées; les granules qu'ils recèlent dans leur intérieur s'élèvent jusqu'à quarante ; 4"" on voit sur les bords de la préparation quelques petits disques plats, ponctués et grisâtres qui ont appartenu à la substance grise corticale.

Les filaments qui sont situés au-dessous de cette première écorce pseudo-membraneuse et qui représentent les grumeaux du bourbillon dans les anthrax sont faciles à diviser à l'aide de fines aiguilles ; ainsi préparés, ils sont faciles à éclairer et à étudier sous la lentille microscopique.

Ils sont composés, comme les fausses membranes, de fibres fibrineuses coagulées. Lorsqu'on les comprime légèrement sous une lamelle de mica, on en voit sortir un liquide séreux très-clair et

I très-abondant. Ils éjaculent en même temps un flot de granules

îsphériques transparents et en tout semblables à ceux qui remplissent les disques granuleux de l'inflammation.

Ils sont aussi parsemés de ces mêmes disques granuleux dont

I plusieurs se détachent pour venir nager dans les courants du liquide séreux dont il a été parlé plus haut.

A ces lilaments fibrineux tiennent encore des débris de fibres nerveuses et un certain nombre de paillettes arrondies et ponctuées qui appartiennent à la substance nerveuse corticale.

Le magma , qui semble représenter à l'œil nu le détritus des circonvolutions, contient absolument les mêmes éléments que la matière filamenteuse du bourbillon, mais la lymphe coagulée s'y trouve rare, tandis que les fibres nerveuses et surtout les corpus-

I cules de la matière nerveuse prédominent partout ; cependant les granules et les disques ponctués tiennent encore une place consi-

' dérable dans cette espèce de bouillie.

La substance cérébrale située au-dessous du foyer ressemble à de la substance saine. Elle n'est point désagrégée : en effet, elle se

I compose de grosses torsades appartenant à la substance grise ; de fibres longues et renflées en pipettes, d'espace en espace, mais

I elle contient encore les granules de l'intlammation et de grands disques grisâtres non ponctués que je crois être des jeunes cellules destinées à former avec le temps des cellules granulées.

518 DU BAMOLLISSEMEIST CÉnÉBRAL CHRONIQUE.

La substance cérébrale qui avoisine à l'extérieur les bords de la i dépression, et dont la teinte rouge a été déjà signalée, présente encore en apparence une consistance assez ferme.

Lorsqu'on la conîprime légèrement sous une lamelle , il s'en échappe cependant une sorte de plasma liquide abondant, charriant des globules sanguins devenus libres et extra vasés.

On distingue dans cette substance des vaisseaux volumineux, tortueux, très-ramifics et tendant par leur nombre à intercepter l les rayons lumineux. »

Plusieurs d'entre eux sont dilatés et comme variqueux ; leur' cavité ou l'espèce de panse qu'ils représentent contient des globules sanguins empilés et comme empâtés par une matière jaunâtre qui a dû appartenir a l'hématosine.

Il existe au dehors, sur leur trajet, d'immenses traînées de granules moléculaires roussâtres mêlés à des globules sanguins émaciés. Des disques granuleux parfaitement accentués parsèment déjà la trame nerveuse, mais les disques grisâtres non ponctués sont surtout très-répandus dans cette région du foyer morbide et des sphérules granulées n'auraient pas tardé, si le sujet eût continué à vivre, à prendre naissance dans ces mêmes disques.

La substance cérébrale ramollie, située en dehors du noyau de la couche optique gauche, est étudiée avec soin. Les fibres nerveuses y abondent ; elles sont pour la plupart libres et désagrégées. Elles se présentent sous trois aspects. Les unes sont minces et déliées comme des fils. Les autres sont larges et plates comme des lanières, les autres sont granulées et formées de grains rangés en collier comme dans les noctochs; elles se laissent entraîner par l'eau distillée qu'on introduit par capillarité au-dessous des lamelles qui recouvrent les préparations et se laissent très-bien voir par transparence.

On aperçoit encore dans ces préparations des globules de sang crénelés et déformés, des globules moléculaires, des cellules agminées amples et noirâtres, des carrés de cholestérine colorée en jaunâtre et disséminés parmi les globules du sang.

D'autres sphérules grisâtres, finement granulées, raboteuses, de la largeur des globules du pus se voient encore sur les bords des lamelles qui recouvrent les pièces que nous décrivons maintenant;

DE l'encéphalite LOCALE CHHONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 319

ces globules, comparés à ceux d'un abcès dont nous avions recueilli le liquide le matin, nous paraissent offrir les mêmes caractères qu'eux et représenter les globules du pus.

En explorant les différentes régions de ce ramollissement, nous tombons toujours sur les mêmes éléments : quelquefois les carrés de cholestérine sont soudés par un côté et forment par leur réunion bout à bout de longues planchettes qu'on pourrait comparer à des gousses allongées et étroites de plantes légumineuses.

Des expansions vasculaires dilatées et obstruées par des amas de globules sanguins se ramifient dans les environs de ce foyer inflammatoire.

ï. Le foyer déprimé , lichénoïde, à surface couleur de rouille, à couches profondes ramollies, mélangées à des prolongements de I cellulosité. dont nous venons d'étudier tous les éléments , donne ' l'idée la plus exacte des conditions où se trouvent les différentes I régions des foyers d'encéphalite locale chronique à la période de cicatrisation pseudo-membraneuse non encore entièrement achevée.

II. Le foyer de ramollissement qui avait son siège en dehors de la couche optique, sur le même hémisphère cérébral de cette an-

j cienne hallucinée, peut donner une idée de l'état où se trouvent les ' foyers d'encéphalite locale chronique dans la période qui précède la formation du tissu cellulaire accidentel.

III. Il est vraisemblable que le foyer superficiel et pseudo-membraneux à l'extérieur a commencé à se former vers la soixanteneuvième année de la malade, lorsqu'elle a commencé à délirer, à se plaindre des vexations de Palula, à présenter des symptômes d'embarras dans la prononciation, des symptômes d'affaiblissement

\ dans la jambe droite; toutefois cette encéphalite chronique n'exi citait aucun trouble dans les fonctions de la vie organique ; l'état inflammatoire local a dû persister ensuite jusqu'à la mort, se cicatrisant à sa surface, s'étendant en profondeur du côté de la substance blanche.

! IV. Le foyer d'encéphalite, qui n'était encore qu'à l'état de ramollissement, a vraisemblablement commencé à prendre naissance dans le cours de la soixante-quatorzième année, lorsqu'on s'aperçut que madame Maria devenait sujette à des attaques de torpeur intellectuelle, que la démence commença à se déclarer, que la

gêne de la parole fit des progrès, que la paralysie de la jambe I droite frappa tout le monde et que la malade se trouva presque ! dans l'impossibilité de retenir son urine. L'action de cette nouvelle j altération inflammatoire sur tout l'organisme se fit sentir d'une j manière marquée et des plus défavorables. Madame Maria put ce- i pendant continuer à se lever, à faire quelques tours de promenade dans les préaux, à bien digérer sa nourriture, mais elle n'aurait pas tardé néanmoins à arriver à la période où des escarres se forment habituellement au siège de la plupart des paralytiques, lorsqu'elle succomba à l'influence d'une pneumonie incidente. . V. On s'était attaché, dès le moment où madame Maria nous avait été confiée, à lutter contre le développement de V hémiplégie. On avait eu soin de ne lui accorder qu'une quantité modérée de nourriture, de lui tirer du sang chaque fois que la gène de la pa> rôle et l'embarras des idées augmentaient; son ventre était tenu toujours libre ; enfin on ne craignait pas de recourir à une médication antiphlogistique et révulsive beaucoup plus active lorsque des symptômes de recrudescence inflammatoire semblaient annoncer que les milieux enflammés tendaient à se congestionner davantage.

Cent quabante-septième observation. — A vingt-trois ans, accès de manie promptement suivi d'une profonde démence ; continuation de la démence pendant cinquante-quatre ans. A soixante-dix-sept ans, atteinte de diarrhée, et persistance d'un état très-marqué de faiblesse après la cessation de la diarrhée, mort après trente-huit jours d'un épuisement graduel, mais exempt de souffrance, — A la surface du lobule cérébral postérieur gauche, large foyer jaunâtre, d'apparence pseudo-membraneuse au-dessous de la piemère; deux godets avec ramollissement de la substance blanche dans le centre ovale de Vieussens, à gauche, petite cavité dans le corps strié gauche, teinte ocreuse de trois circonvolutions à droite. — Nombreux granules, nombreux disques agminés, globules de pus et globules sanguins au sein des principaux foyers inflammatoires.

Madame Claudine, âgée de soixante-dix-sept ans, a fait un séjour de près de trente-six ans dans la maison de Charenton, et déjà elle était atteinte de démence depuis dix-huit ans, lorsqu'elle y fut placée. Sa taiUe est assez élevée, grêle et élancée, sa figure fine, son crâne bien développé. Le dérangement de sa raison est survenu à la suite d'une perte de fortune considérable; l'aliénation mentale a offert pendant quelque temps les caractères de la manie, et un état d'hébétement prématuré a succédé très-vite à l'exaltation.

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 5^1

Depuis l'âge de soixante ans, madame Claudine est calme; mais toutes les conceptions de son intelligence ont été complètement annulées : elle ignore son nom, ne paraît pas comprendre le sens des questions qu'on lui adresse et passe ses journées à marcher sans but dans les cours de l'établissement ; souvent elle perd ses chaussures, ses vêtements, et ne s'aperçoit pas que ses pieds et sa poitrine ne sont plus protégés contre l'intempérie des saisons; on est donc obligé de la suivre des yeux, de la surveiller avec le plus grand soin et de pourvoir à tous ses besoins, dont elle n'a plus la conscience.

En général, madame Claudine jouit d'une très-bonne santé pendant toute la durée des jours d'été ; mais elle est sujette, à l'automne et au printemps, chaque année, à des accidents diarrhéiques qui cèdent d'habitude après quarante-huit ou soixante heures de régime et de soins : la fréquence de ces indispositions nous a obligé, toutefois, depuis longtemps, à laisser cette dame à demeure dans une infirmerie.

Au commencement d'octobre 1854, diminution des forces, pâleur du visage, plusieurs selles liquides en vingt-quatre heures; on prescrit l'usage des boissons gommeuses, des demi-lavements avec addition de laudanum, une alimentation très-légère. La diarrhée cesse, puis reparait pendant environ huit jours; madame Claudine est tenue couchée et soumise au traitement qui a été adopté dès le début de sa maladie; la diarrhée cesse d'une manière définitive.

Du 10 octobre au 10 novembre, les forces de cette dame vont en s'épuisant; madame Claudine est pâle, couchée sur le dos; elle tient ses yeux tout grands ouverts, ne manifeste ni souffrance ni réaction fébrile, mais n'avale ses potages qu'avec la plus grande difficulté ; on croit même deviner qu'elle refuse avec intention de se les laisser introduire dans la bouche.

Elle est trop faible pour se tenir assise sur un fauteuil, mais elle peut changer ses bras de place et porter ses mains à la tête; on irrite les pieds avec des sinapismes, on remplace les potages tantôt par du lait sucré, tantôt par du bouillon.

La mort a lieu le 18 novembre; depuis trois jours cette malade avale à peine même quelques gouttes de tisane et de bouillon, mais elle n'est point dans le coma, et ses derniers moments ne

Gaimeil, II. 21

sont point annoncés par les angoisses qui précèdent souvent la période de l'agonie.

Autopsie cadavérique. — Les os du crâne se brisent sans difficulté, l'aspect de la dure-mère cérébrale n'offre rien à noter; les cavités arachnoïdiennes sont vides.

Tous les troncs artériels qui circulent dans l'épaisseur de la piemère, soit à la base de la masse cérébrale, soit dans la profondeur des scissures interlobaires, sont larges et convertis en autant de tuyaux durs et crétacés; cette incrustation calcaire se retrouve dans des vaisseaux d'un calibre beaucoup plus ténu.

La pie-mère, légèrement résistante et épaissie, se sépare sans aucune difficulté de la périphérie des hémisphères cérébraux.

Le lobule cérébral postérieur gauche présente sur sa région supérieure et un peu externe une teinte jaune et une altération considérable. En fixant toute son attention sur ce point, on s'aperçoit que le relief de plusieurs circonvolutions est représenté maintenant par une sorte d'entonnoir ou de creux dont l élendue est de six centimètres d'avant en arrière, de six centimètres d'un côté à l'autre. Le fond de cet entonnoir est recouvert et voilé par une trame très-mince, teinte en jaune clair, dont les contours vont se perdre dans l'épaisseur des circonvolutions qui circonscrivent ce vaste foyer de désordre. On juge que cette trame repose sur un fond de substance blanche, que sa face externe a dû être recouverte par la pie-mère, que ses bords se continuent avec l'élément qui constitue la substance corticale. Les coupes que l'on pratique sur cette région indiquent que la substance corticale qui avoisine ce foyer est molle et parfois rougeàtre; la substance blanche qui correspond au centre de cette altération manque de consistance : on continue la dissection de ce lobe.

On trouve en avant du noyau médullaire qui est connu sous le nom de centre ovale de Vieussens un foyer de ramollissement d'un demi-centimètre de long; il existe en arrière de ce même centre un enfoncement jaunâtre d'un centimètre et demi d'étendue, qui parait correspondre à un second foyer de ramollissement; il existe entin au milieu du corps strié gauche une petite cavité de couleur violacée de la largeur d'une semence de lentille.

A droite, sur la face externe du lobule cérébral postérieur, trois circonvolutions, qui sont à peine ratatinées, réfléchissent à leur sur-

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. o23

face une couleur jaune de bile. Leur élément nerveux est en partie remplacé par une mince pellicule qui se ride sous la pression d'un corps mousse, et qui va se perdre par sa circonférence avec la trame môme des circonvolutions saines : ces circonvolutions paraissent cependant molles et piquetées de rouge. Les coupes que Ton pratique en cet endroit dénotent l'existence d'une altération moins avancée que celle qui existait sur le lobe gauche, mais en tout semblable par sa nature.

Le reste de cet hémisphère cérébral est sain.

Les teintes extérieures du cervelet tirent sur le rose mêlé de jaune. La protubérance annulaire est saine.

Tous les foyers précédemment décrits sont étudiés avec soin, soit à la loupe, soit à l'aide de bonnes lentilles microscopiques.

Études microscopiques. — La trame pelliculaire qui recouvre l'enfoncement du lobe gauche est examinée la première.

Le liquide qui en suinte est clair et abondant. 11 est surnagé par une poussière de granules fins et bien accentués, par des globules de sang plats et altérés sur leurs bords, par des nuées de disques agminés volumineux et déjà foncés en couleur, par des globules de pus hyalins et très-réguliers, par quelques filets nageants de fibres cérébrales.

Quant à la trame, sa transparence est parfaite ; ce qui prédomine dans sa texture, c'est une magnifique chevelure de fibres nerveuses longues, entières et serpentant de cent manières différentes. Les filaments semblent accouplés deux à deux, et, dans leurs innombrables ondulations, ils s'éloignent fréquemment pour se rapprocher ensuite ; mais, après avoir formé de nombreuses nodosités, parfois ils se terminent par un coude représentant un demi-fer à cheval.

Ces fibres doivent être tenues par un coagulum fibrineux, car elles restent à la même place et on voit dans leur voisinage des granules moléculaires, des disques granuleux, des globules de sang, des globules de pus et des tubes vasculaires.

La portion la plus molle de la substance corticale voisine du foyer forme une coulée transparente. Elle foisonne de granules moléculaires, de disques agminés, de globules sanguins, de globules de pus; les fibres cérébrales y sont libres et rares.

La substance corticale rosée est moins molle, et parcourue par

des anses vasculaires; on y \oit des îles de globules sanguins colorés en rouge, des globules agminés rares, petits, difficiles à voir, des granules très-fins, quelques globules de pus rares et disséminés , des fibres nerveuses empâtées dans l'ensemble de la préparation.

La substance corticale du grand foyer situé à droite, sur le lobule postérieur, a un aspect de pus laiteux et grenu sous le verre de la loupe; son examen est des plus faciles, vu la transparence de sa coulée sous la lentille microscopique.

On y voit : 1" des fibres nerveuses chevelues et libres ; 2^^ des myriades de granules; 5"" des disques agminés innombrables; 4" des globules sanguins ; 5"* des globules de pus épars. Une goutte d'eau qui est introduite par capillarité au-dessous de la lamelle de verre qui couvre la préparation produit une sorte de cataclysme : alors les fibres, les globules du pus, les disques, se dégagent et s'ébranlent pour former des courants; il est donc facile de bien juger des proportions de chaque élément morbide.

La substance blanche que les pellicules recouvrent est mollasse : elle contient des chevelures de fibres très-belles et non interrompues dans leurs parcours ; des globules sanguins intacts et de trèspetits disques agminés peu nombreux.

Le foyer rosé et lenticulaire du corps strié gauche laisse voir des libres nerveuses entières très-fines ; des granules moléculaires et de petits disques agminés, des globules sanguins.

Les deux foyers du centre ovale gauche sont remplis d'une sorte de détritus d'aspect gommeux : il est formé, 1" de globules sanguins plats et altérés; 2*" de disques agminés gros, lourds, rouillés ; 5'' de granules moléculaires; ^ de fibres détachées, les unes droites, tortueuses, les autres roulées en cercle ; 5"* d'un certain nombre de globules de pus : ces objets nagent sur un liquide abondant et clair.

Les poumons sont parfaitement sains. Le cœur est petit, soudé d'ancienne date au péricarde. La crosse de l'aorte est dilatée et incrustée de matière terreuse.

Les gros intestins contiennent des matières dures ; la membrane muqueuse embrasse étroitement quelques-uns de ces tampons de matière fécale ; sur un point elle est rouge, usée et même perforée, ainsi que les autres membranes intestinales ; mais il ne s'est

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 3!25

il point encore effectué d'épanchement dans la cavité du péritoine. Le rectum représente une énorme poche et il se trouve déformé par l'accumulation des fécès. La rate, le foie, l'utérus, ne sont pas lésés.

L Le vaste enfoncement dont les contours se dessinaient comme ceux d'un entonnoir, à la surface du lobule cérébral postérieur gauche, sur madame Claudine, était partout tapissé par une couche

► celluleuse jaunâtre. Cette production recouvrait un fond de substance cérébrale ramollie et mélangée aux produits granuleux de l'inflammation ; cet emplacement devait donc correspondre à un foyer d'encéphalite local en voie de cicatrisation.

II. Ce foyer avait dû commencer par réfléchir la couleur rouge ou violacée qui avait été notée dans le petit foyer inflammatoire du corps strié gauche; il avait dû représenter ensuite un centre de ramollissement comparable et au petit foyer qui siégeait en avant du centre ovale gauche et au foyer un peu plus grand qui siégeait en arrière de ce même espace, puis un moment était venu où il avait dû se recouvrir d'une fausse membrane celluleuse : il est vraisemblable toutefois que des couches de substance corticale avaient été détruites dans cette espèce d'ulcération par la conti-

i nuité du travail inflammatoire.

m. La mince pellicule couleur de bile se ridant sous la pression des aiguilles à disséquer et recouvrant quelques circonvolutions

i ramollies du lobule postérieur droit du cerveau aurait fini par s'épaissir si madame Claudine eût pu prolonger davantage sa carrière; elle s'était organisée sous les mêmes influences que la cicatrice du lobule cérébral gauche : l'inflammation tendait donc à multiplier ses centres d'action dans l'appareil nerveux encéphalique de cette vieille démente.

IV. Dans ce cas, la phlegmasie avait dû s'avancer partout avec

I une grande lenteur, car on ne s'était pas même aperçu chez cette

I I dame que les fonctions du mouvement fussent sérieusement com- ' promises. Cet aveu pourra sembler d'autant plus étonnant que le

nombre des foyers inflammatoires qui ont été découverts dans 1 1 l'hémisphère cérébral gauche de cette malade n'était pas moindre f àe quatre; mais l'exploration fonctionnelle est parfois très-difficile i I à mener à bien sur les déments dont la constitution est affaiblie

comme l'intelligence : il est sûr enfin que quelques malades con- | tinuent à marcher, à déplacer leurs jambes dans leur lit, à se ser- j vir de leurs mains pour manger ou pour arranger leurs couver- j tureSjbien que leur cerveau soit le siège d'un certain nombre de foyers d'encéphalite locale chronique même avec ramollissement de l'élément nerveux.

Cent quarante-huitième observation. — A soixante-quatorze ans, affiublissement rapide des principales facullés intellectuelles; à soixante-seize ans affaiblissement de tout le système musculaire, oblitération toujours croissante de l'intelligence; à soixante-dixsept ans, agitation, disposition à la violence, accès de tremblement vers les bras; augmentation de la paralysie incomplète des quatre membres. A soixante-dix-sept ans dix mois, attaque comateuse momentanée; à soixante-dix-sept ans onze mois, nouvelle attaque apoplectiforme avec alternatives de convulsions et de contracture, et mort. — Doubles concrétions fibrineuses et taches de sang dans les cavités de l'arachnoïde cérébrale. Deux vastes foyers d'encéphalite locale avec production celluleuse à la surface de chaque lobule cérébral postérieur, ramollissement delà voûte, de la cloison et de la surface ventriculaire vis-à-vis des couches optiques et des corps striés, vaste ramollissement de l'hémisphère cérébelleux droit,

M. Pierret, âgé de soixante-dix-huit ans, est d'une taille élevée et doué d'une constitution très-forte pour un âge aussi avancé. Il a constamment vécu dans l'aisance, a toujours évité les excès et n'a jamais fait de maladie grave. En 1793, il a été dénoncé et emprisonné plusieurs fois et a fini par subir une condamnation à mort, îl s'attendait à monter sur l'échafaud d'un moment à l'autre, lorsqu'il fut sauvé par un hasard tout à fait imprévu et sur lequel personne n'avait compté : à partir de cette époque, il est devenu sombre et il a même offert par instants quelque chose de vague dans les idées ; cependant il n'en a pas moins rempli jusqu'à sa soixantetreizième année un emploi qui nécessitait une certaine activité et une certaine tenue dans l'intelligence.

Pendant le cours de sa soixante-quatorzième année, sa mémoire et en général toutes ses facultés intellectuelles ont subi un affaiblissement rapide autant que considérable; bientôt il s'est trouvé absolument incapable de vaquer au soin de ses affaires ; un peu plus tard, il n'était même plus en état de veiller à la conservation et au soin de sa personne, et on s'est vu dans la nécessité de le lever, le vêtir, l'approprier, de le faire manger comme un enfant. Du reste, il ne paraissait pas souffrant, conservait son embonpoint et ne sortait jamais de ses anciennes habitudes de bienveillance et de douceur.

DE l'encéphalite LOCALE CHROMQUE SAKS CAILLOTS SANGUIJNS. 527

A soixante-seize ans, la démence se complique d'un commencement d'affaiblissement de tous les agents musculaires: la démarche est chancelante ; les deux pieds effleurent à peine le sol chaque fois que M. Pierret fait un effort pour changer de place. Les bras manquent d'adresse, la prononciation est difficile à comprendre. Les principales fonctions physiques continuent à s'exécuter a\ec une parfaite régularité, mais l'oblitération de l'intelligence fait des progrès rapides.

Au commencement de la soixante-dix-septième année, le calme est remplacé par une disposition à l'impatience. Ce malade est devenu irritable, colère, difficile à soigner. Lorsqu'on f empêche de satisfaire ses volontés déraisonnables, il pousse des cris et cherche à donner des coups. îl est devenu sujet aussi à des attaques de tremblement, qui affectent surtout les bras, dont les retours sont variables, mais dont la durée n'est jamais longue : ces accidents n'entraînent point la perte de la connaissance. La gêne de la parole persiste, la difticulté de la progression, l'affaiblissement des membres thoraciques, ont augmenté plutôt que diminué ; cependant M. Pierret effectue encore quelques mouvements de peu d'étendue.

A soixante-dix-sept ans dix mois, sorte d'attaque comateuse. Le décubitus a lieu sur le dos, la sensibilité générale est émoussée ; il existe de l'accélération dans le pouls, de la chaleur à la peau, un degré d'injection considérable à la face; M. Pierret ne fait aucun effort pour remuer ses membres et il paraît menacé d'asphyxie. Au début de ces accidents, il est tombé sur le parquet de toute sa hauteur et s'est fait à la région sourciiière une plaie de deux centimètres environ de largeur. Une saignée copieuse que l'on pratique au bras et l'excitation produite à la peau par une application de sinapismes dissipent promptement les phénomènes qui viennent d'être mentionnés; mais, à partir de ce jour, M. Pierret a dû rester habituellement couché.

Ce malade a vécu encore près d'un mois. Six jours avant la mort, une recrudescence s'est de nouveau manifestée du côte du cerveau. D'abord on a noté de la somnolence, l'émoussement de la sensibilité tactile, des alternatives d'agitation automatique ou d'immo bilitô, de la contracture dans les bras, des secousses de tressaill ; ment dans les tendons, une réaction fébrile accompagnée de gêne dans les actes respiratoires, ensuite un état complètement coma-

028 DU RAMOLLISSEMENT CÉnÉDRAL CHRONIQUE.

teux pendant dix-huit heures. L'agonie a été surtout signalée par l'accélération et la violence des mouvements du thorax. Une appli- i cation de douze sangsues aux tempes, de nombreuses applications de sinapismes, n'ont apporté aucune amélioration dans les conditions de ce paralytique.

Autopsie cADAvÉniQUE. — I/embonpoint général est conservé, il existe un commencement d'œdème du côté des bourses et aux pieds.

Le crâne ne présente aucun défaut de conformation, les os en sont durs, friables, exempts d'injection.

La face externe de la dure-mère adhère d'une manière assez intime à la face interne de la voûte crânienne. i

Il existe, à droite comme à gauche, dans la partie de la cavité arachnoïdienne qui correspond aux deux tiers antérieurs de chaque hémisphère cérébral, une pellicule pseudo-membraneuse que sa ténuité rend comparable à une toile d'araignée, qui parait formée par une matière fibrineuse décolorée et qui adhère légèrement au feuillet pariétal de l'arachnoïde. Sur deux ou trois points, cette | production accidentelle est soulevée par des taches de sang, et, vers la région temporale, l'arachnoïde pariétale qui lui a donné naissance est comme ponctuée de points sanguinolents : on n'aperçoit point d'ecchymoses semblables sur les autres surfaces où elle est encore appliquée.

La pie-mère cérébrale est le siège d'une légère infiltration séreuse ; elle se détache sans aucune difficulté du cerveau et n'offre nulle part de traces d'adhérences.

On aperçoit sur chaque hémisphère cérébral, vis-à-vis la partie moyenne et à la superficie des lobules postérieurs, dans l'étendue d'un pouce de chaque côté à peu près, une plaque qui réfléchit à l'extérieur une teinte jaune serin. En entamant ce double foyer d'altération au moyen d'un bistouri, on constate que la substance corticale a été en partie remplacée, sur ces deux points, par une membrane celluleuse tirant sur le gris, à mailles fines et lâches : au point où la substance cérébrale tend à redevenir saine, elle offre pourtant encore un reflet jaunâtre très-prononcé.

Sur toutes les autres régions des hémisphères cérébraux, la sub- \ stance corticale présentait à sa surface extérieure une teinte grisâtre; les circonvolutions paraissaient petites et les anfractuosités cérébrales peu profondes.

A l'intérieur, celte même substance offrait différentes nuances I de coloration : les teintes rosées prédominaient dans son tissu, où Ton notait pourtant aussi des reflets tirant sur le jaune et sur le gris sale ; sa consistance ne s'éloignait pas du type normal.

La substance blanche était, au contraire, peu consistante sans être désorganisée; elle était le siège d'une vive injection, et même parsemée de ponctuations rouges qu'on aurait pu prendre pour des ! ecchymoses, mais qui étaient formées par des agglomérations de vaisseaux trés-rapprochés vers les endroits que nous désignons.

Les deux ventricules latéraux contenaient delà sérosité limpide, I mais en petite quantité.

La cloison transparente, la voûte à trois piliers, la superficie de chaque corps strié et de chaque couche optique, du côté des cavités ventriculaires, étaient dans un état complet de désorganisation et de ramollissement : il n'était pas possible de porter le manche d'un scalpel sur toutes ces parties sans s'exposer à en produire la destruction.

La pie-mère cérébelleuse était généralement injectée dans toute l'étendue des hémisphères du cervelet.

Il s'était formé en outre vers la partie moyenne de l'hémisphère cérébelleux droit un foyer de ramollissement de près d'un pouce de surface sur trois lignes environ de profondeur. En portant le dos d'un bistouri sur ce vaste foyer, on réduisait la substance nerveuse en une sorte de pulpe molle et jaunâtre. Une ligne dessinée en zigzag, d'un jaune plus marqué encore, séparait les tissus malades d'avec la substance blanche que le ramollissement avait épargnée.

La moitié gauche du cervelet était intacte, mais injectée et mollasse.

La protubérance annulaire, le bulbe rachidien et la moelle spinale étaient seulement un peu moins fermes que dans l'état sain.

Plusieurs points cartilagineux se remarquaient dans l'épaisseur des troncs vasculaires qui apportent le sang à l'appareil encéphalique.

Les deux poumons paraissaient emphysémateux, mais sains sous tous les autres rapports.

^ Le cœur élait volumineux; le ventricule gauche était épais, charnu, très-résistant à la compression.

530 DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL CHr.ONiQUE.

Les valvules aortiques étaient devenues cartilagineuses et des points d'ossification s'étaient même formés dans leur épaisseur.

Les cavités intérieures du cœur, la surface interne de la crosse de l'aorte, étaient rouges et parsemées de taches comme pétéchiales; tous les organes abdominaux étaient à l'état physiologique.

L ïl nous semble inutile de produire de nouveau ici les preuves qui serviraient à démontrer que les deux plaques jaunâtres qui s'étaient formées chez cet homme, à la surface des deux lobules cérébraux postérieurs, avaient dû y prendre naissance sous l'influence d'un double travail inflammatoire chronique : ces plaques offrent en effet les mêmes caractères, la même structure celluleuse que celles dont il a été fait mention dans les quatre observations précédentes, et elles correspondaient comme elles à un fond de substance cérébrale jaunâtre et ramollie; il est donc bien certain qu'elles représentaient aussi des foyers d'encéphalite chronique locale en voie de cicatrisation.

IL L'existence de ces foyers n'avait point encore été prévue dans ce cas pendant la vie du malade, et l'on avait pensé que les troubles intellectuels, que l'embarras de la langue, que l'affaiblissement des bras, l'incertitude de la démarche, qui avaient attiré l'attention des médecins vers la soixante-seizième année de M. Pierret, avaient été occasionnés chez lui par une simple périencéphalite chronique diffuse ; mais il est hors de doute aujourd'hui que l'inflammation avait dû envahir dès le principe toute l'épaisseur d'un certain nombre de circonvolutions et qu'elle ne s'était point bornée à ramper à leur surface. Les épiphénomènes, notés vers la soixante-dix-septième année, et qui ont surtout consisté en des attaques de tremblement du côté des bras, permettent de supposer seulement que la plilegmasie se ravivait de temps à autre d'un côté comme de l'autre, et ces recrudescences expliquent pourquoi la substance nerveuse était encore à l'état de ramollissement au fond des deux foyers, tandis que la résorption l'avait fait disparaître et remplacée par une sorte de trame membraneuse du côté de la pie-mère.

m. Le foyer de ramollissement qui a été signalé à la surface du lobe cérébelleux droit sur ce paralytique correspondait également à un foyer d'encéphalite, et, si M. Pierret n'eût point succombé

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGLliNS. Ool

aussitôt, cet emplacement n'eût pas manqué d'offrir par la suite 'l'aspect d'une cicatrice celluleuse. 11 n'est pas possible d'indiquer jà point nommé l'époque où ce désordre avait commencé à se foiber, mais la teinte jaune de la substance cérébelleuse ramollie indique que le travail inflammatoire devait déjà remonter tout au jmoins à quelques semaines ; il avait donc commencé vraisemblajblement à se développer pendant la violente attaque comateuse iqui avait été notée un mois environ avant la mort de cet aliéné, mais il n'avait pas pu être diagnostiqué, attendu que les membres du côté gauche étaient déjà depuis longtemps réduits à une impuissance presque absolue par la paralysie.

IV. Quant au ramollissement du septum ventriculaire, de la voûte à trois piliers, de la superficie des corps striés et des couches optiques, il a dû prendre naissance, ainsi que les concrétions fibrineuses de l'arachnoïde, pendant les six derniers jours de la vie de M. Pierret; il est sûr au moins que cette période s'est fait remarquer par l'accélération du pouls, l'embarras de la respirajtion, l'oblitération de la sensibilité tactile, une disposition constante à la somnolence, par des alternatives de contracture ou de j tressaillements musculaires, puis par un état complètement comateux; la manifestation de tous ces accidents s'explique bien par la destruction des parties centrales du cerveau et par l'état où a été trouvée la surface des corps striés et celle des deux couches optiques.

QUATRIÈIHLE SÉRIE

DES CAS OU LES FOYERS d'eNCÉPHALITE LOCALE CIIRONTQUE SONT MAINTENANT REPRÉSENTÉS PAR UNE MEMBRANE CELLULEUSE PLUS OU MOINS ÉPAISSE APPLIQUÉE SUR UN FOND DE SUBSTANCE NERVEUSE RAFFERMIE OU MEME INDURÉE.

Dans les observations de cette catégorie, les foyers d'encéphalite qu'on découvre à la surface d'un lobule ou de plusieurs lobules du cerveau sont encore représentés par un produit celluleux plus ou moins résistant, et imitant le plus ordinairement une sorte de pièce pseudo-membraneuse étendue comme une peau sur l'élément nerveux; mais cet élément a cessé d'être mou, et parfois même il est mêlé à du tissu cellulaire qui le fait paraître comme

induré, comme criant sous le fil du scalpel lorsqu'on s'efforce dej * rinciser.

L'analyse microscopique démontre que les fausses membranes f dont nous nous occupons pour l'instant contiennent absolument les mêmes éléments que celles qui recouvrent des foyers de substance cérébrale ramollie ; il est donc inutile de nous appesantir ' sur leur mode de structure et sur leur origine, qui ne peut être qu'inflammatoire.

Quant aux parties qui constituent le fond induré des foyers el qui ont encore jusqu'à un certain point l'aspect propre à l'élément nerveux, il est sûr qu'elles contiennent presque toujours et des fibres cérébrales et des corpuscules de matière nerveuse fondamentale; mais ces éléments sont plus ou moins mélangés de fibrilles cellulaires de nouvelle formation, et en général l'élémenl nerveux a beaucoup souffert quand il n'a pas été en grande partie détruit dans tous ces emplacements ; on doit cependant considérer ces emplacements comme autant de cicatrices entièrement ou à peu près consolidées.

Cent quarante-neuvième observation. — A trente-six ans, accès de mélancolie suivi.d'unG prompte guéiison. A quarante-huit ans, nouvel accès d'aliénation mentale avec sensaiion de douleurs en apparence bizarres dans les doigts de pied. A quarante-huit ans et demi, attaques convulsives épileptiformes ; persistance du délire partiel, et des sensations qui rendent la marche douloureuse. A cinquante-cinq ans, embarras de la langue, hémiplégie incomplète à gauche, attaques épileptiformes de plus en plus fréquentes; ' sur la lin de la cinquante-sixième année, affaiblissement subit ; pendant trois jours, j î'f alternatives de somnolence, de convulsions suivies d'un état comateux définitif, et de la mort. Une vaste érosion creusée en entonnoir a pris la place du lobule cérébral postérieur droit; une sorte de trame celluleuse feutrée el tomenteuse est interposée entre la pie-mère et le fond de cette ulcération ; substance nerveuse sous-jacente indurée. Une plaque rosée et affectée de ramollissement existe sur le lobule antérieur du même hémisphère. Plusieurs petites cavités alvéolaires se rencontrent aussi dans l'intérieur de ce lobule. La superficie du cervelet est affectée de ramollissement.

M. Adolphe, âgé de cinquante-six ans, célibataire, professeur de dessin et peintre distingué, a consacré sa jeunesse et la plus grande | partie de sa vie à la culture des lettres et des beaux-arts. Doué d'un ! j -esprit vifj actif, pénétrant, d'une imagination sensible, passionnée pour tout ce qui lui semble beau, il a remporté à ses débuts un prix au Conservatoire de musique et pris rang ensuite parmi les élèves les plus distingués du peintre David. Désespérant de pouvoir

DE l'eKCÉPHALITE LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 333

tmener de front la musique et la peinture, il s'est décidé à renonjcer à la culture du chant et s'est mis à peindre avec une ardeur qui lui a permis de dépasser très-vite ses anciens camarades. On fie lui connaissait aucun défaut, seulement il faisait un abus considérable du café et passait des mois entiers sans vouloir franchir le seuil de son atelier dans la crainte de perdre quelques heures.

A trente-six ans, il est atteint de lypémanie, et passe plusieurs mois dans le découragement le plus absolu. 11 ne tarda pas pourtant à renoncer aux idées sinistres qui constituaient alors son délire, et la vue des tableaux commencés dans son atelier achèva de remonter son imagination. Bientôt il comprend qu'il a eu tort de renoncer jusque-là au commerce des hommes, de négliger aussi jcomplétement qu'il Ta toujours fait ses intérêts matériels, et il (consent à accepter le litre de professeur de dessin dans un lycée. ■La manière dont il s'acquitte de la tâche qu'on vient de lui confier prouve que l'équilibre de ses facultés ne laisse rien à désirer, mais p ne peut pas s'empêcher de regretter la perte du temps qu'il consacre aux élèves.

I A quarante-huit ans, il achève de peindre un Christ mourant dont l'idée le poursuit depuis dix ans et dont l'exécution lui coûte beaucoup d'efforts. Désireux de se surpasser lui-même dans ce nouveau travail, il mange à peine, est toujours sur pied, perd l'habitude du sommeil et s'exalte au point de ne pouvoir plus se séparer de sa toile. Un second accès d'aliénation mentale est la conséquence de cette excessive contention d'esprit et d'imagination, et, comme le désordre des idées exerce une influence fâcheuse sur les actions de M. Adolphe, on prend le parti de le faire admettre dans une maison d'aliénés.

j Cette dernière mesure lui semble le résultat d'un complot monté par des rivaux jaloux de ses succès et de sa gloire, et il soupçonne sa sœur, qui a possédé de tout temps sa confiance et son affection, de conspirer maintenant contre son repos, de faire cause commune {avec ses ennemis. A l'en croire, on ne sait qu'inventer pour le toriturer et pousser sa patience à bout. 11 éprouve et accuse sans cesse, vers la plante des pieds, des sensations douloureuses qui le renident très-malheureux et don il rend compte à sa manière. Ainsi lil est persuadé que des physiciens-chauffeurs lui brûlent les pieds à distance, qu'on a recours à des moyens occultes pour lui écarter

554 DU KAMOLLISSESIliNT CÉRÉBRAL CHRONIQUE.

violemment les orteils et l'obliger à crier, qu'on agit sur ses nerfs par des influences magnétiques, qu'on s'acharne à le tourmenter nuit et jour sans aucune pitié. Les efforts que l'on fait pour le dissuader, pour combattre ses interprétations et ses raisonnements, l'irritent, l'exaltent et finissent par soulever des accès d'emportement. Enfin, un jour qu'on l'a perdu de Yue, il tente de se couper la gorge, mais on arrive encore assez à temps pour l'empêcher de» se blesser grièvement.

A quarante-huit ans et demi, il est devenu sujet à des espèces: d'attaques convulsives qui semblent offrir les principaux caractères'j de l'épilepsie, mais dont les atteintes sont d'abord rares et en apparence peu sérieuses. Il continue à être en proie à toutes les tribulations de son délire sinistre. Toujours ombrageux, défiant, difficile à vivre, en garde contre tout le monde, il se monte au taux de la colère et menace d'en venir à des voies de fait aussitôt qu'il est contrarié au sujet de ses idées déraisonnables. Par moments, il éprouve une sorte de secousse de tressaillement subit comme si la commotion d'une forte étincelle électrique se faisait tout d'un coup sentir dans tous ses membres. Devenant alors furieux, il s'écrie avec émotion : « Vous voyez bien comme on me traite. . . Est-ce \\ que mon domestique appartiendrait à la séquelle des physiciens et^ des malfaiteurs? Je ne crois pas me tromper en affirmant qu'il a ji une fâcheuse ressemblance avec mon ancien proviseur; mais la*( Providence a ses desseins, et un jour peut-être il sera puni du mal qu'on se plaît à me faire endurer. »

A cinquante-quatre ans, l'aliénation paraît devoir résister à tous les moyens qui ont été employés pour la faire disparaître. L'intelligence a moins d'étendue que par le passé, mais les idées fixes sont toujours très-variées et très-actives. Ce malade ne sait qu'inventer pour se soustraire à l'influence de l'électricité. Sa tête est comme engloutie dans une énorme turban composé avec des serviettes; tous ses vêtements sont agencés d'une façon tellement bizarre, qu'il est difficile de le regarder sans rire. S'il consent à sortir pour aller à la promenade, il marche comme s'il posait les pieds sur un brasier ardent; chaque mouvement est accompagné de cris, d'exclamations, d'une pantomime étrange. Si on lui demande le motif de ces démonstrations insolites et déraisonnables, il se répand en invectives, ajoutant : « Vous en parlez bien à l'aise; ne voyez-vous

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 335

! pas qu'on fait courir des noix sous mes pieds, qu'on me martyrise

I et que ça finira mal ! »

Le timbre de sa voix est maintenant changé : il parle avec plus de volubilité et pourtant avec moins de liberté qu'autrefois.

11 est décidément devenu sujet à des pertes de connaissance suivies de chutes et d'accès convulsifs. Ces accès sont accompagnés de spasmes des muscles de la face et peuvent se reproduire tout de

i suite un grand nombre de fois. Ils sont les préludes d'une stupeur

i ou d'une exaltation momentanée.

A cinquante-cinq ans, on croit reconnaître l'existence d'un commencement d'hémiplégie du côté gauche. M. Adolphe continue à se lever, à marclier, à se servir de sa jambe gauche, mais il est certain qu'il s'appuie à peine sur ce membre. Le bras du même côté

[ demeure souvent comme collé contre les côtes; il répugne à s'en

I servir et le soutient par moments avec sa main droite. Lorsqu'il dépeint à sa manière les sensations qu'il ressent dans le côté

I gauche, on commence à entrevoir qu'elles pourraient bien ne pas appartenir à la classe des pures hallucinations.

Les accès épileptiformes se rapprochent de plus en plus; la constitution tend à s'affaiblir.

Pendant la dernière année de sa vie, il remue à peine le bras

! gauche. La main gauche est fléchie sur le poignet elles doigts contractés laissent leur empreinte dans le tissu adipeux de la région carpienne ; ce n'est qu'en provoquant de la douleur qu'on parvient à les allonger, et M. Adolphe fait observer alors qu'ils sont bien réellement impotents.

La jambe gauche continue à jouir d'une certaine liberté de mouvement; M. Adolphe peut l'étendre, la plier, la faire agir en différents sens avec assez de promptitude. Il n'a même jamais cessé

I jusqu'à présent de se rendre seul au cabinet d'aisances, mais il se tient mal en équilibre sur le côté gauche. Le bras droit paraît con-

j server, ainsi que le membre abdominal correspondant, une Uberté

I complète d'action. La sensibilité tactile n'est éteinte nulle part; la santé générale est encore passable.

L'avant-veille de la mort, M. Adolphe commença d'abord à se plaindre d'inappétence; il eut coup sur coup plusieurs évacuations alvines et se sentit trop faible pour sortir de son lit. Il consentit à se laisser examiner, répondit à toutes nos questions et but lui-

même de la tisane et du bouillon. Vers la fin de cette même jour- j née, il éprouva plusieurs petites secousses épileptiformes et de | l'abattement.

La veille du décès, la matinée ne fut point en apparence mauvaise; M. Adolphe continua à accuser de la faiblesse et du dégoût pour la nourriture, mais il se tint encore pendant plusieurs heures ; sur son séant. Dans l'après-midi, son état s'aggrava très-promptement, et il survint des alternatives de somnolence et de convulsions générales. Dans le cours de la nuit, l'insensibilité et le coma prirent définitivement la place des phénomènes musculaires, et la vie s'éteignit sans secousse dans la matinée du troisième jour. La diarrhée n'avait pas cessé depuis l'instant où M. Adolphe s'était alité ; la cavité thoracique ne put pas être explorée.

Autopsie cadavérique. — La tête présente de belles dimensions , les os du crâne se brisent avec facihté ; ils sont injectés dans leur i épaisseur.

Il existe à la surface interne de la voûte crânienne, à droite et à gauche de la grande faux de la dure-mère et vis-à-vis le lobule moyen à peu près, deux cavités alvéolaires assez larges pour recevoir le bout du pouce ; ces deux enfoncements sont occupés par des bourgeons celluleux qui y sont parvenus en traversant les fibres de la dure-mère et qui paraissent provenir de la pie-mère ; cette dernière membrane est infiltrée d'une certaine quantité de sérosité t|| transparente.

La dure-mère ayant été renversée sur les côtés de la tête, et le cerveau dégagé de la cavité crânienne, on aperçoit aussitôt à droite, au niveau de la réunion des deux tiers antérieurs de l'hémisphère droit avec son tiers postérieur, une dépression considérable; sur cet espace, la pie-mère s'abaisse en formant une sorte de tenture jaunâtre. La pie-mère étant enlevée, on a sous les yeux une espèce d'érosion qui commence à la dépression du lobule moyen et s'étend sur la plus grande partie du lobule postérieur. Telle est la profondeur de cette sorte de dépression caverneuse, qu'elle s'avance jusqu'à la cavité du ventricule moyen, dont elle n'est séparée que par une cloison mince et pellucide , et qu'elle pourrait facilement admettre un œuf de poule dans son enfoncement. Plusieurs circonvolutions ont donc totalement disparu. Il s'est organisé dans la place qu'elles devaient occuper une sorte de trame feutrée et tomenteuse

DE l'eKCÉPHALITE LOCALE CHROiNIQUE SANS CAILLOTS SANGUIINS. 557

qui adhère supérieurement à la pie-mère et inférieurement aux fibres nerveuses qui ont échappé à la destruction. Cette production accidentelle est teinte par une matière qui offre la couleur jaunâtre de Thématosine altérée ; elle est môme infiltrée de sérosité dans ses parties les plus épaisses. La substance cérébrale, audessous de la production accidentelle que nous signalons, est dégénérée, filandreuse et ferme comme une plaque condensée. Elle est exempte d'injection vasculaire.

On distingue sur la partie moyenne et externe du lobule antérieur appartenant à ce même côté quatre petites fossettes creusées comme des petits godets dans des circonvolutions. Chacune d'elles logerait à peine un gros pois. Leur surface, d'ailleurs très-lisse, est ferme et sans apparence de fausse membrane. Lorsqu'on incise les parois de ces petits enfoncements , on s'aperçoit que la substance nerveuse réfléchit une teinte de rouille jusqu'à une certaine profondeur.

Il existe tout à fait à la partie antérieure de ce lobule, un peu en dehors, une plaque de couleur rosée dont la largeur égale celle d'une pièce de cinq francs. Une incision pratiquée sur cet endroit met à découvert un foyer de ramollissement. Les particules ramollies sont teintes en rouge ; celles qui se trouvent placées dans leur voisinage sont très-injectées. Le désordre s'étend à six millimètres de profondeur. La pie-mère adhérait sur ce point aux circonvolutions enflammées.

L'hémisphère gauche ne participe aucunement aux altérations du lobe droit. Ses vaisseaux sont nombreux et injectés, ses fibres blanches , dures et résistantes ; sa substance grise tire sur le rose.

Il n'est pas facile d'enlever la pie-mère qui revêt le cervelet. Elle entraîne partout avec elle une couche très-notable de substance comme pulpeuse qui provient d'un ramolhssement superficiel de la presque totalité de cet organe. La substance ramollie est diffluente et violacée.

Les pédoncules du cerveau et du cervelet, la protubérance annulaire, les diverses portions des moelles allongée, dorsale et lombaire, ont été regardés comme très-sains.

La plèvre costale droite est entièrement recouverte par une fausse membrane qui adhère en même temps à la plèvre pulmonaire ; cette production morbide se sépare difficilement des parties Galmeil, il 22

molles contiguës. Lorsque cette espèce de couenne a été détachée, la surface pleurétique rétlète une couleur rouge trèsanimée.

Le poumon droit contient beaucoup de petites masses de matière tuberculeuse en voie de ramollissement. Son parenchyme est enflammé et facile à réduire en bouillie dans le voisinage des tubercules.

Le poumon gauche est aussi enveloppé par une sorte de doublure pseudo-membraneuse et comme farci de tubercules peu volumineux. 11 est engorgé sur une multitude de points.

Cavités du cœur dilatées ; les parois de cet organe sont molles bien qu'épaissies.

Le foie, la rate, l'appareil urinaire, sont à l'étaf normal.

La membrane muqueuse de l'estomac est comme spongieuse, elle est d'un brun violet ; ses vaisseaux sont nombreux et trèsapparents.

11 existe dans l'intérieur de l'intestin grêle plusieurs plaques d'un rose intense ; non loin du cœcum, ces plaques encadrent de petits dépôts de matière tuberculeuse à l'état concret. Le cœcum réfléchit une couleur ardoisée sombre et uniforme.

La membrane muqueuse du côlon offre et des plaques enflammées et des taches rouges plus foncées en coloration, et de petites solutions ulcéreuses lenticulaires. Tout le canal alimentaire est donc le siège d'un travail inflammatoire très-prononcé.

L La plus grande partie du lobule cérébral postérieur droit avait été remplacée sur cet ancien monomaniaque par une érosion tellement profonde, qu'il eût été facile déloger un œuf de poule dans cette espèce d'entonnoir : l'absorption avait donc fait disparaître graduellement et un certain nombre de circonvolutions et un noyau considérable de substance médullaire ; cependant le fond de cet enfoncement s'était raffermi et il était même représenté par une substance de cicatrice d'un aspect filandreux. D'autre part, il existait entre la pie-mère et le tissu nerveux induré une sorte de trame tomenteuse infiltrée de sérosité, et le réseau de la pie-mère se trouvait encore teint en roux, ainsi que cette même trame, par de l'hématosine altérée : tous ces caractères indiquent que ce lobule avait dû être longtemps occupé par une phlegmasie qui l'avait en

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 339

quelque sorte miné sourdement, mais qui avait fini par s'éteindre en fournissant un élément plastique pour la cicatrice : cette érosion représente donc bien l'emplacement d'un foyer d'encéphalite chronique.

II. Si on en doutait encore, la plaque de couleur rosée qui a été découverte aussi sur ce même malade vis à-vis la région antérieure du même hémisphère cérébral, et qui correspondait à un foyer de ramollissement rougeâtre, ferait disparaître toutes les incertitudes, car cette plaque, qui adhérait à la pie-mère, était entourée de toutes parts de vaisseaux turgescents : elle réunissait donc tous les caractères d'une encéphalite locale récente ; mais nous savons qu'à la longue ces caractères subissent des modifications pour prendre ceux qui conviennent au mode inflammatoire chronique ; on est donc amené par l'induction à conclure que la vaste érosion qui occupait ici la place du lobule postérieur droit avait dû ressembler dans le principe à la plaque rouge du lobule antérieur K

ni. Il va sans dire que les quatre petites fossettes à parois lisses qui étaient creusées comme autant de petites capsules non loin de cette même plaque inflammatoire avaient dû commencer aussi anciennement de la même manière qu'elle.

IV. Les adhérences de la pie-mère cérébelleuse et la transformation de la substance grise du cervelet en une sorte de pulpe de couleur violacée représentaient aussi des altérations qu'on ne pouvait imputer qu'à l'action d'une phlegmasie.

V. Il est vraisemblable que les quatre petites cupules du lobule antérieur droit avaient pris naissance avant tous les autres désordres, car leur concavité n'offrait même plus de trace de fausse membrane, et la substance cérébrale environnante avait presque repris son aspect normal; la guérison de la maladie locale était donc à peu près achevée.

VI. L'altération du lobule postérieur avait dû se former peu de temps après ces petits foyers, mais le travail de cicatrisation y était un peu moins avancé.

VII. La plaque rouge du lobule antérieur et la phlegmasie du pourtour du cervelet appartenaient à une date toute récente.

* Ces réiîexions ont été écrites à une époque où je ne soupçonnais pas toutes les ressources qu'on peut tirer des études microscopiques : je les livre à l'impression sans y rien changer

VIII. La formation du principal foyer inflammatoire a dû conti- | nuer pendant plusieurs années ; c'est elle probablement qui a donné lieu, dès la cinquante-quatrième année, à des attaques épileptiques répétées et à toutes les sensations douloureuses qui causaient l'exaspération de ce malheureux malade.

C'est elle bien certainement qui a entraîné ensuite, \ers l'âge de cinquante-cinq ans, l'hémiplégie du côté gauche ; puis la contracture du poignet gauche et la fréquente réapparition des accès convulsifs.

IX. La formation du foyer inflammatoire qui existait à l'état rouge en avant du lobe cérébral gauche, la formation du ramollissement \iolacé du cervelet, doivent être fixées aux derniers temps de la vie ; elles ont été annoncées d'abord par l'abattement général et par le retour fréquent des attaques convulsives, puis par les alternatives de somnolence et de convulsions, puis enfin par la persistance du coma.

X. Le diagnostic des encépliahtes locales chroniques a été obscurci dans le principe par la nature du délire de M. Adolphe. Lorsque ce malade a commencé à déblatérer contre les physiciens, à les accuser d'exciter dans ses membres des secousses, des commotions douloureuses , à les accuser de lui chauffer la plante des pieds, de lui écarter les orteils, de faire courir des noix sous ses talons pour le contraindre à marcher d'une manière bizarre, on s'est figuré qu'il était en proie à de pures hallucinations tactiles et que les sensations qu'il dépeignait ne se rattachaient point à une lésion matérielle grave. Si cet homme se fût plaint de bonne heure, au contraire, de crampes, d'engourdissement, de fourmillement, de faiblesse dans les membres du côté gauche, on n'eût pas manqué de rattacher ces phénomènes à un commencement d'altération de la substance nerveuse.

Cent cinquantième observation. — A cinquante-trois ans, fourmillement dans le bras droit et céphalalgie; bientôt après, paralysie de la sensibilité tactile et du mouvement, dans ce même bras ; gêne de la parole, symptômes d'aliénation mentale ; puis diminution momentanée de la paralysie avec persistance du délire. A cinquante-trois ans deux mois, symptômes de démence, difficulté dans la progression, nouvel embarras de la langue et mort à cinquante-quatre ans. — Un foyer d'encéphalite cicatrisé au sein des circonvolutions^, vis-à-vis du lobule postérieur de l'hémisphère cérébral gauche; un foyer d'encéphalite dans le corps strié du même côté.

M. Joseph, âgé de cinquante-quatre ans, sous-officier séden-

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taire, est entré au service dès l'âge de vingt ans; il a fait un grand nombre de campagnes, a supporté beaucoup de fatigues, mais n'a jamais été blessé qu'à une jambe ; cette blessure a été promptement cicatrisée et n'a entraîné aucune suite fâcheuse. Depuis qu'il a été admis parmi les vétérans, il s'est marié et a continué à jouir de la meilleure santé. Il lui arrivait quelquefois de boire avec excès et même de s'enivrer, mais le plus souvent il se bornait à boire le matin quelques petits verres d'eau-de-vie et ne se plaignait jamais d'aucune indisposition.

Le 20 août 1850, M. Joseph accuse tout à coup dans les membres du côté droit une sensation de fourmillement douloureux. Bientôt une douleur de tête des plus intenses complique cet état de souffrance, et le bras droit se trouve frappé d'immobilité et d'insensibilité au toucher. Des bains de pieds qu'on s'empresse d'administrer à ce malade ne lui procurent aucun soulagement.

Le 21 août, une forte saignée est pratiquée à ce militaire; les accidents précédemment décrits persistent et des signes de délire commencent aussi à se manifester ; on s'aperçoit en même temps que la prononciation est excessivement gênée, et la parole est parfois tout à fait impossible, malgré tous les efforts que fait M. Joseph pour articuler quelques mots.

Du 21 au 50 août, les fourmillements du côté droit, la paralysie de la sensibilité et du mouvement qui avait envahi la main droite, disparaissent d'une manière à peu près complète; mais il n'en est pas ainsi du désordre des facultés intellectuelles, qui ne fait que s'accroilre, et on se voit forcé de recourir immédiatement à la séquestration.

Dans le cours du mois d'octobre 1850, l'agitation est remplacée par un affaiblissement de la mémoire, par l'oblitération des facultés intellectuelles et par des idées de découragement. M. Joseph est calme et docile; mais il ne se croit pas malade, se plaint d'être injustement retenu dans une maison de fous, demande à retourner chez sa femme et pleure dès qu'on oppose quelque résistance à ses volontés.

La démarche est mal assurée, la prononciation embarrassée, la constitution affaiblie; ce militaire commence à uriner dans son lit et à contracter l'habitude de la malpropreté; la tenue de ses habits laisse beaucoup à désirer; il perd ses cravates, ses mouchoirs de

poche, et on est obligé de le surveiller et de le soigner comme im enfant,

Onze mois de séquestration. — M. Joseph est retenu au lit par un état de marasme dont la cause est jusqu'ici demeurée inconnue. Il mange à peine, s'affaiblit de plus en plus et paraît souffrir du côté de la vessie. Quelquefois même il passe un grand nombre d'heures sans uriner ou il n'urine que goutte à goutte. (Boissons émollientes, lavements mucilagineux, alimentation légère.)

Dans le cours du douzième mois de sa maladie, M. Joseph est trouvé un matin encore plus affaibli que d'habitude. En explorant l'abdomen, on s'aperçoit que la vessie contient une énorme quantité d'urine et on fait des efforts inutiles pour pratiquer le cathétérisme. Une ponction ayant été pratiquée alors par le rectum, la vessie se trouve bientôt vidée, mais l'urine qui s'écoule par l'anus est mêlée à une quantité notable de pus; la mort a lieu quelques heures après cette opération.

Autopsie cadavérique. — La conformation du crâne ne présente rien de particulier; l'épaisseur moyenne des pièces osseuses qui concourent à former sa voûte est de six miUimètres.

Les cavités de l'arachnoïde cérébrale contiennent à peine quelques cuillerées de sérosité.

La trame celluleuse de la pie-mère est légèrement épaissie ; cet épaississement doit être attribué à un commencement d'infiltration séreuse. Les méninges se séparent sans difficulté de la périphérie du cerveau, à droite comme à gauche.

En jetant les yeux sur l'hémisphère cérébral gauche, on aperçoit en arrière, vers la région convexe et moyenne du lobule postérieur, un espace jaunâtre et déprimé. Plusieurs circonvolutions ont subi dans cet endroit une sorte d'atrophie avec amincissement de leur rehef; elles sont en môme temps dures et comme cornées. Lorsqu'on les incise suivant leur profondeur, on juge qu'elles contiennent peu de substance nerveuse ; cette substance a été remplacée par une sorte d'intrication tomenteuse blanchâtre formant un tissu à part; ce tissu offre parfois des reflets de rouille. Au fur et à mesure qu'on s'avance dans la profondeur de la substance médullaire, le cerveau reprend sa consistance habituelle; mais dans le voisinage de l'altération qui vient d'être mentionnée, la substance blanche est ferme et difficile à diviser.

Le corps strié gauche est affaissé et d'un jaune sale à l'extérieur; en pratiquant une coupe horizontale dans son épaisseur, on donne issue à un certain nombre de gouttelettes formées par un liquide séreux trouble peu abondant. Ce produit est contenu dans un certain nombre de petites cavités alvéolaires en partie oblitérées par un tissu librillaire cotonneux court et serré, qui est luimême infiltré sur quelques points par de la sérosité; il semble que l'élément nerveux ait en grande partie disparu de ce corps strié. La substance blanche qui avoisine ce renflement est condensée et difficile à couper par tranches.

L'hémisphère cérébral droit est vaste et dans l'état le plus normal. Le corps calleux, le septum ventriculaire, le trigone cérébral, sont dans un état de conservation parfaite.

Le cervelet, la protubérance annulaire, le prolongement rachidien, ont été examinés avec un soin particulier; ils sont exempts d'altération.

Une vaste collection de pus blanc et crémeux teint par endroits de stries sanguinolentes a pris naissance au sein des masses musculaires qui recouvrent à droite comme à gauche la partie postérieure du cou, du dos et des lombes : on soupçonne d'abord que l'inflammation qui a donné lieu à l'extravasation des liquides tibrineux qui ont servi à la formation des liquides purulents a dû commencer par une vertèbre ou par une côte, mais rien n'a établi que cette supposition fût réellement fondée.

Le cœur est exempt d'altération ; le poumon droit contient, audessous de la plèvre, une cavité profonde de deux centimètres et large de deux centimètres et demi, d'où il s'écoule quelques grammes de pus : on ne découvre aucun produit tuberculeux dans les autres emplacements des poumons.

Les organes abdominaux sont à l'état normal.

I. Dans le fait précédent, le vide produit par la résorption de la substance nerveuse avait donné heu à une érosion extérieure, et le tissu filamenteux qui tapissait la surface de cet enfoncement se trouvait placé immédiatement au-dessous de la pie-mère. Dans le fait que nous avons maintenant sous les yeux, la résorption s'est effectuée au sein même de la substance cérébrale, et il faut prati-

quer des coupes, soit dans l'épaisseur des circonvolutions du lobe cérébral gauche, soit dans le corps strié gauche, pour meltre le tissu tomenteux à découvert; la substance nerveuse avait d'ailleurs subi dans ces deux cas une augmentation de consistance très-prononcée : ces altérations doivent être rapprochées les unes des autres comme appartenant à un même type inflammatoire.

II. Dans l'observation de M. Joseph, le foyer d'encéphalite qui siège dans l'épaisseur des circonvolutions du lobule gauche est tout à fait éteint; l'ulcération intérieure est fermée et cicatrisée.

L'ulcération intérieure ou la cavité du corps strié gauche est un peu moins avancée vers la guérison, car le tissu comme cotonneux qui comble le vide est encore infiltré par un liquide trouble; mais ce liquide eût fini par disparaître, et le tissu de cicatrice se serait alors complètement affermi. ÉÊÊ

III. A en juger par les symptômes qui se sont produits à Fextérieur, la formation du premier foyer avait dû commicncer un an environ avant la mort du malade. Ces symptômes avaient d'abord consisté d'ailleurs en un fourmillement du bras droit, en une douleur céphalalgique intense, en une abolition delà sensibilité tactile et de la myotilité dans la main droite, en une gêne de la parole, en un véritable délire; puis, au fur et à mesure que les fourmillements du bras droit avaient diminué, que la paralysie de la sensibilité et du mouvement était devenue moins apparente, l'intensité du délire avait semblé s'accroître.

IV. Au bout de deux mois cependant l'agitation s'était calmée, et les symptômes de la démence avaient commencé à prédominer d'une manière frappante, l'embarras de la langue avait reparu, la j démarche était devenue difficile, les sphincters et la constitution s'étaient affaiblis : ces phénomènes annonçaient une aggravation , dans l'état du cerveau : c'est alors vraisemblablement que le foyer inflammatoire du corps strié gauche s'était déclaré. Somme toute, l'inflammation s'est comportée de la même manière dans l'un comme dans l'autre foyer.

V. L'agitation et le désordre des idées qui avaient|fait considérer M. Joseph comme aliéné étaient certainement bien des conséquences de la continuité de l'inflammation cérébrale; on avait donc eu tort de confondre ici le trouble des facultés mentales avec une aliénation intellectuelle ordinaire et purement dynamique.

DE l'encéphalite LOCALE CHIIONIQUE SAiNS CAILLOTS SAINGUmS. o45

VI. L'application des moyens révulsifs et l'emploi de la saignée, auxquels on s'était empressé de recourir au début des premiers phénomènes cérébraux, avaient dû contribuer à accélérer les progrès de la résorption, au sein du premier foyer inflammatoire; jj mais la formation ultérieure d'un second foyer et les altérations graves qui avaient pris naissance dans l'épaisseur des muscles du dos et de la poitrine ne pouvaient qu'entraîner une issue funeste.

Cent cinquante et unième observation. — Aliénation mentale datant de plus de vingt-cinq ans; au début, exallation maniaque; par la suite, alternatives de demi-raison et de manie; plus tard, symptômes d'une démence commençante. A soixante-huit ans, attaque passagère d'hémiplégie, suivie d'embarras de la langue; à soixante-quinze ans, rigidité dans les mouvements des quatre membres; bientôt, paralysie et rétraction des deux extrémités pelviennes, mort dans la plus profonde démence. — Au-dessous et à

j! la surface de chaque lobule cérébral postérieur, vaste ulcération tapissée par une production celluleuse jaunâtre et imbibée de sérosité; ulcération superficielle au-dessous de la pie-mère cérébelleuse, à gauche ; induration de la substance cérébrale dans le voisinage des foyers cicatrisés.

Madame Ilippolyte, âgée de soixante-sept ans, est aliénée depuis plus de vingt-cinq ans ; son fils a déjà éprouvé plusieurs accès de manie. Pendant une quinzaine d'années, madame Hippolyte a été |en proie, de temps à autre, à une exaltation intellectuelle qui la portait à parler, à changer de place, à commettre les actions les plus déraisonnables : ces accès de délire étaient suivis de rémititences plus ou moins longues pendant lesquelles elle se montrait Ibeaucoup plus docile sans recouvrer pourtant l'usage complet de sa raison ; à la longue, son intelligence s'est peu à peu affaiblie et les symptômes de la démence ont remplacé ceux de la manie.

A soixante-huit ans, elle a offert pendant quelques semaines un commencement de paralysie musculaire dans tout un côté du corps; ces accidents n'ont pas persisté, mais depuis cette époque 'sa prononciation s'est montrée moins libre, et le cercle des idées s'est de plus en plus rétréci : elle pouvait continuer cependant à travailler à la couture, à lire quelques pages dans ses livres de ! piété, à faire sa partie de domino avec ses compagnes. La santé physique ne laissait le plus habituellement rien à désirer.

A soixante-quinze ans, la gêne de la parole est beaucoup plus marquée que par le passé, les mouvements des quatre membres, sans être impossibles, s'accomplissent en même temps avec moins

de promptitude et de facilité qu'autrefois ; la sensibilité morale est i i très-émoussée, l'intelligence comme engourdie ; cette dame peut encore manger seule et faire quelques pas dans les infirmeries, mais elle n'est plus capable de veiller au soin de sa personne, i

Dans le cours de cette même année, la station debout devient impossible; bientôt les jambes se replient sous les cuisses et res- * tent fixées dans cette position ; la sensibilité de ces parties n'est i point abolie ; les bras continuent à obéir à la volonté ; ils ne se déplacent qu'avec lenteur ; embarras de la parole, mastication et ^ déglutition difficiles, intelligence très-affaiblie.

Rien de particulier pendant le cours de la soixante- seizième i année; l'état de rétraction des extrémités inférieures a persisté* jusqu'à la mort, et, lorsque la vie fut éteinte, on ne put même pasïj parvenir à allonger les jambes.

Autopsie CADAVÉRIQUE. — Le crâne ne présente rien d'extraordinaire dans sa conformation; la dure-mère cérébrale est intimement unie à sa voûte osseuse , sur les côtés de la grande faux du cerveau. I

La pie-mère cérébrale est épaissie, infiltrée de sérosité, d'une I couleur opaline et grisâtre; elle se détache sans difticulté de la sur- 1 face des hémisphères cérébraux. I

Les circonvolutions cérébrales sont régulières dans leur disposition et d'un volume assez considérable.

En soulevant la masse encéphalique, on aperçoit en arrière, au-i dessous de chaque lobule postérieur, une sorte de cavité capsu-t laire de trois centimètres de long. Chacune de ces cavités, dont las circonférence est irrégulière et tapissée par une trame celluleuse, • paraît correspondre à l'interstice d'un certain nombre de circonvolutions et formée aux dépens des anfractuosités. Un liquide» séreux est interposé entre la pie-mère et la membrane accidentelle qui recouvre ces deux enfoncements : cette membrane est légèrement infiltrée et d'une couleur jaune-paille. La substance nerveuse* sous-jacente est exempte de coloration, mais d'une fermeté nota-i ble. Toute la substance blanche contenue dans le centre des lobules ainsi affectés est hypérémiée.

La face inférieure du lobule gauche du cervelet est creusée par un enfoncement qui s'avance jusqu'au bord postérieur de l'organe ; cette ulcération est recouverte par une trame jaunâtre et

DE l'encéphalite LOCALE CIIROINIQUE SANS CAILLOTS SAlNGUiiNS. 347

ituée immédiatement au-dessous de la pie-mère cérébelleuse.

La teinte de la substance grise considérée dans les différents loints de la masse encéphalique ne paraît point s'éloigner de l'état jiormal ; la substance blanche est généralement injectée.

La protubérance annulaire et le prolongement rachidien sont à iiétat normal.

Le ^'entricule gauche du cœur est épaissi ; les poumons et les [tlèvres sont exempts d'altération.

Les villosités qui font saillie à la surface du duodénum et sur 3s valvules des intestins grêles réfléchissent une teinte ardoisée, j Tous les autres organes sont jugés sains.

I I. Les larges enfoncements, les espèces d'érosions qui occuaient chez madame Hippolyte et la face inférieure du lobule gaue du cervelet et la face inférieure des lobules postérieurs des hémisphères cérébraux, offraient à peu près la même structure natomique que ceux qui ont été étudiés dans les observations de i catégorie précédente; seulement ils ne présentaient plus aucun estige de substance nerveuse, ils étaient recouverts par une trame elluleuse plus résistante, et ils correspondaient, au moins sur les i)bules cérébraux, à un fond de substance médullaire induré. Donc es trois foyers ont dû prendre naissance, eux aussi, sous l'inuence d'un travail inflammatoire local et de longue durée ; on est onc autorisé à les considérer comme la représentation d'autant 'emplacements d'anciennes encéphalites cicatrisées. I IL Les symptômes musculaires qui ont été notés dans l'observaion de cette paralytique , et qui se sont révélés vers sa soixanteuitième année d'abord, puis ensuite pendant les deux dernières Innées de son existence, indiquaient aussi que les altérations enéphaliques qui donnaient naissance à la paralysie appartenaient à p catégorie des affections chroniques.

! III. Lorsqu'on a noté, à soixante-huit ans , un commencement i hémiplégie ^ ces phénomènes n'ont été accompagnés d'aucune éaction fébrile ; au bout de quelques semaines, madame Hippoyte a pu reprendre la plupart des habitudes de la vie ordinaire, eulement on a remarqué chez elle la persistance d'un certain em- )arras dans la parole et un surcroît d'affaiblissement dans les [dées.

DU RAMOLLISSEME.NT CÉnÉBFL\L CHRONIQUE.

IV. De môme, lorsqu'au commencement de la soixante-quinzième année, la paralysie est venue menacer toutes les puissances musculaires, madame Hippolyte a pu continuer à se lever, à manger, à agir comme une personne qui aurait été à peu près bien portante, seulement elle articulait les mots avec beaucoup de difficulté, et les mouvements de ses quatre membres ne s'accomplissaient plus qu'avec lenteur. Lorsque, dans les derniers temps de sa vie, ses deux jambes, devenues immobiles, se sont repliées sous ses cuisses, on ne remarquait ni chaleur à la peau ni accélération dans le pouls ; il est donc bien certain que l'état fonctionnel général ne trahissait point l'existence d'un travail morbide aigu vers les centres nerveux encéphaliques : les lésions du mouvement devaient faire supposer, au contraire, par la lenteur de leurs progrès qu'il s'était formé des deux côtés du cerveau des altérations à marche chronique.

V. Bien que la cicatrice du cervelet ait offert à peu de chose près les mêmes caractères que les cicatrices de la substance cérébrale, elle a dû prendre naissance la première et se former vers la soixante-huitième année, lorsqu'un côté du corps a donné des signes d'affaiblissement à l'exclusion de l'autre.

VI. Les deux cicatrices des lobules cérébraux ont dû se former simultanément et commencer à se développer vers la soixantequinzième année, lorsque les quatre membres sont devenus en môme temps le siège d'un commencement de paralysie; mais ces deux foyers n'ont sans doute pas cessé de subir des transformations jusqu'à la période de l'agonie.

L'encéphalite chronique n'a soulevé dans ce cas aucun phénomène d'excitation intellectuelle, bien que madame Hippolyte eût été sujette anciennement à des retours d'exaltation maniaque ; les fonctions de l'intelligence ont seulement été frappées d'une impuissance graduelle comme celle du mouvement.

Cette dame, déjà très-affaiblie par l'âge, ne prenait plus en dernier lieu qu'une très-petite quantité de nourriture ; la nature de sa maladie ne comportait point une médecine active ; on lui a épargné les inconvénients d'une médication énergique, et on s'est contenté de l'entourer de soins assidus.

DE i/eNCÉPHALITE LOCALE CIIROISIQUE SA?yS CAILLOTS SANGUINS. o49