QUATRIÈME SÉRIE

I DES CAS OU LES FOYERS d' ENCEPHALITE CHRONIQUE PROFONDE

I SONT MAIISTENANT REPRÉSENTÉS SOIT PAR UNE CAVITÉ A PAROIS CELLULEUSES ,

SOIT PAR DES BRIDES CELLULO-FIBREUSES ET PAR UN ENTOURAGE DE SUBSTANCE NERVEUSE TANTÔT d'aPPAP.ENCE SAINE, TANTOT INDURÉE

I Les foyers morbides de cette catégorie sont conformés comme ceux que nous venons d'étudier en dernier heu; seulement la sub-

1 stance nerveuse qui constitue l'entourage des espaces caverneux ou des cicatrices qui arrêtent le scalpel pendant qu'on dissèque le

I! cerveau semble tout à fait raffermie ou même passée à l'état d'in-

1 Cai.meil, 11. 26

duration : d'habitude on considère le travail inflammatoire comme éteint dans tous les foyers qui présentent l'aspect dont nous venons de donner un aperçu, et il est vraisemblable, en effet, que tout le plasma coagulable s'y trouve maintenant épuisé et qu'il ne s'y produit même plus de nouvelles cellules granulées.

Il est presque inutile de répéter que la membrane qui recouvre les espaces caverneux dont nous nous occupons à présent est en général de nature celluleuse, que les brides, les espèces de nœuds résistants qui indiquent la présence d'une cicatrice dans un espace donné du cerveau, sont dénature celluleuse ou cellulo-lîbreuse.

La substance nerveuse indurée qui entoure les cavernes ou les cicatrices masquées dans l'épaisseur de l'élément nerveux contient presque constamment aussi dans son sein des fibres celluleuses, et c'est à leur présence qu'est due la résistance qu'elle fait éprouver au moment où on l'incise.

Les membranes des foyers caverneux sont parfois pourvues de vaisseaux; elles ont donc dans quelques cas une circulation à elles; dans les cas contraires, elles puisent leur plasma dans la substance nerveuse adjacente, et elles se réparent par endosmose. La plupart des bourbillons cellulo fibreux puisent leur plasma de nutrition dans les liquides qui sont destinés aux milieux où ils se trouvent comme enfouis ; tous ces produits peuvent s'atrophier à la longue si leur nutrition vient à languir, et la force d'exosmose peut les faire en grande partie disparaître. C'est ce qui arrive probablement avant tout aux granules moléculaires et aux cellules granulées, qui commencent, comme on sait, par être très-abondants dans tous les foyers inflammatoires du cerveau et qui ne s'y rencontrent plus par la suite dans des proportions aussi considérables. 11 faut toujours s'attendre, cependant, à rencontrer quelques vestiges tout au moins de ces granules et de ces cellules dans tous les anciens foyers caverneux, clans tous les tampons cellulo-fibreux formant des cicatrices.

On n'a pas oublié, vraisemblablement, que le liquide contenu dans les espaces caverneux contient généralement des restes de globules sanguins , des restes de granules et de cellules granulées, parfois des cellules fibro-plasliques, des globules de graisse et surtout des lamelles de cholestérine et des cristaux d'hémato-crislalline.

DE l'encéphalite LOCALE CHROMQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 403

Cent soixantième observation, — A soixante-treize ans, délire mélancolique avec hallucinations sensorielles ; bientôt, sortes de vertiges suivis d'embarras de la langu avec paroxysmes d'excitation. Parla suite, démarche mal affermie, poids du corps penché tantôt à droite, tantôt à gauche, affaiblissement de la vue, enfin abolition des facultés intellectuelles et des facultés affectives; oblitération de la sensibilité tactile, très-grand affaiblissement des puissances musculaires, et mort par une sorte d'épuisement progressif.— Innombrables petites cicatrices anciennes dans tous les points de la substance médullaire des deux hémisphères cérébraux et dans la protubérance annulaire; un vaste foyer d'encéphalite avec ramollissement sur le lobule cérébral moyen du côté droit.

Madame Thérèse, âgée de soixante-dix-sept ans, a été atteinte d'aliénation mentale à l'âge de soixante-treize ans; sa sœur aînée avait éprouvé plusieurs accès de délire partiel, et avait lini par tomber dans la démence. Pendant un an environ, madame Thérèse a été en proie à des idées tristes ; elle répétait sans cesse que son mari avait cherché à la faire mourir, et que son existence était encore menacée; elle se tenait habituellement debout, à la même place, et refusait souvent de manger. Des hallucinations de l'ouïe lui faisaient dire qu'on la calomniait, qu'on la tournait en ridicule, qu'on lui préparait mille tourments cruels ; sa physionomie était sombre, sa peau terreuse, sa démarche mal assurée. Quelquefois aussi elle éprouvait des éblouissements de la vue et des étourdissements subits qui l'obligeaient à s'asseoir pendant quelques secondes; presque toujours, à la suite de ces petites attaques de congestion cérébrale, qu'elle attribuait à l'influence des manœuvres secrètes de ses ennemis, elle s'abandonnait à des actions désordonnées, même pendant la nuit, et parlait avec une grande volubilité : déjà on remarquait un commencement d'embarras dans sa prononciation.

Le caractère du délire reste le même pendant tout le cours de la soixante-quinzième et de la soixante -seizième année, mais pendant cette période, la mémoire subit un affaiblissement considérable, et l'association des idées s'effectue avec beaucoup plus de lenteur qu'autrefois. Madame Thérèse se montre toujours obstinée et défiante, mais elle a beaucoup de peine à expliquer aux autres les motifs de ses craintes et de ses préventions. Elle marche sans cesse, ne se livre à aucun travail, à aucune distraction; on est obligé d'intervenir pour l'habiller, la mettre au lit le soir, lui faire prendre sa nourriture à l'heure des repas.

DU RAMOLLISSEMENT CÉiJÉBRAL CHRONIQUE.

La vue va en s'affaiblissent, la prononciation est très-embarrassée, la démarche est mal affermie, très-souvent le poids du corps incline d'un côté, tantôt à droite, tantôt à gauche; quelquefois madame Thérèse oublie d'aller aux lieux d'aisances et elle salit les parquets; la constitution commence à s'altérer.

Pendant le cours de la soixante-dix-septième année, la perte de la mémoire et l'oblitération des facultés intellectuelles deviennent complètes; cette dame reconnaît à peine les infirmières qui la servent; elle ne sait plus apprécier la différence des saisons, distinguer les différentes heures de la journée ; elle ne connaît plus la véritable signitlcation des expressions qu'elle emploie pour répondre aux questions qu'on lui fait, pour dépeindre ses souffrances, pour indiquer ses besoins; elle n'a même plus l'instinct de sa conservation.

Les bras sont faibles, mais mobiles ; la parole est gênée ; les jambes ne pouvant plus soutenir le poids du corps, on est contraint de maintenir cette malade ou couchée ou assise. Les actes musculaires s'exécutent avec lenteur, la sensibilité tactile est émoussée, la déglutition lente et difficile; la mort est attribuée aux progrès d un épuisement progressif et à la suppuration des escarres qui se sont formées au siège pendant les derniers mois de la vie.

Autopsie cadavérique. — Les os du crâne sont épais et durs, mais faciles à briser; la dure-mère est comme soudée, par sa face externe, à la face interne de la voûte crânienne, où elle reste attachée par plaques de couleur nacrée lorsqu'on cherche à la séparer des surfaces osseuses : ses différents sinus sont gorgés de sang.

Il n'existe que très-peu de sérosité dans les cavités de l'arachnoïde cérébrale.

Le réseau celluleux de la pie-mère est infiltré par un hquide séreux très-abondant, qui concourt à l'augmentation de son épaisseur; sa trame vasculaire est représentée par un lacis de vaisseaux dilatés et rougeâtres ; elle se détache en général très-facilement de la surface des hémisphères cérébraux. Les principaux troncs artériels sont à l'état cartilagineux et d'une fragilité remarquable.

Vers la partie supérieure du lobule cérébral moyen droit, la pie-mère est intimement unie, dans l'espace d'environ trente millimètres, au relief des circonvolutions sous-jacentes, et lorsqu'on cherche à l'en détacher, on s'aperçoit que sa face interne est

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comme doublée en cet endroit par une couche de substance corticale ramollie et rougeâtre. Les circonvolutio ns qui ont été dépouillées ainsi de leur substance grise sont humides et faciles à réduire en bouillie, mais dans la profondeur de quelques millimètres seulment.

En pratiquant des coupes minces dans l'épaisseur du noyau médullaire qui forme le centre de chaque lobe cérébral, on met à découvert, à droite comme à gauche, une multitude de petites fossettes dont les plus larges contiendraient à peine un noyau de cerise, dont la circonférence est revêtue par une trame celluleuse et dont la cavité loge une grosse goutte de sérosité claire : ces petites ca\ités sont tellement multipliées dans l'épaisseur des lobules cérébraux antérieurs et dans l'épaisseur des lobules moyens, à droite surtout, qu'il est à peu près impossible d'en fixer au juste le nombre.

La substance blanche qui avoisine tous ces foyers est en même temps traversée partout par des conduits vasculaires dilatés et nombreux ; ses fibres pèchent par un excès de consistance.

Les circonvolutions correspondantes à la région antérieure des hémisphères sont grêles, petites, comme ratatinées; la couleur intérieure de la substance corticale tire généralement sur le jaune rouillé. Les deux nerfs optiques sont durs et atrophiés.

Le cervelet est le siège d'une injection vasculaire assez vive; sa consistance semble légèrement diminuée.

La protubérance annulaire présente dans son milieu trois petits foyers lenticulaires semblables à ceux qui existaient dans la substance cérébrale ; ils intéressent surtout sa moitié droite.

La moelle allongée est grêle et d'une densité remarquable.

La moelle épinière est petite et très-résistante.

Les veines rachidiennes et la membrane propre de l'organe rachidien sont le siège d'une injection assez notable.

Les plèvres et les poumons sont à l'état le plus normal. Le cœur est épais, charnu, distendu par des caillots fibrineux jaunâtres.

L'aorte thoracique est rouge à l'extérieur ; sa membrane interne est soulevée par un grand nombre de plaques cartilagineuses de largeur variable et qui se retrouvent encore à la naissance de ce conduit artériel.

La membrane muqueuse de l'estomac est presque partout ramol-

lie; on aperçoit en outre, vers sa grande courbure, de larges plaques violacées formées par l'accumulation du sang dans les capillaires. Une petite végétation polypeuse, née sur cette membrane, à quelques centimètres du pylore, fait saillie et flotte librement dans la cavité gastrique.

Les intestins et l'ensemble des viscères contenus dans la cavité abdominale n'ont présenté aucune trace d'altération.

I. Les adhérences qui s'étaient établies sur cette mélancolique entre la face interne de la pie-mère cérébrale et le relief de quelques circonvolutions, vis-à-vis la région supérieure du lobule moyen, étaient très-solides; elles correspondaient à un fond de substance nerveuse de couleur rougeâtre et visiblement ramollie; cet emplacement devait représenter un foyer inflammatoire de date assez récente.

IL Les espèces de petites fossettes lenticulaires qui ont été rencontrées aussi chez celte même femme, et en très-grand nombre, soit dans l'épaisseur de la substance médullaire des deux hémisphères cérébraux, soit au sein de la protubérance annulaire, avaient également dû représenter à une certaine époque autant de petits miheux enflammés; mais ils devaient être anciens, car ils contenaient à peine quelques traces de sérosité, et la mince membrane qui en tapissait les cavités reposait sur un fond de substance nerveuse tout à fait raffermi et même induré : on est donc bien fondé à les citer comme des exemples de petites encéphalites locales à la période de cicatrisation définitive.

IIL 11 est facile, d'après ce qui vient d'être dit, de se rendre compte de la manière dont les principales lésions musculaires notées dans l'observation de cette femme ont dû se produire. On peut regarder comme à peu près certain que l'embarras de la langue qui s'est déclaré peu de mois après l'invasion du délire, conjointement avec l'affaiblissement des deux membres pelviens, devait être occasionné par la formation d'un certain nombre de petits foyers inflammatoires , tant dans la protubérance annulaire que dans le lobe droit et dans le lobe gauche du cerveau ; et lorsque, plus tard, on a vu la paralysie devenir prédominante, tantôt d'un côté du corps, tantôt de l'autre, c'est que, vraisemblablement, de nouveaux foyers inflammatoires surgissaient à diffé-

rentes dates et en se croisant avec les symptômes, tantôt dans un lobe cérébral, tantôt dans l'autre : il est résulté de là, en définitive, que cette réunion et cette succession de petites encéphalites profondes chroniques ont presque donné lieu aux mêmes manifestations musculaires extérieures que les périencéphalites chroniques diffuses, qui marchent d'une manière saccadée et en se ravivant alternativement, tantôt sur l'hémisphère droit, tantôt sur l'hémisphère gauche ; mais il eût été difficile, avant la mort, de diagnostiquer la présence de toutes ces petites encéphahtes interstitielles.

IV. La formation du foyer superficiel on du ramollissement récent qui affectait ici le lobe cérébral droit aurait été annoncée, dans une circonstance ordinaire , par l'affaiblissement du côté gauche du corps; mais, comme ce foyer n'avait dû prendre naissance que dans une période d'épuisement et alors que la malade était déjà probablement confinée dans son lit par les progrès de la paralysie, la présence de cette nouvelle altération n'avait point été soupçonnée.

V. L'état à'atropUe où l'on a trouvé les deux nerfs optiques rend compte de l'affaiblissement de la vue.

VL L'état d'atrophie des replis circonvolutionnaires des deux hémisphères, et surtout en avant, explique jusqu'à un certain point, ainsi que la multitude des cicatrices répandues dans la substance blanche, ainsi que l'injection de ses tubes vasculaires, ainsi que la rigidité de ses fibres, l'annihilation des facultés morales et intellectuelles ; mais la plupart des lésions anatomiques ci-dessus signalées n'étaient elles-mêmes que des conséquences de la persistance de l'inflammation cérébrale.

Cent soixante et unième observation. — Abolition des facultés intellectuelles, lésion habituelle de la myotilité avec rétraction de la jambe droite; mort après plusieurs années de démence et d'un état de paralysie des quatre membres. Épanchement séreux dans les cavités arachnoïdiennes; œdème considérable de la pie-mère; adhérence de cette membrane avec les lobes cérébraux, atrophie de toutes les circonvolutions des deux hémisphères; dégénérescence et aspect granuleux de la substance corticale indurée, induration de toute la substance blanche, sorte de cicatrice filandreuse et comme albumineuse au sein du centre ovale de l'hémisphère gauche.

Un capitaine que l'autorité militaire fit transférer à Charenton dans le dernier degré d'épuisement y succomba au bout de vingt-

deux jours. Il était aveugle et à peu près privé de la liberté de ses quatre membres. Sa jambe droite était en même iem^s rétractée et appliquée sur la cuisse correspondante. Ses facultés mentales étaient rigoureusement abolies, et il fut impossible d'obtenir de ce malade le moindre renseignement sur les causes, le début, la marche et la durée de l'affection cérébrale dont il était atteint. Un infirmier qui l'avait soigné à l'hôtel des Invalides nous dit que la démence s'était manifestée à la suite de violents chagrins, et qu'il était depuis plusieurs années dans les conditions où nous le voyions présentement.

Autopsie cadavérique. — Le crâne est passablement développé; le front fuyant d'avant en arrière; point de traces de cicatrices ou de blessures.

Au moment où l'on incise la dure-mère et où l'on pénètre dans le double espace arachnoïdien , il s'écoule enviroji cent cinquante grammes de sérosité limpide des cavités de l'arachnoïde cérébrale.

11 existe encore une couche épaisse de sérosité au-dessous du feuillet viscéral de l'arachnoïde, et le réseau celluleux de la piemère offre une apparence gélatineuse ; ce produit de l'exhalation s'échappe en abondance au fur et à mesure qu'on fait des efforts pour dépouiller le cerveau de ses enveloppes.

Les deux hémisphères cérébraux sont petits, ratatinés, et ils ne remphssent pas à beaucoup près la cavité crânienne. La pie-mère adhère à la substance corticale sur quelques points seulement, mais ces adhérences sont bien prononcées à droite comme à gauche.

L'hémisphère gauche^ qui est examiné le premier, n'offre à sa surface que des circonvolutions grêles et amincies ; sa teinte extérieure est rougeâtre

A l'intérieur, sa substance grise a subi une dégénérescence toute particulière. Elle est ferme, résistante et grenue comme la pâte de certains fromages endurcis ; sa teinte est pourtant d'un rouge très-tranché.

La substance blanche de ce lobe est généralement endurcie, mais sa structure est entièremeut altérée dans l'étendue d'environ vingt-quatre millimètres, vers la partie du centre ovale qui se rapproche du corps strié. Là l'élément nerveux est comme amalgamé

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 409

avec une matière d'apparence albumineuse concrète, qui lui donne un aspect filandreux. 11 n'existe aucun vide entre ces filaments, qui se dessinent en certains endroits sous la forme de nodosités ou de tampons bridulés et fibreux. Du reste, on n'aperçoit aucune trace d'injection vasculaire dans l'épaisseur de cette espèce de cicatrice, qui ne se laisse bien trancher qu'autant que le bistouri l'attaque en travers, et non de champ.

Les circonvolutions de l'hémisphère droit ont subi le même mode de dégénérescence que celles du côté gauche. On découjvre, au fur et à mesure qu'on pénètre dans leur épaisseur, une trame grumeleuse, compacte, colorée par la matière colorante du 5ang.

La substance blanche disséminée dans la profondeur de cet tiémisphère offre une résistance très -marquée au tranchant du scalpel, mais l'aspect de ses fibres ne donne lieu à aucune remarque particulière.

La membrane propre des deux ventricules latéraux est couverte de petites granulations kysteuses distendues par des gouttelettes de sérosité. Cette membrane est épaissie et facile à séparer de la substance nerveuse sous-jacente.

Les vaisseaux qui pénètrent dans les deux substances du cervelet sont le siège d'une injection assez notable.

La substance grise du prolongement rachidien est colorée en violet.

Les deux poumons , le cœur, les viscères abdominaux, sont exempts d'altération.

L Le réseau de la pie-mère et la surface des circonvolutions céjrébrales avaient certainement dû être, sur cet invalide, le siège [d'un travail inflammatoire prolongé et analogue à celui qui existe généralement dans la paralysie générale avec lésion des facultés intellectuelles. L'intiltration et l'épaississement qui ont été notés ici du côté de la pie-mère, les adhérences qui s'étaient formées entre cette membrane et la surface des deux hémisphères cérébraux, l'atrophie delà substance corticale, l'augmentation de sa I consistance , ne permettent pas d'élever le moindre doute à cet égard; mais l'intlammation avait dû sévir aussi avec un certain degré d'intensité dans l'épaisseur même de la substance grise,

car son tissu avait été transformé, à droite comme à gauche, en une sorte d'élément grenu, rougeâtre, résistant et compacte ; ce mode de transformation n'a lieu que dans les cas où l'inflammation est devenue pénétrante; la phlegmasie diffuse s'était donc comportée dans ce cas d'une manière particulière; mais, par malheur, il n'a pas été possible de savoir si elle s'était annoncée au dehors par un ordre de symptômes particuliers.

IL 11 est hors de doute aussi qu'à une certaine époque toute la partie centrale et profonde qui constitue le noyau blanc du centre ovale gauche avait dû pareillement être occupée sur ce paralytique par un vaste foyer inflammatoire. L'induration et l'espèce d'agglutination des fibres blanches, leur mélange avec un produit plastique concret formant des brides , des espèces, de filandres qui refusaient de se laisser entamer par le tranchant du bistouri, dénotent que la substance blanche avait dû recéler autrefois de nombreux globules sanguins et des liquides chargés de lymphe à l'état d'infiltration : à la longue, l'obhtération des capillaires, la résorption du sang, la résorption d'une partie de l'élément nerveux, la condensation des produits excrétés, ont dû finir par donner i à tout ce foyer l'aspect d'une véritable cicatrice; mais on peut tou- \ jours se le représenter par la pensée à la période où l'état d'injection et de rougeur devaient prédominer dans les tissus enflammés.

liL De même, en s'aidant du secours de l'induction, on peut jusqu'à un certain point tracer par approximation la marche qu'ont dû affecter sur ce mihtaire la paralysie et les principales lésions fonctionnelles.

IV. Si l'inflammation a envahi exclusivement d'abord la surface des deux hémisphères cérébraux, au contact de la pie-mère, l'affaiblissement de la puissance musculaire et le trouble des facultés intellectuelles ont dû se comporter dans le principe comme dans les cas de paralysie générale incomplète ordinaire , c'est-à-dire comme dans la périencéphalite chronique diffuse.

V. Si elle a débuté simultanément par la périphérie de la masse cérébrale et par le centre ovale du côté gauche, les symptômes musculaires ont dû être à peu près les mêmes que tout à l'heure, seulement la paralysie a dû prédominer dans tout le côté droit du corps.

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VI . Si elle a commencé au contraire par le centre ovale gauche tout seul, et si ce n'est que plus tard qu'elle s'est propagée à la surface de ce môme hémisphère comme à celle de l'hémisphère droit, la paralysie aura dû prendre, au début, la forme dune hémiplégie, siégeant à droite, et les mouvements du côté gauche [n'auront été intéressés et affaiblis qu'ultérieurement.

VII. Mais l'hypothèse qui me paraît la plus probable, parce que les choses arrivent le plus souvent ainsi, c'est que l'inflammation a dû débuter d'abord ici dans le mode chronique et seulement à la surface de l'un comme de l'autre hémisphère cérébral ; puis [qu'elle s'est ensuite propagée à gauche k une profondeur considéjfable dans l'épaisseur de la substance blanche. Si laphlegmasie s'est ainsi comportée, la contracture qui existait vers la tin de la vie dans la cuisse droite avait dû succéder à un intervalle plus ou moins long à la manifestation de la paralysie générale incomplète.

Cent soixante-deuxième observation. — Développement ordinaire de l'intelligence jusqu'à •} trois ans; alors rougeole suivie d'accès éclamptiques el de coma; perte de l'ouïe, de la vue, aphonie. Le sens de l'ouïe se rétablit, l'articulation des sons cesse d'être imj possible, la cécité persiste; l'intelligence ne se développe pas, le côté droit du corps reste atteint d'une hémiplégie incomplète, l'épilepsie se déclare et continue à des intervalles variables. La mort a lieu à vingt-deux ans et elle est due au développement d'une diatlièse tuberculeuse. — Atrophie de l'hémisphère cérébral gauche et cicatrice ' compacte dans le lobule postérieur de ce côté ; commencement d'atrophie dans le lobule postérieur gauche; nombreux tubercules dans les poumons, ulcération intestinale.

j M. Alfred, né au Havre, célibataire, âgé de vingt-deux ans, venant de Bicêtre, où il a séjourné pendant vingt-deux mois, est infirme depuis l'enfance.

Jusqu'à près de trois ans, il n'a rien offert de particulier du côté de l'intelligence , et il ressemblait alors à tous les enfants de

! son âge.

i Vers cette même époque, il fut atteint d'une rougeole qui fut jugée bénigne, et dont on le croyait presque débarrassé, lorsqu'il

: fut pris tout à coup d'accès éclamptiques des plus graves ; pen-

I dant douze heures environ, il fut impossible de le tirer du coma, et des secousses convulsives générales se succédèrent dans les membres presque sans aucune interruption.

j . Le lendemain de cet accident, on s'aperçut qu'il était sourd,

aveugle, et dans l'impossibilité d'articuler le moindre son : les cou- i Yulsions avaient cessé.

Au bout de quinze jours, il recouvra l'ouïe ; au bout d'un an, il i put articuler quelques mots ; le sens de la vue continua à rester insensible aux impressions de la lumière.

On ne tarda pas à constater aussi qu'il marchait avec une certaine difficulté et qu'il avait beaucoup de peine à faire agir la main i droite. Enfin, de temps à autre, il se trouvait mal subitement, ' sans perdre tout à fait connaissance ; on comprit plus tard que ces derniers phénomènes étaient occasionnés par de petites attaques d'éjnlepsie.

Jusqu'à l'âge de treize ans, l'intelligence de M. Alfred n'acquit presque aucun développement; il resta malpropre, malgré tous les efforts qu'on put faire pour l'approprier : il apprit pourtant à connaître la valeur d'un certain nombre de mots et à se faire comprendre lorsqu'il avait envie d'obtenir les choses qui llattaient ses désirs.

A dix-neuf ans, il présente les symptômes d'un idiotisme presque complet. Il entend, il articule quelques sons, mais d'une manière défectueuse : il n'est pas méchant, mais il est incapable de se soigner, même de manger seul.

Il fait quelques pas en s'appuyant contre les murs, sur les meubles ou sur un bâton, mais il traîne ses pieds sur la surface du sol, et sa jambe ^/ro^^^ paraît plus faible que la gauche. Le bras droit est rétracté^ à peu près immobile. La sensibilité tactile persiste partout. Il ne paraît point apercevoir les objets qu'on place à la portée de ses yeux et les pupilles sont très-dilatés, insensibles au contact brusque de la lumière. 11 se salit souvent et n'a peut-être pas le sentiment de ses besoins.

Les accès d'épilepsie ne reviennent qu'à des intervalles trèséloignés ; ils ne présentent aucun caractère qui mérite d'être particulièrement mentionné. Le teint est pâle, la constitution grêle et notablement affaiblie.

Pendant le cours de janvier 1827, toux fréquente, expectoration abondante, selles diarrhéiques, symptômes de phthisie pulmonaire. La langue et les lèvres deviennent très-rouges, la peau est trèssouvent couverte de sueur, les forces sont très-épuisées. La mort

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 415

lieu, à \ingl-deux ans, avant le mois de mars de cette même année.

Autopsie cadavérique. — Tout le côté droit du corps est comme (macié et beaucoup moins développé que le côté gauche. Le bras roit et la jambe correspondante sont surtout d'une apparence rès-grêle.

j Les proportions de la face sont belles et régulières; le crâne, ans être difforme, est petit et très-étroit. La plupart des os qui oncourent à former sa voûte sont doués d'une épaisseur consiiérable et surchargés de substance calcaire.

La dure-mère est exempte d'altération; elle n'adhère point aux urfaces osseuses.

; Une quantité assez considérable de sérosité existe à l'état d'infilation dans la trame de la pie-mère cérébrale, vers la partie [loyenne et convexe des deux hémisphères cérébraux principale- ,ient; cette membrane paraît épaissie, elle n'adhère point aux cironvolutions.

L'hémisphère cérébral gauche est notablement plus petit que le .roit ; le lobule postérieur gauche nous frappe surtout par son xiguïté; les replis circonvolutionnaires en sont grêles, serrés, linces comme une lame de couteau, résistants au toucher et teints j l'extérieur en jaune clair : le lobule moyen et le lobule antérieur ''offrent point leur ampleur ordinaire.

A droite, le lobule postérieur est moins développé qu'il ne lest i'habitude sur un cerveau sain, mais le nombre des circonvolutions Itrophiées est très-restreint.

I On est bientôt à même de constater, en pratiquant avec un bisjuri une incision dans l'épaisseur du lobule postérieur gauche, ^ue son tissu est d'un blanc mat, homogène, très-résistant; on [irait que la matière cérébrale a subi une sorte d'empâtement, et u'elle doit à un élément étranger à sa nature, à un mélange de ellulosité serrée, son excès de résistance.

A droite, les circonvolutions atrophiées du lobule postérieur [ont difficiles à inciser, leur structure est serrée, seulement l'aspect mat et l'induration de la substance nerveuse ne s'étendent u'à une faible profondeur dans l'épaisseur de ce lobule.

Sur tous les autres points du cerveau, la substance grise et la ubstance blanche ont paru réunir, tant à droite qu'à gauche, tous es caractères qui appartiennent à l'état sain.

Les corps striés et les couches optiques ont semblé exempts d'altérations, soit qu'on les considérât au point de vue du volume ou à celui de la structure.

Le pont de Varole, les tubercules quadrijumeaux, les pédoncules du cerveau et du cervelet, étaient à l'état normal.

Le volume relatif et peut-être même le volume absolu de la moelle épinière et du cervelet nous a semblé très-prononcé.

Les deux nerfs optiques étaient grêles, d'un blanc luisant et très-? endurcis. Rien de particulier du côté du péricarde et du cœur.

Les plèvres costales adhèrent à droite et à gauche avec les plèvres pulmonaires. Les deux poumons sont presque entièrement représentés par d'innombrables tubercules à tous les degrés d'avan-f| cément. Ces organes se déchirent avec facilité; plusieurs masses tuberculeuses sont trouvées ramollies et en pleine voie de destruction.

L'estomac est exempt d'altération ; le foie a un aspect graisseux et il dépose sur la lame de l'instrument qui sert à le couper par tranches une couche de matière suiffeuse.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés; des ulcérations larges autant que profondes se font remarquer sur la presque totalité de l'étendue des intestins grêles. Les glandes isolées, comme lesy glandes agminées, contiennent dans une foule d'endroits une ma-^^ tière grisâtre qui ressemble à un produit tuberculeux.

L'appareil urinaire n'est pas lésé. j

L Les altérations qui s'étaient formées dans les hémisphères cérébraux de cet idiot et principalement dans l'épaisseur du lobule postérieur droit faisaient paraître la substance cérébrale comme empâtée, comme mélangée à un élément celluleux qui en augmentait la consistance en changeant sa structure; elles représentaient des foyers d'encéphalite chronique depuis longtemps cicatrisés.

IL A une certaine époque, ces emplacements avaient dû être rouges, puis intiltrés d'un produit d'extravasation, puis comme farcis de produits granuleux ; enfin un moment avait dû arriver où il s'y était formé du tissu cellulaire et où les produits de l'inflammation comme les débris des fibres nerveuses désagrégées avaient dû être repris en partie par l'absorption et où la cicatrice avait dû se consohder; mais cette espèce de cicatrisation n'avait dû s'effectuer qu'après un laps de temps considérable.

I DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 415

; III. C'est évidemment vers l'âge de trois ans, lorsque M. Alfred présenta tout à coup des signes de coma avec explosion de phénomèines éclamptiques, que débutèrent ces doubles foyers d'encéphalite. I IV. Mais les symptômes de faiblesse qu'on fut à même de noter ensuite du côté des jambes, du côté du bras droit, la persistance de la cécité, de la mutité, la manifestation de l'épilepsie, l'arrêt de développement de l'intelligence, ne purent que donner à penser que 'état intïammatoire n'était rien moins qu'éteint au sein de la substance cérébrale pendant toute la première période de l'enfance : néanmoins, vers l'âge de dix-neuf ans, M. Alfred put articuler quelques mots, accomplir quelques mouvements ; ses attaques d'épilepsie devinrent moins fréquentes ; il est donc à croire qu'un Itissu de cicatrice avait remplacé alors dans son cerveau les proluits liquides et tous les produits granuleux de l'inflammation; mais beaucoup de fibres cérébrales avaient péri aussi, sans aucun îoute, dans cet important organe, car il ne put jamais accomplir convenablement aucune de ses fonctions.

: V. Des foyers d'encéphalite analogues à ceux que nous venons ie décrire, et dont la formation remontait aux premiers temps de la vie, ont été mis souvent sur le compte de Vagénésie. Mais le défaut de sécrétion de l'élément nerveux, en supposant que cette sécrétion eût été réellement suspendue dans les cas auxquels nous faisons maintenant allusion, ne suffirait pas pour expliquer le ratatinement local cVun lobule y d'un certain nombre de circonvolutions, pt la production du tissu cellulaire de cicatrice qui vient en quelque porte les empâter ; il est donc bien sûr que les emplacements mf}ougriSj ratatinés^ qui attirent si souvent l'attention quand on dissèque le cerveau de certains épileptiques, de certains idiots affectés d'hémiplégie ou de paralysie pseudo-congénitales, ne sont que la représentation de vieilles encéphalites locales, et que ces foyers morbides ont pris naissance de la même manière que ceux dont nous avons suivi la formation sur l'adulte. 11 est permis de penser, sans aucun doute, que la persistance de Tinflammation peut arrêter l'évolution de l'élément nerveux, soit dans les centres enflammés, isoit dans les régions qui les avoisinent; il n'est pas permis d'oublier toutefois que l'agénésie est la conséquence d'une phlegmasie dont le siège est marqué par la présence d'un produit celluleux [dans certains points de Tencéphale.

VL Un certain nombre d'enfants naissent perclus d'un côté du corps, épileptiques, idiots. Lorsque la mort vient à frapper de bonne heure quelques-uns de ces petits sujets, on s'assure facilement par l'autopsie qu'une région ou que certaines régions de leurs hémisphères cérébraux sont conformées comme les cica^ trices qui existaient dans les lobules postérieurs de M. Alfred. Je suis convaincu que l'analyse microscopique fera retrouver un jour dans les cerveaux mutilés de tous ces enfants les éléments caractéristiques de l'inllammation. Lorsque cette preuve démonstrative aura été fournie, il ne pourra plus rester aucun doute sur la possibilité des encéphalites intra-utérines : je ne balance pas, pour mon compte, à attribuer à des affections de cette nature beaucoup de cas d idiotisme, d'épilepsie et d'hémiplégie, datant de l'instant même de la naissance.

ARTICLE III

Résumé des faits contenus dans le sixième chapitre.

Les observations citées dans ce paragraphe sont au nombre de vingt-sept: dix-sept ont été recueillies sur des hommes, dix sur des femmes.

L'âge au moment de la mort et le moment du début de l'encéphalite locale chronique sont restés inconnus chez un homme et chez une femme.

Chez les hommes, la moyenne de l'âge au moment du début de la phlegmasie est de quarante-six ans, 0,6. La moyenne de l'âge au moment de la mort est cinquante-quatre ans, 0,6. La durée de la maladie cérébrale a donc été en moyenne de huit années.

Chez les femmes, la moyenne de l'âge au début est de cinquantesept ans, 0,4. La moyenne de l'âge au moment de la mort, de soixante-sept ans, 0,4 : chez elles, la durée moyenne de l'encéphalite a donc été de dix ans.

Les malades dont la profession a pu être bien déterminée sont au nombre de seize. — On compte parmi eux cinq officiers, deux soldats, deux employés, un pharmacien, un chantre, cinq rentiers.

Parmi les causes qui ont pu exercer une influence défavorable sur les centres nerveux encéphaliques, on a noté les suites de

couches dans un cas, les excès vénériens dans deux, l'abus des liqueurs fermentées dans deux, les revers de fortune et le cliagrin dans deux cas.

L'invasion de l'encéphalite locale a été parfois précédée de diffcrents troubles fonctionnels qui demandent à être notés, i Elle a été précédée de démence trois fois chez les hommes et six fois chez les dames; de délire mélancolique, trois fois chez les [hommes, deux fois chez les femmes ; de manie, deux fois chez les [hommes, de surexcitation ou de bizarrerie dans le caractère, dans ' deux cas.

I On a noté des sensations pénibles vers la face une fois, dans les j membres quatre fois, dans les viscères une fois, à la nuque une fois.

Deux malades ont accusé de la céphalalgie, un autre a accusé des vertiges.

Dans cinq cas la phlegmasie a été pi écédée d'attaques à forme apoplectique, d'hémiplégie dans quatre cas, d'attaques épileptiques dans trois cas.

Les lésions de l'intelligence ont presque toujours affecté la ! forme de la démence sur la fin de Fencéphalite locale chronique. Pendant le cours de cette maladie, on a pu noter en outre des symptômes d'exaltation maniaque dans quatre cas, de délire ambitieux dans trois cas, de délire lypémaniaque dans six cas.

Une fois que l'encéphalite n'a plus été douteuse, l'embarras de la prononciation a été constaté sur seize malades, l'affaiblissement des quatre membres sur quinze, la paralysie du côté droit sur six, j la paralysie du côté gauche sur trois. » c'iMOf rsDnfuq

- Trois malades ont éprouvé des tremblements dans la tête ou dans les bras, un malade a eu des grincements de dents, cinq ont m de la contracture dans les membres, un des spasmes vers la face.

On a noté des attaques à forme épileptique intercurrentes dans cinq cas; une fois les convulsions n'affectaient que le côté gauche; I les attaques à forme apoplectique sans convulsions ont été notées dans quatre cas, des attaques avec symptômes d'hémiplégie soit à droite, soit à gauche, dans trois cas.

- Toujours l'hémiplégie ou la prédominance de la paralysie vers lin côté du corps ont été justifiées par le siège ou par la prépondé-

I rance des foyers d'encéphalite dans le côté de l'encéphale opposé à ^'hémiplégie ou à l'excès de faiblesse musculaire.

Galmeil, U. 27

418 DU JJAMOLUSSEMENT (;ÉllÉBPu\L CIIRON QUE.

En général la sensibilité tactile était émoussée ou abolie dans les membres affectés de paralysie ; la vue était entièrement perdue dans deux cas au moment où les malades ont succombé.

Les altérations qui ont été rencontrées dans l'appareil cérébrospinal des malades atteints d'encéphalites chroniques locales sont difficiles à résumer.

Dans nos vingt-sept ouvertures de corps, les os du crâne ont paru injectés six fois : ils étaient perforés dans un cas; ils offraient une exostose dans un autre cas.

La dure-mère cérébrale était injectée quatre fois, fortement soudée au tissu osseux cinq fois, altérée par les produits accidentels deux fois.

Les cavités de l'arachnoïde cérébrale contenaient de la sérosité six fois; la cavité arachnoïdienne droite contenait des productions pseudo-membraneuses dans trois cas, des espèces de tampons plastiques deux fois, un kyste rempli de sang une fois.

La cavité arachnoïdienne gauche contenait des fausses membranes six fois, un kyste rempli de sang dans un cas.

La pie-mère du lobe cérébral droit était injectée dans sept cas, infiltrée de sérosité dans treize cas, épaissie dans quatre cas, adhérente aux circonvolutions localement enflammées huit fois.

La pie-mère du lobe cérébral gauche s'est montrée injectée dans neuf cas, infiltrée de sérosité dans quinze cas, épaissie trois fois, adhérente partiellement à la substance sous-jacente cinq fois.

Les circonvolutions du lobe cérébral droit ont présenté des emplacements disgrégés et à l'état pulpeux six fois, des foyers disgrégés avec mélange de cellulosité cinq fois, des foyers indurés et ratatinés trois fois, des noyaux flétris, atrophiés trois fois, des foyers pseudo-membraneux de couleur orangée dans quatre cas, des foyers ecchymotiques dans deux cas.

Les circonvolutions du lobe cérébral gauche ont offert des foyers à l'état eccliymotique, de couleur framboisée quatre fois, des foyers disgrégés à l'état pulpeux quatre fois, des foyers disgrégés avec mélange de cellulosité trois fois, des foyers pseudo-membraneux de couleur orangée avec ramohissement dans trois cas, sans ramollissement dans trois cas, des espaces indurés, flétris, ratatinés dans cinq cas.

On a trouvé dans la profondeur du lobe cérébral droit des foyers

Dli l'encéphalite LOCALE CHROiNiQUE SANS CAILLOTS SANGUIKS. 410

I' de ramollissement à l'état crémeux dans trois cas, des foyers ramollis et mélangés de cellulosité une fois, des foyers ccUuleux brii dulés dans trois cas, des cavités à parois ramollies dans un cas, à j parois consolidées dans un cas, des foyers à l'état framboisé deux fois. L'élément blanc était souvent injecté, parfois jaunâtre, parfois ferme et résistant dans son ensemble.

I On a trouvé dans la profondeur du lobe cérébral gauche des foyers locaux ramollis dans quatre cas, des foyers remplis par des produits celluleux bridulés cinq fois, des foyers creux à parois celluleuses dans un cas. La substance blanche de ce lobe a été trouvée injectée de sang dans dix cas, généralement indurée dans trois cas.

• Le corps strié droit a été trouvé flétri et ratatiné trois fois, ramolli localement cinq fois, creusé par des cavités celluleuses dans I trois cas.

' Le corps strié gauche a paru rabougri dans un cas, ramolli localement deux fois, coloré en rouge localement trois fois, traversé par des brides celluleuses dans quatre cas.

La couche optique droite et la couche optique gauche étaient ra- Ibougries et indurées dans un cas, disgrégées à leur surface dans un cas.

Les cavités ventriculaires (ventricules latéraux) étaient distendues par de la sérosité quatre fois; leurs parois étaient parcouîrues par des arborisations vasculaires fortement prononcées dans trois cas, indurées dans quatre cas, disgrégées et ramollies dans deux cas.

Les parties centrales (la cloison des ventricules surtout) étaient ramollies dans trois cas, indurées et comme atrophiées dans jcinq.

La pie-mère cérébelleuse adhérait à la surface des hémisphères icèrébelleux dans quatre cas, elle était injectée dans six cas. 1 La substance grise superlicielle de tout le cervelet était affectée de mollesse dans six cas, notablement colorée en rouge dans quatre cas, en jaune dans deux.

Les deux lobes du cervelet étaient atrophiés dans un cas. Il existait à droite un foyer ecchymotique dans un cas, une fausse membrane une fois, un foyer de ramollissement une fois* Il existait à gauche un foyer creux à parois molles dans un cas.

420 DU UAMOLLISSEMEINÏ CÉrxLBUAL CIIHOINIQUE.

La protubérance annulaire a présenté dans son centre un foyer ou plusieurs foyers à l'état celluleux dans deux cas, un foyer celluleux dans sa moitié droite une fois.

Elle était injectée trois fois, molle une fois, dure deux fois, ratatinée dans un cas.

La moelle allongée était dénuée de fermeté dans un cas, trop ferme dans un cas, percée de petits foyers celluleux une fois.

La moelle spinale était grêle et indurée dans quatre cas, ramollie et disgrégée dans un cas, de couleur violacée dans un cas.

Dans quatorze cas, on a soumis à des analyses microscopiques répétées et les produits qui se trouvaient contenus dans les cavités de Tarachnoïde cérébrale et les produits qui se trouvaient contenus dans les différents foyers de l'encéphalite locale.

Ces analyses ont porté deux fois sur des fausses membranes ou sur des kystes qui avaient pris naissance entre les deux feuillets araclmoïdiens qui entourent le cerveau. (Observât, n"*' 146 et 147.)

Elles ont porté trois fois sur des foyers d'encéphalite superficielle à l'état de ramollissement pulpeux (Observât, n"' 136, lo7 et 139), deux fois sur des foyers d'encéphalite à l'état de ramollissement pulpeux, mais profonds (n°' 145-146).

Elles ont porté deux fois sur des foyers de ramollissement su^pcrficiels contenant du tissu tomenteux ou du tissu cellulaire naissant. (Faits n'^ 141-142.)

Dans les faits portant les if' 147, 148, 149 on a étudié les fausses membranes interstitielles qui représentaient des peaux à aspect orangé ou chamoisé^ et qui sont de nature celluleuse.

Les observations 151, 152, 153 ont fourni à l'analyse des éléments celluleux plus résistants formant des espèces de brides au sein de la substance nerveuse profonde.

Dans le fait portant le n"" 156, on a étudié une cavité accidentelle et le tissu nerveux sous-jacent en voie de consolidation.

Des fausses membranes, le plus souvent anciennes, ont été notées douze fois sur les plèvres. Elles siégeaient des deux côtés de la poitrine dans quatre cas; à droite seulement dans trois cas, à gauche seulement une fois.

Le poumon droit a été trouvé hépatisé une fois, tuberculeux, une fois, creusé par un foyer de suppuration une fois.

Le poumon gauche a présenté des tubercules dans un cas. ;

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAH.LOTS SANGUINS. 421

Le cœur était hypertrophié localement ou totalement clans huit cas, dilaté dans deux cas.

L'aorte contenait des productions terreuses dans cinq cas.

La membrane muqueuse de l'estomac était notablement colorée en rouge dans six cas.

L'orifice du cardia et les tissus adjacents étaient remplacés par une masse de tissu encéphaloïde dans un cas.

Le foie offrait une fois des dépôts de matière encéphaloïde.

La membrane muqueuse des intestins grêles était colorée en rouge dans deux cas, ulcérée dans un cas.

La membrane muqueuse des gros intestins était de couleur ardoisée dans un cas, d'un rouge intense dans trois cas, épaissie dans deux cas, ulcérée dans trois cas.

ARTICLE IV

Dernier aperçu et conclusion sur Tencéphalite locale chronique sans caillot sanguin.

Abercrombie a reconnu il y a longtemps que la disgrégation comme pulpeuse de la substance nerveuse encéphalique peut être, dans un certain nombre de cas, la conséquence d'un travail inflammatoire chronique, et il a publié de bonne heure des exemples de ce genre d'altération sous le titre : « d'inflammation du cerveau sous le mode chronique avec ramollissement*. »

Dans l'observation 32^ de cet écrivain^, les symptômes cérébraux avaient éclaté le 12 avril 1827 ; ils s'étaient terminés par une issue funeste le 27 octobre suivant, et la durée totale de la maladie n'avait pas été de moins de six mois.

« On trouva à l'ouverture du cadavre, dans le lobe moyen gauche du cerveau, au niveau du ventricule latéral, une portion du tissu cérébral, de trente-six millimètres de longueur sur vingtquatre millimètres dans les autres dimensions, dans un état de ramollissement complet, les parties voisines semblaient extraordinai-

rement vasculaires. La protubérance... était moins dure que dans

* Abercrombie, Des maladies de l'encéphale, etc. Traduction de M. Gendrin. Paris, 4855, p. 124, 128.

2 Ibidem, p. 128.

l'état naturel, mais saine d'ailleurs : on ne trouva aucune autre trace de lésion morbide de la tete, et tous les autres viscères étaient sains. »

Ce fait ne peut être rapporté qu'à l'encéphalite locale chronique; il en est de même du suivant, cité page 128 du livre d'Abercrombie.

(( Sur le sujet qui a donné lieu à celte observation on aperçut, vers le milieu de l'hémisphère droit du cerveau, une dépression remarquable, que l'on reconnut à l'incision provenir de la présence d'un ramollissement étendu. Dans ce point, la substance cérébrale était réduite en une pulpe blanche et molle, dans laquelle on ne reconnaissait aucune apparence de pus... Ce ramollissement s'étendait à toute l'épaisseur de l'hémisplière. Dans le tissu cérébral contigu à cette partie malade, il y avait un petit abcès dont le volume n'excédait pas celui d'une fève; il était circonscrit par un kyste mou, formé de lymphe coagulable. 11 y avait un petit épanchement dans les ventricules. L'artère basilaire, dans l'étendue de vingt-quatre millimètres, était dilatée et dure, complètement remplie par une matière blanche solide... Antérieurement à cette portion dilatée, un petit caillot sanguin remplissait l'artère. »

La maladie avait débuté, le 15 de décembre 1819, par une attaque d'hémiplégie; la mort avait eu lieu le 20 mars 1820; la phlegmasie n'avait donc pas suivi une marche rapide et aiguë.

On doit rapporter à l'encéphalite locale chronique le fait pubhé à la page 72 du précieux ouvrage de M. le professeur Rostan sur le ramollissement du cerveau, et qui est classé parmi les cas simples, mais anormaux \

Sur la malade qui fait le sujet de l'observation 2f/ du même professeur -, la durée du ramollissement fut de trente-six jours, car il commença le 12 juin par une perte subite de connaissance et continua à se développer jusqu'au 18 juillet, jour où le travail morbide se termina par la mort.

Le cerveau de cette femme, qu'on examina avec soin, présentait à droite un ramollissement de tout le lobe moyen : ce ramollissement semblait représenté par une pulpe d'autant moins consistante qu'on approchait davantage de son centre, de sorte qu'on

* Recherches sur le ramollissement du cerveau. Paris, 1825, deuxième édition, p. 72. - Morne ouvrage, p. 103.

DE l'encéphalite LOCALE CHBOMQUE SAKS CAILLOTS SAPsGUlNS. 423

eût pu le regarder comme im épanchement pulpeux si les parois eussent été elles-mêmes plus solides... En dehors, les circonvolu- Itions cérébrales étaient affaissées, diffluentes, pour ainsi dire, parce que le ramollissement s'étendait jusqu'à la substance corticale.

L'état inflammatoire tenait le milieu, dans cette circonstance, entre l'état aigu et le mode chronique : les cas d'encéphalite locale chronique figurent en si grand nombre parmi les faits qui ont été livrés depuis quelques années à la publication, que nous n'insisterons pas davantage sur les caractères qui leur sont propres.

Des foyers d'encéphalite locale chronique à la période de disgrégation pulpeuse se rencontrent presque toujours, pour peu qu'on y regarde de près, dans le voisinage des foyers apoplectiques, sur les individus qui ont succombé six semaines, deux mois, trois mois, après une forte atteinte d'hémorrhagie cérébrale.

Le coiffeur dont l'histoire est racontée par M. le professeur Andral, dans son observation 10^ \ avait éprouvé le 21 février 1821 une attaque d'apoplexie à la suite de laquelle il s'était trouvé paralysé des deux membres du côté gauche ; il avait continué à vivre jusqu'au 11 d'avril 1(S22 et avait succombé à une phthisie pulmonaire.

Il Dans la partie postérieure du corps strié droit, plus près de sa 'partie externe que de l'interne, à trente-six millimètres environ au-dessous de sa face supérieure, il existait une cavité de vingtquatre millimètres de longueur sur trente-six millimètres de lar- ! geur. Elle était remplie d'une matière semblable par sa couleur et ' par sa consistance à une décoction concentrée de cliocolat... Autour d'elle, dans l'étendue de douze millimètres environ, la substance du corps strié était transformée en une pulpe jaunâtre...

Bien certainement l'emplacement qui présentait cette transformation pulpeuse et jaunâtre recélait en abondance les grandes cellules agminées de l'inflammation et probablement des grains et des cristaux d'hémato-cristaliine, car c'est à la présence de ces derniers produits qu'il faut ordinairement attribuer les teintes bistrées des foyers de ramo/Zii^sem^îi^.

On donne souvent le nom de foyers ramollissement consécutifs aux foyers pulpeux dont il vient d'être question, et on professe à peu

* Andral, Clinique médicale, Qunlrième édit,, Paris, 1840, t. Y, p. 3*21.

DU RAMOLLISSEMEKT CÉRÉnRAL CHRO^^IQUE,

près partout que c'est l'irritation causée par la présence du caillot hémorrhagique logé dans le cerveau qui occasionne la formation de ces ramollissemeîits . Mais leur formation commence, par le fait, la plupart du temps, tout de suite après l'apparition du caillot hémorrhagique dans un point quelconque de l'encéphale; car les grosses hémorrhagies interstitielles sont généralement accompagnées, comme on sait, d'une imhihition de plasma qui s'étend à une distance plus ou moins considérable des caillots sanguins, et, comme les cellules granulées ne tardent pas à foisonner jusque dans les espaces où cette imbibition a pénétré, ces mômes espaces perdent nécessairement leur consistance, et on en fait alors une autre maladie sous le titre de ramollissement. On doit bien voir maintenant que l'irritation causée par le contact du sang n'engendre pas ces altérations; elles se produiront forcément partout chaque fois que le tissu cérébral se trouvera imprégné d'un liquide chargé de lymphe plastique.

Quant aux ramollissements qui surviennent si fréquemment dans le voisinage des cavernes apoplectiques , après des attaques d'apoplexie qui datent déjà d'un an, de deux ans, de plusieurs années, on est libre de les qualifier de ramollissements consécutifs, aigus ou chroniques, suivant la rapidité de leur marche, car ce n'est pas l'ancienne hémorrhagie qui a fourni leur blasteme fibrineux, mais on ne devra pas perdre de vue que ce sont de nouveaux foyers d'encéphalite locale qui viennent prendre naissance et se grouper dans le voisinage de points, d'emplacements, qui ont été éprouvés autrefois par une affection de même nature que celle dont ils se trouvent aujourd'hui encore atteints.

L'encéphalite locale chronique à l'état pulpeux a été désignée par certains auteurs sous le nom de ramollissement cérébral hémorrhagipare dans des cas où le ramollissement cérébral s'est trouvé associé dans les autopsies à la présence d'un gros caillot sanguin, et où Ton s'est cru fondé à supposer que le travail de disgrégation de l'élément nerveux avait dû précéder dans la cavité crânienne l'apparition du gros dépôt librineux : il faut bien retenir aussi que ces ramollissements hémorrhagipares ont dû être précédés, comme toutes les autres encéphalites locales, d'une extravasalion de plasma, et que les grosses extravasations sanguines qui sont venues les compliquer ensuite plus ou moins tardivement ne

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 42l5

sont que des conséquences de nouveaux mouvements fluxionnaires survenant dans des milieux dt'ijà enflammés.

L'observation 27^ d'Abercrombie nous paraît offrir un exemple Je ces encépbalites locales hémorrhcKjipares à type cbronique. Dans ce cas, les phénomènes fonctionnels qui trahissaient l'existence d'un état inflammatoire chronique de l'élément nerveux avaient duré environ sept mois, et le malade sur lequel on était à môme de les loter périt en trois jours, après qu'on eût observé chez lui des phélomènes comateux dont il n'avait éprouvéjusque-là aucune atteinte.

« Lorsqu'on procéda à son autopsie, l'hémisphère gauche du îerveau s'affaissa; il était mou et fluctuent dans toute son étendue iomme un sac rempli de fluide. A l'incision, on reconnut qu'il existait à peine vingt-quatre millimètres d'épaisseur de substance iérébrale saine ; le reste de cet hémisphère était presque réduit en me masse liquide, formée en partie de matière purulente, en parie de substance cérébrale semblable à une pulpe molle, mais la )lus grande partie de cette matière était du pus... Un caillot de mug du volume d'une noix se trouva dans la substance de la couphe optique de ce môme lobe cérébral ^ »

I Les faits de ce genre sont bien plus fréquents qu'on pourrait l'abord le croire en lisant les ouvrages qui traitent spécialement |lu ramollissement du cerveau. Leur rareté apparente tient à ce ||u'on ne décrit ordinairement que les caillots ïibrineux d'un vourne notable, lorsqu'on fait la peinture des emplacements qu'on issigne aux foyers de ramollissement.

C'est surtout dans les cas de ramollissement pulpeux chronique ju'on est à môme de rencontrer ces teintes tantôt grisâtres, tantôt )lafardes de la substance encéphalique disgrégée, sur lesquelles on ji tant disserté, fait tant de suppositions depuis quelques années. On doit à M. le professeur Andral un certain nombre d'observaions de ces ramollissements qui demandent à être étudiés d'un |iouveau point de vue.

1 Le fait du malade irlandais dont il est parlé dans la or observaion de M. Andral doit être classé, sauf erreur dans mon appréciaion, parmi les encéphalites locales chroniques à teintes où la couleur blanche mate prédomine *.

* Abercrombie, Traduction déjà citée, p. 134.

* Andral, Ouvrage déjà cité, t. V, p. 494.

Chez la vieille femme paralytique dont il raconte l'histoire dans sa observation, la maladie du cerveau avait suivi une marche éminemment chronique et l'hémiplégie, les douleurs qui existaient du côté gauche avaient duré plus de trois ans; l'intelligence de cette malade était en même temps très-affaiblie, ses membres étaient œdématiés du côté paralysé dans la période qui précéda la mort.

Dans cette circonstance les méninges étaient saines, les circonvolutions cérébrales exemptes d'altérations appréciables. Au niveau et en dehors de la couche optique droite et du corps strié droit, on découvrit un vaste foyer de ramollissement s'étendant jusqu'à la base du cerveau. En avant il était limité par une ligne dont l'extrémité interne aboutirait à l'union des quatre cinquièmes antérieurs avec le cinquième postérieur du corps strié. En arrière il s'étendait jusque près de l'extrémité postérieure de l'hémisphère droit : aucune injection n'existait dans toute l'étendue de ce ramollissement ^

Dans cet exemple d'encéphalite locale chronique, le foyer inflammatoire n'offrait plus aucune apparence d'injection, et on cite des cas de ramollissement où la couleur des foyers ramollis tirait sur le blanc pur.

Les foyers de ramollissement qui nous frappent par un semblable aspect ont beau paraître décolorés et blafards, ils n'en méritent pas moins vraisemblablement tous la qualification de ramollissements inflammatoires, et il nous semble permis de douter que la qualification de ramollissements idiopathiqiies , de ramoUissements essentiels^ puisse jamais leur convenir, attendu qu'ils ont pris naissance dans des blastêmes d'exsudation, et qu'ils contiennent les mêmes éléments granuleux que les foyers de ramollissement à reflets soit roses, soit rouges, soit amarantes, soit violacés : que l'on s'applique à bien chercher et l'on trouvera dans ces emplacements blafards les mêmes granules moléculaires, les mêmes cellules agminées, les mêmes incrustations vasculaires que dans les foyers rouges^ seulement les capillaires dilatés, les globules colorés de sang peuvent à présent y faire défaut et les cellules grenues s'y distinguer même par une couleur perlée.

* Andral, ouvrage déjà cité, tom. V, p. 500, 50 i

DE l'encéphalite LOCaLE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 427

! Je viens d'examiner avec M. Brunei, l'un de nos internes, un erveau de femme des plus intéressants et au sein duquel il existait j^n très-grand nombre de foyers d'encéphalite chronique intersti- [iels appartenant à des dates différentes.

Dans les régions où les foyers se trouvaient à l'état de cicatrice lelluleuse et colorés en teintes dUicajou^ la substance nerveuse recelait en grande abondance soit des grumeaux, soit des cristaux l'hémalo-cristalline jaunâtres.

Dans les emplacements où la matière cérébrale tirait sur le brun, 'enveloppe des grandes cellules agminées tirait, elle, sur le verîâtre ou sur le brun, et les produits à teintes bistrées cessaient e se montrer.

Enfin, dans une région qui correspondait à la partie postérieure [ un peu externe de la couche optique droite, où la couleur de la ubstance blanche ramoUie tirait sur le blanc de lait, on ne vit plus îous la lentille microscopique que de belles fibres cérébrales sépa- 'ées par des granules moléculaires grisâtres et tatouées de grandes tellules grenues dont les yeux contenaient souvent de la graisse. ! Au sein du lobule postérieur droit, un endroit ramolli nous pa- 'ut saignant : nous l'examinâmes aussi au microscope. Il contelait une quantité notable de gros granules moléculaires, de grandes îellules granulées grisâtres; mais il était labouré dans une foule le directions par de gros boyaux sanguins variqueux et roui^eâtres : il laissait voir aussi des globules sanguins libres.

11 faut inférer de ce qu'on vient de lire que le foyer à teintes laieuses ne méritait point sur cette paralytique le nom de ramollis- ^>ement icUopathique : nous inclinons à penser qu'il doit en être généralement ainsi dans les cas qu'on décrit avec cet aspect.

Le professeur Lallemand et quelques autres pathologistes de son école ont invoqué les arguments les plus ingénieux, les raisonnements les plus persuasifs pour établir que les foyers de ramollissement à teinte pâle ou à couleur approchant du gris, étaient redevables de ces nuances de coloration à l'abondance du pus qui devait :Se trouver mêlé au détritus de l'élément nerveux, mais Lallemand 'n'avait point eu recours au microscope pour démontrer la vérité de ses assertions. 11 est resté, je crois, h côté du vrai en faisant jouer aux globules du vrai pus le rôle qu'il leur attribue constamiment, car ce n'est pas le pus, mais bien les granules moléculaires

et les grandes cellules agminées qui pullulent généralement dans I tous les foyers d'encéphalite chronique décolorés; il faut convenir néanmoins qu'il a été bien près de deviner juste, car beaucoup de savants inclinent présentement, comme tout le monde le sait, à classer les grandes cellules agminées parmi les espèces de faux pus.

On voudra bien noter cependant que ces produits n'abondent pas moins dans les foyers de ramollissement noirs par exemple que dans les gris; mais leur enveloppe change alors de teinte.

Les foyers de ramollissement traumatique et clironique contiennent presque habituellement si ce n'est habituellement et des cellules de pus et des cellules agminées : ils diffèrent donc un peu- 1 sous ce rapport de la plupart des foyers de ramollissement chronique spontanés.

i; Les foyers de ramollissement chronique non traumatiques qu'on a généralement comparés à de vrais foyers de suppuration, à des apostèmes, parce qu'ils sont représentés par un reste de substance nerveuse diffluente mêlée à un liquide d'apparence soit grenue, soit laiteuse, soit vraiment purulente, ne correspondent pas toujours cependant à des milieux en suppuration. Les liquides qu'on en retire ou qui en dégouttent ne contiennent souvent que de la lymphe trouble, que des granules moléculaires, que des myriades de cellules grenues de tous les calibres et que les globules du sang. Ces mômes produits existent aussi bien souvent seuls au sein de la substance nerveuse disgrégée qui correspond à tous ces emplacements. Nous ne nions pas que le vrai pus ne puisse bien, lui aussi, prendre rang quelquefois parmi ces liquides et ces corpuscules, mais nous soutenons qu'on ne doit pas se prononcer à cet égard en jugeant la question à l'aide de la vue simple, et que dans bien des cas il n'existe que du faux pus dans les prétendus abcès du cerveau.

Tous les cas pathologiques analogues à ceux que Lallemand a rassemblés dans quelques-unes de ses lettres ^ devront donc dorénavant n'être étudiés anatomiquement qu'au microscope, ùr: Les idiches jaunâtres ou de couleur orangée, les plaques ment

* Lallemand, Recherches amtômico-paîhologiques sur ïencéphale, lettre ii, p. 106, 121. — Lettre m, p. 332, 354, 438, etc.

DE l'encéphalite LOCALE CHKO.NIQUE SANS CAILLOTS SAiNGUINS. 423

braneuses flexibles comme des cartes à jouer ^ à reflets bistrés, à reflets de feuille morte, sur lesquelles Bravais a depuis longtemps appelé l'attention des pathologistes, qui \iennent remplacer sur Iquelques malades le relief d'une circonvolution, d'un certain nombre de replis circonvolutionnaires, qui se rencontrent quelquefois aussi sur le plancher des anfractuosités cérébrales, sont mieux débrites dans les observations 8, 9 et 10 de ce môme écrivain que jians le reste de son mémoire; elles représentent les sièges de vieilles encéphalites locales chroniques à l'état pseudo-membraaeux\ S5kI .mfrîQiuuml

I Elles méritent bien réellement le nom de cicatrices^ comme Bravais l'a reconnu; mais elles n'ont point été nécessairement pré bédées dans les endroits où elles ligurent par des dépôts de sang rassemblé en caillots; elles ne sont point, en un mot, nécessairement formées par la fibrine provenant d'une hémorrhayie ocale.

= Elles n'ont jamais fait partie non plus, comme on l'a plus d'une T)is prétendu, de la trame primitive des circonvolutions ou des mfractuosités, car elles ont une tout autre structure, et on n'aperjoit jamais rien d'approchant dans la charpente des circonvolutions saines.

Elles ont pris naissance à la manière des autres productions à forme pseudo-membraneuse, c'est-à-dire qu'il a dû exister, à une [îertaine époque, dans les milieux où elles ont été rencontrées, un liquide d'extravasation, une infiltration plastique, et c'est au sein le ces blastêmes qu'elles se sont organisées. Mais ces liquides gi'ovenaient eux-mêmes de vaisseaux enflammés, et il n'est pas possible de nier leur origine inflammatoire.

On n'a pas oublié qu'on les trouve souvent baignées encore de liymphe et comme enchâssées dans la charpente de circonvolutions là demi ramollies : dans les cas de ce genre, elles sont entourées d'une couche de granules moléculaires, de nombreuses cellules granulées et de vaisseaux dilatés : ces cicatrices ne font alors que îcommencer à s'établir, et il leur aurait fallu encore un certain temps pour s'étendre aux dépens de leurs blastêmes. i M. le professeur Cruveilhier ^, M. Durand-Fardel, ont bien décrit

* Bravais, lievue médicale, numéro de mars I8'i7. ' " '

* Anatomie pathologique du corps humain, t. II, 35« livraison, pl. 2. pag. 4.

450 DU RAMOLLISSEMtNT CÉUÉBnAL CHRONIQUE.

depuis quelques années les foyers d'encéphalite superficiels qu'on a comparés à des peaux de chamois tannées; mais le mécanisme qui préside à la formation de ces espèces de pièces pseudo-membraneuses continue encore à être une sorte d énigme pour beaucoup de médecins.

Le passage qu'on va lire est extrait de la 07'' observation de M. Durand-FardeP : « La surface du cerveau est saine; seulement à la base du lobe postérieur de l'hémisphère gauche on trouve une surface de trois centimètres csivrés jaune chamois, mollasse, membraniforme. Les circonvolutions sont tout à fait déformées sur ce point; la pie-mère y est très-adhérente. Cette altération de couleur et de consistance occupe toute la couche corticale et s'étend un peu à la substance blanche ; un fdet d'eau glisse sur elle sans même en érailler la surface. »

La citation suivante est empruntée à l'observation 65^ du même auteur*: « A la partie postérieure de l'hémisphère gauche, on trouva la surface de plusieurs anfractuosités convertie en une sorte de membrane jaune épaisse, sans adhérence avec la pie-mère, lisse à l'extérieur, semblant remplacer en cet endroit la couche corticale dont il ne restait pas d'autres traces. La surface profonde de ce tissu jaune membraniforme était comme tomenleuse et formait la paroi supérieure de deux petites cavités pleines de lait de chaux^ à parois très-denses, grisâtres, vasculaires. Autour de ces dernières, la substance médullaire était très-légèrement ramollie dans une petite étendue, sans changement de couleur. »

Il est difficile de mieux dépeindre les fausses membranes à aspect de peau de chamois; mais elles ne proviennent point, comme le dit M. Durand-Fardel, d'une transformation de la couche corticale de la substance nerveuse encéphalique en tissu de cicatrice, encore une fois , c'est l'infiltration fibrineuse qui fait les frais de ces pseudomorphes.

Les cicatrices superficielles qui s'organisent au sein des foyers inflammatoires chroniques gisant à la surface ou dans l'épaisseur des circonvolutions cérébrales offrent quelquefois un aspect grisâtre, une consistance comme cartilagineuse; mais ces dernières

* Traité du ramollissement du cerveau, p. 242. 2 Ibidem, p. 234.

DE l'ElNCÉPHALITE LOCALE CHROMQUE SANS CAILLOTS SAKGULNS. 451

proviennent , comme celles qui ont été à l'instant passées en revue, d'une cxtravasation inflammatoire.

Dans le cerveau de Lafosse (Lallemand, tome II, page 448), on [rencontra à la surface inférieure du moyen lobe, au dehors de la [couche des nerfs optiques et des corps striés, un endurcissement d'apparence cartilagineuse, ayant la forme d'une capsule, de l'étendue d'une pièce de trois francs, résistant, criant sous le scalpel, emboîtant pour ainsi dire la circonvolution sous-jacente dont la substance grise était ramollie et pénétrée de sang récemment infiltré.

: D'habitude, la résistance qu'on éprouve en agissant sur ces plaques grisâtres tient à ce que le tissu cellulaire de la cicatrice superficielle a passé à l'état fibreux. Quant à l'aspect grisâtre qui le distingue, il tient à l'absence des grumeaux ou des cristaux d'hé-

rato-cristalline à teinte bistrée.

Les espèces d'entonnoirs^ d'enfoncements, de godets, de capsules, ïui se voient de temps à autre à la surface des hémisphères céré- 3raux, qui sont décrits dans quelques ouvrages de pathologie sous e nom d'ulcérations , dont Lallemand avait déjà rassemblé plusieurs exemples dans sa huitième lettre \ dont M. Durand-Fardel p bien saisi les caractères extérieurs % représentent autant d'emplacements d'anciennes encéphalites chroniques superficielles. ! Ainsi qu'on l'a soutenu dans certains mémoires, ils doivent leur forme concave et leur configuration à ce que l'élément nerveux cortical a été détruit à une certaine profondeur au-dessous de la pellicule de nature celluleuse qui protège leur surface et leurs conlours, et qui n'est pas toujours visible au premier aperçu, surtout Squand on n'a recours qu'à ses yeux.

I Delmas a bien décrit cette fausse membrane dans l'observaition 1*' de Lallemand, où il a consigné ces lignes remarquables : « La portion déprimée du cerveau était recouverte par une espèce de toile vasculo-cellulaire, couvrant une substance d'un blanc jaunâtre presque diffluente, au milieu de laquelle on apercevait facilement une trame celluleuse humectée de sérosités » Mais Delmas n'était pas fondé à ajouter que cette toile avait été

* Lallemand, Lettres citées, t. III, p. 172 et suiv.

® Durand-Fardel, Traité du ramollissement du cerveau, p. 295j 291, 288j etc. ^ Lallemand j Lettre 5'°*, p. 161.

Ao^l DU nAM0LLlSSE5It>T CÉlŒDllAL CIIllOMQUE.

privée parla conlinuilé dune absorption lenle de la substance, des particules nerveuses qu'elle tenait en dépôt autrefois dans les interstices de sa propre trame, et Lallemand ^ n'était réellement pas autorisé à soutenir qu'elle devait représenter la toile vasculocellulaire fondamentale du parencbyme cérébral , car il n'avait jamais vu, bien certainement, cette prétendue trame sur des cerveaux non malades, et il est bien fiicile de s'assurer, d'un autre côté, que cette cellulosité s'organise de la même manière et dans les mêmes blastêmes que les cicatrices dont l'aspect a été comparé à celui des peaux de chamois^ et qu'on ne la rencontre pas ailleurs que là.

Dans tous les cas où l'élément nerveux apparaît encore mou et désagrégé au-dessous de l'élément celluleux qui tapisse la surface des cavités ulcéreuses des circonvolutions cérébrales, c'est que tous les liquides qui avaient été versés pendant la période de congestion ou de stase au sein des emplacements enflammés n'avaient pas encore entièrement disparu de ces régions malades à l'époque de la cessation de la vie.

Chez la nommée Delorme-, la convexité de l'hémisphère cérébral gauche présentait une large perle de substance, une véritable ulcération irrégulièrement arrondie, de l'étendue d'à peu près une pièce de deux francs, de cinq à six millimètres de profondeur, dont le fond était blanc, assez lisse, un peu grenu, nullement ramolli. Ses bords étaient taillés perpendiculairement, et formés par la couche corticale des circonvolutions voisines... Au-dessous de ces altérations, la substance médullaire, presque jusqu'au ventricule, était très-molle, diffluente, se laissant pénétrer profondément par un jet d'eau.

Parmi les observations d'encéphalite locale publiées d'ancienne i date, on trouve un très-grand nombre d'exemples de foyers intlam* | matoires où il s'était formé soit des traînées , soit des lames d'une I sorte de cellulosité comme chanvreuse au sein même de la substance médullaire du cerveau ou du cervelet. ''

Sur le nommé LarmauviP, les circonvolutions furent trouvéeé aplaties à la surface de l'hémisphère gauche, postérieurement et

* Lallemand, Leitre 3«, p. 465.

' DuraïuUl-ardcl, Ouvrage cilé, p. 286.

^ Ibidem, Ouvrage déjà cilé, pag. 245.

DE L*EINCÉPHALITE LOCALE CHROMQUE SANS CAILLOTS SANGLIKS. 435

en arrière. Une sensation de fluctuation se faisait sentir à travers la substance cérébrale amincie... La substance grise des circonvolutions était réduite à une lame très-dure, presque cartilagineuse, décolorée. La substance blanche sous-jacente était transformée en une espèce de tissu cellulaire à mailles distendues par une sérosité limpide. Sur les parois de ces cellules, qui donnaient à la sub- Istarice médullaire l'aspect de lames appliquées les unes contre les autres, on voyait une foule de petits trous capillaires : cette transformation s'étendait à la presque totalité de l'hémisphère gauche.

L'élément nerveux n'était point transformé... il avait cédé sa place à un produit celluleux de formation secondaire.

Le produit blanc comme du lait de chaux qui infiltre parfois cette icellulosité est bien plus commun que les liquides d'apparence iséreuse.

I M. Durand-Fardcl a cité des exemples de foyers inflammatoires avec production de cellulosité dans les observations 65, 69, 70, 71 , 72, 74, 75 de son ouvrage sur le ramollissement du cerveau.

II s'exprime comme il suit, notamment à la page 262 du même travail : « Toute la portion de l'hémisphère qui recouvre le ventricule flroit est convertie en un tissu lâche, celluleux, jaunâtre, et des pailles duquel on exprime un peu de lait de chaux. Supérieuretnent, cette altération occupe près des deux tiers de la convexité de l'hémisphère et la pie-mère en entraîne avec elle la couche la plus Superficielle : on n'y trouve plus aucune trace de substance corticale. Cette infiltration celluleuse s'étend jusqu'à la paroi supérieure jlu ventricule latéral dont la membrane se trouve disséquée dans la llus grande partie de son étendue... »

A nos yeux, c'est tout à fait à tort qu'il a ajouté dans un autre bndroit, en parlant des emplacements qui se présentent avec de ;)areils caractères : « Le tissu cellulaire qui constitue cette altération baraît être la trame celluleuse de la substance cérébrale mise à liu par la disparition de la pulpe nerveuse elle-même, sorte d'opération chimique qui sépare complètement deux corps en soumetant l'un d'eux à une sorte de décomposition, de fusion, qui met l'autre tout à fait à découvert. Il se présente sous forme de brides, ie filaments s'entre-croisant en tous sens dans l'intérieur de l'espèce de foyer qui résulte de la disparition de la substance cérébrale, et donnant à ce dernier un peu de l'apparence de certaines

Calmeil ,11.

434 DU UAMOLLISSEMENT CÉliÉCrAL CUnONIQUE.

cavernes tuberculeuses que traversent des brides de lissu cellulaire ^ »

Nous ne croyons pas qu'on puisse établir aucune comparaison fondée entre la structure des poumons et celle de la substance cérébrale. Si la cellulosité qui s'infdtre, soit d'un liquide transparent, soit d'un liquide laiteux, au sein de la substance médullaire représentait réellement la trame primitive de cette substance, cette cellulosité ne varierait pas sans cesse, comme elle le fait, dans son aspect et dans son mode de distribution, tandis qu'il est pour ainsi dire dans l'essence du tissu cellulaire qui se forme dans les extravasations inflammatoires de prendre l'aspect de feuillets superposés, de bourbillons, de cordonnets, de grillage, et d'irradier en différents sens. N'est-ce pas lui qui se moule sous la forme de cavernes, de spbères creuses, plus ou moins spacieuses, dans les encéphalites avec gros caillots sanguins? La nature procède de la même manière dans les encéphalites avec simple intiltration de plasma; elle produit du tissu cellulaire comme elle produit des granulations et des spliérules agminées.

Les prétendus cerveaux indurés^ dont l'aspect a été quelquefois comparé à celui de certains fromages à pâte dure, criblée d'yeux, d'enfoncements, peuvent être cités comme des types curieux de très-anciennes encéphalites chroniques interstitielles. Mais l'élément nerveux ne s'y voit à l'état d'induration que parce qu'il s'y trouve empâté, pour ainsi dire, dans un produit ou celluleux ou fibreux, qui donne à la cicatrice, par son mode d'intrication, un aspect alvéolaire, et qui fait que les milieux malades sont jugés indurés; encore la substance nerveuse ne s'y rencontre pas à beaucoup près toujours, attendu qu'elle a été détruite, qu'elle a péri souvent de bonne heure.

On ht, entre autres détails intéressants, dans l'une des observations d'induration qui ont été publiées par M. le docteur Scipion PineP : en examinant plus profondément la substance cérébrale, je rencontrai à la partie moyenne et supérieure du ventricule gauche, dans l'épaisseur de la substance médullaire un endurcissement considérable de cette substance, semblable à du blanc

* Ouvrage dé^à cité, p. 245.

^ Scip. Pinel, Recherches sur r endurcissement du système nerveux. Paris, 1831, observation n° 2.

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 435

^d'œuf endurci, mais plus résistant, présentant à sa partie externe une petite cavité de huit millimètres de diamètre en tous sens, remplie de brides membraneuses et de sérosité, et tapissée par une membrane jaune et solide.... La totalité de cette altération, qui ne paraissait séparée du reste du cerveau par aucune ligne de démar- I cation, put être évaluée à la grosseur d'une noix. I Ce n'était pas le canevas celluleux de la substance blanche qui [s'était, dans cette circonstance, modifié de la sorte : ces réflexions [peuvent s'appliquer à plusieurs faits analogues publiés soit par l'auteur que nous venons de citer, soit par M. le docteur Boulanger S soit par 31M. les professeurs Lallemand^ et AndraP. I Parmi les altérations qui ont été rattachées à l'influence, soit de h'agénésie cérébrale^ soit à celle de Vatrophie et qui sont si fréquentes sur les idiots, sur les épileptiques, sur les sujets affectés ^d'hémiplégie pseudo-congénitales avec rétraction et émacialion fd'un membre ou de plusieurs membres, il s'en trouvera beaucoup qui devront être classées parmi les produits de l'encéphalite chronique interstitielle; mais ces foyers morbides demandent à être soumis un grand nombre de fois à une analyse microscopique minutieuse.

' L'altération décrite par M. Cazauvielh (page 21 de son Mémoire Isur l'agénésie''), nous paraît avoir pris naissance dans un milieu infiltré de hquide plastique. Dans ce cas, tout le lobe cérébral antérieur !^auche était affaissé sur lui-même. La consistance de ses deux sub- [stances était extrêmement molle. Incisé dans le sens longitudinal, ce \ohe présentait dans toute son étendue une altération remarquable oornée en haut, du côté externe et inférieurement par une couche |rès-mince de substance grise et blanche, en dedans par une lame 3lanchâtre qui la séparait du ventricule latéral et consistant en une ^mbstance jaunâtre, très-molle dans quelques points, ferme dans irautres, criblée de petites cellules kystiques remplies d'un fluide légalement jaunâtre et gélatiniforme : la substance (nerveuse) qui învironnait cette altération était d'une consistance médiocre et Irès-injectée.

* Boulanger, Dissertation sur V hydrocéphale aiguë. Thèse, Paris, 1821. ^ Lallemand, txUre 7«, t. III, p. 157 et suiv.

^ Andral, Clinique, t. V, paragraphe sur V Atrophie, p. 590 et suiv.

* Cazauvicilh, Recherches sur Vagénésie cérébrale, elc. dans les Archives générales de médecine^ t. XIV, obs. 6*.

On paraît avoir senti de bonne heure, en se laissant guider par l'analogie, que les kystes remplis de pus qu'on rencontre de temps à autre comme enfouis dans la profondeur des centres nerveux encéphaliques avaient dû s'y former dans des mJlieux affectés d'inflammation chronique, et aux dépens des hquides plastiques fournis par des vaisseaux congestionnés. Grâce aux développements qui ont été fournis par M. Lallemand sur le mécanisme de formation de ces poches S l'histoire des abcès enkystés du cerveau esl une des plus avancées de toute la pathologie humaine.

On a senti généralement de même que les poches caverneuses qui finissent souvent par circonscrire les dépôts de sang extravasé dans l'épaisseur de la substance nerveuse du cerveau ou du cervelet devaient puiser les éléments de leur trame dans la partie plastique de ce même sang, mais on est allé trop loin en affirmant que tous les espaces à cavités pseudo-membraneuses vides qui peuvent se rencontrer dans l'intérieur de la substance encéphalique avaient dû contenir de gros caillots : il se forme des kystes celluleux autour des milieux ramollis et farcis de cellules agminées comme autour du pus, comme autour des gros produits hémorrhagiques. Lors donc que les produits granuleux et les débris de la substance nerveuse disgrégée ont été résorbés, on doit trouver dans l'encéphale des cavernes vides qui n'appartiennent qu'à l'encéphalite chronique sans caillot.

En définitive, il est à craindre que les pathologistes ne viennent que difficilement à bout de se mettre complètement d'accord tant sur la nature que sur le mode de formation des altérations qu'on est exposé à rencontrer au sein des anciens foyers d'encéphalite chronique sans caillot, et que quelques-uns d'entre eux ne parviennent jamais à bien déchiffrer la signification de certains produits accidentels qui ont été comparés à des hiéroglyphes qu'il faut savoir interpréter.

Les uns, se croyant fondés à nier l'existence d'un état inflammatoire de la substance nerveuse toutes les fois qu'ils n'apercevront ^ pas à l'œil nu soit une ampliation de ses vaisseaux, soit des teintes rouges ou rutilantes dans ses différentes couches, refuseront de donner le nom de foyers d'encéphalite aux emplacements du ra- j mollissement cérébral à reflets grisâtres ou blafards.

* Lallemand, BecJiercJies anatomico-paîhologiques sur VEncéphaJe, lettre iv, t, II, j P, 5 el suivîmles.

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SA?;GULNS. 4o7

D'autres qui se seront assurés que ces ramollissements ont com- 'mencé par une injection capillaire, par des extravasations de plasma; qu'ils contiennent en abondance les principaux produits I granuleux qui fourmillent dans tous les foyers où l'inflammation a commencé par sévir d'une manière évidente, soutiendront, au con- I traire, que ces foyers sont bien réellement d'origine inflamma- |toire.

Mais on sera bien plus éloigné de s'entendre encore, lorsqu'on en viendra à disserter sur la nature du travail morbide qui aura donné lieu à la manifestation des taches jaunes à la surface de l'enjCéphale, à la formation des cicatrices de couleur de peau de chajmois, à la formation des ulcérations ou superficielles ou profondes, à la manifestation de la cellulosité tomenteuse, à celle des bourbillons celluleux, des brides soit cloisonnées, soit digitées, à la formation des kystes, des cavernes celluleuses, des liquides purulents, ,des liquides d'apparence laiteuse et de beaucoup d'autres produits que nous négligeons de rappeler; il est clair en effet que des médecins qui auront suivi vingt fois toutes les transformations que le blastème d'extravasation inflammatoire est apte à subir, depuis le moment où il n'était encore que de la fibrine en dissolution jusqu'au moment où il s'est converti, par exemple, en cicatrice dure et résistante, qui l'auront vu fournir trente fois de la cellulosité Imolle, des trames minces comme des fils d'araignée, des cellules jgrenues, des globules de pus, etc., n'hésiteront point une seconde à proclamer l'origine inflammatoire de tous les produits morbides que nous venons d'énumérer, tandis que ceux qui ne les ont jamais jVus que dans leur état complet de formation se refuseront à acquiescer à des vérités dont il leur sera presque impossible de saisir ou d'approfondir le fondement.

: Dans d'autres cas enfin, des pathologistes qui seront unanimes pour reconnaître la nature inflammatoire de la maladie qui a existé ^autrefois dans les foyers de l'encéphalite chronique locale sans jcaillot, cesseront d'être d'accord lorsqu'il s'agira de résoudre certaines difficultés accessoires, de distinguer, par exemple, le tissa I cellulaire de formation accidentelle d'avec la trame du cerveau, de distinguer le faux pus du vrai pus : ces dernières dissidences sont moins sérieuses toutefois que celles qui ont rapport à la nature du I travail qui a dù exister primitivement dans les foyers morbides.

Les phénomènes fonctionnels de rencéphalile locale chronique sont des plus variables, et les causes de ces variations dans l'expression des nrianifestations extérieures de l'inllammation sont fa- î ciles à concevoir. 11 est manifeste que les conditions des fibres cérébrales et des corpuscules de la substance nerveuse ne doivent plus être les mêmes suivant qu'on a affaire à un foyer inflammatoire qui n'est encore qu'à l'état de rougeur avec extravasationde plasma et production de quelques cellules granulées ou bien à un foyer où ces mêmes produits existeront en abondance, auront acquis un volume considérable et auront entraîné la disgrégation de la substance encéphalique : ces conditions varieront encore davantage lorsqu'une portion notable de substance grise ou blanche aura été détruite et remplacée par un espace caverneux, lorsque des milieux considérables se trouveront en rapport maintenant soit avec des cicatrices celluleuses, soit avec des productions d'apparence fibreuse : toutes ces différences ne peuvent qu'influer sur les fonctions de l'organe enilammé, qu'y faire naître des lésions plus ou moins dissemblables.

Nous ne connaissons pas le véritable mode de répartition des éléments de l'encéphale, des fibres primitives et des corpuscules affectés aux fonctions soit de l'intelligence, soit du mouvement, soit de la sensibilité. Il pourra se faire que les instruments préposés à l'une ou à l'autre de ces fonctions soient particulièrement atteints ou épargnés au sein des foyers inflammatoires qu'on sera conduit à comparer entre eux : on ne pourra que s'attendre, lorsque les choses se rencontreront ainsi, à voir les symptômes s'annoncer encore sous des dehors tout différents. «

On se montre quelquefois très-étonné de rencontrer au sein de la substance nerveuse des foyers d'encéphalite chronique locale sans caillot dont on n'avait point soupçonné l'existence avant la mort de ceux qui les présentent : ces cas exceptionnels ne prouvent cependant que d'une manière absolue l'impuissance du diagnostic. Quelques instants de réflexion suffiront, en effet, pour nous permettre de comprendre que les choses pourront arriver de temps en temps ainsi lorsque le travail inflammatoire local aura épargné de préférence les fibres affectées aux fonctions du mouvement, lorsqu'il ne les aura intéressées qu'à un faible degré et avec lenteur, lorsque les sujets chez lesquels les foyers morbides auront

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 439

ileur siège seront absolument incapables de répondre, à cause de ;leur nullité intellectuelle, aux questions qui pourraient éclairer le [diagnostic, lorsqu'ils sont en proie à des sensations délirantes qui !nous donnent le change sur la nature des sensations qu'ils peu- ,\ent éprouver vers un membre ou dans l'un des côtés du corps, jmais il ne faut pas oublier aussi qu'on n'apporte pas toujours un !soin assez minutieux dans l'exploration des déments, et que cette négligence contribue dans plus d'un cas à faire méconnaître des symptômes qui auraient pu mettre un observateur attentif sur la voie du diagnostic de l'encéphalite locale chronique. I Les efforts qu'on a cru devoir tenter pour arriver à déterminer la différence des effets que l'encéphalite locale chronique pourrait être susceptible d'entraîner suivant les emplacements où elle se serait développée ont été prématurés. Les altérations locales que nous comparons entre elles, qui nous paraissent se ressembler par leurs sièges, par leurs dimensions en largeur et en profondeur, lorsque nous en jugeons à l'œil nu, ne sont point toujours, par le fait, aussi semblables qu'on se le figure communément. Tel foyer jd'altération dont le siège paraît évident, dont les limites paraissent jd'abord bien circonscrites, se trouve étendre ses irradiations trèsloin, lorsqu'on l'étudié au microscope; tel autre, qui se présentait sous le même aspect apparent que lui, s'arrête au contraire d'une manière brusque et en diffère totalement par son importance; il est donc tout simple que deux altérations locales qu'on croit siéger dans une même région de l'encéphale donnent lieu cependant à des phénomènes extérieurs tout différents. Avant donc de nous permettre de raisonner sur l'influence probable des lésions des corps striés, des couches optiques par exemple, sur tel ou tel acte fonctionnel, il nous faudra commencer par nous assurer, à l'aide de verres grossissants, que les altérations dont nous indiquons le siège sont bien réellement limitées à ces milieux. L'anatomie pathologique, telle qu'elle a été comprise jusqu'à ce jour, ne pouvait guère servir à asseoir les bases d'une saine physiologie.

La formation simultanée de deux foyers d'encéphalite locale chronique dont l'un siège à droite et l'autre à gauche dans la profondeur des hémisphères donne heu quelquefois à des symptômes qui ont la plus grande ressemblance avec ceux que produit l'encéphalite chronique diffuse superlîcielle. Dans les deux cas, on note

presque toujours également l'embarras de la parole, un affaiblissement plus ou moins marqué des quatre membres, un dérangement dans les fonctions de l'intelligence : on ne peut donc être qu'embarrassé lorsqu'on cherche à deviner avant la fin de la vie des individus chez lesquels se présente un pareil ensemble d'accidents, si on a affaire à une double encéphalite locale profonde ou à une périencéphalite chronique diffuse.

Si le malade est encore jeune, s'il est en proie à des idées d'ambition, de luxe et de grandeur, s'il conserve encore un certain degré de puissance musculaire, tout en laissant voir des symptômes d'affaiblissement musculaire général et relatif, il est vraisemblable que c'est d'un commencement de périencéphalite chronique diffuse qu'il est affecté.

S'il a dépassé sa soixantième année, s'il accuse dans les membres des sensations extraordinaires, s'il est dominé par des idées de crainte, d'empoisonnement et de terreur, si la paralysie de ses membres est à peu près permanente, si elle est très-marquée dans un bras ou dans une jambe, si elle est compliquée de contracture, il est vraisemblable que la phlegmasie a fixé son siège dans l'épaisseur de l'un et de l'autre hémisphère cérébral.

Voici nos conclusions sur l'encéphalite locale chronique sans caillot :

1° Cet état inflammatoire se rapproche le plus possible de l'encéphalite locale avec caillot, mais c'est du plasma et non du sang pur qu'il laisse couler en assez grande abondance dans l'interstice des corpuscules ou des fibres du cerveau ;

2" Il peut siéger dans des emplacements déterminés à droite ou à gauche de ia ligne médiane, soit dans l'épaisseur de l'élément cortical, soit dans l'épaisseur de l'élément médullaire;

3° Le nombre de ses foyers peut être multiple, se combiner de \ différentes manières, soit dans les différents lobules du cerveau, soit dans le cervelet ;

4" Les foyers envahis commencent par offrir de la turgescence capillaire, puis des liquides ou séreux ou fibrineux d'extravasation, | puis une diminution dans leur consistance ;

5*" Ces foyers paraissent bientôt ramollis et leur aspect varie alors du rouge au gris, au jaune serin, au gris sale, etc. ;

6° Ils contiennent alors en abondance des granules molécu-

DE l'ElNCÉPHALITE LOCALE CHHONIQUE SAKS CAILLOTS SANGUINS. 441

'laires et de grandes cellules grenues nageant dans un abondant blaslème;

7** A la longue, ils changent d'aspect, attendu qu'une partie des 'liquides plastiques qui les infiltrent tend à se transformer en tissu cellulaire ;

8** Dans cette période, ils affectent la forme de cicatrices creuses, de plaques jaunâtres, de lamelles superposées, de bourbillons, de cordonnets, de cavernes, d'étoiles, etc. ;

9"" Ils peuvent être représentés aussi par des poches kysteuses remplies de pus, de granules, de cellules agminées, d'un mélange de ces différents éléments ;

i lO" Ils paraissent indurés lorsqu'ils ne contiennent plus de iquides d'extravasation, presque plus ou plus de matière nereuse, et que l'élément celluleux de nouvelle formation prédomine lans leur épaisseur; 11° Les cicatrices celluleuses non encore entièrement affermies jdoivent leurs teintes orangées à la présence des grumeaux ou |des cristaux d'hémato-crislalline qui foisonnent dans leur trame; leurs teintes ou grisâtre, ou noirâtre, ou verdâtre, tiennent à la différence des nuances de couleur que présentent les enveloppes des grandes cellules grenues qui les avoisinent de toutes parts;

12*^ Pour que les foyers d'encéphalite locale chronique puissent lachever de se cicatriser, il est nécessaire que l'état congeslif des capillaires et les extravasations de plasma cessent d'exister dans leur sein, qu'il ne s'y forme plus de nouvelles cellules grenues, que celles qui s'y étaient engendrées se disgrégent et disparaissent par voie d'absorption, que le reste du plasma tibrineux s'organise en tissu cellulaire, que ce nouvel élément se mette en rapport avec la jmatière nerveuse qui a résisté à l'effet de la destruction et reste ensuite à l'état stationnaire comme une cicatrice au milieu des centres nerveux encéphaliques ;

15"" Les inflammations locales chroniques portent le trouble dans les fonctions de Fintelligence, de la sensibilité et du mouvejment, parce qu'elles dérangent l'action des corpuscules et des fibres primitives de l'encéphale en produisant le gonflement des capillaires cérébraux, en accumulant dans des milieux délicats des liquides d'extravasation, des produits granuleux, en y faisant ! naître du tissu cellulaire, de grandes cicatrices, et en y faisant

souvent périr dans des espaces plus ou moins considérables des agents fonctionnels de première importance ;

14'' L'existence d'un seul foyer d'encéphalite locale chronique sans caillot est presque constamment révélée par une hémiplégie plus ou moins complète, par la paralysie d'un bras, par la paralysie d'une jambe, par des symptômes de paralysie locale avec roideurou contracture des articulations;

IS"" Des hallucinations du toucher ou plutôt des phénomènes sensoriels que les malades expriment à la manière des aliénés en déhre se joignent souvent dans ces phlegmasies aux lésions du système musculaire ;

iQ"" L'encéphalite locale chronique est aussi annoncée en même temps soit par des symptômes de manie, soit par des symptômes de mélancolie, soit par des symptômes de démence ;

iT Lorsqu'il se forme en même temps un foyer d'encéphalite locale au sein de l'hémisphère cérébral droit et au sein de l'hémisphère cérébral gauche, les lésions du mouvement se trouvent exister des deux côtés du corps, tout comme dans la périencéphalite chronique diffuse, mais l'âge des malades, le mode de manifestation des phénomènes fonctionnels permettront souvent néanmoins de distinguer la première maladie de la seconde;

18" L'encéphalite locale chronique sans caillot est difficile à guérir, l'état congestif des capillaires cérébraux tend sans aucun doute à disparaître dans certains moments, mais de nouveaux vaisseaux se congestionnent presque toujours au moment où l'on croit toucher à l'entier épuisement des liquides extravasés, des produits de formation secondaire; et de congestion en congestion, d'extravasation en extra vasation, les foyers envahis non-seulement ne s'épuisent pas, mais ils tendent encore à s'agrandir;

IQ'^ On ne doit jamais désespérer entièrement néanmoins d'empêcher le retour des recrudescences fluxionnaires, de les rendre moins actives, moins fréquentes;

20° La disparition entière des mouvements congestifs peut aboutir à la résorption de tous les produits morbides qui ont d'abord figuré dans les emplacements malades ; la persistance de certains produits celluleux dans les anciens foyers phlegmasiques ne doit point être considérée comme contraire à la guérison de ces foyers;

1 DE l'eiNCÉPHALITE LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. 445

2r La vie peut se prolonger pendant un laps de temps plus ou fnoins long, même quand les foyers de l'encéphalite chronique iocale continueraient à contenir en abondance soit des granules Inoléculaires, soit des cellules granulées, mais à la condition qu'il n'y surviendrait plus de nouvelles extravasations fibrineuses ;

'i^"" Les encéphalites locales chroniques qui ne menacent plus aucunement les fonctions de la vie organique sont censées éteintes, bais les mutilations qu'elles ont entraînées dans la structure des centres nerveux encéphaliques sont presque toujours au-dessus |ies ressources de la médecine et les sujets qu'on est parvenu à conserver restent généralement paralysés et frappés de nullité intellectuelle.