CHAPITRE VII

DE l'hÉMORRHAGIE ENCEPHALIQUE LOCALE RÉCENTE, OU DE l'eNCÉPHALITE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOT SAINGUJN.

ARTICLE PREMIER

Aperçu général sur l'encéphalite locale aiguë avec caillots sanguins.

I L'état pathologique que nous désignons de la sorte et dont nous allons nous occuper dans ce paragraphe est surtout connu depuis ■un certain nombre d'années sous le nom dliémorrhagie cérébrale, jd'hémorrhagie interstitielle. Cette dénomination nous parait devoir être réformée par la raison qu'elle ne donne idée ni de la nature, ^ni du mode de formation de la maladie, ni des modilications que le produit contenu dans les foyers morbides, qui n'est qu'une sorte ide blastème très-riche en fibrine et en globules sanguins, est appelé à subir : la dénomination d'inflammation locale aiguë qui donne implicitement un aperçu de ces connaissances-là nous parait de- I voir être préférée aux termes d'hémorrhagie interstitielle.

Les analogies qui existent entre les conditions des foyers hémorrhagiques récents et les conditions des foyers de rencèphalite I locale aiguë sans caillot, qu'on désigne si souvent encore sous la dénomination de ramollissement cérébral inflammatoire ne sauraient être un instant contestées, car elles se fondent sur des

444 DE L'ilÉMORr.HAGlE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE.

vérités frappantes : ces analogies peuvent se résumer de la manière suivante :

1^ L'hémorrhagie interstitielle de l'encéphaleest précédée, comme le ramollissement local qu'on qualifie du nom d'inflammatoire, par la turgescence et par l'ampliation des petits vaisseaux sanguins qui président à l'entretien de la circulation capillaire dans les régions où l'extravasation soit du plasma, soit du sang doit se former.

2*" Elle est précédée, comme ce même ramollissement , par la rupture des parois d'un certain nombre de capillaires congestionnés.

5° Elle est accompagnée comme lui de l'extravasation d'un liquide plastique et de l'infiltration de ce produit dans Tinterstice des fibres primitives de l'encéphale.

4*" Dans l'un comme dans l'autre cas, les liquides fibrineux extravasés sont destinés à être convertis, pour peu que l'existence des malades se prolonge au delà d'un certain nombre de jours, soit en granules moléculaires, soit en cellules granulées, soit en tissu cellulaire, soit quelquefois en globules de pus.

o*' Enfin, cent heures environ après la manifestation ou d'une hémorrhagie ou d'un ramollissement aigu de l'encéphale, on ne saisit plus que des différences à peu prés insignifiantes dans les conditions où se trouvent et les capillaires sanguins, et les libres nerveuses, et les liquides qui figurent dans ces deux sortes de foyers morbides.

Il devient difficile, après qu'on a bien pesé toutes ces raisons, de se refuser à classer l'hémorrhagie interstitielle récente de l'encéphale parmi les encéphalites locales aiguës.

Nous ne perdons point de vue que quelques hémorrhagies encéphaliques interstitielles diffèrent quelque peu, au moment de leur formation, de l'encéphalite locale aiguë sans caillot :

1° Parce qu'elles prennent naissance pendant la période de turgescence des capillaires;

2° Parce que la rupture des capillaires, dont elles sont la conséquence; est suivie d'une extravasation de sang en nature;

3° Parce qu'elles sont souvent accompagnées d'une déchirure considérable de la substance nerveuse fondamentale; mais ces caractères ne sont propres qu'à un petit nombre de cas d'hémorrhagies encéphaliques, car il est aussi des circonstances où l'hémor-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 445

i rhagie s'effectue pendant la période de stase globulaire du travail inflammatoire et où le foyer morbide se trouve infiltre par conseil quent de blastème fibrineux avant d'avoir admis dans son sein un a caillot de sang; enfin, dans les hémorrhagies moyennes, la déchi-

3 rure des libres cérébrales est quelquefois assez limitée.

En dernière analyse donc , toutes les comparaisons que nous sommes amenés à établir entre les caractères des hémorrhagies encéphaliques locales et ceux des encéphalites locales aiguës sans

4 caillots sanguins tendent bien plus à nous faire rapprocher qu'à Inous faire séparer ces deux états pathologiques de la substance nerveuse.

On reconnaît qu'une grosse extravasation sanguine, qu'un foyer jd'hémorrhagie encéphalique qui a entraîné la mort peu d'heures laprés sa formation, a dû s'effectuer pendant la période de turgesjcence capillaire et avant la période de stase gloljulaire aux caractères suivants :

I 1" La plupart des petits vaisseaux qui confinent à la région où le foyer morbide a son siège sont encore distendus par une colonne de sang liquide ou de sang dont les globules ne sont point encore entièrement soudés les uns aux autres.

T La substance nerveuse lacérée du foyer ne contient rien autre chose qu'une couche de liquide librineux, et que des globules sanguins non déformés qui lui communiquent une légère teinte rosée.

5° On y cherche vainement des granules moléculaires, des cellules granulées, des cellules de pus ou des vaisseaujc obstrués par jdes globules sanguins agglutinés ensemble. 14'' Elle est seulement diminuée de consistance et non dif- ! fluente.

5^* L'analyse microscopique du sang coagulé qui forme le caillot I ne fournit absolument que de la fibrine fraîche, des globules san- 1 guins et de l'hématosine.

On reconnaîtrait qu'une hémorrhagie encéphalique devenue sui bitement fatale a été précédée, au contraire, d'une période de stase inflammatoire plus ou moins longue aux caractères que je vais maintenant énumérer :

r La substance nerveuse 'du foyer morbide offrirait un degré de ramollissement plus marqué que dans le cas d'hémor-

446 DE l'iiëmorrhagie encéphalique locale récente.

rhagie appartenant à la période de simple turgescence vasculaire.

T Les capillaires du foyer se dessineraient en arborisations plus ou moins flexueuses ; ils contiendraient des globules sanguins agglutinés dans leur centre et leurs parois seraient couvertes à l'extérieur de cellules granulées.

5*^ On trouverait dans l'interstice des libres cérébrales disgrcgées par le plasma un liquide fibrineux abondamment chargé de grandes cellules granulées et de granules moléculaires.

4° L'analyse microscopique du sang rassemblé en caillot ne fournirait au contraire que des globules sanguins, que de la librino, que de l'hématosine et si on y rencontrait par hasard quelques cellules agminées , c'est qu'elles se seraient échappées du sein du foyer inflammatoire au moment de l'effusion du sang qui est venu i' constituer le caillot ; ces hémorrhagies de la période de stase globulaire sont donc bien réellement susceptibles d'être distinguées des autres, au moment où elles viennent de s'effectuer dans l'encéphale; mais, au demeurant, l'extravasation de la période de turgescence représente le même état pathologique dans un stade un peu moins avancé.

Lorsque la formation d'un foyer hémorrhagique remonte à une date de seulement trois jours, voici ce que ce foyer présente à l'observation microscopique :

r La substance nerveuse qui est en contact avec le produit de l'extravasation, ainsi que celle qui l'avoisino, sont d'une mollesse facile à constater.

2° Elle est infiltrée d'un liquide fibrineux et de globules sanguins, mais on y trouve en plus, en abondance, des cellules granulées et des granules moléculaires.

3*" L'union qui existait entre ces fibres dans l'état normal n'existe plus au même degré, de sorte qu'elles se montrent presque toujours disgrégées et flottantes au milieu des liquides qui les pénètrent.

4"" Très- souvent on aperçoit dans la substance cérébrale endommagée par la maladie des conduits vasculaires finement arborisés, distendus par du sang et criblés à l'extérieur de cellules granulées.

5"^ Le caillot lui-même, outre les éléments fibrineux, l'hématosine et les corpuscules du sang contient dans son sein un très-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË A\EC CAILLOTS SANGUINS. 447

brand nombre de cellules granuleuses qui y ont pris naissance pomme dans le reste du foyer.

s On est forcément conduit à inférer de ces dernières données [analytiques qu'un foyer hémorrhagique qui se présente dans un point quelconque de l'encéphale avec un pareil ensemble de caraclères ne peut être qualifié que du nom de foyer inflammatoire. Toutefois on ne peut plus décider, dans les cas de ce genre, si l'efxision du sang s'est opérée avant ou après la période de stase

inflammatoire. Il est positif, en effet, que des foyers hémorrhagi- [ues et des caillots sanguins , datant déjà de plusieurs jours, devraient présenter dans les hémorrhagies de la période conges- |ive les mêmes caractères et les mêmes éléments microscopiques ijue dans les hémorrhagies de la période de stase sanguine, ainsi ju'il est facile de s'en assurer par l'étude comparative des ecchynoses et des sugillations provenant d'accidents purement trau-

fiatiques, car les liquides de ces ecchymoses contiennent déjà , es granules moléculaires et des cellules granulées abondantes ;oixante-douze heures après l'extravasation des produits fibrineux, [nais ce qu'il importait surtout de démontrer, c'est qu'un foyer lémorrhagique de date encore toute récente, doit être considéré îomme un foyer local d'inflammation aiguë ; or cela ne peut plus ^tre révoqué en doute par personne.

Exposons encore sous une nouvelle forme tout ce qui vient d'être lit dans le but de jeter quelque jour sur l'histoire de l'encéphalite ocale aiguë avec caillot :

I l*" Elle est précédée, dans l'organe encéphalique, d'un certain legré d'ampliation d'un certain nombre de capillaires sanguins.

2" Ces capillaires peuvent se rompre et fournir des extravasa- |ions sanguines avec caillot, soit pendant la période de turgescence yasculaire, soit après que la turgescence et la stase globulaire ont duré un certain laps de temps.

( 3° Dans le premier cas, si le malade ne survit pas à l'épanchement au delà de cinq ou six heures , on ne trouve dans les foyers |iémorrhagiques aucune trace de produits granuleux, j 4** Dans le second cas, pourvu que l'engorgement inflammatoire ait duré quarante ou cinquante heures avant la formation des igros caillots sanguins, le cerveau devait déjà être ramolli au mojinent où l'hémorrhagie s'est effectuée, et si elle entraîne immé-

44S DE l'hémoruhagie encéphalique locale récente. j

diatement une issue funeste, on est sûr de trouver dans la pulpe cérébrale ramollie des myriades de cellules granulées, tandis que le caillot, lui, ne contiendra que les seuls éléments du sang.

5"^ Quand la mort ne surviendra que deux ou trois jours après la formation de l'épancliement sanguin, on rencontrera toujours des produits granuleux dans toutes les régions du foyer morbide, i dans les caillots fibrineux comme dans l'élément cérébral, et l'on ne pourra plus dire si l'extravasation qui a fourni les caillots est survenue pendant la période de simple turgescence ou pendant la période de stase qui a coutume de lui succéder.

Passé le premier septénaire et quelquefois même avant le septième jour, les foyers de l'encéphalite locale avec caillots sanguins commencent presque toujours à revêtir un aspect particulier. Toute la portion des liquides plastiques qui se trouve contenue dans ces foyers et qui n'a pas été convertie encore, soit en atomes granuleux, soit en cellules granuleuses, se vient coaguler habituellement sous la forme d'une pseudo-membrane amorphe au pourtour de la cavité qui recèle le caillot hémorrhagique et les produits granuleux qui y ont pris naissance; de sorte que cette fausse membrane a pour effet d'isoler le caillot, de le tenir à une certaine distance de la substance nerveuse qui le circonscrit de toute part.

La formation de ce produit concret n'offre point une garantie positive contre les éventualités d'une issue funeste, car il suffit que les capillaires enflammés de la substance nerveuse qui supporte la fausse membrane continuent à abreuver chaque jour les parois du foyer d'une nouvelle quantité de plasma fibrineux pour que l'élément nerveux finisse par se désorganiser de plus en plus et pour que la mort s'ensuive d'une manière plus ou moins rapide; mais il est possible aussi que les choses tournent d'une manière bien plus favorable, et que les capillaires, en cessant d'être obstrués, discontinuent de verser leur plasma dans le sein du foyer morbide en permettant à la substance nerveuse de se raffermir. De même, au bout d'un certain délai, la coagulation grisâtre primitivement amorphe qui circonscrivait le caillot et qui tapissait par sa face externe toute la périphérie caverneuse de ce même foyer tendra à se métamorphoser en membrane celluleuse : chaque fois que la nature procède de la sorte, il y a beaucoup de

DE L'EiNCÉPHALiTE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 449

Ichances pour que l'encéphalite locale avec caillot se termine par la voie de cicatrisation, mais dans les cas même où les choses se pasjisent ainsi, les régions qui avoisinent la nouvelle cicatrice paraissent 'entremêlées encore, pendant un bon nombre de mois, de filaments celluleux assez résistants, et, lorsqu'on soumet ces espèces de brides à un examen microscopique convenable, on continue à ^es trouver comme incrustées de cellules granulées qui attirent jsouvent l'attention par leur couleur ou jaunâtre ou briquetée.

Quant au noyau qui représente les restes du caillot hémorrhagi- ]ue, il continue à offrir de son côté beaucoup de produits granulés, beaucoup de globules sanguins et des fragments de fibrine

informes, mais la présence de tous ces produits étrangers dans 'encéphale n'y cause plus de perturbations importantes. (Voyez le :hapitre viii.) L'encéphalite locale aiguë avec caillot peut prendre naissance jlans le cerveau, dans le cervelet , dans la protubérance annulaire, lans les diverses régions du prolongement rachidien.

Elle peut avoir son siège dans l'épaisseur d'une circonvoluion cérébrale, dans l'épaisseur du lobule antérieur, du lobule postérieur; mais on la rencontre surtout fréquemment dans les îorps striés, dans les couches optiques, dans la région du lobule noyen qui est située en dehors et au-dessous de ces deux renflenents : on l'observe encore dans les pédoncules du cerveau, dans es pédoncules du cervelet, dans l'une ou l'autre moitié de la projubérance annulaire.

L'extravasation sanguine peut s'effectuer en même temps et dans ine région du cerveau et dans une région du cervelet ; en même iemps dans le cerveau et dans la protubérance. Plusieurs foyers anguins peuvent se former simultanément aussi dans l'un et dans l'autre hémisphère cérébral ; il est donc parfois très-difficile de leviner, même approximativement, pendant la vie, le nombre et es lieux d'élection des foyers hémorrhagiques qui viennent de se Constituer dans un même cerveau.

L'importance des dimensions que présentent les foyers hémorl'hagiques est tout aussi difficile à apprécier, dans beaucoup de cas, [ue le nombre, que le lieu de leurs emplacements. Quelques foyers )ffrent à peine le volume d'un gros grain de plomb à tirer ; d'autres liont représentés par des espaces caverneux d'une ampleur consi-

Calmeil, II. 29

450 i)É l'hémoruhagie encéphalique locale réceinte. I

dérable; il en est, par exemple, qui occupent tout le centre d'un lobule ou môme tout le centre d'un hémisphère cérébral ; dans tous ces divers foyers néanmoins, les conditions de la substance nerveuse, à quelques nuances près, sont toujours identiquement les mêmes.

Lorsque les dimensions des foyers sont peu considérables, il va sans dire que le point où la turgescence vasculaire et l'extravasa^ tion sanguine ont dû s'effectuer ne peut être que très-rapproché du lieu où siège le caillot fibrineux.

Lorsqu'une région considérable de la masse encéphalique paraît comme malaxée avec les éléments du sang extravasé, on est fort embarrassé, au contraire, pour déterminer la circonscription de l'emplacement où la turgescence capillaire et la rupture des petits vaisseaux ont pu s'opérer. Cela étant ainsi, on est porté à juger de ^ l'étendue de cet emplacement par le volume du sang qui occupe le i ( centre du foyer : ce jugement n'est qu'approximatif, mais il est assez rationnel de supposer cependant que le nombre des tubes* \ vasculaires rompus a été plus considérable lorsque l'épanchement* ^ a pris des proportions extraordinaires. ^

Comme tout le monde, j'ai été à même de constater bien des«j p fois que les tubes artériels, qui portent le sang au cerveau, sont»! j très-fréquemment incrustés de particules terreuses sur les maladesKj | qui succombent à des hémorrhagies encéphahques; mais j'ignorenj j encore si la présence et l'abondance des éléments terreux, dans les» parois artérielles, contribuent ou non à faire passer les capillaires | sanguins à l'état qui constitue la fluxion ou la stase globulaire deiij | rinflammation. j ^

L'encéphalite locale, avec caillot sanguin, est commune surles'j | aliénés qui se trouvent placés par les conditions d'âge entre laj j soixante et la quatre-vingtième année de la vie. La plupart de ces j ^ malades ont été soumis du reste pendant plus ou moins longtemps à Faction des différentes causes qui contribuent surtout à produire les autres encéphalites. {Voyez les chapitres iv, v, vi.) j j

L'encéphalite locale aiguë, avec caillot, peut se localiser quel-j \ quefois d'une manière presque instantanée, dans une région déter- j . minée de la substance encéphalique, sans que sa formation ait été précédée, au moins en apparence, par aucune manifestation extérieure appréciable. Quelques malades acccusent cependant cinq,

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 451

I dix, quinze heures, ou même quelques jours avant l'invasion de I l'attaque à forme apoplectique qui vient si souvent les renverser au j moment où les capillaires gorgés de sang se rompent en laissant ! échapper ce liquide en plus ou moins grande abondance, accusent soit des éblouissements, soit des bourdonnements d'oreilles, soit j un poids vers la tête, soit une sensation d'engourdissement, de froid ou de fourmillement dans le bras, dans la jambe, qui occupent le j côté du corps opposé à celui où doit se former l'extravasation saniiguine. D'autres ont accusé aussi avant l'attaque des retours de cé- ' phalalgie, des pertes de mémoire, de l'embarras dans leurs idées, de la lenteur dans leurs conceptions, et presque tout le cortège des 3 prodromes qu'on rapporte de préférence à l'incubation d'un raj mollissement aigu du cerveau : dans les hémorrhagies de cette catégorie, on est bien forcé de reconnaître que l'extravasation sanguine a été annoncée par des phénomènes avant-coureui s.

Les symptômes qui doivent nous faire incliner à supposer qu'une turgescence ou qu'une stase des capillaires cérébraux suivie d'une I extravasation sanguine de quelque importance vient de se localiser dans un emplacement de l'organe encéphahque, sont surtout em- Ipruntés, comme dans les autres encéphalites, aux fonctions du mouvement, à celles de la sensibiKté, à celles de l'intelligence; [mais ces symptômes ne permettent pas toujours déposer un diagnostic certain.

Très-souvent ces phénomènes se résument par la manifestation ou subite ou rapide d'une hémiplégie, par l'abohtion de l'exercice

[ du mouvement dans un bras, dans une jambe, dans les quatre membres, par la gêne de la parole, par une diminution ou par l'aboli-

jtion de la sensibilité cutanée, par la diminution ou l'entière suspension de l'exercice intellectuel au moment de l'attaque apoplectique.

La localisation d'un foyer sanguin unique et isolé, dans un point de la substance encéphalique, s'annonce particulièrement par la I manifestation de la paralysie dans les membres placés du côté de Ua ligne médiane opposé au siège de l'épanchement, par Fabaisse- [ ment de la commissure labiale et quelquefois de la paupière cor- [respondante au côté hémiplégique, par la paralysie de la joue ( correspondante à cette même commissure, par l'embarras de la (prononciation et quelquefois par l'émission involontaire de l'urine

452 DE LHÉMOURHAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCEiNTE. |

et des fèces. On constate en même temps que la sensibilité est plus I ou moins émoussée ou même tout à fait éteinte dans les téguments des parties qui se trouvent maintenant soustraites à l'action de la volonté. Quant aux fonctions de l'entendement, elles sont presque constamment troublées ou abolies au moment d'un violent état fluxionnaire ou d'une extravasation un peu considérable de sang dans le cerveau ou dans le cervelet.

La formation subite d'un foyer d'encéphalite locale avec caillot dans chacun des hémisphères de l'organe encéphalique donnerait lieu, du côté des agents de la locomotion, du côté des organes des sens, de la sensibilité générale, du côté des fonctions intellectuelles, à des perturbations semblables à celles que nous venons de passer tout à l'heure en revue; toutefois ces perturbations, en ce qui tient '1 I à la sensibilité et à la paralysie, se laisseraient observer en même | I temps dans l'une comme dans l'autre moitié du corps. I 1

Pour rester entièrement dans le vrai, nous devons confesser que nous avons vu plus d'une fois l'encéphalite locale aiguë avec simple \ extravasation de plasma, ou le ramollissement sans caillot, donner ^ lieu sur quelques sujets aux lésions fonctionnelles subites qu'on a 1 coutume de noter dans les cas d'hémorrhagie encéphalique inter- i I stitielle ; on n'est donc pas positivement sûr en arrivant auprès du tj \ lit d'un apoplectique d'avoir bien réellement affaire à une encé- ; i phalite locale avec caillot sanguin. On peut dire cependant d'une a } manière générale que l'effusion du plasma fibrineux s'effectue i j habituellement avec moins de rapidité que l'extravasation du sang j en nature, et que la manifestation des phénomènes de compression li î est, par conséquent, moins prompte, le plus ordinairement, dans ' i les encéphahtes sans caillot sanguin que dans les hémorrhagies; i mais on est averti, en attendant, que les choses peuvent se passer i à peu près de la même manière dans ces deux formes d'encé- ! ■ phalite locale.

L'encéphalite locale aiguë avec caillot est parfois précédée de turgescence de la face, de chaleur à la tête, de plénitude du pouls, r de tumulte dans les battements artériels et dans ceux du cœur; | elle est quelquefois précédée d'irrégularité et de gêne dans l'ac- ! complissement des actes respiratoires, de constriction au pharynx, i d'une inertie momentanée de la vessie urinaire et de tout le canal ! intestinal, du refroidissement des membres qui doivent subir la pa- ;

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 453

îralysie, mais ces avant-coureurs n'ont rien de constant dans leur manifestation.

j Les conditions des individus affectés d'encéphalite locale avec caillot sont plus ou moins graves pendant les premières heures qui suivent la manifestation de la paralysie, selon que l'hémorrhagie js'est formée pendant la période de stase inflammatoire ou pendant la turgescence vasculaire, selon que le foyer ecchymotique et le icaillot sont plus ou moins larges, suivant que la phlegmasie s'est Jocalisée d'un seul côté ou des deux côtés du cerveau en même [temps.

Pendant la semaine qui suit immédiatement l'extravasation saniguine, la paralysie du mouvement, l'oblitération de la sensibilité, [rimpuissance des facultés mentales, ne vont en diminuant qu'au fur et à mesure que la plus grande partie de la lymphe contenue dans le caillot et dans toutes les régions du foyer inflammatoire se |lrouve convertie en éléments granuleux et en tissu cellulaire, et Squ'autant que le mouvement circulatoire cesse d'être intercepté idans les petits vaisseaux engorgés; mais ce mouvement ne se rétaiblit probablement jamais avec une régularité parfaite, même après l'achèvement d'une bonne cicatrice, car beaucoup de fibres céréibrales et beaucoup de petits tubes vasculaires ont dû être détruits hsoit pendant la période d'extravasation sanguine, soit pendant la [période du ramollissement qui précède la formation de la cicatrice jcelluleuse.

Lorsque les désordres fonctionnels qui se sont manifestés avec H'attaque apoplectique semblent aller ensuite en s' aggravant, au lieu de tendre à se dissiper, on doit incliner à croire que la turgescence vasculaire n'a point diminué ou même qu'elle a pu continuer à augmenter dans les capillaires sanguins de la région congestionnée |ou déjà ramollie; si cela était ainsi, on n'en pourrait tirer qu'un prognostic défavorable.

On porterait un jugement beaucoup plus rassurant si on voyait la liberté des mouvements et la sensibihté reparaître d'une manière 1 plus ou moins prompte, plus ou moins complète dans les membres i d'abord paralysés, et si les fonctions de l'intelligence cessaient de I demeurer sous le poids de l'oppression qui les avait rendues plus I au moins difficiles au moment du début de l'apoplexie, car cette I marche rétrograde des phénomènes extérieurs annoncerait en effet

454 DE l'hémorragie encéphalique locale aiguë.

que la conversion de la fibrine extravasée en produits secondaires et la résolution du sang contenu dans les capillaires ne languissent aucunement au sein du foyer morbide.

Il n'est pas aussi facile qu'on le croit généralement d'évaluer avec quelque précision les dimensions des foyers d'encéphalite locale avec caillot sanguin, et partant de déterminer avec certitude le siège positif de tous les foyers hémorrhagiques qu'on voudrait pouvoir comparer entre eux. Quant à présent, on resterait bien certainement à côté du vrai si on affichait la prétention de vouloir diagnostiquer le siège d'une encéphalite locale avec caillot en se fondant sur l'observation des phénomènes fonctionnels qu'on serait à même de noter au lit des malades.

L'hémorrhagie cérébrale qui s'effectue sans avoir été devancée par des phénomènes nerveux précurseurs doit être rapportée de préférence à la période de turgescence de l'encéphalite; elle me paraît, toutes choses égales d'ailleurs, devoir être considérée comme moins grave que l'hémorrhagie de la période de stase inflammatoire précédée de ramollissement.

En effet, dans les cas qui se rangent dans cette dernière catégorie, les emplacements où s'effectue Textravasation sanguine sont déjà imprégnés de plasma, surchargés de produits granuleux et en voie de disgrégation au moment où la grosse hémorrhagie prend naissance : cette circonstance ne peut qu'augmenter son degré de gravité.

Au demeurant, la présence d'un foyer hémorrhagique d'une certaine dimension au sein de l'encéphale constitue toujours un état pathologique sérieux, attendu qu'il intéresse un organe de première importance, qu'il porte atteinte à des fonctions multiples et déhcates, et qu'alors même que sa terminaison a été aussi favorable que possible, il tend presque constamment à abaisser l'ancien niveau des facultés intellectuelles.

On se ligure quelquefois que l'infiltration sanguine des foyers d'encéphalite avec caillot a coutume de s'effectuer tout d'un temps et d'une manière à peu près instantanée. En général, les choses ne se passent point ainsi, et, dans beaucoup de cas, cette infiltration ne s'opère que d'une manière graduelle, de sorte que les symptômes de paralysie qu'on est souvent à même de noter tout d'abord, et qu'on a coutume d'attribuer à la présence d'un gros^

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS, 455

caillot gisant déjà dans l'épaisseur de la substance nerveuse, dépendent fréquemment en partie de l'état de turgescence où se trou- I vent encore beaucoup de capillaires demeurés jusque-là intacts: on ne saurait donc déployer trop d'activité pour remédier vite à cet état de réplétion congestive et pour prévenir la rupture de nou- [ veaux capillaires. Des saignées générales peu copieuses, mais renouvelées à des intervalles peu éloignés les uns des autres, permettront surtout d'atteindre à ce double but. De fortes applications de sangsues faites, soit à la tempe, soit sur le côté du cou correspondant au siège des foyers hémorrhagiques , ne peuvent que contribuer à dégorger vite aussi les vaisseaux congestionnés : jles ventouses largement scarifiées qu'on applique parfois à défaut !de sangsues, soit à la nuque, soit dans l'intervalle des omoplates, soit à la région interne des cuisses, sont souvent suivies de même d'un résultat favorable. L'administration des boissons laxaitives contribue également, lorsque rien ne s'oppose à ce qu'on ait recours à leur usage, à désemplir les conduits vasculaires des centres nerveux intra-crâniens.

i Mais les médecins se tromperaient au détriment des malades s'ils se croyaient autorisés à considérer leur tâche comme achevée à partir du moment où ces conduits leur paraissent à peu près complètement dégorgés. Pendant longtemps encore, ils doivent se tenir sans cesse sur leurs gardes; car, jusqu'à ce que la masse fibriineuse qui a été expulsée hors des capillaires ait été convertie à peu près complètement en produits granuleux, l'influence vitale qui avait agi dans le principe pour produire le premier mouvement fluxionnaire vers certains emplacements de la masse encéphalique : tend à renouveler son action sur les capillaires et à y pousser de ' nouveau un excès de sang : on ne saurait donc prendre trop de précautions pour prévenir de pareils effets. On peut espérer d'en venir à bout en obligeant les malades à tenir habituellement leur tête dans une position verticale, en les habituant à se contenter d'une quantité modérée de nourriture et en leur conseillant de recourir de temps à autre et à de nouvelles émissions sanguines et à de nouvelles purgations, mais ce n'est qu'autant qu'on les entoure de soins continuels qu'on finit par éteindre d'une manière complète l'inflammation au sein des foyers d'encéphalite avec caillot dont ils sont affectés.

DE l'hÉMORHHAGIE ENCÉPHAL!QUEE LOCALE RÉCENTE.

ARTICLE H

Observations d'encéphalite locale aig^uë avec caillot sanguin.

Les observations que nous allons rapporter dans cet article nous paraissent devoir être distribuées en trois séries. Nous plaçons dans la première les cas où la mort ne s'est point fait attendre au delà de quinze heures, et où la substance cérébrale n'a paru que médiocrement ou peu ramollie. Nous plaçons dans la seconde catégorie les cas où la mort est survenue également dans l'espace d'un petit i nombre d'heures, et où la substance cérébrale a été trouvée notablement ramoUie. Nous plaçons dans la troisième série les cas où les malades ont survécu depuis quatre jusqu'à sept jours et où l'élément nerveux ramolli s'est trouvé mélangé aux produits granuleux de l'inflammation les plus abondants.

PREIÏIIÈRE SÉRIE

DES CAS OU LA MORT NE s'eST POINT FAIT ATTENDRE AU DELA DE QUINZE HEURES ET OU LA SUBSTANCE CÉRÉBRALE n'a PARU QUE MÉDIOCREMENT OU QUE PEU RAMOLLIE.

Cent soixaxte-troisième observation. — Pendant un grand nombre d'années, habitudes mélancoliques; à quarante-cinq ans, premier accès de délire partiel; à cinquante-deux ans, second accès de délire mélancolique qui ne cède que d'une manière incomplète aux efforts du traitement; quelques années plus tard, céphalalgie à droite, larmoiment, sensibilité de l'œil droit exagérée, défaut d'activité dans les conceptions de l'intelligence; à soixante-six ans, après quelques atteintes de douleur frontale à droite, attaque apoplectique violente, avec paralysie plus prononcée à gauche qu'à droite, et mort après onze heures d'un état comateux. — Yaste hémorrhagie dans l'épaisseur du cervelet, surtout à droite. — Violente congestion des vaisseaux de la pie-mère cérébelleuse. — Examen du caillot, du plasma fibrineux et de la substance du cervelet à l'aide du microscope.

Madame Adolphine, âgée de soixante-six ans, veuve, mère d'un seul enfant, a reçu une éducation convenable ; elle est douée d'un caractère mélancolique et un peu timide; ses pratiques religieuses n'ont rien d'austère, mais la tournure de son esprit, concentré et rêveur, incline au mysticisme. La perte de son mari, survenue peu de temps après son mariage, lui causa un chagrin d'autant plus vif qu'elle apportait un changement total dans ses habitudes, dans

DE l'eNCÉPHALITI% LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 457

sa position de fortune, et que son âge encore peu avancé l'obligeait à vivre dans une sorte d'isolement absolu. Elle supporta pendant onze ans ce genre de vie qui ne convenait nullement aussi à la iforce de son tempérament; la religion, les soins qu'elle donnait iià son unique enfant soutenant son courage, elle s'obstina môme à [rejeter le projet d'une seconde union qui aurait pu la replacer dans la société d'une manière beaucoup plus conforme à ses véritables inclinations, mais cette lutte prolongée fmit par exercer une inlluence fâcheuse sur ses facultés intellectuelles et morales : en effet, après avoir manifesté aux époques menstruelles d'abord, une disposition à l'irritabilité, à la céphalalgie, aux vapeurs hypocondriaques, elle fmit, vers sa quarante-cinquième année, quand vinrent les approches de l'âge critique, par offrir tous les signes d'une véritable monomanie hystérique compliquée d'hallucinations. Pendant plusieurs mois, elle ne cessa pas d'être en proie à des idées de crainte et de défiance ; elle était devenue sujette à des paroxysmes d'exaltation pendant lesquels ses regards et les traits de son visage devenaient fixes, tandis qu'elle obéissait à des mouvements d'impatience qui la portaient à briser ses meubles ou sa vaisselle; elle accusait les personnes qui la servaient de mêler des substances dangereuses à ses aliments et se croyait entourée de personnages imaginaires. Les sens de l'ouïe et du goût contribuaient aussi à entretenir l'activité de ses conceptions délirantes. Six mois d'un traitement régulier suffirent cependant pour rétablir l'équilibre des facultés mentales et de la raison.

\ Vers sa cinquante-deuxième année, madame Adolphine retombe ^e nouveau dans un état complet d'aliénation mentale, et pour jcette fois encore elle est assiégée par les hallucinations les plus actives, par les idées de défiance les plus pénibles; cette maladie, après avoir persisté pendant quelques mois, sembla vouloir encore se dissiper ; mais, à partir de cette période, madame Adolphine conserva toujours dans l'imagination un reste d'inquiétude imaladive.

i Depuis l'âge de cinquante-trois jusqu'à soixante-six ans, madame Adolphine est confiée à nos soins. Elle se fait remarquer par ses habitudes de politesse, de travail et de douceur ; elle se comporte en tout comme une femme raisonnable et se montre très-attachée à la personne et à la famille de son fils. Dans certaines périodes,

458 DE l'hémorrhagte encéphalique locale récente.

au moment où elle paraît jouir du calme le plus parfait, elle accuse cependant tout à coup des sensations maladives du toucher, de la vue, de l'ouïe, et elle demande avec émotion ce que cela peut signifier. Ces périodes s'éclipsent rapidement, et le reste du temps cette malade raisonne parfaitement juste; ses facultés intellectuelles ont i moins d'étendue et d'éclat que par le passé.

Les accès de délire partiel sont quelquefois remplacés chez elle par une céphalalgie violente siégeant vers le côté droit de la tète , , lorsque ces douleurs se déclarent, l'œil droit acquiert un surcroît de sensibilité et la sécrétion des larmes, qui est d'habitude trèsabondante de ce côté, est remplacée par l'excrétion d'une humeur ii puriforme dès que cet état de souffrance se prolonge pendant quelques jours. Madame Adolphine mange peu ; elle se lève et se recouche plusieurs fois dans l'intervalle de quelques heures et se sent disposée à l'immobilité et à la somnolence ; l'usage des pédduves sinapisés et des purgatifs suffit presque toujours pour dissiper ces douleurs que la malade qualifie de névralgiques.

Pendant la dernière quinzaine d'octobre 1856, madame Adolphine éprouve à deux ou trois reprises des atteintes subites de sa névralgie frontale ; elle souffre beaucoup dans le côté droit de la tête ; son œil droit est à demi fermé, rempli de larmes et même humecté d'un peu de pus ; elle est très-émue en rendant compte de ce qu'elle ressent vers la tête, et ses lèvres sont comme agitées par des tressaillements spasmodiques lorsqu'elle fait un effort pour parler. Elle continue cependant à se lever, à prendre sa nourriture accoutumée et ne change rien à ses habitudes journalières; on n'attache donc que peu d'importance à cet ensemble de phénomènes qu'on est habitué à voir se reproduire et se dissiper trèsvite : la santé générale de cette dame ne laisse d'ailleurs rien à désirer.

Le novembre 1856, madame Adolphine, se sentant moins souffrante que de coutume, s'assit tranquillement sur un fauteuil et se mit à faire quelques points de broderie ; tout à coup il lui semble. qu'il se passe en elle quelque chose de sérieux et elle fait inviter la surveillante de sa division à se rendre auprès d'elle. Cette dame, qui accourt sans délai auprès de la malade, la trouve à peu près privée de connaissance. Elle a uriné dans ses vêtements, ne répond à aucune question, pousse des cris plaintifs, tient sa tête

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 459

mire ses deux mains et ses yeux à demi fermés, laisse tomber de

tes lèvres une salive spumeuse ; elle ne peut articuler aucun son t se trouve dans l'impossibilité de se tenir en équilibre sur ses lieds.

I Au bout de quelques secondes, et après qu'elle a été placée dans [on lit, elle reprend l'usage de ses sens ; elle comprend le sens des |uestions qu'on lui adresse, prononce quelques paroles entrecou- »ées , imprime quelques mouvements à ses quatre membres et lonne à entendre qu'elle souffre beaucoup de l'épigastre et de la été ; sur ses entrefaites, elle est prise de vomissements et rejette |)ar la bouche un liquide jaunâtre. On entoure ses mollets de sina- )ismes, on lui administre une potion antispasmodique et on cher- ;he à provoquer des évacuations alvines en lui faisant administrer In lavement fortement purgatif; mais bientôt, le danger ne faiant qu'augmenter, on crut devoir pratiquer une saignée qui ne pt pas plus efficace que l'emploi des autres moyens, car madame idolphine ne tarda pas à tomber dans le coma, et elle expira après noins de onze heures d'agonie.

i Pendant les derniers moments de la vie, le décubitus avait lieu lUrle dos, la sensibilité était éteinte partout, les quatre membres îtaient frappés de résolution, la déglutition était devenue imposlible; mais, tant que la malade avait pu effectuer quelques mouvenents volontaires, sa tête avait été constamment et obstinément [irée de gauche à droite , tombant toujours de ce dernier côté au 'ur et à mesure qu'on s'efforçait de la redresser; de même, ses mains ne pouvaient pas rester une seconde sans obéir à une sorte ie pétulance automatique, et à peine les avait-on rétablies sous les couvertures, que la malade cherchait à les dégager comme pour les porter vers son front : la langue inclinait à droite, la commissure abiale était tirée vers l'oreille droite.

I Autopsie cadavérique. — La figure est pâle et décolorée, le crâne, bien conformé se brise sans difficulté; il n'existe aucun liquide jdans la double cavité de l'arachnoïde cérébrale.

Les hémisphères cérébraux paraissent exempts d'altération, à rextérieur, lorsqu'on les examine du côté de leurs faces supérieure et externe. La pie-mère est très-mince, mais saine sur ces deux faces, soit qu'on l'étudié à droite, soit qu'on l'étudié à gauche.

460 DK l'hémorrhagie encéphalique locale HÉCENTE. i

La substance grise est exempte de coloration et d'injection sur toute la périphérie du cerveau excepté vis-à-vis de la face inférieure; ' du lobule postérieur droit.

La substance blanche des deux hémisphères cérébraux est coupée avec soin par tranches minces ; elle est plutôt pâle que congestionnée ; elle n'est ni trop ferme ni trop molle. Les corps striés, I les couches optiques, le corps calleux, la cloison transparente et le trigone cérébral sont jugés parfaitement sains.

La moitié droite du cervelet, mais surtout la face inférieure de cette moitié, réfléchit une teinte violacée. En examinant avec soin la pie-mère cérébelleuse sur celte région, on s'aperçoit qu'elle est comme composée d'une multitude de veinules bleuâtres, et qu'il s'est formé dans sa trame une sorte de suffusion séro-sanguinolente.

La pie -mère qui recouvi e la protubérance annulaire est sillonnée par des capillaires sanguins nombreux et turgescents.

Les vaisseaux de la pie-mère qui correspondent à la base du lobule postérieur droit du cerveau commencent eux-mêmes à se dessiner sous la forme de tilaments rougeâtres, et l'hématosine devenue hbre s'est déjà déchargée sur la couche extérieure de la substance grise de cette région du cerveau.

Une incision qu'on pratique dans l'épaisseur de l'hémisphère cérébelleux droit met à découvert un vaste foyer d'hémorrhagie récent. Les caillots fibrineux contenus au sein de la substance nerveuse ayant été enlevés avec précaution, on peut constater que les déchirures qui se sont effectuées dans l'épaisseur du cervelet s'étendent très-loin aussi dans l'hémisphère gauche de cet organe.

On déterge avec soin la substance nerveuse qui forme le pourtour déchiré du foyer hémorrhagique, et on la considère à la loupe. Elle se montre molle, transparente, et on voit dans chacun de ses flocons des myriades de globules sanguins très-rouges qui semblent suspendus entre ses fibres. Dans plus d'un endroit, elle se laisse écraser avec la plus grande facilité, et elle teint alors le linge blanc comme le ferait une sorte de bouillie mêlée de sang et de fibres cérébrales disgrégées.

Quand on écarte avec de bonnes aiguilles les nombreux repUs du cervelet, on les trouve entièrement recouverts de petits tubes vasculaires remphs de sang. Quand on s'applique à détacher delà

DE l'encéphalite locale aiguë avec caillots SANGUilNS. 461

substance corticale sous-jacente tout ce lacis \asculaire, il s'ébrase, et on se trouve en présence d'une substance nerveuse molle, |facile à détruire, infiltrée d'hématosine et de globules sanguins. |l Au demeurant, il est assez difficile de retrouver des vaisseaux lians l'épaisseur de la substance nerveuse qui a l'aspect d'un tissu bontusionné, mais ceux de la périphérie de l'organe sont tous dans bn état de pléthore difficile à peindre.

A l'intérieur, la protubérance annulaire est saine ainsi que la moelle allongée.

j Tous les gros tubes vasculaires qui rampent à la base de l'enbéphale sont à l'état crétacé, et les expansions artérielles seconiaires qui étaient chargées de distribuer le sang aux deux hémisphères du cerveau sont étranglées d'espace en espace par des îspèces d'anneaux terreux friables et faciles à briser.

La moelle spinale est un peu moins ferme que dans l'état nornal, mais elle ne nous paraît point disgrégée.

II n'existe point de sang dans le canal du rachis ni à la surface lu bulbe.

Les poumons et le cœur sont parfaitement sains ; les organes contenus dans la cavité abdominale ne s'éloignent aucunement de ['état normal.

Études microscopiques. — J'étudie à un grossissement convenable des parcelles qui ont été détachées de la pie-mère cérébelleuse. Elles présentent, indépendamment des fibres celluleuses qui conbourent à leur formation, des expansions vasculaires considérables fet remplies de sang. Des globules sanguins nombreux et fortement colorés en rouge s'échappent de toutes parts de toutes les 3réparations, où l'on distingue aussi quelques disques qui ont dû appartenir à la lymphe.

La substance nerveuse la plus ecchymosée du cervelet est exa minée à son tour au microscope ; elle est composée de fibres nerveuses fines et noueuses, en général bien conservées, mais qui sont écartées les unes des autres par des myriades de giobides sanguins teints par l'hématosine ; on en exprime par la compression un liquide gluant et rougeâtre qui doit avoir fait partie du plasma du sang : on peut multiplier le nombre des préparations en puisant dans les différentes régions des foyers hémorrhagiques sans noter aucune variation dans les résultats qu'on est à même d'obtenir.

DE L'liÉM01U\HAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE.

Le sang rassemblé en caillots au sein du foyer hémorrhagique est représenté par des globules sanguins et par de la fibrine à demi liquide fortement colorée par de l'hématosine ; quelques dis-l ques perlés plus volumineux que les corpuscules du sang, paraissant appartenir à la lymphe, figurent aussi dans ces caillots.

Des vaisseaux turgescents, très-amplifiés, existent dans quelques parties de la substance nerveuse lacérée; mais ils sont difficiles s découvrir et souvent très-éloignés des régions où le sang s esl réuni en caillot. i

I. On a dû être frappé comme nous de l'excès d'ampliation et de la turgescence des vaisseaux sanguins qui couvraient chez cette dame la face inférieure de l'hémisphère cérébelleux droit, et qui se continuaient jusque dans l'interstice des replis qui sillonnent h périphérie de cet organe : déjà quelques capillaires interstitiels commençaient à participer à ce surcroît de réplétion sanguine, e1 il nous semble manifeste que c'est la rupture de quelques-uns de ces petits tubes qui a donné lieu à une forte extravasation globulaire et à la coagulation d'une certaine quantité de sang sous la forme de caillot.

II. Wais il faut inférer du résultat fourni par l'analyse microscopique, qui établit qu'il n'existait dans cette circonstance absolument aucun produit granuleux, soit dans l'épaisseur de la substance nerveuse infiltrée de globules sanguins et de plasma fibrineux, soit dans le noyau du caillot lui-même, que l'extravasation sanguine avait dû s'effectuer pendant la période Iluxionnaire du travail inflammatoire; car, si les globules sanguins eussent été accumulés depuis quelques jours seulement dans la lumière des conduits vasculaires, il se serait effectué de bonne heure un commencement d'exsudation fibrineuse dans leur voisinage, et des produits granuleux abondants se seraient déjà laissés apercevoir dans l'interstice des fibres cérébelleuses au moment de la mort. Rien de semblable n'a eu lieu ; l'hémorrhagie avait donc précédé dans ce cas la période de stase globulaire.

III. L'ancienneté du délire mélancolique, des atteintes de céphalalgie ou plutôt de névralgie frontale, des attaques spasmodiquesJ semblent indiquer pourtant que l'encéphale devait être lésé, chez| madame Adolphine, de très-ancienne date; mais on n'a pas su dé-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 463

I couvrir après la mort le siège des altérations qui avaient pu donner lieu à tous ces troubles fonctionnels.

IV. Dans ce cas, la plupart des fibres cérébelleuses primitives I étaient encore entières, mais elles devaient être singulièrement I comprimées soit par les globules sanguins qui les tenaient écartées

les unes des autres, soit par les caillots qui avaient fini par creuser un vide dans l'épaisseur même du cervelet; il ne faut donc pas s'étonner si le coma avait fait des progrès si rapides et si la termi- I naison funeste s'était fait aussi peu attendre.

V. Les lésions anatomiques prédominaient à droite; la paralysie était plus apparente à gauche que de l'autre côté du corps; les choses se passent le plus ordinairement de la sorte dans les inflammations locales prédominantes d'un côté du cervelet.

VI. La pétulance automatique qui avait porté madame Adolphine à imprimer des mouvements incessants à ses mains, tant qu'elle avait pu agir, avait pu tenir au siège qu'occupaient et l'extravasation globulaire et la congestion vasculaire, car on sait que les lé- I sions du cervelet donnent souvent lieu à des actes musculaires déréglés et comme tumultueux.

Cent soIXA^TE-QUATRIf:ME OBSERVATION. — Pendant quelques années, délire partiel vague;

à la suite d'une attaque faible d'apoplexie, persistance de l'embarras de la langue et 1 explosion d'un violent délire triste. Au bout de plusieurs années, démence calme, j disparition de la paralysie de la langue. A soixante-dix ans, à la suite d'une légère pneumonie, apoplexie cérébelleuse et mort très-rapide (la vie s'est éteinte quatorze heures après l'attaque). — Vaste poche kysteuse ancienne et vascularisée, remplie de sang liquide et de sang altéré dans la cavité arachnoïdienne gauche. — État variqueux

V des vaisseaux de la dure-mère cérébrale, vaste hémorrhagie cérébelleuse récente. Petit foyer d'encéphalite chronique dans une circonvolution du lobule cérébral droit, turgescence de tous les capillaires cérébraux. — Études faites au microscope.

I M. Alcide, âgé de soixante-dix ans, est aliéné depuis près de i vingt années : sa mère avait été autrefois atteinte de folie à la suite d'accidents apoplectiques répétés.

M. Alcide est doué d'une complexion robuste, d'un tempérament très-sanguin. 11 n'a jamais possédé qu'une intelligence bor- : née, alliée à de grandes prétentions. Dans ses rapports avec ses pa- \ rents et ses amis, il s'est toujours montré fier, irritable, parfois j même emporté. Il changeait souvent d'occupations, abandonnant une entreprise pour se jeter dans une autre; mais, en définitive,

464 DE l'iIÉMORRHAGIE ENCÉI'IIÀLIQUE LOCALE RÉCtNTE.

il ne menait jamais rien à bien : il a été pendant un temps sujet à ' des hémorrhoïdes qui ont ensuite cessé spontanément.

De quarante-quatre à cinquante ans, alors que beaucoup dei personnes le considéraient encore comme raisonnable, il était déjà en proie à quelques idées maladives. Parfois il se persuadait que ses voisins lui en voulaient, et se tenait constamment en garde contre tous les locataires de sa maison.

A cinquante ans, il a éprouvé des symptômes cérébraux assez i graves. Un jour, il s'est trouvé dans l'impossibilité d'articuler uns seul son ; il pouvait se tenir debout, agir ; il conservait toute sa connaissance, mais il lui était impossible de parler. A la suite de cette attaque, sa parole resta embarrassée, et il survint un grand désordre dans les fonctions intellectuelles. Dans ses conceptions délirantes, il se plaignait d'être persécuté, d'être en butte à des machinations secrètes ; il croyait voir des fantômes, des êtres mystérieux, entendre des voix qui le ridiculisaient, des pulsations nocturnes; parfois il devenait menaçant et difficile à soigner.

A cinquante-trois ans, il est placé à Charenton, et déjà on avait tenté de le soigner dans une maison de santé particulière : son délire partiel et ses hallucinations étaient alors très-actifs. Souvent il ne dormait pas et cherchait à se lever la nuit ; le jour il était ombrageux et parlait presque constamment seul. Des applications de sangsues, l'usage des bains prolongés firent tomber l'exaltation, mais les idées de défiance persistèrent ainsi que la gêne qui s'était établie dans la prononciation.

Pendant environ dix- sept ans, le type du déhre est resté à peu près le même, seulement les progrès de l'âge ont amené un affaibUssement notable des principales facultés intellectuelles. D'habitude, M. Alcide se montrait poli et docile ; il veillait au soin de sa personne , consacrait quelques heures à la lecture, à faire de l'exercice, mais en général la portée de ses conceptions était trèsrestreinte. Il ne parlait de ses anciennes hallucinations qu'autant qu'on lui en rappelait le souvenir.

La parole avait cessé d'être embarrassée, tous les actes musculaires s'exécutaient sans difficulté.

Le 22 mars, M. Alcide était sur le point de quitter l'infirmerie où il avait été retenu depuis quelques jours par un commencement de pneumonie ; il avait déjeuné avec appétit vers les onze

DE l'eISCÉPHAIATE LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SArsGCLNS.

heures et demie, lorsqu'il crut ressentir un peu de malaise.

Bientôt il est pris de \ertiges, de tintements d'oreilles, d'une sensation de pesanteur aux tempes, au fi ont, et il tombe affaissé Il dans son fauteuil : nausées, efforts de vomissements.

Presque tout de suite des matières alimentaires sont rejetées en j assez grande abondance par la bouche ; la figure est pâle, la respiration suspirieuse, la voix à moitié éteinte. M. Alcide porte ses l mains au front et répèle en balbutiant : « Ma tête, ma tête! soute- I nez ma tête! » Râles muqueux dans toute l'étendue de la poitrine, hoquets répétés. Pouls accéléré, plein, résistant. Des sinapismes sont appliqués aux mollets ; on cherche à provoquer des évacuations alvines par l'introduction de lavements fortement purgatifs dans les intestins.

Au bout de trois heures, déglutition impossible, plaintes sourdes, sorte de grognement suspirieux et profond; il paraît cependant comprendre les demandes qu'on lui adresse : selle copieuse, I urine assez abondante.

Au bout de cinq heures, état voisin du coma, yeux fermés, bouche entr'ouverte, respiration pénible, bruyante, stertoreuse; aphonie, sensibilité presque éteinte, tressaillements musculaires i convulsifs dans les membres, pouls tendu et plein, organes génitaux flasques et pendants. (Application de vésicatoires aux cuisses et à la nuque.)

\ Vers les huit heures du soir, progrés rapides de l'agonie; la vie ] se termine à une heure du matin, le 25 mars ^

AuT: psiE CADAVÉRIQUE. — TaiUc élcvéc, front carré et très-bombé en avant. Os durs, épais, très-lourds.

1 Au moment où l'on cherche à diviser la dure-mère cérébrale du côté gauche, pour pénétrer dans la cavité arachnoïdienne correspondante, on sent la résistance d'un produit accidentel volumineux : ' on procède alors à la dissection avec un soin tout particulier.

On finit par constaler la présence d'une sorte de poche kysteuse j entre l'arachnoïde viscérale et l'arachnoïde pariétale, j Par sa face inférieure, qui est entièrement libre, ce kyste com- ; prime I hémispiière gaiiche. Par sa face supérieure, il est greffé, i dans une étendue d'un centimètre seulement, sur le feuillet parié-

^ Ces derniers renseignenienls ont été recueillis par M. Linas, interne delà division des hommes, nui a pratiqué aussi Taulopsie cadavérique en notre présence Calmeh., II. 30

466 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

tal de la dure-mère correspondante; il ne fait que toucher à ce feuillet par les autres points de sa surface. Sa longueur est de onze centimètres, sa largeur de cinq.

Vis-à-vis le point de son implantation, la dure-mère est comme variqueuse extérieurement , et toute couverte d'arborisations vasculaires d'un calibre énorme ; tous ces vaisseaux sont encore gorgés de sang.

Le kyste est ouvert : ses parois sont solides, d'un aspect fibreux et parcourues par des tubes vasculaires anciens, ramifiés, remplis de sang comme le sont les vaisseaux qui servent à une circulation active.

La cavité de ce kyste contient, dans sa partie déclive, une sorte de magma verdâtre qu'on prend à l'œil nu pour un ancien dépôt de sang coagulé et altéré.

La partie la plus voisine de la dure-mère contient une certaine quantité de sang liquide ou en voie de coagulation.

La pie-mère, au-dessous du kyste, est mince; sur tout le reste de l'hémisphère gauche, elle est fortement congestionnée par du sang qui distend ses moindres capillaires : elle n'adhère point aux j circonvolutions du cerveau; il existe aussi dans sa trame une certaine quantité de sérosité à l'état d'infiltration.

La cavité arachnoïdienne droite ne contient aucun produit accidentel.

La pie-mère cérébrale qui recouvre le lobe cérébral droit est injectée; ses vaisseaux sont roides, terreux, cassants; son réseau celluleux contient de la sérosité ; elle se détache sans difficulté des circonvolutions.

La substance cérébrale des deux hémisphères contient de nombreux conduits vasculaires ; ces petits tubes sont pour la plupart dilatés et encore remplis de sang hquide.

On aperçoit en outre, sur le relief d'une circonvolution du lobule moyen droit, une tache jaunâtre que l'on incise; on tombe sur un foyer mollasse de trois millimètres de large et de deux de profondeur; ce foyer est constitué par de la sérosité teinte d'hémàtosine, par des globules sanguins émaciés, et par des tronçons de fibres cérébrales ; cette lésion remonte à une date ancienne.

Lorsque la tente du cervelet a été incisée, on aperçoit à droite,

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAKXOTS SANGUINS. 467

I entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde cérébelleuse et la pie-mère, I mais surtout entre cette dernière membrane et la face supérieure I du lobule cérébelleux droit, une large suffusion sanguine. Une partie de ce sang s'est fait jour à travers une fente qui se yoïl sur j le cervelet.

Une incision est pratiquée avec précaution sur cet hémisphère : I on met à découvert un vaste dépôt de sang à peine coagulé. I Du sang extravasé traverse la ligne médiane et forme aussi des I traînées très-marquées au sein du lobe cérébelleux gauche; mais

sur ce point la structure du cervelet est bien moins endommagée

qu'à droite.

Quelques caillots sanguins se laissent voir jusque dans l'entonnoir du c al amus scriptorius ; on en aperçoit aussi dans la cavité du troisième ventricule et jusque dans celle du \^entricule latéral droit.

Les viscères thoraciques sont à l'état normal ainsi que les organes contenus dans la cavité abdominale.

Études microscopiques. — Nous étudions au microscope la fibrine coagulée et encore ruisselante de sang. Elle n'offre que des myriades de globules sanguins, de l'hématosine de couleur framboisée et une trame molle et amorphe.

La substance cérébrale lacérée contient en outre des filaments vasculaires rougis par l'hématosine, des fibres nerveuses isolées et I des parcelles de substance cérébrale grumeleuses ; mais les glo- 1 bules et la matière colorante du sang tiennent une place considérable dans toutes les préparations que nous répétons jusqu'à vingt fois. Les corpuscules de l'élément nerveux s'y voient aussi à l'état 1] d'isolement, mais souvent masqués par les éléments du sang. I' La coagulation récente du grand kyste trouvé sur l'arachnoïde I est formée de fibrine amorphe et de globules sanguins à l'état frais. Les dépôts anciens sont formés de cellules à queue longues f comme de petits grains d'avoine, de globules sanguins très-aplatis, 1 de fibres grisâtres de nature celluleuse, d'une concrétion pisiforme d'un aspect calcaire.

1 L M. Alcide était déjà en proie à des idées délirantes depuis quelques années, lorsqu'il éprouva tout à coup, vers l'âge de cinquante ans, des symptômes de compression cérébrale; ces accidents

468 DE L HÉlMORRHAGlE ENCÉPHALIQUE LOCALE HÉCEiME.

se dissipèrent vite, mais ils furent suivis d'une recrudescence dans les troubles intellectuels, qui se trouvèrent compliqués pendant une longue période de symptômes de gène dans la prononciation. On se figura alors que M. Alcide devait être atteint d'un commencement de périencéphalite chronique diffuse, et ce ne fut pas sans quelque surprise qu'on vit la paralysie de la langue se dissiper complètement au fur et à mesure que M. Alcide avança en âge: , cependant la disparition de l'embarras de la langue s'explique faci-i| lement aujourd'hui, car l'autopsie a démontré qu'il devait tenir, non à l'influence d'une phlegmasie chronique diffuse, mais à l'influence du petit foyer inflammatoire qui siégeait dans l'hémisphère cérébral droit et qui avait fini par se cicatriser : les faits de ce genre sont loin d'être rares ; il faut donc qu'on retienne bien que tous les cas de folie avec lésion des fonctions du mouvement ne comportent pas nécessairement la même gravité dans le prognostic.

II. îl est vraisemblable que la formation du grand kyste fibreux qui tirait sa nourriture du feuillet arachnoïdien pariétal gauche, et qui avait le volume d'un rein, datait de la même époque que le petit foyer morbide dont il vient d'être question, car ce kyste ne pouvait être que très-ancien, et les méninges s'associent souvent, comme chacun sait et comme nous en aurons une nouvelle preuve tout à l'heure, aux fluxions qui s'accomphssent dans la substance cérébrale.

III. Les amas de globules sanguins altérés et les restes de tampons fibrineux amorphes qu'il recélait encore dans sa partie déclive annonçaient qu'il avait dû contenir à une certaine époque de volumineux caillots de sang : on peut donc supposer qu'il avait pu se former dans le principe autour d'un vaste épanchement san- 1 guin. i

IV. Mais le sang encore liquide qui a été trouvé à la surface des anciens dépôts fibrineux, et qui sortait évidemment des vaisseaux^ propres du kyste dont nous continuons à nous occuper, avait dû être versé en cet endroit au moment où l'hémorrhagie cérébel- j leuse qui avait causé la mort s'était déclarée, car on a vu que lesij vaisseaux delà dure-mère étaient encore dans un état de tur- j gescence remarquable, vis-à-vis de ce kyste, au moment de l'autopsie.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 469

V. Quant à la substance nerveuse qui avait été lacérée par l'ef- ' fusion du sang, elle ne contenait encore dans l'interstice de ses j fibres primitives que des globules sanguins et que des produits

fibrineux liquides; il en était de même du caillot^ où aucun éléj ment granuleux n'avait encore commencé à se montrer : il faut

conclure de ce résultat que la rupture des capillaires s'était effeci tuée chez M. Alcide, ainsi que chez madame Adolphine, pendant la

période fluxionnaire de l'encéphalite locale.

Cent soixante-cinquième observation. — Manie aiguë pendant quelques années. — Commencement de démence sans affaiblissement dos mouvements volontaires. A soixantesix ans, mort subite occasionnée par une double hémorrbagie du cervelet.

Mademoiselle Victoire, âgée de soixante-six ans, ancienne religieuse, est petite, mal conformée et sujette à des accès d'oppresision. Un accès de manie dont elle fut atteinte à l'âge d'environ quarante- six ans la fit placer dans la maison de Gharenton où elle a constamment habité depuis lors. Pendant la période aiguë de son délire, elle parlait beaucoup, se livrait à des actes déraisonnables, tenait des propos licencieux et annonçait par l'expression de ses j regards une tendance à l'érotomanie. Sous l'influence du traiteiment et des soins qui lui furent administrés, l'exaltation intellectuelle fut calmée pour quelques mois, mais une rechute eut prompjtement lieu, et jusqu'à quarante-neuf ans les intervalles lucides et les rechutes se succédèrent avec une certaine régularité.

A cinquante ans, elle rentre définitivement dans ses habitudes ; de calme et recommence à s'adonner aux pratiques de la dévo- I tion ; on lui accorde dans le cercle de l'établissement une liberté l assez étendue dont elle n'abuse jamais; elle arrive à la vieillesse I sans manifester le désir d'échanger sa position contre un genre de vie plus agréable et moins uniforme.

A soixante-deux ans, elle continue à être raisonnable, mais la 1 tournure de sa conversation et de ses idées dénote un grand affai- I blissement des principaux ressorts de Tintelligence. Elle parle I beaucoup, aime à changer de place, à se mettre en évidence, et I raconte vingt fois la même chose sans se douter de ses répétitions.

Sans cesse à la piste de tout ce qui se peut dire ou faire dans son I voisinage, elle va d'une chambre à l'autre pour colporter ou pour

470 DE l'hémorrhagie e?sCéphalique locale régente.

apprendre quelques nouvelles plus ou moins insignifiantes. Souvent elle se plaint de dyspnée; à trois ou quatre reprises, elle a même rejeté par la bouche une assez grande quantité de sang qui paraît avoir été exhalé sur la surface des bronches. ].es fonctions digestives continuent à s'exercer régulièrement ; tous les mouvements sont libres ; l'embonpoint est médiocre, le visage plutôt pâle que congestionné.

A soixante cinq ans dix mois, par un jour assez chaud, une sorte d'éblouissement suivi de perte de connaissance qu'éprouva cette malade attira un instant sur elle l'attention des médecins. Il fut constaté qu'une sorte d'hébétude mcmcntanée avait été la conséquence de cet accident qui se renouvela encore sous les mêmes formes au bout de dix jours.

Deux mois se sont écoulés depuis la dernière attaque^ on n"a cru devoir exiger aucune réforme dans la manière de vivre de mademoiselle Victoire. Un matin qu'elle a paru plus causeuse et plus animée que de coutume, elle se trouve mal en revenant de la ciiapelle ; bien qu'on s'efforce de la soutenir, en la soulevant par les deux bras, elle ne peut pas franchir une seule marche de l'escalier et on est contraint de la porter sur son lit.

Pendant qu'on cherche à la déshabiller, elle reste plongée dans une sorte de somnolence accompagnée de ronflement ; la douleur provoquée par le pincement de la peau la tire pourtant de cet état et elle paraît encore voir et entendre. L'intelligence est en partie conservée, car la malade craint de salir le bonnet blanc qu'elle avait mis pour se rendre à la chapelle ; elle parvient môme à porter ses mains à la tête pour ôter cette coiffure. Sous l'influence d'une aspersion d'eau froide et de frictions rubéfiantes qui sont aussitôt pratiquées sur les extrémités inférieures, la respiration semble vouloir se relever et la physionomie reprendre son expression ordinaire; mais cette lueur de mieux ne tarda pas à s'échpser: en un clin d'oeil une pâleur livide se répand sur la face, les quatre membres, devenus complètement immobiles et insensibles, se laissent soulever et déplacer comme s'ils appartenaient à un cadavre. C'est à peine si on sent les battements artériels et les battements du cœur; le sang refuse de couler par une large incision qu'on vient de pratiquer sur une des principales veines du bras ; l'application de l'eau bouillante n'excite qu'un tressaillement automati-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 471

que; la mort survient en moins d'un quart d'heure sans qu'on ait obtenu, en dernier lieu, le moindre signe d'intelligence et de sensibilité morale.

Autopsie cadavérique. — Pâleur générale de la peau; déviation de la colonne vertébrale qui forme plusieurs courbures.

Épaisseur moyenne des os du crâne qui sont fortement teints en rouge par la matière colorante du sang.

injection et coloration rouge de la dure-mère et de la pie-mère ; nulle apparence de soudure entre la face interne de cette dernière membrane et les circonvolutions cérébrales.

Les deux lobes du cerveau sont coupés soigneusement et par tranches ; les deux substances de cet organe se trouvent comme gorgées de sang; chaque tranche que l'on soumet à une légère pression est aussitôt couverte par le suintement de nombreuses gouttelettes sanguines : la consistance de la substance nerveuse n'est pas altérée.

Il existe dans le centre du corps strié gauche deux petites cavités de peu d'étendue et bien consolidées; un foyer plus petit rempli de sang liquide se voit encore dans le voisinage de ces anciens foyers.

Un énorme caillot de sang remplit toute la cavité du ventricule cérébelleux ; les deux lobules du cervelet sont comme triturés, et la substance nerveuse de cet organe est partout mélangée avec la matière de l'épanchement sanguin.

La protubérance annulaire et la moelle allongée ne participent pas à la désorganisation du cervelet.

Le ventricule gauche du cœur est hypertrophié à un degré moyen ; les plèvres et les poumons ne sont le siège d'aucun désordre appréciable.

Il n'existe aucune trace d'altération du côté du foie, du canal alimentaire et des autres organes abdominaux.

I. La promptitude avec laquelle les phénomènes apoplectiques se sont manifestés sur cette ancienne religieuse nous porte p supposer que la rupture des capillaires sanguins avait encore dû s'effectuer dans cette circonstance, pendant la période fluxionnaire du j travail morbide qui avait envahi les capillaires du cervelet : l'état de réplétion où l'on a trouvé, chez mademoiselle Victoire, les vais-

472 DE l'hÉMORRHAGIE ENCÉPHALIQU/J L0CAI>E i;!-CENH:. ,

seaux de la dure-mère, les tubes vasculaires de la pie-mère cérébrale, les petits vaisseaux qui se rencontrent dans la substance corticale comme dans la substance médullaire des deux hémisphères cérébraux, indique toutefois que tous ces petits conduits avaient dû participer à un certain degré à l'étal pathologique du cervelet.

II. La terminaison funeste a dû être accélérée dans cette circon stance et par l'accumulation du sang dans le quatrième ventricule et par l'état de turgescence de tous les capillaires encéphaliques.

m. Les deux petites cicatrices du corps strié gauche avaient dû prendre naissance au sein de petites exlravasations sanguines ; la plus ancienne de ces exlravasations devait dater de soixante jours, la plus récente de cinquante. Le petit foyer qui contenait encore une gouttelette de sang et qui continait à ces deux cicatrices avait dû se former à une date récente et au même moment que les foyers du cervelet.

IV. Les sinuosités de l'aorte thoracique et l'hypertrophie du ventricule gauche du cœur avaient pu contribuer dans ce cas à rendre la circulation cérébrale plus active ; mais la localisation de la maladie dans les parois des vaisseaux cérébelleux a dû tenir à une cause dont l'essence reste à pénétrer et à déterminer.

Cent soixante-sixième observation. — Alternatives prolongées de manie et de tristesse; . à la longue, persistance du calme et de la démence; hémiplégie subite à gauche et mort après quatorze heures d'un état comateux. — Destruction de l'hémisphère cérébral droit par un épanchement sanguin.

M. Jean-Baptiste, âgé de cinquante-trois ans, né à Paris, ancien compagnon en orfèvrerie, a été affecté d'aliénation mentale dès l'âge de dix-neuf ans. Son délire fut tout de suite caractérisé par des alternatives de mélancolie ou d'exaltation. Pendant la période de violence, on le maintenait d'abord en l'attachant par les membres et en l'enfermant dans sa chambre, mais il survint un paroxysme furieux qui obligea le commissaire de police de son quartier à le faire transporter à l'Hôtel-Dieu de Paris. Là, on lui fit des saignées aux jugulaires et aux bras, mais il ne fut point assez heureux pour recouvrer son bon sens, et fut transféré à Bicêtre.

Après quelques mois de séjour dans ce dernier hôpital, son père,

DE l'encéphalite LOCALE AIGU;' AVEC CAILLOTS S \.^GUIINS. 473

[ui le voyait calme et taciturne, obtint de le ramener à son domiile. Un peu plus tard, on le crut même entièrement rétabli, et il ut incorporé dans un régiment de ligne comme conscrit de la Réimblique. A peine avait-il eu le temps de rejoindre sa compagnie, ]ur les bords du Rhin, qu'il donna de nouveaux signes de folie. ]onduit à l'hôpital militaire de Strasbourg, il se livra à beaucoup : actions extravagantes et fut aussitôt réformé. Son père l'ayant de liouveau réclamé, il revint à Paris, et séjourna successivement lans différents pensionnats où l'affaiblissement commençant de on intelligence permit de le garder assez longtemps. En 1807, il :ut interdit et confié aux soins de M. Royer-CoUard. A cette époque, [excitation maniaque s'était ravivée, et on put le soumettre à un lan de traitement régulier. Le 15 octobre 1809, il fut trouvé assez aime et assez raisonnable pour être rendu aux habitudes de la vie ommune et pour reprendre ses anciens travaux, mais il fut presue aussitôt démontré qu'il n'était capable d'aucune application, t il vécut dans le désœuvrement.

En 181 o, il fut replacé dans l'établissement de Charenton; une tiène de violence l'avait fait renvoyer d'une pension bourgeoise où n le supportait d'habitude tant qu'il était docile. ï/excitation,loin le persister dans son nouveau séjour, fit place à des idées fixes qui 3 portèrent à refuser les aliments; mais bientôt il put fréquenter îs jardins et travailler avec les infirmiers.

De 1814 à 1830, il resta à peu près constamment doux et traiable. Sa santé physique ne laissait rien à désirer; ses habitudes taient régulières et toutes ses facultés mentales affaiblies. îljouisait d'une liberté complète dans tous ses mouvements et ne réclaoait plus pour ainsi dire aucune surveillance, habitué qu'il était à e conformer à la volonté des autres et à se trouver satisfait des moindres marques de faveur.

Le 10 juin 1830, il se leva comme de coutume à cinq heures du inatin; la veille, il avait mangé, agi, travaillé comme à son ordinaire, sans donner le moindre indice de malaise ou de souffrance. Tout à coup, comme il achevait de se vêtir, il fut renversé de toute ;a hauteur et porté sur son lit dans un état qui ressemblait presque jila mort.

! On aurait dit d'un homme assoupi. Le bras gauche et la jambe correspondante étaient insensibles et frappés d'immobilité. La

474 DE l'hÉMORRHÂGIE encéphalique locale lîÉCENTE. ,

langue, tirée liors de la bouche, était poussée du côté hémiplé gique. La paupière gauche recouvrait l'œil gauche tiré du côté di nez. Toute la joue de ce côté est flasque; celle du côté droit s(î contracte au contraire par le toucher, ainsi que la paupière droite!

La faculté de l'ouïe est conservée; il parvient même à répondri; passablement juste à mes principales questions. 11 peut déplacerai jambe et le bras du côté droit. îl se sert de la main qui est hbrJ pour soulever sa main gauche. La sensibilité ne paraît pas intéres i sée dans les téguments des membres non paralysés ; les efforts àv déglutition sont pénibles et suivis de craquements des arcades den laires. Une vaste évacuation sanguine est pratiquée: on entoun les pieds de cataplasmes sinapisés, on fait avaler une boisson légè rement émétisée : il ne survient aucune amélioration sous Fin fluence de ce traitement, et M. Jean-Baptiste succombe au bout d» quatorze heures sans avoir présenté d'autres symptômes que ceu: que je viens d'exposer.

Autopsie cadavéiuque. — Embonpoint très -prononcé, figurr grande, fraîche, à peine altérée dans sa carnation.

Injection du cuir chevelu, dimensions très- spacieuses de toute 1; boîte crânienne, os du crâne épais de près do huit millimètres e contenant beaucoup de sang dans leur intérieur.

La dure-mère est pénétrée par du sang liquide; des gouttelette nombreuses viennent recouvrir cette membrane fibreuse au fur e à mesure qu'on s'efforce de la déterger.

A droite, une ossification semi-lunaire, longue de vingt-quatre miUimètres, large de six millimètres, fait saillie entre la face ini terne de la dure-mère et le feuillet arachnoïdien pariétal; cettd production est comme enchâssée à la place où elle a pris naisî sance. I

L'arachnoïde viscérale et la pie-mère réunies paraissent sèches ' tendues, luisantes; leur coloration tire sur le rouge brun, comm ; celle du sang veineux. Elles se séparent partout facilement des cir convolutions encéphaliques.

Lorsqu'on a placé la masse cérébrale sur sa face convexe et d' manière à pouvoir enlever commodément la pie-mère qui recouviv toute la base des hémisphères cérébraux, on aperçoit bientôt à li surface du pédicule cérébral droit une sorte de tache ecchymotique En pratiquant une incision sur ce point, on met à découvert ur j

' [ de l'encéphalite locale AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 475

iommencement de foyer liémorrhagique, et il est facile de s'assu- ■er, en continuant à effectuer de nouvelles coupes dans l'épaisseur ie l'hémisphère droit, que la désorganisation de la substance cél'èbrale s'étend très-loin du pédoncule du cerveau. En effet, le piier droit de la voûte, la couche optique droite et le corps strié |roit sont comme déchiquetés, comme éraillés, et un caillot de ang dont le poids est évalué à plus de cent grammes, se trouve naintenant logé dans l'épaisseur de la substance blanche du Centre ovale droit. Un second caillot de sang remplit la cavité du ventricule latéral droit : on aperçoit partout dans l'interstice des libres cérébrales désunies, soit des globules sanguins infiltrés, soit

i'es liquides rougis par la matière colorante du sang; des parcelles e substance cérébrale lacérée se trouvent même mêlées çà et là ux produits fibrineux coagulés.

I L'hémisphère cérébral gauche est jugé parfaitement sain : il ne )èche par aucun excès de coloration.

I lien est de môme du cervelet, de la protubérance annulaire et du prolongement rachidien quia été examiné avec le plus grand soin.

Le cœur ne s'éloigne point de l'état normal; les poumons et les yiscères abdominaux sont exempts d'altération.

L Cet aliéné paraissant jouir d'un équilibre de santé parfait Iquelques instants encore avant la manifestation des accidents cérébraux qui ont précédé sa mort, j'ai cru devoir placer ce fait dans lia catégorie de ceux où la rupture des capillaires sanguins parait (avoir eu heu pendant la période congestive du travail inflammatoire; mais, pour justifier complètement ce rapprochement, il au- I rait fallu constater l'absence des produits granuleux dans l'espèce I de magma qui représentait dans ce cas la substance du lobe cérébral désorganisé.

I IL Beaucoup de sang s'était encore accumulé chez ce malade

I dans les vaisseaux du cuir chevelu, dans les vaisseaux de la duremère et dans ceux de la pie- mère cérébrale; mais le cervelet et

i l'hémisphère cérébral gauche ne participaient point à cet état de réplétion vasculaire : c'est donc sur le corps strié droit, sur la cou-

I che optique droite et sur le pilier correspondant de la voûte que la

I maladie semblait avoir concentré surtout toute la puissance de son

II action congestive.

476 DE L'HÉMOr.i.HAGIK ENCÉPHALIQUF: LOCALE î!ÉCi:>Tr:. 1

ill. La promptitude de la mort est du reste justitiée dans cette | circonstance par l'intensité des désordres que l'effusion du sang avait entraînés dans la structure de la substance cérébrale, et c'est aussi la gravité de ces altérations qui avait rendu inutiles tous les efforts de traitement auquel on avnit cru devoir recourir.

Cent soixante-septièmr obse i.vatiox. — Peiulanl un grand nombre d'années, bizarrerie dans le caractère, défaut de tenue dans les idées et dans les actions; de quarante à soixante ans, dérangement de plus en plus marqué dans les fonctions morales et intellectuelles; à soixanle-lîuit ans, perle subile de connaissance avec hémiplégie à droite; bientôt après, état complet de coma, cl mort au bout de quinze heures. — Coagulations tibrineuses dans le ventricule latéral gauche, destruction de toute la paroi inférieure de ce mèn e ventricule par une extravasalion abondante de sang.

Mademoiselle Adélaïde, âgée de soixante-huit ans, née à Arras, appartient à une classe aisée de la société, à une famille qui n'a rien négligé pour son éducation; mais elle a manifesté dès l'enfance une indépendance de caractère qu'on a vainement cherché à réprimer. Petite et difforme, douée d'un esprit incisif et mordant, d'une physionomie sarcastique, elle n'a jamais voulu se soumettre aux bien-»: ju séances qu'impose le commerce de la société et a toujours pris plaisir à se singulariser par l'originalité de ses saillies, la bizarrerie calculée de sa mise, de ses allures et de ses reparties. Son frère, qui prend le titre d'homme de lettres et qui écrit d'ailleurs avec une grande facilité, se livre aussi, lui, par moments, à des actions tellement excentriques, qu'on pourrait le croire tout à fait en dehors de ses habitudes de raison.

Vers l'âge de quarante ans, les travers d'esprit de mademoiselle Adélaïde constituent presque une véritable aliénation : cette fille est devenue encore plus excitable, plus acerbe, plus querelleuse que par le passé; elle ne peut plus s'astreindre à aucune régularité dans ses habitudes, et passe la plus grande partie de son temps à \ parcourir les éghses, les promenades, les rues, tous les lieux où ' elle espère trouver un aliment pour sa curiosité. Souvent elle se ' mêle aux groupes des oisifs qu'elle amuse par sa verve et par ses | bons mots ; elle n'est jamais plus heureuse que lorsqu'elle est parvenue à ameuter les enfants qui lui forment ensuite un cortège ' bruyant en l'accompagnant sur la voie publique. L'autorité, que la ! répétition de pareilles scènes de désordre ne laisse pas de mécon-! tenter, ne prend aucune mesure pour y mettre un terme.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUIiNS. 477

iA soixante ans environ, mademoiselle Adélaïde se décide à quiter sa ville natale pour venir habiter à Paris avec la famille de son iieveu : tous les efforts que l'on tente pour introduire une réforme «dans sa manière de vivre ne font que l'irriter, que la rendre de plus en plus intraitable. Bref, elle continue à partager son temps 3nlre la bouffonnerie et les pratiques d'une dévotion ridicule, et, dès qu'on l'oblige à resler pendant quelques secondes dans le cercle le sa famille, elle ne peut pas résister au besoin de quereller les ^domestiques, de tourmenter les enfants, de pousser à bout la paitience des mères et des maris. Un jour qu'elle a maltraité sa petite-nièce, elle est enlevée de son domicile et amenée à Charenton.

j[ Cette mesure de rigueur ne parait ni la surprendre ni la contrarier. A peine est-elle installée dans les quartiers, qu'elle se met à reconnaître le monde au milieu duquel elle se trouve maintenant appelée à vivre, à rechercher comme à la piste les malades dont ('humeur railleuse, la gaieté et les saillies semblent convenir à ses propres inclinations, et bientôt elle s'estime heureuse d'être sé- C[uestrée dans un pareil asile.

Une période de sept années n'apporte pour ainsi dire aucun changement aux dispositions dont nous venons de donner un aperçu ; quelquefois seulement les saiUies de mademoiselle Adélaïde dégénéraient en invectives, ses plaisanteries en actes de méchanceté ou de violence, et on était obligé de recourir aux conjsignes et à l'usage des bains prolongés pour mettre un frein à l'insubordination de cette singulière malade.

Sa santé physique était rarement troublée; mais les battements de son cœur étaient parfois tumultueux, ses inspirations accompagnées d'une sensation d'étouffement et de malaise. Ces accidents n'empêchaient point mademoiselle Adélaïde d'aller d'une chambre à l'autre, de fréquenter la chapelle, les jardins, de prendre part à toutes les récréations qu'on s'applique à ménager à certaines (classes d'aliénés; seulement, pendant les mois d'hiver, elle se [plaignait de difficulté à respirer.

1 Vers la fin de la soixante-huitième année, au milieu de la nuit, en janvier 1833, cette demoiselle est atteinte tout d'un coup d'une attaque d'apoplexie. L'élève qui lui donne les premiers soins parvient à réveiller des mouvements dans le côté gauche du corps,

478 DE l'hémorhiiagie encéphalique locale réci-kte.

mais tout le côté droit est frappé d'insensibilité et d'immobilité ii état comateux, embarras de la respiration. L'ouverture des veines, ne procure qu'un écoulement insignifiant de sang ; des cata-j plasmes révulsifs ne rappellent nullement cette malade à la con-| naissance, et la mort s'accomplit au bout de quinze lieures.

Autopsie cadavéhique. — Les os du crâne n'offrent qu'une épaisseur moyenne, mais ils sont le siège d'une injection, d'une coloration très-prononcées.

Les cavités de l'arachnoïde cérébrale sont comme desséchées, sans aucune trace d'humidité, d'exhalation séreuse.

La pie-mère se détache sans difficuhé, à droite comme à gauche, de toutes les circonvolutions cérébrales ; les tubes capillaires qui font partie de sa trame sont considérablement injectés.

La substance grise de la périphérie du cerveau est colorée en rose, la substance fibreuse sous-jacente est trés-vasculaire, et le? nombreux capillaires qui s'y distribuent sont remplis de sang liquide : la consistance du tissu nerveux ne s'éloigne pas sensiblement de l'état normal.

Les coupes que l'on pratique peu à peu dans l'épaisseur de chaque hémisphère cérébral permettent d'examiner les deux centres ovales, et d'arriver jusqu'à la cavité des deux ventricules latéraux; le ventricule droit ne présente rien de particulier, mais il s'échappe du ventricule gauche d'énormes caillots de sang frais et beaucoup de sang liquide.

En lavant avec précaution cette partie de l'encéphale, on constate que toute la paroi inférieure et déclive du ventricule gauche est comme déchiquetée, et que la substance nerveuse y est comme malaxée avec des grumeaux de sang coagulé. Les parties qui conservent leur forme ordinaire dans le voisinage du foyer sont comme infiltrées par la matière colorante et par les corpuscules du sang. Plusieurs parcelles de matière cérébrale sont détachées sous forme de plaques et disséminées dans le vide qui s'est opéré au sein de la substance nerveuse désorganisée.

Toutes les autres parties de la masse encéphaUque ont été épargnées ; elles ne donnent lieu à aucune observation.

Le cœur est mou, chargé de graisse, volumineux. Ses cavités i sont toutes dilatées, mais la substance charnue des deux ventri- , cules est épaissie et sensiblement hypertrophiée.

1 DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 479

I Des productions pseudo-membraneuses formées de très-ancienne date sont interposées entre les deux plèvres costales, à droite comme p gauche.

Le parenchyme pulmonaire est fortement congestionné et dans un état qui rappelle un commencement d'hépatisalion aiguë. I La membrane muqueuse des bronches est partout rouge, épaissie, boursouflée, couverte d'une couche épaisse de mucus. La com- Dression lait ressortir un liquide pareil des moindres ramifications >ronchiques.

Les organes contenus dans l'abdomen sont sains.

l. La manière subite dont cette aliénée a encore été atteinte m'a porté à supposer que sa maladie n'était aussi vraisemblablement ju'à la période congestive, lorsque les capillaires du cerveau se pont brisés, et ce motif m'a décidé à placer ce fait à côté de celui |3e M. Jean-Baptiste.

j IL La rupture des capillaires avait eu lieu chez mademoiselle Adélaïde, vers la paroi inférieure et postérieure du ventricule gauphe, taudis qu'elle s'était effectuée à droite chez M. Jean-Baptiste; mais la promptitude de 1 issue funeste avait été à peu près la même pans l'un comme dans Tautre cas,

lïL Les prodromes avaient fait défaut chez le premier comme bhez le second de ces individus; la paralysie avait également épargné dans ces deux cas les membres correspondants au côté du iCorps où le foyer morbide avait pris naissance; mais mademoiselle Adélaïde était atteinte de rachitisme, affectée d'une bronchite chro- [Qique, d'une hypertrophie du cœur et toutes ces circonstances déifavorables, qui n'existaient pas chez M. Jean-Baptiste, avaient pu contribuer à faire naître l'état congestif de son cerveau : il reste toutefois à exphquer pourquoi dans les deux cas la localisation de fia maladie s'était accomplie dans une région de la masse encéphajlique plutôt que dans une autre région de la substance nerveuse.

; Di:UXIÈI^îE SÉRIH

DES CAS OU LA MORT EST SURVENUE DANS l'eSPACE d'uN PETIT ISOMERE

: d'heures et ou la substance cérébuale a été trouvée notablement ramollie.

!cest soixante-huitième observatiox. — Pendant plus de dix-sept ans, délire mélancolique I qui se manifeste par accès et qui finit par ne plus oflrir que des rémittences incom-

480 DE l'hémorriugie encéphalique locale uéce?^te.

plèles; à soixante-qualre ans, attaque dapoplexie avec hémiplégie à gauche; mori: au bout de trente-deux heures. — Dépôt sanguin au sein de l'hénnisphère cérébralL droit, ramoUisement des parois du foyer où le sang s'est accumulé sous la forme de|

caillots; suffusions sanguines au-dessous de la pie-mère sur la convexité de l'hé-J

misphère cérébral gauche; dépôt de sang dans le ventricule latéral gauche; ancienn^i cicatrice celluleuse au sein de l'élément nerveux, en dehors du corps strie. — Études microscopiques.

Mademoiselle Virginie, âgée de soixante-quatre ans, a reçu une l}onne éducation ; elle est grande, pâle et maigre plutôt que grasse. Son caractère est réservé et timide ; elle a été dès l'enfance jalouse de ses frères, envieuse des moindres avantages qu'elle remarquait chez les autres. A la naissance de son plus jeune frère, elle ne put dissimuler son chagrin et son dépit, et on fut obligé de l'éloigner pendant quelque temps de l'habitation de son père.

A l'âge de quarante-sept ans, elle a eu une première atteinte de mélancolie ; elle était alors en proie à une tristesse maladive ; elle répétait souvent qu'on avait une mauvaise opinion de sa personne, qu'on la considérait comme une imbécile, qu'on cherchait à l'humilier et à la vexer. Elle se croyait entourée d'ennemis et était obsédée par des hallucinations de l'ouïe ; elle se montrait emportée et colère lorsqu'on cherchait à lui persuader par le raisonnement que personne ne lui en voulait et que ses oreilles la trompaient : cet accès ne dura qu'une année.

A quarante-neuf ans, mademoiselle Virginie perd sa mère et recommence presque aussitôt à déraisonner. Tantôt elle aperçoit la Vierge qui lui annonce que sa mère est maintenant dans le ciel; tantôt elle croit voir celle qu'elle regrette assise parmi les bienheureux, tantôt elle se dit inspirée et favorisée de Dieu. Dans certains moments, elle se figure néanmoins que la Vierge l'accuse d'avoir fait périr sa propre mère, et elle menace alors de se tuer afin de débarrasser, dit-elle, ses parents et ses amis delà présence d'une fille qu'ils ne peuvent considérer que comme dénaturée. Mademoiselle Virginie est traitée dans différentes maisons de santé; mais, comme son état mental est loin de s'améliorer, on prend le parti de la faire admettre à Charenton, où elle entre vers Tâge de cinquante ans.

A cette époque, elle se croit en butte à des persécutions incessantes; elle répète souvent qu'on la méprise, qu'on la considère comme une imbécile, comme une personne dégradée; elle refuse

DE l'eJNCÉPMaLITE LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGULNS. 481

I parfois de manger, prétendant qu'on mêle des excréments à sa I nourriture; elle se croit menacée de tortures cruelles ; le moindre ' bruit la fait frissonner; elle s'attend à être écorchée, coupée par morceaux, et à être ensuite brûlée : ses hallucinations sont des |i plus variées et des plus actives; elle sent autour d'elle des odeurs de pourriture ; elle entend des hommes entrer dans son appartement; elle affirme que plusieurs hommes ont commis sur elle des ) actes de brutalité, qu'elle porte un enfant dans son sein, qu'on veut i ajouter un nouvel outrage à tous les maux dont on l'accable. A la suite d'une médication très-active, ces idées délirantes disparaissent en grande partie, mais mademoiselle Virginie éprouve le be- Isoin de vivre dans une sorte de retraite et de se tenir en garde icontre toutes les préoccupations de la vie ordinaire. I A soixante-trois ans, mademoiselle Virginie est revenue cher- Icher un gite à Charenton; elle a pourtant cessé, depuis fort longtemps, de tenir aucun propos déraisonnable, mais elle se défie de son caractère, de sa timidité naturelle, et préfère le séjour d'une maison paisible à celui d'une famille où elle est obligée, dit-elle, jde faire des frais pour répondre aux attentions et aux prévenances (dont elle est sans cesse l'objet. Ses facultés mentales ne sont point affaiblies ; elle est douce, polie, mais ombrageuse et peu communi- Icativc ; elle accueille volontiers ses parents ; elle ne prend jamais l'initiative pour leur écrire ou pour les demander; elle ne paraît pas s'ennuyer et emploie son temps soit à hre, soit à broder : son teint continue à être pâle ; toutes ses fonctions physiques s'exécutent avec régularité.

A soixante-trois ans et onze mois, mademoiselle Virginie paraît depuis environ quinze jours plus confiante et plus gaie qu'à l'ordiïnaire , sa parole est plus animée que de coutume; elle met plus de Ireclierche qu'autrefois dans le soin de sa toilette et de son apparteiment ; elle se montre aussi plus exigeante et plus susceptible que [par le passé envers ses inférieurs, mais elle se trouve plus heu- Ireuse et moins nulle que d'habitude.

I Le 15 février, à la suite d'une nuit calme, elle est frappée d'apoiplexie à sept heures et demie du matin.

I Au moment de cet accident, la sensibilité et le mouvement se montrent abolis à gauche; la jambe gauche se montre cependant encore sensible à la douleur lorsqu'on la pince fortement.

Calmeil, II. 31

482 DE L'HÉMOlillUAGIli KINGÊPHaLIQUL: LOCALE KÉCEINTE.

Les membres du côté droit jouissent de toute leur mobilité et de toute leur sensibilité.

Mademoiselle Virginie a les yeux ouverts; elle n'a point perdu connaissance une seule seconde, peut comprendre les questions qu'on lui adresse, faire des efforts pour y répondre par quelques mots détachés. (Saignée, cataplasmes sinapisés, boissons purgatives.)

Le 1 6 février au matin, hémiplégie et insensibilité complète à i gauche; affaiblissement du bras droit, articulation des sons impossible, intelligence très-obtuse, pouls fort, irrégulier, respiration très-difficile, un peu stertoreuse. (Lavement purgatif, deux cataplasmes sinapisés.)

La mort a lieu à quatre heures moins un quart de l'après-midi. L'agonie a été caractérisée par l'abolition de l'exercice intellectuel, avec pâleur de la face, occlusion des paupières, irrégularité du pouls, embarras considérable de la respiration.

Autopsie cadavérique. — La figure est pâle, le crâne d'une épaisseur moyenne, la face externe de la dure-mère cérébrale humectée i de nombreuses gouttelettes de sang noir. 1

La cavité de l'arachnoïde est sèche, les circonvolutions des hémisphères cérébraux paraissent comme aplaties au-dessous de Fa- ; ^ rachnoïde cérébrale.

Hémisphère cérébral droit. — La pie-mère, qui l'enveloppe de i toute part, est d'une minceur remarquable; elle parait surtout re- i i présentée par des capillaires d'une ténuité extrême, mais qui se i ? sont injectés et qui se dessinent partout sous forme de filaments tortueux et rougeâtres. On aperçoit en outre, dans l'épaisseur de j w cette membrane, principalement sur la région convexe du lobule : ^ cérébral moyen plusieurs grosses veines remplies de sang noir.

Les incisions que l'on est d'abord à même de pratiquer dans l'é- ; i paisseur de plusieurs des circonvolutions de cet hémisphère ne lais- i sent apercevoir qu'une substance sahie et exempte d'injection; mais, i ij quand le tranchant du scalpel a atteint la profondeur de trois cen- | timètres à peu près, en s'enfonçant dans la direction du centre ! l ovale, on découvre d'abord des couches de substance nerveuse for- ; ^ tement colorées par la matière colorante du sang, et bientôt on a sous les yeux le foyer d'un énorme épanchement sanguin. j

Kn efiét, toute la substance blanche qui forme le noyau central 1 >

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUlINS. 485

de r hémisphère droit se trouve maintenant convertie en une sorte 1 de bouillie fortement teinte en rouge vif et mélangée avec du sang. La couche optique et le corps strié ont échappé à la désorganisation, mais la cloison ventriculaire a été rompue dans la plus grande partie de sa longueur, et tout le ventricule droit a été occupé par \ d'énormes caillots fibrineux à teinte brunâtre. Lorsqu'on lave avec précaution les parois du foyer hémorrhagique, on met en évidence une vaste surface molle, tomcnteuse, fortement teinte par l'héma- I tosine, mais où l'on aperçoit néanmoins des traînées vasculaires : ; l'altération que nous venons de décrire s'étend d'avant en arrière, • depuis le centre du lobule antérieur jusqu'au centre du lobule pos- I lérieur.

j Hémisphère cérébral gauche. — La pie-mère est couverte de 1 larges suffusions sanguines au niveau de la région convexe du

I lobule moyen ; ses veines sont turgescentes sur cet emplacement.

II La substance grise sous-jacente commence à prendre une teinte ' violacée dans l'épaisseur de cinq centimètres : partout ailleurs elle ! est saine.

Tout ce lobe est coupé avec soin ; il est jugé d'abord sain; il ne ■pèche ni par un excès d'injection ni par un défaut de consistance, -mais on découvre en dehors du corps strié un espace à teinte bis- I trée où la substance blanche parait moins ferme que celle qui l'enivironne de toute part; cet emplacement a dû contenir autrefois du

sang extravasé. L'hémisphère que nous décrivons maintenant ne i porte aucune trace d'hémorrhagie récente, mais la cloison qui : sépare le ventricule latéral gauche du droit a été déchirée sur plus id'un point et une quantité de sang liquide, qu'on évalue à soixante I grammes, a pu passer de droite à gauche : les parois du ventricule

gauche sont d'ailleurs très-saines.

I La pie-mère du cervelet est infiltrée de sang; elle est en même 1 temps sillonnée par de nombreuses veines turgescentes qui s'cnifoncent jusque dans les sillons des deux hémisphères cérébelleux.

La substance grise du cervelet est colorée en violet, à sa super- (ficie; cet organe ne présente aucun autre changement dans son (aspect.

j La protubérance est à l'état normal.

I Les plèvres, le cœur, les poumons, les organes digestifs sont exempts d'altération.

434 DK lAlÉMORRHAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE.

La surface de l'espace déchiqueté par l'iiémorrhagie est immense : elle est représentée partout par de la substance nerveuse privée en partie de consistance et teinte en rouge par un dépôt de globules sanguins et d'hématosine. On peut à l'aide d'un linge humide enlever des couches de cette sorte de détritus, et Ton se trouve alors en présence d'une couche de substance blanche saine, mais teinte en rose.

Études microscopiques, — Les caillots hémorrhagiques sont mous, noirs, mêlés à des fibres nerveuses.

Sous la lentille grossissante, ces caillots fournissent d'une manière constante les produits suivants :

r Des courants de sérosité mélangés à des nuages d'hématosine ;

2"* Des globules du sang pâles, d'une petitesse remarquable; 3" Des granules moléculaires et des cellules granulées en voie de formation ;

4"* Des débris de fibres cérébrales : ces fibres sont singulièrement minces et comme tortillées sur elle-mêmes.

La bouillie sanguinolente qu'on a détergée de la surface du cerveau déchiré est formée : ^ d

l"" De globules de sang ;

T De parcelles de fibres nerveuses; #| o*" De granules isolés ;

4'' De granules qui commencent à se grouper par cinq, par sept, par neuf, et à se revêtir d'une enveloppe claire et mince. Ces disques ne sont pas très-répandus partout, mais avec de la patience on finit par en découvrir partout quelques-uns. Les veines de la substance blanche sont larges et plates ; les capillaires sont en général difticiles à trouver.

On ne trouve aucune formation granuleuse dans la substance grise des circonvolutions qui correspondent à la plaque ecchymotique dont la pie-mère est devenue le siège vis-à-vis du lobule moyen gauche du cerveau; mais cette substance est comme teinte, à une profondeur de quatre millimètres, par un liquide rou- : gcàtre qui a dû être fourni par les vaisseaux de la pie-mère.

On rencontic dans remplacement à teinte bistrée qui a été dé- i couvert sur ce même hémisphère cérébral, un peu en dehors du corps strié, de nombreux granules moléculaires , de nombreuses î

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sphères granulées à teinte brune, des troncs Yasculaires incrustés de dépôts granulés et de longs chapelets à grains sphériques dont Il les grains sont de couleur bistrée et formés vraisemblablement I d'hémato-cristalline. Les fibres delà substance blanche sont longues, ténues, bouclées et bien conservées dans cet ancien foyer morbide.

I I. Dans ce fait, qui est des plus intéressants, les vaisseaux de la pie-mère étaient fortement congestionnés, tant sur les deux moitiés du cerveau que sur le cervelet, et même de vastes suffusions sanguines recouvraient et sur le lobule moyen gauche du cerveau et sur les deux hémisphères cérébelleux des espaces assez considérables : le sang s'était donc porté en abondance et en même temps sur cette malade vers un très-grand nombre de conduits vasculaires distincts.

IL Mademoiselle Virginie n'avait survécu que trente-deux heures à l'attaque d'apoplexie qui avait entraîné aussitôt chez elle la paralysie du côté gauche du corps ; la substance cérébrale qui se trouvait en rapport avec les éléments du sang extravasé, et qui occupait surtout le centre de l'hémisphère cérébral droit, n'en n'était pas moins réduite en une sorte de bouillie ou de magma de couleur violacée : nous inclinons à croire néanmoins que ce ramol-

! lissement n'avait pas précédé la formation des caillots fibrineux au sein de l'hémisphère droit.

I III. La présence d'un assez grand nombre de produits granuleux, tant dans le dépôt du caillot que dans l'espèce de bouillie sanguinolente qui recouvrait l'espace où il se trouvait contenu, pourra peut-être sembler infirmer l'opinion que nous venons d'émettre ; mais nous ferons remarquer que les produits granuleux commencent quelquefois à se montrer dans les tissus imbibés de plasma quinze ou seize heures après la période d'extravasation , et que dans le fait dont il s'agit ici, ils ne faisaient que commencer à s'organiser, bien que trente-deux heures se fussent déjà écoulées depuis l'invasion de la maladie : ces deux considérations nous paraissent suffisantes pour justifier notre manière de voir sur la date du ramollissement de l'élément nerveux. Nous ne pouvons oublier surtout que les cellules agminées sont généralement d'une ampleur considérable dans les foyers de ramollissement, datant seule-

480 DE l'hémourhagie encéphalique locale récente.

ment de sept ou huit jours. Si donc le ramollissement eût préexisté, dans cette circonstance, à la coagulation du caillot fibrineux, il n'eût précédé que de très-peu de temps la formation du gros épanchement.

ÏY. Les SLiffusions sanguines qui correspondaient sur cette ancienne mélancolique à la région convexe du lobule moyen gauche ne contenaient aucun vestige d'élément granuleux ; nous concluons de là que ces extravasasions avaient dû s'effectuer un certain nombre d heures plus tard que l'épanchement de l'hémisphère cérébral droit.

V. La cicatrice à reflets bistrés qui a été découverte dans la profondeur de l'hémisphère cérébral gauche ne pouvait remonter qu'à une date très-ancienne, puisqu'on n'avait jamais aperçu, depuis douze ans qu'on observait cette demoiselle, aucun symptôme de paralysie dans son côté droit ; cette cicatrice recélait néanmoins encore les produits qu'on s'attend à rencontrer dans les vieux foyers inflammatoires, mais dans ce cas l'ancien foyer morbide était parfaitement consolidé, et, on ne peut plus deviner s'il avait été occupé pendant la période d'acuité ou par du sang en nature ou par du plasma mêlé de sérosité.

Cent soixante-neuvième observation. — Pendant plus de dix-liuit ans, délire partiel avec halkicinalions des plus bizarres; à cinquante-trois ans, attaque d'apoplexie avec hémiplégie incomplète à droite; au bout d'un certain temps, disparition de la paralysie et persistance des idées délirantes ; à cinquante-cinq ans moins trois mois, nouvelle attaque comateuse et mort au bout de deux beures. — Destruction du centre ovale droit du cerveau par une vaste extravasation sanguine, caillots fibrineux dans le ventricule droit, rupture de la cloison ventriculaire ; ramollissement de la substance cérébrale qui est en contact avec le produit de l'épanchement ; cicatrice celluleuse au sein de l'hémisphère cérébral gauche. — Études microscopiques.

M. Antonio, âgé d'un peu moins de cinquante-cinq ans, a perdu de bonne heure une fortune considérable et la place de caissier qu'il remplissait dans la maison de son père. Il n'avait guère que trente-trois ans lorsqu'il s'est trouvé livré à lui-même et maître de l'emploi de son temps. 11 s'est alors mis à réfléchir, à combiner des idées, et s'est enfermé des journées, des semaines, des mois entiers, pour rêver aux moyens de faire quelques grandes découvertes : le magnétisme, l'électricité, la vapeur, les aérostats, l'occupaient tour à tour; il ne faisait presque plus d'exercice, vivait

DE i/EiNCÉPHALITE LOCALE AIGUË AYEC CAILLOTS SANGUINS. 487

mal, se couchait à peine, entretenait autour de lui un grand feu

isous le prétexte que sa chambre était humide, et consacrait beaucoup de temps à dessiner et à décrire des machines, qu'il se proposait d'appliquer ensuite à l'industrie.

A trente-six ans il était déjà en proie à des idées fixes, à des hallucinations très-aclives et décidément en dehors de ses anciennes habitudes de raison II passait quelquefois cinquante à soixante nuits sans vouloir se déshabiller ni se coucher, sous le prétexte que des magnétiseurs cherchaient à forcer l'entrée de son I appartement pour lui tordre le cou et pour s'emparer ensuite de ses dessins et de ses notes. Il ne mangeait jamais que le pain qu'il I allait acheter lui-môme, tantôt chez un boulanger, tantôt chez un I autre, prétendant qu'on épiait toutes ses habitudes, et qu'on ne manquerait pas de glisser de l'arsenic dans son pain s'il s'avisait de le prendre chaque jour dans la môme maison. 11 s'astreignait jl aussi à manger en pleine rue, craignant que Tair de sa chambre ne fût saturé de poudres délétères. Il se plaignait souvent à sa mère d'être rudement secoué par les magnétiseurs, de sentir dans le cou, dans le dos, dans tous les membres des tortures fatigantes, d'être fatigué par des odeurs désagréables, d'être bafoué sur la j voie publique et jusque dans son logement par des lâches qui crai - I gnaient de se montrer à découvert, mais qui le persécutaient par- I tout et sans cesse dans l'ombre.

Vers l'âge de trente-neuf ans, il prend l'habitude de se promener ! pendant la plus grande partie des nuits dans les quartiers les plus déserts de Paris, dans le but de se soustraire aux dangers dont il se croit menacé chez lui. Lorsqu'on fait des efforts pour l'empêcher de sortir de sa maison, il accuse ses parents de connivence avec ! ses ennemis, et il s'abandonne à des accès d'emportement qui deviennent inquiétants pour la sûreté de ses voisins et de sa famille ; la police, redoutant quelque catastrophe, se décida à le faire conduire à Charenton.

En arrivant dans cet établissement, il déclare qu'il est victime des machinations les plus indignes, et que ce sont ses ennemis qui l'ont fait arrêter; il refuse de prendre les aliments qu'on lui présente, en affirmant qu'ils sont empoisonnés.

Dès le second jour de son arrivée, il raconte qu'on le narcotise èhaque nuit, qu'on l'oblige, lorsqu'il est endormi, à faire des des-

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sins, (les plans, à livrer ses secrets et ses découvertes, dont on tire ensuite parti à son insu, pour réformer les chemins de fer, les > procédés de la navigation, diriger les ballons dans l'air et se procurer d'immenses capitaux. Il écrit au ministre de l'intérieur pour* l'avertir que les qu'on pourrait lui soumettre ne sont point I la propriété de ceux qui les ont entre les mains et qui les lui onti! ravis.

Un soir, il tend dans sa chambre plus d'une centaine de fds, dont l'une des extrémités aboutit à un fil principal qu'il entortille ensuite autour de ses doigts : ces fds sont destinés, dit-il, à l'éveiller par leurs ébranlements si les magnétiseurs s'avisaient encore de chercher à pénétrer dans sa cellule pour le faire travailler et pour V exploiter comme une machine à découvertes.

Un traitement de trois années ne change rien à l'expression de ce cruel délire, et, comme M. Antonio a fini par se persuader que les infirmiers de Charenton sont maintenant enrôlés dans la corporation des magnétiseurs, qu'il les poursuit sans cesse de ses menaces et de ses invectives, qu'il ne veut rien recevoir de leurs mains, sa famille prend le parti de le faire soigner a domicile, et il sort de l'établissement.

11 y est amené de nouveau à l'âge de cinquante-deux ans, et on nous confie alors qu'il a été séquestré à différentes reprises, soit à Bicêtre, soit dans des établissements privés depuis trois ou quatre ans, mais que la folie a résisté à tous les efforts de la médecine.

M. Antonio nous paraît aujourd'hui bien plus traitable que par le passé. 11 se croit toujours en butte à des persécutions secrètes, il boit chaque jour beaucoup d'eau pour neutraliser les prétendus poisons qu'on pourrait lui faire avaler ; il tient sans cesse sa tête humide pour la préserver des étincelles électriques, mais il soigne passablement sa toilette ; il mange d'une manière régulière, il prend part aux distractions des autres malades et n'injurie plus ceux qui le soignent : ses cheveux, autrefois très-noirs, commencent à blanchir, il est doué encore néanmoins d'une constitution des plus robustes.

A cinquante-trois ans, quatre heures après le repas de midi, i^l. Antonio est renversé sous les yeux des autres pensionnaires par une attaque d'apoplexie qui l'a privé entièrement de connaissance. On s'empresse de l'emporter dans une infirmerie et de lui

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 489

pratiquer une copieuse saignée; il recouvre presque aussitôt l'usage 'de ses sens, mais on constate alors qu'il a la parole très-embar- [rassée, la commissure des lèvres abaissée à droite, et qu'il a beauicoup de peine à déplacer le bras et la jambe du côté droit. Il peut (encore comprendre le sens des questions qu'on lui adresse, mais lit n y répond que par des mots incohérents. On le tient couché et Ion lui administre des tisanes purgatives.

, Quatre jours après cet accident, il s'exprimait déjà avec plus de liberté qu'au moment où il avait été saigné ; il pouvait imprimer aussi quelques mouvements à sa jambe droite et à son bras droit ; ses idées étaient en même temps mieux enchaînées que l'avant- [veille, et il nous donnait à entendre que c'étaient ses ennemis qui jravaient mis dans l'état où il se trouvait : on applique de temps à autre quelques sangsues à l'anus et on nourrit d'abord M. Antonio bvec des fécules et avec des fruits cuits. Au bout de trois mois il pouvait se lever et faire quelques pas dans l'infirmerie ; au bout de dix mois, sa bouche avait cessé d'être déviée, il pouvait manger et Miabiller seul, marcher sans bâton, articuler la plupart des mots sans difficulté, et il ne restait pour ainsi dire plus aucun symptôme l'hémiplégie : cette maladie inflammatoire n'apporta aucune moditication dans la nature et dans l'expression du délire de M. An- ;onio ; elle ne fut pas suivie non plus de symptômes de dénence.

I Le 27 octobre 1857, vingt et un mois après la manifestation de 'attaque comateuse dont nous venons de rendre compte, M. Antonio fut surpris tout à coup, vers les cinq heures et demie du soir, d'une perte de connaissance avec abolition de l'inteHigence, et il succomba après deux heures de coma, sans avoir fait aucun effort pour changer ses membres de place. Ses yeux étaient fermés, ses pupilles égales, à peine dilatées ; son pouls était petit, irrégulier, ba respiration lente, semblable à celle d'un homme qui est profon- [iément endormi : la sensibilité tactile était abolie ; les bras retomibaient comme une masse inerte lorsqu'on les abandonnait à leur propre poids, après les avoir soulevés. M. Brunnet fit entourer de pataplasmes sinapisés les membres inférieurs de M. Antonio ; mais bientôt la persistance des battements du cœur annonça seule que la vie n'avait pas encore entièrement cessé, et avant huit heures ou soir la mort avait eu lieu.

490 DE L'uÉMOanHAfiTE ENCÉPHAIJQUE LOCALE RÉCENTE.

Autopsie cadavérique. — Teint pâle, embonpoint médiocre, système musculaire fortement prononcé.

Les os du crâne sont minces, très-faciles à briser, très-injectési dans leur épaisseur.

La face externe de la dure-mère cérébrale est sillonnée par desi ramifications capillaires bleuâtres et humectée de sang : cette membrane est singulièrement mince.

Il n'existe aucune trace de liquide dans les cavités de l'arach-il noïde cérébrale ou cérébelleuse.

Les vaisseaux de la pie-mère cérébrale ne sont que médiocrement injectés; le sang qui s'y trouve contenu est d'un noir violacé.

Cette pie-mère se sépare sans difficulté de la substance corticale, quel que soit l'emplacement où l'on s'applique à l'en détacher.

Les circonvolutions du cerveau sont amples, mais effacées; on juge tout de suite qu'elles sont soumises à un effort de compression qui s'exerce de Fintérieur à l'extérieur des hémisphères cérébraux.

Les incisions que l'on pratique dans l'épaisseur de l'hémisphère i cérébral gauche ne donnent lieu d'abord qu'à un écoulement médiocre de sang, et les deux substances de cet hémisphère ne sont ni très-colorées ni très-injectées.

Lorsqu'on est parvenu à la cavité ventriculaire gauche, il s'écoule de cette cavité environ soixante grammes d'un sang foncé en brun qui se trouve mêlé à des caillots noirâtres : la paroi externe de ce ventricule paraît éraillée dans la profondeur d'un millimètre seulement.

Dans un point qui correspond à l'intervalle qui sépare le corps strié de la couche optique gauche, on aperçoit une légère dépression dont la couleur tire sur le jaune clair. En pratiquant des incisions sur cet emplacement, on distingue quelques brides grisâtres qui forment des irradiations en différents sens et qui sont comme perdues dans l'épaisseur de la substance cérébrale dont la couleur continue à être jaune : cette région n'est pas molle; elle nous paraît correspondre à une ancienne cicatrice de moyenne grandeur.

Le ventricule droit contient une quantité énorme de sang soit liquide, soit coagulé. Sa cavité représente maintenant une poche

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 491

pnsidérable qui a dû se former au fur et à mesure que l'accumuation du sang dans cette région a entraîné le déchirement de la lubstance blanche : les parois de cette vaste poche sont humides et ïéjà notablement ramollies.

1 L'espace qui sépare le corps strié et la couche optique droite est infiltré de sang noir et comme stigmatisé par des éraillures divergentes. Les coupes que l'on est à même de pratiquer dans les parles de l'hémisphère droit, qui semblaient d'abord avoir été épargnées, mettent cependant à découvert de nouveaux petits espaces nfiltrés de sang et qui ne communiquent point avec les foyers ♦rincipaux.

i Du sang liquide existe dans le ventricule moyen.

La partie centrale du cervelet est infiltrée de sang noir tant à iroite qu'à gauche, dans l'étendue d'un centimètre de chaque côté.

La protubérance annulaire est elle-même intiltrée de sang vers a face supérieure, mais dans la profondeur de quelques milHmères seulement.

I Le quatrième ventricule contient une cuillerée à peu près de

ang à moitié liquide.

I La moelle cervicale est à l'état sain.

Les poumons sont très-amples : ils sont notablement congestionlés en arrière.

Le cœur est singuhèrement robuste sans être très-volumineux t es parois mesurent trente millimètres d'épaisseur dans le centre lu ventricule gauche, dont les orifices aor tiques sont libres. I Tous les viscères abdominaux sont dans l'état le plus normal. ! Études microscopiques. — La bouillie sanguinolente qui tapisse tout l'emplacement où la matière de l'épanchement principal se [irouve accumulée est représentée par un fond de substance nerjveuse ramollie et fortement infiltrée de sérosité teinte en violet. ' Sous la lentille microscopique , elle laisse voir des débris de Fibres cérébrales, des fibres nerveuses intactes, mais isolées les lunes des autres, des myriades de globules sanguins, des courants Ide sérosité chargés d'hématosine, des nuages de fibrine à demi |coagulée, mais point d'autres produits : toutes les préparations que nous exécutons pendant plusieurs heures donnent constamjment le même résultat.

j Les caillots de sang sont examinés avec soin de leur côté; ils ne