TROISIÈME SÉRIE

DES CAS OU LES MALADES ONT SURVECU A l'jNVASION

DE l'encéphalite locale avec caillot depuis quatre jusqu'à quinze jours,

ET ou l'élément nerveux RAMOLLI s'eST TROUVÉ MELANGE AUX PRODUITS GRANULEUX LES PLUS ABONDANTS.

I Crnt soixante-treizième observation. — Plusieurs accès de mélancoiie terminés par ie retour à la raison; à soixante-trois ans, nouvel accès de délire partiel; à soixante-sept ans moins quinze jours, attaque avec aifaiblisseinent de la jambe droite; embarras de la parole et des idées ; au bout de cinq beures, perte complète de connaissance, hémiplégie à droite; au bout de sept jours, mieux relatif; au bout de treize jours, aggravation des accidents cérébraux; mort au bout de quinze jours. — Suffusions sanguines à la surface du cerveau, surtout à droite; injection considérable de la pie-mère, injection de la substance corticale à droite, cicatrice ancienne dans le corps strié droit; vaste foyer d'encéphalite avec déchirure et caillot au sein de riiémisphèrc cérébral gauche. — Exploration faite à l'aide du microscope.

Madame Catherine, âgée de soixante-sept an?, est soignée à Charenton depuis trois ans et demi; elle est veuve, mère de deux enfants, douée d'une constitution bilieuse et d'un embonpoint ordinaire; sa santé physique est habituellement bonne. Elle a toujours vécu dans une grande aisance, mais elle était avare et craignait toujours de perdre sa fortune.

Elle a été réglée depuis l'âge de seize ans jusqu'à l'âge de cinquante-neuf ans ; son âge critique n'a donné lieu à aucun dérangement fonctionnel.

Deux fois dans le cours de sa vie elle a été en proie à des idées

504 DE l'hÉMORRHAGIE encéphalique locale RÉCEiNTE.

de tristesse avec penchant au suicide. Elle n'avait que trente-quatre ans, lorsqu'elle éprouva un premier accès de mélancolie dont la durée ne fut que de six mois; elle était déjà veuve lorsqu'elle fut atteinte d'un second accès de lypémanie qui se termina d'une manière heureuse au bout de quatre mois de soins : ces dérangements de rintelhgence n'avaient point affaibli ses facultés, car elle avait pu continuer jusqu'à près de soixante ans à veiller par ellemême sur l'éducation de son fils et à diriger ses affaires d'intérêt.

A soixante-trois ans, la baisse des valeurs industrielles devint pour elle un grave sujet de préoccupation ; elle ne pouvait pas dissimuler son chagrin et ses émotions chaque fois qu'elle apprenait que les fonds publics avaient subi une nouvelle dépréciation. D'abord elle n'est que triste, mais bientôt elle répète qu'elle est ruinée, qu'elle va manquer du nécessaire, que ses enfants seront condamnés comme elle à mourir de faim et de froid. Un peu plus tard, elle cesse de dormir, s'imagine qu'on entre chez elle pour la voler et veut courir chez les magistrats pour dénoncer ceux qui pillent sa maison. Des hallucinations très-actives , un penchant assez prononcé au suicide compliquent ce troisième accès d'aliénation mentale qui résiste à tous les moyens de traitement.

Pendant l'automne de 1857, madame Catherine sort à plusieurs reprises de son apathie habituelle pour apostropher d'une manière grossière et par des gestes menaçants les personnes qui la soignent; elle paraît mue par des hallucinations très-impérieuses, mais ses accès d'emportement ne sont jamais de longue durée. Néanmoins , ses dispositions à la violence forment un singulier contraste avec sa timidité d'autrefois, qui était presque toujours poussée jusqu'à la panique ; ses fonctions physiques continuent du reste à s'accomplir avec une parfaite régularité.

Le 2 février 1858, à la suite du repas de onze heures, ses jambes se dérobent sous le poids de son corps et elle fait une chute sur le parquet : elle n'a pas perdu connaissance. On se hâte de la relever, de la soutenir, et elle se rend à pied dans sa chambre, mais en traînant la jambe droite.

L'interne de service, qui est mandé tout de suite auprès d'elle, note les symptômes suivants : altération des traits, de la physionomie, pâleur du visage, petitesse du pouls. La malade comprend

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 505

es questions qu'on lui adresse, elle y répond en bégayant, mais l;on intelligence est bien plus embarrassée que dans l'état ordipaire. Repos. (Applications révulsives.)

' Au bout de cinq heures, madame Catherine perd complètement îonnaissance. Tout son côté droit est frappé d'une immobilité presque complète. Lorsqu'on éloigne son bras de la couverture, en le loulevant par un effort graduel et qu'on l'abandonne à son propre )oids, il retombe aussitôt, mais avec moins de précipitation que lans les cas où l'action de la volonté est tout à fait abolie. Ce nembre est absolument insensible ainsi que la jambe qui lui cor- 'espond.

: La commissure gauche de la bouche est tirée en haut ; la com- [nissure droite est très-abaissée du côté du menton ; la joue droite !st flasque et soulevée par l'air qui tend à s'échapper par l'intervalle des lèvres : dilatation relative de la pupille droite.

Le mouvement et la sensibilité ne sont pas lésés à gauche. Pouls )etit, faible, à soixante pulsations par minute. (Saignée du bras, ulep avec dix centigrammes de tartre stibié.) i Le o février, état habituel de somnolence, insensibilité des tégunents à droite, hémiplégie à peu près complète du même côté, ►aralysie des muscles de la joue droite, dilatation de la pupille Iroite : pouls lent , petit, peau froide. (Limonade purgative, cata- |)lasmes révulsifs, diète absolue.)

! Le 4 février, les symptômes se présentent sous le même aspect [ue la veille. (Dix sangsues derrière les oreilles, julep avec éméti- [ue, lavement purgatif.)

Le 5 février , les phénomènes fonctionnels n'ont subi aucune imélioration depuis le 4; eau de veau pour boisson. 1 Le 6 février, madame Catherine a les yeux ouverts ; elle prête jine certaine attention aux demandes qu'on lui adresse et cherche i articuler quelques réponses; elle imprime de légers mouvements mx doigts de sa main droite ; elle se montre un peu sensible lorslu'on la pince à la jambe droite ; elle retombe cependant dans la somnolence dès qu'on la perd de vue. (Potion avec extrait d'opium, |îau de veau.)

I Le 8 février, madame Catherine commence à changer ses membres paralysés de place, mais elle articule très-difficilement les [îlots : elle se cautérise l'épiderme des pieds, ne s'apercevant pas

506 DE i/hémorrhagie encéphalique locale récente.

que Teau qui réchauffe la boîte sur laquelle ses pieds sont posés est à un degré de température un peu trop élevé. (Tisane purgative, bouillon.)

Du 9 au 11 février, continuation du mieux. (Lavements purga-i tifs. Eau de veau, bouillon gras.)

Le 12 février, madame Catherine a cessé d'être assoupie; elle' donne des signes de douleur lorsqu'on pince son bras droit ; elle imprime à la jambe et au bras droits des mouvements assez faciles et assez étendus ; elle peut contracter les muscles de la joue droite et exprimer son mécontentement par de l'impatience lorsqu on^ pousse les explorations trop loin. Le pouls est exempt de fréquence, mais l'emploi des purgatifs n'a produit aucune évacuation depuis bientôt huit jours. (Lavement avec l'huile de ricin et l'huile de croton ; pour aliments de la semoule, de la fécule de pomme de terre et des fruits cuits.)

Le 14 février, même situation ; la malade est allée une fois sur le bassin.

Le 15 février, madame Catherine est dans un état voisin du coma; elle a cessé d'imprimer des mouvements aux membres du côté droit; sa figure est plus rouge que les jours précédents. (Eau de veau, lavement purgatif.)

Le 16 février, sorte de torpeur intellectuelle, madame Catherine avale difficilement; sa figure est animée; cette malade ne prend plus l'initiative pour ouvrir les yeux et pour faire des mouvements.

La mort a eu lieu le 17 février à huit heures du matin.

Autopsie cadavérique. — Embonpoint conservé, crâne épais, durcmère cérébrale très- adhérente à la surface interne de la voûte crânienne ; point de liquide séreux ou sanguinolent dans les grandes j cavités de l'arachnoïde. I

Les veines qui rampent sur les côtes et sur la face supérieure de chaque hémisphère cérébral sont volumineuses, très-rapprochées les unes des autres et remplies de sang. Des suffusions sanguines considérables se sont effectuées à gauche, mais à droite principalement, au niveau de la région latérale des lobules antérieur et moyen du cerveau. Dans l'enfoncement des scissures de Sylvius, le réseau celluleux de la pie-mère est fortement infiltré de sérosité rougeâtre, et cette membrane est comme teinte en violet. On s'a-

DE l'iCKCÉPHAI.ITE LOCALE AÏGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 507

lerçoit, au fur et à mesure, qu'on procède à son enlèvement, qu'il l'est formé des espèces d'infiltrations de même nature dans l'intrvalle de plusieurs anfractuosités.

! A droite, la substance corticale du lobule antérieur est violalée dans la profondeur de trois millimètres ; ailleurs elle paraît aine.

j La substance blanche qui forme le centre de l'hémisphère droit fet sablée de sang ; elle n'est pas autrement altérée.

Elle offre cependant au niveau et en dehors du corps strié, une lépression jaunâtre, d'un centimètre de long, d'un centimètre et iemi de large, qui paraît correspondre à un ancien foyer inflamlatoire ; sur ce point, elle est moins ferme que partout ailleurs. I L'hémisphère cérébral gauche est incisé à l'aide d'une coupe ette d'avant en arrière et dans toute son épaisseur : cette coupe lisse en dedans toute la cavité du ventricule latéral. Lorsque Tinpument a atteint le centre du lobule antérieur, on s'aperçoit que [ substance nerveuse est infiltrée de sang : on peut bientôt con- ■ater que le corps strié gauche a été converti, ainsi que la partie mtiguë de la couche optique, en une sorte de magma noirâtre )mposé de sang coagulé et de matière cérébrale réduite en fines arcelles.

Tout le ventricule gauche est rempli de sang ou liquide ou coablé; la cloison transparente ayant été rompue en avant par le foids des produits de Thémorrhagie, plus de cent grammes de mg liquide ont pu s'introduire dans la cavité du ventricule latéal droit, mais les parois de ce ventricule se trouvaient cependant aines.

Lorsqu'on a eu détergé l'espace où le sang s'était combiné avec 38 fibres cérébrales réduites en fragments, on a sous les yeux une javité tomenteuse peinte en violet par la matière colorante du sang. I La substance de ce lobe était ferme en arrière : les vaisseaux qui pi distribuent le sang étaient partout injectés.

Les veines et les capillaires du cervelet étaient dans un véritable itat de turgescence; il était même sorti du sang de ces vaisseaux, ;ar au fond des sillons cérébelleux la trame de la pie-mère était de !;ouleur violacée et notablement épaissie.

La substance grise du cervelet était rosée; la substance blanche :îtait injectée.

508 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente

La protubérance annulaire était piquetée de rouge à l'intérieur et les piquetures que nous signalons étaient assez continentes pou i représenter des taches ecchymotiques violacées. >

La moelle épiniére n'a pas pu être examinée. |

Le cœur est chargé de graisse, mais d'un volume ordinaire, -i Les poumons offrent à leur sommet quelques tubercules endurcis i ils sont parfaitement sains du reste. !

La membrane muqueuse est jugée saine tant dans la cavité d l'estomac que dans les autres l égions du canal digestif.

Le foie contient plus de sang que dans l'état naturel; il est cor sidéré comme exempt d'altérations.

Quand on explore à l'aide d'une loupe toutes les surfaces dr chirées par l'hémorrhagie, on s'assure qu'elles sont partout repn sentées par une sorte de bouillie composée de sang et de matièr cérébrale ramollie.

Quand on soumet les tampons fibrineux à la môme exploratior on juge qu'ils contiennent beaucoup de fibres cérébrales.

Études microscopiques. — Sous la lentille microscopique, voi< ce que l'on est à même d'apercevoir ;

1° Les caillots fournissent de nombreux globules de sang cr( nelés et aplatis •

T Une quantité considérable de matière colorante qui est er traînée sur les bords des préparations par des courants de sérosité

3*" Des fibres cérébrales lines, nombreuses, renflées d'espace e espace et brisées par parcelles : cette sorte de morcellement ei poussée très-loin ;

4'' Des granules moléculaires innombrables, hns comme de I j poussière ; |

S*" Des cellules grenues soit en voie de formation, soit déj bien formées : ces cellules abondent ; elles forment des nuage dans quelques-unes de nos préparations.

La bouillie sanguinolente qui tapisse la voûte et la base de 1 caverne hémorrhagique est étudiée à son tour. i

Elle contient exactement les mêmes produits, les mêmes éléi ments que les grumeaux de sang détachés, seulement les cellule agminées qui foisonnent dans son épaisseur sont plus chargées d granulations et plus larges et plus épaisses que celles qui ont jus qu'ici attiré notre attention.

I DE L ENCÉPHALITE LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SAiNGUINS. 509

j En multipliant le nombre des préparations, on tombe sur des ègions où la formation des cellules ne fait au contraire que comlencer, et où elles ne sont encore représentées que par de petits isques minces, transparents comme des ombres et à peine ponclés; mais les études les plus variées ne donnent jamais d'autres 3sultats.

La substance grise, qui appartient aux lobes antérieur et moyen, Li côté droit, et qui était en rapport avec la large ecchymose qui sndait la pie-mère rutilante en cet endroit, contient presque auint de cellules granulées que les parois mêmes du foyer hémorliagique dont il vient d'être question : ces cellules sont pâles, lais d'une largeur énorme; plusieurs d'entre elles contiennent ilus de vingt granulations. Les capillaires ne se distinguent point :\ par leur ampleur.

La substance jaunâtre contenue dans le petit espace déprimé lui existait en dehors du corps strié, sur ce même hémisphère, est jraversée par d'énormes vaisseaux incrustés de granules molécuiires noirâtres; elle recèle des cellules granulées à teintes jaunes, granules gros, bien accentués, mais peu nombreux dans chaque inveloppe; elle contient aussi des cristaux d'hémato-cristalline et e nombreux grains sphériques qui nous semblent composés par la aême matière que ces cristaux.

j I. On avait pensé, en se fondant sur le mode de manifestation les principaux phénomènes fonctionnels et sur la durée de l'hémi- )légie, que cette dame devrait présenter un vaste foyer d'encépha- ■ite avec caillot sanguin et ramoUissement local au sein de la moitié droite des centres nerveux intra-crâniens : cette supposition Vest vérifiée de point en point.

II. On s'est assuré que les éléments granuleux existaient en |fnême abondance, dans ce cas, et dans la librine du caillot et dans a substance nerveuse ramoUie : il faut inférer de cette double vérité que le ramollissement cérébral et le caillot dataient déjà, Tun ■comme l'autre, dans cette circonstance, d'un certain nombre de 'jours, mais on ne peut pas affirmer d'une manière certaine que la formation du caillot avait précédé l'invasion du ramoUissement.

III. Beaucoup de fibres nerveuses appartenant au lobule moyen

510 DE l'hémoiîi'.hagie encéphalique locu-e réceinte. :

gauche avaient été réduites, chez celte femme, en menues parcelles : cette circonstance suffit pour expliquer l'ohlitéralion de la sensibilité à droite, la manifestation de l'hémiplégie de ce coté, et l'espèce d'engourdissement de Fintelligence. Cette perte de substance ne constituait point, néanmoins, un mal sans remède, car on a vu que l'exercice fonctionnel avait commencé à se rétablir vers le huitième jour de la maladie, et ce rétablissement n'en serait pas resté là si madame Catherine n'eût pas succombé d'une manière aussi rapide. i

IV. Le foyer morbide qui s'était formé à la superficie du lobule antérieur droit du cerveau ne contenait point de caillot; il contenait des éléments fibrineux, car les cellules granulées y avaient pris naissance tout aussi bien que dans le grand foyer morbide du lobe cérébral gauche.

V. 11 n'avait point entraîné la paralysie du côté droit du corps : aussi la substance grise ne s'y trouvait point encore désagrégée.

VI. Il y a tout à parier que la mort de madame Catherine avait été occasionnée par l'état lïuxionnaire du cervelet, car l'état congestif de cet organe nous a paru des plus récents.

Cent soixa^te-quatorzikme observatiox. — Vers l'àg-e de soixante-neuf ans, symptômes de manie avec lenteur dans la démarche; au bout de quelques mois, incohérence habituelle dons les idées, affaiblissement des jambes; à soixante-neuf ans huit mois, attaque à forme apoplectique, paralysie plus p~ononcée à gauche, contracture de ce côté, soubresauts et convulsions à droite, puis variations fréquentes dans l'expression des phénomènes musculaires et mort au bout de cinq jours. — Suffusion sanguine récente dans la pie-mère cérébrale, à gauche; suffusion sanguine plus considérabie à droite et turgescence des vaisseaux de la pie-mère; adhérence de cette même membrane avec la couche corticale la plus superficielle sur différentes régions du cerveau; vaste dépôt de sang coagulé au sein du centre ovale de l'bémisphère cérébral droit, — Sous la lentille microscopique, cellules granulées et granules moléculaires, globules sanguins extravasés en abondance, turgescence des capillaires, disgrégation des libres cérébrales.

M. Léopold, âgé de soixante-neuf ans et huit mois, ancien sergent, a quitté l'hôtel des Invahdes pour entrer à Charenton, vers la fm d'octobre 1854; nous ne pûmes obtenir aucun renseignement sur sa vie antérieure, mais il obéissait, au moment de son admission dans l'établissement, à une excitation intellectuelle qui le portait à parler seul, à marcher devant lui sans aucun but déterminé et à commettre une foule d'actions déraisonnables. On parvenait

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAiLLOTS SAîNGUllNS. 511

iifficilement à fixer son attention pendant quelques secondes; ses )ropos étaient habituellejnent incohérents; il cherchait à se lever )cndant la nuit et négligeait beaucoup pendant le jour le soin de sa lersonne. Sa prononciation était exempte d'embarras ; il se servait sans peine de ses mains, marchait d'un pas assez ferme. Cerains jours, cependant, sa marche était lente et il se laissait dépasser )i] allant à la promenade par des malades qui étaient déjà affai- )lis par la paralysie. 11 paraissait jouir d'une bonne santé physijue, n'accusait jamais aucune souffrance, mangeait bien, conser- I ait de l'embonpoint, ne présentait ni (îôvre ni chaleur insolite à la )eau. On s'attacha à lui procurer une nourriture convenable, on lit en sorte de l'entourer de soins, de lui procurer de l'exercice; on lui fit prendre en môme temps un certain nombre de bains tièdes et les potions calmantes ; il ne tarda pas à rentrer dans ses anciennes labitudes de calme, mais on put alors se convaincre qu'il était [lans un état complet de démence.

I L'état que nous venons de caractériser persista sans offrir de fhangements importants pendant environ sept mois. M. Léopold 'estait chaque jour levé depuis le matin jusqu'au soir; il pouvait nanger seul, circuler sans se perdre dans le voisinage de l'infirmerie; mais il n'était pas capable de se tenir propre et de répon- Ire avec suite aux questions qu'on était amené à lui adresser. Sa )rononciation continuait à être libre, sa démarche était lourde, et 1 restait comme par instinct presque continuellement assis : figure !)leine, fonctions digestives parfaitement régulières.

Le 5 juillet 185G, M. Léopold est trouvé immobile et comme assoupi dans son lit : on lui adresse la parole; il fait attendre longtemps sa réponse et ne répond que d'une manière très-brève; on li'aperçoit aussitôt que sa prononciation est gênée; on le place sur son séant; il ne peut pas s'y maintenir; retombe sur son oreiller j3t perd connaissance.

il Au bout de deux heures, il a repris l'usage dj ses sens; il reste ians la somnolence lorsqu'il est livré à lui-même; il répond par les monosyllabes et d'une voix mal articulée lorsqu'on l'interpelle fîvec force. Ses yeux sont fermés, ses pupilles étroites, immobiles; ies traits de son visage sont vultueux^ déviés à gauche; le globe de l'œil gauche est convulsé en dehors ; des tressaillements presque continuels agitent les muscles des joues, surtout ceux du côté gau-

512 DE l'hÉMOIUIHAGIE encéphalique LOIALE RÉCEiNTE.

che; ce malade fait entendre pendant l'expiration un bruit particu lier et comme s'il fumait avec une pipe.

Son bras gauche est dans l'adduction, l'avant-bras dans la pro nation, demi-fléchi : les doigts sont fléchis, immobiles, affectés de contracture, ainsi que tous les muscles des membres. Lorsqu'on est parvenu, par un effort prolongé, à étendre ces parties, elles reprennent leur première attitude dés qu'on les abandonne à ellesmêmes. La jambe gauche est dans un état voisin de la résolution.

Les membres du côté droit, mais surtout le bras, sont agités de soubresauts musculaires et même de mouvements convulsifs. M. Léopold peut encore exécuter quelques mouvements volontaires avec ce bras; ces mouvements sont toutefois lents, limités, trèsincomplets.

La sensibilité est presque éteinte à gauche; elle est obtuse à droite.

La respiration est stertoreuse, haletante, entrecoupée de soupirs et de plaintes. Le pouls ost plein, fort accéléré, la peau chaude et haUlueuse. (Saignée générale, boissons acidulées, cataplasmes aux jambes, diète absolue.)

Le 6 juillet, les accidents cérébraux persistent avec le même caractère que la veille. On peut encore tirer M. Léopold de la somnolence en imprimant une forte secousse à son corps et obtenir de lui une réponse qui ressemble à un grognement, mais il ne parait plus avoir de conceptions suivies. Les tressaillements de sa face sont maintenant peu intenses; la déviation des traits à gauche est à peine sensible; les mouvements volontaires s'accomplissent à droite avec moins de difficulté que le 5 juillet; la sensibilité s'y trouve aussi moins émoussée. La déglutition est devenue difficile, les déjections coulent à l'insu du malade. (Deux vésicatoires aux cuisses, boissons acidulées.) |

Le 7 juillet, les traits de la figure ne sont plus déviés; la somno- | lence est moins profonde qu'hier ; M. Léopold ouvre les yeux quand on lui parle et fait des efforts pour répondre ; les mouvements du bras droit sont encore lents, mais passablement étendus; la jambe droite se déplace sans trop de difficulté.

La contracture du bras gauche a cessé ; le malade peut exécuter de très-faibles mouvements avec les mains et les doigts de ce côté : la jambe gauche continue à être frappée d'immobilité; la sensibilité

I DE L ENCÉPHALITE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUIINS. 5l5

' est en partie rétablie partout. Le pouls est moins fréquent, la respiration plus calme qu'au début. (Lavement purgatif, tisane, bouillon.)

Le 8 juillet, le mieux relatif continue et M. Léopold reconnaît et nomme certains objets qu'on présente à sa vue. ' Le 9 juillet, retour des accidents apoplectiformes ; hémiplégie à ' gauche, paralysie de la sensibilité cutanée, commencement ^de résolution et sensibilité oblitérée à droite; déglutition difficile, ' respiration gênée, accélération du pouls. (Sinapismes, lavements

■ purgatifs.)

' Le 10 juillet, les symptômes de compression et de paralysie se

|[ sont amendés ; la situation de M. Léopold peut être comparée à celle du 7 juillet. (Vésicatoire au mollet.)

Le 11 juillet, état comateux, hémiplégie complète à gauche,

jl quelques mouvements possibles dans le bras droit, gêne de la respiration, engouement pulmonaire, accumulation de mucus dans les bronches, expectoration nulle, pouls fréquent et développé.

[ (Saignée de deux cent cinquante grammes.)

La mort a lieu vers la fm de la journée; elle a été précédée par un état comateux profond, accompagné d'insensibilité et d'immo-

, bihté.

I Autopsie CADAVÉRIQUE. — Embonpoint général, constitution d'une ' force plus qu'ordinaire. Crâne épais, très-lourd et très-compacte.

Il n'existe aucun liquide, aucune apparence de vide dans les I cavités de l'arachnoïde.

Hémisphère gauche du cerveau. — Il existe au-dessous de l'a- '■■ rachnoïde qui recouvre les régions latérales et un peu supérieures

■ des lobules antér ieur, moyen et postérieur, une couche de sang de ' plusieurs millimètres d'épaisseur ; ce sang s'écoule en grande partie

lorsqu'on pratique des mouchetures dans l'interstice des circonvo-

! lutions ; il est donc encore à l'état liquide.

La pie-mère est adhérente sur la plupart des circonvolutions de cet hémisphère à la substance corticale sous-jacente, et la substance nerveuse s'enlève par plaques minces et humides, au fur et à mesure qu'on poursuit la dissection de la pie-mère : cette espèce de

' décortication s'opère notamment sur les circonvolutions qui correspondent au parcours de la grande scissure interlobaire, sur les circonvolutions de la face externe, sur celles de la face inférieure.

Galmeil, II. 33

514 DE l'hémouuhagie encéphalique locale récente.

La substance grise contient beaucoup de vaisseaux ; elle présente dans son épaisseur des teintes qui tirent sur le rose. La substance médullaire est humide, grisâtre, traversée par des filaments vasculaires nombreux, mais médiocrement injectés.

Le corps strié et la couche optique présentent un aspect jaunâtre ; ils ne sont pas ramollis.

Hémisphère droit. — Il est en grande partie enveloppé, lui aussi, par une large suffusion sanguine; le sang, qui est à l'état d'infiltration dans le réseau de la pie-mère, est resté liquide. Au furet à mesure qu'on force ce sang à couler au dehors, en pratiquant des incisions sur le feuillet viscéral de l'arachnoïde, on s'aperçoit que les veines de la pie-mère sont turgescentes et remplies de sang noir.

Cette dernière membrane ne se sépare que très-difficilement de la substance corticale superficielle, et on enlève sur toutes les régions de cet hémisphère des plaques minces, mais souvent trèslarges, de substance grise, en faisant des efforts inutiles pour en séparer les méninges. Ces adhérences n'ont point lieu dans les anfractuosités qui séparent les circonvolutions.

Tout l'espace qui est désigné sous le nom de centre ovale de Vieussens est occupé ici par une sorte de détritus représenté par du sang liquide, par du sang coagulé et par de la matière cérébrale réduite en bouillie. Quand on a enlevé cette sorte de magma, dont la couleur est tantôt noire, tantôt violacée, on a sous les yeux une énorme cavité, dont le plancher correspond à la base de cet hémisphère et dont la partie supérieure est en rapport avec la base des circonvolutions du cerveau : toute la cavité du ventricule droit est obstruée par le produit de l'hémorrhagie.

En plaçant sous l'eau l'hémisphère que nous étudions, on constate que le plasma du sang a pénétré partout dans l'interstice des fibres cérébrales qui sont maintenant teintes en rose par de l'hématosine : une bouillie humide, composée de matière cérébrale, d'hématosine, de sang à moitié coagulé, forme partout une sorte de dépôt ou de couche plastique à la surface ramollie de la cavité hémorrhagique que nous décrivons ; il ne nous est pas possible de découvrir la région d'où le sang a dû s'échapper pour se répandre ensuite dans toute l'épaisseur du centre ovale.

Le cervelet s'éloigne peu de l'état norm . 11 existe dans le côté

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË A\EC CAILLOTS SAINGUIINS. 515

droit delà protubérance annulaire une cavité lenticulaire cicatrisée.

Études microscopiques. — La substance grise que Ton puise dans les foyers inflammatoires les plus superficiels du lobe cérébral gauche paraît imbibée par un sérum peu abondant ; elle n'est pas désorganisée, mais elle offre dans son épaisseur un certain nombre de globules sanguins extravasés. On y voit aussi de grands disques granuleux bien formés, finement ponctués et comme enchâssés entre les fibres cérébrales : je compte jusqu'à trente de ces disques dans une seule préparation. Dans une seconde préparation, qui est faite avec de la substance qu'on a détachée de la pie-mère, où elle était restée comme collée, on observe ces mêmes disques, groupés de différentes manières ; il existe aussi dans le voisinage des vaisseaux des traînées de granules moléculaires.

Nous examinons ensuite au microscope un atome de substance blanche appartenant au lobe cérébral droit et pris dans le voisinage du foyer hémorrhagique. Cette substance est intacte, mais les vaisseaux qui la traversent sont fortement dessinés et obstrués par du sang ; on voit aussi sur leur parcours beaucoup de globules sanguins extravasés.

[ L'espèce de bouillie sanguinolente qui forme comme un comi mencement d'incrustation sur les parois de la cavité, qui a rem- , placé le centre ovale, est représentée par les éléments suivants : l'' par le plasma du sang ; 2" par ses globules ; par de l'héma- I tosine ; 4° par des fibres cérébrales à renflements ; 5° par des corî puscules de matière cérébrale ; par des disques granuleux assez ; nombreux. Je répète souvent le même examen ; les résultats ne j varient jamais. Les globules sanguins, et les fibres cérébrales déta- I chées occupent ici la principale place; les disques granuleux na- \ gent dans les courants comme les autres éléments qu'on étudie ; [ on y aperçoit aussi quelques granules isolés. I Des fibres blanches prises dans les régions où elles semblent le \ plus compromises, sont uniquement désunies ; elles sont mêlées \ aux éléments que nous venons d'énumérer tout à l'heure.

Un grumeau de sang détaché d'un caillot noir et volumineux se î réduit finalement en plasma fortement chargé d'hématosin»^, en myriades de globules sanguins, en disques granuleux, en fibres cérébrales nombreuses et rentlées. Les disques de l'inflammation ont

516 DE l'hÉMORRHAGIE encéphalique locale RÉCEiNTE.

donc pris naissance aussi dans la partie du sang coagulé, et l'élément nerveux a été enveloppé avec les globules du sang au moment où la coagulation de la fibrine s'est effectuée. Des études microscopiques prolongées ne donnent jamais que les résultats que nous venons de signaler ; la source de Thémorrhagie reste inconnue après comme avant ces recherches.

I. Il y avait huit mois environ que cet invalide avait commencé à présenter quelques signes de périencéphalite chronique diffuse ou de paralysie générale incomplète, lorsqu'il offrit des signes d'hémiplégie à gauche, avec contracture du bras gauche et tressaillements convulsifs généraux; il succomba sous l'influence de ces phénomènes incidents.

II. L'autopsie a démontré que la mort de ce militaire avait été occasionnée surtout par la formation d'un vaste foyer d'encéphalite aiguë locale, avec caillot, dont le siège se trouvait correspondre au centre ovale de l'hémisphère cérébral droit.

III. A l'aide du microscope, on a pu observer, comme on devait s'y attendre, un certain nombre de petits disques granulés dan^ la substance nerveuse qui correspondait aux • foyers d'encéphalite chronique diffuse.

IV. Mais on a pu observer, en outre, dans le détritus du foyer hémorrhagique et dans les caillots fibrineux qui gisaient au sein du lobe cérébral droit des cellules granuleuses très-nombreuses et de formation récente : on devait s'attendre encore à ce dernier résultat, vu que V hémiplégie et les phénomènes de contracture qui avaient été notés à gauche dataient déjà de quatre jours au moment du décès.

V. Mais il n'est plus possible de décider d'une manière positive, précisément à cause de cette même durée, si la formation du ramollissement de la substance cérébrale avait précédé ou suivi dans cette circonstance la formation du caillot hémorrhagique ; il nous semble probable néanmoins que c'était une grosse hémorrhagie qui avait donné lieu d'abord, dans ce cas, à Y hémiplégie, car des disques agminés avaient eu le temps de se former dans l'épaisseur même du caillot, et on sait que cette formation n'a jamais lieu que trente à quarante heures après le moment deTextravasasion du sang.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 517

Cent soixante-quinzième observation. — A soixante-six ans moins trois mois, violente attaque apoplectique; au bout de trois jours, disparition des accidents cérébraux, à

ipart un peu d'embarras passager de la parole. Au bout de trois mois, nouvelle attaque avec paralysie du mouvement et de la sensibilité à gauche; aggravation rapide des accidents et mort dans le coma le cinquième jour. — Vaste dépôt de sang coagulé au centre de l'hémisphère cérébral droit. Substance cérébrale sous-jacente ramollie et très- injectée, infiltrations sanguines sous la forme de taches ecchymotiques dans le

I voisinage des surfaces ramollies; cicatrice grisâtre dans le lobule postérieur droit. — Sous la lentille microscopique, tubes vasculaires dilatés, remplis de corpuscules sanguins. Nombreux globules sanguins extravasés; nombreux disques agminés; nombreuses fibres cérébrales détachées et flottantes, au milieu d'amas de fibrine pulpeuse.

M. Stéphanin, âgé de soixante-six ans, ancien employé du Mon tde-Piété, d'une constitution très-pléthorique, vivant à la campagne, ; où il s'est créé des occupations très-simples qui lui permettent d'échapper à l'ennui, s'est bien porté jusqu'au 12 juillet 1854. Le 15 juillet, il est subitement frappé d'apoplexie, et tombe de I toute sa hauteur sur le parquet de sa chambre; on se hâte de le déshabiller, de le coucher et d'appeler auprès de lui le médecin qui j a la confiance de sa famille.

I M. le docteur Josias, qui l'examine sans délai, constate les symptômes suivants : décubitus dorsal, écume à la bouche, turgescence

! de la face, absence de toute connaissance, abolition de la sensibilité tactile et de l'exercice intellectuel, suspension de l'exercice

I musculaire. Une saignée qu'on pratique au bras gauche ne donne pas de sang ; application de huit sangsues au cou, de quinze sang

; sues à l'anus; sinapismes aux cuisses ; vésicatoires aux mollets. Dans l'après-midi du même jour, les yeux sont renversés dans

! les orbites, le tronc et les membres sont agités par instants de

j mouvements violents et comme automatiques ; M. Stéphanin salit

j son lit à son insu.

Le 14 juillet au matin. Les mouvements automatiques du tronc

{ et des membres ont cessé depuis le lever du jour ; le malade a donné quelques signes de connaissance, il a proféré quelques mots, sa parole est très-embarrassée, son côté gauche est plus faible que le droit. — Eau de Sedlitz et bouillon aux herbes, tisane miellée.

Le 15 juillet on constate un mieux sensible ; M. Stéphanin peut se lever et marche ; il conserve de l'embarras dans la prononciation, mais il ne parait pas apprécier l'importance des accidents

DE LHlÎMOnRHAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE,

qu'il vient d'éprouver, et dès le 16 il va faire des excursions et cueillir des herbes dans la campagne.

Le 19 octobre 1854, lorsqu'on le croyait tout à fait rétabli, il tombe sur le sol étant à cueillir de l'herbe, privé de connaissance et de mouvement : lorsqu'on l'a rapporté chez lui, il remue d'abord les mains, donne quelques signes de connaissance et cherche à parler, mais sa parole est très-gênée. (On apphque des sangsues à l'anus, des sinapismes aux jambes.)

Au bout de quelques heures, aggravation desaccidents, la langue est immobile, l'intelligence oblitérée, le malade n'a presque plus de connaissance, il n'accomplit plus aucun mouvement spontané.

Une saignée est alors pratiquée au bras gauche ; d'abord ce membre paraît obéir à la volonté du malade, mais avant la fin de la saignée il se trouve frappé d'une complète résolution. Bientôt un état voisin du coma se déclare. — (Sangsues aux apophyses mastoïdes, lavement purgatif.)

Le 20 octobre au matin, l'hémiplégie est complète à gauche, les muscles de ce côté sont agités par instants de tressaillements convulsifs. Les manifestations intellectuelles sont nulles, les symptômes généraux de la dernière gravité.

Le soir, décubitus dorsal, face vultueuse, contraction des pupilles, turgescence de la face et des carotides, ampleur et fréquence du pouls, chaleur à la peau, accélération de la respiration.

Abolition de la sensibilité et du mouvement volontaire à gauche; liberté des mouvements à droite, conservation de la sensibilité de ce côté, reste de connaissance; ce malade cherche à répondre à quelques-unes des questions qu'on lui pose, mais ses conceptions sont lentes, ses idées peu nettes; parole embarrassée, déglutition difficile; constipation, saignée, sinapismes, lavement purgatif, vésicatoire.

Le 21 octobre. Somnolence habituelle, réponses monosyllabiques rares, même état des membres gauches ; la sensibilité et le mouvement se manifestent à peine à droite.

Le soir l'état comateux devient habituel, la déglutition n'est plus possible, le pouls est moins accéléré, la respiration plus gênée.

Le 22, persistance d'un coma profond et mort le 25 octobre.

Autopsie cadavérique. — Les os du crâne se brisent sans diffi-

j DE l'eNCÉPHAUTE LOCALE ATGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 519

culté ; il n'existe aucun produit morbide dans le double espace interarachnoïdien.

I Le lobe droit du cerveau est comme enveloppé par une couche de sang liquide, ce sang se trouve épanché entre la face interne de la pie-mère cérébrale et le relief des circonvolutions qui en sont

|| comme humectées.

Lorsque la pie-mère cérébrale a été enlevée avec soin, on aper-

II çoit sur le milieu de la face supérieure du lobule cérébral antérieur I droit une déchirure d'un demi-miUimètre de long et qui est étroite

comme une simple raie ; c'est par cette petite fente, qui communique avec un vaste foyer d'épanchement, que le liquide qui a été trouvé au-dessous de la pie-mère a dû s'échapper pour se répandre I à la surface du cerveau.

I Le foyer hémorrhagique dont il vient d'être question occupe I toute la partie centrale des lobules antérieur et moyen. Il est I représenté par du sang liquide, par de gros tampons de fibrine coagulée, de couleur noirâtre, par un mélange de matière cérébrale et de fibrine.

Lorsqu'on a retiré du foyer morbide tout ce qui s'y trouve contenu, on a sous les yeux, tant du côté du ventricule que du côlé des circonvolutions, un fond de substance cérébrale humide, peu résistant, infiltré de globules sanguins et rappelant à l'idée une large caverne ecchymotique : la membrane ventriculaire n'a cependant point été rompue.

Le lobule postérieur droit contient dans son épaisseur une petite cavité à teinte de rouille ; elle est circonscrite par un produit celluleux qu'on peut enlever tout d'une pièce ; ses parois ne sont point ramollies.

L'hémisphère cérébral gauche n'est ni injecté ni coloré ; il ne paraît pas s'éloigner de l'état normal.

Le cervelet et la protubérance annulaire ne donnent lieu à aucune remarque.

Les viscères thoraciques et abdominaux sont dans l'état le plus normal.

Études microscopiques. — Le caillot contient de nombreux globules sanguins colorés en violet; ils n'ont subi aucune altération; ils nagent sur un liquide chargé d'hémalosine ; une partie de ce liquide finit par se coaguler sous la forme d'une pellicule fibrineuse.

520 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

Les caillots qu'on a retirés du foyer sont composés de fibrine pulpeuse, de globules sanguins et d'hématosine. Ils contiennent aussi de très-belles fibres cérébrales qui ont été détachées et entraînées avec le produit hémorrhagique au moment de lextravasation sanguine.

Déjà de grandes cellules granulées commencent à se former et à se dessiner dans ce blastème fibrineux ; elles sont encore grisâtres et finement ponctuées, mais elles sont assez consistantes pour se laisser comprimer et poursuivre les courants de sérosité qui emportent en masse les globules sanguins qui prédominent dans toutes les préparations.

La substance nerveuse réduite en bouillie rougeâtre qui recouvre la région la plus déclive du foyer hémorrhagique est représentée par des globules sanguins, par de la fibrine pulpeuse, par de Thé matosine, par une immense quantité de fibres cérébrales, soit intactes, soit rompues, par un nombre considérable de grands disques granulés; ces cellules sont libres, flottantes et parfaitement constituées.

La substance qui forme les contours du foyer et qui est infiltrée de sang contient les mêmes éléments que le détritus que nous venons d'analyser, mais on y découvre en outre des ramifications vasculaires turgescentes et encore remplies de globules sanguins, accumulés les uns sur les autres ; plusieurs de ces vaisseaux réfléchissent une teinte rosée qui permet d'en suivie tous les parcours : les flbres cérébrales qui n'ont pas été complètement séparées de leur trame se trouvent cependant distancées de leurs congénères par des traînées de globules sanguins : les disques agminés sont enchâssés comme de petites étoiles dans cette région du foyer morbide.

L M. Stéphanin a été frappé d'apoplexie le 19 octobre; le 20, il présentait des symptômes hémiplégie à gauche, des tressaillements convulsifs dans les membres paralysés et des signes de torpeur intellectuelle ; Y hémiplégie a persisté le 22 et le 23 octobre et M. Stéphanin a expiré le 23 octobre dans un état comateux.

IL On a trouvé, au moment de l'autopsie, tout le centre des lobules antérieur et moyen du côté droit du cerveau converti en une sorte de détritus formé par des caillots de sang et par des dé-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANCDIINS. 521

oris de substance nerveuse ramollie ; l'analyse microscopique a 3tabli en outre que de nombreux granules moléculaires, que de lombreuses cellules granulées, avaient déjà commencé à se former anl dans l'interstice des fibres cérébrales qui figuraient au sein le ce vaste foyer morbide que dans l'épaisseur même des caillots iibrineux qui s'y trouvaient aussi contenus. ■ III. On est en droit d'inférer de ce qui vient d'être exposé que 1^1. Stéphanin a dû succomber à la formation d'une encéphalite ocale aiguë avec caillot. Il est presque certain aussi que l'effusion lu sang qui avait fourni les caillots avait eu lieu dès l'invasion des )hénomènes apoplectiques, car les caillots contenaient eux aussi les cellules granulées, et on sait que ces cellules ne commencent à [;e constituer que quelques jours après la rupture des capillaires ; i)r, comme M. Stéphanin n'avait survécu que quatre jours à l'apo- !)lexie, il est évident que Y hémorrhagie avait dû s'effectuer chez ui pendant la période congestive de l'encéphalite. ' IV. Quant au ramollissement de la substance cérébrale du foyer nflammatoire, il devait être, dans ce cas, consécutif à la grosse [îxtravasation sanguine.

' V. L'attaque à forme apoplectique, compliquée d'un commencenent d'hémiplégie à gauche, qui avait compromis l'existence de M, Stéphanin, le lo juillet, trois mois avant l'accident qui avait 3ntrainé sa perte, avait dû être causée par la formation du foyer 'ocal dont on a trouvé la trace dans le lobule postérieur de l'hémisphère cérébral droit : ce foyer morbide avait probablement contenu aussi dans le principe un petit caillot fibrineux, mais il ne contenait plus au moment de l'autopsie qu'un kyste celluleux de couleur de rouille.

I VI. Le traitement avait été à peu près le même lors de la première attaque d'hémiplégie que pendant le cours de la seconde attaque : le rétablissement des fonctions du mouvement et de la Isanté générale s'était pourtant accompli très -promptement à la suite du premier accident, tandis que les phénomènes cérébraux Q'avaient fait que s'aggraver après le second, mais on a dû remarquer que les lobules antérieur et moyen droits étaient compromis dans leur structure, en dernier lieu, tandis que le lobule postérieur seul avait été légèrement atteint dans le cours de juillet : le traitement antiphlogistique et l'application des dérivatifs ne sau-

522 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

raient du reste être appliqués avec trop de promptitude et de vigueur dans les phlegmasies de ce genre.

Cent soixante-seizième observation. — Pendant plus de trente ans, délire partiel caractérisé par des alternatives de délire ambitieux ou de délire nnélancolique, léger affaiblissement des facultés mentales. A soixante-dix-neuf ans, éblouissements passagers, gêne de la parole momentanée, débilitation plus marquée de l'inteUigence, écoulement d'urine parfois involontaire. A quatre-vingts ans, symptômes d'indisposition graves, érysipèle qui occupe successivement le bras, l'épaule, l'aisselle du côté droit, les téguments du dos et la région des seins, exaltation ou somnolence, coma et mort le septième jour de la maladie. — Le pourtour des lobes cérébraux est comme tiqueté par un grand nombre de petits épancbements sanguins globulaires avec ramollissement de la substance nerveuse environnante. Sous la lentille microscopique, on distingue '• dans les petits foyers qui contiennent le produit de l'extravasation, soit des globules sanguins, soit de l'hématosine; des disques granulés, des globules sanguins, des corpuscules de matière nerveuse, des libres cérébrales libres, des tilaments vasculaires se voient dans les endroits ramollis.

Madame Justine, âgée de quatre-vingts ans, a le visage haut en > couleur, le col court, le corps surchargé d'embonpoint. Elle est | aliénée depuis plus de trente ans, et une de ses tantes a terminé ses jours dans une maison de fous. Son délire n'a presque pas varié j depuis 1 825 , époque où la police crut devoir la faire séquestrer. S'imaginant appartenir à la famille des Bourbons, elle se plaint | souvent sur le ton de l'indignation du peu d'égards qu'on a pour i sa personne, et elle craint aussi parfois qu'on ne mêle du poison à ses aliments pour échapper plus sûrement à sa vengeance ; elle accuse aussi dans les membres inférieurs une sensation pénible qu'elle attribue à l'influence d'un maléfice. Son intelligence, qui a été passablement étendue autrefois, conserve maintenant encore un i reste d'activité, mais sa mémoire commence à devenir moins fidèle que dans la jeunesse.

A l'époque où madame Justine a cessé d'être raisonnable, elle était encore menstruée ; la ménopause n'a rien changé à l'expression de son délire. Elle a éprouvé tout de suite, après l'âge critique, des angines assez fréquentes, et ces accidents inflammatoires furent combattus par des émissions sanguines réitérées, mais le traitement antiphlogistique, Tusage des bains prolongés, l'application de plusieurs exutoires, ne modifièrent aucunement le caractère de l'aliénation mentale, et madame Justine était, sur la fin de sa carrière, en proie aux riiêmes idées fixes qu'à cinquante ans.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 523

Pendant le cours de sa soixante-dix-neuvième année, madame [Justine éprouve à plusieurs reprises des éblouissements qui rendent sa démarche chancelante. A la suite de ces accidents, sa prononciation est légèrement embarrassée, sa démarche plus lourde, et il lui arrive d'uriner dans ses vêtements ; en général, cepen- ^dant, ces indispositions se dissipent très-vite. Vers la fm de cette imême année, madame Justine reste presque toujours assise, elle a [moins de netteté dans les idées que par le passé, salit presque hajbituellement son linge et semble incliner vers la démence : elle |ne manque cependant point d'appétit et conserve tout son embonpoint.

j Au commencement de la quatre-vingtième aimée, le 22 février, îcette dame est prise tout de suite, après son repas de midi, de frisjsons généraux, d'une sensation de courbature dans les membres; aussitôt qu'on l'a couchée , on constate que ses yeux sont larmoyants, que sa figure est injectée, sa peau chaude, son pouls fort et fréquent ; elle peut répondre aux questions qu'on lui adresse, mais, dès qu'elle est livrée à elle-même, elle garde le silence et a de la tendance à la somnolence ; elle semble respirer aussi avec peine. L'élève de garde prescrit la diète, des applications révulsives et une tisane acidulée : pendant la nuit, gémissements fréquents.

Le 23 février au matin, la langue est saburrale, la figure comme turgescente, la peau chaude, le pouls gros et accéléré ; la malade peut répondre à nos questions, mais elle s'exprime avec moins de pétulance qu'à l'ordinaire. (Lavement purgatif, tisane pectorale et julep.) Dans l'après-midi, madame Justine parle avec volubilité, elle demande à se lever et à aller dîner au restaurant. Pendant la nuit, Texcitation est remplacée par un état d'assoupissement voisin

['u coma.

Le 24 au matin, on s'aperçoit que l'avant-bras droit est envahi ar un érysipèle qui s'avance déjà vers le bras, et qui s'accompagne de volumineuses phlyctènes. La malade ressent dans ces parties une douleur pénible, et le toucher indique qu'elles sont le siège d'une chaleur intense : frissons, sensation générale de froid. Le membre droit est couvert de compresses imbibées d'eau blanche et d'eau de fleurs de sureau ; boissons nitrées, lavement purgatif, diète absolue.

524 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

Le 25 février, point d'amélioration, l'état général s'est même aggravé.

Le 26, l'érysipèle diminue sur le bras ; il occupe maintenani l'épaule droite et l'aisselle correspondante; somnolence, plaintes spontanées, cris de douleur lorsque les soins de propreté et les pansements exigent qu'on imprime quelques mouvements au mcm-< bre malade. (Mêmes applications résolutives, tisane acidulée, bouillon coupé.)

Le 28, diminution des forces, petitesse du pouls ; la înalade est affaissée, elle s'aperçoit à peine de ce qui se passe autour de sa personne. L'érysipèle a maintenant envahi le dos et les seins. Dansi l'après-midi, assoupissement continu qui ne cesse plus jusqu'au lendemain.

La mort a lieu le 29 février, à cinq heures et demie du matin.

Autopsie cadavérique. — Les os du crâne sont épais, faciles à briser, injectés dans leur partie moyenne.

La dure-mère reste attachée par plaques assez larges, de couleur nacrée, à la face interne de la voûte crânienne, après qu'on est parvenu, après beaucoup d'efforts, à séparer cette voûte du reste de la boîte osseuse qui contient l'encéphale.

Les cavités de l'arachnoïde cérébrale ne contiennent aucun produit morbide.

Le cerveau est court, bombé, globuleux. La pie-mère qui le re-| couvre est très-épaisse sur les régions convexes, un peu infiltrée ij de sérosité. Cette membrane est très-résistante et facile à enlever, j Les nombreux vaisseaux répandus dans sa trame contribuent à lui donner de la solidité. i

Lorsque les hémisphères cérébraux ont été entièrement dé- ; pouillés de leurs enveloppes, les circonvolutions se montrent par- « tout grêles, minces, mais nombreuses et profondes.

Elles paraissent parsemées à leur surface, sur toutes les régions du lobe droit comme sur celles du lobe gauche, d'un certain nom- ; bre de petites sphérules noires qui égalent à peine en grosseur un petit grain de plomb de cha: se. Ces petites sphères, enchâssées dans la substance grise au nombre de plus de quarante, se voient par transparence à travers la couche corticale la plus superficielle.

Lorsqu'on les divise avec le bistouri, qu'on les considère à l'œil

Il i)E l'encéphalite locale AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUIINS. 525

jnu, on se demande si ces taches correspondent à du sang extrajvasé, isolé sous forme de petits foyers, ou à du sang amalgamé avec l'élément nerveux et constituant une inflammation globulaire : |on s'assure au moyen d'une bonne loupe que le sang est réuni en jfoyers distincts comme dans les hémorrhagies cérébrales volumijneuses.

I La substance corticale est ramollie à une distance de quelques lignes au pourtour de ces nombreux dépôts de forme globulaire.

La substance grise du cerveau , considérée dans son ensemble, 'offre de nombreux reflets roses dont la distribution n'offre rien de Irégulier; elle abonde en fdets vasculaires hypérémiés.

Les vaisseaux de la substance médullaire sont partout dilatés, iremplis de sang liquide; la masse cérébrale est donc comme pénétrée de globules sanguins partout où l'on pratique des coupes dans Ijson épaisseur. Sa couleur est grisâtre, sa consistance un peu ferme. I Les couches optiques et les corps striés participent à l'injection des lobes cérébraux.

Le cervelet est un peu mou, très- injecté. La protubérance annuitaire et la queue de la moelle allongée sont traversées par des filaments vasculaires rougis par du sang.

j Études microscopiques. — Les petits cercles^ les petites taches i sanguinolentes répandus dans la substance corticale, sont étudiés iau microscope, ainsi que l'élément nerveux qui les entoure, car ces deux choses sont difficiles à séparer. I Ils sont constitués :

1 V Par un blastème liquide fortement teint en violet par de l'héi matosine ;

j 'i*" Par des myriades de globules sanguins non altérés ;

3Tar des globules sanguins, tantôt superposés en forme de piles, tantôt attachés bords à bords et de manière à former des plaques foliacées, mais qu'on peut rendre libres par l'introduction d'une goutte d'eau dans la préparation ;

4" Par des cellules agminées parfaitement formées et assez nombreuses ;

5" Par des noyaux grisâtres, un peu moins amples que les disques granuleux et dont j ignore la nature ;

6" Par des corpuscules ponctués de matière nerveuse, tantôt détachés, tantôt attachés sur une corde commune;

526 DE L'HÉMORimAGlE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE.

7" Par quelques fibres nerveuses détachées provenant de la substance blanche.

Finalement, quand on explore des foyers frais^ les globules sanguins libres et l'hématosine prédominent. Quand on explore des foyers moins liquides, les globules agminés de l'inflammation de-| viennent plus abondants, et on découvre aussi des expansions vas-i culaires au milieu de la substance nerveuse ramollie et convertie,' soit en paillettes corpusculaires, soit en longues fibres flottantes. ,

I. Tous les petits foyers lenticulaires dont les deux hémisphères cérébraux étaient comme parsemés, chez madame Justine, contenaient des grumeaux de sang coagulé : ces petits caiUots étaient comme enchâssés dans une couche de substance cérébrale ramollie, et le tout se trouvait mêlé à des cellules, soit déjà granulées, soit non encore granulées.

IL II est de toute évidence que ces petites altérations représentaient toutes des foyers inflammatoires avec caillot.

m. Le ramollissement de l'élément nerveux avait pu précéder ou suivre la formation de petits caillots globulaires. 11 est vraisemblable néanmoins que la coagulation du sang avait précédé l'invasion du ramollissement, car certains foyers ne contenaient guère que des globules sanguins, tandis qu'ils auraient contenu surtout des cellules granuleuses si le ramollissement avait pris naissance le premier.

IV. La rupture des capillaires avait donc eu lieu encore probablement dans ce cas, pendant la période congestive des encéphalites.

V. La réflexion elle raisonnement semblent indiquer d'ailleurs que la présence d'un aussi grand nombre de petits centres inflammatoires, tant dans un hémisphère cérébral que dans l'autre, devrait finir par porter atteinte et aux mouvements des quatre membres et à la régularité des fonctions intellectuelles, mais on doit renoncer à la prétention de pouvoir deviner pendant la vie la présence de pareilles lésions au sein de la masse encéphalique.

Cent soixakte-dix-septiême observation. — Coup sur la partie postérieure de la tête, chute et perte de connaissance; douleur de tête violente, insomnie; au bout de deux jours, tendance à la pétulance; le cinquième jour, délire, perte de connaissance passagère, tressaillements convulsifs, résolution des membres et mort. — Fractures sur

m l'eNCÉPHALUE locale aiguë avec caillots SANGUlINS. 527

I , plusieurs régions du crâne, foyers d'encéphalite aiguë avec caillot sur l'hémisphère cérébral droit. — Études microscopiques.

M. Auguste, âgé de vingt-six ans, appartenant à la profession de I charpentier, passe la journée du 25 novembre à une noce où il jboit beaucoup. Le 26 de novembre, un peu avant deux heures, il (reçoit sur la partie gauche de l'occiput et de la nuque un coup des plus violents, qui le renverse sans connaissance sur le sol. Du jisang s'échappe en abondance par son nez et par sa bouche, et lors- I qu'il a été emporté chez lui et qu'on a pu pratiquer une large saiignée, il rend par le vomissement une certaine quantité de maitières sanguinolentes et commence à se reconnaître, j Le 26 novembre, il entre dans le service de M. le docteur Dejguise; le pouls est développé, mais non accéléré. M. Auguste ne [présente aucun trouble dans l'intelligence, sa parole et ses mouvements sont parfaitement libres; l'urine et les matières fécales |sont rendues comme dans l'état de santé. Une sensation de douleur se fait sentir dans toute la tête, mais surtout dans la région

front et vers la nuque. On aperçoit une ecchymose à la région interne de l'œil droit ; il existe des stries de sang dans le mucus ju'on exprime des fosses nasales et dans la salive. La douleur du brâne s'exaspère pendant les mouvements d'inspiration, et elle devient quelquefois assez vive pour arracher des plaintes au blessé. Une nouvelle saignée est pratiquée dans la matinée et renouvelée le soir. (Application de glace sur la tête, lavement purgatif, boissons acidulées, topiques révulsifs aux membres inférieurs.)

Le 27 novembre, M. Auguste continue à se plaindre de la tête, l n'a pas dormi, il est altéré, il s'exprime avec une certaine vivabité, réclame avec instance à manger et se remue beaucoup dans [îon lit. La peau n'est pas chaude, le pouls n'est pas accéléré; l'ecjîhymose de la paupière droite a pris de l'étendue; une seconde ecchymose commence à se former à la paupière supérieure gauche. |Petit-lait avec émétique, continuation des applications de glace )ilée sur la tête.)

I Le 28 novembre, la douleur de tête s'est accrue ; 3L Auguste îîontinue à répondre juste aux questions qu'on lui fait, mais ses ré- )onses sont brèves, brusques, et il est moins raisonnable que la veille. Tendant la nuit, il s'est levé sans en avoir obtenu la permision, et il est allé fumer du tabac. Ses mouvements continuent à

528 DE L'uÉMOniUlAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÊOENTË.

être libres : insomnie, gêne de la respiration, pouls à soixante' pulsations, teinte ecchymotique des deux paupières à gauche, ecchymose à la paupière inférieure droite : il s'est écoulé par le nez, i dans un moment où M. Auguste reposait sur son oreiller, une certaine quantité d'un liquide séro-sanguinolent. (Glace sur la tête, eau de veau avec sulfate de soude.)

Le 29 novembre, M. Auguste s'est levé plusieurs fois pendant la nuit pour aller respirer l'air extérieur; il est du reste dans les mêmes conditions que le jour précédent.

Le 50 novembre au matin, les douleurs de tête persistent ; M.Auguste ne se conduit pas toujoui s d'une manière raisonnable.

Le r' décembre, M. Auguste est en proie à des idées délirantes; il a passé une nuit mauvaise, agitée, et il s'est levé un grand nombre de fois en demandant où il était.

Dans la matinée, il parle on chante sans cesse, tient des propos incohérents, éprouve le besoin d'agir, obéit à des illusions des sens; il peut encore se tenir en équilibre sur ses jambes et marcher : son front et ses tempes sont le siège de douleurs très prononcées, ses yeux sont égarés, sa peau commence à être chaude, son pouls est petit, exempt de fréquence.

Vers les dix heures du matin, M. Auguste manifeste de la difficulté à avaler, et il perd tout d'un coup connaissance; pendant cet accident, qui est de courte durée, les muscles de son visage et ceux il de ses membres sont agités de tressaillements convulsifs ; les ca- ; pillaires de sa face sont en même temps très-congestionnés. j

Lorsque M. Auguste a recouvré sa connaissance, il ne peut plus ni articuler les sons, ni se tenir assis sur son lit; son regard est fixe, hagard, son pouls développé et fréquent. Bientôt ses mouvements respiratoires deviennent précipités et ses membres tombent dans un état complet de résolution. La mort a lieu vers minuit.

Autopsie cadavérique. — Le cuir chevelu est fortement ecchymosé sur la région antérieure droite du front ; du sang est infiltré dans le tissu cellulaire que soutient la paupière droite»

L'os frontal est fracturé d'avant en arrière, à droite, dans la direction d'une ligne qui côtoyé la hgne médiane.

L'os ethmoïde est fendu de dehors en dedans et dans toute son épaisseur.

La base du crâne est fendue à gauche, depuis le trou occipital

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SAKGUIINS. 529

jusqu'à l'épine elhmoïdale ; les parties fracturées sont maintenues dans leurs rapports naturels par des concrétions fibrineuses.

11 existe un gros caillot de sang coagulé entre l'extrémité anté- ''rieure de la grande faux cérébrale et l'épine frontale.

11 n'existe aucun liquide dans la double cavité de l'arachnoïde cérébrale, excepté à la base du crâne, où l'on peut recueillir une cuillerée environ d'un liquide blanchâtre et un peu trouble.

La pie-mère, qui recouvre l'hémisphère cérébral gauche, est jugée saine ; elle se sépare sans difficulté des circonvolutions sousjacentes. Les deux substances de ce même hémisphère ne s'éloignent pas sensiblement de l'état normal.

On aperçoit à droite, dans l'épaisseur de la pie-mère cérébrale, '^'■des plaques de couleur rougeâtre qui semblent correspondre à des '• suf fusions sanguines : ces nuances de coloration sont très-pronon- ^' cées au-dessous du lobe droit du cervelet et à la base de l'hémisphère cérébral correspondant.

Cette pie-mère commence à adhérer à la substance corticale sur ' un certain nombre de régions; mais ces adhérences sont encore peu profondes et très-hmitées.

La partie antérieure et inférieure du lobule cérébral droit est de ('couleur violacée dans l'étendue de quatre centimètres. La substance grise de cette région est comme infiltrée de sang et ramollie; elle loge dans son épaisseur des coagulations tibrineuses de couleur noirâtre.

h La face inférieure du lobule moyen droit est lacérée dans la profondeur d'un demi-centimètre; elle loge dans sa substance corti- 'cale ramollie et ecchymosée un caillot de sang de la grosseur d'une ■forte olive.

Les corps striés et les couches optiques sont jugés sains. La substance grise du cervelet est plus injectée et plus rouge que r éelle du eerveau.

' La protubérance annulaire ne donne lieu à aucune remarque. \ Les viscères thoraciques et les viscères abdominaux sont dans I l'état le plus normal.

! Études microscopiques, — Le caillot qui se trouvait placé entre la [ dure-mère, derrière l'ethmoïde et la table interne de cet os, estformé par de la fibrine amorphe, par des globules de sang et par de nombreux globules de pus; il ne contient pas de cellules granulées.

! Cai.meil, II. 34

530 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

Le liquide qui a été recueilli dans la cavité de l'arachnoïde céré- i brale, à la base du crâne, contient de la fibrine coagulable, des globules de sang en abondance et un certain nombre de globules i pyoïdes; on y aperçoit aussi des globules de pus parfaitement formés et des cellules granulées envoie de formation; ces disques sont encore peu abondants.

La substance ramollie et ecchymotique du foyer inflammatoire, qui a son siège dans le lobule antérieur droit, est très-riche en globules sanguins, en cellules granulées, en fibres cérébrales désagrégées; elle contient aussi quelques globules de pus de couleur terne, et dont la petitesse contraste avec la largeur des cellules agminées.

L'analyse microscopique fait découvrir invariablement dans toutes les préparations qui sont faites avec la substance nerveuse ramollie du lobule moyen droit les mêmes produits morbides ou les mêmes éléments anatomiques que dans les foyers dont le siège est en avant.

Les caillots fibrineux contiennent surtout de la fibrine amorphe, des globules sanguins et des cellules granulées mélangées à quelques rares globules pyoïdes.

On découvre enfin dans de la substance grise qui parait saine, mais qui confine aux régions enflammées, des cellules granulées pâles et de petites dimensions.

L Dans tous les cas d'encéphalite avec caillot qui avaient jusqu'ici attiré notre attention, la maladie avait été spontanée; c'était une cause vitale qui avait contribué à accumuler les globules sanguins dans l'intérieur des vaisseaux capillaires qui avaient fini par se rompre en donnant lieu à la formation de caillots sanguins.

IL Dans le fait d'encéphalite avec caillots que nous venons de rapporter, c^estune violence, un ébranlement mécaniqi^es qui ont obligé les parois des capillaires à se déchirer, et donné lieu à une j extravasation avec caillots.

IlL Dans ce cas, quelques jours ont suffi néanmoins pour que les \ produits granuleux de l'inflammation se soient formés en abondance et dans l'interstice des éléments du cerveau et dans l'épaisseur même des caillots fibrineux, c'est-à-dire que les choses s'y

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SAKGULNS. 5Ô1

sont passées à peu près de la même manière que s'il se fût agi d'un foyer d'hémorrhagie cérébrale spontanée : ce résultat était facile à prévoir, car il suffit en général qu'un tissu vivant soit imprégné de plasma fibrineux pour que du faux pus, du pus ou des éléments celluleux tendent aussitôt à s'y former; mais, dans les cas traumaliques , la période qui correspond dans les phlegmasies spontanées à la période dite de fluxion se trouve tout d'abord supprimée.

IV. Nous n'avons pas besoin de dire qu'une fluxion consécutive s'établit souvent dans les capillaires qui ont été subitement rompus par un ébranlement physique, et qu'on doit toujours craindre que l'inflammation ne s'y installe bientôt avec violence; mais, quand bien même cette inflammation consécutive ferait défaut dans les capillaires violentés, il y a tout à parier que des produits granuleux se formeraient néanmoins dans la fibrine déjà extravasée, et qu'elle serait bientôt ou éliminée ou convertie en cicatrice.

ARTICLE III

Résumé des faits contenus dans le septième chapitre.

Les observations contenues dans ce chapitre sont au nombre de quinze. Les hommes figurent pour huit, les femmes pour sept, dans ce chiffre total.

Un des hommes est âgé de vingt-six ans, quatre ont de cinquante à cinquante-cinq ans, trois de soixante-cinq à soixantedix ans.

Parmi les femmes, l'une a moins de soixante-cinq ans, cinq ont de soixante-cinq à soixante-dix ans, une compte quatre-vingts ans.

Pour les cas de la première section, la durée moyenne de l'existence, après l'attaque à forme apoplectique, a été de douze heures et quinze minutes.

Elle a été de neuf heures, à peu près, pour les individus de la seconde catégorie.

Elle a été de sept jours et dix heures pour les sujets de la troisième section.

Sur quinze malades, trois avaient les facultés mentales à peu près saines avant la formation des foyers hémorrhagiques, douze

5o2 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente. I

étaient aliénés depuis un certain nombre d'années et quelquefois | depuis très-longtemps. j

Sur ces douze aliénés, six avaient été atteints de délire mélanco- [ lique le plus souvent avec penchant au suicide. Plusieurs d'entre eux avaient accusé des hallucinations du goût, de la vue, du toucher, de l'ouïe; six avaient éprouvé des symptômes de manie.

Deux malades avaient été sujets à des accès de céphalalgie, deux avaient éprouvé par moments des tressaillements musculaires vers les épaules et vers le visage.

Trois malades avaient des parents aliénés ou paralytiques, deux avaient abusé des liqueurs spiritueuses, un avait reçu un coup violent sur la tête.

Trois avaient éprouvé ou de l'embarras dans la prononciation ou des éblouissements passagers.

L'invasion de l'encéphalite avec caillot a été annoncée par une perte absolue de connaissance dans neuf cas. La connaissance était en partie conservée dans six cas. Dans deux cas, les malades souffraient beaucoup de la tête.

La paralysie atteignait simultanément les deux côtés du corps dans neuf cas, le côté droit seul dans deux cas, le côté gauche seul dans un cas. Dans un cas les mouvements des membres n'étaient qu'affaiblis, dans deux cas la lésion des mouvements n'a pas été , saisie. Il est survenu de la contracture dans deux cas. I

La prononciation a été abolie dans six cas, embarrassée dans trois cas.

Au moment de l'attaque, l'exercice des facultés mentales a été i aboli ou très-restreint dans onze cas. Il est survenu du déhre ou de l'incohérence dans les idées dans trois cas. Quelques malades ont eu des éclairs de raison après Fattaque, presque tous sont morts dans le coma.

La sensibilité tactile a été émoussée ou abolie dans les membres paralysés au moins treize fois.

L'abaissement de la commissure labiale, lorsqu'il existait, siégeait du côté le plus paralysé. La pointe de la langue était poussée de ce même côté lorsque les malades parvenaient à la sortir au dehors.

Plusieurs malades ont vomi au moment où ils ont été atteints; d'autres ont sali leur linge avec leurs déjections.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 533

L'état du pouls et celui de la respiration ont offert les plus grandes variations dans leur rhythme.

Les investigations nécroscopiques ont donné les résultats suivants :

Il existait d'anciennes cicatrices dans le côté droit du cerveau dans trois cas; dans son côté gauche dans trois cas, dans la protubérance annulaire dans deux cas.

Les foyers d'encéphalite avec caillot siégeaient de chaque côté de la ligne médiane du cerveau dans trois cas. Dans un de ces cas, le sang avait rempli les cavités des ventricules latéraux.

Les foyers siégeaient dans le lobe droit seul dans trois cas ; dans le lobe droit et dans le ventricule latéral droit deux fois, dans le lobe droit et dans les deux ventricules latéraux deux fois.

Dans le lobe cérébral gauche seul une fois, dans le lobe gauche et les deux ventricules latéraux une fois.

Dans quatre cas ils intéressaient la protubérance annulaire conjointement avec le cerveau.

Dans trois cas ils intéressaient le cervelet seul, dans deux de ces cas le sang s'était introduit dans le quatrième ventricule.

Dans deux autres cas ils intéressaient à la fois le cervelet et les hémisphères cérébraux ; du sang existait dans l'un comme dans l'autre dans la cavité du ventricule cérébelleux.

La substance nerveuse des foyers a été trouvée médiocrement ramollie dans cinq cas, notablement ramollie dans cinq, ramollie ou disgrégée dans cinq.

Les foyers d'encéphalite avec caillot avaient été étudiés au microscope dans neuf cas.

ils n'ont jamais rien offert que des éléments librineux liquides ou à peine coagulés, que des globules sanguins, que de l'hématosine et des fibres cérébrales détachées les unes des autres, lorsque les malades n'avaient survécu à l'attaque que de deux à huit heures. Dans tous ces mêmes cas le caillot ne contenait jamais autre chose que les éléments du sang, et des fibres cérébrales ou des grumeaux de substance nerveuse avaient été parfois entraînés au milieu de ces éléments. (Voir les faits 163, 164, 169.)

Les vaisseaux du cerveau étaient parfois remplis de sang dans le voisinage ou à une certaine distance des foyers morbides.

Les foyers récents ramollis n'étaient pas constitués autrement

5o4 DE l'hÉMORRHAGIE EiNCÉPHALIQUE LOCALE RÉf EINTE.

que ceux qui étaient moins mous ; ils contenaient seulement plus de fibrine liquide et plus de sérosité.

Dans tous les cas où les malades avaient survécu à l'extravasation sanguine au delà de douze à quinze heures (n**' 168, 173, 174, 175, 176, 177), les foyers contenaient constamment, au contraire, des granules moléculaires et de nombreuses cellules granulées mêlées aux produits que nous avons indiqués d'abord, c'est-à-di re aux éléments qui constituent le sang.

Le caillot recélait toujours des cellules granulées et des granules, tout aussi bien que les parois des foyers .

Dans les faits de cette catégorie, la substance nerveuse était so uvent brisée par parcelles et plus ou moins disgrégée.

Le calibre des vaisseaux des foyers était parfois considérable.

Dans le fait portant le n*" 177, et où il s'agissait d'un cas d'hémorrhagie traumatique, les foyers inflammatoires contenaient, indépendamment des produits qu'on trouve d'habitude sur les ma lades qui ont vécu pendant quelques jours, un bon nombre de glo bules de pus.

Les viscères abdominaux et thoraciques ont été trouvés à l'état normal dans neuf cas.

Le cœur était hypertrophié, robuste, charnu, sur cinq malades .

Les plèvres étaient revêtues de fausses membranes anciennes dans un cas, les poumons engoués dans un cas, tuberculeux dans un cas.

La membrane muqueuse de l'estomac était rouge par places dans deux cas.

ARTICLE IV

Dernier coup d'œil et conclusions sur l'encéphalite locale aiguë avec caillots

sanguins.

L'état pathologique auquel nous appliquons le nom d'encéphalite locale avec caillots sanguins ne peut point être assimilé, même au moment où vient de s'effectuer l'effusion du sang dans l'interstice des fibres cérébrales, à une simple hémorrhagie traumatique de l'organe encéphalique. Dans ce dernier cas, la division, la perforation des parois vasculaires est la conséquence, le résultat d'une action purement mécanique; dans le premier état maladif, au contraire, les petits vaisseaux ont commencé par devenir turges-

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SAINGULNS. 555

cents avant de se briser, et leur rupture a été la conséquence d'une I modilication morbide préalable, survenue dans leurs conditions de I vitalité, de structure : en un mot, ces petits tubes avaient subi dans cette dernière circonstance l'influence des causes auxquelles on attribue le pouvoir de produire l'état inflammatoire. ! Cette importante vérité ne doit jamais être perdue de vue une I seconde, car il est évident que tout n'est pas fini dans les capil- I laires congestionnés, ou même déjà engoués par des globules sanguins, parce qu'un certain nombre d'entre eux a donné lieu, en se rompant, à une grosse extravasation sanguine, et on doit s'attendre, si l'existence des malades qui ont éprouvé un pareil accident I n'est pas brisée immédiatement, à voir le mouvement inflamma toire suivre le plus souvent les principales phases de son évolution dans toutes les régions du cerveau affectées de congestion vasculaire.

Plusieurs pathologistes. Rocheux et Moulin, entre autres, paraissent avoir été vivement frappés de l'intensité de la turgescence vasculaire dans la plupart des cas d'hémorrhagie encéphalique ou réels ou avortés qui leur avaient passé sous les yeux. Le premier de ces deux écrivains s'exprime comme il suit, en parlant de cette turgescence :

c< Ce qui se remarque assez constamment dans l'apoplexie, c'est un engorgement plus ou moins considérable des vaisseaux et des sinus de la dure-mère, et souvent une infiltration sanguine de la pie-mère, surtout du côté où s'est faite la rupture hémorrhagique. Cet état s'accompagne presque toujours de l'injection des vaisseaux extérieurs et de ceux delà propre substance de l'encéphale, qui, quand on le coupe, en fincisant par tranches, versent un grand nombre de gouttelettes de sang. On observe presque aussi fréquemment l'engorgement sanguin du cuir chevelu ; il n'est pas rare non plus de rencontrer de larges ecchymoses au cou, sur la poitrine et même sur les membres \ »

La peinture tracée, par le docteur Moulin, de la turgescence des vaisseaux malades est encore plus frappante de vérité :

« A l'ouverture du crâne des apoplectiques, a-t-il imprimé, on ne trouve souvent, au lieu d'épanchement sanguin auquel on s'at-

* Rochoux, Recherches sur V apoplexie. Deuxième édit., page 144.

536 DE l'hÉMORRHx\GIE encéphalique locale liÉCENTE.

tendait, qu'un engorgement des vaisseaux. Cette injection, qui a suffi pour donner la mort, est quelquefois si considérable, que les méninges sont couleur de sang, que ce liquide découle en abondance des incisions qu'on pratique au cerveau, et que les vaisseaux paraissent variqueux. Le plus ordinairement l'engorgement sanguin est général, quelquefois cependant il est borné à une portion ou à la moitié du cerveau. C'est surtout dans cette dernière circonstance qu'il peut simuler l'épanchement hémorrhagique : enfin il est rare que ce dernier ne soit pas accompagné de l'injection des vaisseaux cérébraux ^ »

Ni Roclioiix ni Moulin ne paraissent avoir soupçonné néanmoins le rapprocliement qu'on est fondé à établir entre cette grande accumulation de sang dans les capillaires, soit au moment où une hémorrhagie encéphalique devient imminente, soit au moment où elle vient de s'effectuer, et l'état congestif qui marque constamment la première phase de tous les états inflammatoires.

Rocheux a même fait les plus grands efforts pour établir l'opinion que r hémorrhagie encéphalique ne doit point être rapprochée des maladies dont le caractère est inflammatoire, par la raison qu'elle est, selon lui, le produit d'un ramollissement cérébral hémorriiagipare.

Mais, quand bien même il serait certain que l'hémorrhagie cérébrale dût toujours être précédée d'un ramollissement local de l'élément nerveux, ce ne serait point là à nos yeux un motif pour l'exclure du cadre des phlegmasies, car il est bien établi par nos précédentes études microscopiques (voir les paragraphes cinq et six) que le ramollissement de l'encéphale est constamment précédé lui-même ou d'un état congestif ou d'un état de stase globulaire dans les capillaires sanguins : la raison que Rocheux invoque pour étayer sa manière de voir tournerait donc elle-même, si elle était fondée, contre ses opinions.

On a cherché de bonne heure à soumettre les assertions de Rocheux, relatives à la constante préexistence d'un ramollissement de l'élément nerveux dans tous les cas d'hémorrhagie encéphalique, à un contrôle mûrement approfondi : les faits qu'on consulta pour arriver à une solution quelconque ne furent pas toujours favorables aux doctrines de cet éminent pathologiste. Les raison-

* Moulin, Traité de Vapoplexie. Paris, 1819, p. 55, 54.

i DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 5o7

nements que la réflexion fit bientôt éclore achevèrent de les ébranler sérieusement.

I On constata d'abord que la diminution de consistance parfois à peine sensible du tissu nerveux qui accompagne certaines hémorrhagies interstitielles devenues immédiatement mortelles ne poujlvait pas être rigoureusement comparée à l'état pathologique qui j constitue la véritable disgrégation, le véritable ramolUssement de la substance encéphalique.

On fit remarquer ensuite que la concomitance d'un ramollis- I sèment et d'une hémorrhagie dans les centres nerveux intra-crâ- Iniens n'impliquait point d'une manière nécessaire l'ordre de formation que leur assignait M. Rochoux.

I On s'appliqua à établir enfin qu'il était des circonstances où Irhémorrhagie pouvait avoir pris naissance la première, des cas où jl'on n'avait pas de motifs pour penser qu'elle avait été précédée plutôt que suivie par le ramollissement : ces raisons, ces arguments, firent qu'on cessa de lier d'une manière nécessaire la manifestation des hémorrhagies encéphaliques à l'existence d'un ramollissement préalable constant.

! Aujourd'hui on parvient très-rapidement à se convaincre que les foyers de ramollissement qui entourent certains foyers hémorrhagiques de l'encéphale appartiennent réellement à une date plus ancienne que les produits de la grosse extravasation sanguine, mais on s'assure tout aussi facilement que le plus grand nombre de ces ramollissements n'a point préexisté à l'hémorrhagie, qu'ils jen sont même des résultats et des conséquences inévitables. Toute- |fois, dans les cas de la seconde catégorie comme dans ceux de la première, l'extravasation des liquides contenus dans les capillaires, qui ont fini par se laisser briser, a dû être précédée d'un état de I turgescence inflammatoire de ces mêmes petits conduits.

M. le professeur Cruveilhier a exposé avec un talent remarqua- !ble les caractères qui rapprochent ou qui différencient les uns des autres les foyers de ramollissement apoplectique, qu'il appelle aussi foyers d'apoplexie capillaire, et les épanchements encéphahques [récents avec caillot: on s'étonne qu'il n'ait pas conclu, après avoir établi ce double parallèle, en disant que l'apoplexie capillaire avec ramolhssement représentait une encéphalite locale avec extrava- I sation d'une certaine quantité de plasma, tandis que les foyers à

538 DE LHÊMORRHAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE RÉCENTE. i

groi caillots représentaient des encéphalites à extravasations fibrine-sanguines plus copieuses; mais il lui répugnait d'admettre que les capillaires de la substance nerveuse eussent dû passer par un état de congestion inflammatoire préalable dans les cas de gros épanchements, comme dans ceux d'infiltration séro-fibrineuse avec ramollissement de l'élément nerveux.

Faut-il encore redire ce qui constitue les ramollissements hémorl'hagipares de certains pathologistes? — Il faut donner ce nom aux ramollissements où la rougeur capillaire, l'extravasation du plasma et les éléments granuleux existaient déjà depuis quelque temps, lorsque le gros caillot hémorrhagique est venu prendre domicile dans leur sein.

Faut-il répéter ce qui caractérise les foyers hémorrhagiques compliqués de ramollissements consécutifs? — Ce sont les foyers sanguins qui se sont constitués dans leurs emplacements avant que ceux-ci fussent occupés par du plasma d'extravasation, occupés par des cellules granulées, puis qui ont admis plus tard ces cellules' dans leur sein, en se laissant envahir par le ramollissement.

On retiendra donc bien désormais qu'un ramollissement qui enfante une hémorrhagie, dans un emplacement de l'encéphale, représente une encéphalite locale dont le cours est traversé par une grosse hémorrhagie incidente.

On retiendra de même, je l'espère, qu'une hémorrhagie interstitielle qui enfante un ramollissement du cerveau est un épanchement formé de prime abord pendant la période fluxionnaire, et dont les liquides d'extravasation entraînent ensuite par leur présence et par leurs mutations la disgrégation de l'élément nerveux.

D'après quelques pathologistes, la formation des foyers del'hémorrhagie encéphalique serait très-souvent annnoncée par des symptômes avant-coureurs, tels que la turgescence de la face, des éblouissements de la vue, des bruits et des bourdonnements d'oreilles, des sensations de pesanteur et d'engourdissement dans un i membre, dans tout un côté du corps, tels que l'embarras dans la j prononciation et les conceptions de l'intelligence. M. Rocheux | estime que les hémorrhagies dont nous parlons ne sont presque i jamais annoncées par aucun phénomène précurseur. « Sur soixanteneuf apoplectiques, dit-il, dont j'ai recueilli les histoires, onze ont i

DE l'encéphalite LOCALE A1GUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 539

présenté des symptômes précurseurs, et, parmi eux, cinq étaient habituellement sujets à des vertiges qui ne se sont pas sensiblement augmentés au moment de l'attaque. Ainsi, pour être tout à jfait exact, il faut dire que six malades seulement ont éprouvé des symptômes précurseurs, ce qui réduit le nombre des individus placés dans ce cas à moins d'un dixième. Si l'on ajoute maintenant Ique l'on voit bien plus souvent ces symptômes paraître sans amener l'apoplexie que l'entraîner après eux, il sera facile d'apprécier la valeur d'accidents qui manquent habituellement quand éclate le |mal dont ils devraient être les avant-coureurs et se montrent au contraire quand il n'éclate pas ^ . . »

Mais, pour rester tout à fait dans le vrai, on ne doit pas oublier [aussi que les pathologistes relèguent généralement parmi les cas de ramollissemeîit cérébral toutes les hémorrhagies qui sont préicédées, soit de fourmillements, soit de crampes, soit de vertiges, |soit d'embarras dans les idées, et que c'est en grande partie pour pela qu'on ne voit que rarement figurer les symptômes avant-coureurs dans leurs observations d'hémorrhagie cérébrale.

Au bout du compte, il faut reconnaître que toutes les encéphalites locales avec caillot peuvent être annoncées par des phénomènes cérébraux avant-coureurs ; que ces phénomènes sont moins |rréquents dans les hémorrhagies formées au commencement de la période fluxionnaire que dans celles qui prennent naissance au sein fl'un foyer de ramollissement dé]d. èidJoYi; qu'ils peuvent manquer bu passer inaperçus dans les hémorrhagies cérébrales appartenant à la période du ramollissement tout comme dans les hémorrhagies de la phase purement congestive. M. Durand-Fardel et itf. le professeur Andral ont cité, en effet, des observations qui orouvent que quelques ramollissements débutent d'une manière out aussi brusque que beaucoup d'apoplexies avec caillot*, i II est donc juste de convenir que l'apparition d'un certain nom- 3re de phénomènes précurseurs sur les individus menacés d'un iérangement dans l'encéphale doit être tout simplement considérée pomme le présage d'une encéphalite locale, accompagnée ou non accompagnée de caillots sanguins, et qu'elle n'exclut nullement la possibilité d'une hémorrhagie cérébrale interstitielle.

^ Rochoux, ouvrage déjà cité. Deuxième édit., p. 124.

^ Darand-Fardel, Traité du ramollissement du cerveau, Paris, 1843.

kl

540 DE l'hÉ-MOrrhagie encéphalique locale récente.

Presque tous les médecins accusent les caillots sanguins qui figurent au sein des foyers hémorrhagiques de l'encéphale de produire un certain degré d'irritation sur les capillaires interstitiels d'une manière purement consécutive et d'y faire naître l'état inflammatoire. Mais on oublie, en tenant un pareil langage, que l'inflammation devait s'y être fixée déjà avant la formation des caillots : c'est en vertu de son influence que le sang a été attiré vers ces capillaires et qu'il en est sorti sous forme d'extravasations. Il est très-vraisemblable néanmoins que l'action du sang qui se trouve mis en contact avec les petits tubes vasculaires de la substance nerveuse lacérée, tout de suite après les accidents apoplectiques^ contribue encore à aggraver leurs conditions inflammatoires et à propager l'inflammation dans leur voisinage. Ces suppositions sont même rendues plus que probables par la nature des phénomènes fonctionnels généraux qu'on voit presque constamment survenir chez beaucoup d'apoplectiques trois ou quatre jours après la manifestation de la paralysie locale ; tout le monde a dû remarquer que c'est en effet vers cette période de l'hémorrhagie qu'on a coutume de noter le cortège des symptômes qui caractérisent d'une manière plus évidente les recrudescences et les réactions inflammatoires. Donc on peut admettre que le travail phlegmasique a dû se raviver alors au sein des foyers morbides.

La présence ou l'absence d'un caillot de sang dans un foyer d'encéphalite locale ne sont pas toujours aussi faciles à diagnostiquer avec certitude qu'on se le tigure communément.

La manifestation des accidents sur lesquels on a coutume de se fonder pour diagnostiquer l'existence d'un caillot sanguin dans les centres nerveux encéphaliques suffit en réalité pour qu'on ne soit pas exposé à se tromper, dans le plus grand nombre des cas, en annonçant la présence d'un caillot sanguin dans un foyer inflammatoire; mais cette règle comporte plus d'une exception.

Une congestion cérébrale brusque, prédominant vers une moitié de r encéphale, peut donner heu tout de suite à la mort en produisant une hémiplégie; on sera déçu si on s'attend à trouver un foyer hémorrhagique dans le cerveau de celui qui a succombé de la sorte.

Cette congestion peut le laisser d'abord vivre hémiplégique et entraîner sa perte au bout de cinq jours par exemple. On sera déçu

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 541

encore si on a diagnostiqué chez lui l'existence d'un caillot hémorrhagique, car il est vraisemblable qu'on rencontrera dans l'un de ses hémisphères cérébraux un foyer de ramollissement à l'état d'hépatisation.

j Dans un troisième cas, on pourra avoir affaire à un sujet qui ! aura présenté pendant six jours, par exemple, les seuls symptômes ! d'un ramollissement cérébral local et qui aura succombé le septième jour dans un état carotique. On s'attendra à ne rencontrer chez lui qu'un foyer de ramollissement cérébral, et il pourra arriver par le fait qu'on rencontre un ramollissement et un caillot sanguin : le souvenir de ces cas exceptionnels devra suffire pour engager les médecins à garder une certaine réserve lorsqu'ils auront à se prononcer sur l'existence ou la non-existence d'un foyer apoplectique dans l'appareil nerveux encéphalique.

On admet encore assez généralement que la marche de l'hémorrhagie cérébrale interstitielle ne ressemble point à celle du ramollissement aigu ou de l'encéphalite aiguë locale avec simple extravasation de plasma; on assure même souvent que ces deux affections sont très-disposées à suivre une marche tout à fait inverse. Cela pourra paraître vrai lorsque l'on comparera une hémorrhagie survenue brusquement et tendant à se résorber promptement, à un foyer de ramollissement formé avec lenteur et tendant à s'aggraver d'une manière prompte. Mais il n'en sera plus ainsi quand on aura affaire à un foyer de ramollissement qui aura commencé par une violente congestion à forme apoplectique et qui aura présenté ensuite un temps d'arrêt dans son évolution; il n'en sera plus ainsi encore dans les hémorrhagies précédées de fourmillements dans un côté du corps ou dans un membre : on peut donc être très-embarrassé quelquefois, même après sept ou huit jours d'une observation attentive, pour décider si un cas de paralysie qu'on a sous les yeux est la conséquence d'une encéphalite locale avec extravasation d'un caillot sanguin ou avec une simple extravasation de plasma, mais il nous semble qu'on attache d'habitude beaucoup trop d'importance à trancher cette double question de diagnostic différentiel.

Morgagni inclinait à croire que l'encéphalite locale avec caillot devait être plus fréquente dans l'hémisphère droit que dans l'hémisphe gauche du cerveau : l'observation n'a pas donné sa sanc-

542 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

tion à cette supposition \ L'anatomiste que nous venons de citer avait été frappé de la grande fréquence des cas d'hémorrhagie siégeant, soit dans les corps striés, soit dans les couches optiques, soit dans le voisinage de ces deux emplacements. L'expérience a démontré de la manière la plus évidente que l'encéphalite avec caillot tend en effet à se former de préférence et dans les corps striés et les couches optiques réunis, et dans les corps striés seuls, et dans^ les couches optiques considérées isolément.

Sur soixante-dix faits d'encéphalite avec caillot qui se trouvent ij rapprochés dans deux tableaux publiés par M. Rochoux, et consi-ij gnés dans son ouvrage sur l'apoplexie, les foyers morbides se trou-i vent siéger quarante-trois fois dans les corps striés et de quatre à i cinq fois dans les couches optiques ^ |

D'après un autre relevé publié par M. AndraP, sur trois cent ] quatre-vingt-six cas d'hémorrhagie encéphalique, les foyers occupés par le produit de l'extravasation sanguine siègent deux cent deux fois en même temps dans la partie des hémisphères cérébraux qui se trouve située au niveau des corps striés et des couches optiques.

Ils siègent soixante et une fois dans les corps striés seuls, trente- 1 cinq fois dans les seules couches optiques, vingt-sept fois dans la portion des hémisphères cérébraux qui se trouve placée au-dessus des centres ovales de Yieussens.

Les cas d'hémorrhagie du cervelet sont représentés par le nombre vingt-deux dans le relevé que nous venons de citer, ceux du mésocéphale sont représentés par le chiffre neuf seulement.

L'espèce de prédilection que l'encéphalite avec caillot manifeste d'une manière si constante pour la région des corps striés et pour celle des couches optiques, doit surtout tenir, comme l'avait déjà pressenti Morgagni, à l'abondance, à l'ampleur et au mode de répartition des capillaires sanguins qui se distribuent à la substance nerveuse de ces emplacements, où le ramollissement vient figurer aussi, d'après les chiffres pubhés par Lallemand, treize fois sur quarante-six cas de cette dernière maladie*.

* Morgagni, De sedibus et causis morborum. Lettre III, art. 18, in-4, p 38.

* Rochoux, ouvrage cité. Deuxième édit., pages 377, 378.

^ I>indr a], Précis d'amtomie pathologique, Paris, 1829, t. II.

* Lallemand, Recherches sur l'encéphale, tome I, p. 215.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 543

, 11 nous suffira de rappeler ici que l'espèce de loi de croisement I que la nature a établie entre le siège des affections locales des centres nerveux encéphaliques et le siège des paralysies musculaires [ auxquelles elles ont presque toujours coutume de donner lieu ne , comporte jamais moins d'exceptions que dans l'encéphalite locale avec caillot, car cette vérité est devenue depuis longtemps patente pôur tout le monde ; mais on n'est pas aussi bien fondé à soutenir, comme l'ont fait quelques savants de notre époque, que la localisation des foyers hémorrhagiques dans certaines régions déterminées I de la masse encéphalique, telles que les corps striés, les couches optiques, les lobules antérieurs du cerveau, etc., se trahit à l'extérieur par des lésions fonctionnelles spéciales. M. Rochoux proteste contre l'opinion de ceux qui prétendent que I la lésion du corps strié doit produire la paralysie de la jambe située du côté opposé à cette lésion; contre l'opinion qui prétend I qu'à la lésion de la couche optique doit correspondre la paralysie du bras, et que l'hémiplégie doit suivre la localisation d'un double foyer morbide dans les deux emplacements que nous venons de citer. Ce rapport séméiologique est si loin d'être vrai, dit-il, qu'il arrive tous les jours d'observer l'hémiplégie ou bien seulement la paralysie d'un bras ou d'une jambe dans les cas où ni le corps strié ni la couche optique ne sont affectés, tandis qu'une hémorrhagie de l'un ou de l'autre de ces deux organes peut, suivant sa quantité ou d'autres conditions qui nous échappent, déterminer tantôt la paralysie du membre supérieur, tantôt celle du membre inférieur, tantôt même une hémiplégie ^

On lit dans la Clinique de M. Andral : « Dans ces derniers temps quelques faits ont été publiés dans le but de prouver que la paralysie des membres thoraciques dépend d'une lésion bornée aux couches optiques ou à la masse nerveuse située à leur niveau et derrière elles, et que la paralysie des membres abdominaux dépend d'une lésion des corps striés ou de la masse nerveuse située à leur niveau ou au-devant d'eux. Pour déterminer l'exactitude de cette opinion, nous avons aussi, nous, interrogé les faits. Or, en ne prenant que ceux dans lesquels la lésion était parfaitement hmitée, nous en avons trouvé soixante-quinze dans lesquels cette lésion

* Rochoux, ouvrage cité. Deuxième édit., pag. 387.

544 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente. :

(hémorrhagie ou autre) était assez exactement circonscrite pour qu'ils pussent servir à la solution de la question qui nous occupe.

« Sur ces soixante-quinze cas, nous en avons compté quarante dans lesquels les deux membres d'un côté étaient à la fois paralysés. Sur ces quarante cas, il y en avait vingt et un dans lesquels il n'y avait de lésés que le lobule antérieur ou le corps strié; il y en avait dix-neuf dans lesquels la lésion avait pour siège le lobule postérieur ou la couche optique.

« Sur ces mêmes soixante-quinze cas, nous en avons trouvé vingttrois dans lesquels la paralysie était bornée au seul membre tho-j racique, dont onze avec lésion du corps strié ou du lobule antérieur; dix avec la lésion de la couche optique ou du lobule postérieur; i deux avec lésion du lobule moyen.

« Enfin, sur ces soixante-quinze mêmes cas, nous en avons trouvé douze autres dans lesquels la paralysie était bornée au seul mem- 1 bre abdominal, dont dix avec lésion du corps strié ou du lobule' antérieur, et deux avec lésion de la couche optique ou du lobule postérieur.

« De ces faits comment ne pas conclure que dans l'état actuel de la science on ne peut encore assigner dans le cerveau un siège ! distinct aux mouvements des membres supérieur et inférieur? i Sans doute ce siège distinct existe, puisque chacun de ces mem- 1 bres peut se paralyser isolément; mais nous ne le connaisons pas encore ^ »

Le résultat de toutes nos observations est conforme à celui qui vient d'être énoncé par M. Andral; nous adoptons aussi les réflexions qu'il émet en dernier lieu, en ajoutant qu'elles s'appliquent à Faction de chaque muscle ; nous répétons enfin que tous nos termes de comparaison, quand il s'agit d'encéphalites locales avec caillot, sont fautifs, attendu que nous ne connaissons jusqu'ici que la circonscription apparente des foyers morbides que nous comparons les uns aux autres.

Depuis le commencement de ce siècle, beaucoup d'anatomo-pathologistes, guidés par les recherches de Wepfer et de Morgagni, ont pour ainsi dire rivalisé de zèle pour parvenir à déterminer le mode de formation des espèces de kystes qui ne manquent presque

* Andral, CJiuique médicale. Quatrième édit., tome V, page5i5.

j DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 545

jamais de se former dans les milieux où gît un foyer d'encéphajlite avec caillot sanguin. Riobé, Rochoux, Moulin ont très-bien j senti que ces kystes pouvaient prendre naissance parla coagulation I d'un produit plastique comparable à celui qui a coutume de s'extravaser à la surface des membranes séreuses affectées d'inflamimation. Tous ces écrivains et beaucoup d'autres après eux ont cependant fini, après beaucoup de tergiversations, par s'arrêter à l'idée que les kystes qui viennent circonscrire les foyers d'encéphailite avec caillot, peu de temps après leur coagulation, étaient con- [stitués aux dépens de l'élément celluleux de l'encéphale, mis à découvert et en évidence par la destruction de sa substance ner- 'veuse. 11 n'était guère possible de rencontrer moins juste. M. Hricheteau s'éleva avec raison contre une pareille manière devoir, ^expliquante manifestation de ces enveloppes kysteuses par l'organisation du produit ou d'une partie du produit extravasé. Tout le monde sait aujourd'hui que les liquides chargés de fibrine ont une très-grande tendance à fournir des trames pseudo-membraneuses dès qu'ils sont sortis depuis quelque temps des capillaires : cela étant, une couenne, une sorte de capsule de nature fibrineuse pourra très-bien s'organiser autour des caillots et des cavités hémorrhagiques de l'organe encéphalique qui ruissellent pour ainsi jdire des produits fibrineux à l'état liquide : c'est en effet ce qui a [coulume d'avoir lieu.

Lorsque la première couche du produit plastique a formé une [sorte de pellicule autour des principaux dépôts sanguins, cette esjpèce de fausse membrane mère ne peut manquer de s accroître rapidement en épaisseur aux dépens de la fibrine qui suinte du caillot, du côté de sa face interne, aux dépens de la tibrinequi s'égoutte de la substance nerveuse et des capillaires lacérés, du côté de sa face externe : elle se trouve donc bientôt dans les meilleures conditions pour passer à l'état celluleux, et en effet, elle y passe assez rapidement.

Les études microscopiques démontrent, comme nous l'avons 3it, que toute la fibrine liquide contenue dans les milieux où siègent les foyers d'encéphahte avec caillot n'est point employée unilîuement néanmoins à la confection des sphères ou des goussets bseudo-membraneux qui circonscrivent les dépôts formés par la poncentration des globules du sang et par le tassemenl des phis

I Calmeil, II. 55

546 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

gros caillots. Il ne faut que quelques instants pour s'assurer, comme on l'a vu, qu'une portion considérable des produits fibrineux est bientôt métamorphosée aussi en matériaux granuleux; or, comme ces corpuscules grenus sont susceptibles, à la longue, de s'amoindrir, de s'effondrer, lorsqu'ils sont réunis par groupes dans des enveloppes, puis de se laisser miner finalement par la résorption, on conçoit que quelques foyers pourront finir par se vider en grande partie ; mais c'est à la condition qu'ils ne recevront plus de nouveaux liquides d'extravasation. (Voyez le chapitre viii.)

Tout ce que nous venons de rappeler ne pouvait pas être bien compris ni même en grande partie soupçonné avant que les anatomistes eussent bien décrit les conditions de formation des pseudomorphes et celles des cellules grenues, et avant qu'ils eussent constaté leur présence dans les foyers inflammatoires de l'encéphale.

La reconnaissance nous fait un devoir de citer ici le nom de M. Gluge \ dont les belles études microscopiques sur le ramollissement du cerveau ou sur l'encéphalite locale sans caillot, sont destinées à faire époque dans les annales de nos connaissances scientifiques.

M. Lebert, suivant de près les traces de Gluge, a examiné avec soin quelques foyers apoplectiques dont l'un ne datait encore que de huit jours. Celui-ci lui a offert déjà, outre les éléments ordinaires du sang, outre les éléments de la substance nerveuse, beaucoiip de cellules agminées en voie de formation.

« A l'autopsie, dit-il, nous trouvâmes dans le côté gauche du cerveau, dans la substance de la couche optique et du corps strié un épanchement sanguin de plus de quatre centimètres d'étendue. Le caillot était d'un rouge brunâtre à sa périphérie, mais dans son intérieur sa consistance était celle de la gelée de groseille. La consistance du cerveau n'était altérée que tout à fait dans le proche de l'èpanchement où il était le siège d'un ramollissement rouge. Au fond de l'intérieur de la couche optique existait un second petit caillot de cinq millimètres de diamètre.

« Dans le caillot, on trouve à l'examen microscopique beaucoup de grands globules granuleux contenant de petits granules qui cependant ne remplissent pas tout à fait leur intérieur. Dans quel-

^ Voir le journal VExpérknce, avril 1840.

DE l'encéphalite LOCALE ÂIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 547

ques endroits on les voit mêlés avec de petits globules de cinquantequatre millimètres, qui appartiennent à la substance cérébrale.

« Dans un bon nombre de points de l'intérieur du caillot, les fibres cérébrales peuvent être reconnues et sont en partie presque intactes. D'autres, fort peu altérées et même celles qui sont déchirées, ont conservé une certaine netteté de contours, et la majeure partie paraissent plutôt écartées par la matière de l'épanchement que détruites.

« La substance cérébrale la plus voisine de ces caillots montre beaucoup de fibres déchirées, et elle est généralement infiltrée de globules granuleux plus volumineux et plus remplis que ceux dont nous avons signalé l'existence dans le caillot. Nulle part la substance saine du cerveau n'en montre de pareils \ »

M. Lebert est resté fidèle à cette opinion que l'apoplexie sanguine ne se forme point sous l'influence de la même cause vitale que les encéphalites, et que c'est à l'exsudation inflammatoire qui survient consécutivement à l'épanchement qu'est due la formation des kystes apoplectiques.

On enseigne dans beaucoup d'ouvrages que les foyers apoplectiques de même date doivent se ressembler par l'aspect, par la couleur, par leur degré de mollesse ou de consistance, par la présence ou l'absence de leur enveloppe kysteuse : cette ressemblance dans leurs caractères extérieurs est fort variable dans les foyers passés à l'état chronique (voyez le chapitre viii), mais elle varie moins dans les foyers hémorrhagiques récents.

Il est cependant des cas d'hémorrhagie récente où les dépôts d'extravasation et les parois des foyers ne tendent nullement à se raffermir, même après plusieurs semaines de durée, où ils ne font même que passer à un état de mollesse de plus en plus prononcée, tandis que dans d'autres cas datant de la même journée, de la même heure, l'ampleur des caillots et celle des foyers morbides seront singulièrement diminuées après une durée de dix à quinze jours. Il suffit, pour que les choses arrivent ainsi, que les capillaires continuent à verser dans un cas des quantités considérables de lymphe dans les emplacements malades et qu'ils cessent d'en verser même des quantités minimes dans l'autre cas : or les varia-

* Lebert, Physiologie pathologique. Paris, 1845, t. î, p. 125, et pl. IV, fig. 9.

548 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente,

tions de ce genre ne sont pas aussi rares qu'on semble le croire; elles ne le sont même pas assez pour qu'on puisse se permettre d'assigner pendant la vie des caractères physiques identiques à un certain nombre de foyers inflammatoires avec caillot de même date, mais ces foyers recèleront tous et de la manière la plus constante des produits granuleux de même aspect et de même structure. En général aussi les enveloppes kysteuses sont plus consistantes au fur et à mesure qu'on s'éloigne du second septénaire de la maladie que pendant les dix ou douze premiers jours de sa manifestation.

jNous devons prévenir nos lecteurs ici que les dépôts et les foyers apoplectiques ne se revêtent point tous et nécessairement de fausses membranes. Nous en avons trouvé un assez bon nombre où les éléments fibrineux s'étaient convertis totalement en produits granuleux, et où ils n'avaient point fourni de capsules périphériques : cette (circonstance mérite d'être bien notée, car la cicatrisation des foyers s'effectue tout aussi bien dans les cas de cette catégorie que dans ceux où on a vu naître des kystes celluleux autour des caillots.

On a Tait jouer un si grand rôle au ramollissement dans la destinée des individus qui succombent à des encéphalites locales aiguës avec caillot, qu'on ne résumerait pas en un volume tout ce qui a été dit sur les nuances de couleur, sur les nuances de consistance ou de mollesse de ces foyers ramollis.

Ce qu'on en peut dire d'important se borne cependant à peu près aux vérités suivantes, à savoir qu'ils contiennent déjà de nombreux produits granuleux au moment de la formation des caillots lorsqu'ils sont plus anciens que ces dépôts de sang; qu'ils n'en contiennent point d'abord tout de suite après le moment où les ca Ilots ont pris domicile dans le cerveau lorsqu'ils sont plus récents que l'hémorrhagie ; qu'ils en contiennent toujours au conti aire lorsque la mort des malades ne s'est accomplie que quelques jours après la formation des épanchements sanguins.

Les ramollissements qui préexistent à certains cas d'hémoi rhagies interstitielles ne sont pas indispensables pour la formation de ces hémorrhagies envisagées d'une manière générale; les ramollissements qui succèdent à l'effusion hémorrhagique ne peuvent jamais faire défaut.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS. 549

On a raison sans aucun doute d'affirmer qu'un foyer hémorrhagique compfiqué d'un vaste ramollissement est plus à redouter

' pour celui qui le porte qu'un épanchement sanguin dont les alen-

1 tours sont à peine ramollis, car c'est comme si on annonçait qu'un foyer inflammatoire de grandes dimensions est plus dangereux pour la vie qu'un foyer phlegmasique à circonscription restreinte, mais on a tort de faire deux maladies distinctes avec ces deux lésions anatomiques qui sont nées sous l'influence d'une

; seule et même influence vitale.

On a grandement raison aussi de redouter la formation des ramollissements qui peuvent se déclarer quelques semaines ou quel-

I ques mois après la manifestation d'un foyer héinorrhagique; par la même raison qu'on ne pourrait qu'être également contrarié en voyant se former alors un second foyer d'hémorrhagie; mais les

I ramollissements secondaires ne sont pas d'une autre nature que les ramollissements spontanés.

Pour qu'on puisse calculer avec quelques chances de succès le j degré d'importance d'une encéphalite locale avec caillot, il faudrait qu'on pût supputer le degré de gravité des causes qui l'ont fait naître, le nombre des capillaires sanguins sur lesquels leur action

i s'est exercée, le nombre de ceux qui se sont laissé déchirer par l'effort du sang ; qu'on pût apprécier la quantité du sang extravase, l'étendue des ravages que les fibres primitives et les corpus- I cules de l'élément nerveux ont eus à supporter; enfin, la situation des emplacements envahis par la phlegmasie et par les produits hémorrhagiques : il est de toute évidence qu'on est obligé de se passer de toutes ces évaluations dans la pratique de la médecine^ et i on juge ordinairement de la gravité ou du peu d'intensité d'une encéphalite récente avec caillot par la gravité ou par le peu d'intensité des phénomènes fonctionnels extérieurs : cette manière de procéder conduit assez près du but qu'on se propose d'atteindre, car il est de fait qu'il existe presque toujours une sorte de corrélation entre l'expression des symptômes et ces conditions des emplacements malades, mais on ne doit pas être surpris, d'un autre côté, si on se trouve entièrement déçu quelquefois dans des craintes ou des espérances qu'on avait cependant crues d'abord suffisamment fondées.

Personne n'a été tenté de nier la gravité de certaines encépha-

550 DE l'hémorrhagie encéphalique locale récente.

lites locales aiguës avec caillot. Cette gravité devient surtout frappante lorsque cette maladie envahit le cervelet, la protubérance annulaire, lorsque le sang extravasé tend à faire irruption dans de grands espaces, tels que les centres ovales de Vieussens, à faire irruption dans les cavités ventriculaires, à pénétrer jusque dans les cavités arachnoïdiennes à travers des déchirures de la pie-mère; mais les hémorrhagies lenticulaires, les épanchements d'un moyen volume se résolvent parfois d'une manière assez franche ; par malheur, les sujets qui survivent à ces phlegmasies ne recouvrent pas toujours l'entière liberté de leurs membres ni l'entier rétablissement de leurs facultés mentales ; entin, ils sont en butte aux rechutes , exposés souvent à des phlegmasies locales sans caillot, mais avec ramollissement de la substance nerveuse, phlegmasies pour le moins aussi redoutables que les épanchements sanguins : toutes ces considérations ajoutées à celles qui précèdent tendent à justifier l'opinion des médecins qui regardent l'apoplexie considérée d'une manière générale comme une affection d'un caractère sérieux.

On peut résumer de la manière suivante tout ce paragraphe :

1*" L'apoplexie avec caillot, l'hémorrhagie cérébrale interstitielle se forme sous l'influence des mêmes causes vitales que toutes les encéphalites, et elle doit être considérée comme une encéphalite locale aiguë avec caillot sanguin.

2° Elle ressemble presque en tout à l'encéphalite locale aiguë sans caillot, ou au ramoUissement cérébral local.

7)" Elle en diffère surtout parce que, lorsqu'elle se forme, les capillaires déchirés versent dans la substance nerveuse du sang en quantité variable et non simplement du plasma.

4** Elle peut prendre naissance, soit dans un emplacement déjà ramolli et affecté d'une encéphalite locale où on ne voyait point d'abord de caillot, soit dans un emplacement resté jusque-là vierge de toute phlegmasie.

5*" Dans les épanchements de la première catégorie qui entraînent une mort subite, on trouve dans le foyer ramolh les éléments granuleux de l'inflammation en abondance, tandis qu'ils manquent dans le caillot récemment coagulé.

6" Dans les épanchements qui se forment, si on peut le dire, dans un siège vierge de tout travail inflammatoire antérieur, c'est-à-dire

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS.

pendant le commencement de la période congestive, il n'existe dans le foyer, tout de suite après la rupture, aucun élément grenu m dans le milieu déchiré ni dans le sang.

7"* Les foyers hémorrhagiques datant de sept ou huit jours ibbsemblent presque en tout aux foyers du ramollissement sans caillot; ils ne s'en distinguent guère que par le volume des caillots qui s'y trouvent contenus .

8"" Il n'est pas nécessaire pour qu'un foyer hémorrhagique puisse se former dans le cerveau que la substance nerveuse ait toujo-urs commencé par être ramollie, mais il arrive quelquefois, en réalité , qu'elle est déjà affectée au moment où l'épanchement apparaît d'un ramollissement local plus ou moins prononcé.

9"" La diminution de consistance de l'élément nerveux, tout de suite après la formation d'un épanchement de la période congestive, tient uniquement à la présence des liquides séreux et fibrineux dans cet élément, car il ne contient pas encore de cellules grenues, et n'est point encore à beaucoup près réduit tout à fait en détritus.

lO*" Le ramollissement qui survient au bout de quelques jours, à partir du moment où le caillot s'est constitué, dans les emplacements pénétrés par une certaine quantité de liquides fibrineux, ne tient pas uniquement à la présence de ces liquides, il tient encore à la présence des produits granuleux dont les foyers fourmillesit, et à la disgrégation qui s'est opérée dans la continuité des fibres nerveuses réduites maintenant en parcelles.

Il*" L'analyse microscopique d'un foyer d'encéphalite locale avec caillot doit porter sur le caillot lui-même, sur les cellules qui ord pu s'y former, sur les parois du foyer, sur les éléments du sang^ sur les cellules de nouvelle formation qui ont pu s'y manifester, sur les conditions des capillaires, sur les conditions des fibres nerveuses, sur la circonscription des emplacements malades.

12" Les encéphalites locales aiguës avec caillot peuvent se former dans presque toutes les régions de l'organe encéphalique ; elles sont plus fréquentes dans les régions des corps striés et des couches optiques que partout ailleurs.

io° Elles peuvent varier quant à l'étendue de leurs emplacements, quant à la quantité de sang qu'elles font sortir des vaisseaux. Elles peuvent être représentées, sur un même individu, par

552 DE l'hÉMORIIHAGIE ElNClirHALIQUE LOCALK KÉCENTE. j

un seul foyer morbide, par un certain nombre de foyers distincts j diversement localisés, soit dans le même hémisphère cérébral, soit dans les deux côtés du cerveau, soit dans le cerveau, le cervelet, la protubérance annulaire, la moelle allongée, etc.

14° Elles sont surtout le partage des sujets qui arrivent à cinquante ans, à soixante ans, à soixante-dix ans, et qui sont sur le déchu de l'âge ; elles atteignent aussi les enfants, les adultes, les hommes formés, mais plus rarement que les vieillards.

lo° Elles sont représentées à l'extérieur par des lésions fonctionnelles souvent graves. La sensibilité, l'intelligence et le mouvement, dont elles intéressent les instruments, ressentent aussitôt i l'influence de leur action sur l'élément nerveux. !

IB"* Elles émoussent ou tuent la sensibilité, excitent le délire, * émoussent l'intelligence ou la rendent impuissante, frappent les muscles de paralysie.

17" Cette paralysie existe toujours du côté opposé au siège du foyer, lorsque ce foyer est unique; elle porte ordinairement sur tout un côté du corps et constitue l'hémiplégie.

18° Elle est quelquefois hmitée à un bras, à une jambe; elle peut être complète ou incomplète dans toute la moitié du corps où elle se montre, dans le seul membre qu'elle a atteint.

19'' Elle survient souvent d'une manière brusque dans les , hémorrhagies qui se forment pendant la période congestive de | l'inflammation locale, mais elle peut même dans ce cas être annoncée par des prodromes.

20^ Elle est souvent précédée de fourmillements des membres et d'un affaiblissement de leurs muscles, lorsqu'elle doit se manifester sur un sujet qui est déjà atteint d'un commencement de ramollissement ou de phlegmasie locale qui n'avait encore fourni que des extravasa lions de plasma.

2r La marche de l'encéphalite locale avec caillot est subordonnée a l'importance des changements qui s'effectuent au sein des foyers inflammatoires quelques jours après la formation des dépôts \ sanguins.

22" Cette marche est rétrograde lorsque les éléments fibrineux tendent à s'épuiser vite en se laissant transformer, soit en cellules grenues, soit en fausse membrane capsulaire et que l'élément nerveux ne tend pas à se désagréger promptement.

DE l'encéphalite LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS.

Elle est défavorable lorsqu'il survient dans les capillaires du foyer de nouvelles congestions, que ces vaisseaux en viennent à

I verser, soit du plasma, soit de nouvelles quantités de sang dans les milieux malades, que les infiltrations vont en s'étendant au loin

! et que la disgrégation des fibres cérébrales finit par s'accomplir

( dans une vaste étendue.

24"" Le ramollissement qui gagne de plus en plus du terrain, dans

I les cas où la phlegmasie localisée suit une pareille marche, ne

! constitue aucunement une maladie à part : c'est un simple épisode, une simple recrudescence de la phlegmasie déjà préexistante.

& La marche défavorable que suit dans plus d'un cas l'encé- ; : phahte avec caillot tient aussi quelquefois à la formation d'un épanchement sanguin nouveau provenant d'une nouvelle déchirure de quelques-uns des capillaires congestionnés : toutes ces éventualités doivent être prévues lorsqu'on raisonne sur le prognos- D tic à porter dans la plupart des cas d'encéphalites locales aiguës 1 avec caillot.

SG'' On ne peut pas rattacher avec fondement jusqu'ici la paralysie d'un bras, d'une jambe, d'un muscle isolé à un foyer sié- I géant dans un emplacement déterminé de la masse encéphalique.

27^ On n'est pas fondé à affirmer qu'un foyer hémorrhagique récent dont on vient de déterminer le siège, sur le cadavre, aura produit la paralysie du bras, par exemple, à l'exclusion de la paralysie de la jambe, ou la paralysie, soit de la jambe, soit du pharynx, soit de l'œsophage, en épargnant l'action du bras, les mouvements de la langue par exemple.

28"" Presque toutes les comparaisons que nous avons établies

! jusqu'ici entre des foyers hémorrhagiques auxquels nous croyons pouvoir fixer le même siège sont fautives; on n'a réellement connu jusqu'ici que la circonscription apparente des foyers qu'on a mis

î sur la même ligne.

29° Les foyers d'encéphalites avec caillot qui occupent des emplacements considérables ou dans le cervelet ou dans la protubérance annulaire , ceux qui ont envahi de grands emplacements au sein d'un hémisphère cérébral, entraînent presque toujours une

[ mort prompte, si ce n'est presque immédiate.