SANGUINS, DES MODES DE CICATRISATION DÉFINITIFS DES MILIEUX ENFLAMMES

I ARTICLE PREMIER

Aperçu g^énéral sur le stade non aigu de l'encéphalite locale avec caillots sang^uins

Les malades auxquels nous allons consacrer maintenant notre ! attention ont échappé aux dangers de la période aiguë de l'encé- I phalite locale avec caillot ; nous les supposons même arrivés au I trentième ou au trente-cinquième jour de cette affection, tout au I moins.

Si l'influence vitale dont l'action a d'abord déterminé le mouve- ' ment fluxionnaire qui a eu pour effet de produire une grande accumulation de sang dans les capillaires du milieu où s'est opérée , l'extravasation sanguine, a cessé d'agir sur ces mêmes capillaires; si ces petits conduits ont franchement cessé d'être congestionnés,

on en sera averti par les cliarigemenls favorables qui tendront à s'effectuer d'abord dans l'état fonctionnel général et ensuite par ceux qui tendront à s'accomplir en toutou en partie dans les fonctions mêmes des centres nerveux encéphaliques.

Parmi les changements heureux qui s'opèrent d'abord peu à peu sur les sujets qui ont été atteints d'encéphalite locale avec caillot et qu'on estime en voie de guérison, on a coutume de noter la disparition de la fièvre, la disparition de l'altération des traits de la : face, celle de la soif, de l'état saburral et de sécheresse de la langue, le rétablissement de l'appétit et des aptitudes digestives. Au bout de deux ou de trois mois de convalescence, plusieurs de ces anciens apoplectiques peuvent commencer à bien manger, à bien dormir, à rester levés pendant la plus grande partie de chaque journée. j

Les changements heureux qu'on voit parfois s'effectuer aussi pendant cette premièr'e période de la convalescence des apoplectiques, du côlé des fonctions de l'innervation, consistent surtout dans | un commencement de rétablissement de la sensibilité tactile, de la mémoire, de la faculté d'associer moins difficilement que par le passé un certain nombre d'idées, dans un commencement de rétablissement de la prononciation, des fonctions musculaires du bras ou de la jambe, ou bien de tout le côté qui avaient été frappés d'immobilité. 1

Lorsque le travail de cicatrisation des foyers inflammatoires continue à s'accomplir d'une manière régulière, les facultés de l'intelligence se trouvent quelquefois à peu près rétablies dans leurs conditions primitives au bout de cinq ou six mois; chez certains sujets la parole pourra recouvrer toute sa facilité; d'autrefois, dans le même laps de temps, le côté anciennement paralysé pourra acquérir assez de force aussi pour mettre ces malades à même de faire d'assez longues courses à pied, pour leur permettre d'agir facilement, de monter, de descendre, de se servir presque comme par le passé des membres qui avaient été d'abord paralysés; mais sur un certain nombre d'autres malades ce n'est qu'au bout de dix-huit mois ou de deux ans que les traces des lésions qui avaient été notées, dans le principe, vers l'intelligence et le mouvement finissent par s'effacer ou par s'affaiblir.

Dans beaucoup de cas, la cicatrice ne laissera pas de s'achever

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d'une manière complète du côté des milieux qui avaient été en- II -vahis par la phlegmasie, mais les fonctions de l'appareil encéphai lique continueront néanmoins à rester impossibles ou grandement

compromises.

! Lorsqu'on a occasion d'ouvrir le crâne d'un apoplectique qui a I succombé depuis le quarantième jusqu'au centième jour d'une atlaque d'encéphalite avec caillot, et chez lequel la convalescence i de la phlegmasie cérébrale avait paru suivre une marche franchement rétrograde, voici ce qu'on est à même d'observer du côté des centres nerveux intra-crâniens :

j Ou bien l'espace où gisait dans le principe un travail inflamma- I toire aigu est maintenant représenté par un reste de caillot circon- : scrit par un kyste, ou bien il est représenté simplement par un

îïiilieu occupé par un reste de dépôt comme boueux. ' Dans le premier cas, le produit contenu dans le kyste semble formé par du sang altéré, dont la teinte peut être noire, jaunâtre, couleur de bile. Le kyste semble formé par une trame celluleuse I de moyenne consistance. La substance nerveuse adjacente n'est

I encore qu'imparfaitement raffermie.

^ Dans le second cas, la matière boueuse ou le caillot qui se trou- ' vent logés dans l'épaisseur de l'élémerit nerveux rappellent encore les anciens caractères du sang ; la substance nerveuse environnante est encore molle.

Lorsqu'on analyse sous la lentille du microscope les foyers munis de kystes, voici ce qu'on y note à peu près constamment pen- \ dant cette phase du travail morbide :

V La substance nerveuse encore un peu molle qui a voisine les i kystes ne contient plus de capillaires congestionnés ;

Elle laisse voir beaucoup de fibres saines comme dans l'état normal, mêlées à quelques débris de fibres altérées d'ancienne date;

- o*" Elle est imbibée d'un reste de plasma où fourmillent des granules moléculaires et de grandes cellules agminées mêlées à des globules sanguins altérés ; 4° Lorsqu'elle est colorée d'une manière ou d'une autre, elle ! emprunte la diversité de ses teintes à la différence des reflets de

II l'hématosine.

r. Le kyste varie en épaisseur et en consistance; il ne donne à l'a-

Ji

DES FOYERS HÉMORRHAGIQUES ISON RÉCENTS.

nalyse que du tissu cellulaire anormal. Il contient dans sa trame des produits grenus, des cellules grenues, très-fréquemment des grumeaux ou des cristaux d' hémato-cristalline.

Le dépôt inclus dans le kyste est surtout composé : de cellules granulées, de gros granules, de paquets de globules sanguins agglutinés, de dépôts de cristaux d'hémato-cristalline de couleur d'acajou : de la graisse et de la cholestérine en larges lamelles y figurent quelquefois aussi.

Les foyers de même date où les kystes font défaut ne diffèrent des foyers dont nous venons d'étudier les conditions que par l'absence des capsules kysteuses.

Nous inférons de l'exposé qu'on vient de lire que la nature procède d'abord de l'une ou de l'autre des deux manières suivantes pour guérir les foyers d'encéphalite avec caillot : elle commence par convertir tous les produits fibrineux d'extravasation ou en produits grenus et en une capsule pseudo-membraneuse, ou simplement en éléments granuleux.

Elle procède surtout d'après le premier mode dans les gros épanchements sanguins, lorsque la résorption d'un énorme caillot ne peut s'accomplir que lentement, et lorsque la caverne résultant de la destruction de la substance nerveuse a besoin d'être protégée et soutenue par une vaste cicatrice, qu'elle étabht là comme une sorte de voûte.

Elle procède surtout de la seconde façon lorsqu'elle peut convertir vite tout le produit d'extravasation en cellules agminées, en opérer facilement la résorption, et effectuer ensuite le rapprochement des bords du foyer : dans cette circonstance, elle emploie presque toujours néanmoins sur la fin de son opération un peu de lymphe pour en composer une petite trame qu'elle interpose comme un moyen d'union entre les lèvres du petit creux où le sang avait été d'abord déposé sous la forme d'un petit tampon.

Lorsque les apoplectiques qu'on dissèque ont cessé de vivre dans une période encore plus voisine d'une complète guérison, les foyers d'encéphalite à grandes dimensions qu'on est susceptible de rencontrer dans leurs cavités crâniennes peuvent encore être étudiés sans difficulté.

Presque toujours alors il s'est opéré un vide plus ou moins considérable dans les foyers qui sont munis de kystes ; souvent des

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I brides celluleuses diversement entre- croisées s'attachent par leurs

I extrémités à divers points de la paroi interne de ces espèces de fausses membranes. Ce qui constitue maintenant comme le résidu de l'ancien caillot sanguin est surtout représenté par d'innombra-- ^ bles petites sphérules, dont plusieurs ont fait partie autrefois des grains qui remplissaient les vésicules des cellules granulées, dont beaucoup d'autres ont grandi au sein du caillot primitif, et qui toutes se trouvent mêlées à de grandes cellules agminées à grains sphériques, à des globules sanguins déformés, à des grumeaux d'hématosine : entin, parfois à des cristaux de couleur d'acajou et 1 à de la cholestérine.

La trame des kystes est devenue à présent plus résistante, plus [ évidemment celluleuse que par le passé. Souvent elle est sillonnée par des arborisations vasculaires de récente formation dans lesquelles on aperçoit des globules sanguins colorés en rouge. Des cellules grenues éparses, mais surtout des plaques ou des dépôts grumeleux d'hématosine se voient dans une foule d'emplacements, au sein du tissu cellulaire qui forme les parois de chaque caverne : 1 c'est la présence de cette matière qui produit les reflets qui ont été si souvent comparés à ceux de la terre de Sarreguemines.

Quant à la matière nerveuse autrefois ramollie qui se trouve I partout en rapport avec la face externe des kystes apoplectiques, elle est présentement à peu près raffermie, mais elle emprisonne ! encore beaucoup de petites sphères soit agminées, soit à vessies l simples, et elle recèle souvent aussi soit des grains, soit des cristaux d'hémato-cristalline.

Les changements qui s'effectuent pendant cette période dans les . emplacements où il n'y a eu dès le principe que des caillots de I petit calibre et qui ne se sont pas entourés de kystes, sont bien fa- I ciles à indiquer. Il suffit, pour en donner une idée, de dire qu'on j ne trouve plus, au moment de la guérison, dans ces emplacements

comme dans la substance nerveuse adjacente, que des produits à I rains isolés ou à grains agminés, mêlés à des globules du sang

et à de l'hémato-cristalline, et que le tout est comme cimenté, la

plupart du temps, par des vestiges de tissu cellulaire. Il est vraisemblable qu'au bout d'un laps de temps dont il est

impossible de fixer la limite, les granules et les cellules agminées j doivent finir par disparaître en grande partie des anciens foyers

DES FOYERS HÉMORRHAGIQUES ISOiN RÉCElNTS.

d'encéphalite locale avec caillot, mais cette disparition est rarement complète, suivant toutes les probabilités, car on retrouve presque toujours au bout de cinq, de sept et même de dix ans, un certain nombre d'éléments grenus au sein des foyers qu'on suppose avoir été occupés anciennement par des caillots sanguins : ces produits y vivent dans une sorte d'état de parasitisme qui est presque sans danger pour l'individu lorsque leur nombre est très-limité ; il n'en est pas ainsi vraisemblablement lorsqu'ils continuent à fourmiller, pour ainsi dire, dans la substance grise ou blanche de l'encéphale, car on a des raisons pour supposer qu'ils ne sont pas toujours étrangers alors à la fréquence des retours congestifs qui assaillent si souvent les anciens apoplectiques.

Finalement, on est fondé à dire qu'un foyer d'encéphalite avec caillot est en pleine voie de guérison lorsqu'il ne contient plus de capillaires congestionnés, plus de fibrine liquide, et que tous les produits fibrineux, y compris la fibrine des caillots sanguins, ont été convertis soit en cellules grenues, soit en tissu cellulaire; à dire que sa guérison est plus avancée encore lorsque le tissu cellulaire de nouvelle formation qui s'y trouve contenu a acquis un certain degré de consistance et qu'il ne reste plus dans le milieu autrefois enllammé que quelques rares débris de cellules granuleuses mêlés à des restes d'hémato-cristalline et à des globules sanguins atrophiés. La guérison parachevée de ces miheux comporte vraisemblablement la disparition de tous les produits étrangers qui étaient venus figurer accidentellement au sein de la substance nerveuse encéphalique, en faisant une exception toutefois pour le tissu cellulaire de nouvelle formation qui y a pris naissance.

Les kystes apoplectiques nantis de vaisseaux jouissent d'une circulation qui leur est propre; ils peuvent se nourrir à la manière des autres tissus qui reçoivent du sang d'une manière directe. Les kystes dénués de vaisseaux se nourrissent vraisemblablement, ainsi que les enveloppes des cellules grenues, par la voie de l'endosmose.

Les anciens foyers apoplectiques qui se distinguent par un aspect luisant, qui crient pour ainsi dire sous le tranchant du scalpel, lorsqu'on cherche à les disséquer, contiennent des traînées de tissu fibreux : j'en ai vu qui contenaient des grains de matière sahne et quelquefois de vrais ostéides; toujours dans les cas de ce

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genre, c'est du tissu cellulaire accidentel qui sert de matrice à ces I produits pathologiques.

I On rencontre des foyers d'encéphalite avec caillot en voie de I guérison : dans les corps striés, dans les couches optiques, dans les \ régions qui confinent à ces deux renflements ; on en rencontre dans j les différents lobules du cerveau, dans l'épaisseur des circonvolutions cérébrales, dans les deux moitiés du cervelet, dans 1 epais- I seur de la protubérance annulaire et même jusque dans l'épnisseur de la moelle allongée : il est donc bien avéré que le séjour I prolongé de petits dépôts sanguins, môme dans des régions trèsimportantes à la vie organique, n'exclut point absolument la contij nuation des phénomènes indispensables à la conservation des indi- ! vidus.

1^ On peut se faire une idée de la gravité des mutilations que les centres nerveux encéphaliques ont quelquefois à supporter, par Tampleur que présentent certains foyers d'encéphalite avec caillots cicatr isés; il est de toute évidence que, dans les cas par exemple où il existe au sein des hémisphères cérébraux une vaste caverne ou I plusieurs espaces caverneux, des portions considérables de substance nerveuse ont dû être éliminées, et que c'est la destruction I de ces éléments qui a dû rendre impossible le rétablissement de fonctions de première importance, mais néanmoins les malades n'ont pas été atteints dans leur existence.

11 est rationnel d'admettre que les mutilations de l'élément nerî veux ont été peu considérables dans les cas où le rétablissement I des fonctions encéphaliques suit de près la cicatrisation d'un foyer I inflammatoire avec caillot; cette supposition paraît d'autant mieux j fondée que, dans quelques cas d'hémorrhagies cérébrales récentes, I les libres nerveuses paraissent écartées les unes des autres plutôt que rompues dans le voisinage des caillots sanguins.

11 est à peine besoin de dire que la réunion des phénomènes encéphaliques qui permettent de soupçonner la persistance d'un ancien foyer d'encéphalite avec reste de caillot, sur un individu qui ! se présente à notre exploration pour la première fois, a beaucoup de points de ressemblance avec la réunion de symptômes qui an- 1 nonce habituellement l'existence d'un épanchement récent au sein

des centres nerveux intra-crâniens.

I Les individus qui portent dans une région limitée de la masse

Calmeil, II. 3G

encéphalique un ancien foyer d epanchement sanguin non encore entièrement cicatrisé ont souvent les conceptions intellectuelles bornées, leur mémoire est infidèle, ils ne peuvent pas trouver certaines expressions et pleurent facilement en s' apitoyant sur euxmêmes.

Ils articulent souvent mal les sons, employant un mot pour un autre. Ils ont la commissure labiale déviée, une joue flasque, une joue qui grimace lorsqu'ils ouvrent la bouche pour rire ou pour parler.

Ils ont un côté du corps plus faible que l'autre, un bras ou une jambe dont ils se servent plus ou moins difficilement ; plusieurs d'entre eux ne marchent qu'à l'aide de béquilles ou même sont condamnés à ne pas marcher du tout.

La sensibilité tactile est souvent émoussée et la calorification moins active dans les membres qui sont restés en tout ou en partie paralysés ; ces membres s'enflent et s'infiltrent facilement de sérosité vers la tin de chaque journée.

Ils sont quelquefois rétractés, repliés sur eux-mêmes et douloureux lorsqu'on fait quelque effort pour les étendre : ils sont quelquefois le siège de fourmillements spontanés, de sensations de froid, de cliaud, d'engourdissements plus ou moins persistants.

On inclinera surtout à penser que le foyer morbide qui cause la persistance des accidents que nous venons de retracer a dû contenir autrefois un caillot sanguin lorsqu'on nous donnera l'assurance que la gêne de la parole, que l'hémiplégie, que la paralysie dont il reste encore des vestiges dans un côté du corps, dans un bras, dans une jambe, ont apparu autrefois dans ces parties d'une manière subite; mais on ne perdra pas de vue, en même temps, que Tencéphalite locale sans caillot commence parfois aussi de cette dernière manière ; on fera donc bien de se borner à n'émettre, même dans les cas de cette catégorie, qu'un diagnostic probable.

On devra hésiter bien davantage encore à diagnostiquer l'existence de foyers hémorrhagiques anciens dans l'une et l'autre moitié de l'encéphale lorsqu'on se trouvera en présence de malades qui présenteront des signes de paralysie musculaire vers les quatre membres, et sur lesquels on n'aura obtenu que des renseignements incomplets ou douteux. Il est évident, en effet, qu'une périencé-