DU STADE NON AIGU DE L ENCÉPHALITE LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS

î phalite diffuse arrivée à sa dernière période d'intensité pourrait donner lieu à une paralysie double tout aussi bien que de vieux foyers hémorrhagiques siégeant de chaque côté de la ligne médiane. La persistance de deux vieux foyers de ramollissement dont îj les sièges seraient placés de la même manière serait suivie aussi d une paralysie des quatre membres : il faudrait donc encore dans le cas que nous \enons de supposer se contenter de produire un diagnostic conditionnel.

La marche d'une double encéphalite avec caillot diffère ordinairement beaucoup à son début de celle d'une périencéphalite chro- I nique diffuse commençante; la connaissance de la marche que la ^ paralysie a été à même de suivre dans les cas de phlegmasie encéphalique douteux pourra donc jeter quelque jour sur le diagnostic. I II y a tout à parier qu'on a sous les yeux un malade parvenu à la dernière phase de la périencéphalite chronique diffuse lorsqu'on j a pu acquérir la certitude que la lésion des mouvements a d'abord ■ débuté chez cet individu par un simple embarras de la parole accompagné de symptômes d'affaiblissement des quatre membres, mais surtout des membres pelviens, que ce commencement de pa- ! ralysie générale est resté longtemps stalionnaire, qu'il a fini par augmenter d'une manière progressive, et que ce n'est qu'à la longue que la station debout et la démarche ont fini par devenir absolument impossibles, tandis que les deux bras ont pu continuer à exécuter quelques mouvements restreints.

Il est probable, au contraire, que le sujet auquel on a mainte- ' nant affaire a été atteint dès le principe d'une double encéphalite I avec caillot, lorsqu'on atteste que la paralysie dont ses quatre membres ont été affectés les a envahis tout d'abord d'une manière ' brusque pendant une attaque à forme comateuse; lorsqu'on affirme que cette paralysie s'est ensuite maintenue pendant plusieurs semaines à un degré d'intensité très-marqué; que l'invasion de tous ces accidents a causé des troubles profonds dans l'état fonctionnel général et que ce n'est que peu à peu que les mouvements soit d'un bras, soit d'une jambe, soit d'un côté tout entier, soit des I deux côtés du corps, ont commencé à se montrer un peu moins dif- ' ficiles que pendant le premier septénaire de la maladie; mais on I pourra emprunter encore à l'état de la face, des commissures laf biales, aux fonctions sensorielles, aux fonctions de l'intelligence,

DES FOYERS HÉMORr.HAGIOUES ^0N HÉCEINTS.

une multitude d'autres considérations qui pourront servir à éclairer aussi le diagnostic différentiel tant des encéphaliques chroniques doubles avec caillot que des périencéphalites chroniques arrivées à la période des escarres.

Il arrive de temps en temps que les conditions favorables où se trouvent les sujets atteints d'anciennes encéphalites avec caillot en voie de cicatrisation se démentent tout à coup d'une manière plus ou moins inquiétante.

Lorsque les changements qu'on est à même de noter dans les phénomènes extérieurs se traduisent simplement par des vertiges, par un surcroît de gêne dans la parole, par une certaine difficulté à remuer les membres anciennement paralysés, et que tous ces accidents se dissipent ensuite d'une manière rapide et franche, on est fondé à penser qu'ils ont dû être le résultat d'un simple état de congestion des capillaires répartis dans l'ancien foyer morbide, et que ce mouvement tluxionnaire ne devra être que passager.

Dans les cas où l'embarras de la parole tendrait à persister et à augmenter, où la paralysie des membres ne céderait nullement à l'application des premiers moyens de traitement, où les facultés de l'intelligence tendraient à devenir de plus en plus obtuses, on serait fondé à craindre au contraire que les capillaires n'eussent versé de nouveau ou une certaine quantité de sang ou une certaine quantité de plasma dans les emplacements autrefois envahis par Tinfiammation. On ne pourrait plus conserver de doutes à cet égard si les membres paralysés devenaient le siège de sensations de fourmillement, s'ils se rétractaient dans un sens ou dans un autre et si les sphincters de la vessie et de l'anus jusque-là épargnés ressentaient de leur côté l'influence d'un commencement de paralysie : ces recrudescences de la phlegmasie encéphalique sont généralement accompagnées de troubles dans l'état fonctionnel général.

Les lésions du mouvement auxquelles pourrait donner lieu la formation d'un nouveau foyer d'encéphalite avec caillot au sein d'un hémisphère encéphalique, malade d'ancienne date, ne seraient pas différentes de celles qui correspondraient à l'extravasation d'une nouvelle quantité de sang dans la circonscription même d'un ancien foyer hémorrhagique. Lors donc que les symptômes d'hémiplégie augmentent tout d'un coup sur un apoplectique qui avait en partie recouvré l'usage de ses membres autrefois para-

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lysés, on est bien fondé à penser qu'une nouvelle quantité de sang a pu sortir des capillaires pour se répandre dans l'interstice des fibres nerveuses; mais on ne pourrait faire que des suppositions sur le siège probable de ce nouveau foyer de désordre. La formation des foyers de ramollissement ou d'encéphalite sans

I caillot qui vient troubler quelquefois incidemment la cicatrisation des foyers hémorihagiques anciens est souvent annoncée par la manifestation de phénomènes sensoriels douloureux dans les mem-

[ bres que la paralysie tendait à abandonner, lorsque ces foyers siègent dans la même moitié de l'organe encéphalique que l'ancien j épanchement; les choses se passent de même quand ce sont les

II alentours de l'ancien foyer à caillot qui se ramollissent ; on noie j aussi alors une diminution graduelle dans le degré de force des

membres dont les malades avaient déjà recommencé à se servir.

Quand c'est l'hémisphère cérébral qui était resté sain jusque-là qui se trouve envahi sur un ancien apoplectique , soit par une nouvelle encéphalite avec caillot, soit par une encéphalite locale

j avec plasma, il va sans dire que la paralysie atteindra pour cette fois le côté du corps qui était resté jusqu'à ce moment libre de tous ses mouvements, tandis que le coté anciennement paralysé

j continuera à se maintenir dans les conditions où il se trouvait avant ce dernier accident.

La guèrison d'une encéphalite avec caillot est quelquefois traverséeparl'invasion d'une périencéphalitechronique diffuse. Lorsqu'un malade est surpris par une pareille phlegmasie incidente, on peut en être averti par l'explosion du délire ambitieux, par l'explosion de la manie, par le développement graduel d'un affaiblissement musculaire général ; mais presque toujours, dans les cas de ce genre, le côté qui a été primitivement atteint d'hémiplégie conti-

! nue jusqu'à la fin de la vie à se montrer encore plus faible que le côté qui avait été d'abord épargné par la paralysie. Presque tou-

I jours aussi ces complications ne sont reconnues qu'au moment où on ouvre les cadavres.

Les cicatrices celluleuses ou complètement consolidées ou en

I pleine voie de consolidation ne sont rien moins que rares, comme

■ chacun sait, dans les centres nerveux encéphaliques des personnes avancées en âge. On sait aussi qu'on trouve communément chez elles deux, trois, jusqu'à cinq ou six cicatrices dans le même cer-

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veau. Tous ces anciens foyers morbides ont appartenu à des encéphalites locales ou avec caillot ou avec plasma : on ne peut pas invoquer de meilleures preuves que celles que nous venons de citer ' en faveur de la possibilité de guérison des anciens épanche ments fibrineux.

En général, néanmoins, les individus qui portent dans l'encéphale i des traces d'anciens épanchements, surtout s'ils ont été volumineux ' ou multiples, ne poussent pas leur carrière bien avant. Non-seu- • lement ils sont exposés, comme nous l'avons vu, à de nouvelles en- I céphalites ou locales ou générales ; mais, comme ils conservent 1; souvent aussi un reste de faiblesse musculaire, ils sont encore ; exposés à faire des chutes, à s'asphyxier en mangeant, à laisser aller leur urine goutte à goutte ou à n'uriner qu'à l'aide du cathétérisme : la réunion de tous ces dangers ou de tous ces inconvénients ne peut rendre la plupart du temps leur existence que précaire.

On perd trop facilement de vue que les malades qui ont éprouvé une violente attaque d'hémiplégie portent encore dans l'encéphale, même après un certain nombre de mois, des restes de caillot sanguin, des restes d'infiltration fibrineuse, de nombreux produits granuleux et celluleux non encore résorbés, des débris de libres ou de corpuscules nerveux ; car tous ces malades ont besoin d'être encore soumis alors, non-seulement à un traitement plus ou moins actif, mais surtout aux règles d'une hygiène des mieux combinées. Si on néglige de leur pratiquer des saignées, de leur appliquer des sangsues, soit à Tanus, soit à la nuque, de les purger énergiquement lorsqu'ils sont menacés de vertiges, qu'ils se plaignent de bruits d'oreille, presque toujours la cicatrisation des foyers dont on désire obtenir la guérison rétrograde, et leur état se trouve aggravé. Si on ne les empêche pas de se livrer à leur appétit, de boire des liquides stimulants, de se livrer au coït, de faire des courses trop longues à pied ; presque toujours ils seron t assaillis par de nouvelles encéphalites, et les efforts de la médecine deviendront alors impuissants, même pour protéger leur exis tence.

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ARTICLE II

Observations d'encéphalite locale avec caillot considérée pendant le stade non aigu de l'inflammation.

Les faits qui figurent dans cet article se rapportent tous à des cas où la mort des malades a eu lieu à une période éloignée du début de l'hémorrhagie cérébrale. Dans quelques-uns de ces faits, on pouvait observer encore, soit dans le centre des foyers morbides, soit dans la substance nerveuse qui en dessinait les contours, de6 éléments fibrineux liquides qui avaient pu appartenir dans le principe à d'anciens épanchements sanguins ; dans les autres observations, il n'est plus question que de foyers ou de cicatrices de différentes formes a l'état de consolidation : nous croyons donc devoir distribuer les faits qui vont suivre en deux séries.

PREMIÈRE SÉRIE

DES CAS OU l'on APERCEVAIT ENCORE SOIT DANS LE CENTRE DES FOYERS MORBIDRS SOIT DANS LA SUBSTANCE NERVEUSE QUI EN DESSINAIT LES CONTOURS DES ÉLÉMENTS FIBRINEUX LIQUIDES.

Cent soixante-dix-hditième observation. — A quarante ans, coup sur la tête; à cinquante ans, attaque de rhumatisme à droite, avec fourmillement dans la main droite; à soixante-cinq ans, attaque d'apoplexie suivie d'affaiblissement des deux jambes, de gêne de la parole, de paralysie plus prononcée à droite, de symptômes de démence; à soixante-treize ans et demi, seconde attaque à forme apoplectique; à soixante-quartorze ans, troisième attaque suivie de délire; pendant un an, symptômes de faiblesse vers les quatre membres, mais plus marqués à droite, délire très-actif, abolition de l'intelligence; enfin période d'affaiblissement progressif et mort à soixante-quinze ans un mois. — Huit cavités de dimensions considérables, en partie closes par des pçor ductions pseudo-membraneuses dans l'épaisseur de la substance cérébrale encore? en partie ramollie, tant dans l'hémisphère cérébral gauche que dans le droit. — Recherches microscopiques.

M. Bertrand, propriétaire, âgé de soixante-quinze ans, est petit et sanguin ; il a vécu dans l'aisance, ne s'est jamais livré à aucun écart de régime, à aucun genre d'excès, et ne possédait qu'une intelligence très-ordinaire.

Pendant toute sa jeunesse, il a été sujet à des saignements de nez abondants, qui ont fini par disparaître au fur et à mesure qu'il a pris de nouvelles années. De tout temps, il s'est plaint de maux de tête qui ne l'empêchaient cependant pas de vaquer à s^s

DES FOYERS HÉMORRHAGIQUES NOJN JSÉCEINTS.

occupations. A l'âge de cinquante ans, il a éprouvé, dans le côté droit du corps, une atteinte de rhumatisme douloureux^ qui était accompagnée d'une sensation de fourmillement dans les doigts de la main droite.

A quarante ans, il avait reçu sur la téte une tuile assez lourde pour y faire une blessure très-marquée.

A soixante-cinq ans, a la suite de chagrins qui lui avaient été causés, tant par une maladie qui avait menacé la vie de sa femme que par une atteinte de folie qui avait troublé la raison de son fds, il a éprouvé une attaque à forme apoplectique de la plus haute gravité. A la suite de cet accident, son intelligence est restée Irèsaffaiblie et sa parole trés-embarrassée ; il ne marchait que lentement et avec peine ; son côté droit paraissait être plus faible que le gauche ; il soignait passablement encore sa personne, mais il n'était plus capable de surveiller ses intérêts et de diriger ses propres affaires.

A soixante-treize ans et demi, il a présenté de nouveau des symptômes d'apoplexie cérébrale et il est resté pendant quelque temps dans un état voisin du carus ; néanmoins il pouvait encore, pendant cette attaque, imprimer quelques mouvements à ses membres et donner des signes de sensibilité lorsqu'on agissait sur ses téguments : il s'est remis à marcher lorsqu'il a été rétabli de cette nouvelle secousse ; mais, à partir de ce moment, il a cessé d'avoir la conscience de ses besoins et il a cessé d'être propre.

A soixante-quatorze ans, troisième attaque d'apoplexie avec abolition de l'intelligence, de l'exercice musculaire et de la sensibihté cutanée : M. Bertrand échappe encore au danger de ce nouvel assaut, mais bientôt il donne des signes d'aliénation mentale, et on est obligé de le faire admettre dans une maison de fous.

Pendant le cours de sa soixante-quinzième année, il est dans les conditions suivantes :

îl a le pouls régulier, la peau fraîche, le corps chargé d'embonpoint, la carnation d'un vieillard bien portant. 11 mange avec avidité les aliments qu'on introduit dans sa bouche et n'est point astreint à rester couché. Ses garde-robes sont naturelles, toutes ses fonctions organiques s'exécutent convenablement.

11 voit à peine; il n'est pas sourd; il est sensible aux impressions de la douleur physique

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11 articule très -difficilement les sons ; il peut déplacer ses bras, se servir de ses deux mains pour saisir les objets ; il est incapable de s'habiller seul.

Il marche avec lenteur ; ses pieds effleurent le sol lorsqu'il tente de faire un trajet un peu long ; il marche moins difficilement lorsqu'on lui offre un point d'appui ; son côté droit paraît plus affaibli encore que son côté gauche ; il salit son linge et ses vêtements lorsqu'on n'arrive pas à temps pour l'empêcher de rendre ses déjections sous lui.

Il comprend à peine les questions qu'on est à même de lui faire et il ne reconnaît pas toujours la voix de sa femme; il est incapable d'associer des idées et n'a plus de mémoire.

Lorsqu'on l'abandonne à lui-même, il obéit à un délire trèsactif, car il lui arrive souvent de crier, de pleurer, de chanter, d'imiter le ramage des oiseaux, les cris des animaux, en accoropagnant ces divers bruits de remarques, de pétulance, de satisfaction ou de colère : quelquefois il s'agite au point de troubler le repos de ceux qui l'entourent, de mettre ses vêtements en pièces et d'allonger ses bras comme s'il voulait frapper; il profère en même temps des menaces, des jurements, des injures, des invectives grossières : ces symptômes d'exaltation se manifestent tantôt pendant le jour, tantôt pendant les heures de nuit; ils sont plus violents dans certaines périodes sans qu'on puisse saisir les causes de ces variations.

Pendant le dernier mois de sa soixante-quinzième année, M. Bertrand n'a rien perdu de sa fraîcheur et de son obésité, mais il ne peut plus avaler que des aliments liquides; il se tient mal en équilibre sur ses jambes où il s'est formé plusieurs petits foyers de suppuration et on se décide à le tenir habituellement couché : ses forces achèvent de s'épuiser peu à peu, et il succombe à soixantequinze ans un mois. 11 a continué jusqu'à la mort à déplacer ses deux bras, à imiter avec véhémence le chant du coq et le grognement des pourceaux.

Autopsie cadavérique. — Le crâne est épais, lourd, friable. Toute la face inlerne de la voûte osseuse est entièrement soudée à la face extei ne de la dure-mère cérébrale qui se déchire par larges lanières, lorsqu'on s'obstine à enlever la calotte osseuse qui recouvre les liémisphères cérébraux

Il n'existe aucun produit morbide dans la double cavité de l'arachnoïde.

Hémisphère cérébral gauche. — La pie-mère est lâche, beaucoup trop vaste pour se tendre sur la substance cérébrale.

Elle s'enlève facilement sur toute la région convexe des lobules antérieur et moyen. Lorsqu'elle en a été séparée, on aperçoit sur le milieu de la face supérieure du lobule antérieur une large plaque pseudo-membraneuse mince et de couleur orangée, dont la circonférence est lixée à des restes de circonvolutions et qui repose comme une tente, par sa face inférieure, sur un vaste enfoncement creusé dans la substance blanche de ce lobule. On juge • tout de suite, à l'aide d'un examen attentif, qu'une épaisseur consi- • dérable de substance grise et de substance blanche a été entièrement détruite dans cet emplacement. Lorsqu'on a divisé l'espèce : de demi-capsule celluleuse dont il vient d'être parlé, on peut constater que le pourtour de l'enfoncement qu'elle semble destinée à protéger est formé par une substance nerveuse molle, humide, mêlée à un tissu cotonneux blanchâtre dont on distingue parfaitement les fils , lorsqu'on attaque cette substance avec de minces aiguilles.

Il existe sur la face supérieure du lobule moyen un vide en tout semblable à celui qui vient d'être décrit. La pellicule pseudo-mem- j braneuse qui le limite du côté où reposait la pie-mère est presque ' transparente quoique jaunâtre; cette espèce d'érosion est bien moins étendue que la précédente, car elle n'offre guère que vingt millimètres de long sur seize millimètres de large.

Presque toute la partie postérieure du lobule postérieur gauche se trouve remplacée maintenant par une sorte de vessie remplie de sérosité limpide. Les substances grise et blanche de cette région ont donc cessé d'exister, et on voit à leur place une fausse membrane capsulaire qui correspond d'un côté à la pie-mère, de l'autre à la membrane du ventricule épaissie : cette cavité a dû se former par le même mécanisme que la précédente, car elle cor- i respond du côté de la scissure interlobulaire à un lit de substance j cérébrale molle et chanvreuse. |

Quand on coupe cet hémisphère cérébral par tranches, on juge qu'il contient très-peu de substance corticale, même dans les régions où il est le moins altéré ; loin des foyers morbides, la sub-

I DU STADE NON AIGU DE l' ENCÉPHALITE LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 571

) stance blanche se montre encore ou trop molle ou trop ferme.

j Hémisphère droit. — Il est moins altéré que le gauche; il l'est

I cependant à un très-haut degré. Dès qu'on a détaché la pie-mère, on distingue en effet au sein de six circonvolutions siégeant soit en

j avant, soit sur le lobule moyen, soit en arrière, des espèces de

! chambres creusées dans l'épaisseur de l'élément nerveux ; ces espaces caverneux sont clos par un opercule pseudo-membraneux

\ dont la circonférence est attachée aux bords de chaque entonnoir; c'est-à-dire que toutes ces cavités ressemblent en tout à celles qui

I siégeaient dans l'épaisseur du lobe cérébral gauche et que leur plancher est encore mou.

Lorsqu'on renverse l'hémisphère droit, pour examiner sa base,

j on détache dans une longueur de plusieurs centimètres une production pseudo- membraneuse de couleur chamois, qui s'étend d'avant en arrière sur toute la région inférieure de cette moitié du cerveau et qui recouvre encore un espace ulcéré. La déperdition de substance nerveuse ne dépassait pas l'épaisseur de l'élément

I cortical dans cette région, mais elle était représentée par une bande

! très-longue et dont la largeur n'était pas moindre de dix à douze millimètres.

Une cavité ulcéreuse, à parois celluleuses, à contours ramollis de couleur bistrée et cotonneux, régnait dans toute la partie anté- ' rieure du corps strié droit ; on ne voyait nulle part ni reste de fibrine ni reste de caillots dans ce foyer.

Le cervelet présentait l'aspect et le volume d'un cervelet sain. Il n'était ni coloré ni injecté à l'intérieur.

La protubérance annulaire et la moelle allongée étaient exemptes d'altération.

Les nerfs optiques ont semblé durs, mais non atrophiés.

Les poumons sont doués de crépitation. Le cœur est chargé de tissu graisseux, un peu trop charnu à gauche.

La vésicule du fiel contient un calcul dont la grosseur égale celle d'une petite pomme. Le tissu du foie est jaunâtre. Les autres or- ! ganes sont à l'état le plus normal.

Études microscopiques. — Les fausses membranes qui recouvrent la plupart des espaces creux qui s'aperçoivent à la surface de chaque hémisphère cérébral sont divisées avec soin et étudiées au microscope. Elles sont composées par une réunion de fibres celluleuses