TREIZIÈME SÉRIE

DES CAS OU L ON A ÉTÉ A BlÊME DE NOTER, PENDANT LA DUREE DE LA PÉRIENCÉPHALITE CHRONIQUE DIFFUSE, SOIT DES ATTAQUES ÉPILEPTIFOLMES , SOIT DES SYMPTÔMES d'hÉMIPLÉGIE , SOIT DES SWïIPTÔMES DE CONTRACTURE, ET OU l'on A TROUVÉ DANS LES CAVITES CRANIENNES, ENTRE AUTRES LÉSIONS, SOIT DES CICATRICES INTERSTITIELLES A l'ÉTAT CELLULEUX , SOIT DES CAVITÉs ULCÉREUSES d'uNE CERTAINE PROFO.NDEUU ^

€ent treizième observation. — Abus des liqueurs fortes et des plaisirs v('nériens, caractère impérieux; à quarante-huit ans sept mois, perte de connaissance passagère suivie de faiblesse momentanée à droite, et de délire ; seconde attaque à quarante-huit ans onze mois ; attaques convulsives générales ; troisième attaque éclamptique à cinquante ans; embarras de la langue, démarche embarrassée, délire et affaiblistement intellectuel; retour d'attaques spasmodiques à des intervalles indéterminés; enfin, période d'accès éclamptiques violents avec insensibilité à droite et violent délire aigu; mort à quarante-neuf ans trois mois. — Foyers inflammatoires à l'état celluleux dans le lobule cérébral postérieur gauche, foyers inflammatoires à l'état d'infiltration sanguine et à l'état de ramolUssement jaune au sein de l'bémisphère gauche. — Foyers à l'état d'infiltration au sein de l'hémisphère cérébral droit. — Foyers celluleux jaunâtres dans l'épaisseur de la protubérance annulaire. — Soudure entre la pic-mère cérébelleuse et la surface du cervelet. — Recherches microscopiques.

M. Xavier, âgé de quarante-neuf ans trois mois, entrepreneur de chaudronnerie, est vigoureusement constitué; ses traits sont grands, ses cavités bien développées; sa taille s'élève à près de cinq pieds sept pouces : il a toujours été doué d'uîie intelligence active, d'une grande énergie de caractère, mais il aimait à dominer, buvait beaucoup de vin, beaucoup de liqueurs excitantes.

^ Les faits de cette série doivent être rapprochés de? cas d'encéplialile locale de la quatrième série, chap. \i.

VÉiaiw ŒVU ALITE ClîilOMQUE DIFFl'SI-: A î/l-TAT OS vmWl. 'lAT.O.X. 51

€t a constamment abusé depuis sa jeunesse du commerce des femmes. îl se plaignait de temps à autre de souffrir de la tète, mais ces douleurs ne portaient aucune atteinte à son état physique et ne l'obligeaient point à réformer ses habitudes de désordre.

A quarante-huit ans sept mois, il a été atteint tout à coup d'une perte de connaissance de courte durée; à la suite de cette attaque, il a accusé une sensation de faiblesse dans les membres du côté droit et donné des signes de déraison pendant quinze jours ; mais il eut bientôt oublié tous ces accidents, qu'il croyait exempts do gravité.

A quaî'ante-huit ans onze mois, il éprouve une seconde attaque comateuse; ce nouvel accident est accompagné d'attaques éclamptiques qni se dissipent presque font de suite, et M. Xavier peut bientôt reprendre son train de vie habituel.

A quarante-neuf ans, M. Xavier est surpris par une nouvelle perte de connaissance compliquée de convulsions générales. Lorsqu'il a recouvré la sensibilité, il reconnaît lui-même que son côté droit est plus faible que son côté gauche.

A partir de ce moment, sa mémoire se montre affaiblie et son intelligence paraît débilitée; il n'est plus en état de surveiller ses intérêts; il se croit en butte à des persécutions injustes et accuse des hallucinations de la vue et de Fouïe; au bout de quelques jours, 1} peut recommencer à marcher, à agir, mais sa parole est embarrassée et sa démarche un peu lente : on le fait admettre à Charenton.

Lorsque nous l'interrogeons, il répond avec précision à la plupart de nos questions, mais il nous est facile de voir qu'il ne peut pas toujours compter sur la fidélité de sa mémoire. 11 est calme, poli, résigné à se laisser soigner; il ne nous laisse voir dans ce moment aucun signe de délire.

îl se sert bien de ses mains; il peut s'habiller et se déshabiller lui-même. Il se tient volontiers debout et marche sans chanceler; sa démarche est cependant un peu lourde et saccadée. Embarras de la parole, sensibilité conservée sur toutes les régions du corps.

L'aspect de la langue est naturel, la peau exempte de chaleur, le sommeil régulier ; ce malade n'a point d'accélération dans le pouls, mais son pouls est fort; il mange avec avidité et a besoin d'être restreint pour sa nourriture.

52 DE LA PAilALYSlE GÉ.NÉl'.ALE INCOMPLÈTE.

Après quinze jours de séquestration, M. Xavier éprouve deux fois tout de suite, dans un intervalle de quarante-huit heures, quelques symptômes de compression cérébrale; mais il ne perd point entièrement connaissance pendant ces moments d'indisposition. Saignée de quatre cents grammes, pédiluves sinapisés, boissons laxatives, bouillons coupés avec de l'eau : M. Xavier est bientôt en état de sortir de Finfirmerie et il recommence à manger.

Après un mois de séquestration, M. Xavier est fréquemment assailli et impressionné par des espèces d'éblouissements compliqués de spasmes musculaires qui ne l'obhgent même pas toujours à s'asseoir, mais qui se traduisent quelquefois par des semi-pertes de connaissance et par des secousses épileptiformes de très-courle durée.

Dans l'intervalle de ces petites attaques, il peut se promener, causer avec les autres malades, causer avec ses amis : sa parole est très-gênée, il a la démarche moins sûre que par le passé; son intelligence est notablement affaiblie ; il se plaint néanmoins avec aigreur d'être privé de liberté; il ne déhre aucunement.

Le r' mai, deux mois et dix jours après son admission à Charenton, explosion d'attaques convulsives d'un caractère sérieux : W. Xavier est couché sur le dos, il ressemble à un homme qui a perdu connaissance et ses quatre membres sont ébranlés par moments par de fortes secousses épileptiformes : on incline à croire que les phénomènes convulsifs ont débuté à gauche et qu'ils se sont ensuite générahsés; on compte quatre attaques semblables dans un intervalle de vingt-quatre heures.

Après la dernière attaque, M. Xavier a l'intelligence très-obtuse, il a beaucoup de peine à trouver les idées qu'il cherche à exprimer, et il paraît avoir oublié la signification des mots, car il se sert d'expressions qui ne sont plus intelligibles pour ceux qui l'écoutent.

11 peut maintenant déplacer ses quatre membres, mais il avale encore difficilement et tout son côté droit est privé de sensibilité, tandis qu'il perçoit assez bien les sensations douloureuses dans les membres du côté gauche. (Saignée générale, sinapismes aux cuisses, boissons nitrées.)

Le 1 mai, sorte d'état demi-comateux, décubilus dorsal, torpeur intellectuelle; trois attaques éclampliques dans le cours delà journée.

PÉRTENCÉI'HALITE CIIROMQL'E DIFFUSE A i/ÉTAT DE COMPLICATION. 55

Le 3 et le 4 mai, état fébrile, chaleur à la peau, altération des traits de la face : M. Xavier avale difficilement, il peut cependant ouvrir les yeux lorsqu'on l'interpelle, mais il se montre comme abasourdi et ne paraît pas comprendre ce qui se passe autour de sa personne. (Vésicatoires aux mollets, lavements purgatifs.)

Le 5 mai, retour des phénomènes épileptiformes pendant le cours de la nuit.

Le 6 mai, mouvements automatiques, pétulance incessante, paroles vaguement articulées., débitées à haute vo-ix, cris, agitation : la face est rouge, altérée ; rougeur et sécheresse de la langue, dents noires et fuligineuses, pouls trés-accéléré.

Même état le 7 et le 8 mai : ce malade est maintenu dans son ht à l'aide d'une camisole de force; il est difficile de tixer son attention.

Le 10 mai, divagation à haute voix, paroles incohérentes, yeux luisants, état général grave.

La vie cesse le 13 mai au malin; les convulsions ne se sont plus reproduites à partir du 5; l'exaltation a baissé peu à peu pendant la journée du 12 mai ; l'agonie n'a duré que quelques heures.

Autopsie cadavérique. — Le crâne est épais et friable; sa substance diploïque contient beaucoup de saug. Les vaisseaux qui sillonnent la face externe de la dure -mère sont développés, remplis de sang violacé.

La double cavité de l'arachnoïde cérébrale ne contient aucun produit morbide.

Les veines qui rampent à la base du crâne et principalement au-dessous de la protubérance annulaire ont acquis un volume considérable.

La pie-mère est mince sur toute la circonférence des deux lobes cérébraux ; ses vaisseaux sont finement intriqués et remplis par du sang non encore coagulé de couleur grenat.

Hémisphère cérébral gauche. La pie-mère se détache assez facilement des circonvolutions cérébrales sur les régions antérieure et moyenne, mais il n'en est plus ainsi au niveau delà face supérieure du lobule postérieur; là elle est soudée à l'élément nerveux, dont elle ne peut plus être détachée dans l'étendue de plusieurs centimètres : la substance grise qui reste attachée à la face interne de cette membrane offre une teinte légèrement safranée.

Des incisions sont pratiquées d'avant en arrière dans l'épaisseur de cet hémisphère. Il n'existe point d'injection apparente ni dans la substance corticale ni dans la substance blanche. Cette dernière substance commence à se montrer molle et jaunâtre au sein du lobule moyen, et cela continue dans l'étendue de plusieurs centimètres.

Le lobule postérieur est le siège d'altérations considérables. D'abord plusieurs circonvolutions se trouvent cuiiverlies en une sorte de cellulosité de couleur de rouille jaunâtre.

2" La substance blanche de cette région réfléchit la couleur safranée de certaines matières biheuses.

o"" Dans trois circonvolutions, la substance grise a été écartée par de grosses extravasations sanguines, de sorte que son tissu emprisonne maintenant une certaine quantité de sang violacé à moitié figé : ce liquide n'est point contenu dans une fausse membrane ; une partie de ses globules s'infiltre au contraire sous la forme ecchymotique dans l'interstice de l'élément nerveux. Chaque collection de sang offre l'aspect d'un grain de raisin noir qu'on aurait partagé en deux moitiés égales.

Le corps strié gauche offre une teinte légèrement bistrée.

Hémisphère cérébral droit. La pie-mère se sépare assez facilement de la substance corticale; elle est plus difficile à détacher à la base du lobule moyen, non loin du pédoncule cérébral.

La substance blanche et la substance grise sont en général assez fermes dans l'épaisseur de ce lobe ; elles offrent un aspect graniteux qui semble maladif.

Le corps strié offre une teinte bistrée plus marquée qu'à gauche; cette teinte devient jaunâtre au fur et à mesure qu'on s'éloigne de la surface ventriculaire pour gagner les circonvolutions qui correspondent en dehors au corps strié et à la couche optique. On découvre, en entamant ces circonvolutions, trois infiltrations sanguines de couleur goudronnée dont la plus large ne dépasse pas un centimètre en largeur sur trois miUimètres d'épaisseur; la substance grise est humide dans le voisinage de ces suffusions.

La pie-mère est soudée à toute la périphérie du cervelet : la substance grise de cet organe est humide, jaunâtre, peu consistante.

PÉRIENCÉPIIALITE CHRO>'!QUE DIFFUSE A l'ÉTAT DE COMPLICATiON, 55

Toute la région du quatrième ventricule qui se prolonge vers la moelle allongée est teinte en violet et dénuée de consistance, sans être diffluentc.

Toute l'épaisseur de la protubérance annulaire est occupée par une celiulosité humide, de couleur bistrée, qui s'enfonce et se perd dans l'élément nerveux, qui est resté à l'état sain.

Les poumons sont très-amples, parfaitement crépitants ; le poumon droit présente au sommet un commencement d'intiltration séreuse.

Le cœur est très-volumineux ; l'épaisseur du ventricule gauche n'est pas moins de trente millimètres ; les colonnes charnues de ce ventricule sont énormes.

La membrane muqueuse de l'estomac est recouverte par une couche épaisse de mucosité noirâtre ; cette membrane est teinte en violet, surccrlaincs régions, par de larges extravasations sanguines.

Le foie est vohimineux, humecté par un liquide sanguinolent fortement violacé. La rate est petite, les reins paraissent sains.

Études microscopiques . — Les foyers et les collections d'apparence goudronnée qui ont été découverts soit dans le lobule cérébral postérieur gauche, soit dans le lobule moyen droit, sont composés : 1« de globules sanguins ; T de fibrine à peine coagulée ; 5° de globules granuleux à l'état naissant, de toutes les dimensions et de tous les aspects. Quelques-uns de ces disques commencent seulement à se ponctuer, d'autres sont à peine revêtus de la pellicule membraneuse qui doit servir d'enveloppe aux granulations qui se sont déjà groupées pour former un disque ; d'autres sont teintes en jaune par de l'hématosine.

Dans le voisinage de chaque tache ecchymotique les vaisseaux sont remplis d'un liquide sanguinolent de couleur grenat; il existe sur le trajet de ces conduits une foule de petits losanges de couleur de cornaline qui sont probablement formés par de l'hémato-cristalline.

La fausse membrane de couleur bistrée qui occupe le relief de plusieurs circonvolutions, sur la face supérieure de ce même lobule, est composée de fibres cellulaires ; elle est surchargée de cellules grenues de fortes dimensions et de couleur noirâtre.

Elle présente des espaces considérables entièrement incrustés de granules moléculaires d'un volume considérable.

Elle est comyne tatouée sur plusieurs emplacements, soit de grumeaux d'une substance albuminoïde teinte en grenat, soit de cristaux rhomboïdaux d'hématoïdine : ces petits cristaux sont souvent maculés soit de deux, soit de trois ponctuations.

La substance blanche teinte en jaune qui avoisine les foyers de ce lobule postérieur se désagrège facilement. Le liquide trouble qui y est contenu se compose de libres nerveuses à forts renflements, de corpuscules nerveux, de fortes cellules grenues, de globules sanguins, d'une véritable poussière de globules moléculaires : il doit sa teinte jaunâtre à la couleur orangée des cellules grenues qu'il charrie.

La substance blanche est elle-même constituée par l'assemblage des éléments que nous venons de passer en revue, mais elle est riche surtout en fibres nerveuses désagrégées, en granules moléculaires, en grandes cellules agminées : les produits fibrineux ont donc été versés en abondance dans son épaisseur.

La substance corticale des lobules antérieur et moyen de ce même hémisphère ne contient que de rares cellules grenues, mais ces cellules s'y comptent encore sans difficulté.

Le corps strié gauche contient des cellules grenues des plus minces, mais bien accentuées; elles sont seulement en voie de formation.

Le produit d'apparence celluleuse qui s'est formé au sein de la protubérance annulaire est composé de fibres résistantes ; il est comme farci de cellules grenues, de gros granules, de cristaux de couleur grenat et de globules sanguins.

La substance nerveuse sur laquelle il repose contient des fibres désagrégées, mais très-longues et très-bien conservées, des granules en nombre immense, des cellules grenues de cinq centièmes de millimètre de diamètre et d'une ampleur extraordinaire, enfin quelques cristaux d'hématoïdine.

La surface du quatrième ventricule contient en abondance plusieurs produits secondaires propres à l'inflammation. Les granules y fourmillent, des cellules grenues en voie de formation s'y montrent partout: les globules du sang y nagent à côté de ces éléments, et beaucoup d'expansions vasculaires turgescentes se laissent voir dans chacune de nos préparations.

La substance corticale du lobule moyen droit est, dans la région

PÉRlENCÉni ALITE CIIUOMQUE DIFFUSE A l'ÉIAT DE COMPLICATION. 57

qui s'éloigne le moins du corps strié, abondamment pourvue des éléments grenus et celluleux qui ont été rencontrés sur les contours du ventricule cérébelleux.

I. L'inllammalion avait envahi sur cet homme, à de courts intervalles, un si grand nombre de foyers, soit dans une région, soit dans l'autre de l'organe encéphaUque, qu'il est très-difficile de la suivre dans sa marche.

La périencéphalite chronique prédominait à la surface du cervelet, à la surface du lobule postérieur gauche du cerveau, mais elle avait existé aussi à la surface du lobule droit, ainsi que l'a démontré la présence des cellules grenues dans ce dernier endroit. Nous supposons que l'intlammation avait d'abord sévi dans toutes ces régions, et qu'elle s'y était déclarée à quarante-huit ans et sept mois, lorsque M. Xavier avait éprouvé une perte de connaissance suivie de délire. L'aspect jaunâtre de la substance nerveuse, au-dessous de la pie-mère cérébelleuse, l'intensité des adhérences qui s'étaient formées entre cette membrane et la surface de cet organe, enfin la sensation de faiblesse qui s'était déclarée pendant un instant dans le côté droit du corps, lorsque M. Xavier avait recouvré sa connaissance, me paraissent parler en faveur de cette manière devoir.

IL Le foyer celluleux de la protubérance annulaire avait dû prendre naissance quelques mois plus tard, conjointement avec la cicatrice celluleuse du lobule postérieur gauche du cerveau ; ces deux foyers avaient dû commencer à se former à quarante-huit ans et onze mois, et s'agrandir pendant l'attaque éclamptique qui éclata au commencement de la cinquantième année. La manifestation de phénomènes convulsifs généraux à ces deux époques, la lenteur avec laquelle l'infiltration fibrineuse a coutume de se transformer en élément celluleux, l'aspect des granules et des cellules granulées qui gisaient au sein de ces deux foyers morbides, semblent au moins favorables à cette manière d'envisager les choses.

111. Quant aux infiltrations sanguines de couleur goudronnée qui gisaient soit dans le lobule postérieur gauche, soit dans l'épaisseur du lobule moyen droit, elles devaient dater seulement de la période de recrudescence qui avait éclaté treize jours avant la mort : l'état de turgescence des vaisseaux, dans le voisinage de ces suffusions, l'aspect du sang, l'aspect des cellules grenues à peine

DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE lINCOMPLÈrE.

formées au sein de ces espèces d'ecchymoses, la violence des convulsions et du délire pendant cette période, indiquent d'une manière positive que tous ces foyers n'avaient pas plus de treize jours de date.

IV. Nous n'osons pas rechercher le moment où l'inflammation avait pris possession des foyers dont on a aussi constaté l'existonce, soit dans le quatrième ventricule, soit dans la substance blanche du lobe cérébral gauclie, soit dans les corps striés, et qui se distinguaient par des caractères très-diversifiés ; mais il est clair qu'ils avaient pu se former pendant un des nombreux accès spasmodlques qui avaient été notés dans l'intervalle des grandes attaques épilcptiformes et peut-être aussi pendant ces attaques.

V. Les produits de l'inflammation existaient sur ce paralytique à un taux beaucoup pius élevé dans les foyers interstitiels que dans la substance grise périphérique : les choses ont généralement lieu de la sorte chaque fois que ces produits se forment dans la profondeur de l'élément nerveux; mais, dans ces derniers cas, Fextravasation iibrineuse est bien plus abondante que dans les cas de périen céphalite chronique simple : ce fait ne fait donc que confirmer ce qui nous paraît être la règle générale.

VL On a dû remarquer que M. Xavier pouvait encore marcher, se rendre à la promenade, se servir de ses mains pour porter les ahments à la bouche, pour s'habiller et se désliabilier, peu de temps avant la formation des extravasations sanguines qui lui devinrent funestes : son cervelet, sa protubérance annulaire, le lobe gauche de son cerveau, son corps strié droit, son corps strié gauche, étaient cependant compromis depuis longtemps alors par la persistance de l'inflammation qui y avait iixé son siège; mais nous avons été si souvent témoin de pareilles exceptions, qu'elles ne nous causent plus aucun étonnement.

VII. Les saignées, les tisanes rafraîchissantes, les médications révulsives dont on avait si souvent fait usage pendant les diverses phases de la maladie de M. Xavier, avaient certainement dû contribuer à prolonger la durée de son existence ; mais les soins dont il avait été constamment entouré n'avaient pas exercé une influence assez puissante sur son cerveau pour empêcher la formation des nouveaux foyers inflammatoires qui tendaient sans cesse à s'y développer.

PÉRIENCÉPHALITE CHRONIQUE DIFFUSE A l'ÉTAT DE COMPLICATiON. 59

Cent yuAioRziÈME oeservation. — Abolition de l'exercice intellectuel, cris instinctifs continus, habitudes de malpropreté, paralysie intense des muscles affectés à la phonation, paralysie à peu près complète des deux bras et des membres abdominaux, qui sont en partie rétractés. — Œdème de la pie-mère cérébrale, injection de sa trame vasculairc, adhérence de sa face interne avec la partie supérieure et convexe des deux lobes cérébraux, atrophie et transformation celluleuse des circonvolutions sur les côtés des deux lobules antérieurs, des deux lobules moyens, dans le voisinage de chacune des scissure? de Sylvius ; coloration jaunâtre de la substance nerveuse cicatrisée.

M. René, âgé de quarante-sept ans, ancien lieutenant, est aveugle et paralysé des quatre membres ; il peut encore imprimer quelques mouvements à ses deux bras, et à ses jambes, qui sont en partie rétractées, mais il ne peut pas se tenir debout, et demeure habituellement couché. Sa prononciation est tellement gênée, qu'il ne saurait articuler le moindre son ; très-souvent il se salit avec ySes déjections. Des qu'il est éveillé, il pousse des cris plaintifs, l^omme une personne qui se lamente; mais, en définitive, il ne "pleure pas et il parail même entièrement privé de sensibilité morale. Il n'a plus de mémoire et il paraît ignorer jusqu'à son propre nom; son existence est donc purement végétative. La démence et la paralysie musculaire remontent déjà à une date ancienne ; nous ne possédons aucun renseignement sur la manière dont elles se sont établies ; on nous apprend seulement que M. René a éprouvé avant de vetiir à Charenton un accident qui a nécessité l'opération jdu trépan. M. René a près de six pieds et sa constitution est encore ^rès-robuste. Trois mois après son admission dans l'établissement, |il s'asphyxie en prenant son repas et succombe avant qu'on soit parvenu à désobstruer l'arrière-bouche.

Autopsie cadavérique. — Crâne bien conformé, tête chauve, vaste cicatrice sur la partie droite du cuir chevelu, perte de substance dans l'épaisseur du pariétal correspondant. La table interne de cet os ne paraît pourtant pas avoir été lésée et elle ne diffère en rien de celle du pariétal opposé.

I La dure-mère est parfaitement saine ; il n'existe aucune concrétion sur l'arachnoïde pariétale, mais il s'écoule quelques grammes de sérosité du double sac arachnoïdien au moment où le cerveau est retiré de sa boîte osseuse.

Les vaisseaux de la pie-mère cérébrale sont généralement rouges et injectés; une certaine quantité de liquide séreux existe à l'état

€0 V.F. LA PAIlALYSir. GÉNÉRALE !XCO?,:PI-ÈTE .

d'infiltration dans la trame de celle membrane, qui a contracté de nombreuses adbéronces avec la substance corticale, sur la partie convexe des deux hémisphères cérébraux, et qui entraîne en se séparant des circonvolutions de nombreuses parcelles de substance nerveuse.

En renversant la masse cérébrale, on aperçoit à droite et à gauche, sur la partie inférieure et un peu externe des lobules antérieurs et des lobules moyens une vaste zone jaunâtre. Au fur et à mesure qu'on porte son attention sur les circonvolutions qui avoisinent de chaque côté les scissures interlobulaires, on constate que plusieurs d'entre elles sont déformées, amincies et sillonnées à la manière des cicatrices.

J.es sections que l'on pratique sur les régions qui se trouvent ainsi affectées permettent de constater un état d'induration trèsprononcé de la substance corticale ; le tissu nerveux est en même temps mélangé dans tous ces endroits à des espèces de brides celluleuses résistantes qui se retrouvent jusque dans les couches de la substance blanche sous-jacente. Ces cicatrices sont exemptes d'injection et le reste de la masse encèphahque ne s'éloigne en aucune façon de l'état normal.

Rien de particulier du côté du cervelet et du prolongement rachidien.

Les deux nerfs optiques sont grêles, minces, d'une couleur grisâtre et fortement endurcis; à l'intérieur leur couleur se l'approche de celle de la corne.

Le pharynx est en partie oblitéré par des substances alimentaires mal divisées ; une certaine quantité de pain détrempé a même pénétré dans la trachée-artère, dont le conduit s'est ainsi trouvé à peu près intercepté.

Les poumons sont vastes et emphysémateux ; ils sont parfaitement sains du reste.

Le cœur est volumineux, mais en rapport avec la force de la constitution.

Tous les autres viscères sont jugés sains.

L 11 n'est pas permis de conserver de doute sur la nature du travail morbide qui avait fini par entraîner sur cet officier et l'aboli - -tien de l'exercice intellectuel et la paralysie de tous les agents mus-

rÉiaENCÉPHALlTE CHROMQUE DIFFUSE A l'ÉTAT DE COiMPLlCATION. 6i

culaires. L'état d'infiltration qui a été noté chez lui dans le réseau celluleux de la pie -mère, l'excès d'injection où l'on a trouvé tous les tubes circulatoires de cette même membrane, les adhérences qui s'étaient établies dans cette circonstance entre les enveloppes du cerveau et les régions convexes de chaque hémisphère cérébral, indiquent suffisamment que toutes ces parties avaient été pendant longtemps affectées d'un travail inflammatoire diffus.

II. Mais, dans ce cas, les régions inférieures et latérales delà masse cérébrale étaient sillonnées , en outre, par deux cicatrices à teintes bistrées^ et dans une profondeur assez notable l'élément nerveux paraissait mélangé à une substance filamenteuse de nouvelle formation : or il est démontré aujourd'hui que les régions qui se présentent dans le cerveau sous un pareil aspect ont dû être enflammées autrefois d'une manière très grave : nous regardons donc comme certain que la zonecelMeuse de couleur de rouille quia été rencontrée sur cet oiticier à la base du cci'vcau avait dû correspondre, à une certaine époque , à une véritable infiltration sanguine, et que le produit celluleux qui a attiré notre attention a dû finir par s'organiser au sein de ce blastème fibrineux.

Ilî. Seulement le raisonnement ne peut pas suffire pour décider à lui tout seul si la cicatrice celluleuse dont il vient d'être parlé avait précédé ou suivi le développement du travail inflammatoire diffus qui avait marqué sa trace à la superficie de la face supérieure des deux lobes cérébraux , ni si l'inflammation n'avait point éclaté d'une manière simultanée dans ces différents emplacements au moment de l'accident qui avait nécessité la trépanation ; nous nous bornons donc à citer ce fait comme offrant un exemple de périencéphalite chronique diffuse avec prédominance des désordres inflammatoires vers une région déterminée de Torgane encéphalique.

Cext quinzième observation. — Développement graduel d'une paralysie générale incomplète causé par une périencéphalite clironique ; loul à coup hémiplégie à gauche; pea à peu diminution des symptômes propres à l'hémiplégie, continuation des symptômes d'encéphalite; mort lente. — Altération dans la structure de la suhstance corticale, adhérence de la pie-mère au cervenu, ancienne caverne dans le corps strié droit, épanchement sanguin récent sur la partie postérieure de la moelle spinale.

M. Jacob, capitaine d'inraiiterie, âgé de quarante-cinq ans à peu près, d'une [aille courte, ramassée, d'une force moyenne, ayant;

D:: la Î'AIIALYSÎE HÉ^itWLK INîlOMPLÈTr

ia peaubasaiiéc, les traits grands, les cheveux noirs, présentait, au moment où notre attention fut fixée sur lui, tous les signes qui caractérisent la démence avec paralysie générale incomplète. 11 n'était point capable de rendre compte de la manière dont sa maladie s'était manifestée; à défaut de renseignement, il fallut nous borner à tracer la description des symptômes qui tombaient sous nos sens.

Pour l'ordinaire, M. Jacob demeurait assis sur un fauteuil. Quand on lui tendait la main, il avançait indistinclement aussitôt la main droite ou la main gauche et répondait par un sourire à la marque de bienveillance qu'on lui donnait. Le déplacement de ses bras s'effectuait lentement, comme s'ils eussent été chargés d'un poids considérable, ou comme si les muscles eussent été affectés d'engourdissement. Invitait on ce malade à faire un tour de promenade dans son dortoir, ce n'était qu'après beaucoup d'efforts qu'il finissait par se soulever; puis, se cramponnant au bras qu'on lui tendait, il parcourait péniblement quelques mètres, tenatit son corps à moitié plié, marchant avec une peine excessive. Si on eût cessé de le soutenir, il n'eût pas manqué de perdre l'équilibre et de tomber à la renverse. La faiblesse paraissait exister au même degré des deux côtés du corps ; la sensibilité des téguments était conservée partout, mais elle était évidemment émoussée. La prononciation Iraliissait un certain embarras de la langue qu'on pourrait comparer à celui qui survient dans l'ivresse. L'œil conservait de la vivacité et la physionomie l'expression de la douceur : absence de mémoire, oblitération du jugement, tous les signes de la démence. L'appétit manquait rarement, les digestions étaient fa ciles, le corps, la figure surtout, offraient un véritable embonpoint.

Au commencement de 1824, dans un moment où l'encéphahte chronique semblait à l'état stationnaire depuis bientôt un an, M. Jacob fut atteint subitement d'hémiplégie. Sa bouche était inclinée et tournée à droite, son bras gauche demeurait immobile et pendant, sa jambe gauche se traînait sur le sol; respiration embarrassée, oblitération des facultés intellectuelles d'abord trèsprononcée et ensuite sorte de cariis. On se hâte de porter M. Jacob sur son lit, de pratiquer une saignée et de lui donner tous les soins qu'exige cette nouvelle complication : au bout de dix jours,

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il recouvra la faible lueur d'intelligence qui lui restait avant celte grave attaque, il put imprimer quelques mouvemenls aux mem- })re5 auparavant atteints d'hémiplégie, mais ces membres rcslcrent toujours plus faibles encore que ceux du côlô droit. Peu à peu l'alimentation cessa d'être impossible, on recommença à lever cet officier, et il continua, comme autrefois, à rester tout le jour assis sur un fauteuil.

Au milieu de l'été de cette môme année (1824), nous avions occasion de porter chaque jour notre attention sur ce malade et nous pouvions suivre pour ainsi dire nuance par nuance les progrès delà périencéphalite chronique. Sa marche élait lente et graduée; l'inflammation, en s'étendant peu à peu snr le cerveau, rendait chaque jour plus sensible l'impuissance du système musculaire. La progression était alors impossible; la prononciation s'entendait à peine; le côté gauche, plus affaibli que le droit, était presque à l'état d'immobilité. ï.es téguments continuaient à être sensibles; les organes de la vue, de l'ouïe et de l'odorat, étaient peu sensibles et privés d'énergie ; la santé physique commençait à décliner, des escarres se formaient au siège et présageaient le commencement de cette sorte de longue agonie qui rend en général si pénibles les derniers jours des déments frappés de paralysie musculaire.

La mort ne s'effectua qu'au retour des premiers froids, en octobre 1824 ; une infdtration œdémateuse s'était manifestée, depuis quelque temps, dans les membres du côté gauche, qui étaient complètement immobiles et même rétractés. La jambe droite conservait encore, ainsi que le bras correspondant, un reste de mobilité, mais le déplacement de ces membres, ainsi que l'articulation des sons, s'accomplissait avec lenteur. Le dévoiement était intense et n'avait pu être être calmé par l'emploi des moyens ordinaires; enlin la vie parut s'éteindre sous la double influence de la phlegmasie intestinale et de la périencéphalite.

Autopsie cadavéeuqul:. — Le crâne a acquis une épaisseur considérable; il se brise avec beaucoup de difticulté.

îl existe dans l'intervalle des feuillets arachnoïdiens une quantité considérable de sérosité, et qui est évaluée à près de cinq cents grammes pour chaque cavité arachnoïdienne ; ce liquide s'est probablement échappé par des déchirures qui ont pu s'opérer dans la trame de la pie-mère.

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Le feuillet viscéral de l'arachnoïde n'est ni rouge ni épaissi; i! n'est point séparé de la pie-mère par cette espèce d'infiltration séreuse qui est si commune dans la périencéplialite chronique.

La face interne de la pie-mère adhère, à droite comme à gauche, à la superficie du cerveau. Presque partout on éprouve de la résistance en cherchant à la séparer de la substance corticale; elle entraîne même, en se détachant des circonvolutions, de larges plaques d'une substance grise dont l'aspect est comme granulé. De larges éraillures marquent par-ci par-là, sur la convexité des deux hémisphères, la place des principaux foyers d'adhérence. Des lésions en tout semblables se rencontrent sur les lobules antérieurs, sur le trajet des scissures interlobulaires et sur les deux côtés de la grande faux du cerveau.

La substance grise offre une teinte violacée sur toutes les surfaces éraillées; elle reprend sa couleur cendrée au fur et à mesure que la lame du scalpel pénètre dans ses couches profondes ; sa consistance générale n'est pas altérée.

La substance blanche des deux hémisphères est à peu près dans son état normal; sa consistance paraît cependant légèrement augmentée dans la région qui correspond à la voûte des grands ventricules.

Ces cavités sont larges, remplies de sérosité; la commissure antérieure n'existe pas.

Le corps strié droit contient dans son épaisseur une ancienne caverne ; elle est peu étendue, comme obstruée par une membrane lisse et transparente; la matière colorante du sang n'a point laissé l'empreinte de sa couleur ni sur la fausse membrane interstitielle, ni sur la substance nerveuse adjacente.

Le cervelet et ses membranes sont exempts d'altération : rien de particuher vers le pont de Varole.

Le canal rachidien est ouvert avec beaucoup de précaution; à peine la moelle est-elle mise à découvert qu'on aperçoit à la surface de la dure-mère, depuis la troisième jusqu'à la septième vertèbre, un liquide sanguinolent qui a pénétré jusque dans le tissu cellulaire qui avoisine la face postérieure du prolongement rachidien, et dont l'extravasation ne peut être que très-récente.

En pénétrant dans l'espèce d'étui que représente la cavité de la diire-mère, on observe une couche de sang coagulé qui parait

PÉiaEiNCÉPHALITE CHROiNIQUE DIFFUSE A L ETAT DE COiMPLICATIO.N. 65

déposé entre les deux feuillets arachnoïdiens : ce sang repose presque immédiatement sur la surface postérieure de la moelle qui ne paraît pas avoir cédé cependant à l'effet de la compression, car dans toute son étendue elle est ferme, douée d'une coloration normale et parfaitement saine.

Le tissu du cœur est mou ; le volume de cet organe n'est pas augmenté.

En palpant avec les doigts la surface des poumons, on rencontre çà et là une résistance qui est produite par des masses tuberculeuses; en divisant avec le tranchant d'un scalpel les noyaux résistants, on pénètre dans des cavernes remplies de sanie et traversées par des brides vasculaires. Ces foyers résultent de la fonte de dépôts tuberculeux dont une portion est restée dure et crie sous les efforts de l'instrument trancliant.

La membrane interne de l'estomac est d'un blanc mat; ses rides sont saillantes.

Les villosités qui existent sur les replis du duodénum réfléchissent une couleur noire; elles représentent par leur ensemble une surface charbonnée dans le voisinage de l'anneau pylorique; les villosités des intestins grêles sont moins brunes, et elles reprennent leur couleur normale dans les environs du cœcum.

Le pancréas, la rate, le foie, les reins, la vessie urinaire, sont dans l'état le plus sain.

L Pendant une période assez longue, les symptômes d'affaiblissement musculaire qui s'étaient manifestés sur cet officier existaient à un degré à peu près égal vers l'un comme vers l'autre côté du corps; on était fondé à croire, d'après cela, que l'état inilammatoire qui donnait lieu à cet affaiblissement, ainsi qu'aux autres désordres fonctionnels, devait se trouver réparti d'une manière à peu près uniforme à la surface de chaque lobe cérébral. .Mais huit mois environ avant l'époque où l'on commença à craindre )our ce dément les approches d'une terminaison funeste, il présenta ;out à coup à gauche les symptômes d'une hémiplégie parfaitement: îaractérisée, et, lorsque plus tard, il recouvra en partie la liberté de ;e servir de son bras et de sa jambe gauches, on continua toujours à loter une prédominance de la paralysie vers ce même côté : la manibstation de pareils accidents intercurrents annonçait ou une aggra-

Calmeil, h. 5

(30 DE lA PARALYSIE GÉNÉRALE INCOMPLÈTE.

vation dans l'état inflammatoire depuis longtemps existant à la surface du lobe cérébral droit, ou la formation d'un autre foyer d'altération dans la profondeur de ce même hémisphère.

II. Outre les lésions qu'on rencontre habituellement à la surface des hémisphères cérébraux dans la plupart des cas de périencéphalite chronique diffuse simple, on a encore pu constater l'existence d'une cicatrice celluleuse assez large dans l'épaisseur du corps strié droit de ce paralytique : personne n'aurait hésité autrefois à rattacher la formation de cette cicatrice à l'existence d'un foyer d'hémorrhagie en cet endroit, nous nous bornerons à affirmer pour l'instant qu'il avait dû exister sur ce point, au moment où l'hémiplégie s'était révélée à gauche, un foyer inflammatoire localisé ou avec ou sans caillot sanguin.

IIL « Un instituteur entre à Saint-Yon avec de la tristesse et une disposition à T insomnie. Il se croit atteint d'une affection grave qu'il attribue au sang. Des hémorrhoïdes dont il est atteint sont le prétexte de cette opinion. Il adresse au médecin de longs rapports sur sa santé, tous pleins de détails minutieux et insignifiants. Il se croit l'objet de persécutions.

« Après quelques mois, le malade engraisse, devient gai, demande à sortir. L'inteUigence paraît un peu affaiblie. Il croit que sa place d'instituteur l'attend et qu'il n'a qu'à se présenter pour la reprendre.

« Deux ans avant la mort, vertiges, agitation, congestion cérébrale, embarras de la parole, diminution de la sensibilité du cùlé gauche. Le malade veut sans cesse se lever; il tombe et ne peut se relever sans aide. 11 traîne la jambe gauche. Après un mois, amélioration; le malade marche en traînant la jambe gauche : il veut s'en aller. Il a besoin d'aller trouver son ancien colonel qui lui doit huit cents francs. Il a été soldat, c'est-à-dire il s'est enrôlé dans le temps pour chasser l'usurpateur. Le malade se croit très-bon marcheur ; il marche aussi vite que qui que ce soit. Il veut retourner à son école pour reprendre ses fonctions d'instituteur qu'il se dit très en état de remplir : l'intelligence s'affaiblit. Le côté gauche est plus faible que le droit, la parole est embarrassée. Des congestions cérébrales se répètent pendant les derniers mois de la vie, les jambes s'œdématient, il se forme à une d'elles un ulcère qui guérit. Une congestion cérébrale tue le malade en vingt-quatre heures.

PÉRIEKCÉPHALITE CHRONIQUE DIFFUSE A LÉTXT DE COMPLICATION. 67

IV. « Léger épaississement disséminé des membranes (cérébrales). Adhérences disséminées des membranes à la surface cérébrale. Ramollissement de toute l'épaisseur de la couche corticale dans la plus grande partie de l'étendue des hémisphères, notamment dans les points où il y a adhérence des membranes, où toute la couche se sépare en bouillie diffluente. Les lobes antérieurs sont courts et étroits. A la surface de la couche optique droite, dans le ventricule, existe une excavation pouvant loger un cotylédon de haricot : cette excavation a une couleur de rouille et est tapissée d'une membrane celluleuse. Dans l'épaisseur de la couche optique gauche existent plusieurs kystes hémorrhagiques anciens très-petits. La substance blanche cérébrale est molle et hypérémiée. La substance corticale cérébelleuse est molle et se détache par flocons en même temps que ses membranes ^ »

V. Le développement de la périeneéphalite chronique avait encore précédé, dans cette circonstance, la formation de la cavité morbide^ dont on a constaté la présence dans la couche optique droite, et c'est sans doute à l'époque où cet instituteur avait commencé à traîner la jambe gauche sur le sol qu'un foyer inflammatoire avec ou sans épanchement sanguin avait dû se former vers le côté droit du cerveau. Les congestions et les recrudescences inflammatoires locales pouvant donner lieu à une prédominance de l'affaiblissement musculaire vers un membre ou vers une moitié du corps, tout aussi bien qu'une hémorrhagie avec caillot, il eiU été téméraire de rattacher d'une manière positive, dans ce cas, la paralysie de la jambe à la formation d'une hémorrhagie interstitielle, mais les deux faits qui précèdent semblent indiquer que quelques-uns des accidents qui viennent traverser le cours de la périeneéphalite pourront être rattachés peut-être à des hémorrhagies interstitielles profondes : aucun symptôme n'avait trahi, chez ce paralytique, l'existence des petits foyers qui avaient leur siège dans la couche optique gauche.

Cent seizième observation. — Un premier accès de monomanie suivi de guerison. Deuxième accès, gucrison incomplète suivie d'une prompte rechute. Idées de grandeur, embarras de la prononciation, faiblesse des jambes, enfin attaques convulsives épi'.eptiformes. Abolition de l'exercice intellectuel, progrès de la paralysie musculaire et mort. — Sérosité sanguinolente dans les cavités de l'arachnoïde cérébrale, iufiltra-

' Parchappe, ouvrage cité, page 220.

tion de la pie-mère, adhérences de cette dernière membrane avec la surface du cerveau, coloration rouge de la substance corticale, vaste érosion sur le lobule moyen de l'hémispbère cérébral droit*.

M. Picard, doué d'une constitution brune très-prononcée, présentant une taille haute et grêle, un caractère actif, mais un peu sombre, s'engage à vingt ans. A vingt-deux ans, il est fait prisonnier et transporté sur des pontons anglais, où il souffre des privations de toute sorte. 11 ne tarde pas à devenir nostalgique et éprouve un véritable accès de lypémanie qui se dissipe au moment où il recouvre la liberté. Rentré au sein de sa famille, il se marie, obtient un emploi qui est en rapport avec son genre d'éducation et semble n'avoir plus rien à désirer. Six années s'écoulent au milieu d'occupations toujours renaissantes; des épreuves sans nombre ont semblé prouver la solidité de son intelligence; tout à coup cependant et sans causes appréciables, il tombe de nouveau dans la tristesse la plus profonde et cesse de manger en prétendant qu'on glisse du poison dans les aliments qu'on lui destine; il n'est point ému par les larmes de sa femme et refuse de revoir ses enfants. 11 n'ignore point qu'il ne possède pour vivre, ainsi que les siens, que les modiques ressources de sa place; cependant il néglige ses travaux et passe ses journées à méditer dans son imagination des projets sinistres. Enfin il en vient à attenter à ses jours, et on prend le parti de le soumettre à l'isolement et à un traitement régulier.

Trois mois de soins assidus produisent en lui un changement total. Bientôt il entre en convalescence, s'obstine à reprendre immédiatement ses anciennes occupalions et s'y livre sans aucun ménagement. 11 éprouve une rechute au bout de cinq semaines; on l'isole de nouveau ; mais, pour cette fois, les efforts du traitement ne sont point suivis du même succès.

31. Picard fut conduit à Charenton au commencement de Thiver de 1824; il avait alors trente-huit ans, était aliéné depuis environ onze mois, et on s'attendait à le voir guérir au commencement du printemps suivant. Je l'examinai soigneusement quelques heures après son entrée dans l'établissement. Il portait la tête haute, et offrait dans l'ensemble de la physionomie une expression remarquable de dédain. 11 n'était plus triste, parlait peu et se croyait bien au-dessus des autres hommes. Je l'invitai à marcher; il me dit avec

* Voyez mon Traité de la paralysie considérée chez les aliénés. 182G, page 260.

PÉRIENCÉPHALITE CHRONIQUE DIFFUSE A l'ÉTAT DE COMPLICATION. 69

I humeur qu'on ne donnait pas d'ordre à un maréchal de France et au plus riche propriétaire d'Europe. Je jugeai au ton de sa \oix que sa langue était paralysée. Le lendemain, je le suivis à la promenade, je constatai qu'il chancelait en marchant; ses jambes avaient de la peine à soutenir le poids du corps; personne ne contesta l'existence d'un commencement de paralysie musculaire générale, et M. Royer-CoUard déclara la maladie au-dessus des ressources de la médecine.

Au bout de vingt jours, M. Picard a un accès d'épilepsie étant assis auprès d'une table; il est renversé sur le carreau, perd connaissance, éprouve dans les membres quelques secousses convulsives et passe huit minutes dans la stupeur. Lorsque j'arrivai pour lui porter secours, il était encore étendu sur le dos, ayant les yeux renversés, la face immobile, le pouls presque naturel : le soir, il ne se portait pas plus mal que de coutume.

Au commencement de l'été, sa constitution commença à s'altérer. Cet aliéné n'avait eu ses accès d'épilepsie que de loin en loin ; 'depuis longtemps son intelligence était frappée d'une excessive faiblesse et ses jambes n'exécutaient plus que difficilement les mouvements nécessaires à la locomotion. 11 marchait encore, mais ses genoux fléchissaient à chaque pas, et une sorte de prévoyance instinctive l'engageait à rester assis. 11 parlait rarement et considérait d'un regard indifférent tout ce qui se faisait autour de sa personne sans jamais y prendre aucune part active. Il mangeait bien, se salissait souvent et offrait tous les caractères propres à la démence. Les bras agissaient encore, mais leur force était singulièrement diminuée; la sensibilité persistait sur tous les points du corps; la paralysie musculaire existait au même degré des deux côtés du corps.

Au mois d'août, la progression devint tout à fait impossible ; M. Picard commença à rester chaque jour à demeure sur son fauteuil, et il fut facile de prévoir que sa mort ne se ferait plus beaucoup attendre. Ses forces étaient presque totalement épuisées, il ne se soutenait plus qu'avec des liquides et allait cinq à six fois à la garde-robe toutes les vingt-quatre heures ; ses déjections avaient un caractère diarrhéique. 11 mourut vers le milieu de septembre 1825, et s'éteignit sans présenter pendant la période d'agonie aucun phénomène cérébral intercurrent digne d'être noté.

70 DS LA rAHALYSlE GÉNÉRALE INCOMPLÈTE.

Autopsie cadavérique. — Le crâne est sain ; on s'aperçoit, en enlevant sa Yoûte osseuse, que les hémisphères cérébraux ne remplissent pas entièrement, vis-à-vis la région frontale, la cavilé de la dure-mère : cette membrane fibreuse, au lieu d'être tendue, forme des plis et paraît affaissée.

On donne issue, en pénétrant dans la double cavité de l'arachnoïde cérébrale, à de la sérosité sanguinolente dont la quantité s'élève à cent grammes environ. L'arachnoïde viscérale et la pie-mère sont épaissies et d'une couleur bleuâtre sur la face supérieure des hémisphères cérébraux principalement. La pie-mère est en même temps soudée aux circonvolutions vers un grand nombre de points. La substance corticale superficielle est légèrement teinte en rouge.

A la partie supérieure du lobule moyen, du côté droit, on découvre en outre une altération locale. Cette altération est représentée par une excavation superlicielle de vingt-quatre millimètres de long sur douze millimètres de large dirigée suivant la longueur d'une circonvolution : Ja méningine et la méningette la recouvrent sans adhérer à ses parois. En enlevant ces membranes, on voit qu'il s'est effectué en cet endroit une perte de substance, et que la substance grise a cessé d'y exister. La substance libreuse est même corrodée dans le fond de ce foyer, à la profondeur de deux millimètres environ. Cette cavité est exempte de coloration, d'humidité et n'offre aucun enduit particulier.

La substance blanche est examinée dans les différentes régions des hémisphères cérébraux ; elle est jugée saine. Le cervelet et la moelle allongée paraissent dans les conditions les plus normales.

Les poumons et le cœur sont exempts d'altérations. Les villosités de l'estomac et celles de l'iléon offrent une teinte charbonnée et noire.

L On a pu se convaincre, tant parle caractère des altérations qui s'étaient formées sur ce militaire à la superficie des hémisphères cérébraux que par le caractère des phénomènes fonctionnels qu'il avait présentés pendant une longue période de démence et de paralysie générale incomplète, que la surface des circonvolutions cérébrales avait dû être longtemps occupée chez lui par une inflammation diffuse chronique.

PÉRIENCÉPHALITE CllllONIQUE DIFFUSE A l'ÉTAT DE CO.MPLICATm . 71

H. Il devient évident aussi, à en juger par la manière uniforme et partout égale dont l'affaiblissement musculaire s'était manifesté dans ce cas vers les quatre membres, que la vaste érosion qui a élé rencontrée sur ce dément, à la superficie du lobule moyen droit, n'avait dû s'y former qu'à une période déjà très-avancée de la périencéphalite chronique diffuse, et alors que ce malade ne pouvait plus effectuer aucun mouvement de progression, car à une époque plus rapprochée du début de l'encéphalite diffuse, et alors que les membres pouvaient encore agir sous l'influence de sa volonté, on aurait été informé de l'existence d'une pareille ulcération par la prédominance de la paralysie à gauche. Rien de pareil n'ayant été noté, on doit en inférer que cette altération locale n'avait pris naissance qu'après la phlegmasie diffuse.

m. Il est presque inutile de répéter que la formation de ce foyer de désordre était due à la prédominance de l'inflammation à la surface du lobule moyen droit. La région représentée dans ce cas par un enfoncement avait dû s'imprégner d'abord de fibrine, passer à l'état de ramollissement, se charger de produits granuleux et se convertir en cicatrice celluleuse : nous aurons par la suite de fréquentes occasions d'étudier de pareilles cicatrices.