CHAPITRE V

DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBEâL LOCAL AIGU, OU DE

l'eNCÉPUàLITE locale aiguë SA2IS CAILLOTS 8A1CGUIR8, SliCEART

SOUS LA FORME d'uR FOYER OU DE PLUSIEURS FOYERS CIRCONSCRITS, SOIT A

la surface, soit dans la profondeur de la masse eucépuauqub.

ARTICLE PREMIER ApwçB céiitfnJ MV rMoéptelito lMBl«alc«l ammm obUIoU

L'encéphalite locale aiguë sans caillots a la même origine que rhëmorrhagieintersiilielle localisée, et elle commence comme elle par un état fluxionnaire d'un certain nombre de capillaires; mais ce qui contribue surtout à Ten distinguer, c'est que les liquides qui infiltrent ses foyers sont tout d'abord représentés ou par de la sièrosité ou par des extravasations de plasma, tandis que les foyers hémorrfaagiques contiennent tout au moins un peu de sang en nature et souvent d'énormes tampons fibrineux : cet état inflammatoire est souvent désigné, depuis une trentaine d'amiées, sous le nom de ramollissement local du cerveau.

L'état inflammatoire récent, aigu, localisé dans un espace déterminé ou dans un petit nombre d'emplacements de la substance neneuse encéphalique, n'est rien moins que rare, soit dans les hôpitaux ordinaires, soit dans les hospices réservés à la vieillesse, soit dans les établissements d'aliénés; mais, comme il n'entraine pas toujours la mort d'une manière rapide, qu'il passe fréquemment à l'état chronique, ce sont surtout les foyers de Tencéphalite locale ancienne qu'on doit s'attendre à reiiconlrer dans les cavités crâniennes d'un certain nombre de paralytiques. (Voir le chapitre suivant.)

L'aspect de la substance nerveuse intra-crûniennc affectée d'inflammation aiguë localisée vaiic suivant que les foyci^ morbides

DE L EKGÊPHAUTE LOCALE AHMJB 8AN8 CAlliXm SANGUI1C8. 117

sont à Tétat de pure rougeur capillaire, à la période de rougeur capillaire avec extravaaation récente d'une partie des éléments liquides du sang, ou bien à la période de formation des produits granuleux, période où la substance nerveuse offre Taspect d'un tissu ramolli et même désagrégé.

I.es emplacements de Yapoplexie dite eapillairey les plaques et les taches ecchymotiques de la substance nerveuse, les infiltrations dites sanguines du cerveau, les teintes de couleur amarante, l'état i*képatisation de la substance cérébrale, les ramoUissemetits rouges, jaunes, violets, fauves, les apostëmes remplis de pus et un très-grand nombre d'autres états pathologiques d'apparences et de formes diverses, ne représentent que des conditions un peu diffoentes, que des modifications faciles à constater et à saisir de Tétat inflammatoire aigu concentré sur une région déterminée de la masse encéphalique : c'est donc bien à tort qu*on a coutume de considérer ces différentes altérations comme autant d'états pathologiques distincts.

Lorsqu'elle ne remonte encore qu'à une date toute récente, Tenoëphalitc locale aiguë n'est rendue sensible queparTaccumulation d une quantité anormale de sang dans les capillaires de la région aBectée. La pulpe cérébrale de cette région, vue à l'œil nu, se montre alors plus ou moins rouge, plus ou moins violacée. Si on l'entame avec un instrument bien coupant, on est tenté de comparer son aspect à celui d'un poumon hépatisé, & celui de la substance de certains foies, de certains reins; on en voit sortir de nombreuses gouttelettes sanguines, et le tissu nerveux est ou plus turgescent ou d^à moins ferme que dans Télat normal ; mais l'analyse microscopique donne, seule l'explication de toutes les impressions si diverses que dans cette circonstance l'état des capillaires sanguins distendus par le sang est à même de nous communiquer. Cette période me parait devoir être désignée sous le nom de période de congestion inflammatoire locale, d'hépatisation violacée, de camification ou de crudité de l'encéphalite.

Les parcelles de substance cérébrale qu'on sépare des foyers d'encéphalite locaux à la période de crudité pour les soumettre à Tinvestigation microscopique se présentent à peu près toutes sous les aspects que nous allons faire connaître. Les ramifications vasculaires y sont nombreuses, et les divisions, les subdivisions d'un

118 vu BAMOmsSEIIEMT CÉRtelAL LOCAL ANW.

même conduit vasculaire ou des troncs que Ton découvre de fous les côtés en parcourant le champ du microscope, attirent anssitM l'attention : ces vaisseaux sont amples, tortueux, dilatés, anastomosés, croisés entre eux d'une infinité de manières. Ils laissent voir par transparence, dans leur lumière ou dans leur cavité, ou des globules sanguins épars ou des amas de globules sanguins souvent teints en violet ou en jaunâtre par de Vhématosine. Souvent déjà des globules de même nature et des nuages dhématosine extravaséc, sortis des capillaires, entourent à l'extérieur ces mêmes capillaires, se trouvant ainsi mis en contact avec les fibres nerveuses primitives. Jusqu'ici cependant ces fibres ne sont pas modifiées dans leur structure ni désagrégées entre elles.

Il devient évident donc, pourlepathologiste qui a étudié les dispositions que nous venons de rappeler, que les ponctuations rouges, les taches violacées, roses, les plaques de couleur framboisée, les teintes amarantes, les infiltrations sanguines et une foule d'autres altérations sur lesquelles on a si longtemps disserté se réduisent toutes finalement en des modifications des capillaires cérébraux enflammés, en des modifications de l'état des globules sanguins et de Thématosine.

Nous devons ajouter cependant que parfois les foyers inflammatoires à l'état de crudité contiennent déjà d'autres éléments (de la fibrine liquide, des granules moléculaires, des cellules granulées), mais qui appartiennent surtout à la période de ramollissement ou de désagrégation delà substance cérébrale enflammée.

liorsquc la substance nerveuse du foyer parait gonflée, turges* ccnte, tendue, rénittente à la pression, c'est que des capillaires nombreux, superposés par couches, remplis de globules sanguins, et que des liquides extravasés, fournis par le sang, contribuent à augmenter le volume de cette substance. Lorsqu'elle parait plus mollasse et facile à réduire en une sorte de magma framboise, c'est que des globules sanguins et de la sérosité chargée d'hématosinc existent déjà en très-grande abondance en dehors des tubes circulatoires obstrués. L'ampliation des capillaires, l'au^rmentation de la quantité de sang dans leur intérieur, la stapnolion des globules et de l'hématosine dans leur cavité, leur soilie hors dos > aisseaux, caractérisent donc en délinilive rélal inllaniinaloire local à la période de rougeur vive, de rougeur oapillaii*o, d'hôpalisalion crue.

M l'eEICÉPIIAUTE locale aiguë 8ASS CAILLOTS 8A^GUI^ S. 1 1 9

La période de ramollissement rouge suit de près, pour l'ordioaire, la période précédente. En eiTet, si le malade, qui porte dans BD point ou dans quelques points de son cerveau un foyer ou plu* aieius foyers à l'état de crudité, continue à vivre, ces foyers chan- I feront bientôt d'aspect. Des vaisseaux rouges continueront à s'y laisser iroir; mais la substance nerveuse, loin de s'y maintenir à mm état de consistance ordinaire, s'imbibera de plus en plus de [dasma fibrineuz, et ne tardera pas d'abord à se ramollir, ensuite même à se désagréger. Si donc on a occasion de l'examiner pendant cette phase inflammatoire, on ne manquera pas de la trouver humide, molle, facile à réduire en bouillie. Des filets vasculaires, des stries de sang, des parcelles de matière cérébrale, se trouvent souvent mélangés aussi aux autres produits du ramollissement. Toutefois l'analyse microscopique est encore nécessaire pour bien déchiffrer la signification de ces ramollissements cérébraux.

Cette analyse permet de constater au sein de chaque foyer ramolli divers éléments pathologiques. On y trouve : 1^ des capillaires dans un état analogue à celui qui a été signalé dans les conditions des capillaires pendant la période d'hépatisation, seulement beaucoup de ces petits tubes se sont vidés dans l'interstice des fibres cérébrales où on retrouve leurs globules sanguins et leur plasma.

2* Les globules sanguins s'y retrouvent en effet ou à l'état libre 00 empilés de diiTérentes manièies.

3** Os sont comme noyés dans un liquide qui n'est autre que le sérum du sang mêlé à sa partie fibrincuse et à de l'hématosine.

4* Dans ce même plasma, on voit surnager aussi des myriades de cellules granulées et de granules moléculaires.

5* Des globules de pus existent quelquefois aussi au milieu de ces deux derniers produits de l'inflammation.

6* Beaucoup de fibres cérébrales sont restées intactes quant à la longueur, mais elles sont maintenant libres et séparées de la trame qui les tenait autrefois unies les unes aux autres.

T Un certain nombre d'entre elles sont à présent réduites en menues parcelles et leurs débris sont confondus avec les corpuscules de l'élément nerveux, avec les globules du sang et les autres produits qui viennent d'être relatés.

11 est donc clair, d'après cela, que la période dite de ramollisse-

i20 DO BAMOLUSSEMEIIT CfoÉBIlAL LOCAL AiCa.

ment rouge du cerveau ne représente qu'une phase du travail de rencéphalitc aiguë, et ce qui difTérencie cette période de la préeédcnlc, ccst surtout l'organisation du plasma en granules en ext odlules granulées, parrois en pus, Taugmentation sensible du plasma et des globules extra vases, enfin la désagrégation d*un certain nombre de fibres cérébrales, si ce n'est leur morcellement.

11 importe peu pour les conclusions quon doit porter sur la na* ture du travail morbide que le siège du ramollissement soit jaunâtre, grisâtre ou décoloré, car révolution du travail est la même dans tous les cas. (Voyez le chapitre des encéphalites chroniques.)

Les granules moléculaires et les cellules granulées ne foisonnent pas seulement dans le liquide et dans l'espèce de bouillie qui occupent le point principal, le point le plus apparent du foyer inflammatoire, ils existent encore en grand nombre partout où le plasma a pu s'infillrer, a pu se répandre, et obscurcissent souvent au loin par leur présence la trame de la substance nerveuse. En poursuivant partout leur examen, on finit donc par se rendre bien compte de la manière dont les foyers de ramollissement peuvent aller en sétendant soit dans le sens de la largeur, soit dans le sens de la longueur. En général, ils sont bien plus étendus qu'on ne se le figure communément.

Dans tous les cas d'encéphalite aiguë localisée, l'effusion des globules sanguins, de riiémalosinc, du plasma, s'effectue constamment à travers des capillaires rompus, car les dimensions des globules sanguins sont trop considérables pour permettre un autre mode d exlravasation. Donc le mécanisme de formation du blastème de ces plilegmasies est le même que celui qui préside à la formation des grandes hémorrliagies du cerveau ou des hëmorrhagies avec caillot; mais, dans ces dernières, le sang s'est répandu en nature et avec abondance dans l'interstice des fibres primitives qui ont été refoulées et parfois détachées de leurs congénères.

Mus les capillaires engorgés, plus les globules rougis par l'hèmatosine et extravasés abondent dans un foyer de ramollissement, plus il devient remarquable par la vivacité des teinter qu'on quali* fiait anciennement d'inflammatoires.

Moins un foyer contient de capillaires engorgés, moins il contient de globules sanguins, moins le sang du malade est riche en

DE L^EKCÉraAUTE LOCALE AIGCE SA.N8 CilLLOTS SANGUINS. 121

matière colorante, plus les foyers de ramollissement sont susceptibles de se montrer sous un aspect grisâtre, sous un aspect qui tendra à se fondre ave^ celui des fibres cérébrales.

L'aspect crémeux, perlé, filant des produits liquides qui se rencontrent au sein de quelques foyers d'encéphalite aiguë parvenus à la période de ramollissement, ne suffit pas pour nous les faire considérer comme de véritables foyers purulents ; l'analyse microscopique est seule compétente jusqu'ici pour constater avec certitude si le pus eiiste ou non dans ces milieux, s'il y est rare ou abondant; iious ne nions pas la possibilité des dépôts purulents dans Venoéphalite, mais ces collections me semblent plus rares qu'on ne se le figui*e parmi les savants.

I/aspect laiteux, la teinte jaune orange de certains ramollissements, ne tiennent pas nécessairement à la présence du pus dans leurs foyers ; ils tiennent généralement à la présence d'un certain nombre de cristaux d'hémato-cristalline parmi les produits de Tin • ilammation, ou à la teinte bistrée que prennent quelquefois en vieillissant l'enveloppe des cellules granulées et les granules moléculaires qui encrassent, pour ainsi dire, la substance cérébrale ramollie ou désagrégée; ces dernières colorations peuvent dépendre de l'altération que subit assez souvent Thématosinc séparée des globules sanguins, car on les voit apparaître partout où des globules sanguins accumulés en grand nombre ont été frappés de mort. Quant aux refiets grisâtres, ils tiennent parfois à la présence de globules graisseux au sein des préparations et des foyers d'altérations.

La présence des globules du pus ou de globules pyoïdes au sein d'un foyer d'encéphalite locale aiguë, sans caillot, est parfois assez diffidlc à constater lorsqu'ils s'y trouvent confondus en petit nombre avec des globules du sang déformés, avec des granules nombreux, avec des disques agminés nombreux, grisâtres, encore petits et en voie de formation, surtout si on ne se sert que d'une tenliUe microscopique de moyenne force : leur présence ne peut (lus rester douteuse dans les abcès de vrai pus, lorsque les globules iu pus fourmillent partout, lencëphalite locale aiguë prend souvent naissance dans l'épais- «w d'une circonvolution cérébrale, d'un certain nombre de circèrébrales, en s' étendant ensuite du côté de la sub-

193 DU BAMOLUSSfillENT CÉBÉBIUL LOCAL iMO.

stance médullaii'e ; elle siège souvent aussi au sein des oorpa et on la retrouve partout où la substance grise est r^rtie a^ plus d'abondance, mais ses sièges sont bien plus variés qu'i Ta pensé, faisant jouer à riièmorrhagie cérébrale iwee eaillot foule de rôles qui lui sont étrangers : il est sûr qu elle peut une partie du cervelet, la protubérance annulaire, la ooucbe tique, qu'elle peut se rencontrer dans l'épaisseur des ovales de Vieussens, qu'elle peut entraîner la désagrégatioa corps calleux, celle de la cloison transparente ou de la voûte k piliers; mais, pour être bien convaincu de cette vérité» il faut étudié au microscope, surtout les petits comme les grands céments de l'encéphalite locale aigué.

Elle peut siéger en même temps sur le lobule antérieur et le lobule postérieur, par exemple, d'un même hémisphère; en même temps sur Tun des lobules droits et sur Tun des loi du côté gauche; on la rencontre en même temps aussi et dans circonvolutions cérébrales et dans l'un des corps striés, dans circonvolutions du cerveiiu et au sein du cervelet et de la prot rance; la possibilité de toutes ces combinaisons dans les sièges l'encéphalite doit toujours être présente à l'esprit du médecin, la multiplicité des foyers peut modifier singulièrement l'expi des phénomènes fonctionnels sur lesquels on a coutume de s'a] puyer pour fixer son diagnostic.

Le volume de l'encéphalite locale aiguë n*est pas moins va que son siège ; ses foyers occupent souvent l'espace de deux de trois centimètres soit en surface, soit en épaisseur, mais il des cas où cette inflammation occupe toute l'épaisseur du lobule cérébral antérieur, du lobule cérébral moyen, la moitié du oan velet, la presque totalité d'un hémisphère cérébral, d'un ooqi» strié, d'une couche optique. Ses foyers sont au contraire danri beaucoup de cas presque lenticulaires, et il faut posséder un oeil trèsrexercè pour reconnaître promptement leur présence.

L'importance des foyers d'encéphalite aiguë est en général sub-' ordonnée à l'ampleur de l'espace envahi par Tinflammation ; la; nombre des fibres cérébrales désagrégées n'est que peu considérablfti dans un ramollissement large de quelques millimètres; le nombre des fibres comprimées, désunies ou détruites, est incalculable lorsque le foyer inflammatoire s'étend à toute l'épaisseur d'un lo-

DE l'bRCÉPBAUTB LOCALE AIGOE SAItt CAILLOTS SAKGUUN'S. 123

icft>&bral. 11 esl sûr cependant que le morcellement des fibrea

ives s'eQectue parfois avec plus de lenteur qu'on pourrait le

-; elles se laissent écarter par les liquides avec lesquels

i sont mises en contact, mais ce n'est que tardivement qu'elles

it réduire en fifagments.

f les encéphalites locales très-aiguês des circonvolutions ce*

Sy l'injection inflammatoire se propage quelquefois aux vais-

; de la pie-mère correspondante, et les veines cérébrales, les

; méninges acquièrent alors une turgescence remarquable.

I vraisemblable même que ces veines participent parfois aussi

imalion, car on les trouve de temps à autre dures, ten-»

\ et obstruées par de la fibrine solidifiée.

ae les foyers siègent dans les corps striés, dans une région

), c'est souvent à la surface des grands ventricules que la

ice des vaisseaux devient apparente; mais on n'observe

kde pareil dans les encéphalites peu volumineuses; il ne faut

léa reste s'en rapporter à ce qu'on voit avec ses seuls yeux

* juger de Tétat des vaisseaux, car l'œil armé d une lentille un

i forte en découvre en grand nombre là où Ton n'en apercevait

I ayant de recourir à l'emploi des verres grossissants.

\ foyers d'encéphalite aiguë circonscrits peuvent prendre nais*

à toutes les périodes de la vie humaine; ils sont très-frê-

nls dans la vieillesse. Quand ils se forment sur des individus

I affectés d'aliénation mentale, ils surviennent presque toujours ' des mélancoliques obsédés par des hallucinations, par des sen-

viscérales pénibles, et dont les plaintes nous semblent

Fabord exagérées et ridicules; on les observe aussi sur des dé-

ils plètoriques ou sur d'anciens maniaques qui ont dépassé

dBquantième année, tandis que l'encéphalite superiïcielle dif-

B, ûguê ou chronique, éclate surtout depuis vingt-six jusqu'à

luante ans.

II esl difficile de décider, quant à pnisent, si les aliénés de chaque liexe sont affectés d'encéphalite locale aiguë dans les mêmes pro-

wrtions; j'incline à croire que celte forme de phlegmasie est U^esque aussi commune ctiez les femmes que la périencéphalite I chronique superflcieUe.

E . !" ®^*'on de la chaleur et du soleil, l'abus prolongé des liqueurs [ ^' '^ excès vénériens, toutes les influences héréditaires qui