DU RAMOLLISSEMENT CÉRÉBRAL CBRONIQUE

elle a donné des signes presque habituels d'excitation intellectuelle ; elle semblait se complaire à tourmenter son (ils et son mari, à chercher à ses locataires, à ses voisins, des querelles injustes, et cette violence de caractère était déjà attribuée, par beaucoup de personnes, à un commencement d'^arement de la raison.

Vers Fâge de quatre-vingls ans, ces prédispositions à la manie finirent par aboutir à des accès de fureur avec incohérence dan& les idées, perte du sommeil, tumulte dans toutes les actions, et madame Madeleine fut placée à Charenton ; depuis quelques années, on était parvenu pourtant à réformer complètement ses habitudes d'intempérance.

En examinant cette malade avec attention, nous constatâmes, le jour même de son admission dans l'établissement, quelques symptômes d'afiaiblissement du côté des quatre membres et un embarras non équivoque dans la prononciation. Dans l'exubérance de SOD délire, elle répétait souvent en balbutiant qu'elle appartenait à un rang élevé, qu'elle avait le droit de commander, qu'on lui devait le respect ; elle affectait en même temps de prendre des airs de grandeur et de s'exprimer sur un ton impérieux et voisin de l'arrogance.

Cet étal de délire continuait, depuis environ six mois, lorsqu'une violente attaque à forme apoplectique, caractérisée par Tabolition de la connaissance, de la sensibité tactile, de tous les mouvements, vint compromettre tout à coup l'existence de madame Madeleine. Après un traitement qui dura trois jours, la stupeur diminua d'une manière rapide, mais, à partir de ce moment, l'intelligence resti comme engourdie, les bras n'exécutèrent plus que des mouvements lents et pénibles ; la progression devint chancelante et presque complètement impossible.

Plusieurs autres attaques de congestion cérébrale, caractérisées également par la persistance des phénomènes comateux, suivirent de très-près le premier accident dont nous venons de faire mention. Pendant quatre mois, madame Madeleine semblait devoii succomber d'un moment à l'autre, mais elle atteignit encore la fis de sa quatre-vingt-unième année. La mort parut être la conséquence d'un épuisemep* «^ •«■!«$ derniers temps, les membres ne jouîflw » niobilité très-im; parfaite : Tintél

De L*EKCÉPHAUTE LOCALE CHRONIQUE SAMS CAILLOTS SANGUINS. 295

Autopsie cadavérique. — La léte est petite, mais régulière dans son ensemble. Les os du crâne sont minces, injectés dans leur épaisseur; des adhérences assez intimes et assez étendues se sont établies oatre la dure-mère cérébrale et la concavité de la voûte crânienne.

Les troncs artériels qui rampent à la base des hémisphères cérébraux, plusieurs des ramifications artérielles qui se dirigent vers le parcours des deux scissures interlobulaires, ont subi un commencement de transformation comme cartilagineuse.

La trame de la pie-mère cérébrale est le siège d'une infiltration séreuse assez considérable ; les nombreux capillaires qui entrent dans la composition de cette membrane sont distendus par une quantité notable de sang tant à la périphérie de Thémisphère droit qu*à la périphérie de Thémisphère gauche.

La substance grise est comme piquetée par des points sanguioolents à Textèrieur. L*injection capillaire est plus marquée encore dans l'épaisseur de cette même substance, et surtout dans le Toisinage de la substance blanche. Ces altérations existent au même degré des deux côtés du cerveau.

La substance blanche qui constitue la partie profonde et centrale de chaque hémisphère cérébral est le siège d'une vive injection sanguine ; elle a subi en même temps une augmentation de consistance considérable, qui se révèle par les efibrts qu'on est obligé de faire chaque fois qu'on cherche i\ pratiquer avec le scalpel une nouvelle coupe dans son épaisseur.

Deux vastes lésions locales et circonscrites attirent en outre lattention sur le cerveau que nous étudions en ce moment.

1* Il existe sur toute la région convexe du lobule cérébral moyen gauche une large cicatrice d'apparence tomcnteuse où Tèlément nerveux fait défaut. Un examen attentif de cette espèce de foyer indique que la substance cérébrale y a été remplacée par des mailles fines, lâches et analogues par leur aspect à une trame celluleuse : au-dessous de cette vaste plaque, la substance nerveuse apparut molle et sous un aspect jaunâtre pour reprendre bientôt ensuite son aspect normal ;

2* On note à la surface inférieure du lobule antérieur droit, non Wn du trajet du nerf olfactif, un foyer d'altération presque en

t^temblable à celui qui vient d'être décrit; seulement ici les surbetèes sont grisâtres, un peu molles et la cellulosité parait

296 DU RABI0LUS8EMENT CÉRÉBOAL GHfUMlQDB.

encore contenir des particules de substance cérébrale ramollie.

Les deux cavités des ventricules latéraux sont parcourues par des arborisations vasculaires injectées et distendues par plusieurs onces de sérosité.

La consistance du cervelet est moins ferme que dans Télat sain.

Hypertrophie du ventricule gauche du cœur, commencement d'ossîfication à Torigine de Taorte, état sain des deux plèvres et des deux poumons.

La membrane muqueuse de Testomac est d'un gris brunâtre; celle du jéjunum et de l'iléon est le siège d'une injection assex prononcée, mais qui n'existe que sur un petit nombre de places.

Trois tumeurs en partie fibreuses et en partie ossifiées sont implantées sur le corps de l'utérus.

I. Il résulte de ce qui précède que le foyer d'altération qui si6> geait sur cette dame à la superficie du lobule cérébral mojen gauche était exclusivement représenté par une sorte de cellulositi tomenteuse du côté de la pie-mère, et que ce produit reposait sur un fond de substance cérébrale jaunâtre et ramollie; que la lésion qui correspondait à la face inférieure du lobule antérieur droit était représentée sur tous ses points par un mélange de cellulosilé et de matière nerveuse désorganisée : il suffit de rappeler que l'inflammation est seule apte à produire des désordres qui réunissent de pareils caractères anatomiqucs ; mais elle ne les produit pour l'ordinaire qu'après une longue persistance, par la raison qu'il faut beaucoup de temps à la force de résorption pour faire disparaître plus ou moins complètement la substance cérébrale désorganisée par la phlegmasie et pour transformer le blastème coagulable en tissu fibrillaire ; le rang que nous avons assigné parmi les encéphalites locales chroniques en voie de cicatrisation aux deux foyers rencontrés sur madame Madeleine se trouve donc suffisamment justifié et par l'observation et par le raisonnement.

IL Nous ne craignons pas d'avouer une fois encore que personne, du vivant de cette malade, n'avait soupçonné l'existence des deux vastes foyers d'encéphalite dont il vient d'être fait mention et l'explosion du délire maniaque, la manifestation des idées ambitieuses, l'affaiblissement progressif des quatre membres, l'embarras de la langue, qui avaient été notés dès les premiers temps

DIS l'encéphalite locale chronique sans caillots S.VNGU1NS. 297

de la séquestration de madame Madeleine, avaient semblé devoir être attribués à l'invasion et à la persistance d'une périencéphalite dut>mque diffuse ordinaire; de même on croyait devoir rapporter les phénomènes comateux qui s'étaient manifestés chez cette malade plusieurs fois presque tout de suite, pendant les six derniers mob de la vie, soit à l'accumulation subite de nouvelles quantités de sang dans toute la masse encéphalique, soit à rafllux plus abondant de ce même liquide vers les surfaces déjà enflammées. Nais on conçoit très-bien, même aujourd'hui, qu'on se soit arrêté de préférence à un semblable diagnostic, car il semble évident que les deux foyers d'encéphalite locale qui avaient pris naissance sur les lobes encéphaliques de madame Madeleine devaient exercer sur les fonctions de Tintelligence, de la sensibilité et du mouvement im mode d'action presque semblable à celui d'une périencéphalite dmmique diffuse; or, comme cette dernière phlegmasie est trésiréquente dans les asiles d'aliénés, Tidée qu'on devait avoir encore affidreà cette affection ne pouvait pas manquer de s'insinuer tout d'ibord daas tous les esprits.

III. L'Age avancé de madame Madeleine n'était cependant pas biorable à celte manière devoir, car, passé quatre-\ingts ans, les eœ^halites locales chroniques sont bien plus communes que les encéphalites diffuses et superficielles; mais le diagnostic quon anit porté approchait, au demeurant, aussi près que possible de lavérité, et on avait sans aucun doute bien jugé en rattachant à des retours de congestion cérébrale incidents les différentes attaques comateuses qui avaient compromis à différentes reprises les jours de cette paralytique, car tout le monde sait combien ces recrudescences fluxionnaires sont fréquentes dans le cours de toutes les encéphalites, et les vaisseaux de la pie-mère, les vaisseaux de la substance corticale, qui étaient encore très-injectés sur cette dame au moment de l'autopsie, avaient pu l'être à un degré beaucoup plus considérable encore pendant certaines phases de l'encéphalite.

IV. L'abus des spiritueux, l'état presque habituel d'ivresse et d'exaltation intellectuelle où cette malade s'était maintenue pendant un laps de temps de près de vingt années, avaient dû imprimer une activité extraordinaire à la circulation cérébrale ; le travail inflammatoire qui s'est localisé par la suite sur deux régions

398 DU RAMOLUSSEMENT CÉRÉBRAL CHBORiaUE.

isolées de son cerveau n'a dû être qu'une exagération de cet éUl de réplétion vasculaîre habituel et général.

Cbkt quarante- QUATRiiME 0B8BRTATI05. — Vers l'âgo de Tingt ans, atteinte mentale; k quarante et on ans deux mois, symptômes de démence, sensation!

• de fourmillemoit dans les quatre membres, afTaiblissement du bras gandie, de h jambe droite, de la jambe gauche, du bras droit; augmentation progressife de k paralysie; à quarante-deux ans, exaltation, hallucinations, Yociférations inccmatei; symptômes d'une recrudescence pendant les derniers jours de la Tic, et mort â jurante-deux ans et deux mois. — Un large foyer d'encéphalite locale avec raincffit ment de la substance corticale, et production d'une sorte de tissa tomeateux eùlii la surface de chaque hémisphère cérébral ; le corps strié droit est le siège d'une palili cairité vide.

Madame Geneviève, âgée d'un peu plus de quarante-deui », mariée et mère de sept enfants, a eu un premier accès d'aliéi» tion mentale à la suite d'une couche, à l'Âge d'à peu près vingt ans. Ckît accès parut céder au bout de quelques mois de traitement; mais, tout en rentrant dans ses habitudes de raison, madame fieneviève conserva toujours depuis cette époque une disposition trèsmarquée à rhypocondric et une faiblesse de caractère dont diè avait elle-même la conscience. •

A quarante et un ans et deux mois, affaiblissement rapide de rexercice intellectuel et sensations presque continuelles d'engourdissement dans les quatre membres. Presque tout de suite aprii la manifestation de ces accidents généraux, les mouvements da bras gauche éprouvent un commencement de gène qui se fait bientôt sentir ensuite dans la jambe droite, puis dans la jambe gaucbei et enfin dans le bras droit. Jusqu'ici cette dame est calme et elle ne déraisonne pas,

A quarante et un ans et onze mois, une paralysie incomplète rend très-difficiles les mouvements des quatre membres ; r< sion de l'urine et des matières fécales s'effectue souvent d'i manière involontaire ; la sensibilité cutanée n'est nulle part plétement éteinte; l'insomnie, le désordre des idées, l'agitatioB la plus violente compliquent maintenant les autres phénomèiM morbides.

A quarante-deux ans, madame Geneviève parait obsédée par des hallucinations qui lui font croire qu'elle est tourmentée par dee êtres malfaisants; elle pousse des cris perçants qui ne cessent même pas toujours lorsqu'on lui adresse la parole; dans ottrlain»

DE l'encéphalite LOCALE CHRONIQUE SANS CAU.LOTS SANGUINS. 299

moments elle répond cependant avec assez de justesse aux questions qui ont rapport à sa santé, mais elle recommence à se plaindre aussitôt qu'elle est livrée à ses propres impressions.

0 lui est impossible de se soutenir sur ses jambes et elle garde constamment le lit. Elle imprime cependant des mouvements lents ï ses bras et à ses jambes aflaiblis. La prononciation ne semble pas embarrassée. L'urine et les matières fécales sont évacuées à l'insu de la malade. La peau est exempte de chaleur, le pouls n'est pas iëbrile, les fonctions de la digestion s'exécutent avec régularité. Les secousses qu'on imprime involontairement au tronc, lorsqu'on est obligé de nettoyer cette malade, paraissent exciter une Â)uleur trés-vive dans le dos, et alors les cris de souffrance sont

Cette malade était soignée à Charenton depuis environ dix-sept jours, et il s'en était écoulé cinquante-sept à peu près depuis l'invasion du délire, lorsque, le 29 novembre 1832, on put noter une aecâération fébrile dans le pouls ; un accablement voisin de la torpeur vint en même temps prendre la place de l'excitation intellectuelle; les cris cessèrent complètement et la vie s'éteignit d'une manière graduelle en moins de soixante heures.

Autopsie cadavérique. — Le crâne n'est que médiocrement épais ; Hestexempt d'injection sanguine. La dure-mère parait saine.

n existe i\ peine quelques traces de sérosité dans la double cavité de Tarachnoide.

Le feuillet viscéral de cette membrane séreuse est soulevé vis-àns des anfractuosités, sur les deux lobes, par une accumulation locale et circonscrite de liquide séreux, mais le réseau celluleux de la pie-mère n'est ni oedémateux ni épaissi ; sa face interne est le siège d'une injection assez marquée et à peu près générale ; elle n'a point contracté d'adhérences avec la substance nerveuse.

Hémisphère droit. — Il est le siège dune altération considérable. Sur toute la partie convexe du lobule antérieur et du lobule moyen, le relief des circonvolutions a à peu près disparu, et ce qui reste de substance grise est comme mélangé à une production cellulo-tomenteuse colorée en jaunâtre. Un grand nombre de ces bridules sont attachées à la pie-mère qui recouvre le foyer maladif; en dessous, elles adhèrent également à la substance cérébrale qui est comme rouillée et ramollie. En tirant sur ces filaments, on dé-

300 DO RAMOLUSSEMEKT CÉRÉBRAL CBRONIQDE.

couvre toute une surface corrodée et éraillée. Plusieurs circonvolutions, qui sont moins afTectëes que les autres, sont creusées par de petits boyaux remplis d'un liquide trouble. La diminution de consistance cesse graduellement au fur et à mesure que le scalpel s'enfonce dans l'épaisseur du centre ovale.

Le corps strié de ce côté (côté droit) est creusé par une petite cavité réfléchissant une teinte ocreuse.

L'hémisphère gauche porte à sa superficie la trace des mêmes désordres que le lobe opposé. Les circonvolutions, depuis la partie antérieure jusqu*à la partie moyenne de rhémisphère, sont ou tourmentées ou détruites; on observe encore à leur place une sorte de production chanvreuse teinte par la matière colorante du sang et représentant une sorte de trame interposée entre la pie-mère et le fond du foyer. Ici encore la substance nerveuse est d*un jaune sale et peu consistante.

Le reste de la masse encéphalique, à gauche comme à droitei est épargné. En général, la substance grise offre partout une teinte rouillée.

La substance blanche, sans être injectée, est traversée par de nombreux vaisseaux vides; elle est du reste à l'état normal.

Les parties centrales de Tencéphale sont fermes et plus résistantes que la substance blanclie des autres parties.

Le cervelet ne pèche ni par le volume ni par la consistance; la substance grise qui entre dans sa composition est jaunâtre.

La protubérance annulaire, la moelle allongée, la moelle spinale sont exemptes d'altération.

Les cavités du cœur sont dilatées et les parois de cet organe offrent peu de résistance à la pression.

Les plèvres, les poumons, l'appareil digestif, l'appareil urinaire et en général tous les viscères contenus dans l'abdomen sont jugés à l'état naturel.

I. Cette damo, en rentrant dans ses habitudes de raison, après avoir éprouvé une atteinte d'aliinalion mentale vers li^ge de vingt et un ans, conserva une certaine faiblesse despril et de caractère , une- disposition habituelle à la tristesse ; son cerveau n'était donc pas rétabli tout à fait dans ses coalitions normales,

DE l'eKGÉPHAUTE LOCALE CHROMQUE SANS CAILLOTS SAKGUINS. 301

mais rien cependant ne semblait devoir faii'e craindre chez elle rinvasion d'une lésion des mouvements.

II. Les accidents qu'elle commença à éprouver vers l'âge de quarante-deux ans deux mois, et qui consistèrent surtout en un a(Tai- Uissement rapide de T intelligence , en une sensation continuelle d'engourdissement dans les quatre membres , avec commencement de paralysie musculaire générale, annonçaient au contraire que les fonctions du mouvement étaient gravement menacées, et que déjà l'encéphale devait être lésé des deux côlés, mais il eut été difficile d'indiquer au juste alors et le siège et la nature du travail morbide qui venait de prendre naissance vers le cerveau de madame Geneviève.

III. Les progrès toujours croissants de la démence et de Taflaiblissement des quatre membres, la longue durée de la maladie, Tabsence de toute réaction fébrile, durent donner à penser plus tard que madame Geneviève pouvait bien être atteinte d'une périenoéphalite chronique difluse, cependant la prononciation de cette dame était presque constamment restée exempte d'embaiTas, le dérangement fonctionnel avait été annoncé dans le principe par des sensations douloureuses, la paralysie avait atteint d'abord un bras, puis une jambe, puis la jambe du côté opposé, puis le bras jusque-là épargné; or d'habitude la périencéphalite chronique ne secomporte point précisément ainsi; on sait en outre que le délire qui accompagne souvent cette dernière maladie est en général gai plutôt que triste, qu'il est exempt de douleur : or madame Gene- ^ve n'avait jamais manifesté aucune prétention déraisonnable, aucune idée de grandeur; elle était obsédée par des hallucinations qui lui faisaient croire qu'on lui infligeait mille tortures, et lorsqu'elle était livrée à elle-même, elle poussait des cris effrayants ; il existait donc aussi des raisons pour combattre et éloigner l'idée d'uoe périencéphalite chronique diffuse.

IV. Le mode d'invasion, la nature et l'encliainement de la plupart des phénomènes fonctiormels qui avaient été notés pendant près d*un an sur cette dame convenaient évidemment beaucoup fuieux au groupe des phénomènes qui annoncent d'habitude la formation d'un double foyer d'encéphalite partielle chronique, et c'était, par le fait, à l'idée d'une double altération de ce genre qu'il convenait de donner la préférence et de s'arrêter.

302 DU RAUOIXUSEHEirr CÉRÉBiUL CHROmQOE.

V. Il a été constaté par l'autopsie que la surface de chaque hénû

sphère cérébral était envahie dans ce cas par une large altératioi

de couleur jaunâtre, que la substance grise était comme mélangé

sur ces points à une production cellule -tomentcuse, adhérent

d'une part à la pie-mère, de Taulre au fond du foyer dont la surbe

était ramollie, ulcérée et nuancée de teintes bistrées ; à droite, oi

découvrait en même temps dans l'épaisseur de quelques circonvc

lutions des petites cavités remplies par un liquide trouble; or k

caractères anatomiques de ces diflerentes altérations sont presqn

identiques à ceux qui ont été assignés au foyer rencontré chez nu

dame Glare ^ dont le lobe cérébral droit était le siège d'une end

phalite locale chronique datant de quelques mois, et où le mien

scope a permis de reconnaître la présence du pus , d*un cerlai

nombre de globules sanguins aplatis, la présence des grands coi

puscules de Tinflammation, et d'un certain nombre de cristaux^

cholestérine fortement teints en jaune par Thématosine altérée;

y a tout à parier que les investigations microscopiques auraia

fourni ici en faveur de Tinflammation les mêmes preuves fc

chez madame Clare, mais l'aspect celluleux et tomenteuzd

deux foyers qui s'étaient formfe chez madame Geneviève ai

nonce de plus que ces foyere étaient en voie de cicatrisation,

cette considération nous a porté à les classer dans une sectioD

part.

VI. Il y a deux manières d'expliquer la présence des fibrilles oc lulo-tomenteuses au sein de certains foyers inflammatoires anda et parvenus à la période de cicatrisation commençante. On pei supposer d'une part que ces fibres cclluleusos sont le résultat de coagulation d'une portion du blastème plastique épanclié pendu la durée du travail inflammatoire : on peut admettre, d'autre par que ces bridules représentent la trame de rélêmcnt nerveux que! résorption a fait disparaître.

VU. Celle dernière manière de voir, (\\\\ compte encore en Fram de nombreux partisans, mepainît cependant tout à fait erroné Elle nous semble fausse, parce que la prôsonce du tissu cellulai est difficile à démontrer, même au microscope, et daw^^ \a subsUi cérébrale saine et dans la subslo?îco côrêbraie à l'tHuV d'Hepalisol

DE L EKCÊPHALITE LOCALE CHRONIQUE SANS CAILLOTS SANGUINS. o03

rouge; parce qu'on ne découvre point de fibrilles cellulaires dans les foyers d'encéphalite avec ramollissement aigu, dans les foyers fenc^balite chronique avec ramollissement dédale récente, et qu'on ne le voit généralement apparaître d'abord que par petites parcelles dans les milieux où il est permis de croire qu*il serait devenu très-abondant plus tard.

Vin. Il nous paraît évident au contraire que celle ceUtdosité peut être assimilée à tous les produits pseudo-membraneux qu'on voit si souvent prendre naissance dans les liquides d'exsudation, car eDe ne s'y montre qu'à des phases déterminées et elle est incrustée de granules et de cellules granuleuses comme le blastéme qui iooDde les emplacements où elle s'csl organisée. Nous ne croyons jt$ nous éloigner de la vérité en avançant que les foyers d'encéphalite chronique avec ramollissement et production de cellulosité, dont nous venons de rapporter des exemples, appartiennent bien réeDement à la catégorie des encéphalites sans caillot sanguin.

K. Voici au demeurant la récapitulation de ce qui se passe dans h plupart des cas où une portion de substance cérébrale est devene le siège d'un travail inflammatoire à marche chronique. A Taccmnalation du sang dans les capillaires de la partie enflammée succède une exlravasation , si ce n'est une intillralion plus ou moins abondante de globules sanguins, une extravasalion de sérum ^08 ou moins chargé d'hémalosine et de lymphe liquide dans Tépiiaseur même de la substance encéphalique aflectée d'inflammation. Bientôt après cette substance ramollie est frappée de désorgnûsation, et des granules moléculaires, des globules agminés de grandes dimensions, apparaissent parmi les débris de ses fibres. nos tard enfin, lorsque la résorption travaille à faire disparaître l'Hèment nerveux désorganisé, les globules du sang extravasé, l'hématosine et la plupart des produits globulaires de la phlegmaâe, le blastéme, devenu alors plus épais, se coagule soil sous la forme de plaques pseudo-membraneuses, soit sous l'aspect de filaments plus ou moins entre-croisés et d'abord peu résistants ; c*est ce dernier produit qui devient la trame des cicalrices qu'on découvre si souvent aux différentes périodes de la vie, dans tous les points de la masse encéphalique, et qui peut atteindre à la longue à un degré de résistance considérable.