DE LENCÉPHAUTE LOCALE AIGUË AVEC CAILLOTS SANGUINS

grand nombre de cellules granuleuses qui y ont pris naissance coaime dans le reste du foyer.

On est forcément conduit à inférer de ces dernières données analytiques qu'un foyer hémorrhagique qui se présente dans un point quelconque de l'encéphale avec un pareil ensemble de caractères ne peut être qualifié que du nom de foyer inflammatoire. Toutefois on ne peut plus décider, dans les cas de ce genre, si Teffusion du sang s'est opérée avant ou après la période de stase inflammatoire, il est positif, en effet, que des foyers hémorrhagiques et des caillots sanguins, datant déjà de plusieurs jours, devraient présenter dans les hémorrhagies de la période congéstive les mêmes caractères et les mêmes éléments microscopiques que dans les hémorrhagies de la période de stase sanguine, ainsi quil est facile de s'en assurer par l'élude comparative des ecchymoses et des sugillations provenant d'accidents purement traumatiques, car les liquides de ces ecchymoses contiennent déjà des granules moléculaires et des cellules granulées abondantes soixante-douze heures après Textravasation des produits fibrineux, mais ce qu'il importait surtout de démontrer, c'est qu'un foyer hémorrhagique de date encore toute récente , doit être considéré comme un foyer local d'inflammation aiguë ; or cela ne peut plus être révoqué en doute par personne-

Exposons encore sous une nouvelle forme tout ce qui vient d'être dit dans le but de jeter quelque jour sur l'histoire de rencéphalite locale aiguë avec caillot :

l"" EUe est précédée, dans Torgane encéphalique, d'un certain degré d'ampliation d'un certain nombre de capillaires sanguins.

2* Ces capillaires peuvent se rompre et fournir des extravasations sanguines avec caillot, soit pendant la période de turgescence vasculaire, soit après que la turgescence et la stase globulaire ont duré un certain laps de temps.

3* Dans le premier cas, si le malade ne survit pas à Tépanchement au delà de cinq ou six heures , on ne trouve dans les foyers hémorrhagiques aucune trace de produits granuleux.

V Dans le second cas, pourvu que l'engorgement inflammatoire ait duré quarante ou cinquante heures avant la formation des gros caillots sanguins, le cerveau devait déjà être ramolli au moment où rhémorrhagie s'est effectuée, et si elle entraîne immé-

44S DE L'HÉMOnnnAGIE ENCÉPHALIQUE LOCALE BÊGEHIV.

diatcment une issue funeste, on est sûr de trouver dans la pulpe cérébrale ramollie des myriades de cellules granulées, tandis que le caillot, lui, ne contiendra que les seuls éléments du sang.

5° Quand la mort ne surviendra que deux ou trois jours après la formation de l'épanchement sanguin, on rencontrera toujours des produits granuleux dans toutes les régions du foyer moii>ide, dans les caillots fibrineux comme dans Télëment cérébral, et l'on ne pourra plus dire si Textravasation qui a fourni les caillots est survenue pendant la période de simple turgescence ou pendant la période de stase qui a coutume de lui succéder.

Passé le premier septénaire et quelquefois même avant le septième jour, les foyers de Tencéphalite locale avec caillots sanguins commencent presque toujours à revêtir un aspect particulier. Toute la portion des liquides plastiques qui se trouve contenue dans ces foyers et qui n'a pas été convertie encore, soit en atomes granuleux, soit en cellules granuleuses, se vient coaguler habituellement sous la forme d'une pseudo-membrane amorphe au pourtour de la cavité qui recèle le caillot hémorrhagique et les produits granuleux qui y ont pris naissance; de sorte que cette fausse membrane a pour effet d'isoler le caillot, de le tenir à une certaine dislance de la substance nerveuse qui le circonscrit de toute part.

La formation de ce produit concret n'offre point une garantie positive contre les éventualités d'une issue funeste, car il suflit que les capillaires enflammés de la substance nerveuse qui sup porte la fausse membrane continuent à abreuver chaque jour les parois du foyer d'une nouvelle quantité de plasma fibrineux pour que l'élément nerveux finisse par se désorganiser de plus en plus et pour que la mort s'ensuive d'une manière plus ou moins rapide; mais il est possible aussi que les choses tournent d'une manière bien plus favorable, et que les capillaires, en cessant d'être obstrués, discontinuent de verser leur plasma dans le sein du foyer mori)ide en permettant à la substance nerveuse de se raflermir. De même, au bout d'un certain délai, la coagulation grisâtre primitivement amorphe qui circonscrivait le caillot et qui tapissait par sa face externe toute la périphérie caverneuse de ce même foyer tendra à se métamorphoser en membrane celluleuse : chaque fois que la nature procède de la sorte, il y a beaucoup do

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chances pour que reiicéphalite locale avec caillot se termine par It voie de cicatrisation, mais dans les cas même où les choses se passent ainsi, les régions qui avoisinent la nouvelle cicatrice paraissent entremêlées encore, pendant un bon nombre de mois, de filaments cellulcux assez résistants, et, lorsqu'on soumet ces espèces de brides à un examen microscopique convenable, on continue à les- trouver comme incrustées de cellules granulées qui attirent souvent Tattention par leur couleur ou jaunâtre ou briquetéc.

Quant au noyau qui représente les restes du caillot hémorrhagique, il continue à offrir de son côté beaucoup de produits granulés, beaucoup de globules sanguins et des fragments de fibrine informes, mais la présence de tous ces produits étrangers dans l'encéphale n*y cause plus de perturbations importantes. (Voyez le chapitre vm.)

L'encéphalite locale aiguë avec caillot peut prendre naissance dans le cerveau, dans le cervelet , dans la protubérance annulaire, dans les diverses régions du prolongement rachidien.

Elle peut avoir son siège dans l'épaisseur d'une circonvolution cérébrale, dans l'épaisseur du lobule antérieur, du lobule postérieur; mais on la rencontre surtout fréquemment dans les corps striés, dans les couches optiques, dans la région du lobule moyen qui est située en dehors et au-dessous de ces deux renflements : on l'observe encore dans les pédoncules du cerveau, dans les pédoncules du cervelet, dans Tune ou l'autre moitié de la protubérance annulaire.

L'extravasation sanguine peut s'effectuer en même temps et dans une ré^on du cerveau et dans une région du cervelet ; en même temps dans le cerveau et dans la protubérance. Plusieurs foyers sanguins peuvent se former simultanément aussi dans Tun et dans l'autre hémisphère cérébral ; il est donc parfois très-difficile de deviner, même approximativement, pendant la vie, le nombre et les lieux d'élection des foyers hémorrhagiques qui viennent de se constituer dans un même cerveau.

L'importance des dimensions que présentent les foyers hémorrhagiques est tout aussi difficile à apprécier, dans beaucoup de cas, que le nombre, que le lieu de leurs emplacements. Quelques foyers offrent à peine le volume d'un gros grain de plomb à tirer ; d'autres sont représentés par des espaces caverneux d'une ampleur consi-

Calmeil, II. 29

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dérable; il en est, par exemple, qui occupent tout le centre d'm lobule ou môme tout le centre d'un hémisphère cérébral ; dim tous ces divers foyers néanmoins, les conditions de la substance nerveuse, à quelques nuances près, sont toujours identiquement les mêmes.

Lorsque les dimensions des foyers sont peu considérables, il ^ sans dire que le point où la turgescence vasculaire et Textravas^g tion sanguine ont dû s'effectuer ne peut être que très-rapprochë da lieu où siège le caillot fibrineux.

Lorsqu'une région considérable de la masse encéphalique parait comme malaxée avec les éléments du sang extravasé, on est fini embarrassé, au contraire, pour déterminer la circonscription de l'emplacement où la turgescence capillaire et la rupture des p^its vaisseaux ont pu s*opérer. Cela étant ainsi, on est porté à juger de l'étendue de cet emplacement par le volume du sang qui occupe le centre du foyer : ce jugement n'est qu'approximatif, mais Û est assez rationnel de supposer cependant que le nombre des tubes vasculaires rompus a été plus considérable lorsque l'épanchenient a pris des proportions extraordinaires.

Comme tout le monde, j'ai été à même de constater bien des fois que les tubes artériels, qui portent le sang au cerveau, sont très-fréquemment incrustés de particules terreuses sur les malades qui succombent à des hémorrhagies encéphaliques; mais j'ignore encore si la présence etTabondance des éléments terreux, dans les parois artérielles, contribuent ou non à faire passer les capillaires sanguins à l'état qui constitue la fluxion ou la stase globidaire de Tinflammalion.

L'encëplialitc locale, avec caillot sanguin, est commune sur les aliénés qui se trouvent placés par les conditions d'âge entre la soixante et la quatre-vingtième année de la vie. La plupart de ces malades ont été soumis du reste pendant plus ou moins longtemps à l'action des difTérentes causes qui contribuent surtout à produire les autres encéphalites. {Voyez les chapitres iv, v, vi.)

L'encéphalite locale aiguë, avec caillot, peut se localiser quelquefois d'une manière presque instantanée, dans une région déterminée de la substance encéphalique, sans que sa formation ait été précédée, au moins en apparence, par aucune manifestation extérieui*c appréciable. Quelques malades acccusent cependant cinq,

DE LBRCÉPHAUTB LOCALE àlGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 451

dix, quinze heures, ou même quelques jours avant l'invasion de Fattaque à forme apoplectique qui vient si souvent les renverser au moment où les capillaires gorgés de sang se rompent en laissant échapper ce liquide en plus ou moins grande abondance, accusent soit des éblouissements, soit des bourdonnements d'oreilles, soit un poids vers la tête, soit une sensation d'engourdissement, de froid ou de fourmillement dans le bras, dans la jambe, qui occupent le o6té du corps opposé à celui où doit se former Textravasation sanguine. D'autres ont accusé aussi avant l'attaque des retours de céphalalgie, des pertes de mémoire, de l'embarras dans leurs idées, de la lenteur dans leurs conceptions, et presque tout le cortège des prodromes qu*on rapporte de préférence à rincubation d'un ramollissement aigu du cerveau : dans les hémorrhagies de cette catégorie, on est bien forcé de reconnaître que l'extravasation sanguine a été annoncée par des phénomènes avant-coureurs.

Les symptômes qui doivent nous faire incliner à supposer qu'une turgescence ou qu'une stase des capillaires cérébraux suivie d'une extravasatiou sanguine de quelque importance vient de se localiser dans un emplacement de Torgane encéphalique, sont surtout empruntés, comme dans les autres encéphalites, aux fonctions du mouvement, à celles de la sensibilité, à celles de Tintelligence; mais ces symptômes ne permettent pas toujours de poser un diagnostic certain.

Très-souvent ces phénomènes se résument par la manirestation ou subite ou rapide d'une hémiplégie, par l'abolition de Texercioe du mouvement dans un bras, dans une jambe, dans les quatre membres, par la gène de la parole, par une diminution ou par l'abolition de la sensibiUté cutanée, par la diminution ou l'entière suspension de l'exerdce intellectuel au moment de l'attaque apoplectique.

La localisation d'un foyer sanguin unique et isolé, dans un point de la substance encéphalique, s'annonce particulièrement par la manifestation de la paralysie dans les membres placés du côté de la ligne médiane opposé au siège de Tépanchement, par l'abaissement de la commissure labiale et quelquefois de la paupière correspondante au côté hémiplégique, par la paralysie de la joue correspondante à cette môme commissure, par l'embarras de la prononciation et quelquefois par l'émission involontaire de Turine

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et des fèces. On constate en même temps que la sensibilité est plus ou moins émoussée ou même tout à fait éteinte dans les téguments des parties qui se trouvent maintenant soustraites à l'action de la volonté. Quant aux fonctions de Tentendement, elles sont presque constamment troublées ou abolies au moment d'un violent état fluxionnaire ou d'une extravasation un peu considérable de sang dans le cerveau ou dans le cervelet.

La formation subite d un foyer d'encéphalite locale avec caillot dans chacun des hémisphères de Torgane encéphalique donnerait lieu, du côté des agents de la locomotion, du côté des organes des sens, de la sensibilité générale, du côté des fonctions intellectuelles, à des perturbations semblables à celles que nous venons de passer tout à l'heure en revue; toutefois ces perturbations, en ce qui tient à la sensibilité et à la paralysie, se laisseraient observer en même temps dans Tune comme dans l'autre moitié du corps.

Pour rester entièrement dans le vrai, nous devons confesser que nous avons vu plus d'une fois l'encéphalite locale aiguë avec simple extravasation de plasma, ou le ramollmement sans caillotj donner lieu sur quelques sujets aux lésions fonctionnelles subites qu'on a coutume de noter dans les cas d'hémorrhagie encéphalique interstitielle ; on n'est donc pas positivement sûr en arrivant auprès du lit d'un apoplectique d'avoir bien réellement affaire à une encéphalite locale avec caillot sanguin. On peut dire cependant d'une manière générale que l'effusion du plasma fibrineux s'effectue habituellement avec moins de rapidité que l'extravasation du sang en nature, et que la manifestation des phénomènes de compression est, par conséquent, moins prompte, le plus ordinairement, dans les encéphalites sans caillot sanguin que dans les hémorrhagies; mais on est averti, en attendant, que les choses peuvent se passer à peu près de la même manière dans ces deux formes d'encéphalite locale.

L'encéphalite locale aiguë avec caillot est parfois précédée de turgescence de la face, de chaleur à la tête, de plénitude du pouls, de tumulte dans les battements artériels et dans ceux du cœur; elle est quelquefois précédée d'irrégularité et de gêne dans l'accomplissement des actes respiratoires, de conslriction au pharynx, d'une inertie momentanée de la vessie urinaire et de tout le canal inteslinal,du refroidissement des membres qui doivent subir la pa-

DE l'eRCÉPHAUTE LOCALE AlGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 453

ralysie, mais ces avanl-coureurs n'ont rien de constant dans leur manifestation.

Les conditions des individus aiîectés d'encéphalite locale avec caillot sont plus ou moins graves pendant les premières heures qui suivent la manifestation de la paralysie, selon que Thémorrhagie s'est formée pendant la période de stase inflammatoire ou pendant la turgescence vasculaire, selon que le foyer ecchymotique et le caillot sont plus ou moins larges, suivant que la phlegmasie s'est localisée d'un seul côté ou des deux côtés du cerveau en même temps.

Pendant la semaine qui suit immédiatement l'extravasation sanguine, la paralysie du mouvement, l'oblitération de la sensibilité, rimpuissance des facultés mentales, ne vont en diminuant qu'au fur et à mesure que la plus grande partie de la lymphe contenue dans le caillot et dans toutes les régions du foyer inflammatoire se trouve convertie en éléments granuleux et en tissu cellulaire, et qu'autant que le mouvement circulatoire cesse d'être intercepté dans les petits vaisseaux engorgés; mais ce mouvement ne se rétablit probablement jamais avec une régularité parfaite, même après Tachèvement d'une bonne cicatrice, car beaucoup de fibres cérébrales et beaucoup de petits tubes vasculaires ont dû être détruits soit pendant la période d'extravasalion sanguine, soit pendant la période du ramollissement qui précède la formation de la cicatrice celluleuse.

Lorsque les désordres fonctionnels qui se sont manifestés avec Fattaque apoplectique semblent aller ensuite en s*aggravant, au lieu détendre à se dissiper, on doit incliner à croire que la turgescence vasculaire n'a point diminué ou même qu'elle a pu continuer à augmenter dans les capillaires sanguins de la région congestionnée ou déjà ramollie ; si cela était ainsi, on n'en pourrait tirer qu'un prognostic défavorable.

On porterait un jugement beaucoup plus rassurant si on voyait la liberté des mouvements et la sensibilité reparaître d'une manière plus ou moins prompte, plus ou moins complète dans les membres d'abord paralysés, et si les fonctions de l'intelligence cessaient de demeurer sous le poids de l'oppression qui les avait rendues plus ou moins difficiles au moment du début de l'apoplexie, car cette marche rétrograde des phénomènes extérieurs annoncerait en effet

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que la conversion de la fibrine extravasée en produits secondaires et la résolution du sang contenu dans les capillaires ne languissent aucunement au sein du foyer morbide.

11 n'est pas aussi facile qu'on le croit généralement d'évaluer avec quelque précision les dimensions des foyers d'encéphalite locale avec caillot sanguin, et partant de déterminer avec certitude le siège positif de tous les foyers hémorrhagiques qu'on voudrait pouvoir comparer entre eux. Quant à présent, on resterait bien certainement à côté du vrai si on affichait la prétention de vouloir diagnostiquer le siège d'une encéphalite locale avec caillot en se fondant sur l'observation des phénomènes fonctionnels qu'on serait à même de noter au lit des malades.

L'hémorrhagie cérébrale qui s'effectue sans avoir été devancée par des phénomènes nerveux précurseurs doit être rapportée de préférence à la période de turgescence de l'encéphalite; elle me parait, toutes choses égales d'ailleurs, devoir être considérée comme moins grave que l'hémorrhagie de la période de stase inflammatoire précédée de ramollissement.

En effet, dans les cas qui se rangent dans celte dernière catégorie, les emplacements où s'effectue Textravasation sanguine sont déjà imprégnés de plasma, surchargés de produits granuleux et en voie de disgrégation au moment où la grosse hémorrhagie prend naissance : cette circonstance ne peut qu'augmenter son degré de gravité.

Au demeurant, la présence d'un foyer hémorrhagique d'une certaine dimension au sein de l'encéphale constitue toujours un état pathologique sérieux» attendu qu'il intéresse un organe de première importance, qu'il porte atteinte à des fonctions multiples et délicates, et qu'alors même que sa terminaison a été aussi favorable que possible, il tend presque constamment à abaisser l'ancien niveau des facultés intellectuelles.

On se figure quelquefois que l'infiltration sanguine des foyers d'encéphalite avec caillot a coutume de s effectuer tout d'un temps et d'une manière à peu près instantanée. En général, les choses ne se passent point ainsi, et, dans beaucoup de cas, cette infiltration ne s'opère que d'une manière graduelle, de sorte que les symptômes de paralysie qu'on est souvent à môme de noter tout d'abord, et qu'on a coutume d'attribuer à la présence d'un gros

DE l'eNCÉPHAUTE LOCALE AIGUE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 455

caillot gisant déjà dans l'épaisseur de la substance nerveuse, dépendent fréquemment en partie de Tétat de turgescence où se trouvent encore beaucoup de capillaires demeurés jusque-là intacts : on ne saurait donc déployer trop d'activité pour remédier vite à cet état de réplétion congestive et pour prévenir la rupture de nouveaux capillaires. Des saignées générales peu copieuses, mais renouvelées à des intervalles peu éloignés les uns des autres, permettront surtout d'atteindre à ce double but. De fortes applications de sangsues faites, soit à la tempe, soit sur le côté du cou correspondant au siège des foyers héoiorrhagiques , ne peuvent que contribuer à dégorger vite aussi les vaisseaux congestionnés : les ventouses largement scarifiées qu*on applique parfois à défaut de sangsues, soit à là nuque, soit dans l'intervalle des omoplates, soit à la région interne des cuisses, sonPsouvent suivies de même d'un résultat favorable. L'administration des boissons laxatives contribue également, lorsque rien ne s'oppose à ce qu'on ait recours à leur usage, é désemplir les conduits vasculaires des centres nerveux intra-crâniens.

Mais les médecins se tromperaient au détriment des malades s'ils se croyaient autorisés à considérer leur tâche comme achevée à partir du moment où ces conduits leur paraissent à- peu près complètement dégorgés. Pendant longtemps encore, ils doivent se tenir sans cesse sur leurs gardes; car, jusqu'à ce que la masse fibrineuse qui a été expulsée hors des capillaires ait été convertie à peu près complètement en produits granuleux, l'influence vitale qui avait agi dans le principe pour produire le premier mouvement fkixionnaire vers certains emplacements de la masse encéphalique tend à renouveler son action sur les capillaires et à y pousser de nouveau un excès de sang : on ne saurait donc prendre trop de précautions pour prévenir de pareils effets. On peut espérer d'en venir à bout en obligeant les malades à tenir habituellement leur tète dans une position verticale, en les habituant à se cx)ntenter d'une quantité modérée de nourriture et en leur conseillant de recourir de temps à autre et à de nouvelles émissions sanguines et à de nouvelles purgations, mais ce n'est qu'autant qu'on les entoure de soins continuels qu'on finit par éteindre d'une manière complète l'inflammation au sein des foyers d'encéphalite avec caillot dont ils sont affectés.

456 DE L HÉMORRHAGIE ENCÉPHALIQUEE LOC\LE RÉCEECTE.

ARTICLE 11

ObMnratlolui d'eBcéphidite locale ai^në •▼•€ caillot MafviB.

Les observations que nous allons rapporter dans cet article nous paraissent devoir être distribuées en trois séries. Nous plaçons dans la première les cas où la mort ne s'est point fait attendre au ddà de quinze heures, et où la substance cérébrale n'a paru que médiocrement ou peu ramollie. Nous plaçons dans la seconde catégorie les cas où la mort est survenue également dans l'espace d'un petit nombre d'heures, et où la substance cérébrale a été trouvée notablement ramollie. Nous plaçons dans la troisième série le^ cas où les malades ont swvécu depuis quatre jusqu'à sept jours et où l'élément nerveux ramolli s'est trouvé mélangé aux produits granuleux de rinflammation les plus abondants.