II. zo

610 DES F0TER8 HÉyOBRHAGIQUES MON RÉCENTS.

A soixanto-dix-sept ans, il navail presque plus le sentiment de son existence; il lui arrivait atout bout de champ d uriner dans son pantalon; il laissait tomber les objets qu*il cherchait à saisir avec les mains et effleurait le parquet avec les pieds lorsqu'on essayait de le faire marcher : on se figura que Tépuisement et It vieillesse contribuaient pour beaucoup à enchaîner Taction des agents musculaires et on cessa de le faire lever.

A soixante-dix-sept ans et demi, sa voix était cassée et sa parole mal articulée; il n'avalait que très-difficilement les aliments légers qu'on prenait soin d'introduire dans sa bouche; il déplaçait ses bras et ses jambes avec la plus grande peine et restait couché sur le dos jusqu'à ce qu'on lui vint en aide pour l'aider à changer de position; la sensibilité tactile était difficile à mettre en jeu sur toute la surface du corps ; on s'attendait à le voir périr d'un moment à l'autre.

Il vécut six mois encore dans les conditions que nous venons de dépeindre, et les membres inférieurs, les avant-bras et les mains étaient infiltrés de sérosité au moment où il cessa d'exister.

AuTopsiK CADAVÉRIQUE. — La taillo dépasse cinq pieds six pouces, les cavités sont amples, mais la tète est d'une petitesse remarquable.

Les os du crâne sont friables et faciles à briser ; toute la lame externe de la dure-mère reste attachée par lambeaux à la voûte crânienne lorsqu'on cherche à mettre l'encéphale à découvert.

La pie mère cérébrale est exempte d'infiltration séreuse; la plupart des conduits artériels qui rampent soit à la base, soit sur le parcours des scissures du cerveau, sont durs, cassants, incrustés d'une matière terreuse jaunâtre.

En examinant avec soin la surface de l'hémisphère cérébral gauche, on découvre dans Tintervalle de deux circonvolutions, vers le milieu de la face supérieure de son lobule moyen, une sorte d'enfoncement de couleur d'argile : le plancher de Tanfractuosité semble représenté dans cet endroit par une plaque pseudo-membraneuse. Une incision ayant été pratiquée sur cette plaque, on met à découvert une vaste poche caverneuse qui tient la place qu'occupe ordinairement le centre ovale de Vieussens, et qui s'avance jusqu'à la surface du ventricule gauche. Une membrane solide, de couleur de rouille, tapisse de toutes parts les parois du

W STADC NON AI6V DE l'eNGÉPHAUTE LOCALE SANS CAILLOTS SANGUINS. 61 1

vide que nous cherchons à dépeindre : une certaine quantité d*un Kquide trouble est contenue dans celte espèce de kyste, autour duquel l'élément nerveux parait induré et comme racorni.

Le centre du corps strié gauche est occupé par une sorte de cicatrice noueuse, difficile h entamer, représentant un gros tampon fibreux plutôt que le vide d'une ancienne cavité.

Le lobe gauche du cervelet est creux; une cavité considérable, *à parois celluleuses mal circonscrites, occupe maintenant la place de la substance nerveuse qui devait former le centre de cet hémi- ^ère : les alentours de ce foyer caverneux sont moins durs que oeux qui circonscrivaient la caverne précédemment décrite.

L'hémisphère cérébral droit contient quatre cavités alvéolaires de dimensions moyennes : tous ces anciens foyers morbides se trouvent logés dans l'épaisseur du centre ovale et diversement espacés dans la substance blanche; ils sont revêtus par des kystes de couleur fauve et humectés intérieurement par un liquide trouble.

La protubérance annulaire est occupée dans sa région centrale par une cicatrice de couleur de rouille et dont les mailles laissent entre elles de petits espaces vides.

Les plèvres et les poumons sont à l'état sain.

Le cœur est épais, lourd, hypertrophié à gauche; les valvules aortiques sont ossifiées.

Les villosités sont comme charbonnées sur toute la première partie des intestins grêles; les gros intestins sont exempts d'altération.

L On éprouve toujours quelque surprise lorsqu'on découvre dans répaisseur des centres ner>'eux encéphaliques des cavités kystcuses d'aussi grandes dimensions, aussi nombreuses que celles qui viennent dètre décrites.

II. Sur une femme âgée de soixante-huit ans, M. le professeur Andral trouva dans l'épaisseur du lobe cérébral droit un petit kyste à parois lisses et transparentes, rempli d'une sérosité limpide, sans altération du parenchyme cérébral autour de lui ; un second kyste séreux exactement semblable au précédent existait dans l'autre hémisphère cérébral au niveau et en dehors de la partie moyenne du corps strié ^

' CihUqtte médicale, tome V, p. 15i.

612 DES FOYERS H&IORRBAGIQOBS HON RÊC£51B«

Sur un vieillard âgé de soixante-neuf ans, le même professeor découvrit, à l'union des deux tiers antérieurs avec le tiers postérieur du corps strié gauche, à égale dislance à peu près de ses cAlés externe, et interne, à huit millimètres au-dessous de sa face supérieure une cavité dans laquelle on aurait pu loger une noisette et qui était remplie de sérosité limpide : une membrane jaunâtre. sans organisation apparente , en tapissait les parois ; autour d'elle la substance cérébrale avait un aspect normal, tant sous le rapport de la couleur que de la consistance; en dehors du corps strié droit, vers le milieu de son épaisseur, il existait une seconde cavité semblable à la précédente, mais double en étendue \

M. Andral estime que ces quatre cavités à parois kysteoses avaient dû succéder à d'anciennes hémorrhagies cérébrales, et il n y à rien dans les détails de ces deux Taits qui puisse prouver d*unc manière certaine qu'il en a été autrement.

m. 3laisiln*est plus permis de soutenir aujourd'hui, comme on se croyait fondé à le faire et comme on ne manquait jamais de le faire autrefois, que toutes les cavités revêtues d'espèces de membranes capsulaires qu'on rencontre au sein des hémisplières cérébraux ont été toujours et nécessairement occupées dans le priocipe par des caillots sanguins.

Nous avons fait voir quil n'avait jamais dû exister de caillot^ sanguins à la surface des lobes cérébraux sur les paralytiques dont il est parlé dans celles de nos obsenations qui portent les numéros 1^5, 184 et 185.

L'inflammation n'en avait pas moins donné lieu chez eux tous à des érosions considérables en détruisant localement et avec lenteur la substance cérébrale de ces paralytiques : toutefois, grâce à la coagulation de l'élément fibrineux et à sa conversion en tissu cdlulaire . ces espèces d'entonnoirs ou d'ulcérations superfiddles avaient fini par se recouvrir d'une véritable couche pseudo-membraneuse ou par se cicatriser totalement.

IV. Or. ainsi que plusieurs pathologistes n'ont pas manqué de le faire remarquer, les cavités kysteuses qu'on trouve incluses dans h profondeur de la substance encéphalique peuvent être considérées comme des ulcérations caverneuses closes de toutes parts, et

* Andral. ikiéem, \i^f i7S.

ou STADE KQN AIGU DE l'eKCÉPUAUTB LOCALE SATiS CAILLOTS SANGULNS. 613

rim ne peut s'opposer à ce que ces espaces vides ne se soient for-

> par un mécanisme analogue à celui qui a présidé à la forma* tkm des érosions superiicielles auxquelles nous venons de les comparer tout à l'heure. Donc, si elles succèdent souvent à des hémorrhagies locales avec caillot j elles peuvent succéder aussi à des encéphaliles locales avec simple infiltration de blastème fibrineux, et on ne peut plus dire, lorsque le foyer morbide n'est plus représenté que par une sorte de poche vide, s'il a été occupé dans le principe par un caillot plutôt que par une infiltration plastique, ou par une infiltration plutôt que par un caillot.

V. On était persuadé à une certaine époque que la parfaite transparence des fausses membranes qui marquent la circonscription des foyers creux qui nous occupent maintenant devait exclure ridée que ces foyers avaient dû contenir autrefois des caillots sanguins, tandis que la coloration jaune fauve ou orangée de ces espèces de capsules devait indiquer, croyait-on , qu'elles avaient dû contenir des dépôts de sang. Mais ces deux croyances sont également dénuées de fondement. U est sûr qu'à la longue Tabsorption peut faire disparaître toute l'hémalosine qui a été fournie par une liémorrhagie avec caillot. D'un autre côté, lextravasation avec simple infiltration plastique entraine souvent hors des capillaires une quantité d'hématosine assez considérable pour faire prendre au tissu cellulaire et aux fausses membranes de nouvelle formation une teinte de rouille incontestable : on ne peut donc rien inférer du défaut de coloration ou de la prédominance des teintes bistrées ni contre l'existence d'un ancien caillot ni en faveur de l'existence antérieure d'un pareil produit. On ne doit pas oublier d'ailleurs que la couleur des cicatrices auxquelles nous faisons maintenant allusion est due à la teinte des produits granuleux et des matières cristallines qui sont venus les incruster, et qui n'est pas moins accidentée dans les encéphalites locales chroniques sans caillot que dans les encéphalites avec caillot ; il faut donc bien se résoudre à abandonner les arguments qu'on croyait devoir invoquer anciennement pour faire reconnaître d'une manière sûre les anciens foyers d'hémorrhagie cérébrale.

VI. On sent très-bien que des brides filamenteuses, que de la sérosité, des globules sanguins altérés, des granules moléculaires, des cellules granulées éparses, peuvent se rencontrer tout aussi

614 DE8 FOYERS BÉMORBHAGIQUES NON RÉCERfi.

bien au sein d'un kyste ne d'un simple blastème d'infiltratioa fibrineuse qu'au œntre d'une ancienne caverne hëmorrhagique : il n'y a donc réellement que l'accumulation d'un énorme tas de globules sanguins encore mélangés avec des restes de tampons fibrineux amorphes qui puisse nous obliger à croire quun ancieii foyer inflammatoire a dû contenir dans le principe de volumineux caillots de sang.

VII. Il faut inférer de ce qui vient d*étre dit que les centres nerveux encéphaliques de M. Sliehel avaient dû être occupés pendant un laps de temps considérable par des foyers inflammatoires; que ces foyers avaient envahi au moins huit régions distinctes ; que ces régions avaient pu contenir comme ne pas contenir, pendant les diverses périodes de ces phlegmasies , des caillots sanguins de diverses formes ; que les espaces enflammés avaient fini, au demeurant, par se débarrasser de leurs produits morbides et par élre convertis en autant de véritables cicatrices, soit caverneuses, soit fibreuses.

VIII. Le hasard ayant fait que les foyers inflammatoires locaux fussent répartis chez ce paralytique dans les deux o6tés du carveau^ que la paralysie fût à peu prés égale cliez lui à droite et à gauche, et l'inflammation ayant nécessairement persisté dans ce cas pendant plusieurs années, on avait cru que M. Midiel pouvait être afîecté d'une périencéphalite chronique; l'âge avancé de M. Michel parlait plutôt en faveur de l'existence d'un certain nombre d'encéphalites profondes, mais il est impossible dans les laits de ce genre d'asseoir un diagnostic solide.

CcxT ^ATRi-Ti5GT-siiiivc OMCRTATioiT. — A qunrante-qiutre ans, hémiplégie subite à droite, pr<HMMée iVune perte de connaissance; persistance de It paralysie avec oblitération i-omplètc de rintelligence et gène de la prononciaiion pendant plusieorB omm; au bout de quelque temps, rétablissement des facultés mentales et amélioration daw rétat du mouvemeut ; nouvelle perte de connaissance. Au bout de deux ans, idéies délirantes, gène plus marquée de la parole; mort dans une troisième attiique qui se déclare sii mois apris la foUe; symptdmes de contracture interrompus par des seoooEtes cottTulsires dos quatre membres pendant les derniers jours de la TÎe. — Deux enfoncements cavemoux tapissés par des membranes cellu1cu<es accidentelles existent dans la profondeur du lobe cérébral gauche; une troisième caverne également rerétoe d'oie membrane atridonleile »e voit dans le lobule postérieur du côté droit. État de mM^ UaaemeiU complet de la cloison transparente.

M. Georjre, dit Joseph, ûgo de quarante-six ans, né en Suisse, marié et pèix> de doux enfants, a reçu une éducation première à

DU STADE KON AMUJ DE l'eKCÊPUALITE LOCILE SANS CAILLOTS SANGDIKS. 615

peu prés complète: il remplit à Paris les fonctions d'instituteur primaire ; on croit qu'U n'existe pas d'aliénés dans sa parenté.

Doué d'une taille élevée, d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin, il a toujours été vif, susceptible, disposé aux emportements et à la colère : on ignore s'il s'est livré autrefois à quelques excès.

Depuis près de onze ans, il se plaignait presque tous les mois de douleurs dont le point de départ semblait être dans les articulations tibio-tarsiennes et qui de là s'élevaient en remontant dans la direction des jambes pour s'arrêter aux cuisses. Parfois il survenait aussi de la rougeur aux téguments, mais les parties douloureuses n'offraient jamais de tuméfaction.

A quarante-quatre ans, M. George, s' étant rendu dans un établissement de bains, deux heures après son repas de midi, se fit préparer un bain tiède. Il se sentait très-bien en entrant dans cette maison, mais au moment où il soulevait sa jambe droite pour la plonger dans le liquide qui remplissait la baignore, il se sentit dans l'impossibilité d'articuler un seul mot. Il se hâta de remettre sur lui ses vêtements et sortit sans perdre de temps pour revenir à pied à son domicile. A peine avait-il parcouru dans la rue quelques centaines de mètres, qu'il tomba à la renverse sur le pavé, immobile et privé de toute espèce de connaissance.

Au bout de quelques minutes, il est rapporté à son habitation, où Ton constate l'impossibilité où il est de parler et de se servir des membres du côté droit. Il pousse des cris aigus, mais sans parvenir à se faire comprendre. Un médecin pratique deux saignées presque coup sur coup, fait appliquer ensuite des sangsues vers la région mastoïdienne, des cataplasmes révulsifs aux pieds ; mais l'hémiplégie est loin de se dissiper.

M. George continue à se soigner pendant deux mois sans éprouver de changement bien notable ; il est frappé d'une sorte de nullité intellectuelle et semble paralysé de l'intelligence comme il Test du mouvement. Il parvient pourtant vers le troisième mois à articuler quelques sons et à prononcer tant bien que mal un certain nombre de mots.

Dans le cours du sixième mois, il s'exprime un peu moins mal; il peut se soutenir sur le côté droit et même marcher en labourant

did DES FOTinS HÉNORllIlAGIQl ES MON IIÉGEI«T8.

le sol avec le pied droit. Il imprime des mouvements au bras droit, mais la main est maintenue dans la pronation et le bras reste habituellement fléchi. Les membres du côté gauche semblent exempts de paralysie.

L'état mental s est amélioré : M. George est calme et assez confiant dans ses moyens pour entreprendre de donner de nouveau des leçons à ses écoliers.

Dix-huit mois s écoulent sans accidents ; Ihémiplégie persiste d'une manière très-marquée, mais la santé générale est parfaite. De temps à autre, on a soin d*appUquer un certain nombre de sangsues à Tanus.

Au commencement de la deuxième année, a partir de la manifestation de la paralysie, M. George est encore renversé tout d*un coup par une sorte de coup de sang. H revient à lui presque tout de suite; la paralysie des membres n'a pas fait de progrès, mais h gène de la prononciation a augmenté et il donne des signes non équivoques d'aliénation mentale.

Plusieurs heures après ce dernier accident, il est en proie à une violente exaltation qui se manifeste par des cris, par des cliants, par l'exubérance des idées, qui sont en général déraisonnables et qui roulent principalement sur des sujets ambitieux. 11 se trouve au comble de la joie et n'a plus, dit-il, aucun désir à former.

Cet état d'aliénation mentale durait depuis environ six mois lorsqu'une troisième perle de connaissance fit craindre pour les jours du malade. M. George a été renversé pour celle fois encore de toute sa hauteur; on s'est hâté de le déshabiller et de le placer dans son lit, mais les soins qu'on lui administre ne font pas disparaître le coma.

11 ne paraît pas entendre ; son bras dmit est fixé contre le tronc et rétracté ; la figure est turgescente, les yeux sont tournés en haut et à droite ; embarras de la respiration, dépression du pouk. (On applique des sangsues à Tanus et ensuite des irritants aux mollets.)

Le lendemain de l'altaque, il semble mieux au matin ; il sort de la somnolence pour pousser des cris perçants ; il donne des signes de sensibilité à la peau lorsqu'on le pince : les carotides battent avec foi*ce, ce qui porte à recourir a deux nouvelles applications de sangsues et à appliquer des vésicatoires Les accidents sont loin

N STADE KQN AIGU DE l'ëNCÉPHAUTE LOCALE SAKS CAILLOTS SAMGUIMS. 617

de s'arrêler ; la tèlc ne tarde pas h se rétracter dans la direction de lepaule gauche; des mouvements convulsifs se remarquent dans les quatre membres, et le bras rétracté est secoué comme celui du côté opposé. Fréquence du pouls, ronflemenl pendant l'inspiration. La mort a lieu avant la fin de ce second jour.

AinraP:>iE cadavéuique. — Le crâne se brise sans difficulté ; la dure-mère est saine, l'arachnoïde ne s'éloigne point de l'état normal ; la pie-mère n'est ni rouge ni épaissie.

Les deux hémisphères cérébraux sont incisés avec soin et par tranches très-minces jusqu'à la cavité des ventricules latéraux ; on ne découvre aucun vestige d'altération locale dans l'épaisseur des deux centres ovales, mais on note un aspect pointillé tenant à un excès d'injection dans les diflérentes couches de la substance grise corticale qui correspond à la région supérieure de chaque lolie.

On aperçoit à gauche, entre la couche optique et le corps strié, une très-petite solution de continuité ; en pratiquant une incision sur cet emplacement, on met à découvert un espace caverneux irrégulier qui s'enfonce profondément derrière le corps strié et qui est jugé assez large pour loger une noix de grosseur ordinaire; cette cavité est revêtue par une production celluleuse et entièrement vide : la substance nerveuse qui forme ses contours et qui sert de support à la fausse membrane dont on vient de parler n'est ni rouge ni ramollie.

11 existe en arrière, à droite comme à gauche, dans l'épaisseur de chaque lobule cérébral postérieur , deux toiles celluleuses épaisses, adhérentes de toutes parts à une couche de substance nerveuse tirant sur la couleur de la rouille, mais nullement disgrégée ; ces productions circonscrivent des espaces primitivement caverneux, mais maintenant presque oblitérés.

La cloison transparente est affectée de ramollissement et complètement diflluenle.

La pie-mère cérébelleuse est rouge et injextée ; les deux substances du cervelet participent à cet excès d'injection et de rougeur.

La protubérance annulaire est à Tétat sain. Les organes situés dans la poitrine sont parfaitement sains , ainsi que les viscères abdominaux.

618 DES FOYERS HéyORRHAGIQOES ROK RÉCEEm.

I. Les arguments que nous avons invoqués pour établir que les nombreuses cavités qui s'élaient formées dans les centres nerveux intra-crâniensde M. Michel (pages 600, 6H) avaient dû correspondre à autant de foyers d'encéphalite locale chronique, avec ou sans caillot sanguin, pourraient être mis en avant de nouveau pour prouver que les trois cavités qui ont été rencontrées dans le cerveau de M. George avaient dû succéder ou à des liémorrhagics locales ou à des encéphalites sans caillot.

II. On n'aurait pas manqué de soutenir autrefois que ces anciens centres d'altérations avaient dû être occupés primitivement par des caillots. La manière brusque dont l'hémiplégie s'était déclarée lorsque M. George ressentit pour la première fois les atteintes de la paralysie aurait d*abord offert un argument en faveur de cette manière de voir ; on se serait appuyé ensuite sur cette autre considération que le rétablissement de Tintelligence et des mouvements volontaires s'était eiTcctué plus tard d'une manière graduelle et lentement progressive ; mais l'encéphalite sans caillot peut produire aussi rtiémiplégie d'une manière brusque, elle peut se cicatriser d'une manière lente et progressive : les arguments que nous venons de citer n'ont donc plus la même valeur que par le passé.

III. M. George a succombé à un état inflammatoire du septum ventriculaire, car celte partie de son cerveau a été trouvée convertie en une sorte de détritus, et les phénomènes fonctionnds qui avaient précédé sa mort avaient annoncé qu'il devait se former dans ce moment un travail morbide nouveau et des plus graves vers l'encéphale : néanmoins on n'a pas trouvé de caillot sanguin au centre de ce dernier foyer inflammatoire, et il serait également possible que les dépôts sanguins eussent de même fait défaut au sein des trois anciens foyers, lorsque l'inflammation a commencé à s'y localiser ; mais rien ne force à croire non plus que les choses se soient positivement passées de cette dernière manière, tandis qu'il est positif que tous ces milieux ont été occupés anciennement par des encéphalites ou avec caillot ou avec simple blastème fibrineux.

IV. La cicatrice caverneuse qui a été rencontrée dans ce cas dans l'épaisseur du lobule postérieur droit n'avait porté aucune atteinte appréciable aux mouvements du côté gauche; il est vraisemblable cependant quelle avait dû se former sur un emplacement qui a^-ait

WJ STADE MRf AIGU DE L*ENCÉPIIAUTE U)GALE SAR8 CAILLOTS 8AN0UU». 619

dû commencer à s'enflammer ou à se pénétrer de sang coagulé pen< dant Tattaque à forme apoplectique qui avait précédé la mort de m mois, car elle était ancienne et presque entièrement consolidée.

V. La première attaque d'encéphalite avait entraîné une sorte d'impuissance momentanée des facultés de Tintelligence ; la seconde avait été suivie d'une véritable aliénation mentale avec prédominance d* idées ambitieuses ; la troisième avait donné lieu à des altemalives de somnolence et d'exaltation. Les fonctions intellectuelles avaient donc participé d'une manière très-marquée, mais différente, dans chacune de ces atiaqties , aifx lésions des agents musculaires, lésions qui avaient présenté aussi des différences remarquables.

VI. Le traitement antiphlogistique, auquel on avait eu recours dès l'invasion de la première attaque, avait dû favoriser la cicatrisation des premiers foyers d'encéphalite. Il fut encore mis en usage pendant toute la durée de la dernière attaque comateuse, mais il ne put arrêter la désorganisation des milieux enflammés et les conséquences qui en furent la suite : ce mode de traitement demande a être appliqué avec autant de promptitude que de vigueur dans tous les cas de cette nature.

Car QUATRE-vuccT-SEfTiÈME OBSBRYATio^. — Aliénation mentale ancienne ; à cinquante et on ans, fourmillement, sensation de pesanteur, paralysie et contracture du bras gauche, puis paralysie de la jambe correspondante ; disparition graduelle et incomplète de ces phénomvncs ; mort subite au bout de six ans. Sorte du cavité fistuleuse garnie d'une membrane vasculairc dans le voisinage du corps strié droit, induration locale dans le lobule antérieur droit, oblitération de la glotte par le bol alimentaire.

M. Charles, âgé de cinquante-sept ans, est né à Paris, où son père exerçait la profession d'avocat. Il a reçu l'éducation la plus soignée et a été nommé de bonne heure capitaine dans le génie ; mais, désireux de se pousser aux grades les plus élevés, il n'en a travaillé qu'avec plus d'ardeur; déjà son frère aîné, qui servait aussi avec distinction dans l'armée, était devenu aliéné.

Vers l'âge de trente-deux ans, alors qu'on avait déjà cru remarquer qu'il devenait lui-même beaucoup plus exigeant qu'à l'ordinaire envers ses camarades, auxquels il n'avait jamais donné jus* que-là que des preuves d'affection et de bienveillance, il s'est laissé aller devant tout le monde à un mouvement d'emportement en-

620 DES F0TEB9 HÉllûBaUAGiQUES KON UÉCETm.

vers son colonel, et son nom a été supprimé, par ordre supérieur, des contrôles de Tarmée.

Blessé dans son amour-propre, dans ses intérèls, dans ses vues ambitieuses, il se rend à Paris, où il se remue, fait des démarches, s'agite pendant près d'un mois pour pallier le coup qui vient de k frapper, mais sans rien obtenir ; sur ces entrefaites , il est pris d'un violent accès de manie et conduit à Cliarenton.

A peine y était-il entré qu'il recouvra pendant quelques instants toute la lucidité de son esprit et qu'il put se rendre compte des événements qui avaient contribué à le faire enfermer. Mais bientôt l'exaltation reparut avec une très-grande intensité , et il recommença à déblatérer avec plus d'amertume que jamais contre ses anciens chefs.

A la suite d'un traitement très-actif et dans un moment où on ie croyait sur les limites de la convalescence, il profita de la liberté qui lui fut accordée de se promener dans les jardins pour en escalader les murailles, et il s'évada. Le lendemain, il fut arrêté mourant de faim, excédé de fatigue, et réintégré dans l'établissement. L'usage prolongé des bains frais et des boissons émétisées, qui avait paru contribuer à le calmer pendant la première période de sa maladie, ne produisit plus aucun eflct favorable, et son état d'aliénation mentale fut déclaré déflnitivcmcnt incurable.

A cinquante ans, il est redevenu sociable et même affectueux ; il est loin de se plaindre du long séjour qu'il est contraint de faire à Charenton et il cherche à y passer son Icinps d'une manière agréable. 11 prend le plus grand soin de sa toilette, fréquente assidûment le billard, la salle de lecture, et n'est plus assiégé par aucune idée déraisonnable. Son sonmieil est bon; il a pris de l'embonpoint et n'accuse jamais aucun malaise.

A cinquante et un ans, le 2 oclobre 1826, une heure avant le moment du lever, il se met à pousser des cris de détresse et réveille tout le monde autour de lui. Loi*squ'on l'interroge pour savoir les motifs qui le portent à crier, il répond qu'il se sent trèsmal, que son bras gauche est le siège d'une pesanteur et de fourmillements extraordinaires; que sa main gaudie est comme engourdie.

Après un examen de quelques secondes, il m'est facile de constater que ce bras vient d'èln? frappé d'immobilité; un commen-

DU STADE NON AIGU DE L ENCÉPHAUTE LOCALE SAfiS CAILLOTS SANGUINS. 621

cernent de contracture s'y est déjà déclaré, mais la sensibilité tactile n'y est pas éteinte. La jambe correspondante peut se déplacer; le o6té droit jouit de toute sa mobilité habituelle.

La prononciation est trés-cmbarrassée, la langue se porte à gauche en sortant de la bouche.

La peau est chaude, le pouls très-accéléré, Tinlelligence ne me parait pas plus aflaiblie que les jours précédents. (Saignée de trois palettes, application de quinze sangsues au cou, usage des boissons acidulées.)

Le lendemain, même ensemble de symptômes ; la prononciation est à peu près impossible ; les mouvements de la jambe gauche sont visiblement aflaiblis. Rougeur de la face, fréquence du pouls, disparition des fourmillements du bras paralysé, dont les conditions sont, à part cela, les mômes que la veille. Rectitude des facultés intellectuelles et du jugement.

Au bout d un mois, on remarque une liberté assez étendue dans les mouvements de la jambe gauche; l'état général s'est amélioré; on accorde une alimentation plus abondante à M. Charles.

Au bout d'un an, il déplace facilement sa jambe gauche lorsqu'il est couché sur un plan horizontal, mais il ne peut pas encore marcher. 11 peut porter le bras à la tète par un mouvement de totalité, mais ce bras ne peut servir à aucun usage. Le malade est levé chaque jour et passe plusieurs heures sur un fauteuil ; il a le teint frais, mange avec appétit et parait jouir d'une santé générale florissante.

Dans le cours de sa cinquante-septième année, six ans après la manifestation de la paralysie, il s'asphyxie en prenant son repas. 11 était parvenu à se servir de sa jambe gauche pour marcher, mais son corps inclinait sur ce côté, son épaule était abaissée et son bras à peu près impotent. 11 reçut des secours prompts ; on parvint à retirer de la cavité buccale une partie des aliments qui oblitéraient rentrée des voies aériennes, mais la respiration demeura anéantie.

Autopsie cadavérique. ^ Embonpoint énorme, teintes violacées tout à fait cadavériques qui commencent à la face et descendent ensuite du côté de la poitrine et du dos sous l'aspect de vergctures.

Épaisseur moyenne des os du crâne, injection de la surface de

622 DES FOTEnS HftlIOiaiHAGIQUES KOM RÉGERTS.

la dure-mère à l'extérieur, légère couche de sérosité teinte de sang dans la double cavité de Tarachnoïde.

Injection très-vive des capillaires qui entrent dans la composition de la pie-mère et état terreux de la plupart des tubes arlèrieb d*un calibre moyen qui rampent à la périphérie des deux lobes cérébraux.

La pie-mère n'adhère point aux circonvolutions cérébrales, dont la substance corticale reflète partout une légère teinte rosée; cette substance est en outre poinlilléc de rouge dans la substance grise qui correspond aux lobules postérieurs.

11 existe à droite, au centre du lobule cérébral antérieur, une cicatrice fibro-celluleuse dure et résistante qui est comme enchâs* sée dans Tépaisseur de Vêlement nerveux.

On découvre entre la couche optique droite et le corps strié une sorte de sinuosité profonde serpentant surtout en dehors du corps strié et dont la cavité est remplie plutôt que tapissée par une pseudomorphe à structure cclluleuse, dont la trame est sillonnée de nombreux filaments vasculaires ; cette production est comnoe soudée avec la substance cérébrale avec laquelle elle se trouve en contact et qui est exempte de ramollissement.

L'hémisphère cérébral gauche ne présente aucun vestige de cavité ou de cicatrice pleine.

La substance grise superficielle du cervelet est plus injectée et plus colorée encore que celle du cerveau.

Les grosses veines du canal rachidien sont turgescentes et remplies de sang bleuâtre; le prolongement rachidien n'olTre point de traces de coloration ou de ramollissement.

Il existe dans le pharynx et dans la partie supérieure du conduit œsophagien un morceau de viande de bœuf dont les fibres, mal divisées par la mastication, ont pu se séparer les unes des autres et pénétrer sous la forme d'un gros faisceau jusque dans la cavité du larynx et entraîner Tasphyxie, mais les voies aériennes sont partout ailleurs dans leurs conditions normales.

Le volume du cœur est considérable, les parois du ventricule gauche et les piliers intérieurs de ce ventricule offrent une épaisseur énorme. Les valvules aortiques ne sont point ossifiées.

Tous les viscères abdominaux sont surchargés de tissu adipeux et de graisse ; ils sont du reste dans Tétat le plus normal.

DU STADE ^Oy AIGU DE l'ëNCÉPHAUTE LOCALE SAKS CAILLOTS SAKGUINS. 623

L Cet ancien officier s*est asphyxié et est mort subitement tandis qu'il prenait son repas de midi ; il y avait alors six ans environ qu'il avait été atteint d'hémiplégie à gauche, et cette hémiplégie avait été attribuée à l'influence d'une hémorrhagie cérébrale.

II. On a rencontré, d'une part, au sein du lobule antérieur droit, un espace résistant qui a paru correspondre à une ancienne cicatrice. On a découvert, d'un autre côté, au-dessous du corps strié droit, en tirant vers la couche optique, une sorte de lacune fistuleuse trés-allongée, comblée en partie par de la cellulosité, et dont les parois, revêtues par une membrane de nouvelle formation, étaient sillonnées par de nombreuses arborisations vasculaires ; le tissu du cerveau semblait à peu près sain dans le voisinage de cette espèce de caverne : rien ne s'oppose» cela est évident, à ce que ces deux emplacements ne puissent être considérés comme d'anciens foyers d'encéphalite avec caillot.

III. Les symptômes notés dans l'observation de M. Charles se sont présentés de la manière suivante : un matin il avait ressenti un poids considérable et une sensation de fourmillement dans son bras gauche. Au moment où on arrivait pour lui apporter du secours, on s'est aperçu que la parole était très-gênée, que sa langue était déviée à gauche et que son bras gauche était immobile et contracture. Les jours suivants , la fièvre s'est déclarée et la jambe gauche a paru atteinte à son tour de paralysie. La sensation du bras gauche a bientôt cessé, et au bout d'un mois de traitement Thémiplégie a été en diminuant. Enfin, au bout d'un an, M. Charles pouvait marcher, quoique avec peine, et jamais il n'a pu récupérer la faculté de se servir de son bras gauche.

IV. On peut trouver d'excellentes raisons pour soutenir que cette peinture peut convenir également à un foyer hémorrhagique, soit au moment où il vient de se former, soit pendant sa période de résolution; mais d'autres trouveront que ces accidents conviendraient bien mieux à un ramollissement cérébral; d'autres penseront qu'ils ont eu pour cause un ramollissement suivi d' hémorrhagie : nous avons déjà fait voir qu'on attachait trop d'importance à deviner si ces cicatrices avaient dû succéder à des encéphalites avec caillot ou à des encéphalites avec simple extravasation de plasma; nous nous bornons donc à affirmer qu'elles avaient dû prendre naissance dans des milieux affectés d'inflammation chronique.

G24 DES FOtEltS nÉHORRDAGIQUES !U).N RÉ« OT8.

V. Les mouvements de contraction qui doivent pousser le bol alimentaire directement dans la cavité de l'œsophage ne s'eiécntent pas toujours avec assez de précision sur les malades qui ont eu des encéphalites, ainsi que sur ceux qui en sont encore atteints, pour qu'on puisse espérer de toujours pouvoir parer chez eux au danger d'une mort instantanée; mais ce genre d'accident, quittent aussi à ce que l'épiglotte des paralytiques fonctionne souvenl trèsmal, est bien plus fréquent dans la dernière période de la périencéphalite chronique diffuse que dans les encéphalites locales.

Ce5t QUATKE-TijcGT-nuiTiÈvE OBSEKTATIOTT. — Commencement d'hémiplégie 2 ganrlie, cmrpliqué de fourmillement et d'engourdissement dans les membres affecta de iienJjsie. D'abord apparence de mieux suivi d'une recrudescence, puis augmentation défioilire de rhémipl^gie avec apparition d'un commencement de paralysie i droite. Étal ftstionnaire pendant a peu près deux ans. État aigu suivi de mort. — Plusteart ciealnorf dans chaque lobe du cerveau; des foyers dans le péioncule droit d^a cerrelel, dans la moitié droite de la protubérance et de la moelle allongée.

M. Vincent, âgé de cinquante ans, domestique, non marié, est doué d'un caractère doux, d'une intelligence moyenne el d*une force musculaire plus qu'ordinaire. Il n'est presque jamais indisposé et se trouve heureux dans sa modeste position : ses habitudes sont celles d'un homme sobre, laborieux, très-attaché à ses maîtres et à son service.

Le 20 janvier 1826, au matin, il jouissait encore de la plénitude de la santé, lorsqu'il sentit tout h coup sa langue s'embarrasser. Le bras et la jambe, du côté gauche^ devinrent en môme temps le si^e d'une pesanteur et d'un engourdissement très-incommodes; b peau est exempte de chaleur, le pouls n'est pas accéléré et c'est à peine si la physionomie est altérée. (Deux saignées du bras en vingt-quatre heures, tisane délayante, diète.)

25 janvier 1820. — La prononciation est plus libre que le 20; b jambe et le bras gauche, dont les mouvements sont sensiblement gênés, sont le siège de fourmillements, de pesanteur et d'engoor^ dissement; ce malade pleure à chaque instant en s'apitoyani sor son sort; il n'a ni fièvre ni chaleur à la peau; l'aspect de la langue est naturel.

Du 7 au H février i826. — La position de ce malade, qui tendait à s'améliorer, s'est aggravée d'une manière sensible depuis le 7. La prononciation est tellement embrouillée, que l'articulation

DU STADE KON AIGU DE l/E^CÉmAUTE IjOCALB AVEC CAIUjOTS SANG(;1>S. 625

des mots est à peu prés impossible; le bras gauche est douloureux. traversé par des fourmillements, trés*lourd; Vincent pleure souvent ; il dit qu'il éprouve une sensation analogue à celle qu'il éprouverait si sa jambe gauche était chargée depuis le genou jusqu'aux orteils d'une lourde botte de plomb. Toutes ces parties sont du reste sensibles au contact de la main. Vincent est levé, mais il marche avec peine. Point de symptômes généraux, point de changement dans Taspect de la langue. (Usage des purgatifs.)

10 mars 1826. — État stationnaire depuis plusieurs jours. Les mouvements du côté gauche sont plus faciles, les sensations maladives y sont devenues plus rares ; Vincent marche et prend de la nourriture.

10 mars au soir. — fJialeur intense dans le côté gauche de la tète, crainte d'une rechute. (Application de sangsues au cou suivie d'un vaste érysipèle de la face.) Cette phlegmasie se termine assez promptement par résolution et la paralysie ne fait quant à présent aucun progrès.

Avril, mai, juin, juillet 1826. — Aiïaiblissement de la mémoire, oblitération surx^ssive des principales facultés intellectuelles et morales; pusillanimité, hémiplégie complète à gauche, envahissement marqué de la jambe droile par la paralysie, bras droit affaibli, prononciation obscure, progi*ession lente et mal assurée, santé générale parfaite.

Septembre 1826. — Même état, seulement la démence est complète, Turine et les matières fécales s'échappent de temps à autre de leurs réservoirs à l'insu du malade.

Cours de 1827 et de 1828. — Même état, seulement la faiblesse des mouvements est générale, bien que plus marquée à gauche.

22 septembre 1829. — Embonpoint notable, continuation de la démence. Vincent marche en s'appuyant sur un bâton. Le bras droit est moins affaibli que le gauche; la jambe droite laboure le sol lorsque le malade change de place; la jambe gauche est encore plus lourde que l'autre. Le bras gauche peut encore être porté jus- ' qu'à la tète, la bouche incline k gauche pendant le repos , elle est tirée à droite pendant la phonation, prononciation obscure, déglutition des liquides difficile, sphincters affaiblis, pupilles très-conti*actées, vue trouble, ouïe dure, pouls lent, point de dérangement vers les organes digestifs.

CiUEu., II. 40

0S6 DES FCnrEBS HÊMOBRIUGIQUES m» BÉCCKT8.

23 février 1829. — Indisposition subite pendant une courte pro« menade. Le soir, assoupissement, rougeur de la face, accélération du pouls, sensation de douleur à la tête; on pratique une saignée. (Cataplasmes sinapisés, boisson ëmétisée.)

25 février. — Démence qui fait qu'on ne peut point obtenir de réponses sûres de ce malade; pouls accéléré et petit, embarras dans la respiration. I^ soir, la langue est rouge et fendillée, le décubitus a lieu sur le dos, la déglutition est trés-difiOdle. (Application réitérée de révulsifs aux mollets.)

26 février. — Figure moins abattue, pouls moins déprimé. La sensibilité est conservée partout; tous les membres peuvent être déplacés, bien que péniblement, sous l'influence de la volonté.

27 février. — Chaleur et sueur à la peau, fréquence du pouls, altération de la physionomie, diminution des forces, accablement. H semble que le côté gauche du corps soit frappé d'une complète immobilité, mais le résultat des explorations laisse quelque doute dans Tesprit des assistants.

28 février.— Quelques réponses vagues, cris plaintifs lorsqu'on le soulève pour lui donner à boire, figure rouge, sueur, état fébrile, apparence d'hémiplégie à gauche.

l*' mars 1829. —Point de changement depuis le 28, mais la respiration est de plus en plus difficile; assoupissement habituel, quelques mouvements à droite, hémiplégie à gauche, globes des yeux dirigés en haut, langue rouge, fièvre, face animée, couverte de sueur.

3 mars 1829. — Agonie. 11 imprime jusqu'à la fm des mouvements restreints au bras droit et à la jambe droite. 11 ne déplace point les membres gauches. 11 conserve toujours un reste de sensibilité et de connaissance. La mort s'eflectue dans l'aprés-midi.

Autopsie gadavéhique. — La tête est bien développée, l'épaisseur des os du crâne n'offre rien d'extraordinaire, la dure-mére est à Tétat normal.

La pie-mére est le siège d une légère infiltration séreuse; la quantité de liquide qui s'échappe de son réseau cellulcux, lorsqu'on procède à son enlèvement, est évalute à soixante grammes environ; elle n'adhère point aux circonvolutions encéphaliques.

Sur toute retendue de l'hémisphère droit, les circonvolutions paraissent fermes, grisâtres, exemptes d'injection.

DU STAI^ NO» AIQU MB l'eNCÊPHAUTE LOGAUB AVEC CAILLOTS SANGUINS. 627

Les coupes qu*on pratique dans l'épaisseur de ce lobe mettent à découvert la substance grise, qui est à peine poinlillée de rouge sur quelques places et généralement saine du reste.

En dehors de la couche optique droite, la substance blanche est dure, résistante, luisante et mélangée à un tissu de cicatrices serré dans sa structure, sans apparence de teinte ocreuse. En dehors du corps strié droit, on découvre un certain nombre de petites cavités anciennes remplies par des brides filamenteuses telles qu'il s'en forme dans les foyers inflammatoires dont Texistence remonte à une date très-éloignée. Du reste, la couche optique et le corps strié ont été complètement épargnés par la maladie.

L'hémisphère cérébelleux droit est parfaitement sain ainsi que la membrane qui le recouvre.

La moitié droite de la protubérance annulaire est le siège d'une petite caverne qui se prolonge dans le pédoncule cérébelleux et dans la moitié de la moelle allongée du côté droit. La paroi interne de cet espace fistuleux est recouverte par une trame celluleuse de couleur de rouille et très-dense. La substance nerveuse adjacente est en même temps indurée.

Toute la moitié droite de la moelle spinale est à l'état le plus normal.

L'hémisphère gauche du cerveau offre dans la substance corticale les mêmes nuances pointillèes que le lobe droit. Il parait sain jusque dans le voisinage de la couche optique où Ton retrouve des cicatrices luisantes analogues à celles dont nous avons donné tout à l'heure la description. Il n'existe point de traces de cicatrices en dehors du corps strié gauche, mais ce renflement contient dans son épaisseur plusieurs petits espaces vides, à parois grisâtres et indurées qui semblent marquer la placed'anciens foyers inflammatoires.

La moitié gauche du cervelet, la moitié gauche de la protubérance annulaire, de la moelle allongée et de tout le prolongement rachidien n'offrent aucune particularité.

Le corps calleux, la cloison ventriculaire, la voûte à trois piliers, les pédoncules du cerveau se laissent facilement disséquer et ne s'éloignent aucunement des conditions normales.

Ce n'est qu'avec peine qu'on parvient à extraire le poumon gauche de la poitrine; des brides pseudo-membraneuses courtes et serrées s'opposent à cette extraction.

628 DES F0ÎER8 RÉSMHUllIAGIQUES 7(011 RiCKKTS.

Tout ce poumon est comme enveloppé dans une sorte de kyste épais de dix millimétrés, formé par une fausse membrane; oe produit accidentel adhère fortement à la plèvre pulmonaire. Celle plèvre et la Tace interne delà poche qui lui est superposée sont d'un rouge intense.

Le parenchyme du poumon gauche est mou, violacé, facile à pénétrer avec le doigt ; il a subi un degré de congestion et d'inflammation très-prononcé.

Il existe quelques brides filamenteuses entre la plèvre costale droite et la plèvre pulmonaire correspondante.

Le poumon droit est rouge et congestionné, mais il n'est point passé encore à Tétat d'hépatisation.

Les bronches, à droite comme à gauche, sont généralemeni boursouflées et recouvertes par un liquide épais d'apparence muqueuse et filante.

Le cœur est ample, peu consistant, mais il n'est point passé à l'état d*hypertrophie.

L'aorte est saine, sa cavité est oblitérée en partie par des tampons fibrineux grisâtres et qui se prolongent jusque dans les cavités du cœur.

L'estomac est vaste, distendu par de la tisane ; sa membrane intente est recouverte par un enduit d'apparence muqueuse et moins consistante que dans l'état sain.

Les portions inférieures du canal alimentaire ne sont le siège d'aucune altération.

I^ foie, la rate, les reins, la vessie, le pancréas ne présentent rien d'anormal.

I. Les petites cavités vides, tapissées par un produit de nature cellulaire qui siégeait dans ce cas au sein de la protubérance annulaire en envoyant des prolongements et dans l'intérieur du pédoncule cérébelleux droit et dans le côté droit de la moelle allongée ; les petites cavités remplies de brides filamenteuses qui existaient aussi en dehors du corps strié droit, les petits foyers vides à parois grisâtres et indurées qui existaient pareillement au sein du corps strié gauche, ressemblaient tellement par la plupart de leurs caractères analomiques aux différentes altérations qui ont été passées en revue dans nos précédentes obser>ations, qu'il serait

DU STADE NON AIQO DE l'eMCÊPHAUTE LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 629

impossible de se refuser à leur assigner le même mode de formation et d'en nier l'origine inflammatoire; mais il est hors de doute aussi que des caillots sanguins auraient pu avoir existé à une époque donnée au sein de chacun de ces anciens foyers inflammatoires.

II. La substance nerveuse, loin de paraître ramollie dans le voisinage de toutes ces petites excavations, s'y montrait au contraire ferme et même résistante ; de même on n'apercevait nulle part aucime apparence d infiltration laiteuse : ces nombreux foyers étaient donc arrivés à la période de cicatrisation celluleuse définitive.

III. On n'a pas manqué de se dire déjà que l'encéphalite avec ou sans caillot qui avait entraîné tout d'abord la paralysie à gauclie avait dû, suivant toutes les vraisemblances, avoir fixé son siège dans la moitié droite de la protubérance annulaire sans s'étendre dans le principe du côté des hémisphères cérébraux. Les fonctions du mouvement et la sensibilité avaient été en efTet lésées seules dans cette première période de la maladie de M. Vincent, et son^ intelligence avait encore continué à fonctionner avec sa régularité ordinaire pendant un certain laps de temps : les choses se seraient probablement passées d'une tout autre manière si certains emplacements de la substance cérébrale eussent été envahis dès cette époque par des foyers inflammatoires.

IV. Mais, lorsqu'au bout de deux mois de fluctuation, tantôt en bien, tantôt en mal, on fut à même de noter cJiez ce pai^alytique un commencement d'alTaiblissement de la mémoire, des symptômes de pusillanimité, d'oblitération des principales facultés mentales, et qu'on commença à noter aussi des symptômes de débilitation dans ses membres droits, on dut inférer de la manifestation de ce nouvel ensemble d'accidents que son cerveau avait tressé d'être dans son état normal et que des lésions devaient prendre naissance dans son hémisphère cérébral gauche : ce fut donc à cette époque vraisemblablement que les petits foyers inflammatoires du corps strié gauche durent commencer à se localiser.

V. On ne manqua pas de remarquer quelques années plus tard que Y hémiplégie était bien plus tranchée à gauche <pià droite; cela devait efleclivement avoir lieu ainsi, car si l'on compte maintenant les foyers morbides, on arrive à constater qu'ils étaient en bien

630 vm FOYERS mfsMummkwlou non RÉCENn.

plus grand nombre dans la moitié droite de rencéphale que dv côté gauche de sa ligne médiane.

VI. I..es sensations spontanées que Vincent ressentait dans tout le côté gauche, le 20 janvier 1836 et le 25 du même mois, étaient comparées par lui à des engourdissements, à de la pesanteur, i du fourmillement ; il se plaignait de souffrir dans le bras, il Ini semblait que sa jambe était surchargée par une botte de plomb: ces sensations ne se sont point reproduites lorsque plusieurs emplacements de sa substance cérébrale ont été occupés à leur tour par un travail inflammatoire chronique.

VII. L'emploi des saignées générales, des émissions sanguines locales, a été mis en usage dans ce cas, soit au moment de Tinvasion des premiers accidents inflammatoires, soit dans les moments où les conditions des centres nerveux encéphaliques semUaient s'aggraver; on a eu recours aussi à lusage des boissons laxatives; ce traitement a permis à Vincent de prolonger son existence pendant un certain nombre d'années, et finalement tous ses foyers

» inflammatoires étaient éteints au moment de sa mort. On ne doit donc pas craindre de revenir de temps à autre à l'emploi des saignées dans les cas de ce genre*

ARTICLE III

des fidte rapportés dans Is chapitre hnUitaM.

Les observations qui figurent dans ce paragraphe sont au nombre de onze. Les hommes ont fourni dix cas d'encéphalite locale avec caillot arrivée à la période de cicatrisation celluleuse ; les femmes, un cas de la même maladie.

Les hommes, envisagés au point de vue de Fâge au moment de la mort, se classent de la manière suivante : de quarante à quarante-cinq ans, un cas; de quarante-cinq à cinquante ans, deux cas; de cinquante à cinquante-cinq ans, un cas ; de cinquante-cinq à soixante ans, deux cas; de soixante à soixante-cinq ans, un cas; de soixante-cinq à soixante-dix ans, deux cas, de soixante-quinze à quatre-vingts ans, un cas.

La malade qui appartenait au sexe féminin était Agée de soixantedix ans dix mois.

DU STADE NON AIGU DE l' ENCÉPHALITE LOCALE AfEC CAILLOTS SANGUINS. 651

En général , la durée moyenne de ces encéphalites n'a pas pu être déterminée et exprimée par des chiflres positifs, par la raison que, dans la plupart des cas, le même malade a éprouvé à différents intervalles plusieurs attaques d'hémorrhagie cérébrale et que son état de souffrance a presque toujours fini par être constitué, en dernier lieu, par une réunion de foyers inflammatoires non contemporains, plutôt que par une réunion de foyers de même date.

On s'assure facilement néanmoins qu'il s'est quelquefois écoulé dix ans, huit ans, six ans, trois ans, deux ans et demi, deux ans, dix-huit mois entre l'époque qui marque la première attaque de pajalysie et celle où les malades ont cessé de vivre. Les attaques d'enoëphalite ont varié ensuite par leur nombre entre ces deux limites extrêmes.

I.es professions des malades n'ont donné lieu à aucune remarque importante. Deux individus appartenaient à la classe des commerçants, trois vivaient dans leurs propriétés ; un capitaine, un invalide, un instituteur, avaient fourni les autres faits d'encéphalite locale avec caillot.

Parmi les causes qui auraient pu exercer une influence sur la manifestation de lencéphalile, on a noté :

La suppression d'un saignement de nez abondant une fois, la suppression du flux hémorrhoîdal une fois.

Trois malades avaient été sujets à des accès de céphalalgie, deux avaient abusé des liqueurs alcooliques et des plaisirs vénériens, deux étaient placés sous le coup d'influences héréditaires, un malade avait été blessé à la tête, un avait supporté les fatigues, les émotions et les privations de la guerre. Dans quatre cas, la maladie cérébrale ne pouvait être rattachée à l'action d'aucune cause connue.

L'invasion de l'encéphalite locale avec caillot avait été annoncée par la manifestation de symptômes de paralysie dans onze cas. Dans quatre cas, cette paralysie avait affecté les deux côtés du corps et la langue ; dans trois cas, le côté gauche et la langue ; dans deux cas, le côté droit et l'organe de la parole ; dans deux cas, la parole avait été d'abord seule gênée dans son action. Un malade avait eu des attaques à forme épileptique longtemps avant d'être paralysé; un autre avait eu une attaque de congestion cérébrale passagère.

032 DES FOYERS HÉaiORBlIAGIQrES N0.'( RÉGENTi.

Dans six cas, le début de la maladie locale avait été signalé par une attaque comateuse; dans deux cas, les malades avaient conservé leur connaissance, en se plaignant d'engourdissement et de pesanteur dans les membres paralysés ; dans deux cas, la langue seule avait paru d*abord gênée : dans un cas, les quatre membres avaient trahi seulement un commencement de faiblesse.

Les attaques de paralysie s'étaient renouvelées à différents intervalles, deux fois sur quatre des malades, trois fois sur deux autres malades, quatre fois dans un autre cas. Elles avaient porté tantôt sur les membres déjè affaiblis, tantôt sur les membres dont le mouvement avait été jusque-là épargné.

Dans deux cas, la paralysie avait persisté d'une manière constante; dans six cas, elle avait rétrogradé dans l'intervalle des attaques d'apoplexie dont les malades avaient été de nouveau affectés; dans trois cas, elle avait fait des progrés graduels, comparables à ceux de la périencéphalite chronique diffuse.

Les facultés mentales des malades ont été frappées d'impuissance au moment de l'invasion, dans six cas; dans deux cas, il est bientôt survenu un délire actif; dans deux cas, les facultés intellectuelles n'ont été d'abord qu'émoussées.

Dans deux cas, l'intelligence des paralytiques a paru se relever d'une manière sensible dans l'intervalle de la première à la seconde attaque ; dans deux cas, la folie a éclaté lorsque les foyers inflammatoires étaient déjà en voie de cicatrisation.

Tous les malades étaient dans un état profond de démence ou dans le délire au moment où ils ont fini par succomber.

On a trouvé des foyers locaux dans les deux hémisphères cérébraux seulement dans quatre cas;

Dans les deux hémis[)hcres cérébraux et dans le cervelet, dans deux cas;

Dans les deux hémisphères cérébraux, le cervelet et la protubérance annulaii*e, dans deux cas;

Dans les deux hémisphères cérébraux et la protubérance annulaire, dans deux cas;

Dans le lobe droit du cerveau seulement^ une fois;

Dans les cas où les hémisphùœs cérébraux étaient seuls lésés, on a trouvé à droite cinq foyers dans un cas, cinq dans un autre, un lover dans trois cas.

DU STADE VOS AIGU DE L ENGÉPHAUTB liOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 655

On a trouvé à gauche trois foyers dans un cas, deux dans deux cas, plus de vingt petits foyers dans un autre cas.

Lorsque le cerveau et le cervelet étaient lésés simultanément, le nombre des foyers a été de cinq dans un cas, de trois dans l'autre.

lorsque le cerveau, le cervelet et la protubérance ont été lésés simultanément, le nombre des foyers était de plus de cinq dans un cas, d'un nombre indéterminé dans Tautre.

Dans les cas où le cerveau et la protubérance étaient seuls affec* tés, le nombre des foyers était de douze dans un cas, de sept dans Fautre.

Les parois de quelques foyers étaient encore ramollies dans trois ou quatre cas. Quelques foyers contenaient du sang en nature dans trois cas.

Dans presque tous les cas, les foyers principaux étaient à Tétat de cicatrice ceiluleuse.

Des analyses microscopiques ont été consignées dans quatre observations. (Voir surtout les observations n""' 178, 185.)

Les fausses membranes et les milieux occupés anciennement par l'inflammation locale ont constamment orfert sous la lentille microscopique une structure ou ceiluleuse ou fibreuse.

Elles contenaient en outre des produits granuleux à grains isolés, de grandes cellules granulées diversement colorées ; parfois des cristaux d'Iiémato-cristalline, parfois de la cholestérine en vitraux, parfois des cellules fibro-plastiques , toujours des globules sanguins altérés.

La substance nerveuse qui confinait aux cicatrices celluleuses contenait parfois elle-même des éléments celluleux ; elle contenait en même temps beaucoup de sphères grenues isolées, beaucoup de grandes cellules agminées, beaucoup de globules sanguins libres, quelquerois de rares globules de pus.

L'élément nerveux s y rencontrait, tantôt isolé, altéré ou non altéré, tantôt mélangé au tissu celluleux de nouvelle formation.

Dans plusieurs cas, les vaisseaux contenus dans les foyers étaient comme criblés, soit de granules, soit de petites cellules grenues.

Les cavités des plèvres contenaient un liquide trouble doué d'une odeur infecte dans un cas. Le poumon droit était hépatisé dans un cas.

G34 m» F0TEB8 HÉMÛRIIHAGIQUES NON RÉCENTS.

Le ventricule gauche était épaissi et très-charnu dans cinq cas, épaissi et chargé de graisse dans deux cas. Il existait des crâcrétions terreuses à Torigine de Taorle dans deux cas.

La membrane muqueuse intestinale était injectée dans un cas. La membrane interne des gros intestins épaissie, hypertrophiée et de couleur noirâtre dans un cas.

Le traitement antiphlogistique a été généralement appliqué avec succès pendant les périodes comateuses de l'encéphalite locale avec caillot. Il n*a pas été employé avec moins d'avantage pendant les phases de recrudescence de cette maladie.

On s'est abstenu généralement d'un traitement actif pendant les périodes où la transformation de la fibrine en élément celluleux ou granuleux paraissait s'effectuer d'une manière régulière et graduelle.

ARTICLE IV

Dernier conp d*«ll et conohiaion mr renoépheUte looele ( coBflldérée dmam le elade non al|^ de m (

L'aspect des anciens foyers hémorrhagiques du cerveau était déjà passablement connu de Morgagni, qui n'en rapporte néanmoins qu'un exemple de peu d'importance dans sa troisième lettre (article 6) et quelques autres exemples peu remarquables dans sa seconde lettre (articles 16 et 17 *).

Quelques-uns de ces foyers avaient été décrits cependant, dès 1685, et avec une rare supériorité de talent, par J. Conrad Brunner... Ce savant médecin ayant eu occasion d'examiner l'encéphale sur une femme morte d'apoplexie sanguine, et qui avait été soignée par lui cinq ans auparavant pour une hémiplégie du côté gauche, rencontra au sein de l'hémisphère cérébral droit trois anciennes cicatrices à forme caverneuse et un foyer hémorrhagique récent. La première des trois cavités anciennes était assex ample pour contenir une noix de muscade ; on apercevait encore un reste de liquide de nature aqueuse dans son intérieur. Elle avait son siège en arrière, au-dessus de la voûte du ventricule latéral droit. La substance ner\'euse qui l'entourait réfléchissait une couleur brune orangée et résistait d'une manière marquée au tran-

« Morgagni, De sedtbus et cams mm-bomm, etc., in-4, 1. 1, p. 31 et Î4.

DU STADE NON AIGU DE l'EiNCÉPHALITE LOCALE ATEC CAILLOTS SANGUIKS. 655

chant du couteau à l'aide duquel on cherchait à la diviser. La seconde cavité était située dans la région latérale de ce même lobe droit ; elle semblait comme tapissée par une membrane de cicatrice difficile à entamer. La troisième caverne avait son siège audessous du corps strié droit ; ses parois étaient comme appliquées l'une sur l'autre et comme collées par une matière glutineuse; il n'était pas difficile cependant de les disjoindre : elles étaient colorées en jaune obscur et résistantes au tranchant du scalpel, comme celles des deux autres cicatrices. Le corps strié droit était comme émacié et flétri, alléré dans sa coloration. Une nouvelle hémorrhagie avait pris naissance entre ce renflement et la couche optique voisine ; ce dernier accident avait entraîné une issue promptement funeste ^

J. Conrad Brunner n'hésite point à inférer de cette observation que des foyers hémorrhagiques multiples peuvent positivement se former dans Fépaisseur même des centres nerveux encéphaliques;* il en tire en outre cette importante conséquence que la guérison de ces foyers morbides n*est point au-dessus des ressources de la nature et de Tart, par la raison qu'une lymphe agglutinative ne tarde pas à s'interposer entre les tissus divisés et qu'elle leur fournit en se coagulant les éléments d'une véritable cicatrice*.

Prost décrivit avec exactitude, en 1804, une cavité tapissée d'un kyste, qu'il rencontra dans la partie postérieure de l'hémisphère cérébral droit, sur un tailleur affecté depuis plus d'un an d'une paralysie du bras gauche et d'un commencement de paralysie de la jambe gauche ; cette caverne était remplie d'une sérosité rousse ; son pourtour était jaunâtre et exempt de ramollissement'. Toutefois ce ne fut réellement qu'après la publication des travaux de Rocheux, de Riobé, de Moulin, de M. le professeur Rostan que l'attention se trouva définitivement fixée sur les cicatrices propres aux anciens foyers hémorrhagiques du cerveau; mais quelques années s'étaient à peine écoulées qu'on s'exagérait déjà le

« J. J. Wepferi... BhtoHœ apaplecticarum, Vendus, 1759, p. 352, 556 et suiv.

« IbuUm, p. 357, 358.

^ Prost, Médecine éclairée par lobêervatian et r ouverture det carpt, etc. Paru, 4804,

i. II. D. iil.

G5C DES FOYERS HÉ3I(»RHAGIQUES KON BÉCBNTS*

rôle et la fréquence de ces dernières altérations, et, pendant un certain temps, il suffisait qu'on mit à découvert, en incisant le ce^ veau tranche par tranche, quelques restes débrides, quelque apparence de kyste ou de trame celluleuse, pour qu'on sempressAt de déclarer qu'un caillot hémorrliagique avait dû être déposé à une certaine époque dans cette région. On en était donc venu à croire les encéphalites locales avec caillot bien plus fréquentes qu elles ne le sont en réalité.

Le professeur Lallemand, ayant déployé toutes les ressources de sa dialectique pour rattacher à l'encéphalite loc^ile ordinaire un certain nombre d'altérations cérébrales qui n'étaient point compliquées de caillots sanguins, mais qui n'en étaient pas moins douées, selon lui, du pouvoir de produire des cicatrices celluleuses lo»qu 'elles suivaient une marche favorable, déposséda riicmorrhagic cérébrale de la prérogative de produire à elle seule les nombreuses cicatrices qu'on est si souvent à même de rencontrer dans les différentes régions des centres nerveux encéphaliques, et les études microscopiques donnent pleinement raison aujourd'hui aux arjrnments de l'ancien professeur de Montpellier.

Mais on n'avait pas encore assez fait pour la science en démontrant que l'encéphalite locale sans caillot peut donner lieu, elKî aussi, à des cicatrices de nature celluleuse, et on devait se demander à quels caractères ces cicatrices pourraient être distinguées d'avec celles des anciens foyers hémorrhagiques du cerveau. Il est bien plus difficile de résoudre cette question qu'on ne ra%ait pensé d'abord, à en juger par les descriptions qui semblaient mériter le plus de confiance.

On s'imaginait autrefois que tontes les cavités à parois dérouleur de brique, de couleur de feuille morte, de couleur orang»}c, surtout lorsqu'elles recelaient une matière liquide comparable à une bouillie de couleur d'acajou, de couleur de rouille, de couleur de chocolat, représentaient autant d'anciens foyei*s hémorrhagiques en voie de résorption. M. Durand-Fanlel fil de louables elforls pour établir qu'on devait au moins discuter la valeur de pareils caractères, et il ne craignait point de s'engager franchement dans celle discussion*. 11 résulte finalement de toutes les études auxquellt's

* Traité du ramoHissement du cerveau. \). 270 cl suiv.

; STADE NON AIGU DE L*E:«GÉPIIAUT£ IjOCALE AVEC CAILLOTS SA^G^IKS. G37

Il est à même de se livrer présentement, même en se servant du lieroscope, qu'il arrive une époque où tous les anciens foyers encéphalite locale, soit qu'ils aient existé dans le principe avec 1 sans caillot sanguin, n'offrent plus qu'une même structure latomiquc, de sorte quune fois qu'ils sont arrivés à cette période, I ne peut plus invoquer que des raisons empruntées à la forme r à certaines conditions particulières à quelques-uns de ces diCTénts foyers, pour chercher à les différencier, sans pouvoir toujours Brmer qu'on y soit réellement parvenu.

On peut bien dire d'une manière générale que les kystes celluuz de formes caverneuses et de très-grandes dimensions ont sou* »t pris naissance à la périphérie d'un foyer d'encéphalite locale tntenant un caillot sanguin, car ils recèlent souvent, au moment $ la mort, des amas de fibrine tassés comme en tampon, des amas ) globules sanguins mélangés à de l'hématosine, et ces débris du lillot primitif conservent quelquefois encore la forme de ces asses caillebottécs qu'on a si souvent comparées à de la gelée de "Oseille, et qui remplissent les cavernes hémorrhagiques de date icente; mais si on peut restituer de tels kystes à Tencéphalite lole avec caillot, on n'osera plus agir ainsi du moment où les esloes caverneux seront trouvés absolument vides, comme cela arve quelquefois; rien en effet ne tend plus à établir d une manière )sitive, dans les cas de ce genre, que les foyers inflammatoires it contenu dans le principe des dépôts sanguins rassemblés en lillois : on sera donc bien contraint alors de s'abstenir de pro- )noer sur la manière dont Textravasation soit sanguine, soit simlement librineuse, s'est comportée à leur égard au début de la Uegmasie locale.

On est pour le moins aussi embarrassé lorsqu'il s'agit de pro- »ncer sur l'origine de certaines cicatrices noueuses ou rayonnées j'on découvre souvent en disséquant des cerveaux de personnes |[ées; sur l'origine de certaines petites vacuoles à parois celluuses, à cavités traversées par de fins filaments de tissu cellulaire is ou fauve, qui abondent dans les cerveaux des vieux déments, ir il suffit qu'il y* ait eu à une époque éloignée une extravasation lastique quelconque dans tous ces cerveaux pour qu'il s'y soit ormisé des cicatrices semblables à celles que nous venons de citer 1 dernier lieu. Or, comme il s'effectue des extravasations fibri-

638 DES FOYERS HÊMOIIRHAGIQUES MON nÉCCnTS.

neuses même dans les plus petites encéphalites locales sans caillot tout aussi bien que dans les véritables hémorrbagies mterstitidies du cerveau, il s'ensuit de celle vérité qu'on est condamné à ignorer si un certain nombre de cicatrices du cerveau doivent être rattachées ou non à Texistence d'anciennes hémorrtiagics locales: mais l'important, c'était de pouvoir constater que toutes les encéphalites locales peuvent se terminer par la formation d'une véritable cicatrice.

Je me garde bien, comme on le voit, de revendiquer en faveur de l'existence certaine des foyers d'hémorrhagie cérébrale les preuves qu'on tirait autrefois des teintes rousses, fauves, jaunâtres des kystes accidentek et de celles de la substance nerveuse qui les environne, car j*ai cent fois constaté que ces teintes dépendent surtout des grains d*hémato-cristalline et des cellules granulées qui se forment dans le blastème fibrineux, et que ces produits sont susceptibles d'offrir les mêmes nuances de couleur dans tous les foyers inflammatoires locaux de Tencéphale, où Ton sait qu'ils foisonnent également; d'un autre côté l'absence des teintes orangées ou fauves ne prouve rien autre chose aussi, sinon que les cellules granuleuses sont restées grisâtres ou plus ou moins blafardes.

Des cicatrices, des foyers morbides dont les dimensions sont quelquefois considérables et qui ne peuvent être rattachés qu'i d'anciennes encéphalites locales, avec ou sans caillots sanguins, se trouvent décrits dans les ouvrages de Riobé*, de Roclioux\ de Moulin'; d'Abercrombic *, et dans ceux de MM. Andral', Rostan*, Gendrin^ Droullin", Durand-Fardel *.

Dans plusieurs de ces foyers, on a encore trouvé des restes de dépôts qui ont été pris pour des tampons fibrineux ou pour du sang en nature : ils devaient être formés d'un mélange de produits grenus, de fibrine, de globules sanguins et d'hématosine, mais ils rap-

* Riobé, Dissert, inaugur, Paris, 1814.

* Rochoux, Traité de Vapoplexie, 2* édition, Paris, 1833, p. 151 et «uir.

* Moulin, Traité de T apoplexie, Paris, 1819, p. 71, 72, 75.

^ Abercrombic, des Maladies de Fencéphale, p. 381, 386, 387.

» Andral, Clinique médicale, t. V, p. 326, 354, 556.

« RosUn, hecherches sur le ramollissement du cerveau^ elc, p. 332 et suir.

' Gendrin, //m/, anatomique des inflammations. Pari», 182*5, t. ÏI, pag. 132.

* Droullin, Dissert, inaugur. Paris, 1825.

» Durand-Fardel, opère cUato, p. 280, 281.

DU STADE MON AIGU DE l'eNCÉPHALITE LOCALE AVEC CAILLOTS SANGUINS. 659

pelaient parfaitement par leur aspect les produits qui figurent au sein de la substance cérébrale les jours qui suivent immédiatement la rupture des capillaires et les coagulations du sang dans l'organe encéphalique.

Sur un homme âgé de soixante ans, qui avait éprouvé une attaque d'hémiplégie quarante-six jours avant sa mort, M. Andral trouva au centre de la couche optique droite une cavité remplie par du sang qui ressemblait à de la gelée de groseille noire et consistante. Cette cavité aurait pu contenir une grosse cerise; ses parois étaient tapissées par une trame cellulaire qu'on détachait facilement du tissu cérébral; autour d'elle celui-ci présentait dans Tespace de deux à quatre millimètres une légère teinte amarante ^

Sur une femme paralysée du côté droit depuis environ quatrevingt-dix jours, Rocheux découvrit, vers la partie extenie du corps strié gauctie, une caverne irrégulièrement allongée, de vingt-quatre millimètres cubes de capacité; elle était remplie en partie d'un sang de couleur de terre de Sarreguemines, fibreux, filamenteux. Cette cavité communiquait par une petite ouverture avec le ventricule latéral ; ses parois étaient plus fermes que les autres points de la substance cérébrale et conservaient dans l'épaisseur de quelques millimètres une couleur d'un jaune rouge clair*.

Sur une femme âgée de quarante-quatre ans, qui avait éprouvé plusieurs attaques d'apoplexie. Moulin trouva dans la partie postérieure de l'hémisphère cérébral gauche une petite caverne renfermant un caillot consistant d'un rouge jaunâtre, libre et nageant au milieu de deux gros (4 grammes) de sérosité roussâtre. La surface intérieure de la cavité était lisse, polie, d'un jaune citrin ; ses parois très-dures avaient encore près de six millimètres d'épaisseur' : cette altération datait de cent vingt jours environ.

Riobé a cru trouver dans un foyer apoplectique datant de vingt et un mois une petite quantité de sang noirâtre et coagulé; d'autres pathologistes ont cru en rencontrer après un délai bien plus considérable.

Tous ces exemples sont intéressants parce qu'ils nous mettent à même de nous représenter par la pensée les conditions où pour-

« Andral. Ginique médicale, t. V, p. 324.

* Rochoux, Reàherches $ur VapoplexU. Deuxième édition, p. 107.

^ Moulin, Trtdté de rëpopiexie, p. 71.

640 DES FOtERS RÊMORRHAGIQUES JUGS RâCE^TS.

raient se trouver les centres nerveux encéphaliques sur des malades qui nous seraient confiés et qui seraient atteints d'encéphalites avec caillot depuis six semaines, deux mois, trois ou quatre mois; mais il ne faut jamais oublier que tous les foyers apoplectiques de même date ne peuvent presque jamais se ressembler d'une manière rigoureuse, et il ne faudrait pas qu'on partit de là surtout, comme cela est arrivé quelquefois, pour soutenir que toutes les cavités encéphaliques datant de deux ou trois mois doivent être rattachées avec certitude au ramollissement cérébral, par la seule raison que leur contenu actuel ne ressemble aucunement h un reste de sang, car il faut souvent moins de soixante-dix à quatrevingt-dix jours pour qu'un caillot sanguin d*un assez gros volume se trouve complètement transformé en produits granuleux. L'absence de toute espèce de coagulation sanguine dans un foyer morbide, lorsque la mort ne s'est pas fait attendre au delà de vingtcinq à quarante-cinq jours apr^ la manifestation d'une hémipl^ présente au contraire un argument des plus valables en faveur du diagnostic anatomique du ramollissement ou de l'encéphalite sans caillot.

Un homme âgé de cinquante-six ans fut atteint à la fin de juin d'une attaque d'hémiplégie qui affecta le côté droit du corps; il succomba à une affection des organes thoraciques quatre mois après cet accident ; on trouva, à la dissection de son cadavre, dans k substance de l'hémisphère cérébral gauche, à la partie externe du ventricule latéral, un kyste d'environ trente-six millimètres de long sur vingt-quatre millimètres de largeur. Ce kyste était entièrement vide et formé par une membrane jaunâtre*.

Nos connaissances anatomiques ne nous permettent pas de dire si cet espace caverneux avait contenu dans le principe un dépôt de sang ou une cxtravasation de plasma; nous croyons qu'un caillot de sang aurait parfaitement pu disparaître en totalité dans un laps de temps de cent vingt jours; mais, pour l'ordinaire, les foyers inflammatoires avec caillot mettent beaucoup plus de quatre mois k se tarir et à se cicatriser.

Dans robsei*vation de Rocheux, que nous avons analysée à l'instant, la substance cérébrale qui confinait aux restes du caillot était

< Abercrombie, ëa Malawi de VmséfkaU, p. 395.