PÉRIODES DE RÉMISSION. — LÉSIONS PATHOLOGIQUES

que gagner à se tenir dans une prudente réserve lorsqu'il y aura cloute, incertitude, sur la nature de la maladie. Les états avec paralysie, semiparalysie, tremblement de la langue, affaissement de l'intelligence, actes incohérents, agitation même et violence dans les actes, stupeur dans quelques circonstances, ne tardent pas à suivre une évolution en rapport avec la nature du mal. Lorsque ces situations ne tiennent pas à l'état morbide de la substance corticale, il est bien rare qu'il se manifeste un délire des grandeurs, de satisfaction, de richesse.

Il est une autre situation plus embarrassante peut-être encore pour le médecin , c'est celle des périodes de rémission. L'idée d'incurabilité se rattache tellement à l'existence de la paralysie des aliénés, que souvent les médecins ont à lutter contre les prévisions trop promptement favorables des parents, qui trouvent que leurs malades sont suffisamment guéris. Je vais me prononcer dans un instant sur la question de la curabilité. Uuant à ce qui regarde la certitude de la guérison, je la crois fondée lorsque le faciès des malades a repris son expression typique habituelle, lorsque le jeu normal des muscles de la face coïncide avec la sédation générale du système nerveux, avec la liberté des mouvements, avec la disparition du délire et le retour des facultés affectives. Mais lorsque, dans leurs périodes de rémission, les malades conservent l'immobilité des traits du visage, que leur regard demeure fixe, étonné, qu'aucun mouvement n'agite les muscles de la face, que les traits de la figure conservent cette expression indéfinissable de niaiserie qui est le propre des paralysés généraux, et que j'appelle le masque de la période de rémission, alors je me tiens en garde contre le retour des phénomènes perturbateurs du système nerveux ; rarement mes prévisions m'ont trompé.

Lésions pathologiques. — Je ne puis mieux faire que d'emprunter à M. Calmeil la description si saisissante qu'il fait des lésions anatomopathologiques que l'on rencontre dans la paralysie des aliénés.' — Un pareil tableau tracé par un homme aussi compétent perdrait à être analysé.

« Les caractères propres à établir la nature inflammatoire de la périencéphalite chronique diffuse, sont presque constamment faciles à saisir, même à l'œil nu. On doit en chercher la trace d'abord dans la piemère qui enveloppe et les hémisphères cérébraux et les hémisphères cérébelleux, puis dans l'épaisseur même de la couche nerveuse superlicielle qui est déposée comme une sorte d'écorce à la surface de l'appareil nerveux intracrànien .

» Lorsque l'inflammation a sévi pendant quelque temps sur le relief des circonvolutions ou au fond des anfractuosités cérébrales, ou sur les contours du cervelet, la pie-mère qui tapisse toutes ces régions, ou seu-

lement quelques-unes de ces régions, se distingue presque toujours par la turgescence et par les teintes rouges de son lacis vasculaire. Le développement, l'intrication de ses nombreux vaisseaux, contribuent même à lui imprimer le plus souvent alors une force de résistance qui contraste avec sa ténuité naturelle.

» On aperçoit en même temps dans les mailles du tissu cellulaire qui constitue le fond de sa trame une couche plus ou moins abondante d'un liquide, ou séreux, ou séro-fibrineux , et parfois sanguinolent; sur le trajet des principaux embranchements artériels, les extravasations plastiques se font remarquer par leur couleur opaline. Lorsque l'inflammation s'est développée sur des surfaces très étendues, les altérations sur lesquelles nous appelons maintenant l'attention peuvent occuper, à droite et à gauche de la ligne médiane, des emplacements considérables : ces altérations ressortent beaucoup plus qu'ailleurs, encore, dans l'écartement des scissures interlobulaires et sur le parcours des scissures de Sylvius.

» Lorsque le travail inflammatoire a été plus limité, moins actif, les altérations de la pie-mère sont aussi plus restreintes, moins frappantes, mais elles sont assez bien caractérisées, néanmoins, pour n'être pas méconnues.

» Les altérations qui prennent naissance, soit à la superficie des hémisphères cérébraux, soit à l'extérieur du cervelet, soit dans l'interstice de ses nombreux sillons, dans les divers cas d'inflammation diffuse chronique de l'encéphale, ne peuvent point échapper aux investigations d'un anatomiste exercé.

» En effet, sur tous les endroits où le travail inflammatoire a pu se concentrer d'une manière particulière, la pie-mère happe, pour ainsi dire, par sa face interne, à la substance nerveuse corticale, et lorsque, après quelques efforts des doigts, on parvient à l'enlever, on aperçoit d'une manière à peu près constante, sur les endroits où elle happait davantage, des espèces de houppes vasculaires, saignantes, formées par la réunion des capillaires congestionnés et rompus ; au fond des principales anfractuosités, les capillaires se dessinent partout sous la forme de filaments tortueux.

» Mais, dans un très grand nombre de cas, tous les efforts que l'on tente, toute la peine que l'on se donne pour séparer la pie-mère de l'élément nerveux sur lequel elle ne devrait être qu'appliquée, n'aboutissent à aucun résultat, et l'on est bientôt à même de constater qu'il s'est opéré une sorte de soudure maladive entre la trame de la pie-mère et la couche extérieure de l'élément nerveux cortical.

» Si l'on s'obstine néanmoins à opérer l'enlèvement des méninges, on

n'en vient à bout qu'à la condition qu'on laissera une partie considérable de substance nerveuse à la suf'ace de la pie-mère, où elle adhère comme une sorte de doublure.

» Quand, enfin, on est parvenu à enlever à peu près les enveloppes membraneuses du cerveau et du cervelet, on se trouve avoir sous les yeux des surfaces excoriées, déchirées, rouges, saignantes, plus ou moins ramollies, quelquefois indurées et atrophiées.

» Dans les cas où l'on a affaire à des encéphalites chroniques diffuses d'une haute gravité, il est difficile de bien peindre l'aspect des régions où la pie-mère adhérait intimement; on peut, tout au plus, donner un aperçu en disant que la circonférence du cerveau, que les différentes faces du cervelet ne représentent plus, dans les cas de ce genre, que des surfaces ulcérées, raboteuses, couvertes de mamelons et d'enfoncements plus ou moins saillants, plus ou moins profonds.

» Dans quelques types d'encéphalite diffuse chronique, les déchirures de la substance grise se dessinent au contraire sous la forme de mouchetures peu étendues, qui échapperaient facilement à l'attention d'un observateur peu exercé, mais qui ne diffèrent cependant des autres foyers ulcéreux que par le peu d'importance de leurs dimensions.

» Quand on attaque avec le manche d'un scalpel les bords des espèces d'ulcérations dont la superficie de la masse encéphalique est comme parsemée sur beaucoup de paralytiques aliénés ou déments, on enlève presque toujours aussitôt une couche plus ou moins épaisse de matière nerveuse, qui s'accumule comme une couche de bouillie à la surface de cette sorte de levier ; cette substance est ramollie ou moins ferme que dans l'état sain. Ce défaut de consistance s'avance parfois assez souvent même jusque dans l'épaisseur delà couche corticale moyenne; quelquefois cette dernière couche est seule dénuée de consistance, tandis que la couche superficielle est dure, rabougrie et comme cassante.

» D'un autre côté, les coupes que l'on pratique à l'aide d'un instrument bien affilé, dans l'épaisseur des circonvolutions malades, dans l'épaisseur des replis qui sillonnent les hémisphères cérébelleux, sur les sujets qui ont succombé pendant le cours d'une pôriencéphalite chronique diffuse, mettent à découvert des teintes, ou rouges, ou violacées, ou jaunâtres : ces reflets tiennent à l'accumulation des globules du sang dans les capillaires, ou à l'altération qu'a dû subir l'hématosine extravasée. Quelquefois de nombreuses gouttelettes de sang s'échappent partout des petits vaisseaux qu'on a divisés avec l'intention de constater leur degré d'injection.

» Certains emplacements des hémisphères cérébraux sont bien plus

souvent envahis que d'autres par l'encéphalite chronique diffuse. Les circonvolutions qui bordent les scissures de Sylvius, celles qui confinent à droite et à gauche à la grande faux du cerveau, celles qui correspondent à la partie inférieure des lobules cérébraux, antérieurs, sont très souvent occupées par des foyers inflammatoires considérables; il en est de même des régions supérieures, des régions latérales et convexes, des lobules postérieurs et moyens du cerveau.

» Sur le cervelet, l'inflammation se déchaîne de préférence sur les côtés des faces supérieure et inférieure de cet organe.

» En général, la périencéphalite chronique diffuse bénigne ne tend point à s'enfoncer au delà de quelques millimètres dans l'épaisseur de la substance nerveuse qui est en rapport avec les méninges; mais il n'en est plus ainsi lorsque l'inflammation dépasse un certain degré d'intensité ; la substance grise des cornes d'Ammon et les couches optiques prennent part au travail inflammatoire, ainsi que nous serons bientôt à même de le démontrer.

» Quant à la substance blanche qui occupe surtout le centre du cerveau et du cervelet, elle se ressent presque nécessairement, sur tous les sujets atteints de périencéphalite chronique superficielle, de l'état d'injection où se trouvent chez ces malades le réseau circulatoire de la pie-mère et les capillaires de la substance corticale; aussi cette substance fibreuse se montre souvent sous un aspect sablé et comme pénétrée de sang dans les cas pathologiques dont nous nous occupons pour l'instant.

» Si l'on veut bien faire la récapitulation des différentes lésions dont nous venons d'esquisser le tableau, on n'aura pas de peine à reconnaître qu'elles témoignent presque toutes en faveur de la persistance d'un ancien travail inflammatoire, mais les secours que l'on est à même d'emprunter aux instruments grossissants fournissent encore de nouvelles preuves à l'appui de l'assertion que nous venons d'avancer.

» Déjà, en se servant d'un simple grossissement microscopique de cinquante diamètres, on a lieu de s'étonner des changements qui se sont opérés dans l'aspect des vaisseaux de la pie-mère, chez le plus grand nombre des aliénés affectés de paralysie générale incomplète. ; ces vaisseaux se dessinent, en effet, sous la forme de boyaux tortueux rouges, et congestionnés.

» À l'aide de préparations un peu plus délicates et de grossissements plus considérables, on ne tarde pas à distinguer, dans la trame même de la pie-mère, des globules sanguins extravasés et des cellules granulées et des granules moléculaires plus ou moins abondants.

» La sérosité qu'on retire de cette même menbrane contient presque

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toujours, elle aussi, un certain nombre de globules sanguins libres, un certain nombre de cellules granulées, des granules moléculaires épars, et quelquefois jusqu'à des globules de pus.

» Quant aux capillaires de la pie-mère, ils sont très fréquemment comme saupoudrés d'une coucbe de fins granules moléculaires qui les incrustent comme une écorce. » (Calmeil, ouvr. cit., 1. 1, p. 261 et suiv.)

Telles sont les principales lésions de l'affection que M. Calmeil appelle périencéphalite chronique à l'état simple, ou encore paralysie générale incomplète. Mais cette même périencéphalite est sujette à complications. Il est des cas où elle a été traversée par des attaques, soit comateuses, soit convulsives, et où l'on a trouvé, entre autres lésions intracrâniennes, un excès de réplétion de presque tous les capillaires encéphaliques.

Dans.les complications où il y a eu de véritables attaques apoplectiques, le résultat de l'autopsie a été des quantités de sang notables dans la cavité de l'arachnoïde. Dans la mort qui a lieu à la suite de coma par congestion, on trouve, dit M. Calmeil, outre les lésions propres à la périencéphalite chronique diffuse, des hémorrhagies arachnoïdiennes et des ecchymoses des circonvolutions, des concrétions pseudo-membraneuses récentes ou anciennes dans les cavités de l'arachnoïde cérébrale. Dans d'autres circonstances, M. Calmeil a trouvé dans la même région de véritables poches pseudo-membraneuses.

La constatation de pus ou de concrétions floconneuses dans les cavités arachnoïdiennes, lorsque la périencéphalite a été traversée par des attaques à forme apoplectique ou convulsive; celle d'extravasations sanguines considérables au-dessous du feuillet viscéral de l'arachnoïde cérébrale, après des attaques apoplectiques violentes, sont également affirmées par M. Calmeil.

La périencéphalite diffuse peut être traversée par des périodes de torpeur intellectuelle, par des attaques d'hémiplégie, d'éclampsie. On a trouvé alors, entre autres lésions, des foyers inflammatoires de couleur rouge ou jaunâtre prédominant flans certains emplacements de l'encéphale. Dans les complications avec phénomènes convulsifs et contracture, l'autopsie a montré qu'il y avait un ramollissement considérable des parties centrales du cerveau.

Dans un cas de fureur frénétique, avec gêne de la parole, démence, accès convulsifs, abrutissement, paralysie générale intense, M. Calmeil a trouvé des fausses membranes de l'arachnoïde, une décortication spontanée de la substance grise, avec ramollissement et induration de la substance blanche. L'inspection microscopique du cerveau de ce malade qui a été affecté d'un état de phrénésie aiguë, avec manifestation d'idées des gran-

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TUMEURS SANGUINES DE l'oREILLE CI1E/. Mis PARALYSÉS. 819 '

deurs, est des plus curieuses. La substance corticale qui appartient aux deux lobules postérieurs, et qui s'est séparée comme une sorte de peau membraneuse des monticules de la substance blanche qui forment la charpente des diverses circonvolutions, s'étalait facilement parla compression, et laissait voir alors des embranchements vasculaires qui s'infléchissaient de mille manières. Toutes ces expansions sont incrustées degranules moléculaires et de cellules granulées ; on rencontre ces mêmes éléments dans tous les intervalles des vaisseaux, de sorte que ces produits sont répandus partout à profusion. (Galmeil, t. II, p. 20.)

Enfui des foyers d'encéphalite profonds, présentant un aspect laiteux, ou semi- laiteux ; des abcès enkystés, du pus mélangé à l'élément cérébral, des cicatrices interstitielles à l'état celluleux, l'inflammation et le ramollissement de l'axe nerveux rachidien, ont été découverts dans les cas de périencéphalite traversée par des attaques épilepliques, éclamptiques avec hémiplégie et contracture (1).

Uni dernier aperçu d'anatomie pathologique va terminer ces considérations à propos des lésions que présentent les paralysés généraux. 11 en est une qui n'est pas exclusive aux aliénés paralysés, et dont quelques exemples très rares, il est vrai, ont été cités pour d'autres catégories de malades : je veux parler de l'œdème de l'oreille ou, pour être plus exact, des tumeurs sanguines de l'oreille chez les aliénés.

« Il n'est pas rare, dit M. le docteur Achille Foville, dans un excellent mémoire à ce sujet (2), d'observer dans les asiles d'aliénés, des malades chez lesquels la face externe du pavillon de l'oreille est le siège d'une tumeur fluctuante d'un rouge foncé, plus ou moins volumineuse, et dont le développement a souvent été très rapide. Quand on abandonne une de ces tumeurs à elle-même, elle reste longtemps stationnaire ; puis après avoir duré plusieurs mois, elle finit par disparaître, sans que la peau passe par les variations de couleur qui sont la suite ordinaire des épanchements de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané. L'oreille, au lieu de reprendre alors son apparence normale, éprouve dans ses contours et dans son épaisseur des modifications qui varient suivant le volume et l'étendue de la tumeur. La partie supérieure du pavillon, bizarrement ra-

(1) Je suis obligé de renvoyer à l'ouvrage de M. Calmeil, qui contient la description complète de tous les phénomènes pathologiques et des lésions qui sont observées dans le ramollissement cérébral à l'état aigu ou chronique, ainsi que dans l'hémorrhagie encéphalique.

(2) Recherches sur les tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille chez les aliénés, par M. le docteur Achille Foville, médecin adjoint de l'asile des aliénés de Quatre-Mares Mémoire lu à la Société médico-psychologique, séance du 27 juin 1859.

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tatinée, en même temps qu'épaissie par des bosselures dures et inégales., lorsque la tumeur a été considérable, peut, dans le cas contraire, ne conserver que quelques noyaux épais et indurés, sans altération dans la forme générale de l'organe. Le siège constant de cette affection est la face externe de la partie cartilagineuse du pavillon. Le lobule reste toujours intact, aussi bien pendant qu'après la maladie. Tantôt une oreille seule est affectée, tantôt elles le sont toutes les deux, et le plus souvent alors elles ne sont pas prises à la fois, mais à quelque temps l'une de l'autre. »

M. le docteur Ferrus, dans ses leçons cliniques faites à Bicêtrc en 1838, signala le premier, en France, ces tumeurs sanguines qui donnèrent lieu à bien des hypothèses. M. le docteur Foville me semble faire une part légitime aux troubles et aux anomalies de la circulation encéphalique chez les individus atteints d'affections cérébrales idiopathiques, pour expliquer la formation de tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille qui se montrent non-seulement chez les aliénés paralysés, mais chez ceux qui sont menacés de démence. Les expériences de M. CL Bernard sur la section du grand sympathique l'amènent à des rapprochements très ingénieux, et les conclusions de son intéressant travail méritent d'être citées :

l°Les tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille que l'on observe chez les aliénés sont constituées par du sang épanché, non sous la peau, mais sous le périchondre détaché du cartilage.

2° Le périchondre ainsi détaché revient sur lui-même, à mesure que le sang épanché se résorbe; il entraîne dans son retrait les autres portions du pavillon, ce qui explique la déformation consécutive à ce genre de tumeurs.

3° Le périchondre exhale à sa face interne un cartilage de nouvelle formation, qui forme tantôt une couche unie à toute sa surface, tantôt des îlots indépendants, plus ou moins éloignés les uns des autres. Ces produits sont la cause de l'épaississement des oreilles qui ont été le siège de tumeurs sanguines.

4° La formation des tumeurs sanguines du pavillon de l'oreille est le plus souvent précédée et accompagnée d'un trouble général dans la circulation céphalique, et il est digne de remarque que l'augmentation de rougeur, de chaleur et de sensibilité que l'on constate dans ces cas ressemble d'une manière frappante à ce que l'on observe chez les animaux auxquels on a coupé le grand sympathique au cou, ou enlevé le ganglion cervical supérieur. Quoiqu'il soit impossible jusqu'à ce jour de conclure de ce rapprochement rien de précis, il est permis d'espérer que