FORMES

Dans la forme aiguë , on rencontre fréquemment des désordres physiques, du malaise, de l’anxiété, de la céphalalgie; l’insommie est plus opiniâtre, l’agitation plus considérable; dans quelques cas, la prostration musculaire est plus marquée; on observe encore des signes d'irritation gastro-intestinale. Les idées fixes, les hallucinations, les terreurs imaginaires qui tourmentent le malade, exercent sur la constitution physique une influence très marquée.

Dans la forme chronique , au contraire, on constate peu de symptômes en dehors de ceux qui caractérisent le délire lui-même ; aucune réaction n'est exercée sur l’organisme ; les grandes fonctions de l’économie s’accomplissent dans un calme parfait; le sommeil n’est plus troublé, la souffrance morale n'a plus de retentissement sur la constitution physique, qui s’améliore même souvent, et donne lieu parfois à un embonpoint remarquable.

La folie présente d’ailleurs, dans sa marche générale, une physionomie et des caractères qu’il importe de signaler.

Ordinairement elle a une marche continue, régulière ; dans ce cas, elle parcourt successivement des périodes d'augmentation, d’état stationnaire, et de décroissance. Lorsqu'elle doit revêtir une forme chronique presque toujours incurable, elle offre les caractères que nous avons mentionnés plus haut.

Mais, comme la plupart des névroses, l’aliénation mentale a souvent une marche irrégulière et des rémittences remarquables. L’on peut observer des périodes de rémission considérable, suivies de périodes d’exacerbation plus ou moins fortes. On voit, par exemple, surtout dans la manie, ce caractère de rémittence porté quelquefois au plus haut degré, l’agitation excessive, à certaines heures de la journée, fait place, à d’autres heures, â un état de simple excitation. Chez quel-

(1) Griesinger, op. cit., p. 135 et suiv.

MARCHE DE L'ALIÉNATION MENTALE ET MALADIES INCIDENTES. loi

ques lypémaniaques, chez les hypochondriaques, les moments de rémission peuvent être extrêmement prononcés; différentes causes viennent, nous le verrons, déterminer le retour de l’excitation.

Folie intermittente. — La folie affecte parfois un type intermittent des mieux caractérisés: elle donne lieu alors à des intervalles de lucidité complète et de durée variable. C’est ainsi qu'on voit les accès d’aliénation cesser complètement, puis réapparaître sous la même forme après plusieurs jours, plusieurs semaines, quelquefois plusieurs mois.

L’intermittence peut affecter une marche régulière; dans ce dernier cas, elle est dite 'périodique. On voit alors les accès se reproduire de la même façon, présenter la même durée et offrir le même mode de terminaison.

Des signes prodromiques annoncent généralement le retour des accès périodiques. Une malade citée par le docteur Taguet(l) atteinte de manie intermittente, est avertie de l’imminence de son accès par une douleur intercostale, qui s’exaspère par la pression, des bourdonnements d’oreilles, etc. ; en même temps, la figure exprime la souffrance, les traits sont tirés, la malade s'éloigne de ses compagnes, lutte visiblement contre le Ilot qui monte ; un rien fait éclater l'accès: c’est, dit le docteur Taguet, une véritable attaque d’épilepsie psychique. Ces formes ont été étudiées par le docteur Scbiile sous le nom de dysphrénies névralgiques.

Une autre malade, citée par le docteur J. Dagonet(2), atteinte également de manie intermittente, est sujette, un ou deux jours ayant le retour de l’accès maniaque, qui revient à peu près tous les mois, à des symptômes prodromiques présentant constamment les mêmes caractères. Elle est alors prise d’un hoquet persistant, pénible, qui cesse la nuit, pour reprendre le lendemain au réveil, puis l’accès maniaque éclate brusquement.

Les personnes qui ont l'habitude d’observer les malades savent parfaitement distinguer les signes précurseurs qui presque toujours annoncent le retour de l’accès. L’on rencontre ordinairement de la céphalalgie, de l’insommie, des rêves, une loquacité ou une tacilurnité anormale, des idées bizarres, une mobilité excessive, le besoin de marcher, de gesticuler, de rire, un changement de caractère, de conduite, de l'irritabilité, etc.

Habituellement aussi ce sont des hyperesthésies, certaines névralgies du trijumeau ou des nerfs intercostaux, ou encore des hallucinations.

On connaît l’observation de Schüle, d'un maniaque périodique qui était chaque fois averti de l’explosion de son accès par la même hallu-

(1) Taguet, Ann. méd. psych., mars 1882.

(2) J. Dagonet, Manie périodique [Bull, de médecine mentale belqe, mars 18.) >.

PATHOLOGIE GENERALE-

cination, un oiseau gris lui apparaissait tout à coup. Il savait alors ce qui allait lui arriver, rentrait chez lui, mettait ses affaires en ordre et allait réclamer son admission dans l’asile d’aliénés (1).

Le docteur Taguet pense que ce délire intermittent doit être séparé de toute autre forme d’aliénation mentale. Il fait remarquer qu’il est variable suivant les individus, mais toujours identique chez la même personne; qu’il ne reconnaît qu'une seule cause, l’hérédité ; toutes les autres, à quelque ordre qu’elles appartiennent, ne sont que secondaires, accidentelles.

Pour Krafft-Ebing, la folie périodique, comparable à l’épilepsie, serait, au point de vue étiologique, un signe de dégénérescence, comme Morel l’a clairement indiqué le premier, et par conséquent un résultat de la prédisposition héréditaire. Elle peut être acquise, et elle est alors déterminée par des lésions graves du système nerveux, des traumatismes, des excès alcooliques, etc., mais la forme acquise se présente rarement.

Comme caractères communs des folies périodiques, on doit placer la concordance de la marche et des symptômes des accès. Kirn (2) a bien fait ressortir ce symptôme indiqué par J. Falret. Cette concordance stéréotypée des accès se reproduit aussi bien pour les détails qui caractérisent l’accès.

Les accès périodiques se manifestent souvent sous la seule influence des conditions qui règlent la périodicité. Le retour se fait quelquefois d’une manière assez subite, les accès durent plusieurs jours, plusieurs semaines, et peuvent aussi disparaître brusquement. On dirait une sorte de convulsion ou d’état cataleptiforme des organes qui président aux fonctions de l'intelligence.

Nous nous rappelons, entre autres, un malade remarquable par l’intermittence même de son affection mentale. Les accès de stupeur dont il était atteint revenaient tout à coup, à peu près tous les quinze jours; ils duraient trois semaines environ, et disparaissaient instantanément pour faire place à un intervalle de lucidité à peu près complète. Il avait lui-même la conscience de cette triste maladie, qu’il décrivait ainsi dans une de ses lettres : « J’ai une drôle de maladie; je suis trois semaines bien, et trois semaines en délire. La fièvre me prend, je tremble, je bégaie, je regarde tout autour de moi avec effroi, avec une impression pénible ; tout me fait peur, le feu, l’eau. Le corps entier et la tête me pèsent ; je suis dans un accablement profond ; on pourrait comparer cela à une espèce d’épilepsie interne qui n’a pas de forme extérieure, mais qui ne fait pas moins souffrir. Lorsque c’est passé, tout va bien, je redeviens léger, gai, mes idées sont nettes et me voilà comme tout neuf, mais pas pour longtemps; cela me reprend

(1) Schüle, Traité des mal. ment., trad. par J. Dagonet et Duhamel, p. 281.

(2) Kirn, Psychoses périodiques. Stuttgart, 1878.

tout d’un coup, et je ne peux plus faire deux pas devant moi. »

Le plus souvent l'intermittence n'olTre pas une forme aussi régulière, les accès reviennent à des époques indéterminées, et quelquefois, ils se montrent sous l'influence de certaines causes provocatrices, telles que la menstruation, la grossesse, l’état puerpéral, un changement de saison, etc. Nous avons eu une malade qui est devenue aliénée après chacune de ses couches ; le délire ne s’est plus reproduit, dès qu'elle n’a plus été enceinte.

Il ne faut pas confondre avec les folies périodiques le caractère d’intermittence qui se remarque fréquemment dans le cours des maladies mentales. Le délire maniaque, par exemple, comme le fait remarquer Aubanel, s'annonce ordinairement par des accès intermittents, irréguliers, de quelques jours de durée et d’une intensité toujours croissante, pour prendre enfin un type continu; de même on le voit offrir de nouvelles intermittences avant de se terminer d’une manière favorable. Ces intermittences, avant-coureurs de la guérison, se montrent après une durée plus ou moins longue de la maladie; elles ont d’habitude une marche irrégulière, vont et reviennent sans fixité, et ne contractent que très rarement une périodicité quelque peu régulière. On doit bien augurer de l'issue de la maladie, dès qu’à une certaine période du délire on remarque des rémissions d’abord, puis de légères intermittences, et enfin des intervalles lucides de plus en plus prolongés (1).

Le pronostic des folies périodiques est en général mauvais ; la terminaison est parfois la guérison ; d’au très fois la démence tend à se produire.

Forme périodique maniaque. — Les accès sont annoncés par une sorte d’aura consistant en troubles vaso-moteurs, battements de cœur, palpitations, vertiges, ou troubles sensitifs, névralgies, maux de tète ou psychiques, irritabilité plus grande, ou phénomènes gastriques, etc. Puis l’accès maniaque éclate brusquement, et se manifeste d’ordinaire soit par une exaltation violente, soit par un délire qui se rapproche de la folie morale avec délire des actes prédominants. Ce délire des actes a souvent un caractère impulsif ou immoral; on rencontre souvent de l'excitation sexuelle, le vol, les excès de boisson, les impulsions à l’incendie, au vagabondage, etc. L empreinte maniaque ne sera reconnaissable que dans les exacerbations. Kirn a bien décrit les symptômes somatiques, troubles vaso-moteurs de la pupille, des sécrétions, revenant constamment les mêmes chez le même malade comme les symptômes psychiques, et nous avons cité 1 observation d'une malade ayant eu des accès maniaques périodiques, pendant un grand nombre d'années, avec des hoquets se reproduisant comme des prodromes constants.

(1) Aubanel, Ann. méd. psych., 1847, p. 388.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Après l’accès maniaque, lorsqu’il a présenté une certaine intensité, on constate un stade d’épuisement psychique pouvant aller jusqu'à la stupeur ; mais il n’y a pas là de délire mélancolique, même si le malade conserve un souvenir pénible de l’accès qu’il a éprouvé.

Forme périodique mélancolique. — Cette forme serait, d’après Krafft-Ebing beaucoup plus rarement observée que la forme maniaque, sans doute parce que le plus souvent les formes sont légères et qu’elles ne nécessitent pas l’intervention du médecin aliéniste et le placement dans un asile. Les formes légères ne présentent pas en effet de délire bien accentué, elles se caractérisent par des pensées tristes, des obstacles apportés à la formation des idées, tandis que dans les formes graves on observe des conceptions délirantes très marquées, des manifestations dangereuses, des tentatives de suicide, etc.

On rencontre toujours dans la mélancolie périodique des symptômes somatiques très nets, insommie, vertiges, anorexie, suppression des règles, douleurs neurasthéniques, etc.

Folie circulaire, cyclique, à double forme. — On a décrit sous ce nom une forme d’aliénation mentale périodique très remarquable, caractérisée par une succession d’accès mélancoliques et d’accès maniaques, suivis d’un intervalle lucide plus ou moins prolongé et plus ou moins net. Baillarger (1) a publié en 1880, à ce sujet, d’intéressantes considérations que nous nous bornerons à résumer succintement. Cette vésanie a été indifféremment désignée sous le nom de folie à double forme et de folie circulaire. J. Falret préfère à ces deux dénominations celle de folie à formes alternes , déjà employée par d’autres auteurs. Elle est relativement assez rare. L’existence des malades qui en sont atteints roule, d’après Falret (2), dans un même cercle d’états maladifs qui se reproduisent sans cesse, comme fatalement, et ne sont séparés que par un intervalle de raison d'assez courte durée.

La folie circulaire est, d’après Falret, une forme de maladie mentale caractérisée par la reproduction successive et régulière de l'état maniaque , de l'état mélancolique et d’un intervalle lucide plus ou moins prolongé. Elle se présente sous forme d’accès, et chacun de ces accès est constitué par deux périodes, l’état maniaque et l’état mélancolique. Après l’évolution complète de ces périodes, il se présente une intermittence que l’on pourrait considérer comme une troisième période.

On a beaucoup discuté pour savoir si cette intermittence devait être en effet considérée comme une troisième période, ou si elle n’était pas plutôt un retour momentané à la santé. Le cercle se composerait dès

(1) Baillarger avait déjà, dans un travail lu à l’Académie le 31 janvier 1854, appelé l’attention sur ce genre de folie, qu’il avait désigné sous la dénomination de folie à double forme.

(2) Falret, Leçons, 1854.

MARCHE DE L'ALIÉNATION MENTALE ET MALADIES INCIDENTES. I3o

lors de deux états pathologiques et d’un intervalle lucide. Il existe même des cas dans lesquels les accès se succèdent sans intermittence, et c’est pour ces cas seulement que Marcé et le professeur Bail ont conservé la dénomination de folie circulaire.

Ces alternances de la manie et de la mélancolie avaient déjà été signalées, comme le remarque Baillarger (1) par d’autres auteurs, particulièrement par Griesinger.

En définitive, suivant Falret, les intermittences ont lieu non entre les périodes, mais entre les accès. « Les deux états pathologiques dont la succession continuelle constitue la folie circulaire, ne sont en général, ni la manie, ni la mélancolie proprement dites avec leurs caractères habituels ; d’une part, il n’y a pas incohérence d’idées comme dans la manie, mais une simple exaltation maniaque, c’est-à-dire activité extrême des facultés avec besoin incessant de mouvement et désordre très marqué dans les actes; d’autre part, il n’y a pas lésion restreinte de l’intelligence et prédominance de certains délires bien déterminés, comme dans les mélancolies ordinaires, mais dépression physique et morale, portée quelquefois jusqu’à la suspension complète des facultés intellectuelles et affectives. Cette période d’affaissement de la folie circulaire est ordinairement plus longue que la période d’exaltation maniaque. Chose remarquable, ajoute Falret, ces deux variétés de la manie et de la mélancolie qui, prises isolément, sont ordinairement plus curables que les autres, présentent la plus grande gravité lorsqu’elles se trouvent réunies, pour former la folie circulaire. »

La durée des accès est variable, suivant l’observation de Baillarger; dans quelques cas les deux périodes ne se sont pas prolongées au delà de six à huit jours, d’autres fois, les accès ont duré un mois, trois mois, six mois et même une année. La transition entre les deux périodes est souvent rapide, ordinairement elle s’opère graduellement en six ou huit jours. Entre la dépression qui finit et l’excitation qui commence, il n’est pas possible de reconnaître un état d équilibre qui, si court qu’il fût, pourrait être considéré comme une réelle intermittence. L’excitation maniaque est d’autant plus violente que la dépression mélancolique a été plus profonde.

Baillarger admet, au point de vue de la marche, deux formes de cette folie circulaire, folie à double forme, comme il l’appelle ; dans un cas, elle est intermittente, c’est-à-dire suivie d’un intervalle lucide, dans un autre cas, elle est continue, sans intervalle lucide; le malade passe alors sa vie dans les alternatives d’excitation et de dépression, de gaieté et de tristesse, sans jamais s’arrêter à l’état d équilibre qui constitue la santé.

(1) Baillarger, Ann. méd. psi/ch., juillet 1880, p. Ï9.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

Dans la période d’excitation, une particularité mérite d’être signalée, c'est que le délire est bien plus souvent caractérisé par des impulsions instinctives que par des conceptions délirantes proprement dites.

La nymphomanie et le satyriasis s’observent dans beaucoup de cas et il semble qu'il y ait aussi sous ce rapport une sorte de réaction après une longue période d'engourdissement des organes génitaux.

L’impulsion à boire des liqueurs fortes était le symptôme dominant chez une malade citée par Esquirol. Enfin, on constate souvent une tendance continuelle à des actes de méchanceté. La période maniaque présente quelquefois un délire ambitieux qui lui donne une grande ressemblance avec l'excitation maniaque, que l’on observe dans la paralysie générale.

Dans la période de dépression, on a pu remarquer les troubles trophiques sur lesquels le professeur Meyer a beaucoup insisté; le malade maigrit rapidement, il ne prend qu’une quantité d'aliments insuffisante, la physionomie subit une atteinte profonde ; les yeux sont cernés, caves, sans expresssion, exprimant quelquefois la stupeur ; les extrémités sont froides, les urines peuvent couler involontairement (1).

Krafft-Ebing (2) ajoute à ces observations de J. Falret et de Baillarger quelques remarques intéressantes. La folie circulaire est, suivant lui, caractérisée par un cycle d’états mélancoliques et maniaques alternants, pouvant durer très longtemps, quelquefois toute la vie et d'une manière typique, comme l’ont décrite Falret sous le nom de folie circulaire et Baillarger sous celui de folie à double forme.

Cette alternance rappelle ce que l’on observe chez les héréditaires, où celte succession périodique de l’exaltation et de la dépression est habituelle. D'après Falret ce sont plutôt les femmes qui en sont atteintes.

La folie cyclique a été précédée assez souvent d'accès simples de mélancolie ou de manie; elle commence presque toujours par le stade mélancolique, plus rarement par le stade maniaque.

Presque toujours, suivant Krafft-Ebing, le stade contraire s’ajoute directement au précédent ; dans des cas rares, un intervalle lucide peut séparer les deux stades. La marche de la maladie se caractérise alors par l’alternance de deux formes qui se remplacent brusquement, sans période de transition; ceci se voit surtout dans les cas où les stades sont de longue durée.

L’intervalle lucide peut se produire après un ou plusieurs cycles, ou bien il se manifeste entre les stades ; rarement il coupe en deux l’un des stades, manie ou mélancolie.

La durée du cycle, composé de deux stades, est invariable, elle peut être de quelques semaines, de plusieurs mois, de plusieurs années:

(1) Baillarger, Ann. méd. psych., juillet 1880.

(2) Krafft-Ebing, op. cil.

presque toujours le stade mélancolique est plus long que le stade maniaque. Les cycles présentent d’habitude la même durée ; dans quelques cas, on constate de ce côté une certaine irrégularité, ils sont tantôt plus courts, tantôt plus longs.

Le diagnostic de la folie circulaire ne peut se faire naturellement que par l’examen de la marche; on peut cependant la soupçonner quand des accès mélancoliques ou maniaques se produisent brusquement au moment de la puberté ou de la ménopause, et quand on voit se montrer pendant l'accès des épisodes contraires, maniaques ou mélancoliques.

La folie circulaire étant, d’après Kralft-Ebing, constitutionnelle et greffée sur un terrain neuropathique, présenterait peu de chances de guérison. Il peut y avoir quelques rares exceptions, comme dans l’observation de J. Dagonet, où la malade se serait guérie après être restée atteinte de manie périodique pendant un grand nombre d’années.

On peut voir survenir à la longue des phénomènes d’affaiblissement psychique, mais jamais un état de démence confirmée.

La folie circulaire peut avoir pour cause une origine sympathique. Sclùile rapporte l’observation d'une femme atteinte de folie circulaire, chez laquelle la guérison d'une affection utérine aurait fait disparaître la psychose. Mais pour ces cas de folie cyclique sympathique, périphérique, il faut toujours admettre le terrain neuropathique ou héréditaire.

D’après Kirn (1) les excitations génitales, la menstruation, les affections utérines sont les causes les plus fréquentes de cette folie périodique sympathique. La forme la plus pure est la folie menstruelle ; elle peut revêtir une forme maniaque, plus rarement mélancolique, quelquefois hallucinatoire et sensorielle, mais toujours dans ce cas il faut admettre la dégénérescence neuropathique. La période menstruelle s’accompagnait d’habitude de quelques désordres psychiques ou nerveux.

Lorsque la psychose s’est développée, le simple flux menstruel suffit pour ramener le trouble psychique sous sa forme typique ; en cas de suppression, l’accès peut se produire à l’époque de la menstruation, qu’il remplace en quelque sorte.

Les intervalles lucides sont très variables suivant les individus, on peut y retrouver les signes de l’état neuropathique, les modilications dues à la répétition des accès, une irritabilité, un certain affaiblissement psychique, l’émoussement des sentiments affectifs, les symptômes de la fin de l’accès et les prodromes annonçant 1 invasion du nouvel accès. Il ne faut pas oublier, d’ailleurs, que quel que soit l’état de lucidité qui les caractérise, on ne saurait les assimiler aux

(I) Kirn, toc. cit.

PATHOLOGIE GÉNÉRALE

périodes de santé complète, d'une durée quelquefois de plusieurs années, qui peuvent séparer deux accès d'aliénation mentale. L’intervalle lucide n'est pas plus la santé que, dans la fièvre intermittente, l’espace entre deux accès n'est la guérison. Quelque apparente que soit la raison, l’individu n’en est pas moins placé dans une situation spéciale que les moindres circonstances peuvent facilement et instantanément transformer en un état morbide. Sans doute, la distinction est souvent difficile à établir : il appartient au médecin, et surtout au médecin aliéniste, d’en fixer le caractère. Ainsi, il n’est pas rare d’observer, dans les établissements d'aliénés, des malades, qui, dans les moments de rémission, se montrent calmes et raisonnables, au point qu'il serait difficile de constater chez eux le moindre signe de dérangement intellectuel; et cependant, une fois livrés à eux-mêmes, sous l'influence des excitations de la vie extérieure, on les voit commettre les actes les plus déraisonnables.

L’importance de la question des intervalles lucides ne saurait être niée, surtout au point de vue de la médecine légale. « En pathologie, dit Wachsmuth, on admet les maladies périodiques qui, sans cesser entièrement quant à leur nature intrinsèque, cessent seulement, pendant un certain temps, de produire extérieurement leurs phénomènes habituels, et, en pathologie, les maladies périodiques sont pi'écisément celles qui intéressent le système nerveux. L’expérience apprend que la maladie dure pendant la rémission, et que celui qui est atteint d’une maladie mentale périodique est malade aussi dans les intervalles lucides; il ne saurait donc y avoir pour lui de responsabilité .juridique (1). »

Sans admettre d’une manière absolue ces conclusions, souvent très vraies, mais peut-être trop exclusives, nous croyons que chaque cas doit être soumis à une appréciation spéciale.

Suivant Hoffbauer (2), il semble que, pendant l’intervalle lucide, le malade doive conserver la responsabilité de ses actes; mais ce sérail tomber dans l’absurde que de trop généraliser cette idée. Car, bien que le malade jouisse dans l’intervalle lucide de l’intégrité de ses sens, cependant il peut lui être resté de l’accès précédent: l°une conscience inexacte de son état actuel, au moins dans ses connexions avec le passé ; 2° quelques erreurs indépendantes de lui et qui influent sur ses actions présentes. On peut ajouter qu’il n’est pas aisé de déterminer précisément où commence et où finit l’intervalle lucide.

La manie, la mélancolie et quelquefois la folie à double forme, d’après Marcé, peuvent seules faire admettre la possibilité d’un intervalle lucide complet; mais on comprend, ajoute cet auteur, de com-

(1) Wachsmuth, op. cit., p. 124 et 112.

(2) Hoflbauer, Médecine légale relative aux aliénés, trad. par Chambeyron. Paris,

bien de renseignements le médecin s’entourera, avant de se prononcer d'une manière affirmative. Il devra savoir si la lucidité est relative ou complète, si l'intervalle lucide a été suffisamment long, si l’acte a été constaté un certain temps avant la rechute, ou après l’explosion des troubles intellectuels, toutes circonstances qui doivent être prises en grande considération (1).