ARTICLE II MALADIES INCIDENTES

Considérations générales. — Les affections incidentes, auxquelles les aliénés peuvent être sujets, présentent, dans quelques cas, des particularités assez remarquables; elles ont attiré l’attention de plusieurs médecins aliénistes, Georget, Ferrus, Calmeil et le docteur Thore (1), etc.

On peut d'abord se demander si les affections que l’on rencontre chez les aliénés diffèrent réellement de celles que l’on observe chez les individus sains d’esprit ; quelles sont ces différences, et quelle en est la raison ? L’expérience nous démontre un premier fait, c’est que les aliénés recueillis dans de grands établissements sont parfois soumis à certaines influences mauvaises que les progrès de la science et l'organisation meilleure des asiles tendent chaque jour à faire disparaître. Au nombre de ces conditions fâcheuses, on peut citer : le manque delà quantité nécessaire d’air respirable, son défaut de renouvellement, la privation de lumière, l’encombrement et l’entassement des malades, qui favorisent les affections à forme contagieuse et épidémique de diverses sortes. L’absence de tout travail, et l’immobilité à laquelle se condamnent quelques-uns de ces malheureux amènent l’étiolement, la bouffissure des chairs et une plus grande facilité à contracter des maladies graves ; enfin, nous devons encore mettre en ligne de compte l’onanisme, cause d’un affaiblissement progressif. Non seulement la folie peut être, à elle seule, une cause de mort, mais la forme même de l’aliénation a sur le développement des maladies accidentelles, sur la mortalité, une influence incontestable.

La manie , lorsqu’elle se manifeste avec une certaine intensité, peut être suivie d’un état d'affaissement considérable; nous passons naturellement toutes les circonstances fâcheuses qui, pour ces malades incapables de la plus vulgaire prévoyance, deviennent autant de causes occasionnelles d'affections plus ou moins graves.

Le mélancolique se trouve, à un autre point de vue, dans une disposition organique tout aussi défavorable. Par suite de son état d'inertie, la circulation, la respiration ne s’accomplissent plus que d’une manière imparfaite; nous avons vu que l’hématose était insuffisante et qu’il pouvait en résulter une entrave apportée aux fonctions d’absorption, de sécrétion, d’excrétion, et consécutivement une disposition aux œdèmes, aux stases sanguines et à des affections chroniques des appareils circulatoire et respiratoire.

Dans la démence , les habitudes de malpropreté, l’instinct qui porte

(1) Thore, Ann. méd. psychot., 1844-1845.

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le malade à dévorer tout ce qui se trouve à sa portée, son inaptitude à discerner les substances qui peuvent lui être nuisibles, etc., toutes ces conditions le placent sans cesse sous l’imminence de dangers sérieux. C’est en effet, chez les déments, que l’on observe surtout les affections graves du tube intestinal, etc.

Le diagnostic des maladies incidentes qui viennent atteindre les aliénés est souvent entouré d’assez grandes difficultés. L’état d’insensibilité et d’indifférence dans lequel vivent la plupart de ces malheureux, le peu de réaction qu’ils offrent, le défaut de conscience de leur situation sont autant de particularités suffisantes pour expliquer comment certaines affections peuvent souvent passer chez eux inaperçues.

On voit quelquefois des individus mourir subitement, sans avoir présenté les moindres symptômes d’une maladie dont ils étaient atteints parfois depuis longtemps déjà. L’examen d’un aliéné, lorsqu’il vient à tomber malade, présente d’ailleurs, dans une foule de cas, des difficultés insurmontables : ce qui tient, chez les uns, à leur délire et à leur excessive agitation, chez les autres à l’affaiblissement considérable de leurs facultés. Les commémoratifs manquent, en général, d’une manière à peu près complète; on ne peut remonter à la cause; rarement on voit un aliéné se plaindre ; les uns ne souffrent réellement pas, d’autres ne peuvent exprimer ce qu’ils éprouvent. Au milieu des scènes violentes auxquelles on assiste, il est facile de négliger l’examen des organes qui peuvent être lésés; enfin, la marche de la folie peut rendre suffisamment compte des phénomènes que l’on observe, et l’on ne fait pas des recherches que l’on croit inutiles. Il faut, en général, tenir grand compte des changements survenus dans les habitudes de l’aliéné: dès qu’on voit les individus maigrir, s’affaiblir, il faut porter son attention sur les diverses fonctions de l’économie. L’interrogatoire du malade est souvent impossible; dans une foule de circonstances, il n’y a même pas à tenir compte des renseignements, non seulement insignifiants, mais inexacts, qu’il fournit.

Le pronostic des maladies incidentes est ordinairement grave chez les aliénés; le traitement présente d’autant plus de difficultés, que le diagnostic est souvent incertain, et que l’affection mentale se montre à titre de complication et vient ajouter aux phénomènes morbides un nouvel élément dont il faut tenir compte, dès qu’il s'agit d'instituer la méthode thérapeutique.

Dans quelques cas, la maladie incidente peut avoir une influence véritablement favorable sur l’aliénation mentale, et jouer pour ainsi dire le rôle de phénomène critique; c’est alors qu il faut agir avec circonspection, éviter autant que possible un traitement intempestif, dont le résultat serait d’aggraver l’état mental. Ainsi les saignées répétées coup sur coup, qui dans quelques circonstances exercent une

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heureuse action sur certaines aflections aiguës, manquent rarement, chez les aliénés, d’augmenter l'intensité de leur délire, et quelquefois elles empêchent l'effort réactionnel si nécessaire pour l’heureuse issue de la maladie.

Pneumonie. — « On hésite, dit Ferrus, à considérer la pneumonie comme une inflammation des poumons, lorsqu’elle s’accompagne à peine d’accélération du pouls, qu’il n'y a point de crachats rouillés, et, qu’à l'autopsie, on trouve la partie postérieure des poumons gorgée d'un liquide séro-sanguinolent un peu spumeux, mais sans hépatisation. »

Esquirol rapporte le fait suivant : « Une vieille femme, remarquable par sa loquacité habituelle, se promenait et pérorait, un matin, avec la même énergie que de coutume, lorsque tout à coup elle tombe et meurt. Le poumon tout entier était converti en une hépatisation grise. La pneumonie était arrivée à sa troisième période. » 11 arrive dans plus d’un cas, dit Calmeil, qu’une hépatisation d’un lobe, de tout un poumon, n’est pas même soupçonnée pendant la vie, et, quand le malade vient à mourir, on découvre avec surprise l’inflammation qui existe dans la poitrine.

On a prétendu que les aliénés étaient, plus que d’autres personnes, prédisposés à l'inflammation des poumons. Dans la mélancolie, par exemple, sous l'influence de l’affaissement moral, des entraves plus ou moins considérables peuvent être apportées à la fonction de la respiration. Les muscles thoraciques agissent incomplètement; les mouvements inspirateurs et expirateurs se font d’une manière imparfaite; non seulement la colonne d’air introduite dans les ramuscules bronchiques est insuffisante, mais elle ne peut en être entièrement expulsée. De là des stases sanguines, des congestions passives, qui deviennent autant de conditions favorables à la production de la pneumonie.

De même, chez le dément et dans la paralysie générale, le système musculaire est dans un état d'inertie tel, que les muscles thoraciques et le diaphragme remplissent très imparfaitement leurs fonctions.

Chez les épileptiques la répétition fréquente des attaques détermine

un engouement habituel, une congestion définitive qui se transforme, sous l’influence de causes spéciales, en une forme d hépatisation presque toujours grave.

Quelques auteurs allemands ont prétendu que l’irritation cérébrale retentissait sur les fibres nerveuses du pneumogastrique, qui portent leur action sur les capillaires du poumon. De là une sorte de paralysie de ces vaisseaux, et, par suite, une exsudation plus ou moins rapide dans les alvéoles pulmonaires: en effet, l’hyperhémie et 1 inflammation du poumon peuvent provenir des altérations, delà paralysie ou de la section artificielle de ce nerf. C’est ainsi qu’on a attribué à la paralysie du nerf vague les hépatisations pulmonaires rencontrées

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précisément du côté paralysé, chez les enfants morts à la suite de méningite.

Quoi qu’il en soit, la pneumonie chez les aliénés présente, au point de vue des symptômes et de la marche, des particularités qui méritent de fixer l’attention.

Tantôt l’invasion est brusque et rapide, tantôt elle est lente, cachée. Le premier mode est le plus plus fréquent, ce qui tient, en général, à ce que les signes prodromiques ne peuvent être perçus chez la plupart des malades; une fois déclarée, l'affection marche avec rapidité.

Le frisson initial, d’une si grande importance dans le diagnostic, n’est jamais constaté chez l'aliéné. La toux et l’expectoration sont rares; l’on ne rencontre pas, dans le plus grand nombre de cas, ces crachats transparents, visqueux, contenantde nombreuses bulles d'air, teints en rouge ou en jaune abricot. Les forces expiratrices sont insuffisantes pour expulser des bronches les matières de l’expectoration, et ce fait doit avoir une grande iniluence sur la gravité et la marche rapide de la pneumonie ; les malades meurent autant par asphyxie que par l’inflammation même des poumons.

La dyspnée est un phénomène plus constant, mais il faut souvent beaucoup de soin pour le constater; les mouvements respiratoires sont quelquefois très peu prononcés. La douleur est nulle; même quand il y a coïncidence de pleurésie, les malades continuent à soutenir qu’ils se portent bien.

Le bruit respiratoire est souvent difficile à percevoir; chez quelques aliénés, l’expansion pulmonaire est à peine marquée à l’état sain; le souffle tubaire et la respiration bronchique de la pneumonie se trouvent habituellement masqués par des râles humides et sonores. Le râle crépitant, lin, sec, ne se montre guère que chez les individus placés dans de bonnes conditions et dont l’état mental est peu grave ; c’est un symptôme que l’on rencontre seulement au début de la maladie; il faut par conséquent avoir été mis, par le malade lui-mème, au fait des phénomènes morbides qui ont pu se succéder.

La percussion fait constater une matité plus ou moins étendue; mais il arrive souvent encore que ce moyen soit rendu impraticable à cause de l’indocilité, de l’agitation, des cris, etc. La fièvre est en général peu marquée, la température de la peau n’est pas très élevée, on observe rarement aussi la coloration des pommettes, soit du côté où le malade se couche, soit des deux côtés; la face conserve ordinairement sa coloration habituelle.

L'inappétence est le phénomène qui trahit, presque à lui seul, l’existence d’une affection quelconque chez l’aliéné. L’état de l’intelligence n est pas modifié en général ; l’apathie et la stupeur sont seulement plus prononcées chez quelques malades. Chez les maniaques, le délire subit un temps d’arrêt; il peut momentanément cesser, mais pour

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reprendre, à mesure que la guérison se prononce; il peut cependant disparaître d’une manière définitive.

En un mot, la forme adynamique l’emporte de beaucoup sur la forme inflammatoire; on comprend dès lors que, dans la plupart des cas, l’hépatisation rouge, au lieu d'être caractérisée à l’autopsie par un tissu compact, rouge, friable, à tranches granulées, etc., présentera au contraire le parenchyme rougeâtre, lie de vin, sans granulations, laissant écouler un liquide rouge spumeux; les tranches projetées dans l’eau gagnent immédiatement le fond du vase. L'engouement et l’hépatisation grise n’offrent pas à l’autopsie de particularités dignes d’être notées.

Traitement . — Le traitement local consistera dans l’application souvent répétée de ventouses sèches, ou scarifiées si le malade est très vigoureux. Le vésicatoire ne doit être employé qu’après la période aiguë de l’inflammation pulmonaire, et seulement si les lésions locales tendent à persister. Le traitement général comprend l’administration de toniques, de l'alcool (potion de Todd). Si la température est très élevée, l’emploi du sulfate de quinine s’impose; si elle est inférieure à 40°, il convient de s’en tenir à l’extrait de quinquina. Le bouillon, le thé, le café, la limonade vineuse sont indiqués comme boissons habituelles. La digitale est très utile lorsque les contractions cardiaques deviennent moins énergiques. Le kermès sera réservé pour la fin de l’affection pulmonaire.

Pneumonie gangréneuse. — La pneumonie gangréneuse est une affection assez rare; elle se rencontre particulièrement dans quelques formes de la folie. On l’observe surtout chez les aliénés qu’on a désignés sous le nom de jeûneurs, et qui refusent toute espèce de nourriture ; on peut encore la remarquer chez les déments et chez quelques épileptiques; en un mot, chez les individus dont la constilulion est profondément altérée, qui souffrent d’un état cachectique habituel, et qui présentent déjà une disposition aux œdèmes, aux congestions passives, aux suffusions sanguines, etc. La gangrène pulmonaire survient quelquefois à la suite d’une pneumonie; d’habitude, cependant, elle se développe d’emblée.

Voici, d’après Guislain, les symptômes propres à celte affection : l'haleine répand une odeur infecte, qui devient de jour en jour plus pénétrante et plus insupportable. Le malade expectore d’abord des mucosités spumeuses, puis ces mucosités sont mêlées de stries de sang pur; elles sont bientôt, remplacées par une sanie brunâtre d une fétidité extrême. On trouve, à la percussion et à l'ausculalion, de la matité, du souffle tubaire, quelquefois des râles humides. Le pouls est accéléré, la sueur froide, la face altérée, terreuse. La prostration est de plus en plus marquée, le malade va s’affaiblissant, il est sujet à des lipothymies, et la mort survient promptement.

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Le poumon présente à l’autopsie une coloration noirâtre dans une grande partie de son étendue; en y faisant des incisions, il s’en échappe une sanie verdâtre, brunâtre, d’une odeur insupportable. Le tissu est friable et granuleux.

La pneumonie gangréneuse paraît se rencontrer chez les aliénés, dans la proportion de 5 à 6 pour 100 décès, tandis que chez les individus non aliénés on l’observe à peine dans la proportion de 2 pour 100 décès.

Phthisie pulmonaire. — La tuberculose pulmonaire est ordinairement d’un diagnostic facile ; le début peut cependant en être insidieux et c'est seulement quand l’aliéné maigrit et perd ses forces que l’attention est attirée de ce côté.

Sur un relevé de 428 décès nous avons trouvé, pour la phthisie pulmonaire, le chiffre de 109 : 49 hommes et 60 femmes ; c’est le quart environ du nombre total des décès; proportion presque double de celle que l’on rencontre dans la population libre de nos contrées.

On doit admettre que, d’un côté, certaines formes d'aliénation prédisposent spécialement à la phthisie; telle est, par exemple, la mélancolie; et que, d’un autre côté, la nécessité d’une séquestration plus ou moins absolue vient aussi exercer sa part d’intluence fâcheuse.

Nous devons mentionner ici les chiffres donnés par quelques auteurs, pour la fréquence de la phthisie chez les aliénés.

D’après Calmeil il y a 1 phtisique sur 5 aliénés.

— Webster — 1 — 4 —

— Pinel — 1 — - 6 —

— Flemming — 1 — 8 —

Le développement de la phthisie pulmonaire exerce-t-il quelque influence sur l’état mental des malades? Nous avons vu mourir un assez grand nombre d’aliénés à la suite de phthisie ; nous ne nous rappelons pas avoir vu l’intelligence reprendre sa lucidité, à mesure que la tuberculisation faisait des progrès. Tout au contraire, les maniaques deviennent souvent plus agités ; les mélancoliques sont en proie à de nouvelles terreurs, à d’incessantes anxiétés ; l’hébétude et la prostration deviennent de plus en plus profondes chez le dément.

Affections cardiaques. — Les affections du cœur se rencontrent fréquemment chez les aliénés; elles entraînent cependant assez rarement la mort. Suivant Guislain, cette complication se montrerait chez les aliénés dans la proportion d’un sixième environ. 11 n’est pas irrationnel d’admettre que les terreurs de certains mélancoliques, l’agitation, les cris, la fureur de quelques maniaques, les entraves diverses apportées à la circulation dans d’autres circonstances, puissent exercer une intluence plus ou moins marquée sur le développement de l’hypertrophie cardiaque.

Affections abdominales. — L’entérite, la diarrhée chronique, doit être placée en tête des affections du tube intestinal que l’on observe le plus souvent chez les aliénés; elle est une cause de mort fréquente; elle sévit quelquefois d’une manière épidémique. Elle tient à des conditions de constitution médicale, de température élevée, d’encombrement, etc. ; elle dépend surtout d'une prédisposition individuelle que crée l’affaiblissement survenu dans la constitution de quelques malades; elle se rencontre principalement chez les déments.

Au point de vue symptomatologique, l’entérite n’offre rien de spécial. Sa marche est lente ; rarement il y a réaction, fièvre, inappétence . Les malades sont pris de diarrhée ; ils n’accusent aucune souffrance ; quelquefois même ils continueraient à manger comme d’habitude, si l'on n’avait soin de modérer leur régime. Le ventre est souple, insensible à la pression ; la langue n’est pas chargée. Peu à peu, les selles finissent par se décolorer, elles deviennent muqueuses, séreuses, mueopurulentes, puis enfin sanguinolentes ; quelquefois même il survient de véritables hémorrhagies intestinales.

A l’autopsie, on trouve des ulcérations disséminées au pourtour du tube intestinal ; elles se remarquent principalement dans le gros intestin ; elles sont d’autant plus nombreuses qu’on se rapproche davantage de la valvule iléo-cæcale. On peut aussi, dans quelques cas, les observer dans l’intestin grêle. Les ulcérations ont un aspect variable : tantôt elles sont faites comme à l’emporte-pièce; dans ce cas, elles sont petites, à bords nets et franchement coupés; leur fond repose sur la membrane séreuse, plus ou moins injectée. Souvent la muqueuse intestinale ne présente aucune trace d’inflammation dans l’intervalle qui sépare ces ulcérations. Le plus ordinairement cette ulcération repose sur un fond noirâtre, où paraît s’être épanchée une certaine quantité de sang; les bords sont inégalement découpés; la muqueuse est boursouflée, œdématiée, et l’on observe une injection plus ou moins étendue de l’intestin ; elle s’accompagne presque toujours alors, pendant la vie, d’hémorrhagies intestinales.

L’entérite, devenue chronique, est extrêmement difficile â combattre ; ce n’est qu’au début qu’on peut espérer arrêter ses progrès; à une période avancée, elle devient ordinairement réfractaire à tous les moyens employés.

Le traitement comprend deux sortes de moyens : les premiers consistent à placer le malade dans des conditions hygiéniques favorables, à le soumettre à un régime réglé, analeptique et de facile digestion (viande crue, œufs, lait); les seconds sont les médicaments, et parmi ceux qui réussissent le mieux, nous citerons 1 opium, les astringents, le sous-nitrate de bismuth à dose élevée, le salol, le naphtol, etc.

Affections chirurgicales. — Les plaies, blessures, tumeurs, etc.,

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qui peuvent être observées chez les aliénés, dans la plupart des cas n’offrent rien de spécial.

Les aliénés ont une disposition spéciale aux panaris, aux furoncles, à l’érysipèle, etc. Ainsi que l’avait remarqué Esquirol, il n’est pas rare de voir ces differentes affections se présenter comme phénomène critique, comme signe précurseur d’une guérison plus ou moins prochaine. Ferrus a également signalé les effets favorables que de grandes suppurations pouvaient déterminer sur la marche de l'aliénation mentale. L’érysipèle de la face et du cuir chevelu a quelquefois exercé une action heureuse. Nous nous rappelons trois malades, entre autres (deux atteints de manie ancienne, et un de stupidité profonde) chez lesquels un érysipèle de la face avait imprimé au délire une remarquable tendance vers la guérison ; par contre, nous avons vu l’érysipèle de la face donner lieu à des accidents redoutables de congestion cérébrale, et déterminer une aggravation de l’affection mentale, comme cela arrive d’ordinaire chez les individus atteints de paralysie générale.

Déguisé, chirurgien de la maison de Charenton, a remarqué que les fractures des os chez les malades affectés de paralysie générale guérissaient lentement, quelquefois même pas du tout. Suivant lui, on ne doit entreprendre chez de tels aliénés aucune opération chirurgicale, à moins de nécessité absolue, car les blessures prennent bientôt un mauvais aspect (1).

Nous croyons que cette réserve concerne seulement ceux qui sont arrivés à une période avancée de la paralysie générale ; on observe, au contraire, à un degré peu avancé, la guérison assez rapide des plaies et des blessures, qui peuvent accidentellement survenir. Nous avons déjà fait ailleurs la remarque que chez les aliénés, quelle que soit la forme de leur affection mentale, les lésions traumatiques se guérissaient facilement. Ce fait peut trouver son explication dans l'absence, ou plutôt dans la diminution de la douleur, que l'on observe chez la plupart d'entre eux, soit que cet état d’insensibilité existe en réalité, par suite des progrès de la maladie mentale, soit au contraire qu’il ne soit qu’apparent, et placé en quelque sorte sous la dépendance de la concentration des facultés et des idées fixes prédominantes.

(1) Déguisé, Méat. de la Soc. de chir., I. 111.