CHAPITRE VI
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
« Il y a trente ans, disait Esquirol (1), j’aurais écrit volontiers sur la cause pathologique de la folie; je ne tenterais pas aujourd’hui un travail aussi difficile, tant il y a incertitude, contradiction, dans les résultats des ouvertures de cadavres d’aliénés, faites jusqu'à ce jour. »
Ce qu’Esquirol écrivait, il pourrait, malgré les incontestables progrès que la pathologie des maladies mentales a pu réaliser dans ces derniers temps, le penser encore aujourd'hui.
Si, depuis quelques années, la physiologie expérimentale, l’anatomie pathologique, les recherches histologiques, ont fait faire à la pathologie du système nerveux de précieuses acquisitions, on ne saurait en dire autant pour ce qui concerne l'aliénation mentale proprement dite. L’étude clinique, l’observation directe des malades a bien plus contribué, sous ce rapport, à faire avancer cette branche de la science. S’il est possible, pour un grand nombre d’alFections du système nerveux, d’établir les rapports qui existent entre la lésion et les symptômes, ce rapprochement reste aujourd'hui encore à peu près impossible pour la plupart des maladies mentales.
Les études histologiques, poursuivies depuis quelques années avec une si grande ardeur, ont fait connaître d’une manière plus complète lastructure intime du système nerveux etles éléments anatomiques qui la constituent ; elles ont pu permettre un essai de coordination plus rationnel des diverses parties du système nerveux entre elles, et suivre, pour quelques alfections, les transformations morbides, et jusqu’à un certain point les progrès de la lésion. Mais, à part la paralysie générale et l'idiotie qui ne sauraient rentrer que d'une manière indirecte dans le cadre des maladies mentales, on peut affirmer que les recherches dont nous parlons, malgré les louables efTorts tentés de ce côté, n’ont rien ajouté d’essentiel aux notions que nous possédons sur l'aliénation.
Le Dr Gray (2) prétend que la folie est une maladie physique du cerveau etles phénomènes intellectuels ne sont pour lui que des symptômes en rapport avec des lésions matérielles. De longues et minutieuses
(1) Esquirol, Traité des maladies mentales, 1838.
(2) Gray (de l’asile d’Uttica), American Journal of insanity , juillet 1874.
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recherches micrographiques feront connaître de nouvelles altérations de structure du tissu cérébral. On peut dire, d’une manière générale, que, dans tous les cas, les vaisseaux, les cellules nerveuses et la névroglie sont altérés dans leur composition et dans leurs rapports réciproques avant que l’élément conducteur, avant que les fibres nerveuses soient sensiblement modifiées.
La variété et la mobilité des symptômes dans l’aliénation mentale s’expliquent moins par la variété des lésions elles-mêmes que par la localisation dans les différentes régions des centres nerveux. Lorsqu’elles s’étendent et se généralisent, les distinctions cessent; tous les symptômes se confondent pour constituer la forme terminale à laquelle toutes les autres finissent par aboutir, la démence.
Quatre objections fondamentales ont été, d’après le professeur Ball(l), invoquées contre l’existence de lésions propres à l’aliénation mentale :
1° Des lésions anatomiques analogues se rencontrent chez des individus sains d’esprit ;
2° On n’en trouve aucune dans des cas d’aliénation bien confirmée;
3° On ne rencontre de lésions que dans la folie avec complication de paralysie ;
4° Ces lésions sont la conséquence et non la cause de l’état mental.
En effet, ajoute cet auteur, on peut observer de vastes lésions du cerveau sans aliénation mentale. Ainsi pas de folie dans les kystes hydatiques, dans les abcès, les tumeurs, les hémorrhagies, les ramollissements, etc.
Sur 274 observations de tumeurs et d’abcès du cerveau, 5 fois seulement l’aliénation mentale s’était montrée; 83 fois il y avait eu des troubles intellectuels, sans délire spécial. Il existe dans la science un cas de destruction complète d’un hémisphère avec conservation entière de l’intelligence; mais on doit aussi observer que le cerveau est un organe double, et que l’on peut penser avec un seul hémisphère. C’est ainsi, dit M. Lépine (2) que la plupart des intelligences parlent avec l’hémisphère gauche.
Baillarger a fait observer, d’autre part, que les lésions les plus différentes peuvent se rencontrer chez des aliénés ayant présenté les mêmes troubles intellectuels, et l’on ne saurait comprendre comment les mêmes causes peuvent produire des effets si différents.
Les lésions du cerveau, comme le dit Bail, peuvent en effet exister sans déterminer des manifestations anormales du côté de l’intelligence, de même que la folie sympathique ne se produit pas toujours dans les mêmes cas de lésion ou d’irritation des différents organes. Il
(1) Bail, Leçons sur les maladies mentales. Paris, 1880.
(2) Lépine, De la localisation dans les maladies cérébrales. Thèse pour l’agrégation, 1875.
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faut bien admettre alors une prédisposition individuelle, héréditaire ou autre. Bail fait encore observer que les manifestations délirantes sont plus souvent produites par l’excitation que par la destruction simple de l’organe. L’atrophie de certaines parties s’effectue avec les progrès de luge. Nous perdons des cellules dans un âge avancé, et cela sans délire, cependant. Les cellules qui restent peuvent suppléer en partie celles qui ont disparu ; l’aliénation se développe quand les éléments nerveux sont irrités.
Il est d’ailleurs des lésions, des modifications morbides que l'autopsie ne saurait révéler, qui peuvent même disparaître au moment de la mort. Tels sont les troubles vaso-moteurs, l’irritation, l’activité ouïe ralentissement de l’intlux nerveux, etc., qui ne peuvent être appréciables ni au scalpel, ni au microscope.
Si, dans la folie, les lésions cérébrales rencontrées peuvent être considérées quelquefois comme une coïncidence ou comme une conséquence du délire, on n’en doit pas moins reconnaître aussi que ces mêmes lésions peuvent engendrer l’affection mentale, par une sorte d’irritation transmise aux éléments nerveux, sans que ces lésions en soient par cela même la cause véritablement essentielle et en quelque sorte organique.
L’altération en vertu de laquelle se manifeste telle ou telle aberration des facultés, le mécanisme qui la produit, échapperont sans doute longtemps encore à notre appréciation, de même que nous ne pouvons pas connaître les modifications nerveuses que la pensée imprime au cerveau.
Nous n’essayerons donc pas, dans les considérations suivantes, de poursuivre la découverte d’une cause qui, jusqu’à présent, échappe à nos recherches ; nous nous bornerons à résumer très succinctement les résultats de l’anatomie pathologique chez les aliénés. Les lésions que nous passerons rapidement en revue peuvent, nous le répétons, s’observer également chez ceux-là mêmes dont l’intelligence n’a pas été sensiblement atteinte ; on les rencontre surtout dans les folies chroniques, et alors elles sont le plus souvent la conséquence de l’excitation transmise aux différentes parties du cerveau ou de ses enveloppes parla maladie.
Circulation cérébrale. — Un fait primordial a été entrevu par quelques auteurs, c’est le trouble grave apporté dans un grand nombre de circonstances à la circulation cérébrale. Ce premier phénomène a pour résultat la congestion sous ses diverses formes et ses nombreuses conséquences pathologiques.
Le docteur Otto Müller a exposé à ce sujet, quelques considérations
intéressantes (1).
(1) Otto Müller, Allgem. Zeitschr., 18G0, p. 32.
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Suivant cet auteur, on n’a pas attaché une attention suffisante à la pression active produite par les mouvements cérébraux, et qui a pour résultat une pression passive si funeste aux fonctions de l’encéphale.
On s’est le plus souvent borné à considérer la pression passive opérée sur cet organe à la suite de certaines lésions du crâne, d’exostoses, d’épanchements, etc. Dans les traités, il est à peine fait mention de l’effet produit dans les maladies cérébrales par le mouvement du cerveau lui-même, quoique la thérapeutique s’efforce souvent de combattre l’effet de cette pression active, en employant les moyens directs, c’est-à-dire en diminuant la force de l’impulsion artérielle venant du cœur, par les antiphlogistiques, les évacuants, etc., ou la digitale.
Serres a démontré, dans ses expériences sur les nerfs ciliaires, que le tissu nerveux peut se contracter sous l'influence de certains agents. Lorsque le tissu cérébral a séjourné longtemps dans l’alcool, non seulement il se contracte sensiblement, mais encore il devient très élastique. « Qui pourrait dire si, chez beaucoup d’aliénés, les accès de fureur ne sont pas une sorte de convulsion des hémisphères cérébraux ? » a dit Guislain.
Si l’on pouvait démontrer péremptoirement ce qui déjà est très probable, que chaque exercice intellectuel produit dans le cerveau un mouvement dont l’intensité est proportionnelle à l'intensité de l’exercice, il serait dès lors prouvé comment les influences psychiques réagissent sur le cerveau ; on s’expliqueraitcomment, sous l’influence d’une vive émotion, d’une frayeur, la vie psychique peut être troublée subitement.
L’affaiblissement de l’impulsion du cœur doit nécessairement diminuer l’affluence du sang artériel dans le cerveau ; par conséquent le mouvement d’expansion diminue aussi, et le cerveau est porté avec moins de force contre les parois intérieures du crâne. La pie-mère, qui contient à la fois des vaisseaux artériels et veineux, doit être d’autant plus pourvue de sang, que les vaisseaux cérébraux en ont moins ; à mesure que l’affluence du sang diminue, la circulation s’affaiblit elle-même, et le cerveau s’élève d’autant moins vers les parois crâniennes.
Cette diminution de la circulation du sang, dans l’encéphale, peut donc produire un état congestif de la périphérie du cerveau. Ainsi, chaque affaiblissement de l’impulsion cardiaque devient pour l’organe cérébral une cause d’anémie, et pour les méninges une cause d’hyperhémie.
11 semble résulter des recherches de Schlossberg que l’insuffisance dans la circulation artérielle amène une sorte de coagulation de la substance cérébrale, et une diminution de volume de celle-ci. L'anémie du cerveau aurait pour conséquence une consistance plus grande
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et en même temps une diminution de volume. La consistance extraordinaire du cerveau remarquée chez quelques mélancoliques, auraitelle quelques rapports avec cette théorie.
L’hyperhémie des méninges, qui se développe sous l’influence de différentes causes, et qui est d’autant plus forte que le retour dusang veineux est plus entravé, doit nécessairement amener à la surface des hémisphères d'autres altérations; tels sont : l’épaississement des méninges, les épanchements, les adhérences avec le cerveau, l’atrophie consécutive des circonvolutions, etc.
Hij fierkémie cérébrale. — L’hyperhémie du cerveau joue un rôle important dans les diverses formes d’aliénation : elle mérite que nous nous y arrêtions quelques instants.
Il est remarquable de voir la congestion se localiser plus particulièrement à la surface du cerveau. C’est en effet la pie-mère, et la substance corticale qui sont lesiègeàpeuprèsconstantde l’hyperhémie dans la plupart des diverses formes de la folie à l’état aigu et principalement dans la paralysie générale.
Les méninges ne sont le plus souvent affectées que d’une manière secondaire, ce qui n’est pas un des signes dictinctifs les moins importants qui viennent séparer l’aliénation de la méningite. Plus tard seulement, elles sont le siège d’une irritation consécutive qui a pour résultat diverses lésions telles que les opacités, les adhérences, les infiltrations, etc. lésions qui causent peu à peu l’affaiblissement de l’activité intellectuelle et sur lesquelles nous aurons à revenir.
Le docteur Conolly prétend avoir rencontré l’hyperhémie cérébrale chez tous les aliénés décédés pendant la période aiguë de la manie, dans les autopsies qu’il a pratiquées depuis dix ans. L’hyperhémie cérébrale s’accompagnait de l’hyperhémie des membranes. Il dit l’avoir aussi rencontrée de temps à autre dans les cas chroniques.
C’est la pie-mère qui est ordinairement le siège de l’état de congestion chez les aliénés, dit Guislain (1). Elle se présente injectée d'un rouge brunâtre et infdtrée en même temps de sérosité. L’état de congestion se fait principalement remarquer par la rougeur et la distension des vaisseaux, qui se rendent de la pie-mère dans la substance grise de la circonvolution.
Cette hyperhémie domine dans la pathogénie de la manie aiguë ; on la rencontre chez ceux-là surtout, qui sont sujets à des accès paroxystiques d'agitation, et qui, sous l'influence d'intermittences périodiques, présentent une surexcitation plus ou moins violente. Nousavonssouvent observé ce fait à l’autopsie de malades décédés dans le cours d’une affection maniaque aiguë, qui avait eu une durée prolongée.
Dans les cas d’anémie profonde, il n’est pas rare d observer la con-
0) Guislain, Leçons orales, t. lor, p. 367.
ne
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gestion de la pie-mère, portée au plus haut degré. Nous nous rappelons entre autres deux jeunes filles atteintes de manie aiguë et profondément anémiques. Au plus fort de leur accès, il s’était produit à la surface des hémisphères, un épanchement hémorrhagique qui avait eu pour résultat un état comateux avec résolution générale suivi de mort.
La congestion, ou plutôt la fluxion de la pie-mère, il importe de le répéter, ne reconnaît aucun élément inflammatoire; elle existe sans exsudation de lymphe plastique, et ne donne pas lieu à ces adhérences avec la substance cérébrale qu’on peut observer dans d’autres circonstances. Nous ajouterons qu’elle ne saurait être considérée comme la cause du délire ; elle est seulement l’expression la plus significative du trouble apporté dans la circulation cérébrale.
En vertu de quel mécanisme cette fluxion vient-elle se produire?
La substance grise peut être elle-même congestionnée, et, par suite, déterminer l’état fluxionnaire de la pie-mère par une sorte de vis a tergo. Pourtant l’obstacle apporté à la circulation semble, avant tout, reconnaître pour cause une sorte de spasme vasculaire qui vient ainsi s’opposer à la libre circulation du sang. Enfin on peut admettre que l’excitation cérébrale, qui caractérise certaines formes d'aliénation, se manifeste elle-même aux dépens de l’excitation physiologique nécessaire à la circulation cérébrale.
Quoi qu’il en soit, l'état actuel de la science fait reconnaître que l’hyperhémie des méninges se rencontre dans la plupart des formes aiguës de la folie. Cette lésion a attiré particulièrement l'attention de Parchappe, qui l’a décrite avec beaucoup d’exactitude :
« Lorsqu’on détache, dit cet auteur, les membranes de la surface cérébrale, dans la région où l’on observe les plaques rougeâtres, on peut s’assurer que les petits vaisseaux qui de la pie-mère se rendent aux circonvolutions, sont hyperhémiés; en outre, la membrane détachée, ordinairement un peu épaissie, offre une coloration uniforme d’un rouge vif qu’on n’efface pas en l’essuyant. Les ecchymoses, toujours partielles, se montrent souvent dans la région moyenne de la partie latérale des hémisphères, en avant, en arrière, au niveau de la scissure de Sylvius (1). »
Déjà Bayle avait remarqué que l’hyperhémie de la pie-mère pouvait exister seule, indépendamment de toute hyperhémie de la substance cérébrale. Elle est alors partielle, dit-il, et a pour siège le plus ordi-
lartiPS Slinpripiirp<i pf lnfpralpc Hp ehanno lipmicnhopû
naire les parties supérieures et latérales de chaque hémisphère dans les deux tiers antérieurs; l’arachnoïde ne participe presque jamais à l’injection de la pie-mère.
D’après un relevé assez considérable de malades décédés à la
(!) Parchappe, Recherches sur V encéphale. Paris, 1836-1812, p. 90.
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période croissante de la manie aiguë, dans le cas où le délire était généralisé, où le désordre des idées venait s'ajouter à l’excessive mobilité des sensations, il nous a semblé qu'un état üuxionnaire commençait à envahir la pie-mère. La congestion ne larde pas à s’étendre à l’organe cérébral; l’arachnoïde subit, elle aussi, une sorte d’irritation, d’où résulte une sécrétion plus ou moins abondante. De là, particulièrement chez les maniaques, la formation de taches opaques plus ou moins étendues, qui siègent sur les différentes parties de la membrane arachnoïde, surtout dans les régions supérieures et latérales. Roman, Fischer ont rencontré cette lésion chez plus du tiers des individus qui avaient été atteints de diverses formes de manie; elle s'accompagnait presque constamment de l’infiltration séreuse des méninges (1).
Cette hyperhémie de la pie-mère, quelle qu’en soit la cause, doit être prise en sérieuse considération; elle donne l’explication d’autres lésions anatomiques rencontrées à l'autopsie. Elle nous rend compte de faction évidente de certains moyens employés avec succès dans le traitement des aliénés, tels que la réfrigation de la tête qui peut, momentanément, opérer la rétraction des vaisseaux capillaires; les bains tièdes prolongés qui, en dilatant les capillaires cutanés, appellent le sang à la surface de la peau ; le régime analeptique etnévroslhénique; les dérivatifs du canal intestinal, etc. A ce titre, il ne nous a pas paru superflu de nous arrêter quelques instants sur ce sujet.
Hyperhémie cérébro-méningée. — La congestion peut envahir aussi tout le système encéphalique; on la rencontre dans quelques formes aiguës de la manie et de la mélancolie, et surtout aux différentes périodes de la paralysie générale.
Lorsque la congestion est prononcée, dès qu’on incise la dure-mère, le sang s’échappe, ordinairement mêlé de sérosité; on rencontre, vers les régions temporale, pariétale et quelquefois occipitale, des ecchymoses de l’arachnoïde et de la pie-mère, sous forme de plaques de grandeur variable. Dans quelques cas l’arachnoïde présente un aspect rougeâtre, ayant l’apparence d’une conjonctive enflammée; quelquefois cette membrane est comme marbrée, des veines gorgées de sang noir serpentent dans tous les sens. L'état congestif de la pie-mère se fait remarquer par la distension des vaisseaux qui se rendent de la pie-mère dans la substance grise des circonvolutions. Foville distingue sous le nom d 'altération aiguë de la substance grise, une hyperhémie de la couche corticale qui présente une coloration très intense, rappelant celle de l’érysipèle; cette coloration est encore plus prononcée dans l'épaisseur de la substance grise. Quelquefois, dit-il, la superficie des circonvolutions dépouillées de leurs membranes peut
(1) Fischer, Pathologisch anatomische Befunde in Leichen von heiteskranken.
Lucerne, 1854.
Dagonet. — Maladies mentales. 1-
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sembler peu différente de l’état normal ; mais si l’on pratique de légères excisions de la substance corticale, si l’on en sépare dans plusieurs points des couches assez minces pour ne pas mettre à découvert la substance blanche, on remarque alors une teinte rouge plus ou moins foncée, quelquefois uniforme et très intense, mais plus ordinairement inégale, offrant l’aspect de marbrures nombreuses, au milieu desquelles on peut rencontrer des points plus foncés, une sorte de piqueté sanguin, qui donne l’idée d’épanchements sanguins d'un très faible volume. C’est toujours dans l’épaisseur de la substance grise que l’altération do couleur et la diminution de consistance sont le plus prononcées, et c’est dans les régions frontales des hémisphères que cette altération se montre le plus marquée. Les vaisseaux si ténus dans l’état sain, qui pénètrent la substance cortiale, ont acquis souvent un volume assez considérable pour qu’une section nette laisse voir de nombreux canaux, dans lesquels une épingle ordinaire pourrait pénétrer sans effort. Quelquefois la consistance des vaisseaux semble augmenter, en raison inverse de celle de la substance corticale elle-même, et le bistouri qui la divise pousse devant lui ces vaisseaux qui se laissent plus facilement déraciner que diviser.
Cette hyperhémie, que l’on rencontre dans les folies aiguës, est en elle-même assez légère ; elle peut aussi s’observer avec d’autres altérations qui appartiennent aux cas chroniques (1).
D’après Parchappe, l'injection pointillée de la substance grise accompagne presque toujours les ecchymoses sous-arachnoïdiennes. La superficie de la couche corticale offre, dans un espace plus ou moins circonscrit, une ponctuation rouge, due à des gouttelettes de sang suintant à la surface cérébrale. Lorsqu’on essuie cette surface, la ponctuation ne disparaît pas complètement. L’injection quelquefois est bornée à la surface : en enlevant avec le bistouri une lame mince de substance grise, toute altération disparaît. Enfin la couche corticale peut présenter une coloration plus ou moins intense, s’étendant parfois à toute son épaisseur. La substance blanche présente, en même temps, un aspect sablé, résultant de l'injection des vaisseaux capillaires. Il est inutile de faire remarquer que cette congestion de tout l’ensemble du système cérébral peut exister, sans qu’il y ait par cela même un état inflammatoire. C’est, dit Guislain, un orgasme vasculaire qui peut être comparé à l’injection de la face, telle qu’on l’observe chez l'homme agité par une violente colère.
On peut admettre avec Guislain deux sortes de congestions : l’une active, artérielle; l'autre passive, veineuse. On remarque la première dans les cas où l’aliénation s'accompagne d’une réaction violente, lorsque le malade crie, vocifère et qu’il laisse échapper des torrents d’idées
(1) Fovillc père, Dict. mèd. c/iir. prat. en 15 vol., art. Aliénés. Paris, 1829, t. Ier.
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qui s’entre-croisent, etc. La congestion passive existe, lorsque les facultés sont opprimées, engourdies : chez les mélancoliques, les apathiques, chez ceux qui sont tourmentés par des angoisses, qui ont la face rouge, violacée et la respiration embarrassée. L’état de congestion, ajoute Guislain, se remarque surtout chez les sujets qui se sont livrés à des excès de boisson. Il a examiné au microscope la substance congestionnée non ramollie; il lui a semblé que les éléments constituant la trame intime du cerveau subissent dans la congestion une distension et se gonflent par la présence d’un liquide.
Niemeyer fait également observer que l’hyperhémie du cerveau se manifeste tantôt par des phénomènes d’irritation, tantôt par des phénomènes de dépression. Ces deux sortes de symptômes dépendenl moins d’une compression cérébrale, qui ne saurait s’exercer à un degré suffisant, que de modifications amenées par la circulation même du sang, qui diffère suivant que l'hyperhémie est passive ou active. L'afflux régulier du sang artériel est la condition indispensable de l’excitabilité du cerveau et de tout le système nerveux. Dans les stases sanguines, l’écoulement du sang veineux est empêché, et pour cette même raison l’afflux du sang artériel devient plus difficile. Moins il part de sang veineux, moins il arrive de sang artériel, et plus les fonctions cérébrales sont ralenties. De même les phénomènes d’irritation cérébrale s’expliquent par l’augmentation et l'accélération de l'afflux du sang artériel. L’acide carbonique, dont le sang est surchargé dans les congestions passives, peut exercer sur le cerveau, comme sur d’autres organes, une action irritante, avant la production des phénomènes de paralysie, etc. Les phénomènes d’irritation ou de dépression, déterminés par l’hyperhémie atteignent tantôt la sensibilité, tantôt l’activité motrice, tantôt les fonctions psychiques.
Parmi les phénomènes d’irritation se trouvent la céphalalgie, l’excitation exagérée sous l'intluence des impressions les plus faibles, diverses perceptions subjectives, les éblouissements, les tintements d’oreilles, les douleurs, etc.; l’irritation transmise aux fibres motrices provoque des mouvements musculaires, l’agitation du corps, des secousses générales, des mouvements automatiques des extrémités, la contraction des pupilles, etc.
La diminution d’excitabilité des régions de l’activité psychique rend les malades apathiques, indifférents; les idées se suivent lentement, se restreignent dans un cercle étroit ; on observe une propension au sommeil, le ralentissement des mouvements volontaires, etc.
Les symptômes qui dépendent de troubles circulatoires, diffèrent naturellement beaucoup, suivant que l’une ou l’autre partie du cerveau est principalement affectée par ces troubles. Ce que 1 on pcul affirmer, avec une certaine assurance, c’est que plus la maladie intéresse la substance corticale, plus les fonctions psychiques sont
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compromises; plus elle affecte les centres moteurs, le corps strié ou ses environs, plus il survient de troubles de la motilité, etc.
Épanchements séreux. — Infiltration. — Les congestions cérébrales répétées, l’obstacle à la circulation du sang dans le cerveau sont une des causes les plus ordinaires des exsudats séreux qu’on rencontre si fréquemment chez les aliénés. Tantôt l’exsudation se fait dans la cavité sus-arachnoïdienne, tantôt on trouve l’oedème presque simple de la pie-mère ; souvent les cavités ventriculaires sont remplies de sérosité ; dans un grand nombre de cas chroniques on constate de plus, d’une manière manifeste, l’infiltration interstitielle, l’oedème cérébral proprement dit.
Épanchement arachnoïdien. — L’on rencontre fréquemment, dans les formes chroniques de la folie, une accumulation énorme de sérosité dans la cavité sus-arachnoïdienne. Cette sérosité est de couleur citrine, claire; elle peut être colorée en rouge par son mélange avec le sang provenant des vaisseaux qu’on vient d’inciser; elle s’écoule au moment même où l’on incise les membranes.
Bayle a trouvé, dans un cas, douze onces de sérosité accumulée vers les régions supérieures du cerveau. Les collections arachnoïdiennes sont fréquentes dans les cas chroniques; presque toujours elles s'accompagnent d’autres lésions méningées que nous décrirons.
L’épanchement arachnoïdien peut présenter en quelque sorte un caractère aigu et se former avec une grande rapidité. Ainsi une femme Fischer nous est amenée, après avoir été atteinte, depuis quelques jours seulement, d’une agitation maniaque extrêmement intense pendant laquelle elle pousse des cris horribles; elle est tourmentée par des remords que la conscience d’une vie, d’ailleurs assez mal remplie, paraît lui susciter. Elle meurt de pneumonie peu de temps après son entrée à l’asile. A l’autopsie, on constate diverses lésions du côté de l'encéphale; à l’incision de la dure-mère, il s’écoule une quantité considérable de sérosité limpide; la pie-mère, injectée et infiltrée, se présente sous la forme d’une membrane transparente, boursouflée, offrant l’aspect d’une gelée; son tissu est parsemé de nombreux kystes séreux; il existe en même temps une hyperhémie des deux substances du cerveau. — Nous avons trouvé dans un cas analogue, chez un homme qui avait présenté à peu près les mêmes symptômes, une quantité considérable de sérosité épanchée à la surface de l’arachnoïde, en même temps que la pie-mère était œdématiée et boursouflée.
Dans ces circonstances, d’ailleurs exceptionnelles, on doit admettre une irritation méningée subaiguë, principalement caractérisée par l’abondance et la rapidité de l’épanchement séreux à la surface de l’arachnoïde.
Œdème de la pie-mère. — Sous le nom d 'infiltration séreuse de la pie-mère , on décrit une altération constituée par un épanchement
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de sérosité dans le tissu cellulaire de la pie-mère. La sérosité est limpide; elle soulève l'arachnoïde et lui donne un aspect gélatineux. Elle constitue une espèce d’œdème analogue à celui qui se forme sous la membrane muqueuse du larynx et sous la plèvre pulmonaire, dans certaines maladies (1).
Il est rare de trouver cette infiltration à la base du cerveau ou à la partie postérieure des hémisphères; on la rencontre ordinairement au niveau des deux tiers antérieurs de la convexité des hémisphères. Tantôt l'infiltration est uniformément étendue, tantôt elle est beaucoup plus considérable dans certains endroits: la sérosité s'accumule dans quelques anfractuosités qu’elle dilate, en même temps qu elle comprime les circonvolutions voisines. Au niveau de l'épanchement, la pie-mère est ordinairement injectée et l'arachnoïde épaissie.
Œdème cérébral. — Hydropisie ventriculaire. — Quelquefois l'infiltration séreuse est tellement abondante, qu'elle constitue un véritable œdème cérébral. Foville et Ferrus ont particulièrement appelé l'attention sur ce phénomène pathologique ; le cerveau est alors tellement gorgé de sucs aqueux, qu'on voit ruisseler une sérosité abondante à la surface des parties incisées; en pressant l’organe on peut en exprimer une certaine quantité de liquide.
Dans tous ces cas, l'hydropisie ventriculaire est plus ou moins considérable. Les ventricules sont dilatés par une quantité énorme de sérosité; leurs parois sont alors amincies et ne consistent parfois qu’en une membrane résistante, d'aspect fibreux, presque toujours granulée à sa surface, et constituée par l’épendyme induré et fortement épaissi.
Les collections séreuses abondantes s’accompagnent ordinairement d’atrophie ou de ramollissement de la substance cérébrale : elles donnent lieu à l’affaiblissement graduel des facullés intellectuelles.
Quelques auteurs sont portés à admettre l’hydropisie cérébrale, et particulièrement l’œdème du cerveau, dans une forme d’aliénation assez remarquable que nous décrirons sous le nom de stupidité.
L'état séreux apoplectiforme se l'encontre fréquemment dans la paralysie générale. 11 s’annonce par des paralysies transitoires d’un bras, d'une jambe, d'une durée de quelques jours.
Suivant Guislain, on remarquerait pendant la vie, chez les malades atteints de congestion séreuse, une certaine pâleur des paupières, une infiltration marquée, surtout à la paupière supérieure. Les pupilles sont dilatées d’une manière anormale; quelquefois on remarque de la stupeur et une turgescence veineuse de la tète.
Les épanchements séreux hydrocéphaliques peuvent être souvent attribués, d’après Niemeycr, à une augmentation de pression dans
.{!) Bayle, op. cil.
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l'intérieur des vaisseaux; d'autres fois ils sont la conséquence d’une altération du sang, ou ils peuvent quelquefois encore dépendre de troubles de la nutrition qui rendent les parois vasculaires moins élastiques et plus perméables.
Enfin on doit signaler, comme une forme particulière de l'hydrocéphalie, Y hydrocéphalie ex vacvo, qui se présente comme une suite obligée de toute diminution de la masse du cerveau aussi bien dans l’atrophie générale de cet organe, surtout l’atrophie sénile ( hydrocéphalie sénile ) que dans l'atrophie partielle du cerveau.
Les épanchements subits et intenses de sérosité dans la substance cérébrale et dans les ventricules provoquent un ensemble de symptômes simulant l’apoplexie, suite d’hémorrhagie : on l’a désignée sous le nom d’apoplexie séreuse.
Les symptômes de Y hydrocéphalie chronique se développent ordinairement d’une manière lente et insidieuse. Ils consistent en maux de tète, vertiges, faiblesse des sens, surtout de la vue, souvent en une parésie générale précédée d'une démarche vacillante et de tremblement des membres. Au nombre des symptômes les plus constants, il faut compter des troubles de l’intelligence, surtout son affaiblissement progressif allant jusqu’à la démence. 11 faut y ajouter, chez certains malades, des accès convulsifs et des vomissements temporaires. On conçoit aisément que ces symptômes ne suffisent pas pour donner au diagnostic une certitude absolue.
Meynert fait jouer à l’hydrocéphalie un grand rôle dans la genèse des maladies mentales. Chez beaucoup d’aliénés, il existerait de l’hydrocéphalie congénitale à un degré plus ou moins marqué et qui passerait souvent inaperçue.
Épaississement, opacité de l’arachnoïde. — L’arachnoïde subit dans certains cas de profondes altérations; ce que l'on rencontre le plus souvent, c’est un épaississement blanc grisâtre de cette membrane. Cette lésion, l’une des plus fréquentes, suivant Parchappe, ne se présente pas dans tous les cas avec les mêmes caractères : l’épaississement peut exister sans l’opacité ; l’opacité, au contraire, suppose l’épaississement. Ces épaississements opaques de l’arachnoïde ne paraissent pas être, d’après Lélut, le résultat de l’incorporation de pseudomembranes au feuillet cérébral de l'arachnoïde.
Ils siègent toujours, ainsi qu’il a pu s’en convaincre par des dissections attentives, en dehors de cette membrane, et sont dus à une sorte de dépôt de matière albumineuse à sa face externe ou cellulaire. Ils présentent plusieurs degrés qu’on ne peut guère apprécier que par l’opacité et la ténacité de la méninge. Cette ténacité est quelquefois telle qu’on peul enlever en une seule pièce la plus grande partie de l’arachnoïde entraînant après elle la pie-mère intermédiaire aux circonvolutions.
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L'épaississement est rarement général; presque toujours il correspond à la convexité des hémisphères, et rarement il intéresse toute l’étendue de cette convexité. Dans presque tous les cas où il est étendu et continu, l'altération n'existe que dans les deux tiers antérieurs des hémisphères. Dans les cas où l’épaississement n'est que partiel et interrompu, il a son siège au niveau des anfractuosités de la convexité (1).
Il peut être très considérable. Bayle a vu l’arachnoïde acquérir une épaisseur égale à celle de la plèvre, du péricarde, de la dure-mère ou même des parois de l'estomac. Dans quelques cas, que nous avons observés nous-mème, l’arachnoïde présentait une consistance tellement prononcée qu’on ne pouvait rompre cette membrane sans effort. L’arachnoïde parait souvent infiltrée ; elle offre alors un aspect lardacé et semble soulevé par des masses vitriformes qui la séparent de la pie-mère. Suivant Lélut, ces épanchements gélatineux ne se feraient pas entre l’arachnoïde et la pie-mère, ainsi que l’ont pensé quelques auteurs, mais à la surface libre de cette première membrane.
Les épaississements opaques de l’arachnoïde se présentent dans les formes chroniques de la folie; ils constitutent rarement une lésion isolée, et les signes qui pourraient les caractériser se confondent alors avec les symptômes généraux propres à d’autres lésions anatomiques du cerveau (Guislain). Si l’intelligence, si les facultés morales qui forment l’attribut le plus élevé de l’homme subissent, par lofait même de cette dégénérescence, un degré d’affaiblissement plus ou moins marqué, du moins ne remarque-t-on point de symptômes de paralysie, tant qu'il n’a pas été imposé au cerveau une trop grande compression ou une atteinte profonde.
Granulations de l’arachnoïde. — Granulations de l’épendyme. — Une altération assez remarquable, anciennement étudiée par différents auteurs, consiste dans l’existence de granulations qui se développent à la surface libre de l’arachnoïde. Cette membrane est alors couverte de petites aspérités arrondies, sphériques; la surface devient comme chagrinée; au toucher, elle donne une sensation rugueuse. Elles peuvent être, dans la plupart des cas, facilement distinguées à l’œil nu; elles siègent quelquefois vers le milieu de la convexité des hémisphères.
L’arachnoïde chargée de ces granulations est toujours plus ou moins injectée et épaissie ; celles-ci sont plus compactes aux endroits fortement injectés, particulièrement entre les circonvolutions, au fond desquelles se trouvent les plus grandes veines; même dans beaucoup de cas il n y a de granulations qu’en ces endroits. Suivant cet auteur, ces granulations seraient une sorte d’hypertrophie de 1 endothélium de
(I) Parchappe, op. cil.
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l'arachnoïde. Cette production viendrait jeter un jour nouveau sur la doctrine de Virchow, concernant l’indépendance des tissus élémentaires vis-à-vis du système nerveux et des vaisseaux, car jusqu’ici l’on n’a pas trouvé de nerfs dans l’arachnoïde.
Au point de vue pathologique, ces granulations doivent être considérées comme les produits d'une irritation chronique de l’arachnoïde. On les rencontre, en effet, dans les cas où le malade avait été affecté d’irritation cérébrale considérable, ou de congestion cérébrale ; chez les individus morts à la suite de delirium Iremens, chez les épileptiques sujets à des accès de manie, dans la paralysie générale, dans les diverses formes de démence secondaire. Elles ne sont pas d’une importance particulière en ce qui concerne la marche de la maladie; on ne les trouve que là où il y a encore d’autres altérations plus graves, telles que les épaississements des méninges, les adhérences de celles- ci avec les circonvolutions cérébrales, etc.
D’après le docteur Meyer (1), médecin de l’établissement d’aliénés de Hambourg, lorsque cette lésion existe, on peut voir, en y regardant de près, surtoutobliquement, de petits grains opaques semblables à du sable de quartz. On les a pas observés à la base du cerveau.
Bayle dit que les granulations sont bien plus fréquemment parsemées, en nombre très considérable, sur l'arachnoïde des cavités cérébrales. L'arachnoïde des cavités cérébrales de Bayle n'est autre chose que V épendyme .
L’épendyme des ventricules est très souvent le siège de cette lésion dans la paralysie générale et dans d’autres affections chroniques (2). Bokitansky considère les granulations comme un épaississement de la membrane.
Adhérences méningo-cérébrales. — On peut rencontrer dans quelques circonstances, assez rarement cependant, entre les deux feuillets de l’arachnoïde, des adhérences formées par un tissu cellulaire plus ou moins serré. Bayle les a trouvées huit ou dix fois sur cent; c'est aussi la proportion indiquée par Guislain. Elles se rencontrent surtout le long de la grande scissure, quelquefois à la région correspondante des pariétaux : la faux peut être adhérente à l’arachnoïde viscérale dans quelques endroits.
Mais une lésion autrement grave et importante est celle qui consiste dans des adhérences contractées entre les méninges cl la substance cérébrale. La pie-mère est alors inliinemenl unie avec la substance corticale dans une étendue variable, particulièrement le long du bord supérieur des hémisphères cérébraux et à la région des lobes antérieurs. Lorsqu on cherche à détacher cette membrane, on enlève en même temps des portions plus ou moins considérables de
(1) Meyer, Çorrespondenzblalt, 15 janvier 1868.
(2; Voir Paralysie générale.
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la couche superficielle de la substance grise. Cotte dernière, dépouillée de la pie-mère, se présente comme rongée ou parsemée de vastes ulcérations, à fond rugueux et rougeâtre. Il peut arriver aussi que le ramollissement de la substance grise soit porté à un tel degré que l'on entraîne de petites parcelles de cette substance à mesure que l'on enlève les méninges, mais, avec un peu d'attention, on ne se laissera pas tromper par cette cause d'erreur.
Rarement les adhérences existent dans les sinuosités des circonvolutions; c’est à la surface même de ces dernières qu’elles se forment ordinairement, elles doivent être considérées comme le résultat de l'état congestif et de l’irritation sub-intlammatoire qui en est la conséquence.
Causes. — L’examen microscopique de la substance cérébrale formant des adhérences avec la pie-mère, n’a pas permis à Guislain de reconnaître une différence appréciable entre cette substance et celle qui est simplement congestionnée.
Les adhérences entre les méninges et l’écorcc cérébrale se rencontrent dans certaines affections chroniques et surtout à une période avancée de la paralysie générale. On les observe particulièrement chez les individus dont l’intelligence a été rapidement obscurcie et qui ont présenté des signes d’irritation cérébrale, tels que grincement des dents, cris aigus, perçants, etc.
Ces adhérences tiennent à l’épaississement des fibrilles de névroglie qui unissent d’une manière plus intime la pie-mère et l'écorce cérébrale.
Fausses membranes. — Pac hyméningite hémorrhagique. — On
trouve aussi des fausses membranes qui ont été bien décrites par Bayle, Calmeil et Lélut. Elles peuvent être organisées ou non organisées, elles sont toujours ténues dans la cavité arachnoïdienne; elles occupent surtout la partie convexe et antérieure des hémisphères cérébraux; elles adhèrent soit à la face interne du feuillet pariétal, soit à la face externe du feuillet viscéral. Elles ont une épaisseur qui varie depuis celle d’une toile d’araignée jusqu'à une demi-ligne, une ligne et môme deux lignes. Cette épaisseur n est pas la même dans tous les points; elle est plus considérable sur la convexité des hémisphères et va en diminuant à mesure qu’on s’approche de la base du crâne.
Le docteur Aubanel (1) se rattache à cette opinion de Baillarger, qui avait essayé de démontrer que la plupart des fausses membranes qu on trouve dans l’arachnoïde sont le résultat, la trace d anciennes hémorrhagies des méninges. Suivant Aubanel, les fausses membranes qui occupent chez les aliénés la soi-disant cavité de l’arachnoïde se pre-
(1) Aubanel, Annales médico-psychologiques, t. 11, 1843.
sentent, indépendamment de leurs degrés variablesd’organisation, sous deux états : les unes constituées par un double feuillet formant un sac, qui est quelquefois vide, mais qui renferme ordinairement dans une partie ou dans la totalité de sa capacité des masses fibrineuses plus ou moins colorées. Ces cas ont été désignées sous le nom à' hémorrhagies enkystées des méninges. Les autres se présentent sous une forme plus simple : ce sont des fausses membranes à un seul feuillet, étendues sur une surface plus ou moins grande du cerveau, quelquefois à peine visibles, d’autres fois tout à faitorganisées, et ressemblant alors plus ou moins à des membranes séreuses. Ces fausses membranes sont, d’après l’auteur que nous citons, le résultat d’hémorrhagies méningées qui ne diffèrent que par la quantité de sang épanché. Dans le premier cas, elles sont dues à un épanchement considérable, dont les couches les plus superficielles se sont changées en un tissu membraneux ; dans le second cas, à une extravasation légère qui a subi en totalité cette transformation. Les épanchements sanguins de la cavité de l’arachnoïde, autrement dit, les apoplexies méningées, peuvent avoir leurs symptômes propres, mais ces symptômes varient en raison de la quantité de sang épanché, du siège que le liquide occupe, etc.
Depuis, d'importantes études ont été faites sur ce sujet.
Baillarger considérait l’hémorrhagie méningée comme primitive, et la formation de la fausse membrane ne serait que le résultat de l’organisation que subiraient consécutivement les parties périphériques du caillot sanguin.
Des travaux récents ont démontré que les hémorrhagies sont, au contraire, subordonnées à l’existence de la néomembrane, qui serait le produit immédiat d’un travail phlegmasique de l’arachnoïde pariétale ou de la dure-mère crânienne; Virchow a désigné, sous le nom de pacliy méningite , cette inflammation de la dure-mère. Charcot, Vulpian, Lancereaux décrivent, sous le nom de néomembranes , ce produit de nouvelle formation, qu’ils considèrent comme le résultat d’un travail phlegmasique accompli au sein de la dure-mère crânienne.
L'injection de la surface du feuillet interne de la dure-mère est le premier phénomène par lequel se manifeste la néomembrane ; bientôt après apparaît une couche mince d’un exsudât qui parait fibrineux. Cette couche augmente peu à peu d’épaisseur, et en même temps elle s’organise ; de nouvelles couches se déposent et se transforment comme les précédentes, en tissu conjonctif. Les vaisseaux, dont le nombre varie suivant l’âge de la néomembrane et les conditions morbides qui président à son développement, sont remarquables en général par leurs dimensions, qui ne sont pas en rapport avec la constitution de leurs parois. Celles-ci, d’une faible épaisseur, sont formées en général par deux tuniques seulement. Celte structure indique qu’ils doivent se rompre avec facilité, surtout si l’on remarque, avec M. Lan-
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cereaux, que les parois s’altèrent rapidement, et qu'il est rare de ne pas rencontrer quelques vaisseaux en voie de dégénérescence graisseuse. Même dans le cas oii la néomembrane n’est pas encore ancienne, on se rendra compte des ruptures fréquentes qu’ils subissent. Ces néomembranes, amincies et intimement adhérentes à la dure-mère, ressemblent parleur aspect aux membranes séreuses; le plus souvent elles sont parsemées de taches violacées, vineuses ou brunâtres, quelquefois jaunâtres, en général plus abondantes vers le centre qu’aux parties périphériques.
L’épanchement sanguin qui se fait dans ces néomembranes est plus ou moins abondant, suivant qu’elles sont elles-mêmes plus ou moins vasculaires. Si, dans quelques cas, il se présente sous forme d’une simple tache ecchymolique, on le voit dans d’autres circonstances former des tumeurs volumineuses.
Dans quelques cas exceptionnels, on trouve entre les feuillets de la néomembrane un épanchement séreux. Ces cas ont été décrits sous le nom d 'hygroma de la dure-mère.
Brunet n’admet pas cette opinon que l’hémorrhagie méningée prenne sa source dans la membrane de nouvelle formation. 11 s’attache, au contraire, à démontrer que les extravasations sanguines, contenues dans l’épaisseur des néomembranes de l’arachnoïde pariétale, sont dues à la rupture des vaisseaux de cette séreuse, et que cette rupture a ordinairement lieu en même temps que l’exsudation du blastème. On trouve du sang épanché dans l’épaisseur des néomembranes, même à leur première période de formation ; et d’ailleurs, ajoute ce médecin, les vaisseaux de celles-ci sont souvent très peu nombreux et n’apparaissent jamais qu’au bout d’un certain laps de temps (1).
Le docteur Sperling a voulu faire des expériences à ce sujet, et il est parvenu à produire artificiellement chez des lapins la pachvméningite. Les résultats qu’il a obtenus ont une importance réelle au point de vue de la pathogénie de cette affection; ils démontrent que les vaisseaux observés dans les fausses membranes sont, au moins dans la pachyméningite expérimentale, consécutifs à 1 épanchement et non la cause de l’épanchement. Sperling a procédé, en injectant entre la dure-mère et l’arachnoïde, et au-dessus de la convexité du cerveau, chez des lapins, du sang frais, du sang défibriné et divers liquides irritants. « Les injections, faites avec le sang trais du lapin, ont donné des résultats remarquables. Huit jours après 1 operation on observait le début de l’organisation d’une membrane, et celle-ci était complètement organisée en deux ou trois semaines; dan> tous les cas on peut, au bout de trois semaines, constater une néoformation de vaisseaux.
(I) Brunei, Gaz. des hôpitaux, janvier 1803.
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» Ces néomembranes étaient tout à fait analogues à celles que l'on trouve dans la pachyméningite hémorrhagique. L'organisation du sang s’établissait à la convexité du cerveau, et sur la face interne de la dure-mère. La production des néomembranes se faisait par organisation de la fibrine injectée. Ces conclusions sont appuyées par les résultats d’autres expériences.
» Avec le sang défibriné on n'observe, au bout de trois semaines, aucune trace de néomembrane, et le sang est presque entièrement absorbé. Les injections de liquides irritants, tels que des solutions d'acide acétique, d’iode, ne produisent pas de néomembranes (1). »
Nous n’avons pas à faire l’histoire de la pachyméningite. Archambault (2) et Jaccoud (3) ont donné les détails nécessaires sur ce sujet. Nous nous bornerons à quelques courtes indications.
Suivant Christian, la néomembrane peut exister, se développer sans hémorrhagie, de même que le sang peut s’épancher dans la cavité de l'arachnoïde sans qu’il y ait de néomembrane. Qu’un vaisseau de la dure-mère, qu’un sinus se rompe, et l’hémorrhagie se produira indépendamment de toute inflammation préalable.
Les hémorrhagies, sans néomembranes, ne sont pas extrêmement rares chez les aliénés : Calmeil en a rapporté plusieurs exemples.
En dehors de l'aliénation mentale, l'hémorrhagie méningée intraarachnoïdienne sans pachyméningite, a été rencontrée surtout chez les alcooliques, quoique chez eux l'inflammation de la dure-mère soit loin d’être rare. La dégénérescence graisseuse des vaisseaux, conséquence de l’alcoolisme chronique, explique la facilité des ruptures vasculaires.
La pachyméningite se rencontre principalement dans la paralysie générale, où Baillarger l'a notée une fois sur huit; on l'observe aussi dans d’autres formes d’aliénation telles que la manie, la démence, etc., mais surtout dans les formes chroniques de la folie et à leur période ultime.
Les signes qui permettent de distinguer l’existence, pendant la vie, d’une pachyméningite sont difficilesà caractériser ; la symptomatologie est, sous ce rapport, d’autant plus obscure qu’il est rare que les néomembranes, les hémorrhagies qui peuvent les accompagner, ne viennent pas s’ajouter à d’autres complications cérébrales. Le trouble mental plus profond, une sorte d’égarement particulier qui tranche avec le délire caractéristique de la forme spéciale d’aliénation, l’état de marasme qui prend une marche plus aiguë, les phénomènes d'hémiplégie incomplète, les périodes comateuses se dissipant en quelques
(1) Sperliug, Centralblatl, n. 29, 1871.
(2) Archambault, Dict. encycl. des sc. méd. Paris, 1873, art. Méninges.
(3) Jaccoud et Labadie-Lagrave, Nouveau dict. de méd. et de chir. ptat. Paris, 1870, t. XXII, art. Méninges.
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jours, et qui tiennent aux hémorrhagies successives, tels sont, d'après Christian, les signes qui permettent de soupçonner l’existence d’une pachyméningite (1). On peut observer aussi de l’agitation musculaire et une certaine élévation de la température.
Les diverses lésions des méninges que nous venons de passer en revue, les opacités, l’épaissement de l’arachnoïde, les granulations qui la transforment en une sorte de tissu fibreux, résistant, chagriné à sa surface; les épanchements séreux et hémorrhagiques qui se forment dans sa cavité, les fausses membranes plus ou moins épaisses qui en résultent : tous ces produits morbides qui, pour la plupart, appartiennent aux diverses formes de la folie devenue chronique, sont, en partie, le résultat de l’irritation de la membrane séreuse. Mais comment se fait-il que ces membranes subissent ainsi passivement, lentement, une semblable transformation, tandis que chez les individus non aliénés, on voit se produire de redoutables symptômes, lorsque les méninges viennent à éprouver la moindre atteinte? Il y a là, sans doute, une loi en vertu de laquelle les organes les plus délicats, les plus impressionnables, perdent leur sensibilité sous l'influence de circonstances particulières. C’est ainsi que, dans la paralysie générale, la méningite la mieux caractérisée anatomiquement se développe d'une manière insidieuse, sans déterminer aucun de ces phénomènes réactionnels, qui se produisent constamment dans d’autres circonstances .
11 n’est pas rare d’ailleurs de voir les mêmes conditions morbides se produire dans d’autres séreuses de l’économie. C’est ainsi que l’obstacle apporté à la circulation de la veine-porte, détermine peu à peu l’épanchement séreux de la cavité péritonéale, et des dégérescences plus ou moins considérables du péritoine, sans qu’il se soit manifesté pendant la vie des symptômes de péritonite.
Ossifications de la dure-mère. — Il existe chez un certain nombre d’aliénés, des noyaux d’ossification de volume et de forme variables , ayant pour siège les replis de la dure-mère; ils se rencontrent le plus souvent dans la faux ou dans son voisinage.
Ces ossifications sont quelquefois assez considérables pour déterminer une véritable irritation.
Elles se présentent dans quelques cas sous la forme d'une épine extrêmement aiguë et, dans certaines circonstances, elles ont donné lieu à une inflammation plus ou moins étendue de la partie correspondante du tissu cérébral. Plus communément, ces ostéophytes de la duremère ont la forme de plaques ou la forme granuleuse. Elles peuvent se développer au détriment d’une néomembrane, mais, plus habituellement, ils’agitd’une ossification directe de lamembrane fibreuse ( - .
(1) Christian, Ann. de méd. psych., juillet 1874.
(2) Jeannerat, Ossification de la dure-mère, pachyméningite osseuse. Thèse de Strasbourg, 1866.
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Sur 250 autopsies, nous avons trouvé 10 fois des ossifications de la dure-mère; c'est par conséquent la proportion d'environ 1 sur 15. On les rencontre dans les formes d’aliénation les plus variables, mais plus fréquemment chez les individus atteints de démence, de paralysie générale et surtout de folie épileptique; ainsi nous les avons rencontrés trois fois chez 29 épileptiques. L’un de ces malades était sujet à des accès de délire furieux ; les deux autres étaient atteints de démence.
Ces ossifications, qui sont parfois très étendues, se montrent à la face interne de la dure-mère, le plus souvent le long du sinus longitudinal supérieur, au point de jonction de la dure-mère avec la faux. Mais, nous l’avons dit, leur siège habituel est sur la faux même à laquelle elles sont comme appendues, surtout à la partie antérieure.
Chose remarquable, nous les avons rencontrées d’une manière presque constante sur la paroi gauche de ce repli de la duremère.
Une fois, nous avons trouvé une ossification en forme d’aiguille au milieu du corps strié du côté gauche : mais ce sont là des raretés anatomo-pathologiques sur lesquelles nous ne voulons pas insister.
Tumeurs du cerveau. — L'histoire des tumeurs cérébrales, malgré les recherches importantes de quelques auteurs, et particulièrement du professeur Lallemand, laisse encore à désirer. Nous ne parlons pas de l'anatomie pathologique, mais des symptômes en rapport avec la lésion anatomique.
Dans l’état actuel de la science, il est fort difficile de poser le diagnostic exact des tumeurs cérébrales; les symptômes auxquels elles peuvent donner lieu existent également dans d’autres affections graves du cerveau. Les attaques comateuses, les convulsions épileptiformes, la céphalalgie intense, la paralysie de quelques appareils sensoriels, l’affaiblissement intellectuel, peuvent se rencontrer dans des conditions pathologiques extrêmement variables. Le délire même, lorsqu’il apparaît, n’a rien de caractéristique : tantôt c’est une agitation violente, tantôt une perversion morale excessive, coïncidant avec un état particulier de turbulence et de mobilité; ou bien, c’est une hypochondrie, quelquefois, un délire ambitieux présentant une singulière ressemblance avec celui de la paralysie générale.
Quel que soit le siège de la tumeur, les symptômes varient, suivant que le néoplasme donne lieu à une simple irritation de l’organe, à une inflammation plus ou moins violente, à un état de compression, au ramollissement et à la destruction du parenchyme cérébral. 11 n’est pas rare d’observer dans quelques cas la mort subite.
Gendrin avait cherché à établir le diagnostic des tumeurs et particulièrement des tubercules, suivant le siège même qu’ils occupaient
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dans le cerveau. Les signes qu’il a donnés sont loin d'avoir été acceptés par l’expérience clinique (1).
S'il est incontestable, disent Bail et Krishaber (2), qu’on rencontre souvent des tumeurs cérébrales chez les aliénés, il n’est pas moins avéré que l'intelligence peut rester absolument intacte chez des individus qui portent de vastes altérations des hémisphères. Les relevés statistiques nous apprennent que, 148 fois sur 274, c’està-dire dans plus de la moitié des cas, l’intelligence a été troublée à des degrés divers ; ils démontrent en outre que les troubles aigus prédominent dans les abcès, tandis que les perturbations chroniques sont plus communes dans les tumeurs du cerveau.
L'affaiblissement progressif des facultés, pouvant aller jusqu'à la démence complète, occupe la première place parmi les altérations de l'intelligence. L’aliénation mentale proprement dite, quelle qu’en soit la forme, est infiniment moins fréquente (10 cas sur 274); et l'on est tenté de se demander s'il ne s’agit pas, en pareil cas, d'une simple coïncidence plutôt que d’un véritable rapport de cause à effet; en présence de l’obscurité qui enveloppe de toutes parts la question des lésions physiques dans l’aliénation mentale, il convient de réserver ici son jugement.
Chez une de nos malades, morte à la suite d’une tumeur sarcomateuse du cervelet, l’affection mentale s'était annoncée d’une manière lente: incohérence bizarre, disposition au vol, affaiblissement des facultés, particulièrement de la mémoire; la malade était d’une pétulance et d’une loquacité excessives. Ces symptômes s’accompagnaient d’une perversion morale profonde, d’une malpropreté repoussante, la malade se barbouillait de ses ordures. Elle a succombé enfin à un affaiblissement progressif et à des attaques répétées de congestion cérébrale ; deux mois avant la mort, cette femme présentait encore une excitation maniaque intense et une vivacité extrême; elle courait, dansait, parlait sans cesse, etc.
A l'autopsie on trouva une tumeur sarcomateuse de forme conique, logée dans le lobe cérébelleux droit; les circonvolutions du cervelet étaient détruites.
Une autre de nos malades succombe à une attaque apoplectique foudroyante. On avait remarqué chez elle les symptômes principaux suivants : irritabilité, incohérence avec prédominance d’idées religieuses, et particulièrement d’idées de sorcellerie; hallucinations mal définies, etc.
A l’autopsie, on trouve une tumeur située à la base du crâne, grosse comme la moitié d’un œuf de poule, de forme irrégulièrement ovale, qui siégeait dans la fosse postérieure gauche du crâne, dans l’angle formé par le rocher et le trou occipital, dans lequel s’allongeait une des extrémités de la tumeur. On constate l’aplatissement du pédoncule droit du cerveau, et celui du pont de Varole, dont la texture n’est cependant pas altérée; le lobe gauche
(1) Gendrin, Tubercules du cerceau. Paris, 1823.
(2) Bail et Krishaber, Dict. encycl. des sc. méd., 1873, art. Cerveau, p. 569.
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du cervelet présente aussi un aplatissement correspondant. La tumeur offre un aspect sarcomateux; elle est ramollie au centre; elle s’est développée sur la dure-mère elle-même et se détache facilement du crâne érodé.
Chez une autre malade, décédée dans un état comateux, nous avons trouvé, à l’autopsie, une tumeur cancéreuse volumineuse, qui se prolongeait dans tout le lobe antérieur de l’hémisphère gauche, et qui partait de la lame criblée de i’ethmoïde. On avait noté, comme symptômes principaux : un engourdissement particulier, des douleurs de tête, névralgie faciale du côté gauche; affaiblissement de l’intelligence, surtout de la mémoire. La malade ne se rappelait plus le nom des objets, qu'elle désignait tous par le mot « chose ». Il existait de l’excitation maniaque, une perversion morale, des impulsions érotiques : on observait en outre l’affaiblissement de la vue, et les mouvements de la langue étaient embarrassés.
Un malade (1), atteint d’un cylindrome de la dure-mère, du volume d'une pomme et qui avait détruit la région temporo-occipitale du côté gauche, présentait depuis 4 ans 1/2 les symptômes suivants de tumeur cérébrale : céphalée occipitale intense, augmentée par le plus léger choc et paroxystique; cécité complète, abolition du goût, de l’odorat; difficulté dans l'articulation des mots; vertiges continuels, vomissements; le malade ne pouvait quitter le lit, paraplégie incomplète, gâtisme; hyperesthésie cutanée diffuse, exagération des réflexes, allant jusqu’à l'épilepsie spinale. Assoupissement et périodes d'excitation violente, qui avait nécessité le placement à l’asile. Le malade faisait des excès de boisson dans le but de se tuer, il avait une perversion morale, se découvrait et disait des obscénités devant ses enfants.
Les troubles de la vision et les symptômes paralytiques plus marqués du côlé droit, au début, ont fait penser que la tumeur pouvait siéger dans le lobe occipital gauche. Cette opinion devint une certitude, lorsque, dans les six derniers mois, l’on vit se produire dans cette région une voussure crânienne volumineuse. Ce malade n’a jamais eu d’épilepsie, ce qui pour beaucoup d’auteurs est en faveur de la localisation occipitale.
Encéphalite. — Ramollissement cérébral. — On rencontre fréquemment chez les aliénés, dans diverses formes d’aliénation et particulièrement dans la démence, le ramollissement cérébral.
On distinguait autrefois deux sortes de ramollissement : l’une inflammatoire, rouge ; l’autre non inflammatoire, blanc. Cette distinction n’a plus aujourd’hui sa raison d’être ; les travaux modernes ont jeté sur l’histoire de cette altération un jour tout nouveau; on trouvera tous les détails nécessaires dans les études remarquables publiées par Charcot, Vulpian, Lancereaux, Hayem, etc. Il nous suffira de résumer succinctement les données particulières qui se rapportent à l’aliénation mentale.
M. Cornil fait remarquer que le cerveau et la moelle sont des organes qui se désorganisent très rapidement après la mort, surtout en été; et pour peu qu’on néglige les précautions minutieuses qu’on doit
(I) J. Dagonet, Tumeur de la dure-mère crânienne [Archives de méd. expérimentale, lPr mai 1892).
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prendre pour les enlever, on aura immédiatement des diminutions de consistance qui en imposeront pour des ramollissements pathologiques. Dans les centres nerveux, la substance unissante si ténue et si délicate de la névroglie sera facilement ramollie par l’imbibition du liquide sorti des vaisseaux ; les tubes nerveux, eux-mêmes, qui ne sont pas là, comme dans les cordons nerveux, entourés par les membranes solides du névrilème, subissent rapidement aussi une altération cadavérique qui consiste dans la liquéfaction de leur substance médullaire ou myéline. Celle-ci se fluidifie en effet d’autant plus que la mort remonte à un temps plus long ; et il est impossible de faire, vingtquatre heures après la mort, des préparations, sans voir une grande quantité de gouttelettes de myéline se répandre partout dans la préparation.
Le ramollissement cadavérique de l’encéphale et de la moelle est donc, comme on voit, rapide; il y a aussi des différences considérables suivant les sujets, les conditions de température étant les mêmes. Cela tient à ce que la substance nerveuse se ramollira d'autant plus vite qu’elle sera imbibée d'une plus grande quantité de liquide. Quoi qu'il en soit, il faut se délier des altérations que l'on rencontre sousce rapport, et surtout, comme le ditCruveilhier, des observations dans lesquelles le cerveau est ramolli dans la totalité. On doit avoir plutôt confiance dans la réalité de celte lésion lorsqu’elle est partielle.
Les causes les plus diverses, ainsi que le fait observer Cornil, viennent produire le ramollissement du cerveau. On peut ajouter que c’est une maladie presque toujours due à une lésion des vaisseaux ; l'encéphalite elle-même ne la déterminerait que bien rarement.
Ainsi, dans le cerveau, une oblitération complète d’une artère produit une mortification partielle de la substance cérébrale, et elle amène à sa suite un ramollissement. C’est ce qu’on observe dans le ramollissement par embolie. De même une endartérite végétante de l’artère sylvienne ou de toute autre artère cérébrale peut déterminer, comme cela a lieu si souvent, une coagulation de la fibrine du sang et produire un résultat analogue. Le foyer de ramollissement est réduit en une bouillie ou en un liquide blanchâtre, analogue au lait de chaux, et contenu dans des mailles cloisonnées représentant les vestiges des vaisseaux, ou dans une loge unique. Ce qui domine dans ces parties ramollies, c'est la graisse provenant des modifications de la myéline et accumulée, sous formes de granulations fines, dans les corps granuleux.
Pour ce qui concerne le cerveau, si l’on conservait dans les divisions anatomo-pathologiques la terminologie ancienne basée sur 1 examen de la lésion à simple vue, il faudrait, à côté de ce ramollissement blanc par embolie ou endartérite, décrire les autres formes de ramollisse- Dagonet. — Maladies mentales.
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ment qui n’ont aucun rapport avec lui, le ramollissement par encéphalite, le ramollissement purulent, le ramollissement œdémateux, etc., toutes lésions qui n’ont avec la première qu'un rapport grossier. C’est ainsi que la plupart des maladies les plus différentes dans leur cause et leur nature, par leurs localisations cérébrales peuvent déterminer un ramollissement de cet organe. L’épanchement du sang hors des vaisseaux, dans certains cas d'apoplexie miliaire, ou en foyers, donne un ramollissement dans lequel la substance cérébrale est détruite et mêlée avec le sang. Certaines variétés d’encéphalite donnent lieu à une diminution de cohésion du tissu nerveux, comme on le voit dans la paralysie générale des aliénés, l’infiltration purulente, etc. 1).
Suivant J. Parrot, la lésion de la substance nerveuse, communément désignée sous le nom de ramollissement cérébral, est nécrobiotique et non inflammatoire. C’est une opinion généralement admise aujourd'hui (2).
M. Havem a publié, en 1808 (3), une étude remarquable sur les diverses formes d’encéphalite. 11 admet que le ramollissement cérébral peut être consécutif, quoique plus rarement, à diverses formes d’encéphalite. On ne saurait nier, dit-il, l’existence de l'encéphalite spontanée subaiguë, de l’encéphalite suppurée, des différentes espèces de méningo-encéphalite, de l’encéphalite chronique, etc. La découverte de la névroglie permet de comparer le cerveau à tous les viscères, et d’appliquer à l'étude de l’encéphalite les lois générales qui président à l’évolution de l'inflammation dans tous les tissus parenchymateux.
Les inflammations suppuratives sont, d’après cet auteur, habituellement aiguës : on sait qu’il peut exister dans l’encéphale des abcès chroniques; l’encéphalite hyperplasique qui caractérise la paralysie générale peut être plus ou moins restreinte. Chacune de ces encéphalites peut être limitée à un point particulier de l’encéphale, ou bien y être disséminée, et siéger d’une manière diffuse dans des points multiples et mal circonscrits. Ces lésions peuvent aussi se développer primitivement, ou bien comme une conséquence des lésions des organes voisins ou d’autres lésions du tissu nerveux.
Le ramollissement inflammatoire circonscrit se rencontre assez rarement chez les aliénés; il peut se montrer dans tous les points du cerveau. Mais, ainsi qu’il résulte des relevés de Durand-Fardel, c’est dans les circonvolutions cérébrales qu’on l’observe ordinairement, et dans ce cas, près d’un tiers des sujets ne présentent de lésions que dans la substance grise. Viennent ensuite les diverses régions de l’encéphale, à peu près dans l’ordre où se montre l’hémorrha-
(1) Cornil, Dict. encycl. des sc. méd., 1874, art. Ramollissemep\t.
(2) J. Parrot, Dict. encycl. des sc. méd., art. Cerveau, p. 423.
(3) Hayem, Encéphalite , 18G8.
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gie cérébrale : corps striés, couches optiques, protubérance, etc..
Nous n’insisterons pas sur les caractères anatomiques qui servent à distinguer le ramollissement inflammatoire, et qu'on trouvera décrits dans les différents traités de pathologie. Le tissu cérébral présente une coloration plus ou moins rougeâtre, lorsqu’on l’observe au début de la maladie. Plus tard, cette coloration devient verdâtre, grisâtre, et dépend de l’infiltration purulente; le pus même se trouve quelquefois réuni en foyer. Si l’on peut, au début, constater une sorte d'induration rouge, le ramollissement ne tarde pas à se manifester, et présente tous les degrés possibles, jusqu’à un état de diffluence complète. Lorsque l'inflammation existe à la surface du cerveau, il se forme des adhérences avec les méninges. On a encore rencontré une variété d’inflammation ulcéreuse, caractérisée par l’ulcération plus ou moins profonde des diverses parties du cerveau.
Il nous reste à examiner quelques autres particularités qui se rattachent au ramollissement cérébral, et qui ont été principalement observées chez les aliénés.
La substance grise présente deux variétés de ramollissement bien distinctes, décrites l’une par Foville, l’autre par Parchappe.
Dans la première, les circonvolutions sont très brunes, très humides à leur surface, d'une mollesse diffluente. La substance grise cède au plus léger contact; des lotions à grande eau suffisent à la faire disparaître, et il ne reste à sa place qu’un enfoncement dont le fond est constitué par la substance blanche. Le ramollissement n’est pas toujours général; quelquefois il est circonscrit dans une étendue peu considérable et nettement délimitée.
Foville et Calmeil ont rencontré des ramollissements partiels de cette espèce, consistant dans l’absence complète de substance grise, dans une étendue circulaire de la grandeur d'un demi-pouce à un pouce. Les bords de cette perte de substance étaient taillés à pic, et le fond était formé de substance blanche.
La deuxième variété de ramollissement a été décrite par Parchappe. Il lui donne le nom de ramollissement de la 'partie moyenne de la couche corticale, et il prétend qu’elle n’a été rencontrée jusqu'à présent que dans des cerveaux d’aliénés. Dans des cas rares, la couche corticale est ferme, et même plus ferme qu'à l’état normal. Si, avec le manche du scalpel, on entame la surface de cette couche, et si on soulève les bords de la division, l’on détermine avec une grande facilité une décortication tout à fait analogue à celle qui se produit dans les’ cas précédents; en se servant de ce procédé, on constate 1 existence du ramollissement moyen de la couche corticale, dans des cas où cette altération passerait tout à fait inaperçue, si l’on n avait recours à ce mode d’examen.
Les régions où ce ramollissement est le plus fréquent et le plus
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étendu sont : l’extrémité des lobes antérieurs, les parties inférieures et latérales des lobes moyens, la partie de la convexité des hémisphères qui longe la faux dans ses deux tiers antérieurs, la substance grise de la corne d’Ammon et celle du corps strié.
C’est presque toujours la substance corLicale qu’on trouve ramollie chez les aliénés; quelquefois la substance grise et la substance blanche sont ramollies en même temps. Lorsque le ramollissement occupe une vaste étendue, on observe un affaissement, une déformation caractéristique de tout l'organe. La substance blanche cède à l’action la plus légère; elle se transforme en une bouillie, en un élément demiliquide qu’on enlève très facilement avec le manche du scalpel.
Dans les cas de collection séreuse, les liquides épanchés sous la piemère peuvent se frayer un chemin jusque dans la trame intime de la substance corticale, en accompagnant les vaisseaux dans leur trajet; cette infiltration produit la macération de la substance cérébrale. Cette dernière possède d’ailleurs une aptitude extrême à se laisser pénétrer par des fluides étrangers à sa nutrition. Frédéric et Ilerrmann Nasse ont démontré que la substance cérébrale peut recevoir une énorme quantité d'eau et l’absorber, avant que le moindre changement se remarque dans sa consistance. C’est surtout dans les hémisphères que l’imbibition se manifeste d’une manière plus prononcée.
D’après Guislain, l’indice le plus caractéristique du ramollissement cérébral consisterait dans des paralysies nettement dessinées; on le reconnaît généralement à l’altération qui se manifeste dans les traits, et qui est telle, qu’on peut en quelque sorte préciser le moment où le ramollissement s’accomplit (1).
Atrophie cérébrale. — L’atrophie cérébrale est générale ou partielle.
Elle peut être générale, dit Potain, c’est-à-dire s'étendre à peu près uniformément à la totalité du cerveau dans les conditions suivantes : 1° lorsque le cerveau est arrêté dans son développement, à une époque très peu avancée de la vie fœtale ; 2° lorsque, en raison de l’état sénile ou par suite d'une maladie longue et grave, telle que la phthisie ou la fièvre typhoïde, la nutrition subit une atteinte assez profonde pour entraîner un grand amaigrissement; le cerveau diminue de volume et s’amaigrit au même titre et de la même façon que la plupart des autres organes ; 3° lorsqu’une affection cérébrale chronique portant sur le cerveau, pendant plus ou moins longtemps, modifie les conditions de sa nutrition ou provoque des proliférations conjonctives qui se terminent par la rétraction des tissus, et par une diminution de volume plus ou moins notable.
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L’atrophie partielle, localisée à une portion circonscrite du cerveau, est habituellement secondaire et consécutive à des lésions diverses de cet organe (1) .
M. Cotard partage en trois groupes les faits pathologiques au milieu desquels se développe l’atrophie partielle :
1° Ceux où l’on constate la présence de plaques jaunes plus ou moins étendues qui dépendraient d’un ramollissement, ou peut-être, comme le croit Hayem, d’une encéphalite localisée; 2° ceux dans lesquels on trouve des kystes plus ou moins volumineux, remplis d’un liquide clair et entourés d’une zone ocrée, vestiges évidents d’un ancien foyer hémorrhagique; ou bien des cavités anfractueuses remplies d’un liquide laiteux, qui attestent l’existence antérieure d’un foyer de ramollissement ; 3° ceux où l’on ne constate rien d'autre que la disparition complète de la substance nerveuse dans certains points de l’hémisphère, de telle façon que le ventricule latéral n’est plus séparé, en quelque sorte, de la pie-mère, que par une mince cloison membraneuse parcourue par des vaisseaux, et autour de laquelle les circonvolutions affaissées et rétractées ont pris un aspect gélatineux; 4° ceux enfin où l’atrophie, c’est-à-dire la diminution du volume, résulte directement de la sclérose qui a envahi une partie de l’un des hémisphères (2).
D’après l’auteur que nous citons, l’état mental est très variable suivant les différentes formes que présente la lésion ; l’atrophie des deux lobes postérieurs peut coïncider avec une intelligence assez bien conservée. L’atrophie des deux lobes antérieurs et en général des deux hémisphères se manifeste par une idiotie portée à un très haut degré.
L’atrophie cérébrale n’est pas, en définitive, une espèce morbide distincte, mais le terme auquel aboutissent diverses maladies cérébrales.
Sous le nom de marasme cérébral , Parchappe a désigné 1 atrophie cérébrale générale ; cet auteur l'a remarquée dans le dixième environ des cas; on l’observe surtout dans la démence chronique. Dans ce cas, le cerveau a diminué de volume; il existe un retrait considérable des hémisphères, et particulièrement des lobes antérieurs, qui se trouvent plus ou moins éloignés de la table interne du crâne; laduremère se montre fortement plissée, et, presque toujours, on rencontre un épanchement de sérosité qui remplit l’espace formé entre le crâne et la surface du cerveau.
Scléroses. — Nous ne ferons pas, à propos de cet aperçu sur 1 anatomie pathologique des aliénés, l’histoire des lésions du système neiveux. Cette étude a été l’objet, dans ces derniers temps, des recherches
(1) Potain, Dict. encycl. des sc. méd., art. Cerveau [pathologie).
(2) Cotard, Atrophie du cerveau, 18G8 et Études sur les maladies cérébrales. 1 ans,
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les plus intéressantes et elle a été particulièrement exposée par Charcot, qui a fait faire à la science des maladies nerveuses des progrès considérables (1).
La sclérose en plaques disséminées n’est pas une affection exclusivement spinale ; elle envahit le cerveau, la protubérance, le cervelet, le bulbe aussi bien que la moelle. Les plaques sont d’un gris rosé, nettement circonscrites, tantôt saillantes, tantôt de niveau avec le tissu environnant, d’autres fois rétractées, déprimées. Ces plaques ne respectent pas les sillons comme les scléroses systématiques, elles passent d’un cordon au cordon voisin. Les variétés d’aspect des plaques dépendent probablement de l'époque plus ou moins avancée où l’on observe les lésions ; elles sont discrètes ou confluentes, la première condition est la plus ordinaire.
Sur le bulbe, les plaques occupent isolément ou simultanément les olives, les pyramides, les corps restiformes. Sur la protubérance, elles siègent en général à la face antéro-inférieure; les tubercules mamillaires, les pédoncules cérébraux peuvent être affectés. Les nerfs crâniens eux-mêmes n’échappent pas à l’envahissement de la sclérose, les nerfs rachidiens, etc., offrent des altérations en tout semblables à celles de la moelle. Les nerfs le plus souvent atteints sont les nerfs optiques. Dans les hémisphères cérébraux, on découvre assez fréquemment, sur la paroi des ventricules latéraux, de belles et larges plaques de sclérose; on peut encore trouver des plaques disséminées dans le centre ovale, le corps calleux, le septum lucidum. La substance grise ne jouit pas elle-même d’une immunité absolue; on rencontre en effet des plaques d’induration grise dans les couches optiques, les corps striés, sur les circonvolutions du cervelet.
D’après Charcot, on doit distinguer trois formes de la sclérose en plaques : la forme mixte ou cérébro-spinale qui est la plus commune, la forme céphalique et la forme spinale.
Nous ne nous étendrons pas sur les symptômes variables que présente cette affection suivant son siège et ses variétés; nous rappellerons qu’on peut observer, entre autres signes morbides, les troubles de la vue, la diplopie, l’amblyopie, le nystagmus, le vertige giratoire, une disposition aux attaques apoplectiformes, etc.
L’aliénation mentale se manifeste parfois aussi chez les individus qui sont à une période plus ou moins avancée d 'ataxie locomotrice. Mais nous devons faire remarquer que c’est là un fait relativement rare et que le plus grand nombre des ataxiques peuvent traverser toutes les phases de leur maladie, sans être atteints d’aliénation mentale. On est obligé, dans le premier cas, de considérer l’aliénation mentale plutôt comme une coïncidence que comme la conséquence de
(1) Charcot, Leçons sur les maladies du système nerveux , 1813. — Dr Lamarre, Journal des connaissances médicales , 15 janv. 187 4.
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l’extension de la sclérose au système cérébral. Cependant on ne. saurait nier qu’il ne puisse y avoir dans certaines circonstances, par le fait de la production des plaques scléreuses dans le cerveau, une cause particulière favorable au développement de l’aliénation mentale : ajoutons qu'il en est de même pour la sclérose en plaques, qui a pu ! être observée maintes fois sans troubles intellectuels.
Baillarger le premier a signalé les rapports de l’ataxie avec la paralysie générale. Il cite cinq observations dans lesquelles les deux maladies ont été associées (1).
Ach. Foville a rapporté quatre cas de paralysie générale liée à l’ataxie locomotrice (2).
M. Ph. Rev (3), sur neuf malades atteints d’ataxie locomotrice avec complication de folie (dont il a pu recueillir l’observation, pour le plus grand nombre, à l’asile Sainte-Anne), a trouvé les résultats suivants : sur ces neuf malades trois ont été atteints de paralysie générale ; quatre ont présenté les symptômes de la démence caractérisée par l’atTaiblissement simple des facultés; un autre a été atteint d’une lypémanie nettement caractérisée, enfin le dernier a été pris d’un délire maniaque intense, mais d’assez courte durée, et caractérisé particulièrement par des hallucinations de l’ouïe et de la vue ; ce malade avait d’ailleurs complètement perdu ce dernier sens.
Ces différentes formes mentales se sont du reste présentées avec leurs caractères ordinaires, concurremment avec l’ataxie.
Poids du cerveau. — Nous avons relevé exactement, pendant quelques années, le poids du cerveau chez les aliénés ; nous avons trouvé, sous ce rapport, des différences essentielles. On comprend que cellesci doivent tenir à des éléments complexes.
Le cerveau présente, on le sait, un poids variable, non seulement suivant le sexe, l’âge, mais encore suivant les individus eux-mêmes. Pour pouvoir être utilisée, cette étude statistique doit comprendre un nombre considérable de faits; il importerait, en outre, de pouvoir comparer entre eux, aussi exactement que possible, les faits de meme nature. Quoi qu’il en soit, nous avons trouvé, sur un total de | 150 aliénés des deux sexes, atteints de diverses formes d aliénation,
pour le poids moyen de l’encéphale, 1274 grammes (4). On observe à peu près la même moyenne pour la manie, la lypémanie et la paralysie générale ; mais le poids présente une diminution notable dans la plupart des cas de démence. Cette diminution se rencontre d une manière àpeu près constante dans les cas chroniques de la folie épileptique.
(1) Baillarger, Ann. méd. psijch., janv. 18G2.
(2) Foville, loc. cit.
(3) Ph. Rey, Ann. méd. psych sept. 1875.
(4) A l’état physiologique, la moyenne, sans distinction de sexe, est de l i i3 gri .marnes pour les adultes de 25 à 55 ans.
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Comme le remorque le D' Boyd (1), dans l’atrophie cérébrale, quelle qu’en soit la cause, il y a souvent inégalité des deux côtés; un des deux hémisphères est ordinairement beaucoup plus petit que l’autre. Cette inégalité, ajoute ce médecin, s’observe surtout chez les aliénés, et bien plus chez les hommes que chez les femmes; elle est fréquente aussi chez les épileptiques. Dans un cas il y avait une différence en poids de six onces entre les deux hémisphères.
Le Dr Conolly, dans les autopsies qu’il a faites à Hanswell, a trouvé chez quelques épileptiques un hémisphère cérébral plus gros que l’autre.
La forme du crâne ne parait pas influer sur le développement de l’aliénation, et encore moins être en rapport avec telle ou telle espèce d’affection mentale. Il faut excepter toutefois les imbéciles et les idiots, chez lesquels on rencontre très fréquemment une conformation vicieuse de la tête. Georget n’a observé aucune différence entre les têtes d’aliénés et celles de personnes saines d’esprit. Foville, au contraire, a trouvé sur 300 malades, 30 têtes mal conformées (soit 1 sur 6), en dehors des individus atteints d’idiotie. Suivant cet auteur, certaines déformations artificielles prédisposent à l’aliénation, celles surtout que des coiffures vicieuses viennent imprimer au crâne des enfants. C’est ainsi que, dans quelques parties de la France, dans le Limousin, la Bretagne, le nord et le nord-est de la France, on exerçait sur la tète des enfants une constriction circulaire qui avait pour résultat l’allongement excessif du crâne. Suivant le rapport de Foville, les maladies mentales sont très communes dans les contrées où cette pratique a été mise en vigueur.
Sutherland fils émet également l’opinion qu’il n’existe aucun rapport entre la forme du crâne et le développement des différentes formes de l’aliénation. Suivant cet auteur, le front fuyant serait peut-être le plus communément observé chez les aliénés, toujours abstraction faite des idiots. On peut toutefois admettre que certaines dispositions instinctives et particulièrement héréditaires s'accompagnent parfois des conformations anormales du crâne et deviennent, par leur exagération, le caractère prédominant de quelques-unes des diverses formes d’aliénation. Le front déprimé, aplati, en même temps que l’exagération du diamètre latéral de la tète, se présente assez fréquemment chez les individus poussés par des impulsions dangereuses et des idées fixes de suicide et surtout d’homicide.
Esquirol a rassemblé une collection considérable de crânes d’aliénés, dans le but de vérifier si les formes du crâne correspondaient aux données du système physiologique de Gall, mais aucune des altérations qu’il a rencontrées ne lui a semblé être en rapport avec le délire observé chez les aliénés.
(I) Boyd, Union médic ale, oct. 1857.
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Il n’est pas rare de trouver, dans les formes chroniques de l'aliénation, diverses altérations de structure dont l’élude détaillée ne saurait présenter ici un intérêt pratique.
Les deux altérations les plus fréquentes sont l’amincissement et i l’hypertrophie des os du crâne.
Chez quelques malades, les os du crâne sont très amincis, le diploé est tout à fait effacé, les os sont durs et cassants. Guislain prétend que cela arrive le plus souvent dans la manie, opinion qui nous paraît des plus contestables.
Parfois, au contraire, on observe un épaississement, une hypertrophie considérable; le diploé présente un développement exagéré; les tables externe et interne ont souvent une consistance amoindrie.
Nous avons observé un exemple remarquable d’hyperostose crânienne. Chez le malade, sujet de cette observation, atteint de paralysie générale, d’abord sans délire, on vit bientôt l’affection se compliquer d’hallucinations et d’un délire lypémaniaque avec angoisses et périodes d’agitation.
Le crâne présentait, à sa face interne, une coloration violacée, les sutures étaient effacées ; pendant qu’on le divisait avec la scie, il donnait la sensation d’un os ramolli : le tissu diploïque, considérablement hypertrophié, était rougeâtre, friable, et laissait suinter à la pression des gouttelettes de sang. Les tables externe et interne étaient molles et amincies. Les parois du crâne offraient une épaisseur variable suivant les différentesrégions. On trouva les mesures suivantes:
Bord occipital 18 millimètres.
Bord des deux temporaux 12 —
Le frontal gauche 18
Le frontal droit 22
La dure-mère, les méninges et le cerveau présentaient entre autres lésions une congestion très prononcée, qui paraissait remonter à une époque déjà éloignée. Cesaltérations ducrâne semblent plus fréquentes dans la paralysie générale, dans l’épilepsie, et elles sont en rapport avec les congestions et les attaques observées dans ces formes.
Résumé. — Les lésions que l’on observe chez les aliénés sont doncnombreuses et fréquentes. Elles méritaient d’être succinctement décrites; nous reviendrons sur quelques-unes d’entre elles, lorsque nous ferons l’histoire des formes particulières de l’aliénation mentale. Si quelques-unes de ces lésions peuvent être considérées comme le point de départ, la cause du trouble intellectuel, on n’en doit pas moins reconnaître que, dans la plupart des cas, elles sont la conséquence de l’excitation et du désordre apportés dans les fonctions cérébrales par la maladie mentale elle-même. L'altération primiti\e, cause du trouble fonctionnel qui caractérise l’aliénation mentale proprement dite, échappe encore à nos moyens d investigation.
