ARTICLE IV TRAITEMENT MORAL

Il est un fait psychologique remarquable, un principe incontestable sur lequel est basé le traitement moral de l’aliénation; c’est que des moyens d’un ordre exclusivement moral suffisent dans un grand nombre de cas pour opérer sur l’entendement de l’individu, sur ses sentiments, sur sa volonté, une action puissante. Sous l’influence de certaines paroles, par le réveil de certains souvenirs, l'intelligence, les passions, peuvent recevoir une impulsion particulière; la conscience peut être prise d’une émotion inattendue; la volonté peut s’anéantir ou recevoir une force extraordinaire. Qui nous donnera jamais l’explication de cette influence mystérieuse exercée sur notre esprit, et par suite sur notre organisme, par des impressions d’une nature essentiellement morale?

Quoi qu’il en soit, le traitement moral comprend les moyens divers qui agissent sur les habitudes et les sentiments du malade, qui s’attaquent à ses erreurs, à ses illusions, à l’affaiblissement de sa volonté, etc. Ils doivent avoir un double but : celui de faire diversion aux pensées qui préoccupent sans cesse certains malades, et en même temps, par la douceur des procédés employés à leur égard, celui de réveiller en eux des sentiments de confiance et d’une sympathique reconnaissance.

On a dit souvent que les aliénés étaient de grands enfants, et qu’ils devaient être traités comme tels. Cela est vrai dans un grand nombre de cas. Autant que possible, on doit mettre sous leurs yeux les exemples de personnes sensées ; on doit entretenir avec eux des conversations convenables et toujours bienveillantes. S’ils étaient, au contraire, abandonnés à eux-mêmes, entourés de personnes malveillantes ou déraisonnables, ou encore si on s’aliénait leur estime et leur confiance en leur montrant un certain mépris ou seulementde l'indifférence, on n'aurait bientôt plus de prise sur leur esprit.

Isolement. — Il est un fait d’observation commune, c’est qu’une fois la folie déclarée, les malades trouvent presque toujours dans leur entourage habituel des éléments d’excitation. Voici les idées émises à ce sujet par Esquirol.

La première question qui se présente est relative à l’isolement. Les médecins anglais, français, allemands, sont d’accord sur la nécessité de cette mesure : tout aliéné doit être soustrait à ses habitudes, à sa manière ordinaire de vivre ; il doit être séparé des personnes avec lesquelles il vit habituellement, pour être placé dans des lieux qui lui sont inconnus, et confié à des soins étrangers.

Le premier effet de l’isolement est de produire des sensations nou-

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velles ; de changer et de rompre la série des idées dont l’aliéné ne pouvait sortir ; d’autres impressions frappent, arrêtent, excitent son attention, et le rendent plus accessible aux conseils qui doivent le ramener à la raison.

Quelle que soit la nature du délire qui le domine, l'aliéné ne trouve souvent au sein de sa famille que des éléments d’excitation.

L’affection de ses parents, le chagrin de ses amis, l’empressement de tous, leur déférence pour ses volontés et ses désirs capricieux, la répugnance de chacun à le contrarier, tout contribue à le continuer dans des idées de puissance et de domination.

Souvent aussi la cause de l’aliénation existe au sein de la famille. La maladie prend sa source au foyer domestique, dans des chagrins, des dissensions, des revers de fortune, des privations, etc., et la présence des parents, des amis, irrite le malade. Il est même remarquable que des aliénés prennent en aversion certains individus sans motif; et l’objet de leur haine est presque toujours la personne qui, avant la maladie, avait toute leur tendresse. C’est ce qui les rend quelquefois si dangereux pour leurs proches, tandis qu’ils accueillent volontiers des étrangers, soit parce qu’ils ne rattachent à ceux-ci aucun souvenir, aucune arrière-pensée, soit entin parce qu'ils cherchent, par un sentiment secret d’amour-propre, à cacher leur état.

Tels sont les obstacles, dit Esquirol, et les inconvénients que présente le séjour des aliénés dans leur famille, lorsqu’on veut les traiter. L’isolement est indispensable dans la manie; les maniaques sont d’une susceptibilité excessive; toutes les impressions physiques ou morales les irritent et les portent à la colère. Or, la colère du maniaque, c’est la fureur. Il en est de même pour les malades qui obéissent à des impulsions aveugles, instinctives, irrésistibles. Il faut isoler les mélancoliques dominés par des craintes et des terreurs imaginaires, tels que les panophobes et ceux qui ont des idées de suicide. Ces derniers sont rusés, astucieux, et savent déjouer la surveillance la plus active.

Les personnes qui sont dans la démence n’ont besoin que de surveillance, et peuvent rester dans leur famille, à moins que des considérations particulières n'obligent à les isoler. La présence d’un aliéné dans une famille composée de jeunes enfants peut devenir, par exemple, une cause prédisposante aux maladies mentales.

Les idiots ne retirent de l’isolement aucun avantage ; si on les renferme, ce n’est que pour les préserver des accidents auxquels leur état les expose.

« Lorsqu'un aliéné, quel que soit le caractère de son délire, a été traité au sein de sa famille pendant un temps plus ou moins long, l’intérêt de sa santé veut qu’on essaye de l’isolement comme d’un puissant moyen de guérison. »

TRAITEMENT DE L’ALIÉNATION MENTALE

Nous avons tenu à résumer ces considérations émises par Esquirol(l ), parce qu’elles précisent toutes les indications concernant ce premier élément du traitement moral. Les auteurs qui, depuis lui, ont écrit sur ce sujet, n’ont rien ajouté aux données que nous venons d’exposer.

Nous reconnaîtrons volontiers, avec Leuret, que si ce moyen, aujourd’hui généralement mis en usage, est dans la plupart des cas indispensable, il peut être, dans d’autres circonstances, extrêmement nuisible. L’ennui, le désespoir, la nostalgie, viennent quelquefois compliquer l’affection mentale.

C’est au médecin qu'il appartient d’apprécier la situation et de ne pas poursuivre un traitement qui tend à l'aggraver, et c’est dans une maison consacrée au traitement de l’aliénation mentale qu’il importe de placer l’individu dont la raison vient de s’égarer.

L’entrée dans un bon établissement, dit Guislain, est toujours un bienfait.

« Nous préférons, dit Esquirol, une maison consacrée au traitement des maladies mentales à une maison particulière où, à grands frais, l’individu est isolé. Les isolements partiels ont rarement réussi. L’objection la plus forte contre l'isolement dans une maison disposée pour le traitement des aliénés, porte sur les effets fâcheux qui peuvent résulter pour le malade de l’obligation de vivreavecdes compagnons d’infortune. Loin de nuire, cette cohabitationest au contraire un moyen de traitement parce qu’elle oblige les aliénés à réfléchir sur leur état, parce que, les objets ordinaires ne faisant plus d’impression sur eux, ils sont distraits par les extravagances de ceux au milieu desquels ils se trouvent ; ils sont forcés à s’occuper de ce qui se passe autour d’eux, à s’oublier en quelque sorte eux-mêmes, ce qui est un acheminement vers la santé. Dans une maison consacrée au traitement de l’aliénation, les locaux sont plus convenablement disposés que dans une maison particulière ; avec moins de gêne, le malade est mieux surveillé; les soins sont mieux entendus; les domestiques mieux exercés. La distribution des bâtiments permet de placer et de déplacer le malade d’une habitation à une autre, relativement à son état, aux efforts qu’il fait sur lui-même et à ses progrès vers la raison. »

L'un de nos anciens malades, qui s’est lui-même consacré pendant de longues années au service des aliénés, a exposé dans un travail manuscrit quelques données intéressantes sur le traitement moral et les considérations qui militent en faveur de l’isolement ; nous en extrayons les passages suivants :

« L’aliéné qui, dans l’excès de sa rage, frappe les personnes de son entourage, obéit à des idées de rancune et de vengeance et regarde momentanément comme ses ennemis ceux qui l’environnent: il est

(1) Esquirol, t. Ier, p. 124; t. II, p. 746.

Dagonet. — Maladies mentales . 16

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différemment impressionné par des physionomies étrangères qu’il voit pour la première fois; tandis qu'il sévit contre ses proches parents, on le voit sourire à des personnes étrangères et se laisser apaiser par elles. Cette circonstance parle hautement en faveur du traitement moral.

» Souvent il arrive qu’un aliéné, toujours furieux chez lui, devient calme aussitôt après son admission dans un établissement spécial, et dès qu’il a été placé au milieu des malades les plus tranquilles.

» C’est que les causes qui provoquaient sa fureur ont disparu ; il est éloigné des personnes envers lesquelles il était animé de sentiments hostiles; l’ordre, la discipline, qui régnent autour de lui, lui en imposent; les personnes qui l’entourent ne cherchent pas à le contrarier.

» Les aliénés, de même que les enfants, ont bientôt étudié la faiblesse ou la condescendance de leurs parents ou de ceux qui les soignent à domicile ; i ls ne veulent pas être forcés à rien, et se mettent en colère dès qu’on tente d’employer les moyens recommandés par le danger de leur situation. Dans l’établissement, au contraire, les ordres brièvement exprimés imposent aux malades ; ils n’osent résister, et bientôt la conviction tacite que contre la force il n’y a pas de résistance, les soumet à la discipline. C’est là déjà un traitement moral.

» A domicile, non seulement les aliénés des classes inférieures, mais encore ceux de la classe aisée, au début et pendant la période stationnaire de leur affection, ne prennent aucun souci d’eux-mêmes. Personne ne peut ni ne veut les forcer aux soins de propreté les plus indispensables; et c’est ainsi que le seul aspect de leur intérieur effraye ceux qui viennent les voir. Dans l’établissement, au contraire, les malades doivent être toujours convenablement habillés, et l’on cherche sans cesse à combattre l'indifférence et la nonchalance, ces symptômes si fréquents de l’aliénation.

» A domicile, le médecin n’a aucune prise sur le malade; à l’établissement, au contraire, le malade se sent sous la main de personnes étrangères et indépendantes, qui ne se laissent intimider ni par ses cris ni par ses menaces (1). »

Raisonnement. — On peut rapporter à trois principes, dit Georget, toutes les modifications qu’on doit chercher à faire naître dans l’exercice de l'intelligence chez les aliénés :

1° Ne jamais exciter les idées ou les passions de ces malades dans le sens de leur délire;

2° Ne point combattre directement les idées et les passions déraisonnables par le raisonnement, la discussion, l’opposition, la contradiction, la plaisanterie ou la raillerie.

(I) Gruckcr, Travail manuscrit.

TRAITEMENT DE L'ALIÉNATION MENTALE

3° Fixer leur attention sur des objets étrangers à leur délire; communiquer à leur esprit des idées et des affections nouvelles par des impressions nouvelles.

Personne ne doit ignorer, dit Calmeil, qu’en général, à moins d’avoir affaire à des malades à demi raisonnnables, ou déjà à peu près convalescents, il est rare qu’on parvienne à gouverner les aliénés par le raisonnement ou la persuasion.

En présence de la difficulté qu’on éprouve à combattre par le raisonnement les idées fixes, les convictions erronées des malades atteints de délire partiel, Leuret avait institué une méthode de traitement par intimidation, dont nous aurons à dire (p. 244) quelques mots.

Celui qui chercherait à combattre par le raisonnement direct, par les objections les plus logiques et les arguments les plus irréfutables les idées fausses et les absurdes croyances qui caractérisent le délire d’un grand nombre d’aliénés, arriverait presque toujours à un résultat opposé à celui qu’il voudrait obtenir. Nous l’avons dit ailleurs (1), les idées fixes chez les aliénés sont la conséquence de l’exercice involontaire de leurs facultés principales, et de l’impuissance dans laquelle ils se trouvent de dominer les impressions pénibles qui ne cessent de les assiéger. Elles ont pour origine des illusions, des hallucinations, et tiennent à une disposition naturelle de l’esprit qui pousse le malheureux à chercher autour de lui l’explication de cette étrange transformation qui s’est opérée en lui.

Dans de semblables conditions, il faut s’abstenir de raisonner avec les malades; l'on ne doit pas chercher à arracher, par une impitoyable argumentation, les craintes illusoires qui viennent torturer l’esprit des mélancoliques, ouïes idées déraisonnables qui enorgueillissent l’aliéné ambitieux. La discussion ne fait qu’accroître leur surexcitation ; ils puisent en elle de nouveaux arguments, et si elle ne les fortifie pas dans leurs convictions erronées, elle les jette presque toujours dans une irritation plus ou moins violente.

Avec l’incroyable attachement que l’aliéné a pour son idée délirante, dit Lasègue (2), la dialectique la plus pressante est toujours en défaut. La discussion n’a pas de point d’appui, elle devient une lutte ingénieuse, mais inutile où, de guerre lasse, le médecin quitte la partie •et finit, en somme, par avoir le dessous.

La conversation fréquente avec les aliénés, bien dirigée, peut être regardée comme une partie essentielle du traitement moral. Elle peut devenir nuisible, si elle est irréfléchie. En écoutant le malade avec bienveillance, on gagne sa confiance, on le rend communicatif.

11 est tout aussi inutile de chercher à réfuter ouvertement les hallucinations auxquelles sont sujets les aliénés : en vain l’on s’épui-

(1) Chap. Symptomatologie, p. 49,

(2) Lasègue, Ann. me'dico-psych., 1847, p. 348.

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serait à leur démontrer, par un raisonnement aussi clair et aussi logique que possible, la fausseté de leurs visions, l’absurdité des paroles qu’ils prétendent entendre, on n’arriverait qu’à provoquer chez eux l’indignation, la colère ou un mutisme obstiné.

Il vaut mieux les écouter, les amener par des questions successives à bien exposer leur système, leur demander les preuvesde leurs assertions, comme si l’on était prêt à se laisser persuader. Jamais cependant l’on ne doit feindre d’être convaincu des faits qu’ils avancent; on pourrait, par cela même, donner un point d’appui à leurs idées fixes. On ne doit pas non plus se permettre de les tromper par de fausses nouvelles, qui tlattent leurs convictions ou nourrissent leurs espérances. On risquerait ainsi de retarder leur guérison.

Nous ajouterons que le médecin, dans l’intérêt de ses malades comme dans le sien, doit généralement éviter de les tromper et ne le faire que le moins possible, sur quelques points seulement, et dans le cas d’absolue nécessité. Le médecin qui reste dans la vérité, qui répond sincèrement aux questions des malades, aux explications qu’ils demandent et qui, sur tous ces points, se lient aussi près que possible de la vérité, se rappellera facilement ce qu’il a dit, parce qu’il l'a pensé; tandis que celui qui a pour règle de tromper le malade, dans le but de mieux le rassurer, répondra chaque jour d’une manière différente à des questions semblables, parce qu’il aura répondu autrement qu'il ne pensait. Les malades, qui n’oublient rien de ce que dit le médecin, s’apercevront inévitablement de ces contradictions: ils le jugeront distrait ou indifférent, ils douteront tout au moins de sa sincérité; dès lors ils n’auront plus en lui cette confiance sans laquelle le traitement le plus méthodique perd une partie de son efficacité.

Si le raisonnement n’exerce aucune influence sur l’esprit de l’aliéné, tant que l’affection est à sa période ascendante ou stationnaire, il n’en est plus de même lorsque commence la période de décroissance. Alors des objections, à la fois bienveillantes et précises, ne tardent pas à faire crouler l’échafaudage des idées délirantes. De sages conseils, des observations justes et fondées peuvent, à ce moment, impressionner favorablement le malade et déraciner jusqu’à la dernière erreur à laquelle il cherche encore à se rattacher; c’est donc là un puissant moyen qui vient hâter les progrès de la guérison.

Intimidation. — Si l’on doit abonder quelquefois, dit Esquirol, dans les idées des aliénés, les caresser, les flatter, et entrer ainsi dans leur confiance, l’on doit aussi d’autres fois subjuguer le caractère absolu de certains malades, vaincre leurs prétentions, dompter leurs emportements, briser leur orgueil (1).

Leuret, ayant vu que le raisonnement, la persuasion, les consolations

(i) Esquirol, op. cil., t. Ier, p. 133.

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les distractions, restaient souvent sans résultat, chercha, au moyen de l'intimidation, à obtenir de l’aliéné la rétractation forcée de son erreur. 11 faut, dit-il, attaquer les malades en face, ne leur faire aucune concession, les forcer à parler sensément, etc. Dût-on d’abord n’obtenir ■d’eux que des paroles arrachées de leur bouche et désavouées par leur esprit, il faudrait encore les contraindre à prononcer ces paroles; car c’est déjà beaucoup que de les avoir obligés à céder sur ce point (1). « Rappelez-vous; ajoute plus loin Leuret, que, près d’un malade, vous n’êtes pas homme, mais que vous êtes médecin, et qu'on attend de vous non pas des égards, de la politesse, de bons procédés, mais la guérison. Quoi qu’il vous en coûte, ayez la fermeté et le courage du chirurgien. Vos instruments sont les passions et les idées, sachez vous en servir, et ne craignez pas d’appeler à votre aide toutes celles qui vous sont nécessaires. »

Leuret a recours surtout à la douche pour obliger le malade à rétracter les assertions déraisonnables qu’il émet, et pour le forcer à convenir de l’absurdité de ses idées délirantes.

Ce traitement doit être rejeté. Nous l’avons dit, durant la période ascendante de l’affection mentale, les idées fixes sont extrêmement tenaces, et les moyens les plus énergiques échouent contre leur ténacité. La lutte directe a souvent pour résultat d'augmenter la résistance, ou bien elle n’aboutit qu’à rendre le malade plus dissimulé; rarement elle apporte une conviction sérieuse dans son esprit; elle tend à lui faire prendre en aversion celui qui l’emploie, et à lui enlever toute confiance en ceux qui sont appelés à le soigner.

On ne saurail croire jusqu’à quel point de pauvres insensés sont capables de reconnaître dans ceux qui les dirigent les sentiments d'affection et d’équité, et combien l’obéissance et la soumission leur sont faciles pour un homme qu’ils savent dévoué à leurs intérêts.

Diversion intellectuelle et morale. — Un des points importants du traitement moral consiste à opérer une dérivation, plus ou moins puissante et continue, sur les facultés et sur les sentiments de l'aliéné. Il faut arracher les malades à leurs idées concentrées, et les lorcer à détourner leur attention sur des objets étrangers à leur méditation, à leurs inquiétudes, à leurs préoccupations délirantes. Rien n'est plus propre à dissiper la douleur morale, que l’étude, la culture des lettres, les occupations scientifiques ou artistiques.

Dans ce but, on a institué dans quelques établissements une salle d'étude. Cette institution est le complément d'une bonne organisation. Les matières les plus diverses peuvent y être enseignées : des conférences sur l’histoire, les sciences naturelles, la traduction et l’analyse d’ouvrages intéressants, la lecture à haute voix, des exer-

(1) Leuret, Traitement moral , p. 72.

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cices de mémoire, le dessin, la peinture, tels sont les moyens qui sont appelés à fixer l’attention du malade et qui deviennent un adjuvant du traitement médical. On comprend que les différences essentielles qui séparent les malades entre eux suivant leurs antécédents, leur degré d’instruction, la forme même de leur affection mentale, rendent nécessaire de donner à cet enseignement un caractère en quelque sorte individuel.

La salle d’étude a un double avantage : d’une part elle contribue à réveiller des facultés et des sentiments engourdis, et elle attire forcément l’attention distraite ; d’autre part elle a pour avantage de soumettre le malade aune observation plus complète et plus directe, en obligeant celui qui est chargé de ce service à consigner soigneusement tous les détails de nature à compléter l’observation du malade.

La musique vocale et instrumentale exerce également sur l’esprit de quelques aliénés une influence salutaire. Il est peu d’établissements où l’on ne trouve aujourd’hui une école de musique. La musique et le chant, en éveillant des impressions agréables, tendent à imprimer une meilleure directionauxpensées,auxafTections, aux déterminations.

« Jesais,ditLeuret, quel’influence de la musique a été regardée comme à peu près nulle, et qu’on la croit utile seulement à ceux dont la convalescence est déjà commencée; mais celte opinion me paraît dénuée de fondement. »

Exercice, travail manuel. — Le travail manuel, l’exercice en plein air, les travaux agricoles sont une précieuse ressource et forment aujourd'hui une partie essentielle du traitement moral.

« Le travail, dit Parchappe, esL dans les asiles d’aliénés commé dans toutes les agglomérations humaines, une condition essentielle du maintien de l’ordre et de la conservation des bonnes mœurs. Le bien-être des malades n’est pas moins étroitement lié que celui des autres hommes à l’observation de la loi du travail, soit qu’on le considère comme un moyen hygiénique propre à entretenir la santé, soit qu’on l’envisage comme un moyen moralisateur apte à assurer la paix de l’àme par l’éloignement de la tristesse et de l’ennui. (1) »

Promenades, voyages. — Parmi les moyens qui ont été préconisés, se trouvent encore les promenades et les voyages. Mais on a étrangement exagéré l’importance de ce dernier agent de distraction. A peine les premiers indices de l’aliénation se sont-ils déclarés, qu’on recommande au malade de voyager. Nuisible au début, cet agent produit des résultats favorables quand on y a recours à une période ultérieure, et surtout à la période de convalescence.

(1) Parchappe, Ann. médico-psych., 1848, p. 39G.