Lademence - aphreme , et intellectuels

Ces types élémentaires, en se combinant entre eux, donnent les formes composées, binaires, ternaires, quaternaires; les polyphrénopathies, les polymélancolies, qui peuvent à leur tour se subdiviser à l'infini.

Cette classification, on le voit, est fort compliquée et difficile à comprendre pour l’étude des variétés qui seraient à décrire; Guislain lui -même s’est attaché à l’indiquer plutôt qu’à la suivre.

Griesinger a divisé en trois groupes les troubles qu’il appelle troubles élémentaires des maladies mentales. Il les examine suivant qu ils atteignent les trois facultés principales d’où dérivent la mémoire, 1 imagination, le jugement, l’association des idées, la conscience, les passions

(I) Guislain, Traité sur l'aliénation mentale. Amsterdam, 1826.

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et la sensation, l'attention, la réflexion; en un mot, les diverses manifestations de l'ordre moral et intellectuel.

On peut en effet observer, sous l’influence de l’aliénation mentale, des troubles en quelque sorte partiels et isolés qui n’affectent, pour ainsi dire, que l’une ou l’autre de ces trois grandes facultés : l’intelligence, la sensibilité, la volonté. On peut, par exemple, rencontrer des malades dont l’affection est seulement caractérisée par des inquiétudes, des angoisses, des terreurs nullement motivées, et qui poussent ces malheureux à commettre des actes extravagants; ils ont conscience de cette singulière disposition maladive, et leur intelligence semble avoir conservé toute son intégrité. On observe aussi des malades dont la volonté est tellement affaiblie, dont l’énergie morale est tellement diminuée, qu’ils se laissent entraîner, quelquefois malgré eux, mais souvent sans pouvoir opposer la moindre force de résistance, aux impulsions les plus déraisonnables ; leur intelligence paraît intacte et leur conscience leur fait réprouver les actes auxquels ils sont fatalement portés; la maladie affecte dans ce cas chez eux un véritable caractère d’irrésistibilité.

Ces faits sont véritablement exceptionnels, et si l’on peut étudier à part, indépendamment les uns des autres et considérés en eux-mêmes, ces troubles élémentaires, comme nous l’avons fait du reste (1), il n’en est plus de même lorsque l’on aborde l’ensemble de la pathologie mentale, et lorsqu’on veut examiner les groupés symptomatologiques par lesquels s’exprime d’habitude l’aliénation, et qui en constituent dès lors des types caractéristiques.

C’est ce que Griesinger a eu soin de faire en décrivant d’une manière spéciale les formes admises par les auteurs : la mélancolie, l’hypocondrie, la manie, la monomanie, la démence, la paralysie générale, etc.

Baillargera proposé une classification que Marcé a reproduite (2); elle n’est en définitive qu’une modification de la division d’Esquirol, dans laquelle rentrent les formes principales admises par cet auteur.

Ainsi Baillarger reconnaît :

1° Les vésanies ou folies propres, parmi lesquelles il range la manie, la mélancolie, la monomanie et la démence;

2° Les folies associées entre elles, qu’il dislingue sous le nom de manie avec mélancolie, monomanie avec démence, mélancolie et démence, manie et démence;

3° Les vésanies associées à la lésion du mouvement : folie épileptique, folie hystérique, folie choréique, folie alcoolique et folie pellagreuse;

4° États congénitaux : idiotie, imbécillité et crétinisme.

Cette classification repose certainement sur l’observation clinique; mais elle est compliquée, et n’est après tout que la reproduction de

(1) Voir chap. Symptomatologie générale, p. 39.

(2) Marcé, Traité des maladies mentales. Paris, 1862.

la classification d’Esquirol. Elle confond à tort, suivant nous, dans une même catégorie, la paralysie générale, la pellagre et les formes associées à diverses névroses. Les folies combinées avec la démence ne doivent pas non plus être considérées comme des types; ce sont plutôt des variétés et des degrés de la démence consécutive aux diverses espèces d’ali énation, telles que la manie, la lypémanie, etc., qui conservent par suite les traces, les vestiges de l'affection même à laquelle elle a succédé, et dont la démence est comme l’expression finale et la terminaison.

Marcé, tout en adoptant la classification de Baillarger, s’est borné à décrire les principaux genres admis par Esquirol.

Nous pourrions prolonger l’étude des différentes classifications proposées par les auteurs; nous croyons que les considérations dans lesquelles nous sommes entré suffisent pour donner une idée, aussi complète que possible, de la divergence des opinions.

En définitive, quels que soient les efforts d’imagination tentés de ce côté, il faut toujours en arriver à refaire la classification de Pinel et d’Esquirol.

Certes elle n’est pas à l'abri de tout reproche; Esquirol lui-même, qui l’avait adoptée, propagée autant qu’il était en lui, et qui l’a toujours défendue contre les attaques de ses élèves et de ses émules, ne s en cache pas cependant. Après avoir énuméré dans son premier chapitre ce qu’il appelle les formes générales de la folie, il ajoute : « Ces formes, qui ont servi de base à la classification de Pinel, expriment le caractère générique de l’aliénation mentale; étant communes à beaucoup d’affections mentales, d'origine, de nature, de terminaisons bien différentes, elles ne peuvent caractériser les espèces et les variétés qui se reproduisent avec des nuances infinies. L’aliénation peut affecter successivement et alternativement toutes les formes : la monomanie, la manie, la démence alternent, se remplacent, se compliquent dans le cours d’une maladie, chez un seul individu. C’est même ce qui a engagé quelques médecins à rejeter toute distinction et à n’admettre dans la folie qu’une seule et même maladie qui se masque sous des formes variées. Je ne partage pas une semblable manière de voir, et je regarde les genres dont je viens de parler comme trop distincts pour pouvoir jamais être confondus (1). »

Depuis longtemps déjà, fait observer Baillarger (2), on a nié l’existence de la monomanie, et Morel a cru devoir supprimer la manie et la mélancolie. « On me reprochera sans doute, dit-il, de rayer deux formes essentielles généralement adoptées : la manie et la mélancolie. Mais j’ai déjà fait observer que la manie ( exaltation ) et la mélancolie ( dépression ) sont des symptômes que l’on rencontre dans

- (1) Esquirol, Des maladies mentales, t. I, p. 24.

(2) Baillarger, Arch. clin., n° I.

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toutes les variétés de la folie et qui par conséquent ne constituent pas des formes essentielles. » L’auteur, ajoute Baillarger, était déjà de ceux qui n’admettent pas la monomanie, de sorte qu’il ne resterait presque plus rien des classifications de Pinel et d’Esquirol.

Sans doute la classification de Pinel et d’Esquirol, même avec les perfectionnements que l’expérience lui a fait subir, est insuffisante pour caractériser et classer nettement certaines variétés de la folie.

Il existe, par exemple, des formes mixtes complexes, et, selon la juste remarque d’Esquirol, des transformations véritables d’une espèce d’aliénation dans l'autre.

«On rencontre, dit Jules Falret, des états qui, sous certains rapports, participent des caractères des délires généraux, et qui, par certains autres côtés, se rapprochent des délires partiels ; il en résulte que toute ligne de démarcation sérieuse devient impossible entre les délires généraux et les délires partiels. On est alors obligé, pour rentrer dans la vérité de l’observation, d’employer ces expressions hybrides et contradictoires de mélancolie maniaque ou de manie mélancolique , auxquelles certains auteurs ont eu recours pour dénommer ces états intermédiaires si fréquents dans la pratique (1). »

Pour notre part, nous ne voyons pas un si grand inconvénient à employer des dénominations qui indiquent le caractère complexe du trouble mental. C’est ainsi que nous constaterons des manies avec prédominance d’idées fixes, des mélancolies avec agitation maniaque, etc.

Ces transformations, ne les observe-t-on pas pour d’autres espèces nosologiques ; ne sont-elles pas dans la nature même des choses ? Elles sont en quelque sorte le phénomène caractéristique de celte grande classe de maladies que l’on désigne sous le nom de névroses. L’extase, la catalepsie, le somnambulisme, s’associent entre eux et se remplacent les uns les autres. L’épilepsie, l’hystérie s’accompagnent, on le sait, des accidents nerveux les plus variables.

Il n’y a donc rien qui doive surprendre si l’on voit les types essentiels de l’aliénation mentale, la manie, le délire ambitieux, la lypémanie, la stupidité, venir se fondre l une dans l'autre, et se présenter dans des cas, d’ailleurs exceptionnels, comme des formes mixtes, empruntant les caractères de l’une ou l’autre des principales manifestations par lesquelles la folie s’exprime d’habitude.

Ces difficultés de la médecine mentale, ces nuances mal définies, ne nous paraissent certainement pas suffisantes pour supprimer la base de classification adoptée par Esquirol. A notre avis, elle satisfait encore aux exigences actuelles de la science; et, sans elle, on ne manquerait pas de retomber dans une regrettable confusion. L’observation

(1) Falret, Ann. médico-psych., 1861, p. 154 et Études sur les maladies mentales . Paris, 1890.

clinique et la symptomatologie sont les fondements sur lesquels elle repose, comme cela a lieu pour une foule d’autres espèces admises en nosographie. Les types admis par Esquirol ont dû cependant subir les modifications que les recherches l'écentes ont indiquées et que réclame la science.

« Dans les maladies du système nerveux, dit Charcot, comme dans toutes les autres, nul phénomène pris isolément ne saurait être véritablement caractéristique. C’est le mode de groupement des accidents, leur mode d’évolution, d’enchaînement, la réunion des circonstances tout entière qui sert surtout aux distinctions nosographiques (1).

» Malgré les efforts louables, ajoute le Dr Coutagne(2), qui se multiplient depuis quelques années, la pathologie mentale est loin d’être en possession d’une classification nosologique rationnelle. Sur ce terrain, l’anatomie pathologique s’est jusqu’à présent montrée inefficace et n’a pas tenu les brillantes promesses qu'avait fait concevoir la découverte de la paralysie générale. Les facteurs étiologiques ont été utilisés avec plus de succès, en France en particulier ; mais les partisans des classifications purement étiologiques des maladies mentales seront forcés de reconnaître que les cadres déterminés par les causes seules de la folie sont trop larges pour les besoins de la pratique. Aussi, pendant longtemps, il nous faudra grouper des faits cliniques sous des étiquettes qui exprimeront seulement certaines tendances mentales habituelles nettes et bien définies, etc. »

Les auteurs allemands ont, en général, pris la symptomatologie comme base de leur classification pour les formes proprement dites d’aliénation mentale.

Ils décrivent les formes primaires de la folio avec leurs groupes de mélancolie, de délire systématisé, de manie, etc., puis les formes secondaires, compliquées de paralysie, d'états hystérique, épileptique, etc. (3).

Nous reproduirons les observations suivantes du professeur Kraepelin :

« Une classification rationnelle, dans le sens de Linné par exemple, qui devra devenir définitive et comprenant des types absolument scientifiques, ne peut exister pour la pathologie mentale. 11 faudra recourir pour les besoins de la pratique à une sorte de groupement des faits d'observation, qui eux-mêmes auront d’autant plus de valeur qu’ils ne résulteront pas d'idées spéculatives prématurées.

» La base qui paraîtrait la plus sûre pour celte classification serait l’anatomie pathologique, mais dans le plus grand nombre des cas on ne peut utiliser les lésions qu’on trouverait à l’autopsie puisqu il n’existe au fond qu’un caractère fonctionnel. Même dans les cas où il

(1) Charcot, Leçons recueillies par Bourne ville ( Progrès médical , 23 juin 1875).

(2) Coutagne, Congrès de Lyon, 1891.

(3) Voir les Traités de Schüle, Krafft-Ebing, etc.

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existe des lésions grossières, on ne saurait trouver le lien entre les faits anatomiques et les symptômes cliniques. Par suite de l’insuffisance des données positives et de la difficulté de les apprécier au point de vue fonctionnel, toutes les tentatives de faire une classification anatomo-pathologique ont échoué.

» De même pour la classification étiologique; il y a cependant des symptômes caractéristiques de l’influence étiologique, et inversement ces symptômes peuvent nous faire reéonnaître cette influence. Mais, dans le plus grand nombre des cas, les causes ont un effet très différent suivant la durée, l'intensité de leur action et la constitution de l’organisme qu’elles viennent atteindre : elles agissent rarement d’une manière isolée, mais presque toujours d’une manière complexe, plusieurs causes se combinant entre elles ; de telle sorte que les relations causales n’auront presque jamais la clarté que nous voyons, par exemple, dans la marche d’une maladie infectieuse.

» Aussi on s’est adressé beaucoup plus souvent à la symptomatologie comme base de classification ; mais on se heurte là encore à des difficultés pour distinguer les faits réellement importants de ceux qui sont accessoires.

» Si nous possédions sur ces trois territoires une connaissance exacte de tous les détails, on pourrait arriver à faire une classification basée sur l’un ou l’autre de ces territoires, et ces trois classifications donneraient un résultat concordant.

» De ces considérations, il résulte que nous devons baser nos groupes cliniques simultanément sur les trois critériums de la classification, auxquels nous devrons ajouter nos expériences sur la marche, le pronostic, la thérapeutique; plus ces points de vue différents, auxquels nous nous placerons, concorderont, plus nous aurons Incertitude d’être en présence d’entités morbides, etc. Si nous possédons une série de psychoses aussi nettement caractérisées que la plupart des autres maladies, il y a cependant de grands territoires d’aliénation mentale qui offrent de telles difficultés pour la classification, qu’on a pu la considérer comme un problème insoluble. Personne ne saurait nier la signification provisoire de tous les systèmes actuels qui ont été proposés, mais on peut espérer que dans un avenir pas trop reculé, les considérations cliniques nous permettront d’arriver à un résultat analogue à ceux qui ont été obtenus dans les autres branches de la médecine (1). »

Le Dr .Iules Morel constate de son côté (2) que les médecins aliénistes du monde entier ont été unanimes à accepter les bases cliniques comme point de départ des classifications projetées. Après avoir résumé les projets de classification présentés par les médecins des différents pays, la Russie, l’Italie, l’Angleterre, la Hollande, etc., il

(1) Kraepelin, Psychiatrie , 3e édition, 1889, p. 235 et suiv.

(2) Morel, Rapport au congrès international de médecine mentale. Paris, 1889.

propose la classification suivante pour arriver à un accord international, au point de vue surtout de la statistique.

Cette classification a été adoptée par le Congrès.

Tableau des formes morbides proposé par la Société de médecine mentale de Belgique ( Congrès de 1889).