p. 100 Mélancolie

31,3 — Manie.

10 — Délire systématisé chronique.

5,8 — Paralysie générale.

Parmi les faits nombreux que Marcé a pu étudier à ce point de vue, il ne se trouve qu’un très petit nombre de cas où l'accouchement ail mis fin au Irouble intellectuel survenu pendant la grossesse; le plus souvent même le trouble s’est aggravé et la mélancolie s'est transformée en un élat maniaque plus ou moins violent; l’avortement, proposé comme moyen de guérison de la folie des femmes grosses, doit donc être sévèrement réprouvé.

Le Dr Cerise s’était élevé déjà contre celte pratique de l’avortement qu’il avait vu employer en Angleterre. Dans le cas qu’il a eu l’occasion d'observer, la malade succomba aux suites de l'avortement, sans qu’il se fût manifesté la moindre amélioration de l’état mental.

La grossesse, chez les aliénées, est habituellement normale; bien plus, on a observé des cas où des femmes, tant quelles restaient bien portantes, étaient sans cesse exposées à faire des fausses couches; elles accouchaient au contraire à terme, lorsqu’elles étaient prises d’aliénation mentale.

Quant à l’influence heureuse, admise par quelques auteurs de la grossesse elle-même sur le désordre mental, elle est des plus contestables. Esquirol regarde comme exceptionnelle la guérison de la folie par le mariage et par l’accouchement; il dit, avoir vu, au contraire, beaucoup

(1) Marcé, Traité de la folie des femmes enceintes. Paris, 1858.

FORMES SECONDAIRES. — FOLIE PUERPÉRALE. 503

de folies, non seulement persister, mais encore s'aggraver dans de telles conditions.

Les observations que nous avons faites nous-mème à ce sujet nous conlirment dans cette opinion. ISous nous souvenons d une jeune tille atteinte de nymphomanie, et qui devint enceinte après être sortie, par amélioration, de 1 établissement de Stéphansfeld. Celte malheureuse a vu sa folie s’aggraver par le fait de la grossesse et de l'accouchement.

Les psychoses qui se produisent dans les premiers temps de la grossesse ont un pronostic moins grave que celles qui surviennent plus lard. Leur durée est en général de quelques mois et les récidives sont fréquentes pendant les autres grossesses.

Deuxième période de l’état puerpéral. Folie puerpérale proprement dite. — L état puerpéral proprement dit comprend non seulement l’acte même de l’expulsion du fœtus, mais encore les modifications locales ou générales qui surviennent à la suite du travail de l’accouchement jusqu’au moment où les organes de la génération ont repris leurs fonctions normales suspendues par la gestation.

L’aliénation puerpérale, proprement dite, est celle qui se développe dans les quatre ou cinq semaines qui suivent l’accouchement, jusqu’au rétablissement régulier de la menstruation, ou jusqu’à l’époque où la lactation, est devenue un état véritablement physiologique, si la femme allaite.

Il est inutile d’énumérer les causes qui prédisposent les femmes à l’aliénation pendant l’état puerpéral ; les douleurs térébrantes du travail de l’enfantement, l’anxiété qui les accompagne, l’impatience qui domine à ce moment les femmes, souvent même les mouvements de colère qu’elles ne peuvent retenir ; telles sont les causes puissantes d’excitation cérébrale. Si l’on y ajoute cet excessif besoin de sommeil qui tourmente les nouvelles accouchées, et que viennent interrompre à chaque instant de nouvelles douleurs, l'état d'anémie profonde et les hémorrhagies qui peuvent survenir à la suite du travail, on comprendra combien sont nombreux les éléments morbides qui viennent aggraver cette disposition spéciale. « Pendant le travail, dit le professeur Nægelé (1), il se passe une modification importante dans tout le système nerveux de la femme, qui se fait voir par le changement de son caractère et par les émotions qui l’agitent. Les femmes les plus sensées, les plus courageuses, divaguent alors et deviennent pusillanimes. La physionomie est altérée, les yeux sont hagards, le regard fixe ; mais c’est surtout pendant la troisième et la quatrième période du travail que cet état ressemble à un véritable accès d’aliénation mentale. » Suivant certains auteurs on voit, dans l’accouchement normal, le délire survenir assez fréquemment pendant quelques minutes, et per-

(1) Nægelé, Traité pratique de l'art des accouchements. î° édition. Paris, 168^.

PATHOLOGIE SPÉCIALE

sister même des heures entières, au moment de la dilatation du col ou par suite du passage de la tête.

Ce délire passager, qui se manifeste pendant l’accouchement et souvent immédiatement après, a été désigné par quelques médecins sous le nom de folie transitoire ( paraphrosyne ).

Klug rapporte le cas d’une paysanne admise à l’hôpital de Berlin, qui fut prise, à la suite d’un accouchement laborieux, d’une agitation extrêmement violente, au point qu’elle cherchait, aussitôt après avoir accouché, à saisir son enfant pour l’étrangler. Cet état d’agitation dura environ quatre heures, puis elle se remit tout à coup comme si elle sortait d’un rêve, demandant à la gardienne des explications sur ce qui s’était passé. On comprend quelles difficultés l’appréciation de semblables accès peut présenler en médecine légale.

Le travail de l'enfantement, sa durée, ses difficultés, les vives douleurs qui l’accompagnent, les hémorrhagies plus ou moins abondantes, exercent sans doute une influence puissante sur le développement de la prédisposition à l’aliénation; mais les impressions morales jouent un rôle bien autrement important dans la production de cette maladie : le chagrin, la honte, la misère, la jalousie, etc., telles sont les causes habituelles signalées par les auteurs. Esquirol a trouvé que les influences agissant sur le moral sont quatre fois plus nombreuses que celles qui ont une action physique.

Parmi les causes physiques, on a cité les écarts de régime, l'impression du froid, qui aurait déterminé la suppression des lochies.

L 'hérédité joue, dans la production de la folie puerpérale, un rôle considérable. Burrow a cherché à démontrer que la moitié au moins des femmes atteintes de folie puerpérale présentent une disposition héréditaire.

D’après le docteur Helft (de Berlin), la proportion serait de 39 p. 100. Sur trente malades que j’ai observées à Stéphansfeld et devenues aliénées à la suite de couches, quatorze avaient des parents aliénés, soit 46 p. 100.

Campbell Clark(l) insiste tout particulièrement sur Yinfection, qu’il considère comme l’une des causes qui peuvent produire, même en dehors de toute prédisposition, la psychose puerpérale.

Cette toxémie peut résulter :

1° De la diminution, des modifications ou même de l’arrêt des sécrétions et excrétions de l’organisme (bile, suc intestinal, urine souvent albumineuse, lochies, lait) ;

2° De l’absorption de la sepsine, provoquée par les nombreuses affections de la matrice consécutives aux couches ;

3° Des processus de fermentation ;

(1) Campbell Clark, Patholoyy of •puerpéral insanity [ Journal of Mental Science , juillet 1887).

FORMES SECONDAIRES. — FOLIE PUERPÉRALE. üOü

4° Des intoxications nouvelles ou accidentelles, typhus, scarlatine; emploi exagéré de l'alcool, du chloroforme, etc.

Le docteur Idanof (de Moscou) (1) considère comme trop exclusives les théories de Hansen, en Allemagne, et de Cramer(de Prague) sur l’action toxémique comme cause de la folie puerpérale; il pense que ce sont surtout les émotions morales qui viennent influer sur l’organisme de la femme dont les forces .physiques et nerveuses sont déprimées parles couches.

Les grandes pertes sanguines doivent être, suivant Idanof, considérées comme un facteur étiologique puissant, fréquent surtout parmi les habitants des campagnes et dans la classe pauvre des grandes villes. Lorsque l’hémorrhagie a été abondante il suffit, dit-il, d’une forte émotion pour provoquer la psychose, surtout si le sujet est prédisposé aux maladies mentales.

En résumé, d’après cet auteur, les psychoses observées dans le cours de la période puerpérale ont des causes variées qui peuvent se diviser en deux groupes :

a) Causes qui prédisposent;

b) Causes qui produisent.

Dans la première catégorie on doit classer : 1° l’hérédité, quia une très grande importance puisqu’on l’observe dans 56 p. 100 des cas; 2° à cette catégorie se rapporte également l’influence compliquée de la première grossesse et des premières couches. Comparée à celle des couches suivantes, l’influence des premières couches s'observe dans 45 p. 100 des cas de psychose puerpérale, presque moitié des cas.

Dans la deuxième catégorie, l’infection doit être placée au premier rang, mais cette infection, comme le remarque Campbell Clark, peut provenir soit de la matrice, soit des autres organes, tels que les reins, les intestins, etc. Ainsi 70 p. 100 appartiennent à l’infection : sur ce chiffre l’infection provenait soixante-six fois de la matrice et quatre fois des reins. Dans plus de la moitié des cas, des émotions morales plus ou moins fortes avaient eu lieu concurremment.

Il esta remarquer, comme le fait le docteur Idanof, que, d'après les comptes rendus des établissements d’obstétrique, la proportion des troubles puerpéraux de la matrice atteint une moyenne de H à üp. 100. Si l’on considère le chiffre total des couches, on verra qu’un très grand nombre de femmes ont été atteintes de fièvre et en général, d’infection puerpérale, et que, néanmoins, les cas de psychose puerpérale sont assez rares. Les émotions morales doivent donc être considérées comme exerçant une action puissante, l’infection à elle seule n’aurait pas suffi dans la plupart des cas à déterminer la psychose.

Quoi qu'il en soit, il est indispensable, pendant la période puerpé-

(1) Idanof (de Moscou), Rapport présenté à la Société de psychiatrie de Moscou,

17 janvier 1892, in Ann. méd.-psych ., avril 1899.

PATHOLOGIE SPÉCIALE

raie, de préserver la femme aussi bien de toute cause d’infection que des émotions morales; et lorsque la psychose s’est produite, il est de toute nécessité, pour élucider définitivement l’étiologie, de procéder soigneusement à l’examen gynécologique et d'explorer avec attention tous les autres organes, les causes d’infection pouvant provenir d’un grand nombre d’organes externes.

Début de la folie puerpérale. — C’est ordinairement du cinquième au dixième jour après l’accouchement, quand la sécrétion du lait est en train de s’établir, qu’on observe le plus communément l’explosion de la folie puerpérale.

On trouve comme symptômes précurseurs, plus ou moins longtemps avant l'invasion de la maladie, une irritabilité extraordinaire, de l’insommie, de la céphalalgie, le regard brillant, la figure animée, exprimant déjà un certain degré d’agitation ; la sécrétion du lait diminue, s’arrête même; il y a de la constipation.

Cet état peut être accompagné ou non d’un mouvement fébrile ; tantôt le pouls reste faible et tranquille, tantôt il est petit et rapide. La peau peut être chaude, humide, mais c’est surtout à la tête que la chaleur se porte; on constate parfois des bourdonnements d'oreilles; la langue est blanche, le ventre reste souple, les malades se montrent d’abord mécontentes, silencieuses, et témoignent de l’indifférence à l’égard de leur enfant, puis le délire se caractérise de plus en plus.

Lorsque celui-ci revêt une forme grave, souvent mortelle, on voit la langue devenir sèche et fuligineuse; les sécrétions cessent brusquement; les malades tombent dans un état d’indifférence, d’hébétude et bientôt de coma, qui ne tarde pas à amener la mort.

Formes d’aliénation de cause puerpérale. — Les formes les plus diverses ont été observées dans la folie puerpérale. On trouve toutefois, par ordre de fréquence, la manie, la mélancolie et les différentes variétés du délire systématisé. La démence qui survient immédiatement à la suite de l’état puerpéral est assez rare. Esquirol ne l'a observée que huit fois dans quatre-vingt-douze cas.

Schmidt (1), cité par Krafft-Ebing, a trouvé pour la folie puerpérale proprement dite (suite de couches) les proportions suivantes pour les formes d’aliénation mentale :

Suivant Fürstner les hallucinations sont si fréquentes que, pour le moins, on pourrait les appeler des folies hallucinatoires. Pour les mélancolies, Schmidt fait ressortir qu’à côté des hallucinations et des

Manie.

Mélancolie.

Délire systématisé.

Stupidité (démence aiguë). Folie circulaire.

(1) Schmidt, Arch. f. Psych., vol. XL

FORMES SECONDAIRES. — FOLIE PUERPÉRALE

accès intercurrents d'angoisse, on constate l’état inconscient, Vêlât de rêve , la distraction, les perturbations de la mémoire. « Ce qui frappe, dit Krafft-Ebing, c’est le caractère de démence et le trouble profond de la conscience, qui sont dus à l’épuisement (1). »

La manie ne présente pas, à vrai dire, des caractères différents de ceux qu’on observe d'habitude; cependant le désordre des idées est plus intense, l'excitation générale est plus violente qu’on ne l’observe dans la généralité des cas, et elle se complique plus souvent à.' impulsions irrésistibles, dangereuses, et d’idées érotiques. Les malades se livrent facilement, à l’égard de l’enfant quelles viennent de mettre au monde, à des actes d'une redoutable violence quiontleur raison d'êlre dans la perversion du sentiment maternel. Les discours qu’elles tiennent sont obscènes, elles cherchent à se découvrir, etc. Lorsqu’il y a rémission des accès, il est assez commun d’observer de la pesanteur de tête, une altération des traits plus ou moins marquée, et une sorte de malaise général.

La mélancolie nous a aussi paru, dans la plupart des cas, offrir des caractères plus tranchés que d'habitude. La physionomie revêt une remarquable expression de souffrance ; la figure est amaigrie et les traits sont profondément altérés. La perversion des sentiments naturels, et particulièrement du sentiment de la maternité, les impulsions homicides et les tendances au suicide ont été observées dans la mélancolie, comme dans la manie des nouvelles accouchées.

Pronostic. — Dans la majorité des cas, la guérison se fait assez rapidement; il n’est pas rare de voir celle-ci précédée du rétablissement des fonctions physiologiques.

Les mélancolies sont plus graves, suivant Kraepelin, et plus longues. Elles sont caractérisées par une tendance à des états de stupeur, des actes impulsifs, meurtre, suicide, etc.

Troisième période de l'état puerpéral : période delactation. Folie des nourrices. — La folie des nourrices est de moitié moins fréquente que celle des nouvelles accouchées.

Mais, comme le fait remarquer Marcé, il s’en faut de beaucoup que toutes les femmes allaitent leurs enfants, et cela diminue d'autant l'importance de cette comparaison. Circonstance remarquable, tous les cas de folie survenus pendant l’allaitement se partagent en deux catégories ; les uns se sont produits dans les six ou sept premières semaines de la lactation, les autres après huit mois au moins d’allaitement. Cette circonstance serait importante au point de vue étiologique;car si les faits du premier groupe paraissent se rai tacher encore à l’état puerpéral proprement dit, les autres se lient à l’épuisement des forces qui résultent de la lactation prolongée.

(1) Voir Stupidité psycho-asl/iénic/ite, p. 337 et 339.

PATHOLOGIE SPÉCIALE

Aussi est-ce, dans ce dernier cas, avec les marques de l’anémie et d’une profonde débilitation, que les malades se présentent ordinairement (1).

Schmidt a trouvé les proportions suivantes :

42 p. 100 Manie.

40 — Mélancolie.

G,ï — Démence aiguë.

3,4 — Paralysie générale.

Les psychoses se développent, suivant lui, tardivement, pas avant le troisième mois; le pronostic n’est pas défavorable; plus grave cependant que les folies puerpérales proprement dite s, leur durée moyenne est de neuf mois.

Enfin, d’après Kraepelin, les formes dépressives avec hallucinations de l’ouïe sont plus fréquentes que les formes maniaques et comportent naturellement un pronostic plus grave.

Avortement. — Les folies , suite d'avortement , suivant Krafft-Ebing, doivent être considérées comme des folies puerpérales; elles se caractérisent par des hallucinations multiples, surtout de la vue ; les convulsions sont également assez fréquentes. Le pronostic est favorable, Rippingdonneàla durée de ces psychoses par avortement une moyenne de cinq mois.

Eclampsie. — Olshausen (2) a particulièrement étudié les rapports de l’ éclampsie avec la psychose puerpérale. Cette dernière se produirait dans le sixième des cas d’éclampsie — trente et un cas sur cinq cent quinze d’éclampsie. Il aurait trouvé, parmi ses observations personnelles, sur deux cents cas d’éclampsie, onze fois la folie.

Simpson avait déjà fait remarquer le rapport entre l’albuminurie des femmes enceintes et les psychoses.

Les troubles psychiques que l’on peut observer dans les affections aiguës ou chroniques des reins sont, en elfet, hors de doute. Suivant Binswanger ils seraient analogues à ceux qu’on observe dans certaines intoxications : saturnisme, morphinisme, alcoolisme chronique. Ces troubles, causés par l’urémie aiguë ou chronique, sont en tout cas fort rares; ce sont des intoxications provoquées par les produits de décomposition provenant des échanges nutritifs.

Les psychoses qui arrivent après l’éclampsie se produisent dans les premiers jours qui suivent l’accouchement, du deuxième au quatrième jour, c’est-à-dire avant l’époque où d'habitude se montrent les psychoses puerpérales; elles succèdent ordinairement au réveil qui suit le coma éclamptique et surviennent souvent aussi un jour après

(1) Marcé, Traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées, etc. Paris, 1858.

(2) Olshausen, Zeitschr. fur Geburtsh. und Gynaekol. , XXI, fasc. 2.