DU CERVEAU ET DE SES MEMBRANES

L'anémie de la pie-mère et de la substance corticale, celte pâleur notable de l'encéphale que l'on observe parfois dans les états aigus ou chroniques, méritent une grande considération, suivant les circonstances. Celte anémie peut être le symptôme local d'une anémie générale. On sait l'immense influence que cet état du sang exerce, principalement chez les femmes, et quand il se produit d'une façon aiguë, sur le développement des anomalies nerveuses et psychiques les plus diverses; on sait également que l'anémie peut à elle seule déterminer toutes sortes de symptômes d'irritation ou d'engourdissement des centres nerveux. Mais nous sommes loin de savoir rien de positif sur les causes et sur les svmptônies de l'anémie limitée au cerveau ; quelquefois cependant on peut la regarder comme produite par un rétrécissement des petites artères qui ont subi une dégénérescence alhéromateuse. Toujours est-il que l'on doit la rattachera une alimentation insufTisante et anomale du cerveau. (Juand elle se développe lentement et qu'elle suit une marche chronique, elle semble donner lieu surtout à la production des états d'affaiblissement inlcllcctuel et à la démence.

Le résultat final des hypérémies chroniques ex vacuo et de celles qui reconnaissent une cause mécanique, est l'opacification chronique et l'inliltralion séreuse, l'œdème de la pie-mère. Cet œdème est extrêmement fréquent; on l'observe surtout dans les formes chroniques, et principalement dans les formes secondaires avec affaiblissement considérable des facultés mentales. Aussi le trouve-t-on fréquemment lié h l'atrophie du cerveau, à l'hydrocéphale chronique, à la décoloration de la substance grise, à la rigidité des artères; en un mol, avec tous les états qui indiquent le marasme cérébral.

§ <87. — L'inflammation propre de la pie-mère amène tantôt un épaississement plus ou moins rapide des membranes sous-jacentes, qui contractent des adhérences entre elles, et le ramollissement de la substance corticale grise avoisinante, tantôt les diverses transformations que subit le tissu ramolli, et comme conséquence ultime, l'adhérence de la pie-mère avec la surface cérébrale. Ces diverses altérations, qui sont celles de la méningo-encéphalite, se retrouvent habituellement dans les dernières périodes de certaines formes mentales.

Rarement observe-t-on ces lésions à la suite des étals de dépression ; elles sont un peu plus fréquentes dans la manie aiguë : ainsi il est fréquent de voir, dans les cas de manie aiguë qui se sont rapidement terminés par la mort, une hypérémie intense de la substance corticale, surtout dans ses couches moyennes; le tissu cérébral est ramolli, spongieux, et présente une coloration violette ou lie de vin; et quand le malade n'a pas succombé à cette période, on trouve plus tard une altération plus profonde encore, l'atrophie avec racornissement de la matière cérébrale.

h9'2 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ces lainollisseinents inflammatoires de la substance grise sont quelquefois très-difficiles à reconnaître, parce qu'il n'y a qu'une rougeur à peine appréciable, et que le seul signe de l'inllammation consiste alors dans un ramollissement simple de la matière cérébrale réduite en une bouillie uniforme. Beaucoup d'auteurs ont trouvé les différentes couches de la substance corticale grise isolément malades : ainsi M. Se. Pinel a signalé la rougeur de la couche moyenne dans la manie, et M. Baillarger, celle de la face interne dos quatre lamelles internes ou dos trois lamelles grises. Le plus souvent l'inflammation de la couche la plus superficielle est liée à celle de la pie- mère ; la membrane, adhérente à la substance corticale, entraîne avec elle, quand on l'arrache, des portions des couches superficielles, de sorte que le cerveau présente alors une surface inégale, saignante, déchiquetée. Bien que cette adhérence et ce ramollissement superficiel, portant principalement sur les circonvolutions des faces supérieure, convexe ou même interne du cerveau, qui se regardent réciproquement, s'observent parfois dans la folie simple chronique, et surtout dans les états d'aflaiblissement secondaire de l'intelligence, chez les épileptiques et les buveurs d'eau -de-vie, cependant ils sont encore bien plus fréquents dans la démence paralytique, et l'on peut dire qu'ils constituent un des éléments anatomiques les plus importants de celle maladie. M. (Jalmeil les signale comme la lésion la plus fréquente et la plus constante de cette forme mentale, M. Parchappe a trouvé sur 86 cas un ramollissement profond et étendu de la couche corticale, et 9 fois seulement les adhérences de la pie-mère au cerveau manquaient. A l'asile de Vienne, au contraire, on a trouvé que ces lésions n'existaient que chez moins de la moitié des paralytiques. Plus tard ces ramollissements inflammatoires se transforment, comme cela a toujours lieu pour le tissu nerveux, en atrophie et en sclérose. C'est toujours la couche la plus superficielle qui s'atrophie et se durcit la première, et qui adhère, sous forme d'une membrane dense et calleuse, à la pie-mère, qui présente elle-même la densité du tissu tendineux; le tissu atrophié pàlil ainsi considérablement; et c'est toujours la couche la plus extérieure qui est le plus fortement décolorée. Malgré cela, le ramollissement se propage toujours dans les couches moyennes^ et l'on peut alors enlever la couche superficielle comme une membrane cohérente, qui présente une consistance assez grande et laisse apercevoir une surface inégale, molle comme de la bouillie, h peu près comme quand ou enlève la peau d'une pomme cuite. Lorsque la couche moyenne est peu ramollie, on pourrait commettre l'erreur de croire qu'elle manque complètement, si l'on n'avait égard à l'induration et si l'on ne se rappelait ({ue celle-ci n'est que consécutive au ramollissement ; l'atrophie de la substance corticale par cette espèce de racornissement (analogue à ce

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que riin vcil dans l)eaiicoii|) (|-aiiln's nailies à la suite de rinllaiiitiialion — lissn cicatriciel), peut (-tre si coiisidcrahlo, (|u'cllc est réduite à une lame extrêmement mince et peut inOme paraître avoir complètement disparu.

Toutes ces lésions, dans lesquelles, d'après les études microscopiques de Ilokilansky et d'autres auteurs, le gonflement du tissu celluleux est le principal résultat de l'inflammation, appartiennent à la démence, et surtout à la démence paralytiipu-.

Ü. — Substance cérébralç.

§ 188. -- Volume et consistance du cerveau. — Dans quelques cas on trouve chez les aliénés, comme chez les épilepiiques, une hypertrophie du cerveau. Dans ces cas, lorsqu'on a enlevé la voûte du crâne, on ne peut plus la remettre en place, tant le cerveau est volumineux; les membranes sont minces et sèches, les ventricules sont petits, les circonvolutions sont aplaties. — M. Se. Pinel dit avoir trouvé plusiems fois chez des déments paralytiques une anomalie de ce genre, portant principalement sur le volume de la substance médullaire, avec atrophie de la substance corticale grise ; mais c'est là un fait tellement isolé, qiiil perd beaucoup de sa valeur. Legonnement aigu de la substance cérébrale qui survient souvent comme é|)iphénoméne important à la fin de diverses autres maladies du cerveau (ramollissement, tumeurs, etc.), avec anémie de cot organe et des membranes: et que l'on regarde jusqu'ici comme une hypertrophie aigt.ë caractéristique, est très-rare à la suite des maladies mentales, et n'a d'ailleurs rien de commun avec la nature de ces alîections.

Une lésion importante et que Ton trouve fréquemment dans les autopsies cadavériques, c'est l'atrophie cérébrale, portant, soit sur les circonvolutions, soit sur la masse du cerveau mémo. Elle se produit tantôt primitivement, sous forme de marasme senile, ou au contraire précoce du cerveau, et engendre une forme de folie qui a le caractère de Fafl^aiblissement intellectuel. Ou bien elle porte sur les circonvolutions, et en particulier sur la substance corticale ; elle est alors la conséquence d'une maladie antérieure de ces parties, d'une inflammation, d'une hvpérémie prolongée, ou de la compression qu'elles subissent do la part d'un épanchement sanguin ou autre, de même que le poumon s'atrophie quand il est comprimé par des fausses membranes, et le cœur, quand il existe un épanchemeiit considérable dans le péricarde.

Les circonvolutions sont plus minces qu'à l'état normal, mais il n'est pas rare ([ue l'atrophie porte d'une façon inégale, de sorte qu'elles présentent, surtout sur la face antérieure des hémisphères, ww surface

Ô9ft ANATOMIE PATMOLOGIQÜK

iiTéguliérd et moiitueuse î öittsi la substance grise est eotisMérablemeiit réduite de volume } elle a une coloration brunâtre, lie de vin, ou grisâtre; elle est quelquefois dissociée et sans consistance, mais plus souvent elle est au contraire dure et racornie. Souvent la substance blanche est d'un blanc sale, coriace comme du cuir, se fronçant quand on la coupe ; quelquefois elle présente cet état poreux, cet aspect criblé comme on le voit à l'état normal dans la substance perforée, et qui ici est le résultat de la congestion chronique et de la dilatation des vaisseaux cérébraux. La substance celluleuse présente ce gonflement spécial qui a été découvert par Rokitansky; elle s'indure et se rétracte, et prend ensuite la place des éléments nerveux qui ont disparu ; on y trouve également des masses colloïdes, des corps amylacés ; les canalicules nerveux sont interrompus, ratatinés, etc. L'espace vide dans la cavité du crâne est remplacé en partie par l'hypertrophie des os du crâne, en partie par l'épaississement des membranes cérébrales, surtout par un œdème considérable de la piemère, que l'on trouve quelquefois placée comme un sac flottant sur une circonvolution atrophiée, par un épanchement aqueux dans la cavité de l'arachnoïde, en partie aussi par la dilatation des ventricules qui sont remplis de sérosité. Le vide qui existe dans la cavité crânienne amène assez souvent des épanchemenls sanguins; certaines apoplexies de l'arachnoïde proviennent de cette même cause.

Ces atrophies générales ou circonscrites s'observent très-fréquemment comme lésion fondamentale de la démence secondaire, ou bien à la suite d'un état d'exaltation antérieure ou d'attaques répétées de delirium tremens, etc. M. Parchappe a trouvé, sur 122 autopsies de malades atteints de folie chronique, une diminution notable des circonvolutions dans la grande moitié des cas ; sur 38 cas de folie récente, il ne l'a notée qu'une seule fois. Mais ces états d'atrophie profonde de la couche corticale et de la totalité du cerveau appartiennent spécialement à la démence paralytique, sans (|ue pourtant elles soient constantes dans cette affection et sans que le degré de la démence soit toujours proportionné à celui de l'atrophie.

Le durcissement, la sclérose de la substance cérébrale n'est essentiellement autre chose qu'une tuméfaction du tissu connectif avec formation d'un véritable tissu cellulaire, et avec une atrophie plus ou moins considérable. Dans les degrés les plus élevés, la substance médullaire a la consistance d'un œuf cuit dur, et oiïre ù l'instrument tranchant une résistance semblable à celle du caoutchouc ; elle a généralement une couleur blanche sale, ou gris de plomb, non mélangée de points sanguinolents; malgré la dureté considérable du cerveau, ses fibres ne sont pas reconnaissables. On y trouve parfois les traces d'un ancien foyer apoplectique, des cavités remplies de sérum, ressemblant assez aux trous d'un

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fromage. Cette augmeutailoit de la deusiié du cerveau se retrouve dans les diverses formes de la démeticc.

^ 189. — t!tot du sung contenu dam le cerveau. — 11 survient quelquefois dans les cas de folie récente une hypérémie générale du cerveau ; à un degré plus élevé (turgescence de tout le cerveau, coloration rouge foncé de la couche corticale, injection forte de la pie-mère et de rarachnoïde, coloration rosée ou rouge de la substance blanche), l'hypérémie peut amener promptement la mort dans la manie aiguë, après avoir déterminé un collapsus aimplectiforme. Toutefois elle est plus rare que l'hypérémie limitée à la pie- mère et à la substance corticale de la convexité cérébrale. Quand la maladie a duré longtemps, la quantité de sang est généralement diminuée dans le cerveau atrophié. — Nous avons déjà dit comment se produit l'hypérémie cérébrale. Assez souvent elle est bornée à quelques parties du cerveau, où elle peut produire dans la substance blanche des taches marbrées, de couleur rose, violette ou lilas, ainsi (jue des exsudats et des foyers d'inflammation.

Le^ auteurs ne sont pas d'accord sur la fréquence de l'apoplexie chez les aliénés. Esquirol, deorget, Guislain, Jakobi et F. Hoffmann l'ont trouvée très-rarement ; "NVebster, au contraire, a noté, sur 72 autopsies, 13 cas d'épanchemeut sanguin dans le cerveau; uous-méme l'avons observée dans la manie aiguë. Il est certain également qu'il n'est pas rare de trouver des traces de petits foyers apoplectiques anciens, et qu'une apoplexie sanguine peut suffire pour amener une démence incurable, par suite des déchirures du cerveau, de la compression que le sang exerce, de rinflaunualion qu'elle détermine et de la sclérose du tissu cérébral voisin.

Sérosité. — Le travail de M. Etoc-Demazy a appelé l'attention des médecins sur l'œdème du cerveau. Suivant l'opinion émise par cet auteur, et qui est aussi celle de M. Se. Pinel, on était porté à considérer l'œdème cérébral aigu comme essentiel dans la mélancolie avec stupeur et immobilité complète, et comme étant la cause fondamentale de cet ensemble de symptômes ; mais ce fait ne s'est pas confirmé : l'œdèine cérébral n'est pas du tout constant dans cette forme mentale, et l'on ne connaît pas encore en psychiatrie, non plus qu'en pathologie générale, un ensemble de symptômes qui corresponde d'une manière caractéristique à cette lésion du cerveau. Chez les aliénés, on trouve l'œdème cérébral à un léger degré dans les circonstances les plus diverses; l'œdème considérable s'observe parfois à la suite de certains états de dépression et d'exaltation, mais surtout dans la démence paralytique, et généralement il est lié à l'anémie et à un degré plus ou moins grand d'atrophie du cerveau.

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§ 190. — La dilatation des ventricules (hydrocéphale chronique) est un fait très fréquent dans les autopsies d'aliénés. Rarement alors on doit la considérer comme s'élant développée dans l'enfance; il est hors de doute, au contraire, que dans la très grande majorité des cas elle survient dans le cours de la folie, s'accompagnant de diminution de volume de la masse cérébrale et d'une altération plus ou moins profonde de la surface des ventricules. Le plus souvent cette dilatation ventriculaire fait partie intégrante de l'atrophie cérébrale. On l'observe dans toutes les formes de la folie, mais surtout à la suite des états prolongés d'affaiblissement intellectuel, et plus particulièrement encore dans la démence paralytique ; on la trouve fréquenmient aussi dans la folie alcoolique. Ce n'est que dans un petit nombre de cas que l'hydrocéphale est la lésion primitive et la cause première de la maladie (il agit alors en paralysant les facultés mentales par la pression (pi'il détermine) ; ordinairement il n'est que secondaire, il est consécutif à l'atrophie du cerveau, qui constitue l'altération essentielle et fondamentale.

Le rétrécissement partiel et le raccourcissement des ventricules, ainsi que l'adhérence de leurs surfaces, ne sont pas très-rares chez les individus sains; toutefois on les observe beaucoup plus souvent chez les aliénés: Greding, Esquirol, Ferrus, et surtout Bergmann, ont noté ces anomalies, que ce dernier auteur range parmi les causes pathologiques spéciales de la folie systématisée. On les regarde comme le résultat d'une légère inflammation de l'épendyme, et à ce titre elles offrent un certain intérêt pathologique.

Dans l'hydrocéphale chronique, on trouve très ordinairement l'épendyme des ventricules couvert de granulations, offrant une densité considérable, épaissi, dur comme du cuir ; il est beaucoup plus rare de voir la surface des ventricules recouverte de fausses membranes ou parsemée de lamelles calcaires ; quelquefois cependant on a trouvé des fausses membranes dans la démence paralytique.

Quant aux hydaiides des plexus vasculaires, on les rencontre si fréquenunent, qu'on ne peut y voir une altération essentielle. M. Devaux a trouvé une hydalide grosse comme nu gland, libre dans le ventricule latéral droit, chez un nostalgique qui s'était plaint longtemps de violentes douleurs de tête. Bergmann a vu chez une maniaque tombée en dénience des cristaux assez gros de phosphate double dans les deux plexus choroïdicns.

On trouve quelquefois, dans les cas aigus, des ramollissements blancs de la surface des ventricules; le racornissement chronique de cette

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partie est souvent lié à la dilatation des ventricules qui existe dans les cerveaux frappés d'atrophie.

Pour ce qui est de la glande pituitaire, Bergmann avait déjà constaté (Lins son ouvrage (1825) que l'on trouve fréquenunent dans les autopsies d'aliénés un épaississemenl considérable, avec tuméfaction des plexus vasculaires autour de la glande, avec une hypertrophie presque générale de la pie-mère, avec des granulations et adhérences de la glande pinéalè au plexus vasculaire situé à la face inférieure du trigone cérébral. Depuis lors ce même observateur a noté dans plusieurs publications la tuméfaction anomale des plexus vasculaires, le déplacement et l'adhésion de la glande pinéale connue étant une des lésions les plus constantes dans la folie systématisée h forme chronique; mais cette opinion ne jiie paraît nullement démontrée.

On trouve quelquefois des altérations de la glande pituiîairc ellemême chez les ahénés et chez les épilepliques; dans un cas de monomanie avec idées fixes et tendance au suicide, Araelung l'a trouvée transformée en une matière ténue et puriforme. F. Arnold a vu chez quelques déments paralytiques le lobe postérieur de cette glande suppuré. Chez un maniaque de l'asile des aliénés de Vienne, il y avait une hvpertrophie de la glande pituitaire, avec un hydrocéphale chronique, œdème des méninges et du cerveau, et des exostoses à la base du crâne; le lobe postérieur de la glande était transformé en une tumeur molle, d'un gris rougeâtre, grosse comme une noisette, et remplie d'un liquide crémeux ; la selle turcique était notablement atrophiée.

Le cervelet a été jusqu'ici relativement peu étudié; cependant les observations de Bergmann sur les altérations de la surface ventriculaire ont trait aussi au cervelet. M. Foville, de son côté, dit avoir souvent trouvé des adhérences de la pie -mère avec le cervelet dans les cas où les svmptômes ont présenté pendant la vie une certaine constance. Arnold, Stoltz et M. Lélut ont également signalé diverses lésions du cervelet.

§ 191. — En jetant un coup d'œil sur les lésions analomiques que nous venons d'énumérer, on remarquera sans doute que nous n'avons pas parlé de ces dégénérescences profondes résultant de la production de pseudoplasmes dans le cerveau (cancer, tumeurs de la base du crâne, tubercules volumineux, parasites, etc.). C'est qu'en effet ces affections se voient rarement dans les asiles d'aliénés; non pas qu'elles ne soient pas capables de donner Heu à des anomalies psychiques graves, car au contraire ces casse

terminent d'ordinaire par l'atîaiblissement intellectuel etquelquefoispar une démence profonde, et souvent au début ils s'accompagnent soit de mélancolie, soit d'agitation maniaque. .Alais ce n'est pas là ce qui se produit en général; le début de ces maladies est plutôt marqué par des troubles graves du mouvement (convulsions, paralysies, etc.) d'autant plus Cön-

slanls, que le travail pathologique est limité à une certaine profondeur de la substance cérébrale, et, à- côté de ces symptômes, les troubles intellectuels, la perte de mémoire, etc. , ne sont (pi'accessoires ; aussi ne considère-t-on pas ces maladies comme appartenant à la folie. C'est même là ce qui a fait dire que les lésions peu intenses du cerveau engendrent généralement la folie, tandis que les altérations les plus graves et les plus profondes n'amènent pas ce résultat. Toutefois on est bien obligé de reconnaître qu'il n'est pas très rare de trouver à l'autopsie des aliénés des lésions profondes de la substance cérébrale.

Je rappellerai encore ici le fait cité par Romberg d'un maniaque qui n'avait pas présenté de signes de paralysie, et chez qui on trouva, avec des fausses membianes arachnoïdiennes, quatre hydatides pénétrant de plusieurs lignes dans la substance corticale. Il y a d'autres faits encore : à l'asile de Prague, on trouva chez un mélancolique un noyau cancéreux gros comme un œuf de poule dans l'hémisphère cérébral droitj chez un dément, on trouva dans le centre du cerveau un carcinome (ibrcux offrant le volume d'un œuf [Rapport sur l'asile de Vienne) ; chez un maniaque il y avait une pointe osseuse qui pénétrait dans le quatrième ventricule, avec œdème des méninges; chez un autre maniaque, qui était tombé dans la démence, il y avait deux noyaux tuberculeux dans le cerveau ; dans un antre fait, c'étaient des tubercules de la pie-mère avec des traces d'encéphahte. Enfin, on trouvera des cas assez nombreux de cysticerques du cerveau dans : Med.-chir. Transactions, 1864 ; — Gïmsburg Zeitschr., I, p. 62 ; II, 274; — Virchow's Archiv, II, p. 84; — Correspondenzblatt für Psych., 1858 ; — Zeitschr. für Psych., X, 1853; XV, p. 42Ü et 680; XVIII, p. m-, — Wiener Bericht, 1858, p. 190, 207, 268 et 3Ü8; —Archives yen. de médecine, 'ï^^d ; — Gazette des hôpitaux, 1860 (1).

Nous nous sommes efforcés de réunir dans le paragraphe suivant tous les résultats négatifs ou positifs fournis par les autopsies des aliénés, en mettant en regard les diverses formes mentales correspondantes. Sous ce rapport, nous divisons les divers cas de folie en trois catégories : 1° les cas aigus, récents, de mélancolie et de manie ; 2" les cas de mélancolie et de manie modifiée, déviée, affaiblie, de folie systématisée et de démence; 3" la démence paralytique (2).

(1) Depuis que ce livre a paru, l'auteur s'est occupé des cysticerques du cerveau dans un travail spécial qui se trouve dans les Archiv der Heilk. (Leipzig, 1862) ; il y étudie principalement le diagnostic de celte affection.

(2) Je dois rappeler ici encore qu'il y a de graves inconvénients à décrire d'une manière générale, soit les symptômes, soit la marche, soit le traitement, soit enfin les lésions analomiques de la folie, quand on comprend en même temps sous celle dénomination des affections purement nerveuses et des maladies dites organiques.

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