LIVRE V

CVRABlIilTË ET TRAITEIIEUT HWIH M\I^\mEH

SECTION PREMIERE

§ 197. — Le pronostic comporte deux questions. Et d'abord, la vie du malade est-elle menacée par l'existence de la folie? en second lieu, jusqu'à quel point peul-on espérer la guérison de la maladie mentale?

La réponse à la première, de ces questions dépend souvent plus de l'existence d'autres états pathologiques appréciables suivant les règles connues (tubercules pulmonaires, maladies du cœur, etc.), que de l'état de maladie du cerveau. — Parmi ces affections cérébrales mêmes, les plus graves sont ces dégénérescences profondes du cerveau qui se traduisent par l'ensemble des symptômes de la paralysie générale; ces lésions ne laissent guère au malade qu'un, deux ou trois ans à vivre, et quelquefois même beaucoup moins. — Une lésion très grave, également au point de vue du pronostic, ce sont ces hypérémies étendues et intenses du cerveau, qui parfois donnent lieu à l'agitation maniaque pendant un certain temps, mais qui plus souvent encore arrivent par accès pendant la durée de la manie; cette hypérémie peut promptement amener le ramollissement de la substance corticale, ou bien déterminer des épancheinents séreux ou sanguins rapidement mortels. — L'œdème cérébral, surtout

certain nombre de cas, les coups que les malades se donnent pendant leur agitation contribuent à les produire.

J'ajouterai que, pour les maladies incidentes des aliénés, il importe encore de noter la fréquence très grande dans les folies congeslives, et au début de la paralysie générale, des furoncles, des anthrax et d'abcès plus ou moins étendus. Les pneumonies et les inflammations dfs membranes séreuses sont aussi bien plus fréquentes chez les jjaralytiques que d,ans la folie simple. Je signale encore ces différences pour prouver de nouveau combien il y a d'inconvénient à réunir dans des généralités, sous le titre commun d'ciliéncs, des malades atteints d'affections aussi différentes que la folie simple et la pa ralysic générale, (U.)

s'il se produit brusquement, peut être cause de la mort ; le refus de nourriture, que l'on trouve chez certains mélancoliques, peut encore amener des accidents fort graves lorsqu'il se prolonge. En général, il y a beaucoup plus grand danger de mort dans les premières périodes, dans la manie et la mélancolie récentes, que dans ces états d'irritation chronique ou d'altération modérée, mais incurable, du cerveau, qui donnent naissance à la manie modifiée, chronique, à la folie systématisée ou à la mélancolie avec affaiblissement intellectuel; non-seulement ces diverses formes chroniques laissent longtemps vivre les malades, mais encore ou y observe généralement, au bout d'un certain temps, une amélioration sensibledans l'état de santé des malades, qui prennent alors un embonpoint notable : on trouve dans tous les asiles un certain nombre d'aliénés qui y vivent depuis de longues années.

Il n'y a un intérêt réel à comparer entre elles les tables de mortalité des divers établissements consacrés aux aliénés que si l'on recherche avec soin les causes des différences qu'elles peuvent offrir.

La mortalité est toujours plus considérable dans les établissements destinés spécialement aux cas récents que dans les asiles d'aliénés curables et incurables. En effet, chez les aliénés, le plus grand nombre des cas de mort se produisent dans les douze ou dix-huit premiers mois de la maladie ; ce qui peut s'expliquer par ce fait qu'alors l'aflection cérébrale est récente, aiguë, que la folie peut être la complication ultérieure d'une foule d'autres affections graves, qu'à cette période la manie est fréquente, et qu'enfin la paralysie générale débute souvent de bonne heure. La fréquence plus ou moins grande de cette dernière complication peut apporter des modifications considérables dans les tables mortuaires des divers pays et des divers établissements; c'est cette même cause qui fait que la mortalité est généralement plus grande (plus précoce) chez les hommes (jue chez les femmes. A Bedlara, où il n'y a pas un cas de folie datant de plus d'une année, où l'on ne reçoit ni- un épileptique, ni un paralytique, ni môme (autant que je le sais) un maniaque, et où, dans tous les cas, les malades ne restent jamais plus d'un an, la mortalité était de 6 à 9 pour 100. Saint- Yon, établissement mixte, a une mortalité de plus de 7 pour 100. A Winnenthal, qui n'est qu'un hôpital pour les cas récents, en vingt années (de 183i à 1854), la mortalité a été de 11 à 12 pour 100. A Siegburg, en quatre ans (de 1846 à 1850), elle a été de 10 à 11 pour 100; à Sachsen berg, en dix ans (18/iO à 1849), 16 à 17 pour 100; à Hanwell, de 12 pour 100; à Leubus (hôpital actif), dans une période de vingt-quatre ans, elle a été de 16 pour 100 ; en Angleterre, dans les asiles des pauvres, elle était de 27 pour 100; enfin, à l'Antiquaille de Lyon, on l'évalue -à 30 pour 100. Hitchman (1850) disait que, d'après ce qu'il a vu à Hanwell, il

516 PnONOSTIC.

estime que les maladies mentales iriplent le chiffre normal de la nior^

talité.

g 198. — Quant à la seconde question du pronostic, celle qui est relative à la curabilité de la folie, sa solution dépend de circonstances particulières^ et exige une connaissance spéciale et une grande expérience des maladies mentales. La statistique des établissements d'aliénés prouve encore quelques faits importants qui sont établis d'une manière unanime par une longue série d'expériences (par exemple, l'incurabililé de la démence secondaire, rinîlucnce de la durée de la maladie sur le pronostic, etc.); seulement, parmi ces données fournies par la statistique, il en est qui n'ont qu'une valeur douteuse: en effet, le mot « guérison » semble ne pas avoir toujours été employé dans le même sens, et aucune statistique ne peut nous donner une idée des circonstances compliquées qui doivent, dans un cas donné, guider le jugement sur la curabilité de la maladie.

Une première circonstance, et c'est la plus importante sous le rapport de la curabilité, c'est la foraîc de la folie ou la période de la maladie. Ainsi, on doit regarder comme tout à fait incurables tous les états de dé- . mence secondaire (avec laquelle cependant il ne faut pas confondre la mélancolie avec stupeur, ni un état de détente profonde des facultés mentales à la suite de la manie). La folie systématisée n'est guère plus susceptible de guérir radicalement, bien qu'elle puisse quelquefois s'améliorer, soit que la fausseté, l'erreur du jugement s'étende à un cercle considérable d'idées, soit qu'elle se borne au contraire à un petit nombre d'idées délirantes. Dans ce dernier cas, en effet, la fixité des idées résulte également d'un changement total survenu dans l'individualité psychique, qui met le malade dans l'impossibilité de se défaire complètement de l'idée fixe qui le poursuit, de sortir de l'état d'affaissement dans lequel se trouve son ancien moi, et, en un mot, de redevenir lui-même. Dans ces cas, l'améliorai ion, qui ne peut consister que dans la disparition du délire et dans le retour à des habitudes d'ordre, à une bonne tenue et à l'accomplissement de (pielqucs devoirs mécaniques, ne peut être obtenue que par un traitenient prolongé et souvent très énergique, — encore ce résultat est-il très incertain.

Parmi les formes primitives de la mélancolie et Hq la manie, nos observations propres, qui coïncident exactement avec celles de Bergmann, nous ont prouvé (jue c'est la mélancolie, surtout lorsqu'elle est réellement primitive, qui guérit le plus souvent. Lorsque nous voyons (ju'au contraire beaucoup d'autres aiiéni.sti.'S (Jessen, Ideler, Falret, Ferrus, Haslam, llush, etc. ) regardent la manie, et surtout la manie agitée, comme étant la forme la plus susceptible de giièrison, cela ne peut s'appliquer qu'aux asiles; en effet, on n'y reçoit que rarement des cas de

mélancolie légère, le plus souvent ce sont des cas graves., anciens, et par conséquent peu curables, tandis que nalureliement on en\oie dans les asiles même les cas légers de manie et d'exaltation. Un grand nombre de cas de mélancolie moyenne, lorsqu'ils sont convenablement traités, se terminent heureusement en dehors des asiles; quant aux cas chroniques de mélancolie et de manie, il est d'autant plus ditïiciie d'établir les chances de guérison de l'une ou de l'autre de ces formes, qu'il est fréquent de les voir alterner entre elles : la maladie passe constamment do l'excitation à la dépression (l).

Panui les formes primitives, lorsque la période mélancolique est de courte durée, le cas est plus favorable que quand cette même période se prolonge ; un état d'émotion vague, sans objet, que le fond soit d'ailleurs triste ou gai, et de délire général, vague, est plus favorable que des idées délirantes fixes et dominantes. C'est pour ce motif môme que la monomanie exaltée est beaucoup moins susceptible de guérison que la manie agitée; de même dans la mélancolie, il y a moins de chances de guérison dans les cas où le malade attribue à d'autres personnes l'état où il se trouve, que dans ceux où il s'accuse lui-même et attribue son état à ses fautes, etc.

Dans ce jugement sur la curabilitè de la maladie, tiré de la forme mentale, le plus important est toujours de déterminer si l'on a encore alTairc à un état morbide actif, passager, ou au contraire aux reliquats d'un travail pathologique ancien. Comme la manie représente évidemment le summum d'intensité de toutes les périodes et de toutes les formes, on considère généralement conmic une règle pratique que, quand à une période maniaque succède un calme complet et prolongé, sans qu'il y ait pour cela amélioration notable dans les idées, le malade est gravement menacé d'iucurabilité. Du reste, le pronostic est surtout défavorable quand les formes primitives dégénèrent en folie systématisée et en affai-

(1) Si la mélancolie d'une intensité moyenne peut guérir en dehors des asiles, quand elle est convenablement traitée, je dois ajouter qu'on voit un assez grand nombre de cas de mélancolie légère qui guérissent sans aucun traitement. Je donne dans ce moment des soins à une dame atteinte d'un accès maniaque très grave et qui, il y a huit ans, s'est mariée pendant un accès de mélancolie légère pour laquelle elle n'a consulté aucun médecin. C'est après sa guérison que celte dame a raconté à son mari les conceptions délirantes qui occupaient son esprit. En apparence, il n'y avait eu chez elle qu'une tristesse assez grande et une tendance à l'isolement. Ces cas ne sont pas rares, et des jeunes fûtes se marient asse.'. souvent après avoir eu un premier accès de mélancolie légère qui s'est passé dans la famille et auquel persoime n'a attaché d'imporlance. J'ai rappelé ailleurs que Marc avait raconté dans son ouvrage comment lui-même avait été atteint de deux accès de mélancolie légère avec tendance au suicide. ' (B.)

blissenient intellectuel, ce qui se produit souvent après de nombreuses alternatives d'amélioration et de rechute. Dans ces cas, on doit considérer comme signes très défavorables la cessation de tous dérangements dans l'élat physique, et en particulier le retour de l'embonpoint, ainsi que toutes les anomalies persistantes dii mouvement et de la sensibilité (convulsions, modifications dans l'état des pupilles, perte du goût, de l'odorat, quand le malade mange dos ordures, regarde fixement le soleil, éprouve des douleurs vagues dans les membres, etc.); tandis que, d'un autre côlé, l'absence du retour à des penchants normaux, l'idée constante d'une vanterie et d'un orgueil sans bornes, non accompagnée d'exaltation des sentiments, l'incohérence croissante des idées, l'obtusion des traits, indiquent que l'affection continue h progresser.

§ 199. — Dans la folie, la durée de la maladie a une importance plus grande au point de vue du pronostic que dans aucune autre affection. Sous ce rapport, les diverses statistiques peuvent présenter quelques différences, mais qui ne changent rien au fond. Ainsi, à 'Winnenthal, sur 100 malades guéris, 68 guérirent dans les premiers six mois de la maladie, 18 guérirent dans l'espace de deux ans, et 11 autres dans l'espace de quatre ans et plus. A la Retraite (Julius, loc. cit.), 80 guérirent dans les trois premiers mois, et AGpour 100 dans la première année. Jessen dit avoir guéri 66 pour 100 des cas récents, c'est-à-dire ne remontant pas à plus d'une année avant leur entrée dans l'asile, et 12 pour 100 seulement des cas plus anciens. A Leubus, 6Zi,16 pour 100 des cas récents, datant de moins de six mois, ont guéri; des cas datant de six à douze mois, lh,1% ont guéri ; de ceux datant de plus d'un an, 20 pour 100. Pour les cas traités d'une façon convenable dans le premier mois de la maladie, on peut estimer la proportion des guérisons h 70 pour 100 (Ellinger) ; au contraire, Esquirol ne porte qu'à 1/30*^ le nombre des guérisons dans les cas datant de trois ans. Ainsi, quand, au bout d'une année, la maladie n'a pas fait de progrès appréciables vers la guérison, les chances de guérison complète sont déjà faibles, bien qu'il ne manque pas dans la science des faits où la maladie, quoique datant déjà de six, dix et même vingt ans, a encore guéri : chez les femmes, l'âge critique exerce assez souvent une influence favorable sur la maladie.

Pour ce qui est des signes pronostiques tirés de la marche de la maladie et de la manière dont les symptômes se grou|)eut, une périodicité . marquée des accès, séparés les uns des autres par des intervalles libres prolongés, est une circonstance des plus fâcheuses. Ordinairement, chez ces malades ([ui ont des accès de folie, d'abord tous les ans, tous les trois ans ou même tous les sept ans, les récidives sont toujours plus longues et plus graves, les intervalles lucides sont'de plus en plus courts, et à chaque nouvel accès le pronostic s'aggrave. Dans les cas de folie continue, en

général (mais il y a des exceptions), lorsque la maladie s'est développée lentement et progressivement, l'affection suit une marche lente et la guérison est difficile; un début brusque est généralement plus favorable. Mais, d'un autre coté, les guérisons qui se produisent lentement et peu à peu sont ordinairement plus solides que les guérisons rapides ; ces dernières sont d'ailleurs rares, surtout dans les maladies qui ont eu une durée prolongée. Des alternatives irrégulières, et même des symptômes violents et impétueux, sont toujours plus favorables que des symptômes persistants et toujours identiques, comme, par exemple, une agitation constante, une gaieté même modérée, mais permanente, une loquacité incessante, le refus prolongé des aliments, etc. Le pronostic de la nymphomanie et de ses diverses modifications est plutôt favorable chez les jeunes sujets; il est très fâcheux, au contraire, à l'âge critique; la surexcitation sexuelle est également d'un pronostic grave chez les hommes d'un âge avancé ; le plus souvent elle mène à la démence. — Chez les maniaques, le retour d'une période de dépression est un signe favorable, par exemple les larmes abondantes, eu ce que parfois le retour d'un stade mélancolique amène la guérison, ou qu'au moins une période de tristesse est suivie d'un intervalle lucide; il en est de même du retour d'un sentiment de décence, de la réapparition des penchants antérieurs et du goût pour les choses que le malade affectionnait antérieurement (le travail, la musique, etc.) ; la conservation de la mémoire, le désir de revoir ses parents, sont également des signes favorables. Les hallucinations nombreuses, coexistant avec un état de calme, sont généralement graves. Un état de santé physique parfaite (constaté par un examen minutieux de tous les organes), existant avec un trouble mental prolongé, est regardé à juste titre comme un signe fâcheux ; d'un autre côté, il est assez rare de voir le retour de certains états pathologiques aiilérieurs, mais qui avaient disparu pendant la folie (douleurs de dents, douleurs de lôte, œdèmes, hémorrhagies, etc.), s'accompagner d'une amélioration notable de l'état mental, à plus forte raison d'une guérison complète et rapide. Toutes les rémissions et toutes les intermissions qui se font progressivement, tous les intervalles lucides, sont naturellement favorables. 31ais le meilleur signe pronostique tiré des symptômes, c'est lorsque le malade a conscience du trouble intérieur qui l'agitait, qu'il éprouve le sentiment de son état, et que son moi ancien réagit contre le trouble mental qui lui apparaît comme un élat de maladie; cependant il peut se faire encore, ainsi que le fait observer Jakobi, que plus tard les forces manquent à ces individus pour que cette réaction puisse se prolonger, et alors cette lueur passagère d'améhoration ne tarde pas à disparaître.

§ 200. — Quelques-unes des circonstances étiolo^iques que nous

avons émimérées dans le livre deuxième ont également une certaine influence sur le pronostic. Il est évident que la folie peut guérir plus souvent chez les sujets jeunes que dans l'âge mûr; cependant on voit encore parfois des cas de folie récente, chez des individus âgés de cinquante, soixante ans et plus, se terminer par la guérison, et la démence senile est la seule maladie qui n'offre ahsolument aucune chance de guérison.

On admet qu'en général la folie guérit plus souvent chez les femmes que chez les hommes ; cela tient, sans doute, à ce que chez elles la démence paralytique est plus rare que dans l'autre sexe; Jessen a noté (et cela a été confirmé par nombre d'auteurs) que les cas de folie, ancienne surtout, présentent chez les femmes de meilleures chances de guérison, ce qui semble provenir de ce que chez les hommes, il se manifeste plus tot que dans l'autre sexe un état d'incurabilité réelle. — Dans les cas de folie héréditaire, l'opinion générale est que le pronostic est presque toujours extrèmcmenl grave, de sorte que souvent on néglige le traitement.

Mais les cas de guérison bien constatée démontrent que l'hérédité de la folie n'entraîne pas nécessairement son incurabilité; toutefois les chances de guérison sont un peu plus faibles, et chez les individus qui ont eu le bonheur de guérir, les récidives sont fort à craindre. Les personnes des classes élevées de la société, de bonne éducation, ont-elles, comme on l'a prétendu, de plus grandes chances de guérison que les gens des classes inférieures ? Les guérisons sont-elles plus rares chez les Israélites ? Ce sont là des questions que je ne me hasarderai pas à décider. — Le caractère, la résistance morale des malades, qui fait qu'ils se laissent plus ou moins aller à la maladie, et qu'ils suivent le traitement avec plus ou moins de confiance, me paraît avoir une influence considérable sous le rapport du pronostic. Des cas très graves, ce sont ceux où la folie s'est développée progressivement chez des individus qui, habitués dès leur enfance à satisfaire tous leurs caprices, se sont fait un esprit bizarre, original, excentrique; il en est de même de ces cas où la folie succède à des émotions douloureuses prolongées, à des chagrins anciens, à de longues oscillations entre l'espérance, le doute et l'insuccès, à des passions violentes dont les orages ont finalement ruiné les facultés iniellecluelles. Ces plaies profondes ne guérissent pas sans perte de substance psychique ; souvent elles entraînent après elles un véritable ébranlement des facultés mentales, dont la guérison est beaucoup plus diificileque dans les cas où cet ébranlement s'est produit u'une façon brusque, comme à la suite d'une frayeur, etc.

Les alleclions primitives, idiopalhiques du cerveau, sont en général beaucoup plus graves que celles qui sont secondaires, sympathiques; les cas de folie survenant à la suite do blessures de la tète, de la méningite aiguë, de l'apoplexie sanguine el de l'épilepsie prolongée^, sont à peu près

PRO.NOSTIC. 521

incurables, principalement ces deux (Icrnières (loutefois cela n'est pas sans quelques exceptions) ; il en est de même de ceux qui succèdent à la fièvre typhoïde et qui aiïectcnt la forme chronique. Au contraire, parmi les circonstances physiques qui contribuent au développement de la folie, on doit considérer comme favorables, parce qu'il est plus facile d'en triompher, l'anémie, les congestions cérébrales aiguës, les troubles digestifs, les troubles menstruels et beaucoup d'autres déi-angements des fonctions sexuelles.

Le pronoslic est des plus graves dans la folie des buveurs invétérés, qui présente de bonne heure le caractère de raiïaibiissement intellectuel; quand la folie est le résultat d'une ivrognerie modérée, la guérison n'est pas impossible, mais les rechutes sont fort à craindre. — La folie, chez les individus li\rés à l'onanisme et épuisés par les excès vénériens, n'offre pas au début un pronostic tout à fait défavorable quaud ces malades laissent de coté la cause qui les épuise, et que, par un traitement convenable, on arrive à guérir les maladies locales dont ils pouvaient èlre atteints, et à relever leur constitution d'une manière suffisante ; la guérison est au contraire impossible chez ceux dont la folie va jusqu'à la monomanie, et surtout chez ceux dont le délire roule sur uue union intime avec des êtres surnaturels et qui ont une tendance constante à la masturbation. — La folie hystérique survenant d'une façon aiguë, et s'accompagnant d'une violente agitation, est moins grave, au point de vue du pronostic, que quand elle est passive, caractérisée par de la dépression et qu'elle suit une marche lente.— De tous lesgein-esde folie, la folie puerpérale est celle dont le pronostic est le plus favorable ; celte forme donne même dans les asiles un assez grand nombre de guérisons, et cependant la plupart de ces malades ne vont pas dans les asiles, elles guérissent chez elles.

Les circonstances extérieures et les conditions dans lesquelles se trouvent les malades ont également une grande influence sur le pronostic. Quand la misère empêche tout traitement efficace, quand le caractère original et bizarre des parents s'oppose au redressement des erreurs du malade, quand il est impossible de soustraire l'aliéné au milieu dans lequel il a perdu la raison, il ne faut pas se faire illubion, il n'y a rien à faire, il n'y a rien à attendre de la nature dont les efforts restent impuiS' sauts.

§ 201. — Si l'on considère les chances de guérison de la folie en général, on voit que les résultais sont consolants. D'après la statistique des asiles, les cas de folie récente sont beaucoup plus favorables, sous le rapport du pronostic, que toutes les autres affections chroniques du cerveau-.

Mais si, comme cela devrait être, on veut entendre par le mot c gué-

rison » la disparition totale de la maladie, le retour complet de l'intelligence et de l'état mental antérieur, ainsi que de la force du caractère, il est assez rare que l'on arrive à ce résultat. Ce qui est beaucoup plus fréquent, c'est de voir les principaux symptômes de la folie disparaître, mais l'individu conserve une légère faiblesse intellectuelle, ou une grande irritabilité, ou encore certains tics, certaines bizarreries, qui lui permettent cependant d'accomplir quelques devoirs simples de la vie et même de reprendre souvent ses occupations. Sous ce rapport, il y a une différence à établir entre les cas suivis d'amélioration ; il y a à faire deux catégories, les guéris et les améliorés, comme on le fait depuis longtemps dans certains asiles (par exemple à Winnenthal).

On comprend que, par celte amélioration, on peut vouloir dire nonseulement que le malade est calme, mais encore qu'il s'est produit en lui un changement qui arrête complètement les progrès ultérieurs de la maladie. Il serait, par exemple, tout à fait inadmissible de vouloir dire qu'un maniaque, qui tombe petit à petit dans la folie systématisée, qui devient alors calme et inoffensif, et que l'on peut soigner chez lui, est pour cela amélioré; son état, au contraire, s'est considérablement aggravé, et ce n'est que parce qu'il est désormais incurable, qu'on peut le rendre à sa famille.

On me permettra de citer ici quelques chiffres tirés des asiles d'Allemagne. Winnenthal a reçu en vingt ans (1834-1 85/i) 14"24 malades (888 hommes, 536 femmes), dont kU^ (260 hommes, 185 femmes) ont guéri, soit 31 pour 1Ü0. A Siegburg, du 1" octobre 1846 au 31 décembre 1850, il est entré 872 malades, dont 277 sont sortis guéris, soit 31 pour 100. A Sachsenberg, en dix ans (18/i0-18/i9), 695 malades, dont 213 guéris, soit 30 à 31 pour 100. A Sonnenstein, en cinq années (1846-1851), la proportion était de 33 pour 100. Ces chiffres s'accordent tous d'une manière remarquable; et quand Flemming dit [Zeitschr. für Psych. ,X\, 1858) : « Il est aujourd'hui démontré jusqu'à l'évidence que, relativement aux maladies mentales, il n'existe pas de statistiques sur lesquelles on puisse baser des conclusions, quant à la curabililé de ces maladies, ni quant à l'utihté du traitement qu'on leur oppose », je veux bien admettre ce dernier point, mais je ne partage nullement cette opinion relativement à la curabilité de la folie.

§ 202. — La simple disparition des symptômes les plus frappants, la cessation de l'exaltation et du délire, ne peuvent jias être regardées comme les signes certains du retour complet do la santé morale; le malade peut être calme en ap[)arence, il peut dissimuler certains faux jugements qui régnent encore cependant sur son esprit ; qu'il y ait en même temps une amélioration notable dans l'état général du malade, et l'on pourra commettre l'erreur de le croire guéri. Le signe capital du

retour à la saiilé, c'est lorsque l'iiiclividu reconnaît qu'il a été malade, que l'état dont il sort était un état morbide; lorsqu'il rompt complètement avec toutes les idées délirantes qui le poursuivaient alors, et qu'enfui il apprécie de mieux en mieux sa position. Nous devons y ajouter le retour aux anciens penchants et aux habitudes normales, le besoin qu'éprouve le malade de s'occuper comme autrefois, l'intérêt qu'il prend aux choses de sa vie antérieure, le plaisir qu'il a de voir ses parents et ses amis, pour qui il avait au contraire de la haine pendant sa maladie. En effet, de même que la folie a commencé par un changement de caractère, par un état d'émotion constante, de même c'est cette partie de la vie psychique qui se réveille la première quand la maladie disparaît. Dans les cas où l'intelligence paraît intacte, mais où l'individu est encore mal disposé contre certaines personnes, qu'il se met facilement en colère et qu'il est encore très irritable ; quand il ne peut supporter qu'on parle devant lui de sa maladie, et qu'il évite soigneusement tout ce qui peut la lui rappeler; en un mot, quand il reste en général quelque chose d'étrange dans sa manière de ressentir les choses, dans sa tenue, sa parole, sa physionomie, son regard, on ne peut pas dire encore que le malade soit complètement guéri. Le fond de cette guérison, c'est le calme parfait des sentiments ; l'individu qui est radicalement guéri parle librement de sa maladie comme d'une chose qui désormais lui est complètement étrangère ; il témoigne aux personnes qui l'entourent sa reconnaissance et sa confiance, mais il ne fait pas éclater d'une façon bruyante la joie que lui procure sa guérison ; enfin il s'en remet entièrement à son médecin pour le temps de sa sortie.

En général, les guérisons qui se font lentement, et dans lesquelles le malade a chaque jour mieux conscience de son état, sont plus solides que celles qui arrivent rapidement, brusquement, quand bien même ces dernières paraîtraient aussi complètes que les autres. Du reste, on peut trouver les meilleurs signes d'une guérison complète du côté des facultés mentales, tandis que d'autres maladies qui ont eu une influence essentielle sur le développement de la maladie cérébrale (tubercules, maladies des organes génitaux) continuent à marcher. Dans ce cas, lorsqu'on dit que le malade est complètement guéri, cela ne veut pas dire que la santé physique se soit entièrement rétablie ; mais on doit toujours avoir présente à l'esprit la possibilité d'une nouvelle maladie cérébrale. — En tout cas, il faut que cet état de santé mentale se soit assez prolongé, pour que la guérison puisse se distinguer d'un simple intervalle lucide, de même que chez un épilcptique, il ne suffit pas de quelques mois pour le déclarer guéri, mais il faut longtemps attendre avant d'affirmer la guérison.

Quelques observateurs (Esquirol) étaient portés à n'admettre comme

définilivos que les giiérisons qui s'accompagiicnl de crises palpables ; d'autres (Jessen, Neuinaun et nous) n'ont que rarement observé de semblables crises. On ne peut nier que quelquefois ces modifications constitutionnelles, qui doivent souvent se présenter lors de la guérison d'une aussi grave maladie, ne puissent parfois se traduire par une abondance extraordinaire ou un changement dans la qualité des excrétions, par des éruptions cutanées, etc. , et que ces phénomènes, lorsqu'ils coïncident avec une amélioration de l'état mental, n'aient une signification favorable. Ces phénomènes semblent d'ailleurs être plus souvent la conséquence que la cause de la guérison ; très souvent aussi ils sont purement accidentels, et comme enfin ils manquent très fréquemment, il s'ensuit que l'opinion d'Esquirol ne peut pas être partagée.

§ 203. — Le nond)re des rechutes nous donne une mesure de la solidité de la guérison. Jakobi estimait que sur 100 guérisons, il y a 25 rechutes. M. Parcliappe portait ce chiffre à 16i sur 498 malades guéris; Farr, pour les asiles en Angleterre, à 1200 sur 5866 (plus du quart) ; Julius, pour l'asile d'York {Itetrcat), à oî récidives sur 100 guérisons; Damerow, à Halle, estimait cette proportion à l/i pour 100; M. Guislain l'évalue à 19 pour 100 dc^ns les asiles; Äi. Schröder van der Kolk est arrivé au même résultat pour les asiles de Hollande. Mais comme tous les cas de récidive ne sont pas traités dans les asiles, on doit admettre une proportion plus considérable, et porter la moyenne à 20 ou 25 pour

C'est dans les deux premières années qui suivent la guérison que les récidives sont les plus fréquentes, ce qui peut s'expliquer par l'excitabilité morale et la susceptibilité morbide plus grande qui succède souvent à la folie pendant un temps plus ou moins long, et quelquefois aussi par ce fait, que les malades sortent trop lot de l'asile. On peut peut-être expliquer aussi par celte irritabilité morale les récidives plus fréquentes pour le sexe féminin. On doit songer, en outre, combien dans la plupart des maladies chroniques les guérisons complètes et durables sont rares, et combien il est difficile de faire cesser entièrement certaines causes constitutionnelles qui souvent existent depuis la première enfance, et dont l'action constante a toujours pour effet d'amener de nouvelles rechutes du même état pathologique. (]e n'est pas à l'impuissance de l'art nia une incurabilité prédestinée de ces formes morbides qu'il faut attribuer les rechutes des individus qui, à leur sortie de l'asile, retombent dans des conditions déplorables d'existence, ou qui s'exposent de nouveau à l'action des mêmes causes qui ont déjà une fois produit chez eux la maladie. Quand un individu, après sa guérison, retourne à ses habitudes d'ivrognerie, retombe dans la misère, se livre à des travaux exagérés, se trouve de nouveau en proie à des passions ou à des émotions violentes,

on peut à peu près à coup sûr lui prédire une récidive ; les ivrognes, en particulier, ne peuvent pour ainsi dire jamais quitter un asile sans avoir la triste perspective d'y revenir bientôt. — Tour nous résumer donc, le pronostic de la folie est généralement bien plus consolant que les médecins et le public ne le croient d'ordinaire ; et l'on peut dire avec raison, que le pronostic de la folie récente est beaucoup plus favorable que celui de la plupart des autres maladies du cerveau, et surtout que celui de l'épilepsie.

SECTION II

Tl'.AlTE.MENT.