CHAPITRE IL

§ 69, — La question de savoir si un individu est aliéné peut être posée avec deux sens différents. On peut demander si chez lui les phénomènes psychiques sont d’une manière générale troublés par la maladie, — ou bien cela peut signifier si, un dérangement psychique morbide existant d’une manière évidente et confirmée, il se relie à une de ces affections cérébrales qu’on désigne usuellement sous le nom de maladies mentales, ou si peut-être il ne provient pas d’une autre maladie, d’une méningite, d’une fièvre typhoïde, de l’intoxication alcoolique, etc. — Celte dernière question est purement médicale, la première est beaucoup plus souvent posée dans un but médico-légal.

Souvent il suffit d’un simple coup d’œil pour que même les gens du monde distinguent si chez un individu les facultés de l’âme sont troublées par le fait de la maladie ; dans beaucoup d’autres cas, le jugement à porter sur cette question est extrêmement difficile et l’on ne peut y arriver qu’avec une longue observation et les connaissances spéciales les plus profondes. On m’a présenté à moi-même des rapports de médecins aliénés spéciaux qui, après avoir observé un individu pendant la moitié d’une année dans leur asile, ne pouvaient pas décider s’ils devaient ou non le déclarer aliéné, et il y a des faits anciens et modernes (Reiner Stockhausen) sur lesquels des rapports émanant de notabilités en psychiatrie, basés sur une longue observation instituée ad hoc ex. tout à fait contradictoires dans leurs conclusions, ont été publiés. La lecture de ces rapports est généralement très instructive. On voit donc combien, dans beaucoup de cas, la demande posée au médecin légiste (comme le font souvent les jurés) est inadmissible d’avoir à donner son avis après un ou deux courts examens de l’inculpé, — - quelquefois le court délai qui lui est accordé suffit à peine pour prendre une connaissance exacte des pièces de l’instruction.

La difficulté de cette question vient de ce que des perversions des sentiments et des penchants, de fausses idées et de faux jugements, ou

même des erreurs des sens (hallucinations, illusions), — tous phénomènes qui, comme nous l’avons vu, constituent les éléments essentiels des maladies mentales, — peuvent se manifester sous l’influence d’états autres que des états morbides, et se trouver à côté de facultés psychiques intactes dans leur ensemble ; de ce que, quand ces anomalies psychiques n’existent pas, leurs signes extérieurs peuvent être intentionnellement simulés, ou que quand elles existent, on les cache soigneusement ; enfin de ce qu’il y a des cas où la maladie est peu développée et ne donne lieu qu’à des symptômes incomplètement exprimés. — Quels sont donc les principaux signes pour déclarer qu’un individu est aliéné ?

§ 70. — 1“ Le point capital est toujours celui-ci, que dans l’iramense majorité des cas il survient avec la maladie mentale un changement dans les dispositions de l’esprit, dans les sentiments, les penchants, les habitudes, la direction de la volonté, dans les jugements, une constitution de la vie morale qui diffère considérablement de la manière d’être antérieure du malade et étrangère à celui-ci. Il n’est plus le même ; son ancien moi est lui-même changé, il devient étranger à soi-même (aliéné) (voy. § b). — La constatation de ce changement qui s’est produit chez le malade exige que sa manière d’être antérieure, son caractère, etc., soient bien connus du médecin, — quand bien même on ne pourrait avoir ces renseignements que par des personnes étrangères. Souvent le contraste est extrêmement frappant; l’homme sobre s’adonne à l’ivrognerie, le frivole médite sur la Bible, le timide devient hautain et impérieux, le décent obscène, etc. — Ce changement dans la manière de penser, de ressentir et d’agir est d’autant plus tranché, qu’il survient plus vite ; il est au contraire bgaucoup plus difficile à constater, quand il se produit progressivement au bout de plusieurs années, et les cas de ce dernier genre, quand la folie ne dépasse pas un léger degré, sont le plus souvent extrêmement difficiles à distinguer des mauvaises dispositions du caractère, de l’immoralité, d’un caractère fantasque, des fausses idées sur la vie, etc. — Mais dans un certain nombre de cas, — c’est toujours la grande minorité, — on ne découvre aucun changement considérable en général, et l’on reconnaît plutôt dans la folie un développement plus grand, une exagération des traits les plus saillants du caractère et des particularités de l’individu, et quand ce trouble intellectuel complet alors s’est fait lentement et progressivement, on n’a pas de points de repère certains pour le constater ; c’est ainsi que dans certains cas on voit se produire graduellement une manie de procès qui est devenue un fait de la maladie, ou l’individu se passionnant toujoui’s de plus en plus, ou ses sentiments se refroidissant progressivement, etc. Ce changement échappe aussi dans les cas où il s’agit d’états congénitaux ou qui existent dès la plus tendre jeunesse, comme chez les individus excentriques, bizarres

OU faibles d’esprit, et de fait, dans ces cas aussi, lorsqu’ils n’atteignent qu’un degré modéré, il est souvent extrêmement difficile de s’exprimer sur la nature morbide de ces états (car, lorsqu’il s’agit de distinguer un léger degré d’affaiblissement intellectuel, de démence, d’une simple bêtise, toute la question est de savoir s’il y a là un état morbide), tandis que lorsqu’ils sont acquis, et que par conséquent ils se produisent avec un changement de l’individualité normale antérieure, ils sont le plus souvent beaucoup plus faciles à apprécier. De tout cela il résulte que la comparaison avec la manière d’être antérieure de l’individu doit toujours être une des données principales dans l’appréciation de ces questions.

Il faut donc que le médecin se fasse instruire des antécédents, de l’histoire du malade. Malheureusement on n’est pas toujours aidé par les parents et par l’entourage de l’individu, et souvent on laisse le médecin dans le doute en lui taisant les circonstances les plus essentielles ; souvent on obtient plus en n’agissant pas d’une manière officielle. — De même pour la folie transitoire qui dure très peu de temps, comme cela se voit de temps à autre chez les épileptiques, les buveurs, et parfois aussi sans cause connue chez des sujets prédisposés, le changement total de la personnalité pendant l’accès, est un point capital; mais il est vrai que la vie d’un individu peut être telle extérieurement, que ses actes pendant l’accès offrent un très grand contraste avec elle, tandis que si l’on pénètre dans l’intérieur de la personnalité, on verra le point des sentiments qui déjà dans la vie ordinaire renfermait la disposition la plus forte, quoique peut-être plus ou moins cachée extérieurement, dans laquelle cet acte prenait naissance. Aussi devra-t-on être très circonspect à l’égard de là folie transitoire, qui pour certains médecins légistes est très courante (voy. Devergie, Où finit la raison, où commence la folie? Mém. de ÏAcad. de méd. , t. XXIII, 1859), et l’on pourra encore l’admettre le plus souvent dans les cas où l’accès a présenté un caractère de rêve, et où aussi ordinairement le changement de la personnalité a été le plus fort possible. En outre de cela il faut bien noter l’existence ou l’absence de prodromes quelconques de l’accès; lorsqu’ils manquent entièrement, la chose est déjà suspecte (1).

(1) C’est dans ces cas surtout qu’il importe d% rechercher avec soin l’existence de vertiges épileptiques qui ont pu „être méconnus. On comprend que cette cause de folie transitoire sans prodromes passe souvent inaperçue. Ces vertiges, comme les accès épileptiques eux-mêmes, peuvent n’avoir lieu qu’à de très longs intervalles et souvent la nuit. J’ai connu deux jeunes filles qui ont été mariées ayant des vertiges épileptiques durant depuis plusieurs années et qui avaient échappé à l’observation. C’est dans ce sens que l’épilepsie larvée sur laquelle M. Morel a publié un intéressant mémoire, ne me paraît être le plus souvent qu’une épilepsie dont l’accès vertigineux a été inéconnu. (B.)

§ 71. — 2° Les changements survenus dans les manières du malade, ou les exagérations supposées de certaines faces de son individualité, ont-ils apparu au milieu de circonstances que l’expérience nous apprend à considérer comme des causes marquées de la folie, ou bien l’individu se trouve-t-il en général sous le coup de circonstances étiologiques importantes, on est encore bien plus autorisé à regarder son état comme de l’aliénation. Hérédité, constitution nerveuse, blessures de la tête, ivrognerie, hystérie, épilepsie, telles sont les causes prédisposantes les plus importantes, chagrin, frayeur, maladies aigües, état puerpéral, voilà les causes déterminantes les plus fréquentes : dans le livre suivant nous étudierons les causes en détail. — Mais ici encore ou trouve souvent des difficultés sérieuses pour constater et apprécier les faits. Cette appréciation est surtout difficile dans les cas où l’on rencontre des circonstances qui peuvent, il est vrai, être regardées comme des causes très importantes de la folie, que l’on pourrait même déjà considérer comme étant l’expression d’un trouble mental, mais qui assez souvent ne sont que la manifestation de penchants immoraux, et ont, — sans qu’il y ait en cela rien de morbide, une influence démoralisante et dégradante sur le caractère, sur la vivacité des sentiments affectifs et sur l’intelligence. Je prendrai pour exemples une vie désordonnée et particulièrement l’abus des alcooliques, i.a question de savoir si la perversité, l’obtusion des sentiments et la mauvaise humeur habituelle des buveurs d’eau-de-vie doivent être considérées comme nu état de maladie mentale, quand elles existent à un degré modéré, est quelquefois à peine soluble d’une manière objective. Cela est toujours admissible, quand les choses sont portées à un degré élevé. — On éprouve parfois aussi le inême embarras dans les cas où il y a eu des causes morales très puissanîes, des motifs d’émotions violentes, et que la surexcitation ou la dépression morale qui s’en est suivie, avec toutes ses conséquences, peut apparaître comme leur résultat naturel, comme un mode de réaction encore normal, par exemple : une dépression profonde des sentiments à la suite d’une perte de fortune, de la mort d’une personne aimée, etc., une surexcitation prolongée à la suite d’une maladie, etc. La différence essentielle qui existe entre la mélancolie produite par des causes morales et la tristesse naturelle engendrée par les mêmes causes, c’est que dans cette dernière, l’individu réagira d’une façon normale lorsque ces causes disparaîtront ou que des circonstances heureuses surviendront, et qu’ainsi il sortira de son état de dépression, tandis que le mélancolique ne peut pas se soustraire à sa tristesse morbide et que son état ne cesse pas, — du moins immédiatement, — par la suppression des causes extérieures qui l’ont produit ; et cependant c’est à peine si dans la pratique cette diflerence peut servir de ci-iterium diagnostique. — En général

l’appréciation est beaucoup plus facile quand on ne peut découvrir aucune circonstance occasionnelle extérieure qui puisse expliquer l’état que l’on soupçonne, le changement survenu dans la manière d’être du malade, — quand donc cet état ne peut eu aucun cas être considéré comme un mode de réaction normale anx événements extérieurs, — et qu’à côté de cela il existe cependant des circonstances prédisposantes ou qui ont préparé la maladie, comme l’hérédité. Il y a là précisément et dans toute son évidence un des critérium les plus essentiels de la folie, la réaction anomale provenant de motifs internes, d’un état mental anomal. — Un individu a-t-il eu antérieurement un accès de folie bien constaté, indubitable^ cette circonstance a une valeur extrêmement importante, car nous savons que cela prédispose au retour ultérieur de la maladie.

Si l’on peut démontrer, en prenant en considération les circonstances étiologiques et pathogéniques (que nous étudierons bientôt, livre II), le développement de la folie d’une manière objective et sans arbitraire, une partie très essentielle du problème est résolue.

§ 72. —3° La sémiotique des maladies mentales ne consiste qu’en très petite partie dans des symptômes morbides précis, isolés et toujours reconnaissables par eux-mêmes ; elle ne présente pas de signes physiques, directement palpables ; elle repose essentiellement sur l’in-^ terprétation que donne aux actes psychiques l’observateur versé dans la connaissance des troubles des fonctions de l’âme et de leurs manifestations. Deux individus peuvent dire ou faire exactement la même chose, par exemple, exprimer leur croyance à l’influence des sorciers, ou la crainte d’être damnés pour l’éternité; l’observateur, qui sait ce que cela veut dire, déclarera l’un de ces individus aliéné, et l’autre sain d’esprit. Ce qui rend cette interprétation possible, c’est la considération de toutes les circonstances concomitantes, et une expérience personnelle approfondie des différentes formes de la folie et des phénomènes que chacune d’elles présente; l’idée d’être damné pour l’éternité, par exemple, est si fréquente chez les mélancoliques, qu’elle doit aussitôt éveiller le soupçon de l’existence de la mélancolie, et qu’il faut rechercher tout de suite si les motifs qui ont donné naissance à cette idée sont réellement ceux que l’on observe dans la mélancolie et dans les conceptions délirantes qui accompagnent cette forme mentale.

L’état du malade correspond -il, par son ensemble et par chacun des symptômes essentiels pris isolément, à la description de l’une des principales formes de la folie (formes auxquelles toutes les classifications doivent toujours revenir, parce qu’elles sont réellement basées sur la nature), de la manie, de la mélancolie, la folie systématisée ou la démence, dès lors le diagnostic définitif de cette forme mentale et naturellement celui aussi de la folie en général se trouvent posés. — Mais

il ne faut pas, par contre, — comme cela s’est vu maintes fois déjà, ~ de ce qu’il n’y a pas une concordance complète euti’e un cas particulier et les formes mentales les plus connues, conclure à l’absence de la folie. Pour établir ces formes principales, on prend avec raison les états qui les caractérisent le plus souvent, et l’on en fait des types ; mais il y a une foule d’états intermédiaires, de formes mixtes, d’états incomplètement exprimés, qui ne correspondent pas exactement aux formes types. Le plus souvent, il ne sera pas difiScile de constater au moins le caractère général d’exaltation, de dépression ou d’affaiblissement ; cependant il y a des cas, par exemple, d’obtusion morbide des sentiments, de manie des procès, etc., dans lesquels ce caractère général lui-même n’est pas évident.

Il n’est pas le 'moins du monde nécessaire qu’il existe des conceptions délirantes bien tranchées pour qu’on puisse déclarer qu’un individu est atteint d’une maladie mentale, ou même d’une maladie de l’intelligence (par opposition à une simple maladie des sentiments affectifs). Dans beaucoup de cas il n’y a pas de délire à proprement parler, ou du moins le malade n’en manifeste pas, mais le caractère, les sentiments, la volonté, sont altérés d’une façon morbide, et en raison de l’état de maladie du cerveau, ils pénètrent tellement l’individu que le jugemeaït est obscurci, l’intelligence compromise dans sa forme, l’esprit entravé. Dans cet état, l’individu peut tenir des discours raisonnables, c’est-à-dire sans commettre d’erreurs grossières sur les circonstances objectives ordinaires, il peut distinguer le juste de l’injuste, diriger ses actions avec un choix juste des moyens, avec réflexion apparente, montrer par sa conduite qu’il sait reconnaître un acte criminel, se soustraire aux punitions, etc. ; il peut, au moins pendant quelque temps, avoir une assez bonne tenue extérieure, et cependant son humeur peut être si profondément altérée, ses sentiments affectifs peuvent être si complètement détruits, que cet individu est devenu, pour lui-même (pour son moi ancien) et pour les autres, tout autre qu’il n’était, et qu’à chaque instant l’irritaiion de son, caractère peut se manifester par des actes et des penchants pervertis, et souvent criminels. C’est ce que l’on voit en particulier dans les périodes initiales de la folie, dans beaucoup de cas modérés de mélancolie, dans les degrés les plus légers delà manie (folie raisonnante), très souvent aussi dans les premiers débuts de la démence paralytique.

Dans les cas criminels, l’acte commis par l’individu peut lui-même souvent contribuer pour beaucoup à la solution de la question de savoir s’il est aliéné on non, parce que souvent cet acte est précisément une des manifestations principales de la folie ; il y a môme des cas où de la nature de l’acte seulement peut se déduire l’élément principal, je dirai même l’élément unique qui permettra de déclarer qu’il y a folie. (Je

rappelle comme exemples certains cas d’individus tuant leurs propres enfants.)

Mais dans l’immense majorité des cas cela est tout à fait inadmissible et impossible ; on doit plutôt, pour baser sur quelque chose la preuve de l’existence de la folie, et démontrer que l’acte a été commis sous l’influence de l’aliénation mentale, s’efforcer d’établir dès avant l’acte, et tout à fait en dehors de l’acte même, les signes de la folie, d’après leur mode de production, d’après les symptômes et la marche de la maladie. C’est en suivant une méthode opposée, en voulant faire de l’acte lui-même un critérium essentiel pour déclarer s’il y a ou non aliénation mentale, qu’on a été amené à créer la doctrine des monomanies (monomanie homicide, ■ — du vol, etc.), doctrine aussi dangereuse pour la science qu’au point de vue pratique, et qui n’a eu pour résultat que de déconsidérer, — avec raison, — auprès des tribunaux l’intervention de la médecine dans ces questions.

Mais enfin ne peut-il pas y avoir des cas où un état psychique morbide, qui ne se manifeste extérieurement par aucun signe, mais qui cependant existe réellement, exerce une influence sur un acte criminel? — Je crois que cela est possible ; qui oserait se risquer à fouiller le mécanisme intime de l’intelligence et de la pensée de la même manière qu’on feuillette un livre"? Qui oserait nier qu’une influence organique morbide, qui ne sé traduit par aucun signe extérieur, puisse à un moment donné troubler, suspendre le raisonnement, entraîner nos déterminations dans une voie mauvaise ? C’est dans ce sens que je dus m’exprimer moi-même en justice sur un meurtrier qui avait eu des vertiges épileptiques (bien constatés). Je disais ; « Ni avant, ni pendant, ni après l’acte, nous ne trouvons des signes précis de dérangement intellectuel, mais il est fort possible néanmoins que l’épilepsie ait exercé sur le phénomène psychique du raisonnement une influence qui a troublé la réflexion et qui a diminué le libre arbitre, sans se manifester par aucun signe extérieur. »

§ 73. — 4° Des symptômes d’une maladie physique, tirés de l’état du pouls, de là digestion, des sécrétions, etc., ne peuvent naturellement en aucun cas servir à établir l’existence d’une maladie mentale; ce diagnostic dépend essentiellement et exclusivement des symptômes psychiques. — Ce qui n’empêche pas que ces symptômes de maladies siégeant dans d’autres organes ont une très grande valeur. Au moins permettent-ils de résoudre la question de savoir si l’individu est malade d’une manière générale. • — Si ces phénomènes permettent d’assurer que l’individu est malade, si l’on constate d’une part qu’il existe un changement moral frappant et d’autre part un état morbide de l’organisme, il devient alors extrêmement probable que ces deux ordres de phénomènes se relient l’un à l’autre^ c’est-à-dire que le changement moral est lui-même

morbide (1). — Mais, comme la folie dépend essentiellement d’une maladie cérébrale, il n’y a pas un seul de tous les symptômes psychiques qui ait une signification plus importante qu’un phénomène quelconque annonçant une lésion des fonctions cérébrales d’un autre ordre (excitation, dépression, etc.). C’est pour cela que les anonialies des fonctions sensoriales centrales, les hallucinations, ont une si grande valeur dans le diagnostic de la folie, c’est pour cela que des douleurs fréquentes de tête, l’insomnie, le vertige, les anesthésies; les modifications des pupilles, et

(1) Je crois devoir faire remarquer qu’outre les maladies qui peuvent réagir sur l’état moral et contribuer à exciter des troubles passagers ou permanents, il y a certaines fonctions qui ont le même résultat. On sait l’influence très grande de la menstruation sur l’état intellectuel et moral de quelques femmes, et nul doute que ce fait ne doive être pris en très grande considération quand il s’agit de juger les cas de folie transitoire.

C’est ce que n’ont pas manqué de faire Esquirol et Marc; appelés à examiner Henriette Cornier. On se rappelle que cette fille avait attiré dans sa chambre une jeune enfant de dix-huit mois, lui avait coupé la tête et avait jeté cette tête dans la rue. Au moment où elle commettait cet horrible assassinat, elle était à l’époque de la menstruation.

Or, quand on voit dans les asiles combien cette époque est spécialement marquée par une surexcitation très grande, des actes de violence, des tentatives de suicide, il n’est pas possible de méconnaître l’influence de cette fonction lorsqu’il s’agit de juger les cas de folie transitoire..

Chargé depuis plus de vingt ans d’un service de femmès à la Salpêtrière, j’ai vu un grand nombre d’accès passagers de folie qui, développés à l’époque menstruelle, se terminaient avec celle-ci. Sans doute d’autres causes avaient pu contribuer à les produire, mais ces causes étaient légères et tout semble prouver que si elles n’avaient pas été aidées par l’influence de la menstruation , elles ' seraient restées sans effet. Dans un cas, la malade avait pris une infusion de feuilles pectorales dans lesquelles se trouvaient mélangées quelques feuilles de belladone. Les herboristes opèrent souvent ce mélange pour rendre les tisanes plus calmantes ; mais la dose de belladone est trop faible pour avoir aucune influence toxique. Cependant c’est cette dose si faible qui, aidée par l’influence de la menstruation, avait suffi pour provoquer un délire accompagné d’hallucinations nombreuses et qui se sont prolongées pendant quatre jours.

L’influence de la puberté, chez les jeunes sujets, doit être prise aussi en grande considération , et je rappellerai qu’on a souvent constaté cette influence sur la production de la pyromanie.

L’omission d’une saignée habituelle est encore une circonstance dont il faut tenir compte ; cette circonstance s’est présentée chez un malade qui appartient à l’histoire. Damien, l’assassin de Louis XV, avait l’habitude de se faire saigner. Il avait remarqué que l’idée fixe le dominait moins après les émissions sanguines, et il attribuait sa tentative d’assassinat au retard qu’ü avait mis cette fois à se faire pratiquer une saignée. (B.)

tontes les convulsions et paralysies concomitantes, ont une importance si extraordinaire dans le diagnostic de l’aliénation. Ces symptômes se rapportent-ils à une lésion du cerveau , a-t-on par là la preuve qu’il existe une affection cérébrale, il est alors tout naturel que l’on ne mette que très rarement en doute la question de savoir si les phénomènes psychiques proviennent également de cette même affection du cerveau ; du moins on ne peut presque jamais démontrer le contraire. — Par contre^, l’absence de symptômes cérébraux morbides, l’absence de dérangements quelconques dans la santé physique (pouls, digestion, etc.), ne peuvent jamais plaider contre l’existence d’une maladie mentale (c’est-à-dire d’une affection cérébrale dont les symptômes actuels sont exclusivement psychiques) ; nous voyons journellement des individus qui sont incontestablement fous (les cas chroniques, en particulier), et qui ne présentent aucun dérangement de la santé physique.

§ Ik. — 5° C’est des allures, des gestes, des discours et des actes d’un individu que nous déduisons les symptômes essentiels, ceux de l'état mental. Mais il y a des cas où ces signes extérieurs peuvent nous induire en erreur, parce que la folie est simulée, ou, ce qui est moins fréquent, dissimulée. — Quand on soupçonne la simulation, on portera principalement l’attention sur les circonstances suivantes. Il est très rare qu’un individu qui simule la folie, à moins qu’il n’ait des connaissances spéciales en faits d’aliénation, imite fidèlement et d’une manière conséquente les symptômes d’une forme mentale quelconque, le plus souvent il mêle entre eux les symptômes de plusieurs formes, de sorte que son état n’offre pas l’aspect d’une maladie naturelle. Il exagère ordinairement les phénomènes des désordres intellectuels, il se figure que tout doit être retourné, au lieu de Conceptions délirantes, il dit des absurdités et se conduit comme si, dans la folie, la plus grande partie de l’intelligence et de la mémoire devait être détruite, souvent aussi il fait comme s’il ne pouvait plus compter, lire, écrire, comme s’il ne savait plus son nom, etc. L’individu qui simule la folie est prudent, et souvent il montre mie grande incertitude au sujet de la manière dont il pourra le mieux faire le fou; tout ce qui peut lui profiter, il le dit, et cache au contraire tout ce qui pourrait lui nuire. Il ne présente point ou peu de symptômes généraux de maladie (physique), il a bien plus besoin de calme et de sommeil qu’une, foule de malades, et il est incapable de supporter une dépense musculaire prolongée (comme on voit, par exemple, dans des accès de manie qui durent des semaines entières sans interruption.) C’est pour cela que les formes calmes de la folie sont bien plus faciles à simuler que les formes agitées; l’erreur e.st bien plus facile dans les cas de démence simulée, enfin la question peut également être difficile à juger dans les cas où le malade feint une espèce de délire vague avec affaiblissement du

iUU SÜR LA FOLIE EN GÉNÉRAL,

caractère. Nous n’avons pas besoin de rappeler ici qu’en observant souvent le malade sans qu’il s’en doute, qu’en le surprenant brusquement, on arrive parfois à découvrir la fraude ; le but de cet ouvrage n’est pas de signaler tous les moyens spéciaux par lesquels on arrive à les démasquer. — Mais une chose très importante à noter, c’est que la constatation du fait de simulation n’est nullement une preuve certaine que l’individu jouisse de toute sa raison, que quelquefois les aliénés eux-mêmes simulent la folie, et qu’il y a même pour eux un certain plaisir morbide évident à simuler ainsi, circonstance qui peut être comparée à une disposition analogue que l’on observe chez les hystériques, mais qui cependant ne lui est pas identique (1). On peut donc être en position de démontrer que l’individu simule la folie et que malgré cela il est bien fou, mais seulement d’une autre manière que celle qu’il simule, et que sa folie se reconnaît naturellement à d’autres signes que ceux qu’il met en avant.

Quand on soupçonne que la folie, qui existe réellement, est dissimulée par le malade qui a conscience de son état, — ce qui peut arriver surtout au début de la folie, ou encore parfois dans les conceptions délirantes fixes des mélancoliques, alors que la désharmonie générale des sentiments affectifs s’est calmée (H, Hoffmann), — l’examen prolongée! attentif du malade, quand il croit qu’on ne fait pas attention à lui, est le meilleur moyen d’arriver à découvrir la réalité ; il faut noter d’une façon toute spéciale comment il passe les nuits, et le faire causer sur une foule de sujets différents, dans lesquels parfois alors il se trahit ; enfin on examinera soigneusement ce qu’il écrit, parce que souvent la folie se manifeste d’une manière bien plus frappante dans les écrits que dans les paroles.

(1) J’ai déjà parlé d’un malade qui avait beaucoup embarrassé les médecins experts, lesquels, après trois mois d’examen, n’avaient pas osé déclarer qu’il fût aliéné, ni affirmer qu’il fût sain d’.esprit. Or ce malade, après avoir entendu pendant deux heures son avocat plaider pour lui la question de folie, fit des tentatives de simulation. Ces tentatives, à mon avis, ne prouvaient rien contre la réalité de l’aliénation. Je crois donc qu’un homme peut avoir une véritable monomanie dont il n’a pas conscience, et simuler, dans un intérêt particulier, une folie qu’il n’a pas.

J’ai Observé, chez une jeune dame, des accès étranges pendant lesquels elle poussait des cris et faisait toutes sortes de contorsions bizarres. En dehors de ces accès, qui étaient fréquents et qui se prolongeaient des heures ou même des journées entières, elle paraissait très raisonnable. Elle m’a avoué depuis que, au début de ses accès, elle simulait et que tout cela était volontaire, mais que peu à peu sa tête s’exaltait et qu’elle n’était plus maîtresse de s’arrêter.

Quelque chose de semblable a évidemment lieu dans ces accès d’agitation qu’on observe chez certains hypochondriaques, accès pendant lesquels ils crient, font des gestes bizarres, ou se firappent eux-mêmes, comme J’en ai vu deux cas. (B.)

Ce n’est pas de la dissimulation, quand on voit les aliénés dire qu’ils UC sont pas malades^ et, en particulier, protester énergiquement quand on dit qu’ils sont fous. Un individu très habitué pourrait imiter ce trait eu simulant la folie ; mais le plus souvent cela lui semble trop risqué, le contraire s’observe plus fréquemment : il dit volontiers qu’il est malade, et veut surtout se faire passer pour aliéné.

§ 75. — 6“ .^lais en excluant même les cas de simulation et en prenant bien en considération tout ce que nous avons dit jusqu’à présent^ il y a encore des cas où l’on ne peut résoudre avec une certitude complète la {[uestion de savoir si un individu est aliéné. Le dilemme :

« il est fou, ou il ne l’est pas », n’est pas juste du tout. Il n’y a pas de limites bien arrêtées entre l’état de santé et l’état de maladie en général ; il y a, en médecine mentale, tout comme dans le reste de la pathologie, une sphère intermédiaire de dérangements qui ne sont pas encore arrivés à l’état de maladie complète, et dans lesquels l’individu présente encore beaucoup d’attributs de la santé. Est-ce qu’il n’en est pas de même pour les maladies physiques les plus simples? A quelle limite doit-on dire qu’un individu esL aveugle? Est-ce seulement lorsqu’il n’a plus absolument aucune perception lumineuse? — A quelle limite est-on sourd? — Quand est-ce que l’on est hydropique? Est-ce déjà quand on ne présente que des traces très légères d’œdème ? Si cela n’est pas, à quelle limite commence l’hydropisie? Quand la maladie est à ses degrés extrêmes, tout le monde est d’accord, mais quand elle n’est qu’à un faible degré, on peut contester l’opportunité de cette dénomination dans le cas particulier. — Or dans la médecine mentale^ une quantité de cas médico-légaux rentrent précisément dans cette sphère intermédiaire : — par exemple, des actes commis sous l’influence d’une émotion par des caractères sans consistance et par des têtes faibles ; des cas d’exaltation habituelle modérée ou de perversité avec des moments où le malade est hors de lui-rnême, comme chez les buveurs, les hystériques, etc... : tous cas dont on peut ordinairement dire que l’individu n’est nullement dans son état mental normal, sans qu’on puisse cependant constater les signes d’une maladie mentale nettement accusée, et il est probable, plutôt que certain, que leurs actes ont été déterminés, en totalité ou en grande partie, par des influences organiques morbides. Dans la manière même dont elles s’expriment, il n’y a pas de limite bien tranchée entre l’excentricité, la violence, la perversion et l’obtusion des sentiments d’une part, et de l’autre, l’aliénation mentale ; il n’y a pas de signe constant pour reconnaître si ces états sont le résultat d’un trouble organique, ou si la part de ce dernier n’est qu’ accessoire, ou si enfin, en dehors de toute influence de l’organisme, c’est là le caractère primitif, habituel de l’individu, ou le résultat acquis des événemenls de l’ordre

moral qui lui sont arrivés. Quand à côté de cel^ on trouve des symptômes d’une affection cérébrale, hallucinations, paralysie, etc..., ou tout autre symptôme de maladie physique, ces phénomènes ont particulièrement ici une immense valeur.

Il ne faut pas oublier qu’il est un assez grand nombre de cas où l’on ne trouve pas des signes isolés, très clairs et dont on ne peut avoir la preuve objective indiquant l’état de santé ou de maladie mentale, et que c’est plutôt l’impression générale résultant de l’ensemble de l’individu et de ses actes qui décide le jugement du médecin. Mais pour apprécier cet ensemble d’un individu, il faut un homme complètement versé dans l’étude spéciale des maladies mentales, un aliéniste consommé; souvent alors un simple coup d’œil suffit pour porter un jugement d’ensemble vrai, bien qu’on ne puisse pas à l’instant le motiver dans tous ses détails.

§ 76, TT- On comprend aujourd’hui que la question de savoir si un individu est aliéné ne peut être décidée qu’après une exploration très soigneuse de sa personne ; et cependant il n’y a pas bien longtemps (peutêtre même cela ariûver-tril encore) que l’on demandait aux médecins de faire leur rapport d’après l’instruction écrite de l’affaire (1) ! r- Quand on a pris connaissance des principales données du fait, il faut aussitôt procéder à l’examen de l’individu. Il n’est pas rare que les choses qui entourent immédiatement le malade- indiquent déjà d’une manière certaine à rhomme expérimenté ce dont il s’agit ; sa chambre est ornée de cette façon imaginaire que les aliénistes connaissent si bien, son vêtement est bizarre, en désordre, déchiré ; on trouve des traces de manque de soin, d’habitudes malpropres, de caprices, etc. , que l’individu ne présentait pas jadis. Puis, sans tropiç faire voir au malade, on examine sa physionomie, sa tenue, ses allures, particulièrement en tant qu’elles expriment certaines dispositions d’esprit ; le visage chez les vrais aliénés se montre très souvent vieilli d’une manière frappante, défiguré d’une façon plus irrégulière que s’il exprimait simplement certaines passions, certains sentiments; souvent la voix peut être prise, surtout chez les mélancoliques, comme l’expression vraie de la disposition dominante de l’esprit. La conversation avec le malade doit être naturelle et simple autant que possible ; on lui montre de l’intérêt, on cherche à appeler son attention et à gagner sa confiance ; on fera bien en général de comment cer par leur faire quelques questions sur leur santé physique, sur ce dont ils peuvent avoir besoin, ou sur ce qu’ils peuvent désirer ; puis on

(I ) Dans la faculté de médecine d’üne petite université du nbrd de rAlleiiiagne, en 1830, on n’en revenait pas de nie voir demander l’examen personnel de l’accusé pour éclairer une affaire Judiciaire; Pareille fchcise né s’était jamais vue.

(Noie de l’auteur.)

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DES MALADIES MENTALES, 1kl ■

passe aux antécédents du malade, qu’on le prie de raconter tout à son aise. Dans ce récit on recherche à démêler les événements qui ont pu le frapper, la manière dont il envisage la vie, les choses qui l’intéressent, ses espérances, ses projets, afin d’avoir,, en combinant son récit avec les renseignements fournis par d’autres personnes, une idée générale de son individualité antérieure. On examine la disposition actuelle de ses sentiments, l’état de son intelligence, de sa volonté (surtout aux différents points de vue que nous signalons dans les chapitres précédents et dans le Livre troisième de cet ouvrage). Quels sont les changements que le malade présente actuellement sous ces différents rapports, la manière dont ces changements se sont produits, c’est là ce qui nous permettra d’ajçrécier si l’état du malade est réellement un état morbide, si un acte criminel quelconque peut être attribué à cette disposition morbide de l’esprit ou à la constitution naturelle de rintelligence ; une exploration exacte de l’ensemble de la santé physique et de chaque organe en particulier, des pouinons, du cœur, des artères (cela est très important), des organes digestifs, des sécrétions, etc. , peut terminer l’exaineii de l’individu. Qn noiera particulièrement s’il existe quelques signes de paralysie, si la parole est embarrassée, si les pupilles sont inégales, etc. ; les débuts delà démence paralytique précisément apparaissent assez souvent sous forme de folie raisonnante, d’une perversion des penchants avec une conservation relativement assez grande des facultés de l’entendement, qui pousse les malades à des actes contraires aux lois, en particulier à voler.

— On renouvelle ses observations sur le malade jusqu’â ce qu’on puisse trancher définitivement la question, ou qu’il soit devenu évident pour l’observateur que la chose est impossible quant à présent, et qu’une exploration ultérieure ne pourra plus lui apprendre aucun fait essentiellement nouveau.

§ 77. rr- Quant à l’autre question de savoir si un individu dont les facultés intellectuelles sont dérangées est atteint de maladie mentale, dans le sens restreint de ce mot (§ 6), ou au contraire d’un trouble cérébral ou d’une maladie du cerveau sympathique d’une autre affection, parfois, il est vrai, elle ne peut pas se résoudre d’une manière absolue, parce qu’il y a différentes espèces d’affections du cerveau qui peuvent se présenter avec l’aspect, de l’aliénation. Mais les erreurs grossières peuvent et doivent être évitées^ et le uiédecin doit toujours s’efforcer d’établir un diagnostic, en quelque sorte spécialisé, de la maladie cérébrale. — C’est dans les cas d’ivresse, de fièvre typhoïde et de méningite aigue que l’erreur est surtout fréquente.

L’ivresse se reconnaît en général très facilement à l’odeur alcoolique de l’haieine, à l’embarras de la parole, qui jamais chez les aliénés ne s’observe dès le premier jour, et par la prompte tendance au sommeil et à

lZl8 SUR LA FOLIE EN GÉNÉRAL,

l’assoupissement. On remarquera cependant que parfois l’ivresse représente le début aigu de la folie (mais toujours préparée de longue main), et aussi qu’il y a des individus qui offrent une disposition toute spéciale qui fait que même une quantité très modérée de liqueurs spiritueuses détermine chez eux une surexcitation qui a plus le caractère de la manie que de l’ivresse (1).

(1) Les caractères, exceptionnels que revêt l’ivresse chez certains sujets par suite d’une prédisposition spéciale, méritent peut-être d’être étudiés plus qu’on ne l’a fait Jusqu’ici. Il m’est arrivé bien des fois, en recueillant des renseignements sur les familles des aliénés, d’apprendre que le père ou un frère du malade devenait comme fou dès qu’il faisait un excès de boisson. Quand cette folie passagère produite par l’ivresse revêt, comme le dit ici M. Griesinger, les caractères de la marne, les actes commis peuvent être assez facilement appréciés; mais il se présente des cas où le délire reste tout intérieur et ne se traduit ni par dé l’agitation ni par des propos incohérents. J’ai recueilli une observation de ce genre qui me paraît, âu point de vue médico-légal, avoir un assez grand intérêt.

Un caporal et un soldat d’un régiment de ligne, après s’être enivrés avec de l’eau-de-vie, se prirent de querelle en rentrant au poste et bientôt en vinrent aux coups. L’officier qui commandait ce poste punit le caporal, qui fut immédiatement renfermé; il se borna, pour le soldat, à quelques réprimandes, et le laissa libre. Celui-ci resta parfaitement calme en apparence ; il essaya vainement de dormir, se tenait ferme sur les jambes, mais gardait le silence. A quatre heures du matin, il prend un fusil chargé, entre dans la chambre où dormait l’officier, et tire sur lui à bout portant : heureusement la capsule seule éclata ; l’officier, réveillé, eut à lutter contre son agresseur, qui tentait de le tuer à coups de baïonnette, mais qui fut immédiatement arreté. Il est important de dire tout d’abord que ce soldat n’appartenait pas à la coiripagnie de l’officier qu’il avait voulu tuer, qu’il ne le connaissait pas, et que, par conséquent, il n’avait aucun motif de haine contre lui. Cet homme ne témoigna, tout d’abord aucun repentir de son crime; loin de là, il répétait froidement qu’il regrettait beaucoup de n’avoir pas réussi. Il fut condamné à mort, mais le conseil de guerre demanda que la peine fût commuée en celle des travaux forcés à perpétuité.

Voici qùelques passages du rapport fait pour obtenir la commutation de peine :

a L’instruction et les débats de cette affaire ont permis de constater d’une manière irrécusable que le sujet n’avait aucun motif d’animosité contre l’officier qu’il a tenté d’assassiner. Il n’en est pas moins vrai qu’il a prémédité froidement son crime; dans quel but voulait-il donc commettre cette action atroce? C’était, a-t-il déclaré, pour se faire fusiller et pouvoir commander lui-même le feu, comme le sergent H . . exécuté huit jours auparavant pour avoir tué son lieutenant.

» Peut-on rien imaginer à la fois de plus abominable et de plus absurde qu’une telle pensée? Certes, celui qui l’a conçue doit être privé de sa raison. L’instinct féroce qui le domine s’est changé en monomanie. Il faut qu’il tue pour avoir la satisfaction d’être tué à son tour.

» Cet homme, dit le commissaire du gouvernement qui a assisté aux débats, est

DIAGNOSTIC GÉNÉRAL DLS MALADIES MENTALES. I^l9

La fièvre typhoïde, dans sa première période, revêt quelquefois l’aspect d’un accès de manie avec grande surexcitation : le malade veut se jeter par la fenêtre, etc..., avec des signes plus- ou moins marqués de congestion de la tête ; ou bien même elle présente les symptômes de la mélancolie avec stupeur, ou d’un délire qui peut durer encore un certain temps. Toutes les fois qu’on voit chez de jeunes sujets des troubles intellectuels qui surviennent brusquement, il faut toujours avoir présente à l’esprit l’idée d’une fièvre typhoïde, surtout en temps d’épidémie. On notera avant toutes choses la fièvre (en particulier la chaleur élevée du corps, que le thermomètre indique très bien), avec exacerbation le soir, et le pouls plein, mou, souvent dicrote, la tuméfaction de la raie, la roséole, le météorisme, les selles décolorées, floconneuses.

Il y a peu de temps on m’envoya à Thôpital, comme aliéné, un jeune homme qui divaguait un peu depuis quelques jours, et qui, la nuit précédente, se sauvant de sa chambre par la fenêtre, s’en était allé à son comptoir, fort éloigné de sa demeure. L’incertitude extrême de la marche, l’incohérence complète, l’hésitation de la parole, uné inégalité considérable des pupilles, faisaient penser, en l’absence de tout renseignement,

une espèce de bête brute que la profession de boucher a sans doute familiarisé avec la cruauté et le sang répandu, nt qui paraît agir d’instinct et sans aucun sens moral. Malgré la répulsion qu’on éprouve pour le sieur H.. .., ôn est forcé cependant de reconnaître que sa conduite insensee peut être invoquée comme un motif

d’atténuation. C’est ainsi que paraît en avoir jugé le général N . qui, bien que le

coupable ne lui inspire aucune pitié, semble pencher pour que la peine de mort qu’il a encourue soit commuée en celle des travaux forcés perpétuels, »

Cette commutation de peine fut en effet obtenue.

J’ai interrogé ce soldat après sa condamnation, et j’ai appris de lui :

1® Que son frère était épileptique ;

2“ Que l’une de ses sœurs avait des accès d’hystérie;

3° Que lui-même avait eu deux attaques de congestion cérébrale. Il était tombé sans connaissance une fois au bas d’un escalier, une seconde fois étant à cheval.

A® Qu’il ne s’était enivré que trois fois ; que, dans un cas, il avait eu une sorte d’accès de fureur et qu’il avait fallu le lier pour se rendre maître de lui ; que son ivresse ne le portait point au sommeil ; que, loin de là, elle le tenait éveillé et que le lendemain il était aussi ivre que la veille.

Cet homme était probablement épileptique , et l’ivresse revêtait chez lui des caractères spéciaux.

Ce qu’il importe de faire remarquer, c’est que pendant toute la nuit qui avait précédé la tentative d’assassinat, le condamné était resté très calme, et qu’il n’avait point l’apparence d’un homme ivre.

On ne doit pas oublier, dans tous les cas de ce genre, de rechercher avec soin s’il existe dans la famille d’un prévenu, des aliénés, des épileptiques, des idiots, et si lui-même n’a pas antérieurement été atteint de quelque maladie nerveuse. (B.)

SUR LA FOLIE EN GÉNÉRAL, à un développement brusque d’une maladie mentale avec paralvsie; toutefois la peau très chaude et sèche, le pouls fréquent, plein, mou, me firent aussitôt soupçonner une fièvre typhoïde. Dès que le malade fut au lit^ ce diagnostic put être établi d’une manière certaine ; la fièvre typhoïde fut grave et de longue durée, mais se termina par la guérison.— On sait que jadis un aliéniste allemand, qui était atteint de fièvre typhoïde, fut envoyé dans un asile comme aliéné, par un de ses confrères.

La méningite aiguë avec inflammation prédominante de la convexité, se manifeste par une violente douleur de tête, par des vomissements, un délire ordinairement agité, des phénomènes convulsifs, dés changements dans les pupilles ; elle est toujours accompagnée d’une fièvre vive, et le malade est toutà fait obligé de garder le lit. La méningite aiguë est rare, sa marche est impétueuse, le plus souvent les forces tombent très rapidement, le pouls est lent, il y a de l’assoupissement et un anéantissement de toutes les facultés intellectuelles. — La méningite de la base du cerveau et les affections tuberculeuses des méninges présentent les mêmes symptômes essentiels, mais leur marche est un peu plus lente et plus oscillante; en général on peut constater l’existence de tubercules dans les poumons ; quand on ne le- peut pas, chez l’adulte, il est difficile de distinguer la méningite tuberculeuse de la simple inflammation des membranes. — D’après ce que nous venons de dire, il est certain que l’on ne peut que très rarement confondre ces deux formes de maladie avec la folie ; il y a cependant des cas de méningite tuberculeuse de la base, peu intense et à marche assez lente, qui sont susceptibles d’une très grande amélioration, et qui présentent les phénomènes de la manie (mais avec des convulsions, contracture des muscles du cou, etc.), et l’on voit encore quelques cas de ce genre, récents, rapidement mortels, que l’on envoie dans les asiles comme étant [des cas de mmïe [Rapport sur l’asile des aliénés de Vienne, 1858, p. 56 et 210). Au point de vue de cette question de diagnostic, nous n’avons nullement à nous occuper de la maladie que l’ancienne médecine désignait sous le nom de méningite ; pour ce qui est de ce que l’on appelle la méningite chronique, on ne peut pas donner de signes diagnostiques complètement satisfaisants.

Mais quand on a éliminé ces grosses erreurs, quand il est établi que le malade est aliéné, alors surgit une nouvelle série de questions de diagnostic, et en particulier quels sont les états du cerveau qui peuvent, dans le cas actuel, donner lieu aux troubles intellectuels? A cet égard, ce sont les mêmes principes diagnostiques que dans toutes les autres affections cérébrales. Une maladie palpable dans l’intérieur de la cavité du crâne est probable, quand on observe des symptômes quelconques de paralysie, surtout bornés à une moitié du corps ; les états congestifs se

reconnaissent à leurs signes bien connus (rougeur, chaleur, etc.). Dans lïmmense majorité des cas, on ne peut pas faire nn diagnostic anatomique précis, mais bien un diagnostic général symptomato-physiologiqué ; on peut établir si les symptômes indiquent plutôt un état de Tive irritation, ou un état d’engourdissement ou d’épuisement des fonctions cérébrales, ce qui ne s’apprécie pas seulement d’après les phénomènes de l’ordre intellectuel, mais bien d’après l’ensemble de tous les symptômes réunis. — Enfin, il y a une dernière série de questions, c’est de savoir si le dérangement cérébral qui existe est primitif et idiopathique, ou s’il est secondaire et sympathique, résultant d’une maladie d’un autre organe, d’une altération du sang, etc. ; en un mot, la question pathogénique, dont la solution dépend des symptômes actuels par rapport a l’étiologie et au mode de production de la maladie. (Voy. le Livre suivant.)