LIVRE II

ÉTIOLOÇrE £T PATHOGÏÉIVIE: UES MAIiADIES IIEMTAEES.

SECTION PREMIÈRE

§ 78. — Sous le nom ùe causes, en médecine mentale comme en pathologie générale, on comprend toutes les classes très diverses de circonstances auxquelles on attribue une influence sur le. développement de la maladie, mais qui peuvent avoir avec cette maladie même des rapports extrêmement variables. On range au nombre des causes : 1° toutes les circonstances extérieures (nationalité, climat, saisons, etc.), sous l’influence desquelles on voit la folie se développer, tantôt avec une grande fréquence, tantôt au contraire avec une fréquence moindre; 2“ certaines influences extérieures, nuisibles (coup de soleil, blessure à la tête, etc.), dont l’action détermine souvent la folie; 3“ enfin certaines conditions internes, dépendant de l’organisme même (disposition Héréditaire, maladies antérieures ou troubles organiques en général ; par exemple, maladies du poumon, des organes génitaux, etc.), auxopelles l’expérience nous permet d’attribuer une influence sur le développement de la folie. — Pour beaucoup de ces circonstances étiologiques, la liaison prochaine qui existe entre elles et l’action qu’on leur attribue, le mode intime suivant lequel elles amènent le développement de la folie, nous échappent d’une façon à peu près complète ; la conclusion post hoc ergo propfer hoc repose en effet sur la connaissance purement empirique (statistique) que nous avons de ce fait, que certaines circonstances déterminées (l’hérédité, par exemple) coïncident extrêmement souvent avec l’aliénation mentale ou précèdent son début. Pour certaines autres causes, leur mode d’action et la manière dont elles amènent à leur suite le développement de la folie sont plus saisissables. — A ce propos je dirai que l’on devrait laisser à l’étiologie, dans le sens propre de ce mot, le soin de rechercher les causes que l’expérience nous apprend à connaître, tandis que l’objet de la pathogénie serait de mettre en lumière le

lien physiologique qui existe entre les causes et leur action, d’éclâirer le mécanisme par lequel une circonstance donnée, par exemple une émotion très pénible, une maladie du cœur, etc. , peut être suivie de folie, problème dont nous possédons à peine jusqu’ici les éléments préparatoires.

§ 79, — Au point de vue de la pratique de la médecine mentale, l’étiologie et surtout la pathogénie ont une importance extrême. En effet, bien que le vieil axiome, svMata causa, tollitur effectus, se trouve souvent en défaut, aussi bien en médecine mentale qu’en médecine générale, lorsqu’il s’agit d’une maladie arrivée à son complet développement et profondément enracinée, quoique d’un autre côté il y ait beaucoup de causes éloignées dont la médecine ne peut triompher, on voit encore assez souvent, surtout dans les cas récents, la suppression de quelques-unes de ces causes, qui ordinairement sont multiples et ont une action simultanée, être suivie de la guérison de la folie. Ce sont principalement ces périodes transitoires de la maladie et ces troubles organiques que la pathogénie nous montre comme intermédiaires entre les causes extérieures et leur résultat, c’est-à-dire la maladie cérébrale, qui offrent des indicationsr thérapeutiques fort utiles. — Il est impossible de bien comprendre les maladies mentales, même au point de vue purement théorique, si l’on ne connaît pas pour chaque fait en particulier les causes qui ont amené la folie et le mode d’invasion de la maladie; aussi toutes les questions relatives à l’étiologie occupent-elles le premier rang dans l’étude de la médecine mentale.

Dans l’examen d’un malade, nous déduisons les circonstances étiolo- , giques des renseignements qui nous sont donnés; ces renseignements doivent donc toujours être recueillis avec le plus grand soin et en entrant dans tous les détails. Il faut se tenir en garde ^contre les erreurs grossières que l’on pourrait commettre, si l’on admettait sans preuves les hypothèses que les parents ou l’entourage du malade font au sujet de l’invasion de la folie ; il est aussi une faute grave que l’on doit soigneusement éviter, c’est de regarder comme étant les vraies causes de la maladie, soit des symptômes appartenant déjà à la folie elle-même, soit les dernières circonstances qui ont fortuitement déterminé son explosion. On ne doit pas se contenter de rechercher seulement les circonstances physiques ou morales qui ont précédé de près l’apparition de la folie; il faut se rappeler que la maladie actuelle peut être le résultat ultime de toutes les circonstances antérieures de la vie. La recherche deâ antécédents doit embrasser tout l’ensemble moral et physique de l’individu ; il faut le prendre ab ovo, remonter même aux générations qui ont précédé la sienne, — disposition de famille, — constater le développement du corps, l’état de santé habituelle du malade, s’il est sujet à certaines ma-

ladies, s’il a été antérieurement malade ; pour ce qui est de l’intelligence et du moral, on s’informera de même des antécédents de famille, des particularités congénitales de son caractère, du degré de développement intellectuel obtenu par l’éducation, de ses penchants dominants, de sa conduite, de ses rapports avec le monde, des événements qui ont pu l’atteindre et de la manière dont il les a supportés, etc. ; en un mot,' ou cherchera à avoir une histoire complète du malade, au double point de vue moral êt physique. Ce n’est qu’en agissant ainsi que l’on pourra avoir une idée exacte de l’invasion de la folie ; c’est par cette seule méthode que l’on pourra saisir dès le début le fil délicat et fin des modifications intellectuelles qui ont abouti à la folie; c’est ainsi que dans beaucoup de cas où la maladie paraît avoir éclaté brusquement et sans motif, on pourra reconnaître qu’elle est le résultat d’un travail préparatoire déjà ancien, qui devait pour ainsi dire mathématiquement amener la folie, — Ces renseignements sont encore d’une grande importance au point de vue thérapeutique, puisqu’ils nous fournissent des indications précieuses, soit pour combattre certains états morbides invétérés et chroniques, soit pour détruire certaines causes morales, et que, en nous faisant connaître à fond le caractère dü malade, ils nous permettent d’utiliser toutes les ressources que l’individu peut offrir en lui-même pour arriver à la guérison.

L’idée que l’entourage et les parents des aliénés se font de l’étiologie de la folie, est plus souvent erronée que juste ; de plus, elle ne porte presque jamais que sur un seul côté de la question. On voit chaque jour les gens du monde et des médecins aussi prendre pour des causes de la maladie des symptômes d’aliénation au début, et même quelquefois des symptômes d’aliénation confirmée. Par exemple, il peut survenir au début dé la folie un penchant ‘—symptomatique — violent pour les boissons alcooliques, ou une surexcitation considérable des organes génitaux, qui amène des excès de coït ou d’onanisme ; une excitation préexistante dans les sentiments affectifs peut conduire le malade à contracter une union irréfléchie, à faire des entreprises hasardeuses, à entamer des discussions religieuses, etc.; dans cès cas, on Commet souvent la faute d’attribuer la folie à l’ivrognerie, à un amour malheureux, à des spéculations désastreuses, à la religion, etc. Il arrive très fréquemment aussi que l’entourage des malades, ou des médecins peu expérimentés considèrent des cas de folie comme étant de fraîche date, et attribuent la maladie mentale à des événements récents, tandis qu’un examen approfondi démontre qu’elle date déjà de plusieurs années. Pinel a rapporté le fait d’un aliéné chez qui la folie semblait dater seulement de neuf mois, alors qu’en réalité elle remontait à quinze ans.

Les aliénistes allemands ont le mérite d’avoir toujours étudié l’étio-

logie et la pathogénie des maladies mentales d’une façon plus approfondie et avec plus de bonheur que les médecins français. Tandis que ceux-ci, au moins jusque dans ces derniers temps, se sont bornés à dresser des tableaux abstraits de causes physiques et morales (Moreau de donnés, Brierre de Boismont, Parchappe), dans lesquels on a rangé à côté l’une de l’autre, comme étant des causes de même importance, l’ivrognerie, l’épilépsie, l’ambition, la prostitution, la politique, les revers de fortune, etc. ; les aliénistes allemands (Heinroth et Ideler pour les causes morales; Bergraann, Flemming, Jacobi, Jessen, Nasse, Zeller, etc., soit pour les causes physiques, soit pour l’ensemble des causes morales et physiques) se sont généralement attachés à rechercher dans chaque cas en particulier tous les antécédents du malade, de manière à avoir son histoire complète ; grâce à cette méthode, on peut mieux apprécier l’ensemble de toutes les circonstances qui ont amené le développement de la maladie et le mécanisme par lequel ces circonstances se sont associées de manière à déterminer l’explosion de la folie (1).

(i) Peut-être les médecins allemands, comme le dit M. 'G riesinger, ont-ils étudié l’étiologie dé la folie d’une manière plus approfondie qüe les rftédecins français. Cependant l’auteur ne va-t-il pas trop loin quand il assure que ceux-ci se sont bornés, au moins jûsquè dans ces derniers tempé « à dresser des tableaux abstraits des causes physiques et morales ».

Pour prouver qüe ce reproché n’est pas mérité, il suffirait de rappelée avèc qüel soin Esquirol, le plus éminent des médecins français, recueillait les antécédents de ses malades. C’êst ce qu’on peut voir en particulier dans son mémoire sur la folie à la suite de Couches. On lui amène uhe malade de cinquante et un ans, et on le voit noter qu’elle a eu la petite vérole à un an, qu’elle a fait une maladie grave à dix ans, qu’elle a été réglée à on^e ans. Puis, suivant des détails sur ce qui a eu lieu à' vingt-cinq ans, à vingt-six ans, à trente-neuf ans, à quarante-septlans, etc. Ces études étiologiques, faites avec un si grand soin par Esquirol, n’ont point été abandonnées par ses élèves. On peut s’èn assurer en lisant dè nombreux mémoires publiés sur divers points de la science et plusieurs monographies importantes.

Quant aux relevés statistiques sur les Causes de là folie, je Crois devoir faire remarquer que, pour être bien faits, ils supposent avant tout dé bonnes observations dont ils ne sont en quelque sorte que lé démembrement, mais qu’ils ne sauraient remplacer, pas plus qüe les éléments isolés d’un corps ne peuvent remplacer ce corps lui-même.

M. Griesinger fait remarquer plus bas, avec beaucoup dé raison, qüe chaque cas de folie est en général produit par plusieurs influences morbides réunies ; or, lès relevés statistiques mal compris pourraient faire croire le contraire. Cependant lès auteurs de ces relevés ne se sont fait à cet égard aucune illusion. M. Parchappe, par exemple, n’a pas manqué de reconnaître, cOmmé le fait M. Griesinger, que la folie est souvent le résultat de causes multiples. « Celui-là, dit-il, se ferait une bien fausse idée de la génération de l’aliénation mentale, qui concevrait cette

§ 8Ü. — Si l’on étudie d’un peu près l’étiologie des maladies mentales, on reconnaît bientôt que dans la très grande majorité des cas la maladie est produite, non pas par une seule cause unique et spécifique, mais bien par une série de circonstances et de conditions fâcheuses qui préparent d’abord, puis enfin par leur action simultanée, déterminent l’explosion de la folie. — Assez souvent le germe de la maladie existe déjà dès les premières années de la vie, à l’époque où le caractère commence à se dessiner ; qu’il se développe ou non par l’éducation et par les rapports de la société, il est rare de voir l’irritabilité morale anormale s’accroître d’elle-même progressivement et arriver par des transitions à peine sensibles à acquérir les proportions d’un trouble grave des fonctions intellectuelles. Bien plus souvent c’est sous l’influence de plusieurs impressions morales et de maladies physiques variables, agissant successivement ou simultanément, que la folie se développe, sans qu’on puisse attribuer à aucune d’elles en particulier ce fâcheux résultat; c’est l’ensemble de ces causes qui a déterminé l’explosion de la maladie. On la voit apparaître, par exemple, chez des individus qui ont des habitudes invétérées d’ivrognerie, sous l’influence d’une émotion vive ; dans d’autres cas, ce sont des chagrins ’ domestiques ou une maladie du cœur, jointe à une disposition héréditaire, une couche et un chagrin violent ou une grande frayeur, ou bien encore un amour contrarié chez un sujet

maladie comme se produisant constamment sous l’influence d’une cause unique bien déterminée. Non-seulement il arrive très souvent que la cause déterminante a besoin, pour produire son etTet, de trouver une organisation préparée par la prédisposition à recevoir son action, mais encore il n’est pas rare que les causes déterminantes s’associent pour engendrer l’aliénation, soit par une action simultanée, soit par une action successive. » A ces remarques si justes, je me bornerai à ajouter qu’à mon avis non-seulement le fait de l’existence simultanée ou successive de plusieurs causes n’est pas rare, mais qu’il est très commun. Ce qui me paraît assez rare, c’est la folie survenant en l’absence de toute prédisposition et par l’action d’une cause unique.

De ce que les relevés statistiques qui nous montrent les causes isolées ne peuvent remplacer les observations cliniques, il ne s’ensuit pas qu’ils n’aient pas une grande utilité à titre de complément, en nous montrant la répétition plus fréquente de telle ou telle cause, selon les âges, le sexe, la position sociale, selon le genre de folie , etc. En résumé, si les médecins français ont publié un grand nombre de relevés statistiques sur les causes de la folie, cela, je crois, ne les a pas empêchés, à l’exemple d’Esquirol, de s’attacher « à rechercher dans chaque cas en particulier les antécédents des malades, de manière à avoir son histoire complète » . C’est, en effet, la seule méthode qui permette « d’apprécier l’ensemble de toutes les circonstances qui ont amené le développement de la maladie et le mécanisme par lequel ces circonstances se sont associées de manière à déterminer l’explosion de la folie». (B.)

tuberculeux. En un mot, dans l’étiologie de la folie on trouve ordinairement, non pas une cause unique, mais bien un ensemble de causes souvent nombreuses et complexes^, se réunissant pour exercer sur l’organisme une influence fâcheuse, ou bien se joignant à un état morbide plus ou moins ancien.

Il est très difficile, dans cette étude de l’étiologie des maladies men-» taies, d’apprécier à leur juste valeur l’influence que chacune de ces causes peut avoir sur la production de la maladie; pour se faire une idée exacte des choses, il faut se garder de toute prévention pour ou contre telle ou telle théorie, il faut surtout examiner toutes les causes dans leur ensemble, sans donner la préférence à l’une d’elles au détriment des autres, ou même à une série de causes plutôt qu’à une autre (par exemple aux causes morales qu’aux causes physiques, et réciproquement). Ce n’est qu’en étudiant soigneusement les faits en présence desquels il se trouve, que le médecin peut asseoir son jugement; là où les données empiriques sur l’étiologie manquent d’une façon absolue, il ne faut pas vouloir y suppléer par des hypothèses ; les causes que l’on constate dans un fait isolé n’acquièrent de valeur réelle qu’autant que dans l’examen de ce fait on se conforme aux principes d’une pathologie rationnelle.

Les circonstances que l’on est naturellement porté à regarder surtout comme des causes certaines d’aliénation sont celles dont on peut facilement suivre le mode d’action, dont les effets s'expliquenLpar la physiologie, ou dont l’influence , à défaut d’explication physiologique , est démontrée d’une façon évidente par la statistique. On ne saurait regarder un léger dérangement de l’estomac, un léger gonflement hémorrhoïdal, une gale qui s’ést promptement guérie, comme étant des causes de folie : en effet, la statistique ne montre pas que ces maladies légères engendrent habituellement la folie; il n’y a aucun rapport évident entre le développement de la maladie mentale d’une part, et de l’autre la nature et la gravité de ces indispositions. Au contraire, les maladies du cœur, les lésions organiques des artères, comptent au nombre des causes réelles de la folie, parce qu’elles peuvent apporter un trouble dans la circulation cérébrale. Il en est de même des émotions morales profondes, bien que nous ne sachions absolument rien de leur mode d’action, parce que la statistique démonlre que dans la grande généralité des cas la folie est précédée de violentes émotions. On ne saurait nier d’une façon absolue que la présence de vers dans l’intestin (ténia) puisse être une cause de folie, par la raison que l’on voit quelquefois cette même cause déterminer une maladie grave du cerveau (épilepsie). — On n’oubliera pas que, pour constituer uue cause, il faut que la circonstance qu’on regarde comme telle ait réellement précédé l’influence qu’on lui rapporte ; par exemple, de ce que la folie coïncide avec un dérangement notable de la digestion,

il n’en faut pas conclure pour cela que la folie soit le résultat d’une maladie chronique de l’abdomen, — Dans quelques cas les données étiologiques manquent absolument, et la folie s’établit graduellement, comme d’ailleurs beaucoup de maladies chroniques, sous l’influence de causes inconnues ; rien n’est plus faux que de supposer en pareil cas des causes organiques imaginaires, et de baser sur cette hypothèse un plan de traitement, comme cela s’est vu souvent, et principalement dans les écoles dites organiciennes.

§ 81. — De la comparaison attentive d’un grand nombre de faits, il résulte que Fétiologie des maladies mentales en générai ne diffère nullement de celle des autres maladies du cerveau et du système nerveux. Ainsi l’étude des causes de l’épilepsie et des états d’irritation chronique de la moelle épinière nous offre des analogies très instructives sous le clouble rapport des prédispositions et des causes prochaines déterminantes. En dehors des circonstances prédisposantes (âge, hérédité, certains vices d’éducation, etc.), on retrouve dans toutes ces maladies deux modes pathogéniques distincts. Dans l’un, la maladie est primitive, elle est le résultat d^influences agissant directement sur le cerveau (commotion, blessures, fatigue excessive et épuisement du cerveau et du système nerveux tout entier, alcooliques, narcotiques, surexcitation morale par suite d’émotions violentes, etc.). Dans lè second mode, l'affection cérébrale est secondaire, elle est consécutive à des lésions survenues dans un autre point de l’organisme et qui ont ensuite réagi sur les fonctions cérébrales elles-mêmes. Ces divers états morbides paraissent agir sur le cerveau de trois manières principales : 1“ ils déterminent ou favorisent le développement de troubles dans la circulation du cerveau (hypérémie, anémie), comme le font les maladies du cœur et des artères ; 2° le cerveau est le siège d’une irritation nerveuse que l’on ne peut guère se représenter autrement c]ue comme le résultat de la transmission, du transport, d’une irritation d’un point périphérique du système nerveux à l’organe central (blessure d’un nerf, influence des organes génitaux, etc. ); 3“ la nutrition du cerveau se fait d’une façon incomplète, le cerveau est excité par suite de l’introduction dans le sang d’éléments viciés ou défectueux (anémie générale).

Toutefois il est extrêmement difficile de distinguer d’une manière absolue les cas où la folie est primitive de ceux où elle est secondaire ou consécutive ; il en est ici comme de l’épilepsie, pour laquelle ce diagnostic a été tenté bien des fois. Ces difficultés s’expliquent par ce double motif, que d’un côté on trouve ordinairement dans l’étiologie plusieurs causes agissant concurremment^ mais chacune d’une façon différente, et que d’un autre côté certaines causes isolées, par exemple les émotions déprimantes, peuvent non-seulement chez différents sujets, mais encore chez

PBÉDISPOSITIOiS AUX MALADIES MENTALES. 159

le même individu, provoquer tantôt une maladie primitive du cerveau, tantôt au contraire une maladie cérébrale secondaire, consécutive à une affection chronique d’un autre organe ou à un ébranlement profond de la santé générale.

Quoi qu’il en soit, ce diagnostic différentiel, toutes les fois qu’il peut être démontré, est très intéressant et mérite toute notre attention. Il concorde en partie avec le diagnostic entre les maladies mentales liées à une lésion anatomique du cerveau et de ses membranes, et celles qui existent sans altération organique palpable dans la cavité du crâne. A ce dernier groupe se rattachent la plupart des folies transitoires, qui sont sons la dépendance d’un état morbide siégeant dans un autre organe, et qui constituent simplement une lésion fonctionnelle ( par exemple, folie hystérique liée à l’anémie ou à une maladie des organes génitaux). Dans le premier groupe, au contraire, la maladie cérébrale a un caractère plus fixe, plus indépendant, comme dans la démence paralytique, dans l’affaiblissement chronique des facultés intellectuelles chez les ivrognes, etc.

En passant en revue dans les paragraphes suivants les différentes caté gories de circonstances étiologiques, nous étudierons avec soin leur mode d’action. Dans leur énuméiration, nous adopterons la division usuelle en causes prédisposantes et causes proprement dites (la dénomination de causes déterminantes ou occasionnelles ne me paraissant pas très exacte), bien que parmi ces causes il y en ait (les dérangements des règles, les influences morales, etc.) qui agissent tantôt en prédisposant à la maladie, tantôt en déterminant son explosion.

SECTION II

§ 82. — Si l’on considère d’une part l’extrême fréquence des influences nuisibles que nous avons énumérées parmi les causes de la folie, et de l’autre si l’on songe combien il est rare relativement de voir ces influences déterminer l’explosion de la maladie, on est bien obligé d’admettre qu’il existe certaines circonstances qui préparent de longue main le développement de la fohe, et que, dans les cas où les causes déterminantes, parfois légères, ont pu faire éclater la maladie, c’est qu’elles ont rencontré une sensibilité toute particulière, une véritable prédisposition. Dans l’état actuel de la science, on se trouve dans la nécessité d’admettre celte même hypothèse pour la plupart des ntaladiès du système nerveux.

Les cas de blessures sont innombrables, et cependant le télanos est rare; un grand nombre d’enfants ont des vers, et pourtant on en voit peu tomber dans les convulsions ; une foule d’individus vivent au milieu de conditions qui ont une influence bien connue sur le développement des maladies mentales, et malgré cela il en est peu qui deviennent aliénés par le fait seul de ces conditions. — Il pourrait sembler que c’est se payer d’un mot vide de sens pour expliquer une chose qui nous est tout à fait inconnue, que d’admettre cette prédisposition spéciale aux maladies nerveuses. Mais dans certains cas un examen approfondi nous' permet de pénétrer dans certaines limites les rapports intimes qui existent entre celte disposition et la production de la maladie. On sait, par exemple, que le tétanos est plus fréquent dans les pays chauds à la suite des blessures que dans nos climats ; que le refroidissement ou une excitation morale en favorise l’explosion. Il en est de même pour la folie ; nous savons par l’expérience qu’il y a des circonstances qui ont une action réelle sur son apparition, soit qu’elles la préparent simplement, soit qu’elles la favorisent. L’étude de la prédisposition aux maladies mentales a pour objet de rechercher rinfluence de la nationalité, du climat, des saisons,, du sexe, de l’âge, de la disposition sociale, etc., — conditions qui n’agissent que d’une manière éloignée, et que la statistique nous révèle, sans que nous puissions pénétrer le mécanisme de leur action, — et d’apprécier leur influence sur la production de la folie. D’un autre côté, en dehors de ces conditions générales, elle a aussi à analyser les prédispositions individuelles, congénitales ou acquises, hérédité, éducation, constitution, particularités du caractère, habitudes vicieuses, etc. — Les prédispositions ont une influence bien plus réelle, plus grave et plus fréquente sur le développement de la folie, que les causes occasionnelles; cela est hors de doute. L’individu qui porte en lui une prédisposition marquée, d’une espèce déterminée, est déjà très exposé à ce que les causes occasionnelles les plus légères provoquent chez lui l’explosion de la folie; celui au contraire Cfui n’a pas de prédisposition à l’aliénation, peut le plus souvent subir l’influence des causes occasionnelles les plus graves sans danger pour sa raison.