ESSENTIELS

§ 1. — Boctrine d’EsquiroI.

Esquirol a exprimé son opinion sur la paralysie générale avec une clarté et une précision qu’on est loin de trouver dans tous les auteurs qui l’ont suivi. Pour lui, cette maladie, quand elle venait, comme le scorbut ou la phthisie pulmonaire, compliquer la folie, n’était essentiellement caractérisée que par la lésion des mouvements. Les descriptions suivantes, bien que très succinctes, Délaissent aucun doute à cet égard.

« Lorsque la paralysie complique la démence, dit Esquirol, tous les symptômes paralytiques se manifestent successivement : d’abord l’articulation des sons est gênée, bientôt après la locomotion s^exécute avec difficulté ; enfin les déjections sont involontaires, etc. l'ous ces épiphénomèyies ne doivent ps être confondus avec les symptômes qui caractérisent la démence, pas plus que les signes du scorbut qui complique souvent cette maladie ne peuvent être pris pour elle (i ). »

Quatre ans plus tard, Esquirol indique de nouveau les principaux symptômes de la paralysie générale, mais sans mentionner les lésions de l’intelligence.

« La moitié des aliénés qui succombent, dit-il, sont paralytiques. Ces individus ont plus ou moins d’embarras dans l’articulation des sons; ils déraisonnent «quelquefois très -peu au début de la maladie, après quelques mois ou un an, s’ils n’ont engraissé beaucoup, ils deviennent très- maigres, ils s’affaiblissent, marchent avec peine, se penchent ordinairement sur le côté gauche ; les déjections deviennent involontaires, sans être plus humides ; il y a incontinence d’urine ; l’embarras de la langue augmente ; les forces diminuent, quoiqu’ils fassent de l’exercice

(1) Dictionnaire des sciences médicales, t. YIII, p. 283.

APPENDICE

et que l’appétit soit vorace; dès qu’ils s’alitent, il se forme aussitôt des eschares gangréneuses au coccyx, aux trochanters, aux talons, aux coudes ; ces gangrènes humides font des progrès rapides, dénudent bientôt les os ; l’odeur est affreuse ; la fièvre se développe ; le pouls est trèsfaible ; les frissons précèdent la mort d’un ou de deux jours ; les extrémités, les membres sont violets et froids ; le pouls ne se fait plus sentir ; les malades meurent (1). »

Les deux passages que je viens de citer permettent déjuger comment Esquiroi envisageait la maladie. On voit qu’il n’indique que les seules lésions des mouvements. Mais ce qu’il importe surtout de retenir, c’est le soin que prend l’auteur de faire remarquer que chez l’aliéné paralytique les signes de paralysie ne doivent pas être confondus avec les signes de démence, « pas plus que les signes du scorbut qui complique souvent cette malndiè ne peuvent être pris pour elle. » >L

Assu rément aucun doute n’est possible. Il est bien évident qu’à cette époque la démence et la paralysie qui se trouvaient réunies chez le même malade étaient considérées comme deux affections complètement distinctes.

Il y avait donc chez le dément paralytique deux maladies : la démence et la paralysie, comme chez d’autres la démence et le scorbut, et chez d’antres encore la démence et la phthisie pulmonaire.

La paralysie générale n’était donc essentiellement caractérisée comme les autres paralysies que par un seul ordre de symptômes, la lésion des mouvements.

L’opinion de Georget, l’un des élèves les plus distingués d’Esquirol, est en tout conforme à celle de son maître ; mais, au lieu de s’en tenir à ce mot vague de paralysie, au lieu de considérer ici les lésions des mouvements comme des épiphénomènes, Georget admet qu’elles constituent une espèce spéciale de paralysie à laquelle il donne une dénomination nouvelle, celle de paralysie musculaire chronique. ’ -i-

La maladie, introduite ainsi dans le cadre des paralysies, n’a d’ailleurs pour Georget qu’un seul ordre de symptômes essentiels. Il parle, en effet, de la démence et de cette paralysie comme de deux affections distinctes; c’est ce que prouve le passage suivant :

« La démence, dit-il, termine toutes les folies qui deviennent incurables, pourvu que les malades existent encore assez de temps pour que cette transformation puisse avoir lieu, ce qui arrive presque toujours. La désorganisation qui produit cet état mental occasionne en même temps, dans plus de la moitié des cas, um autre maladie nerveuse, la paralysie musculaire, partiellement ou généralement.» (Page 119.)

(1) Dictionnaire des sciences médicales, t. XVI, p. 211.'

SYMPTÔMES ESSENTIELS DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE. 595 La démence, on le voit, est considérée ici non comme an symptôme de la paralysie musculaire, mais comme sa cause. Les deux maladies restent distinctes et la paralysie musculaire est constituée par la seule lésion des mouvements.

Voici d’ailleurs la description que l’auteur donne de cette espèce nouvelle de paralysie, on verra qu’il ne fait figurer dans cette description qu’un seul ordre de symptômes.

« Elle se montre quelquefois, dit- il, en même temps que le développement de la folie chez les personnes de quarante-cinq à cinquante-cinq ou soixante ans, et en dénote l’incurabilité; le plus souvent ce n’est que la seconde, la troisième année, ou plus tard, qu’elle se manifeste. Elle s’établit ordinairement lentement et d’abord partiellement, et devient ensuite générale et absolue. Ses progrès sont accompagnés de la diminution successive, et enfin de la perte totale de l’exercice intellectuel. On peut en diviser le cours, depuis son commencement jusqu’à la mort des malades, en trois degrés.

0 Premier degré. — La paralysie commence presque toujours par se déclarer dans les muscles de la langue ; très-souvent elle y reste même bornée pendant longtemps avant de s’étendre ailleurs. La malade éprouve de la difficulté à parler, prononce mal ou lentement les mots, balbutie plus ou moins ; la langue tirée hors de la bouche ne se porte pas plutôt d’un côté que de l’autre, et semble affectée généralement. D’autres phénomènes se joignent bientôt à celui-là. Si la malade peut rendre compte de son état, elle se plaint d’éprouver, soit d’un côté seulement, ou des deux côtés eu même temps, de l’engourdissement dans les membres, un sentiment de picotement, de formication dans les mains, les pieds, le long des trajets nerveux, des douleurs de tête plus ou moins générales, quelquefois très-circonscrites et ordinairement du côté opposé à la paralysie, quelquefois néanmoins du même côté ; les mouvements deviennent moins faciles, plus lents ; la malade finit par ne plus pouvoir se servir que des membres d’un côté. Toutes les autres fonctions son régulières ; la digestion surtout se fait très-bien, l’embonpoint ne diminue pas. Ce premier degré peut durer fort longtemps, plusieurs années, sans que la santé générale paraisse en souffrir.

» Second degré. — La malade est entièrement paralysée d’une moitié du corps ou de toutes les deux ; elle ne peut plus marcher ni se tenir debout. On est forcé de la tenir couchée continuellement ; elle peut à peine prononcer quelques mots qui, du reste, sont tout à fait insignir , fianls, car l’intelligence est anéantie. L’embonpoint ne diminue point encoi’e, la digestion est excellente. Les signes que j’ai indiqués pour l’irritation chronique, se présentent ordinairement à cette époque ; le pouls offre de la fréquence, de la dureté ; l’après-midi, les joues de la

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malade se colorent; elle a soif. Ce second degré peut durer depuis quelques mois jusqu’à une année et plus.

» Troisième degré. — Ce degré comprend les derniers mois de l’existence. [1 est caractérisé par l’augmentation de la paralysie, de telle sorte que les malades sont comme des masses inertes ; elles se décolorent, pâlissent, maigrissent. L’appétit se perd, il survient du dévoiement ou une constipation opiniâtre, et enfin la mort ne tarde pas à mettre un terme à ces maux. L’intelligence est tout à fait nulle ; les paralytiques restent quelquefois une année ou plus sans proférer une seule parole, sans demander à satisfaire leurs besoins. »

Georget ne fait donc figurer dans la description de la paralysie musculaire chronique que les seules lésions du mouvement. Je dois cependant faire remarquer que cela ne l’avait pas empêché de reconnaître un fait d’une extrême importance. Je veux parler de l’influence que la paralysie générale exerce sur la marche de la démence. « Ses progrès, dit-il, sont accompagnés de la diminution successive, et enfin de la perte totale de l’exercice intellectuel.

C’est dans cet ordre d’idées qu’Haslam avait pu dire que les affections paralytiques sont une cause fréquente de folie. Cependant on n’a pas pour cela confondu la cause et l’effet ; la paralysie et la folie n’en sont pas moins restées deux affections distinctes. Telle est la manière dont Georget a envisagé la paralysie générale; et s’il a un peu agrandi l’histoire de la maladie, il n’a pas, quant au fond, modifié la doctrine d’Esquirol,

L’opinion d’Esquirol et de Georget a été complétée par M. Délayé, et c’est lui qui l’a définitivement constituée.

Son travail est intitulé : Considérations sur une espèce de paralysie qui affecte particulièrement les aliénés.

Si nous recherchons dans la définition les symptômes essentiels de cette espèce de paralysie, nous trouvons qu’elle est caractérisée « par l’affaiblissement graduel du système locomoteur, qui commence d’une manière peu sensible, marche avec plus ou moins de lenteur, et finit ordinairement par la perte absolue des mouvements volontaires ; ce qui lui a fait donner le nom de paralysie générale, auquel on ajoute l’épithète éé incomplète, parce que rarement elle détermine une résolution aussi complète des membres que les autres paralysies (1). » (Page 5.)

(1) A la dénomination de paralysie musculaire chronique employée par Georget, 2Î. Délayé, comme on le voit, substitue celle de paralysie générale incomplète. Je ferai remarquer qu’il ne donne pas cette dénomination comme nouvelle, et qu’il s’exprime au contraire de manière à faire croire qu’elle était employée avant lui, mais sans indiquer par quel auteur elle a été créée.

SYilPTÔMES ESSENTIELS DE LA PAEALYSIE GÉNÉRALE. 597

Ainsi la paralysie générale incomplète est une espèce particulière de paralysie, et elle n’est caractérisée que par un seul ordre de symptômes essentiels , la lésion générale et progressive des mouvements. Voilà ce qui ressort nettement du titre du travail et de la définition de la maladie.

M. Délayé, en introduisant dans le cadre nosologique une nouvelle espèce de paralysie, n’a pas négligé d’en établir le diagnostic différentiel.

Après avoir indiqué dans la définition les caractères essentiels qui la distinguent des autres paralysies, il ajoute :

« D’autres différences la séparent encore de ces dernières ; ainsi elle affecte tous les muscles de la locomotion. Son invasion est lente, sa marche toujours progressive, sa terminaison toujours fâcheuse ; enfin l’altération organique qui la produit consiste dans une modification particulière de la substance cérébrale. Les autres paralysies, au contraire, sont ordinairement bornées à une partie du corps ; leur invasion est plus ou moins rapide, leur marche, quelquefois rétrograde, souvent stationnaire ; plusieurs sont susceptibles de guérison ; enfin elles dépendent le plus souvent de la désorganisation ou de la perte d’üne partie de la substance cérébrale. J’ajouterai que les paralysies qui diffèrent le moins de la maladie qui m’occupe, celles, par exemple, qui reconnaissent pour cause le développement d’un fongus de la dure-mère, d’un cancer du cerveau, etc., ont des signes propres qui les font reconnaître. » (Page .5.)

La paralysie générale n’est plus seulement constituée comme une espèce particulière de paralysie, mais les principales différences qui la séparent des autres maladies'de même ordre sont nettement indiquées.

Je ne reproduirai pas ici le tableau des symptômes tracé par M. Délayé, mais je dois faire remarquer que, comme conséquence de l’opinion de l’auteur, ce tableau se compose uniquement des lésions des mouvements.

M. Calmeil, à la première page de sa monographie publiée en 1826, a résumé ainsi dans le titre les traits principaux de la maladie au double point de vue des symptômes et des lésions anatomiques : « De la paralysie générale des aliénés, ou lésion générale des mouvements, paraissant dépendre d’une encéphalite chronique avec prédominance de la phiegraasie au pourtour du cerveau. >■>

La paralysie générale des aliénés n’était donc alors essentiellement qu’une lésion générale des mouvements.

Aussi voyons-nous M. Calmeil, dans l’une des premières observations qu’il publie, établir le diagnostic de la manière suivante :

« Tendance à la démence. Commencement de la paralysie générale telle quon l’observe chez les aliénés. »

APPENDICE

Ainsi, il y avait chez ce malade deux affections différentes. D’une part, un commencement de démence ; d’antre part, un commencement de cette paralysie générale qui se développe chez les aliénés.

Il est évident que M. Calmeil était encore sous l’influence de cette doctrine d’Esquirol, que les symptômes de paralysie ne doivent pas être confondus avec ceux qui caractérisent la démence, « pas plus que les signes du scorbut, qui compliquent souvent cette maladie, ne peuvent être pris pour elle. »

Il importe encore, pour bien apprécier les opinions de M. Calmeil à cette époque, de faire remarquer, comme je l’ai déjà dit ailleurs, que son ouvrage n’a pas pour titre : De la paralysie générale chez les aliénés, mais simplement : De la paralysie chez les aliénés. Le but de l’auteur était d’étudier et de distinguer entre elles toutes les paralysies qu’on observe chez les aliénés. Après avoir établi que les paralysies (en général) sont très-fréquentes chez ces malades, il indique successivement les lésions qui les produisent, ce sont :

« Les phlegmasies chroniques du cerveau avec prédominance de l’inflammation au pourtour de l’organe et de ses enveloppes;

. » Les hémorrhagies cérébrales ou méningées ;

» Les congestions sanguines ;

» Les ramollissements, y compris ceux de la moelle épinière ;

» Enfin les abcès enkystés. » ,

C’était donc une nouvelle espèce de paralysie qu’on introduisait dans le cadre nosologic|ue. Cette espèce nouvelle, comme les autres, n’était essentiellement caractérisée que par les lésions des mouvements ; seulement elle offrait cela de particulier qu’elle est, comme le disait M. Calmeil « très-répandue panni les aliénés, et l’une des complications les plus funestes des vésanies. »

On retrouve 1 es mêmes idées exprimées dans beaucoup d’auteurs. C’est ainsi que Broussais, plus de quinze ans après la publication de la monographie de M. Calmeil,. parlait de la démence et de la paralysie générale réunies chez le même malade, comme de deux affections différentes.

Examinant l’époque respective de leur apparition, il admet que le cas le plus commim est celui dans lequel « les deux maladies débutent en même temps et marchent d’une manière simultanée. »

En résumé, on voit que la paralysie générale a été considérée par Esquirol et par plusiéurs des auteurs qui ont écrit après lui, comme caractérisée par un seul ordre de symptômes : les symptômes de paralysie.

Quant aux lésions de l’intelligence qui accompagnent la paralysie générale, on les regardait comme une maladie à part.

SYMPTÔMES ESSEjNTIELS BE LA PARALYSIE GÉNÉRALE. 599

On admettait donc chez l’aliéné paralytique deux affections différentes:

La folie on la démence ;

2° La paralysie générale incomplète.

, Comme conséquence de cette doctrine, la paralysie générale incomplète prenait place dans la classe des paralysies.

§ 2. — Boctrine de Bayle.

On vient de voir qu’Esquirol n’admettait dans la paralysie générale qu’un seul ordre de symptômes essentiels : les symptômes de paralysie ; Bayle, au contraire, cherche a établir que la maladie est constamment et nécessairement constituée par deux ordres de symptômes concourant au même degré à caractériser une seule et même affection. S’appuyant sur ce fait que les lésions de l’intelligence et les lésions des mouvements se développent dans un ordre déterminé et parallèlement, il en conclut qu’il n’y a pas là deux maladies, mais une seule. « Ce parallèle fait à toutes les époques de la maladie, nous offre, dit-il, un rapport constant entre le délire et la paralysie. On voit celui-là parcourir tous les degrés qui séparent l’aliénation partielle de la destruction entière des facultés de l’entendement, pendant le temps que celui-ci parvient du simple embarras des mouvements jusqu’à l’iinmobilité presque complète de tous les organes de l’appareil locomoteur. On ne saurait donc se refuser d’admettre que ces deux ordres de phénomènes sont les symptômes d’une même maladie, c’est-à-dire d’une arachnitis chronique. »

Tant qu’on n’avait vu qu’un seul ordre de symptômes, la lésion générale des mouvements, la classification de la maladie ne soulevait aucune difficulté. On la rangeait dans la classe des paralysies dont elle formait une nouvelle espèce. Désormais, au lieu d’un seul ordre de symptômes essentiels, on en admettait deux ; il y avait donc lieu d’examiner si la maladie caractérisée par la double lésion de l’intelligence et des mouvements devait plutôt être rangée dans le cadre des folies que dans celui des paralysies. Bayle a tranché cette question en faisant de ce qu’on appelait la paralysie générale non plus une espèce de paralysie, mais une espèce d’aliénation mentale que, d’après la cause anatomique à laquelle il l’attribue, il désigne sous la dénomination ài arachnitis chronique (1).

Telle est la doctrine de Bayle, exposée dans son premier travail (1822).

C’est dans ce travail qu’ont été publiées les premières observations cliniques de paralysie générale. Ces observations très-détaillées sont aussi complètes qu’aucune de celles qui ont paru depuis. Le tableau que l’au-

(1) Plus tard, il a aussi désigné cette maladie sous la dénomination àe monomanie ambitieuse avec paralysie.

APPENDICE

leur trace de la maladie réunit désormais les lésions de l’intelligence et du mouvement pour constituer une seule et même unité morbide. C’est ce dont an pourra se convaincre par la citation suivante :

« Les s^mçtomesàeVarachnitischronique peuvent tous, dit-il, se réduire à une paralysie générale et incomplète, et au dérangement des facultés intellectuelles. Ces deux ordres de phénomènes marchent d’un pas égal et proportionnel, et peuvent faire diviser la maladie en trois périodes. Dans la première^ la prononciation est sensiblement embarrassée, la démarche mal assurée ; le désordre de l’entendement se manifeste par un affaiblissement de l’intelligence, un délire monomaniaque, qui domine plus ou moins le malade, et souvent par un état d’exaltation plus ou moins considérable. Dans la seconde période, les mouvements de la langue et des membres conservent souvent le. même embarras que dans là première, ou deviennent plus difficiles ; le délire est maniaque et général, fréquemment accompagné d’idées dominantes; il y a de l’agitation, qui varie depuis la loquacité et la mobilité qui fait changer continuellement les malades de place, jusqu’à la fureur la plus violente et la plus incoercible. Enfin la troisième période est, en général, caractérisée par un état de démence et une augmentation de la paralysie générale et incomplète : la parole est bégayée et tremblante, très-difficile, et quelquefois inintelligible ; la démarche est vacillante, très-chancelante, ou même impossible ; les excrétions sont involontaires ; l’entendement, extrêmement affaibli, ne conserve qu’un petit nombre d’idées complètement incohérentes, qui sont tantôt vagues, et tantôt plus ou moins fixes ; il y a là le plus souvent du calme, et de temps eu temps une agitation plus ou moins grande. Cette période se tei’inine quelquefois par une paralysie presque complète de tous les mouvements volontaires, et par un état complet d’idiotisme. Chaque malade ne présente pas constamment les trois périodes : il n’est pas rare de voir manquer la seconde; celle-ci offre quelquefois une agitation spasmodique, continuelle ou périodique ; assez souvent, pendant- la troisième, il survient tantôt des attaques de congestion cérébrale, accompagnées de pertes de connaissance, €[uelquefois de mouvements convulsifs et de tremblements, et suivies d’une augmentation des symptômes de la maladie, tantôt des attaques épileptiformes. » (Page liO.)

La paralysie générale a donc, d’après Bayle, deux ordres de symptômes essentiels : l’un appartenant aux lésions des mouvements, et l’autre aux lésions de l’intelligence.

L’auteur ne s’est pas borné à établir ce premier point, il a cru pouvoir spécifier la nature des lésions de l’intelligence de manière à les distinguer des autres formes de la folie.

Il a cherché à établir que la paralysie générale a trois périodes, pen-

SYMPTÔMES ESSENTIELS DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE. 601 dant lesquelles les désordres intellectuels offrent des caractères tout à fait spéciaux.

« Celte maladie, dit-il, débute par un état de monomanie ambitieuse, et par une exaltation plus ou moins grande , qui, réunies à une légère paralysie incomplète et générale, caractérisent essentiellement cette période. Les malades s’imaginent tout à coup qu’ils sont riches, puissants, élevés en dignités, couverts de distinctions et de titres. Les uns croient leur fortune doublée, triplée, quadruplée, centuplée : les autres, oubliant l’état de misère dans lequel ils se trouvaient au moment de l’aliénation, ne pensent plus qu’aux trésors dont ils se croient en possession ; ils font des projets gigantesques qui doivent leur rapporter des sommes immenses ; ils achètent tout ce qu’ils remontrent, ils ne sont occupés que des acquisitions qu’ils doivent faire.

» Dominés par ces idées, ils en parlent sans cesse et ne pensent plus à autre chose. Leur babil est intarissable ; ils s’échauffent en parlant, et se mettent facilement en colère lorsqu’on les contrarie sur leurs idées extravagantes, Leur figure est, en général, rouge, épanouie, et exprime le contentement et la joie que leur font éprouver leurs richesses et leurs grandeurs. Ils chantent, rient et sont dans un état d’hilarité et de gaieté remarquahles. Ils répondent d’une manière assez raisonnable sur la plupart des objets étrangers à leur délire exclusif. »

A cette première période de monomanie ambitieuse succède, d’après Bayle, un délire maniaque avec prédominance d’idées de grandeurs ; enfin, la maladie se termine par la démence, avec quelques traces du délire qui a été observé dans les deux premières périodes.

Les conceptions délirantes ambitieuses avec expansion et loquacité constituent donc un des principaux symptômes de la paralysie générale.

Les lésions de l’intelligence qui concourent à caractériser cette affection sont donc d’une nature spéciale.

Dans la première période, elles sont constituées par une monomo.nie ambitieuse.

Dans la seconde, par une manie avec prédominance de délire ambitieux. •

Enfin dans la troisième période, elles ont le caractère de la démence.

Cette doctrine de Bayle aurait pour conséquence de faire admettre que la paralysie générale est caractérisée non par deux, mais bien par trois ordres de symptômes essentiels.

Si les signes de paralysie sont tous de même nature (embarras de la prononciation, faiblesse générale des membres, paralysie des sphincters, etc.), il n’en est pas de même, en effet, des lésions de l’intelligence. Ces dernières appartiennent à des affections essentiellement distinctes.

APPENDICÊ,

« Sous le nom d'aliénation mentale on a rapproché, dit M, Parchappe, des maladies qui n’ont de commun que le trouble des facaltés intellectuelles, et qui sont fondamentalement différentes :

» V idiotisme dû à une imperfection dans le développement de l’encéphale datant de la vie intra-utérine ou des premiers temps de la vie extra-utérine;

» TJ imbécillité consécutive à une lésion organique développée accidentellement dans l’encéphale pendant le cours de la vie extra-utérine;

» La folie, qui est une maladie distincte de toutes les autres par ses causes, par ses symptômes, par sa marche, par ses altérations organiques. »

Ce que M. Parchappe appelle imbécillité,, c’est la démence simple symptomatique d’une affection organique du cerveau , or, cette démence simple, fondamentalement différente de la folie, tout le monde sait aujourd’hui qu’elle constitue à elle seule les lésions de l’intelligence chez un assez grand nombre de malades atteints de paralysie générale ; d’après Bayle, c’est elle qui caractérise dans tous les cas la troisième période de la maladie.

Il y aurait donc dans la paralysie générale, trois ordres de symptômes essentiels qui ne manqueraient jamais quand la maladie parcourt toutes ses périodes.

Les premiers seraient les symptômes de paralysie ; les seconds, les symptômes de folie ; les troisièmes, enfin, appartiendraient à la démence simple, à ce que M. Parchappe appelle imbécillité, mûdtàit, comme il a dit, essentiellement différente de la folie. .

La doctrine de Bayle, telle que je viens de l’exposer, n’a d’abord trouvé que dés contradicteurs.

C’est ainsi, par exemple, que M. Délayé, citant la description de la paralysie générale tracée par Bayle, croit devoir en retranche/ les lésions de l’intelligence pour ne laisser que les symptômes de paralysie.

Après avoir rappelé que l’auteur avait divisé la marche de la paralysie générale en trois périodes, M. Délayé reproduit les principaux caractères de ces périodes de la manière suivante :

« Dans la première, la prononciation est sensiblement embarrassée, la démarche mal assurée; dans la seconde,. les mouvements de la langue et des membres conservent souvent le même embarras que dans la première, ou deviennent plus difficiles. La troisième est caractérisée par une augmentation delà paralysie; la parole est bégayée, tremblante, très-difficile et quelquefois inintelligible ; la démarche est très-chancelante, ou même impossible ; les excrétions sont involontaires. Cette période se termine quelquefois par une paralysie presque complète de tous les mouvements volontaires. »

SYMPTÔMES ESSENTIELS DE LA. PARALYSIE GÉNÉRALE. 603 Cette citation est très-exacte; mais on peut s’assurer, en relisant plus haut le tableau des symptômes indiqués par Bayle, que M. Délayé a retranché, pour chaque période, tout ce qui a trait aux lésions de l’inlelligence, et qu’il n’a cité que la description des lésions des mouvements. C’est qu’en effet cet ordre de symptômes, qui n’est qu’une partie de la maladie pour Bayle, la constitue tout entière pour M. Délayé.

Ce passage de la thèse de M. Délayé est assurément très-curieux, et rien ne saurait donner une meilleure idée de la manière dont la maladie était alors envisagée ; pourquoi, en effet, laisser dans la description d’une simple paralysie les désordres des facultés intellectuelles qui appartiennent à une affection différente ?

C’est en se plaçant au même point de vue que M. Calmeil a pu dire, en critiquant le travail de Bayle, que cet auteur « a fait figurer plusieurs des signes de la paralysie générale au nombre des symptômes de la phlegmasie chronique des méninges. »

Aujourd’hui, il n’est aucun des signes indiqués par Bayle qui ne soit bien réellement accepté comme servant à caractériser la paralysie générale ; mais, pour M. Calmeil comme pour M. Délayé, la maladie n’était point alors si complexe (1).

La doctrine d’Esquircl a régné longtemps après les travaux de Bayle, et l’on a vu plus haut que quinze ans après la publication des travaux de cet auteur, Broussais parlait encore de la démence et de la paralysie réunies chez le même malade, comme de deux affections différentes. Au lieu de voir chez les aliénés paralytiques deux ordres de symptômes concourant au même degré à caractériser une seule et même entité morbide, on a persisté à admettre chez eux deux maladies différentes, la folie et la paralysie générale. ,

Telles sont les doctrines d’Esquirol et de Bayle. Il reste maintenant à les discuter et à rechercher s’il faut, avec Esquirol, n’admettre qu’un seul ordre de symptômes essentiels, ou bien au contraire, s’il convient d’en reconnaître trois, selon l’opinion de Bayle.

(1) On comprend que Bayle aurait très-bien pu dire de M. Calmeil qu’il avait caractérisé la paralysie générale avec quelques-uns des signes de la méningite chronique.

APPENDICE

ARTICLE IL

EXAMEN CRITIQUE DES DOCTRINES d’eSQÜIROL ET DE BAYLE SUR LA MANIÈRE DONT LA PARALYSIE GÉNÉRALE DOIT ÊTRE ENVISAGÉE AU POOT DE VUE DE SES SYMPTÔMES ESSENTIELS.

§ 1. — Éxaissen critl^ns de la dcctrine d’Esiînirol.

On à va que Georget et ftf. lîelaye réduisaient ia paralysie générale à la seule lésion des mouvements.

Cependant il eût été facile dès l’oiigine de trouver dans les travaux de ces auteurs des faits qui auraient pu à bon droit être invoqués contre cette, opinion.

N’est-il pas surprenant , par exemple , de^voir M. Délayé, quire mentionnait dans sa définition de la paralysie générale que les lésions des mouvements , écrire quelques pages plus loin que « les symptômes qui doivent faire craindre cette maladie, sont la faiblesse et là perte de lamémoir.e, et ajouter que c’est par là que la paralysie commence. »

Déjà Georget, avant lui, avait fait remarquer que « les progrès de la paralysie sont accompagnés de la diminution successive et, enfin, de la perte totale de l’exercice intellectuel. » . .

Bayle, parmi les phénomènes précurseurs de la paralysie générale, note l’affaiblissement de l’intelligence. Dès la première période il constate cet affaiblissement d’une manière manifeste, mais il en fait le caractère essentiel de la troisième période. «Cette période,, dit-il, est essentiellement caractérisée par un affaiblissement très- considérable des facultés intellectuelles, une oblitération plus ou moins, grande des idées. »

Plus tard, M. Calmeil, étudiant l’aspect de l’aliénation mentale pendant le cours de la paralysie générale, arrive à cette conclusion, «que l’intelligence s’affaiblit d’une manière constante, et qu’elle finit par s’abolir quand la maladie dure longtemps. »

Broussais, qui, comme on l’a vu plus haut, parle de la démence et de la paralysie générale réunies chez le même malade, comme de deux maladies distinctes, s’exprime ainsi dans son ouvrage :

« J’ai dit que ia démence et la paralysie générale étaient réservées aux fous qui n’ont été ni guéris ni enlevés par les complications mentionnées. Voyons, maintenant comment ces affections se déclarent, et faisons l’histoire particulière de la démence, qui constitue la dernière espèce de folie.

» Démence et paralysie générale. — Elle s’annonce par trois ordres de phénomènes qui correspondent aux trois grandes fonctions de l’encéphale : la perle des facultés intellectuelles, la perte des mouvements

SÏMPTÔMES ESSENTIELS DE Lk PARALYSIE GÉNÉRALE.

musc'ülaires, la perte des fonctions des sens. La première constitue ce que les manigraphes sont convenus d’appeler la démence; la seconde et la troisième ont de tout temps porté le nom de paralysies. Nous allons donc réunir à rhistoire de la rfc'mence, qui constitue la dernière espèce de folie, les faits qui sont relatifs à la paralysie générale. »

Ce queGeorget, Bayle, Broussais, -MM. Délayé et Calmeil ont vu sur ces rapports de la démence et de la paralysie, a été confirmé par toutes les observations recueillies depuis quarante ans. On n’a pas publié un seul cas de paralysie générale arrivée à une période avancée sans que l’intelligence ait été profondément affaiblie. Comment comprendre dès lors que tous les auteurs que je viens dé citer n’aient pas été conduits à adopter l’opinion de Bayle, et à voir dans la démence et la paralysie àe.n'S. ordres de symptômes d’une seule et même affection.

Cela tient surtout, à mon avis, à ce qu’on n’a pas suffisamment étudié la démence simple', isolée de toute conception délirante, et que, par suite, on ne l’a pas distinguée chez les paralytiques de la démence incohérente qui succède aux vésanies.

Comme je l’ai dit plus haut, la démence des paralytiques c’est ce que M. Parchappe a appélé • or pour cet auteur Vimbécülité est

« consécutive à une lésion organique », elle n’est donc pas une maladie à part, mais un symptôme. C’est à cette démence simple, à cette méécz'Zsymptomatique d’une affection oi^anique, qu’il faut appliquer ce que Broussais dit à tort, je crois,^ de la démence considérée d’une manière générale.

« Onia voit, dit-il, succéder aux douleurs de tête rebelles, aux longs travaux d’esprit, aux veilles, aux grands efforts de mémoire, aux congestions sanguines apoplecti formes répétées, aux attaques de paralysie; on là voit se former peu 'a peu che^i; les personnes qui sont restées hémiplégiques ou privées de quelques sens, après avoir été rappelées d’un ou plusieurs accidents apoplectiques. Elle se développe également sur celles qui portent des paralysies partielles, soit d’un sens, soit de quelques muscles, sans avoir essuyé d’attaques complètes de l’apoplexie avec hémiplégie, ou de celle sans hémiplégie à laquelle certains auteurs réservent le nom de coup de sang. Enfin la démence se déclare par l’effet des progrès de l’âge chez les sujets dont l’organisation du cerveau n’est pas parfaite, ou qui ont abusé de ce viscère. »

Cette démence simple n’est, donc pas une maladie primitive et indépendante ayant une existence à part ; elle n’est qu’un symptôme, quelquefois un signe précurseur d’affections cérébrales diverses. Dernièrement encore, j’ai été consulté pour un malade âgé de cinquante-trois ans ■ qui offrait une perte très-grânde de mémoire survenue très-rapidement, et en outre un peu de stupeur et d’hébétude. Arrivé à Paris, ce malade

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se croyait encore par moments dans son pays ; il n’avait qu’incompléiement conscience de son état, on n’observait d’ailleurs chez lui aucune lésion appréciable des mouvements. Le pronostic grave porté dans ce cas ne tarda malheureusement pas à se réaliser, et moins de six semaines après, le malade succombait à des accidents cérébraux aigus. L’oblitération lente de l’intelligence dans la paralysie générale n’est donc pas une maladie indépendante, mais simplement un ordre de symptômes. On ne peut donc, avec Esquirol, admettre qu’il faut, chez les aliénés paralytiques, séparer la démence et la paralysie, comme on sépare dans d’autres cas la démence et le scorbut.

Aujourd’hui cette question ne trouve plus de contradicteurs, et tout le monde reconnaît que la démence simple qui accompagne la paralysie générale est un symptôme de cette affection et non une maladie à part. La dissidence na roule plus désormais que sur la question de savoir si cette démence est constante, ou bien, au contraire, s’il n’existe pas des paralysies générales sans aucune lésion de l’intelligence.

On a, en effet, beaucoup parlé dans ces dernières années de paralysies générales sans aliénation, mais en confondant sous cette dénomination deux ordres d’observations très-différentes : des paralysies générales sans folie, mais avec démence ; des paralysies générales sans aucune lésion des facultés intellectuelles.

Je parlerai plus loin des premières et ne m’occuperai ici que des secondes.

Il n’est pas douteux qu’il existe des paralysies d’origine périphérique qui peuvent devenir plus ou moins générales sans que l’intelligence soit lésée, mais ces faits sont complètement et absolument différents delà paralysie générale des asiles d’aliénés, maladie essentiellement cérébrale. Or, comme je l’ai dit plus haut, on n’a pas publié une seule observation prouvant que cette paralysie générale avec atrophie du cerveau, et le plus souvent avec adhérences des membranes à la couche corticale, peut arriver à sa dernière période sans que l’intelligence soit plus ou moins profondément atteinte.

Dans certains cas, il est vrai, les lésions des mouvements peuvent précéder les désordres de l’intelligence pendant un temps assez long, et il faut alors attendre l’évolution complète de la maladie. Il y a aussi des malades atteints d’affections de la moelle qui plus tard tombent dans la démence paralytique ; il y a dans ces cas successivement deux maladies qu’on ne doit pas confondre. M. Galmeil, il est vrai, dans son dernier ouvrage semble mettre en doute la constance des lésions de l’intelligence dans la paralysie générale, mais il importe de remarquer qu’il ne cite aucune observation pour prouver la nécessité de faire à cet égard quelques restrictions.

SYMPTÔMES ESSENTIELS DE LA PARALYSIE GÉNÉRALE, 607 « Je n’affirme pas^ dit-il, qu’il soit dans l’essence de la périencéphalite chronique de toujours porter atteinte aux facultés de l’intellect, mais je ne crains pas d’affirmer qu’elle ne les épargne presque jamais. »

Ailleurs, le même auteur ajoute encore :

a Que le tableau des phénomènes propres à la périencéphalite chronique se compose surtout, le plus généralement, d’une réunion de symptômes empruntés et aux fonctions de l’intelligence et aux fonctions du mouvement. »

f' Je crois qu’au milieu de tant de faits de paralysie générale observés pendant quarante ans par M. Calmeil, s’il eût rencontré une seule exception à la règle, il n’eût pas manqué de la citer. Quant à moi, après plus de trente années d’observation, je n’ai pas vu un seul cas où les lésions de rintelligenee aient manqué. Il me semble donc que justju’à nouvel ordre, et en l’absence de faits contradictoires suffisamment complets, on peut affirmer que la paralysie générale, quand elle parcourt toutes ses périodes, porte constamment une atteinte plus ou moins profonde aux facultés intellectuelles.

Dans mes leçons publiées en 1846, je définissais la paralysie générale :

« Une maladie apyrétique ordinairement de longue durée, principalement caractérisée par l’embarras de la parole, la paralysie progressive des membres et de la démence. »

Dans ces mêmes leçons, je divisais, au point de vue des lésions de l’intelligence, les malades en deux catégories :

1° Les uns, chez lesquels on ne constate qu’un affaiblissement de plus en plus marqué des facultés intellectuelles sans qu’il y ait aucun délire bien caractérisé ;

2“ Les autres, au contraire, qui offrent des signes de monoraanie, de mélancolie, de manie, etc. Il ne m’est pas venu alors à la pensée de signaler des malades conservant l’intégrité de leur intelligence. Depuis lors, en 1847, je répétais de nouveau :

« Que la paralysie générale n’arrive jamais à sa dernière période sans l’affaiblissement ou même l’abolition de l’intelligence. »

On voit donc que j’ai toujours, et en toute occasion, fait intervenir les lésions de l’intelligence au nombre des signes caractéristiques de la paralysie générale.

Voici d’ailleurs ce qu’écrivait sur ce point, dès 1853, M. Sauze, alors médecin adjoint de l’asile des aliénés de Marseille :

« Pour M. Baillarger, à l’opinion duquel nous nous rangeons complètement, deux ordres de phénomènes caractérisent principalement la paralysie générale des aliénés : la démence et l’affaiblissement des mouvements.»

C’est de la même manière que M. Dagonet a compris mon opinion.

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» Pour M. BaiHarger, deux ordres de phénomènes, dit-il, caractérisent les paralysies générales : l’affaiblissement musculaire et l’affaiblissement progressif des facultés ; le délire ne serait qu’une complication secondaire et pourrait même manquer dans bon nombre de cas (Ij. » [Traité des maladies mentales, p. 419.

Nous venons de voir M. Sauze se servir du mot démence, et M. Dagonet ne parler que dé affaiblissement de V intelligence, pour désigner l’un des phénomènes essentiels de la paralysie générale. Peut-être convient-il de faire remai’tjuer qu’il pourrait y avoir’ ici une différence importante. La démence est une forme d’aliénation mentale, le dément est un aliéné; mais le simple affaiblissement des facultés quand le malade en a conscience ne peut être considéré de la même manière. Il y a donc lieu d’examiner si les malades atteints de paralysie générale doivent toujours^ et dans tous les cas, être considéz’és comme aliénés.

Il est assez difficile de répondre d’une manière absolue à cette ques-' tion. Ce qui n’est pas douteux , c’est que dès la première période presque tous les malades n’ont point conscience de la dégradation phy- . siqué et morale qui s’accomplit progressivement en eux. Ils doivent donc être considérés comme aliénés alors, 'même qu’ils n’ont point de conceptions délirantes. Cependant il en est quelcjuefois autrement et l’on voit des paralytiques qui apprécient leur état et cela pendant un temps assez long.

3J. Linas a rapporté une observation remartfuable de ce genre, et j’ai moi-même connu un médecin qui, atteint déjà de symptômes graves dont il appréciait très-bien la nature, marquait d’avance l’époque prochaine où il devrait être tombé dans l’idiotisme.

Ces malades ne sont point aliénés^ et si les choses restaient ainsi, il

' (1) Tout cela n’a pas empêché certains auteurs de me ranger parrni les partisans de la doctrine des paralysies générales sans lésion des facultés intellectuelles. Dans un travail sur la paralysie générale, publié en 18é7, j’ai, à l’exemple de beaucoup d’auteurs, mais à tort assurément, employé comme synonymes les mots folle et aliénation. Après avoir établi que la paralysie générale n’existe jamais sans démence, j’ai dit qu’elle existe au contraire souvent sans folie. A la page suivante, au mot folie, j’ai substitué le mot aliénation. Or, de ce que j’admettais des paralysies générales sans folie, on a cru pouvoir conclure que j’étais partisan des paralysies générales sans lésion de l’intelligence, bien que j’eusse, dans le même travail, dit de la manière la plus positive que la paralysie générale a pour effet constant d’affaiblir ou même d’abolir les facultés intellectuelles. En 1853, j’ai cru devoir réclamer, dans la Gazelle médicale et dans les Annales médico-psychologiques, contre l’opinion qu’on m’avait prêtée. Je n’en ai pas moins trouvé les mêmes idées reproduites depuis lors dans plusieurs ouvrages, et entre autres dans le Traité des maladies inflammatoires du cerceau, de M. Calmeii.

faudrait bien admettre des paralysies générales sans aliénation mentale, mais œt-il prouvé que les choses peuvent persister dans ces conditions jusqu’à la terminaison de la dernière période, c’est ce que je ne crois pas. M. Linas n’a pas donné la fin de l’observation que je viens de rappeler, et quant au médecin dont j’ai parlé, il est devenu aliéné dès la seconde période. On peut donc, je croîs, admettre en principe que la paralysie générale, quand son évolution est complète, aboutit toujours 'a la démence, c’est- à-dire à l'aliénation mentale.

En résumé, l’affaiblissement de l’intelligence, de l’avis de tous les auteurs, ne manque jamais d’accompagner la paralysie générale; il est donc un symptôme essentiel de cette maladie. Si l’on observait un malade présentant la lésion générale du mouvement mais ayant l’intelligence parfaitement intacte, il faudrait, avant de le déclarer atteint de paralysie générale, attendre que l’affaiblissement de l’intelligence se soit montré.

Si cet affaiblissement de l’intelligence ne peut, au début, être constamment assimilé à la démence, c’est-à-dire à l’aliénation mentale, il est extrêmement rare que les progrès de la maladie n’amènent pas cette transformation.

On ne peut donc se refuser à admettre qu’il y a au moins dans la paralysie générale deux ordres de symptômes essentiels : les symptômes de paralysie et les symptômes d’affaiblissement intellectuel ou de démence, L’opinion d’Esquirol, « que les symptômes de paralysie chez les déments paralytiques ne doivent pas être confondus avec les symptômes qui caractérisent la démence, pas plus que les signes du scorbut qui compliquent souvent cette maladie ne peuvent être pris pour elle, » cette opinion est désormais inadmissible.

Il est impossible de dire aujourd’hui, avec M. Délayé, que la paralysie générale est caractérisée « par l’affaiblissement graduel du système locomoteur », sans ajouter comme symptôme essentiel, l’affaiblissement de 1,’intelligence. Enfin, cette phrase inscrite à la première page de la Monographie de M. Calmeil, et qui résumait son opinion « de la paralysie générale, ou lésion générale des mouvements, paraissant dépendre d’une encéphalite chronique avec prédominance de la phlegmasie au pourtour du cerveau », cette phrase devrait, comme la définition de M. Délayé, être modifiée, en ajoutant à la lésion générale des mouvements la lésion également générale de l’intelligence.

La lésion générale du mouvement n’est donc ici ni une complication, ni un épiphénomène, ni un accident de la démence ; il n’y a pas chez les déments paralytiques deux maladies, mais deux ordres de symptômes essentiels concourant au même degré à caractériser une seule et même entité morbide : la paralysie générale.