ÉPOQUE, ORDRE, APPARITION

Cette espèce de triade syphilitique est vieille comme toutes les triades; on la trouve, en entier, et sous la môme formule^ dans Thierry de Hery, et elle est reproduite traditionnellement à peu près par tous les auteurs qui lui ont succédé ^. H. Ricord la rajeunit, la popularisa, en la représentant comme appuyée sur l'expérimentation à une époque où Texpérimentation était en faveur et comme simplifiant beaucoup la syphiliographie. Sa vogue fut donc grande auprès des esprits qui s'arrêtent à la surface des choses ou qui n'ont pas le temps ou la force de les creuser. Hais ceux qui aiment à aller au cœur des questions firent de fortes objections. Comme la plupart des opposants n'étaient pas convaincus de Tutilité de Texpérimentation^ comme ils croyaient à ses dangers et la jugeaient môme peu morale, ils négligèrent et blâmèrent ce moyen de popularité; d'où leur peu de succès auprès de ceux qui ne savent pas comprendre quand on ne parle qu'à l'esprit. Toutefois, parmi ces opposants, il y en eut qui, tout en faisant la plus grande part à l'observation, comprirent les nécessités du temps, quelques avantages de l'expérimentation, et pensèrent qu'en l'employant dans certaines limites ils pourraient être utiles à la science sans enfreindre les lois de la morale bien interprétée. On expérimenta donc plus philosophiquement, c'est-à-dire sans perdre de vue l'observation. On ne se contenta plus de parler à l'esprit^ on parla aux sens, et ce fut surtout sur le terrain même de l'ex-

1 « Les symptômes ou accidents communs de cette maladie sont plusieurs desquels les vns précèdent, les autres suiuent, les autres suruiennent. Ceux qui précédent font vlcère de diverse nature : en la verge ardeur d'vrine ou pisse chaude, bubons ou poulins, lesquels seront dits précéder pource qu'eneore qu'ils soient équivoques et puissent aduenir et non aduenir sans ou avec contagion dUcelle ma< ladie, ont néantmoins le plus souuent accoutumé de les précéder et seruir quasi d'avant coureurs. Les autres que nous appelions suivans ou consécutifs font pustules et ulcères naissant par tout le corps, principalement aux parties honteuses, au siège, à la bouche, à la gorge, à la tète, au front et aux émonctoires. Pareillement cheute de polis communément dite pelade, douleurs arUculaires, souvent mobiles aussi, mais peu souvent tophes ou nodositez.

« Les derniers que nous appelons survenans ou extraordinaires, qui naissent après les imparfaites et non curations, cause des récidiues sont douleurs fixes de toute la teste ou d'une parUe d'icelle, des bras, des iambes, principalement avec nodositez où souuent sont les os cariez et corrompus, vlcères virulens et phagédéniques communément dits ambulaUfs, scissures, ou dartres aux mains, pieds et autres parties du corps, vice provenant de chacune des concoctions avec marasmation et amaigrissement d'iceluy. » (Thierry de Hery, La méthode curatoire de la maladie vénérienne, p. 133.) Ce passage de Thierry est très-remarquable, parce qu'il est le résultat d'une observation qui marque bien les trois groupes, mais qui sait tenir compte des exceptions.

dùè : MALADIES VÉNÉRIENNES DITES œNSÉGLTIVES.

périmentation qu'on attaqua^ avec succès, les erreurs de rexpéritnentation. Déjà, en parlant des pustules muqueuses, j'ai prouvé leur inocultabilité qui avait été niée par Texpérimentation, mais par rexpérimentation insuffisante. On verra répandus dans cette deuxième section les débris des erreurs de cette même expérimentation. Je commence par la classification ^.

1* Accidents primitifs. — Il n'y en aurait qu'un, le chancre, lequel^ une fois guéri, ne peut se reproduire à moins d'une nouvelle contagion. Cet accident s'inoculerait sans pouvoir se transmettre par voie d'hérédité.

a. Il a été déjà démontré dans cet ouvrage (section première) qu'il y avait une blennorrhagie virulente; donc le chancre n'est pas le seul accident primitif, b. Il est très-vrai que le chancre s'inocule et s'inocule facilement; mais il faut ajouter qu'il ne s'inocule pas toujours.

^ Accidents secondaires. — Ils se rapportent à certaines affections de la peau, de quelques points des muqueuses, ainsi que de leurs dépendances, et à des états pathologiques particuliers, des yeux, des ganglions lymphatiques. Ces accidents ne seraient transmissibles que par voie d'hérédité, sans être inoculables; ils arriveraient rarement avant la troisième semaine qui suit l'apparition des accidents primitifs, et plus rarement encore après le sixième mois.

o. Pour ce qui est de la transmissibilité de l'accident secondaire en delîorsderhérédité, elleest prouvée par les faits d'infection de la femme qui nourrit un enfant porteur de pustules consécutives, par les faits de contagion chez les adultes qui se transmettent très-bieu le tubercule plat; elle a été prouvée par les expériences de M. Cazenave, de Wallace, de Waller, de M. Bouley, de M. Richel, de M. Litthmann, par les miennes et par celles d'autres expérimentateurs encore. Déjà des expériences ont été rapportées au chapitre des plaques muqueuses, et l'on va lire bientôt, quand il s'agira de la syphilide pustuleuse, des faits tout aussi concluants. De sorte que cette distinction entre l'accident primitif et Taccident secondaire fondée sur la transmissibilité, distinction à laquelle on a donné une si grande importance, s'est etfacée devant Texpérimentalion, et l'expérimentation appuyée sur la clinique. Les primitifs et les secondaires sont inoculables.

6. Quant à l'époque de l'apparition des accidents secondaires, en disant que c'est avant la troisième semaine et plus rarement après le sixième mois, on évite l'absolu. Hais on n'est pas encore dans le vrai,

* Les proposiiions sont numérotées; les objecUons portent des lettres.

ÉPOQUE, ORDRE, APPARITIOiN. 309

du moins d'après les observateurs qui ont plus spécialement étudié la question relative au temps qui s'écoule entre les symptômes primitifs et les symptômes secondaires. Ainsi HH. Legendre, Martins et Cazenave ont établi une moyenne qui est bien au-dessus du maximum donné par M. Ricord. H. Legendre, un des élèves les plus distingués de l'hôpital Saint-Louis^ auteur d'une thèse remarquable sur les syphilides^ dit en propres termes : a J'ai obtenu pour moyenne générale de l'in* tervalle de temps qui sépare les symptômes primitifs des syphilides (accidents secondaires) cinq ans, résultat absolument semblable à celui que H. Martins avait déjà consigné dans son mémoire. »

Le lecteur qui voudra soutenir ma thèse est prévenu qu'on lui objectera le mercure comme ayant le pouvoir de retarder l'apparition des accidents. Or comme le mercure a presque toujours été employé quand le malade arrive à cette période de la syphilis, l'objection lui sera donc faite très-souvent. Donc très-souvent les accidents arrivent plus tard qu'on ne dit. Voilà le fait. Le reste est une explication.

^ Accidents tertiaires. — Ce sont des altérations spéciales du tissu cellulaire sous-cutané ou sous-muqueux, des testicules, des tissus fibreux et osseux et des organes profonds. Ces accidents non-seulement ne s'inoculeraient pas, mais ils ne sauraient se transmettre par voie d'hérédité avec leur physionomie spéciale; seulement, en vertu d'une sorte de dégénérescence ou d'une modification de la syphilis, ils sont peut-être une des sources les plus fécondes des scrofules.

a. Ayant déjà prouvé que les tissus fibreux et osseux peuvent être lésés avant la peau, que devient la dénomination d'accident tertiaire appliquée à cet ordre de lésions?

b. Pour ce qui est de la transmissibilité par voie héréditaire, je fais mes réserves. Ces questions reviendront quand il s'agira des maladies vénériennes chez les nouveaux nés.

c. Quant aux transformations d'une maladie en une autre, surtout des diathèses, cette idée, d'ailleurs très-ancienne, n'a pas encore trouvé défaits à l'appui. On ajoute que les accidents tertiaires ne paraissent jamais avant le sixième mois, et peuvent se manifester plusieurs années après l'apparition des accidents primitifs. Je réponds que j'ai observé des périostoses beaucoup plus précoces : je les ai observées pendant l'existence des symptômes primitifs et bien avant le sixième mois. D'ailleurs, il peut y en avoir d'eniblée, c'est-à-dire apparaissant comme première manifestation de la syphilis.

En résumé, les distinctions des trois catégories d'accidents qui se fondent sur leur transmissibilité ou leur non-transmissibilité ne peuvent être absolues, et l'époque de leur manifestation est mal com-

prise^ puisqu'on ne tient pas compte du groupe de symptômes qui se rapporte à Taffection rhumatoïde et qui précède les syphilides. D'ailleurs ie fait^ très-exceptionnel si Ton veut, mais le fait réel de Tapparition d'emblée des accidents secondaires et même des tertiaires, enlève toute valeur au caractère emprunté au temps qui se passerait entre les accidents primitifs et les autres, puisque la vérole peut ne se composer que d'une syphilide ou d'une exostose sans autre affection syphilitique préalable.

Il faut qu'on sache aussi que les trois divisions indiquées ne sont pas suffisantes pour classer tous les accidents, toutes les phases de la syphilis. Ainsi, après le chancre, et quelquefois longtemps après sa guérison, il peut survenir un bubon réellement syphilitique qui ne saurait être accepté logiquement comme un accident primitif, puisqu'il a été précédé d'un autre accident. Cependant on ne veut pas le classer panni les accidents secondaires, parce qu'il pe^t s'inoculer et qu'on a posé en principe la non-inoculabilité de l'accident secondaire. On en fait alors un accident successif. Mais comme le même accident, le même bubon, peut survenir sans chancre préalable et d'emblée, il se trouve qu'il peut être tantôt prtmtVt/, tantôt successif! Maintenant, étudiez bien les divers accidents de la troisième catégorie, et vous verrez que de l'affection spéciale du tissu cellulaire sous-cutané ou sous muqueux, que de l'apparition de ces espèces de tubercules à Texostose, il peut se passer encore un temps considérable, des années. Ces tubercules sont même plus voisins des accidents secondaires que des tertiaires. On les a appelés accidents de transition. Ainsi voilà encore deux ordres d'accidents, les successifs et ceux de transition^ qui, acceptés comme unités, élèvent à cinq le nombre des accidents syphilitiques, ou si Ton ne veut les admettre que comme des fractions d'accidents, on n'ira pas jusqu'à cinq peut-être ; mais, dans tous les cas, la triade sera fort compromise, car on aura été obligé d'en venir aux moyens termes. La difficulté serait bien autre, si on se trouvait dans l'obligation de classer la phase que j'appellerai rhumatoïde I Mais la trouvant trop embarrassante, on la supprime. Elle n'est pas dans les livres des positivistes; elle n'est plus que chez le malade.

Je ne soulève pas toutes ces objections pour le plaisir de les soulever, mais pour familiariser les jeunes médecins avec les exceptions, surtout quand elles sont aussi nombreuses et aussi importantes, et pour leur montrer que ce qui paraît si simple, vu de loin et à l'école, peut être très-complexe, vu de près, en présence de la nature et à la lueur de la vraie philosophie médicale.

CAUSES DÉTERMINAiNTES. 311

ARTICLE III

Causes déterotlnantes*

J'ai déjà dit que le virus pouvait rester une cause sans effet et que la diathèse ne s'établissait pas par le fait seul de l'absorption de cet agent. Il faut d'autres causes qui poussent à cette diathèse. Ces causes ont été cherchées dans l'idiosyncrasie^ le sexe^ l'âge, les tempéraments, les circonstances hygiéniques, pathologiques.

H est évident que tous les sujets ne sont pas également favorables au développement de la diathèse ; il en est môme qui sont sous ce rapport complètement réfractaires. Chez eux, le virus introduit dans l'économie reste toujours à l'état d'innocuité, ou bien il est détruit ou expulsé sans que nous sachions comment. En effet, des chancres parfaitement caractérisés et abandonnés à eux-mêmes ou seulement traités par des moyens insignifiants, ont été cependant guéris radicalement, c'est-à-dire qu'après la réparation de l'ulcère tout a été fini, et rien de syphilitique n'a plus été remarqué chez ces malades. Les partisans de la doctrine physiologique, ceux qui niaient le virus et dont la thérapeutique était en rapport avec cette idée, ont publié des faits assez nombreux qui prouvent que le virus peut se borner à produire ce qu'on appelle les symptômes primitifs. Voilà ce qu'on sait parfaitement. Hais ce qu'on ignore, ce sont les âges, les constitutions, les tempéraments, le sexe, qui peuvent promettre le plus souvent cette immunité. On a pensé que les constitutions strumcuses étaient plus favorables au développement des symptômes consécutif. Les faits ont prouvé seulement que dans ces circonstances la vérole exerçait de plus grands ravages; voilà tout. Et encore faudra-t-ii tenir compte des cas assez nombreux prouvant que de superbes constitutions ont été tout aussi maltraitées par la syphilis que les constitutions les plus détériorées.

Pour ce qui est des sexes, ce que je puis dire, c'est qu'à Lourcine, dans le service des femmes, j'ai relativement moins observé de véroles confirmées qu'à l'hôpital du Hidi, où je ne traite que des hommes. Ceci n'est qu'un souvenir et non une statistique comme il la faudrait pour établir l'influence des sexes sur la production des accidents consécutifs. Mais il est généralement reconnu que chez la femme la syphilis est moins grave que chez l'homme.

Quant à Tâge, on peut dire que dans la première enfance, la vérole étant héréditaire, on n'observe guère que les accidents dits secondaires;

312^ MALADIES VÉNÉRlEiNNES DITES CONSÉCUTIVES.

ce sont ordinairement des pustules, et la syphilis est très-grave alors*^ A mesure qu'on s'éloigne de la première enfance, la syphilis constitutionnelle est moins fréquente. Une fois l'adolescence arrivée^ les affeclions consécutives redeviennent fréquentes et elles s'aggravent à mesure qu'on s'éloigne de cet âge. Non-seulement alors ces lésions offrent généralement plus de danger, mais les formes graves sont plus fréquentes que les formes légères.

Il est des circonstances hygiéniques, d'autres qu'on peut appeler pathologiques, dont l'influence est réelle sur la production des symptômes consécutifs. Ainsi, une mauvaise alimentation, les excès de table, la fatigue excessive, un changement brusque de température, peuvent avoir une grande part dans le développement do la sypbilis constitutionnelle et sur les récidives. On a vu l'apparition de la vérole coïncider avec un voyage d'un climat chaud à un climat froid ou humide, comme on a observé des guérisons s'opérer par un voyage en sens contraire. Cependant il ne faudrait pas trop exagérer llnfluence de la température sur la production des symptômes consécutifs, car à côté des faits qui accusent le froid il en est qui accusent la chaleur : ainsi j'ai observé un forgeron qui n'eut des syphilides que sur les avant-bras, les mains, sur les parties entin les plus exposées au feu de la forge. Le défaut de soins, la malpropreté, la misère, sont on ne peut plus favorables au développement de certains symptômes; tous les jours on peut constater celte vérité par ce qui se passe chez ces malheureux ouvriers qui arrivent à l'hôpital du Midi, couverts de plaques muqueuses, et qui sont si promplement soulagés par le repos et des bains locaux et généraux.

Quant aux circonstances pathologiques, on a vu des syphilides survenir après un accès de fièvre. Mais qui sait si ce n'était pas là une fièvre éruptive syphilitique? On a vu apparaître une syphilide après une phlegmasie de Tabdomen, de la poitrine. Cependant, sur ce point, c'est-à-dire sur l'influence des circonstances pathologiques, les syphiliographes sont moins d'accord que sur rinfluence de Thygiène. Pour certains auteurs, toutes ces causes sont impuissantes. Toute Tétiologie de la vérole est dans la forme du chancre. Si le chancre est induré, il y aura vérole, c'est-à-dire infection générale. Si le chancre n'est pas induré, ratîeclion restera locale, il n'y aura pas de vérole, l'ensemble de l'organisme ne sera nullement compromis quelles quo soient les influences qui pourraient jouer le rôle de causes déterminantes. On voit ici un retour vers l'opinion qui admet la pluralité des virus. Selon ces médecins, le chancre infectant induré transmet seul le chancre infectant, celui qui donne la vérole; l'autre est un chan-

nËVRE SYPHILITIQUE. 313

croïde; il n'infecte pas; il se communique, mats il reste aussi local chez la personne qui le reçoit que chez celle qui le donne. Un jeune médecin avait cité un fait à Tappui de cette théorie qu'il adopte, dans un travail inséré dans deux journaux. Ce fait était offert par une femme de Lourdne. M. Cullerier, chef de service de cet hôpital, donna tous les détails de Tobservation qui prouvait précisément le contraire de ce que ce médecin avait avancé, puisque des chancres simples, considérés comme non infectants et contractés avec un homme ayant le même symptôme (la môme forme de chancre), puis communiqués sous la môme forme à un autte homme, ont été suivis chez cette femme de roséole, d'alopécie, d'engorgements cervicaux, de condylomes à Tanus ^. Est-ce clair? Il est arrivé là un désagrément auquel devront s'attendre tous les feiseurs de lois pathologiques plus ou moins absolues.

ARTICLE IV

Fièvre syplilUtl^ue.

Cette fièvre pourrait à la rigueur ôtre comparée aux fièvres éruptives, car elle précède quelquefois les syphilides et elle s'éteint souvent quand elles ont poussé; il arrive aussi qu'elle persiste au moins par quelques-uns de ses symptômes qui apparaissent sous la forme intermittente d'accès nocturnes avec grande chaleur et sueurs abondantes. Si la fièvre était toute dans l'accélération du pouls, certes il y aurait très-peu de fièvres syphilitiques, du moins précédant ou accompagnant les accidents consécutifs; il n'y aurait guère que la fièvre syphilitique des accidents primitifs, telle qu'elle a été observée par H. Castelnau * et telle que vient de la décrire M. Chausit ^. Ce n'est pas que le sang ne soit profondément altéré quand cette fièvre des accidents consécutib survient, mais elle a le caractère de chronicité que revêtent en général ces accidents, et les troubles de l'hématose se manifestent ordinairement par des symptômes de chloro-anémie.

Les modifications de la motilité, de la sensibilité sont plus réelles, plus prononcées. Dans le plus grand nombre des cas, avant l'apparition de certaines syphilides, par exemple la roséole, les traits du malade s'altèrent; il est triste, il se plaint de courbatures, d'abattements, d'affaiblissement des forces musculaires, absolument comme s'il allait se déclarer

* Union médicale, 6 janv. 1855, et Moniteur des Hôpitaux, 30 dcc. 1854. ' Annales des maladies de la peau et de la syphilis, U II. > Voyez le même journal, numéro d'avril 1853.

314 MALADIES VÉN6RIGNNES DITES œNSÉCUriVES.

une des éruptions de l'enfance. Ce qui est surtout bien marqué, ce sont les modiQcations de la sensibilité qu'on a comparées aux douleurs névralgiques, aux douleurs rhumatismales. Elles se manifestent souvent à la tète : ainsi il y a une céphalalgie tantôt diurne, tantôt noctome. Toute la tète est prise, ou bien c'est seulement une des régions temporales. Alors la douleur revêt quelquefois la forme d'une névralgie périodique. Les douleurs les plus fiéquentes sont au voisinage des articulations, quelquefois aux lombes, à la nuque, au sternum sur les parois costales; ce sont les douleurs rhumatofdes des modernes. Elles précèdent les plus superficielles manifestations dites iecondairet, et peuvent aussi préluder à des accidents du même ordre, mais plus profonds, et accompagner les récidives. Ces douleurs rhumatoldes ne sont pas continues; elles sont aussi soumises à une espèce d'intermittence, et les accès seraient provoqués par la chaleur, celle du lit surtout. Selon M. Ricord, les malades qui font de la nuit le jour peuvent ûnsi intervertir ces accès. Ceci n'est pas hors de doute. Le même expérimentateur a cherché à distinguer ces douleurs des douleurs ostéocopes,de celles qui se lientàuneautre période delà vérole. Les douleurs riiumatof des ne viennent pas régulièrement à chaque accès occuper la mfime place, et la pression exercée pendant les intermittences ne les rappelle pas; il est, au contraire, des malades qui trouvent du soulagement dans la compression exercée au moment de l'accès, et dans les mouvements des membres endoloris. Us calment aussi leurs douleurs par rexposition des parties au froid. Il n'y a d'ailleurs aucune modification dans la couleur de la peau, dans la température des parties^ aucune tuméfaction. C'est tout différent pour les douleurs qui se rapportent aux lésions profondes des os. Les douleurs rhumatoîdes sont quelquefois avec roideurdes membres; quelquefois,au lieu de douleur, c'est un sentiment de pesanteur, un engourdissement. Avec les douleurs rhumatofdes, avec la céphalée^ il y a parfois des contractures musculaires. Ce groupe de symptômes est, dans certains cas, très-distinct et séparé des accidents d'inoculation et des syphilides. Je ne vois donc pas pourquoi il ne porte pas un numéro d'ordre dans les classifications numériques de la syphilis. Voyez ce que j'ai déjà dit sur cette phase de la vérole dans l'article 2, page 393 et suiv.

Hunter avait déjà parlé de la fièvre syphilitique, et il faut que les médecins qui s'occupent des questions de priorité sachent que ce syphiliographe a dit le premier que cette fièvre ressemblait beaucoup à \^fièrrerhumatiqu€ *. En parlant ensuite des symptômes constitution-

« TradacUon française, p. 578.