MALADIES DE LA PEAU. — SYPHILIDE PUSTULEUSE
Aux membres, on voit les pustules aplaties, surtout à la base, laquelle est plus large, moins exactement arrondie que pour les précédentes. D'une teinte cuivrée, assez rouge, au début, ces pustules paraissent sous la forme d'une petite lentille. Quelquefois douloureuse, la tache qui apparaît d'abord présente sensiblement une légère saillie ; le point central devient proéminent, et Ton remarque bientôt tout à fait au sommet une très-petite collection de pus, lequel disparaît après un ou deux jours, soit par résorption, ce qui est plus rare, soit parce que le sommet a été déchiré ou que l'humeur coagulée a été remplacée par une petite croûte peu adhérente, et qui se détache bientôt. « Quoi qu'il en soit, le bouton a pris un autre aspect : c'est une petite élévation comme papuleuse, cuivrée, un peu résistante sous le doigt, et qui présente au sommet une petite cicatrice déprimée, quelquefois encore perforée tout à fait au centre, et surtout pendant quelque temps entourée de petits débris épidermiques. A mesure que l'éruption s'éloigne du début, elle perd de plus en plus son caractère pustuleux ; on dirait à la première vue une syphilide papuleuse, bien que cependant il y'ait plusieurs caractères assez tranchés pour ne pas permettre l'erreur. Cette éruption est d'ailleurs entretenue longtemps par des pustules nouvelles, de sorte qu'il est facile, dans la plupart des cas, de l'observer aux différents états que je viens de signaler. C'est cette forme de syphilide pustuleuse qui a été souvent méconnue; c'est elle qui explique pourquoi la syphilide papuleuse passe, bien à tort assurément, aux yeux de certains pathologistes, pour être une des plus communes. » (Cazenave, p. 286.) Je ne conteste pas 1rs erreurs de diagnostic commises avant les notions fournies par M. Cazenave, mais je mais je ne puis m'empôcher, même après avoir mis à profil les recherches de ce médecin, de considérer la syphilide papuleuse comme une des plus communes. La syphilide lenticulaire a toujours une marche chronique ; ses pustules, toujours discrètes, ne sont jamais suivies d'ulcérations; elles se terminent par une induration de la base, qui finit par se dissiper, et une cicatrice centrale tout à fait indélébile.
Impëf iffosyplKllltlciae. — Cette syphilide affecte deux formes: une assez simple correspond à la syphilide vésiculaire, à forme do varicèle (à la lésion vésiculeuse près) ; c'est VtmfMltigo non confluent. Ici les pustulesun peu volumineuses restent isolées, ou, si elles se confondent, c'est accidentellement et au nombre de deux ou trois seulement. Une tache d'un rouge cuivré assez vif parait d'abord, puis il s'opère un soulèvement de l'épidermequi couvre complètement cette taclie. Les pustules n'ont pas de base indurée et fofpBejDljauUint de petites tumeurs molles, remplies d'un liquide purule^» 'te &on^ ^^^
311 MALADIES VfiNÉRïEXXES DITES CONSÉClîTims.
rapprochées les unes des autres^ sans touiefois se confondre^ entourées d'un cercle rougeAtre, C'est plutôt dans la peau quile» sépare que dans une auréole dislincle pour chacune d'elles qu'apparaît dès le début un peu de cptte ternie spéciale qui devient de plus en plus prononcée, à mesure que Téruplion fait des progrès. La teinte passe k l'état de macule sur les points de la peau occupés d'abord par les pustules.
Celte forme d'impétigo s'observe fréquemment dans le cuîr chevelu, dans la barbe* à la racine des sourcils, à la face^ aux eommi^uresdes lèvres, à l'ouverture des fosses nasales; sur ces deux points l'impétigo touche aux papules muqueuses qui sont sur les muqueuses voisines. Limpétîgo facial est fréquent chez les enfants, on en voit un bel exenjple pL V, fîg, 2, L'impétigo est k la racine du nez, au-dessous sont des pu&tules d'eclhyma dont l'auréole est d'un rouge caractéristique; h^ sujet était un petit garçon qui avait été infecté par un nourrisson syphilitique que sa mère allaitait.
L'impéîigo non confluent est précédé de symptômes généraux* de malaise^ courbature, etc. L'éruption peut apparaître à la foi^ dans une grande étendue. Eu général^ malgré l'apparence d'un élat très-aigu, si les pustules ne sont pas déchirées accidentellement, elles peuvent rester sans changement aucun pendant plusieurs jours. Cependant le liquide qu'elles contiennent se coagule, d'où une croûte brunâtre^ plus large que la pustule, croûte qui, dans le plus grand nombre de cas, devient de plus en plus s5the et ne tombe que pour laisser voir une cicatrice. Quelquefois les pustules grossissent, le liquide est plus abondant, répiderme est soulevé dans une plus grande étendue ; alors plusieurs pustules peuvent se confondre en une seule croûte, toujours peu étendue d'ailleurs ; mais alors aussi cette croûte peut recouvrir une ulcération peu profonde, il est vrai, mais qui laisse une cicatrice plus étendue et plus déprimée que celle de la pustule qui a parcouru ses phases isolément.
Uimpétigo confluent a été appelé aussi syphilide pustulo-crustacée. C'est le résultat d'un grand nombre de pustules réunies, confondues. Ordinairement précédée de malaise, et même de mouvement fébrile, la syphilide pustulo-crustacée débute par une rougeur plus ou moins vive de la peau qui est aussi manifestement tuméfiée. Bientôt la partie rouge se recouvre de petites collections purulentes qui se confondent avec d'autant plus de rapidité qu'elles reposent sur une surface enflammée. Ces pustules restent très-peu de temps intactes ; bientôt il y aune ou plusieurs larges plaques entourées d'une auréole étendue de couleur cuivrée, et couvertes de croûtes peu saillantes, inégales, verdfttres, molles, au moins dans les premiers temps, bombées au centre,
MALAMES K L% PfAl . — ÏClW^Wk miMUnnUL. •nl^
fait présDOKr vie okémâoo «fan» le toïsbi^. L «xisie. €s eAei. sous les croftteiy des aleéntioas gtâitoes . a bords It^ûtitii: wmsu nû peoproiwMki»qoi«éctètetic jgiouili pgitecleâ f'âfc dir kqydle •ereioffiiieiil de Domrellcs croules. A acaveqaeU aoda&tie nod»fle^ les cro<ktes derieooefil de plus eo pins sédies. leur câraxfenuK •enffenmtyilse détsdiede îeon bords des iisraBes; efkstoabatt enfin compléteaieiit et Ussent à na une ckatriee oHûainwet étendue et plus ou moins difforme, soivant la firéqueoee pios oq mo» grande de la formation sucœssire des croûtes nomrelks.
On peut obserr er la syphilîde postoto-cmstaeée à la fois «r plusieurs points; elle apparaît d'abord sons forme de plaqoes dîstjoetes; mais, contrairement à la syphilide serpigineose, efle ne tend pas à envahir les parties voisines. Dans les premiers jours, elle a le volome et rétendue qu'elle doit conserver pendant foute la dorée de la maladie. Si k chaque renouvellement des croûtes, elle s'étend, c'est toujours dans des limites très-restreinles; aussi voît-on après eHe des cicatrice^ plus ou moins larges, dans différents points, distants oo rapprochés les uns des autres ; mais on ne trouve jamais ces longues trafoé^ ou la peau est ulcérée dans une étendue considérable et sans interruption.
Les croûtes de la sjrphilide crustacée peuvent être trf;«^ures et blanchAtres; elles sont comme pUtreuses. >Voyex planche VI, i\^. 1, la partie supérieure.) Après la chute des croûtes, au lieu de trouver une cicatrice plus ou moins complète, comme au milieu de la fi^;. 1 de la planche VI, on peut observer des ulcérations taillées à pic comme au bas de la fig. 1, même planche. C'est là la véritable ulcération syphilitique consécutive. Le sujet était avancé en âge, il avait des périostoses et un sarcocèle syphilitique double. C'est d'ailleurs tardivement qu'on observe les syphilides pustulo-crustacées, et, comme chez ce malade, elles sont accompagné» par d'autres accidents profonds.
BctliyBaa aypliiUtkiHe. — H est formé par de petites tumeurs isolées, à base ayant une certaine consistance et avec formation rapide d'une croûte qui laisse après elle une cicatrice quelquefois très-superficielle, quelquefois profonde. Autour est un cercle rouge; la nuance de ce rouge varie selon l'âge, la peau, la constitution de l'individu. En général la teinte est cuivreuse, mais elle peut être d'un beau rouge. On peut voir (pi. V, fig. 3), une pustule d'un beau rougt^ Elle était sur la peau d*un malade jeune, d'une constitution vigoureuse cl qui était couché salle il, n* M; vis-à-vis était un autre individu également affecté d'ecthyma, mais dont les pustules étaient d'un rougo sombrt^
:m MALADIES VÉNÉRIENNES DITES CONSÉCUTIVES.
un peu violacé [\o^ez même fîg,^ au centre). Ce malade était âgé et très-affaibfi.
Il y adeux formes assez f ranchêeE d'eclhyma^ Vune qui ressemble davantage auxéruptions pustuleuses de renfancej h la variole. Les pustules sont plus larges que celles de Timpétigo; cependant elles ne vont guère au delà de l'étendue d'une pièce de 50 centimes : elles sont arrondieSj légèrement coniqueSj quelquefois un peu ombitiquées^ entourées de rauréole cuivrée. Ces pustules se développent rapidement, se répandent à la fois sur une partie plus ou moins élendue du tronc^ des membres^ et quelquefois elles apparaissent très-peu de tenr>ps après le symptôme priniitif* Elles sont distendues par un liquide jaunâtre qui s'écbappe facilementj d'où une croûte d'un brun plus ou moins foncé, peu adhérente (voyez fig, 3, pL V). Au bout d*un ou deux septénaires ces croûtes tombent^ et il reste une tacbe, quelquefois une cicatrice, mais superficielle et centrale* C'est là Tecthyma aigu, qu'on peut appeler aussi superficiel, celui qui, selon moi^ slnocule le plus facilement. On verra que le malade qui a fourni le pus avec lequel l'ai inoculé avec succès lliomme sain, on verra que ce malade portait un ecthyma appartenant à cette première fomie, d'ailleurs la pluâ rare* On peut observer avec lui d'autres lésions, maïs appartenant aux premières périodes de la syphilis : ainsi le chancre peut encore exister, il peut y avoir des plaques muqueuses, des rhagades à Tan us.
Dans laseconde forme d'ecthyma, celui qui^relativementau premier, peut être appelé chronique, profond, les pustules sont plus larges; elles peuvent avoir la grandeur d'une pièce de 5 francs, mais elles sont ordinairement ovalaires avec le grand diamètre dans le sens de Taxe du membre qu'elles occupent, car ces pustules sont observées ordinairement aux membres, surtout aux membres inférieurs, aux jambes. Elles sont peu nombreuses, ne se manifestent pas, en même temps, sur tous les points qu'elles doivent occuper. Ce sont des éruptions qui se succèdent ordinairement dans l'espace de quelques mois.
La pustule de l'ecthyma chronique est précédée par une tache violacée, l'épiderme se soulève au centre, et bientôt un liquide épais qui semble un mélange et de pus et de sang s'amasse, forme foyer. Immédiatement autour de ce foyer est une auréole livide, entourée elle-même d'une bordure cuivrée. En dehors des points où l'épiderme commence à se soulever est un gonflement qui fait que le centre de la pustule semble déprimé. Quand la pustule s'ouvre, Thumeur qu'elle contient s'écoule en partie, le reste, ce qui est sécrété encore, forme une croûte noire qui se dessèche peu à peu et finit par ressembler à une
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S^ aa liea de ywrtaiiémfiil «oos llnlf act fi cpi'elle te desBèche 4e pteen pte; faisser aâ eeotfe. Le I en très-petites bmelles H bise voir bi< semble pénétrer ibns répaiseor ép h la croule se détadiefit an bords, pois e après son éliminatioo fl rerte primée, arec la teioie i
Cette fonne est pins fiéi|BeBteqpe h |)ty>f*iilif:»!>^gpim3r>'i* et oo foiftienre aonvent après d'astre!» ■rwif p itTioes seer^làfr*», après d*aiitres sjphfides, h roséole, 1» pi^ai^r «fw^Vf^Kio^ ^K^ riritis.ATeceetlelbniieocpeadetaK» «pr^. urrreotl^ «f^f^^x^^ da tisso otsen, fibreux et des parcsdmav!^.
Od toH donc eœore ici la mése sypi&îSk:, !i« ouEtiK aecvi^t ^fr^ tantôt secondaire et tanUM tertiaire^ oo îi<ûmi pt2§ y oi^îA d^ c/^^ période qoe de faotre, ce qoi est ^ k»t^ ^TTxaœsBt rcpc^re le» «fr»»sions arbitraires.
Bien plus, entre la première forme aipé UT?*ti>rtït fi;yijAw vit le corps et la forme que je fiern d? 4><nrs?, i' -^s» *:^î*i* orj^ înU^raifcdiaîre. Alors les postales, ao lien d'^re dsK,?*:'^ c/.Kiiîiie dan% U première forme, se groupent, soot cor.fl3eD*>^ wr un point et fonn* nt une large croftte qoi ressembla v^^a z arje Tariété d'iœpé»igo ; au litu de ne laisser presqoe aocon^^ irac^ c^ca^Ticklle comnie danâ U première forme^ on une déprei&îoo réguiière Irrt-marqaée comme dans la seconde, elles laissent une oc^dnce ioêgale, plus marquée que dans le premier cas et UKMns qa'a la fuite de Tecthyma profotid, car cette forme intermédiaire eiA toajours un eclbynia superficiel.
Inoailatim de Ceetkipna $y[JtHitique. — Le premier en France, j ai prouvé qoe Taccideot dit secondaire se transmettait non-seulement par contagion, mais par inoculation expérimentale. Mes expériences daioni de 1849. Déjà, en paruml de la syphilide à forme de v«"^;^^^^^^^ trament l'obserration d'une inoculation de l'homme malaiie;^ l noum malade. Cette observation faisait partie d un mémoire qui C|>i^t' aussi les deux premières obscr> aUons qu'on va lire. J*^ do»
3d8 IIALjUïIES VÉNÉHIENNES dites CONSÉCrTlVES.
de ce Iravail à la Société de chirurgie, ella Gazette des hôpitaux llnséra dans les Duméros des 18 et 2t féviier 1851 , Comme j'étais dans le vrai, comme je savais qu'en AHemagne les meilleurs esprits avaient déjà coitrirmé mes expériences et qu'en France rexpérîmentation parlei~aU bientâtenma faveur, j'écrivis et je parlai d'une manière très-coutenue. A la Société de chirurgie et dans les journaux je ne répondis pas à tous les arguments, laissant ce soin aux faits* Voici robservalîon qui a le plus passionné. C'est une inoculation de rcclhyma du malade au malade d'abord, i*t ensuite de celui*ci à Thomme sain* Cette obse^• vation doit être divisée en deux parties : IMes phénomènes offerts par le malade qui a fourni la matière à inoculation et qui ont été observés par moi, par MM. Piberet et Latargue, internes des hôpitaux de Paris; $'' les phénomènes offerts par la personne en bonne santé qui a élA inoculée et relatés par elle*méme-
0b5. l"* — /nocuhiion du malade au mtihdt^ et du mûlnde a i'hoftime sain. — Un domestique^ âgé de vingt-trois ans^ ^yant un tempérament appelé autrefois ùilioso-Ban^tiifu entré à l'hôpilal du Midi le SS octobre 1849, a été couché salle 1 1 , n' 30. 11 n'a jamais été malade; il est né de parents sains. Il y a six semaines, il a eu un chancre sur le côté droit du frein, aujourd'hui cicatrisé, eldont la trace est une induration peu étendue» Huit jours après celte cicatrisation, le malade éprouva des démangeaisons h Tanus, puis apparurent des tubercules plats qui occupent actuellement encore tout le pourtour de Ta DUS. Entre les plis de la muqueuse sont quelques rhagades. En même temps que ces phénomènes se produisent du côté de Tanus, il parait sur la peau une éruption précédée de rougeurs; viennent ensuite de petits àotUonSj des papules, et trois ou quatre jours après, ce sout des pustules. Cette éruption a été précédée par un mouvement fébrile. Les pustules ont depuis la largeur d'une lentille jusqu'à celle d'une pièce de 50 centimes. Elles débutent par la tète, se répandent irrégulièrement sur le tronc et les membres, et sont surtout nombreuses sur le côté droit de la poitrine. Les ganglions inguinaux et cervicaux $ont engorgés. Le pourtour de l'anus est couvert de tubercules plats; il y a quelques rhagades et un suintement fétide puriforme. Nulle diâpoiition in fundibuli forme. Céphalalgie sus-orbitaire qui tourmente le malade ; elle augmente le soir pour durer jusqu'au matin, et d'une manière intense. Douleurs assez vives dans les articulations scapulohumérales et dans les articulations du membre inférieur. La tète eal couverte de croûtes qui se détachent facilement. Nous avons déjà dît que le plus grand nombre des pustules occupent le côté droit de la poitrine; il en existe aussi au ventre. En tout> il y en a de bien caracté-
MALADIES DE L\ ?E\l. — EiITHTSLV SYPHILITIQIK. :t«)9
risées une trentaine sur le tronc ; elles sont plus discrètes aux moinbres thoraciques et à la partie supérieure et antérieure des uienibros uIhIo* minaux. Les plus larges sont sur \a poitrine. Toutes sont entourées d^ne zone d'un rouge cuivreux. Toutes contiennent du pus ; la plupart sont sunnootées d'une croûte qui varie de couleur : les unes sont noirftlres, d'autres blanchâtres, d'autres squanimeuses, adhérentes ; d'autres enfin sont d'un jaune plus ou moins foncé. Toutes sont entourées d'un cercle dont la couleur a été déjà indiquée, et reposent sur un tissu un peu boursouflé. II est des pustules qui ne sont surmontées que par une croûte grisâtre, et qui paraissent plus récentes ; on les voit remplies d'un pus qui parait bien lié.
Le 28 octobre 1849, on chargea une lancette avec du pus de Tune de ces dernières pustules situées au cùté droit do la poitrine, et 4>n piqua la partie inférieure et interne de chaque cuisse du malade. I^ 39 apparaît une élevure sur chaque petite plaie, qui, peu à peu, \v\H les caractères des pustules du tronc. On prend du pus dans ces pustules d'inoculation pour l'inoculer à la partie supérieure et interne des ciûsses. Même résultat que pour les premières.
Le 1*' novembre, M. Boudeville, interne en pharmacie, qui n'a jamais éprouvé le moindre accident vénérien, et dont la constitution est excellente, s'piïre pour subir l'inoculation. Du pus est puisé dans une pustule de la partie latérale gauche de la poitrine du malade, pustule non ulcérée, tout à fait intacte, surmontée seulement irune erohtt* grisâtre. On charge une lancette bien propre avec Ia(|uelle on inoculo la partie inférieure de la face palmaire de lavant-bras franche de H. Boudeville; avec du pus pris sur une autre pustule de la nu^mo région et aussi récente que la prcmie^re, on inocule ravantbraN droit t.
Le malade, entré à l'hôpital le âl octobre l8i*J, est sorti, bien mal gré moi, le U novembre de la mémo année ; cependant il a pu (Ntn* observé pendant près d'un mois par les éh'^ves du service, par vmx qui suivent ma visite, par les membres de la Société des médtM'ins alh»mands, entre autres par M. Robert, de Welt. MM. Sunnay et «le Cas-
* Il est important que le lecteur note Mon qu'on n \m\m^ h tn»h piisluIrH iliiWrentes pour les inoculations: i» à une pustule du rotr droit ilt* In poitrine iniur inoculer le malade lui-même; 2o h une pustule du vùu\ Kourlir di* la poitrine pour Inoculer Tavant-bras gauche de l'élève ; 3o à une pustule do la uiômo région pour inoculer l'avant-bras droit du même élève. De sorte qui' si l'on préit-ndait que le pus d'inoculation a été puisé à un chancre, il faudrait admettre trois cliaucres îk la poitrine, et, comme conséquence forcée, les autres pustules répandues sur tout le corps, en tout semblables à celles de la poitrine, seraient aussi des chancres
telnau furent invités à venir constater les effets de rînoculation, et sur ce malade^ et sur l'élève en pharmacie. Comme je prévoyais que cette observation aurait un certain retentissement, je voulus, par un sentiment facile à comprendre, que celui qui allait faire preuve de dévouement ne fût pas seulement ici acteur. Je le priai donc de rédiger le journal de ce qui se passerait chez lui. Mais comme je pensais aussi qu'un élève en pharmacie pourrait bien ne pas remplir tout à fait les conditions d'un observateur médical, je suivis moi-même les effets de l'inoculation. Voici d'ailleurs la rédaction de l'élève en pharmacie; je n'y changerai rien.
a Le lendemain de cette expérimentation (l'inoculation), c'est-àdire le 2 novembre, un commencement d'inflammation se manifesta. Le soir, je ressentis quelques douleurs sourdes et analogues à celles d'un travail de suppuration.
« Le 3, une papule de 2 millimètres environ occupait le centre d'un cercle rouge; cette papule ne se développa et ne prit une plus grande dimension que le 5 novembre. Le cercle inflammatoire suivit la progression de la papule et la débordait de quelques millimètres; elle prit alors un caractère de convexité très-remarquable, et se recouvrit d'une croûte grisâtre crevassée, et sous cette croûte séjournait un pus blanc grisâtre d'une consistance épaisse, pourtant plus clair que celui qui avait servi à l'inoculation. Il est bon de dire que plusieurs fois le frottement du linge contre les pustules occasionna l'évacuation du pus, mais qu'il se reformait immédiatement.
a Pendant toute la poussée et ses diverses évolutions, je ressentis une douleur locale assez intense, et qui quelquefois s'étendait dans la région du bras. Je ne remarquai aucun symptôme général.
a Dans les premiers huit jours, je n'a[>erçus qu'une inflammation cercloide surmontée d'une petite papule qui m était poussée à la face externe et supérieure de la cuisse; elle disparut au bout de quatre ou cinq jours. Il est probable qu'à cette partie do la cuisse il siégeait un bouton écorché par les vêtements, et que durant le sommeil mon avant-bras fut porté vers lui, une petite quantité de pus en aura coulé : de lù une pustule.
a L'inflammation cessa vers le 15; les pustules s'aff'aissèrent, se cicatrisèrent ; bientôt leur surface devint plane et foliacée ; la piqûre de la lancette a laissé un sligmate infundibuliforme d*un rouge brunâtre et présentant des écailles blanchâtres, comme lichénoïdes.
€ Les choses étaient en cet état, lorsque, après trente-cinq jours d'infection locale, c'est-à-dire le 5 décembre, un nouveau travail s'opéra; une inflammation en fut le résultat, et consécutivement deux
pustules reparurent et occupèrent exactement la place de leurs devancières, sans que je ressentisse autre chose qu'une douleur très-vive dans le siège de leur localité même ^ Le toucher pourtant, à une distance assez éloignée, me faisait éprouver un sentiment de vives douleurs. Cette fois, la cicatrisation fut très-lente, à cause d'une suppuration assez abondante, et surtout pour celle du bras droit qui avait été labourée par l'épingle du pansement. La cicatrisation ne fut complète que vers le 20 janvier 1850.
a M. Vidal, dès la première cicatrisation, me conseilla de faire un traitement. Je ne me soumis pas à ce conseil, jugeant que l'expérience n'était pas assez concluante par la seule manifestation des phénomènes locaux, et je résolus d'attendre que l'infection générale devint manifeste pour la combattre. Jusqu'à ce jour, 8 mars 1850, cent vingthuit jours d'inoculation, je ne me suis aperçu d'aucun symptôme général. *
a Remis à M. Vidal, le 28 mars 1850.
a BOUDBVILLE. D
Voici comment M. Boudeville expose les symptômes qui se sont ensuite produits sur lui et qui peuvent être considérés comme le résultat d'une infection générale. Ce qu'on va lire m'a été remis par l'interne en pharmacie, le 10 août 1850.
aie m'aperçus de pustules plates lenticulées du cuir chevelu, un ganglion cervical postérieur et supérieur s'engorgea, et enfin de l'alopécie. Vers le 25 avril je ressentis quelques difficultés dans la déglutition et un commencement d'inflammation buccale; de la roséole parut sur le corps pendant trois ou quatre jours, et enfin des plaques muqueuses se manifestèrent et firent élection de siège sur les piliers de la voûte palatine. C'est alors seulement que je pris le traitement mercuriel. D'abord je ne pris qu'une pilule de proto-ioduré de mercure ; mais des douleurs rhumatoïdes et de la céphalée nocturne me les firent porter à deux et trois, puis à quatre. Les douleurs ayant
1 Ainsi les premières pustules, celles qui suivirent immédiatement IMnoculation» durèrent environ quinze jours, et environ vingt jours après leur entière cicatrisation survinrent spontanément des pustules beaucoup plus volumineuses que les premières, et elles durèrent, comme va le dire M. Boudeville, quarante-cinq jours. C'est une erreur typographique qui m'a fait dire que ces secondes pustules étaient moins volumineuses. Pour ce qui est du siège des secondes pustules, je dois le dire ici , les premières étaient au milieu de la face antérieure de Tavant-bras, les secondes prirent naissance un peu plus près du bord radial par un point de la circonférence des anciennes elles se confondaient avec 1m de w*
mières.
cessé, je redescendis graduellement à une seule^ que je prend» encore.
a Les plaques muqueuses de la bouche sont aujourd'hui cicatrisées^ il reste une teinte rouge-brique dans un cercle parfaitement arrêté, occupé autrefois par les pustules.
a Aucune autre manifestation ne s'est produite.
a Ch. Boudeville. »
Paris, 22 août 1850.
Je répète que cette observation est divisée en deux parties : 1^ La première partie contient les détails concernant le malade qui avait le corps couvert de pustules; cesdétaik sont recueillis par MM. Piberet et Lafargue^ internes des hôpitaux, aujourd'hui encore à Paris, dont Tinstruction et le caractère ont pu être connus par plusieurs chefs de service des hôpitaux. Celte part^^ n'a pu être et ne pouvait être attaquée directement. 2^ Les détails de la seconde partie ont été fournis par rélève en pharmacie inoculé, lequel, mis en rapport avec d'autres personnes, en a ajouté qui ont semblé établir une contradiction avec les premiers K De là une obscurité sur cette seconde partie de Tobservation qu'on a voulu répandre sur l'ensemble du fait pour l'annuler. Mais la fin de la narration de M. Boudeville n'a pas été attaquée; c'est celle qui prouve qu'un élôve en pharmacie a eu la vérole par le fait de l'inoculation que je lui ai pratiquée. Ainsi deux points sont établis, incontestables : 1° le malade qui a fourni le pus portait des pustules secondaires, et c'est à ces pustules que j'ai puisé pour inoculer Télève ; 2° celui-ci a eu la vérole par le fait de cette inoculation. Pour moi la question est résolue, car je n'avais pas à établir la possibilité de transmettre telle ou telle forme delà syphilis, mais une des fonnes. Or j'ai transmis la vérole. Le doute, la critique, n'ont porté que sur la nature des lésions locales produites sur les deux avant-bras de Télève. On a prétendu que c'étaient des chancres. Cela importe peu. La question, je le répète, n'est pas de savoir si une forme secondaire peut transmettre une forme identique, mais bien une forme syphilitique quelconque. Si
* La variante qui se trouve dans la deuxième observation de M. Boudeville, porte sur un développement ganglionnaire des aisselles pendant l'existence des pustules qu'il a eues aux avanl-bras. Or, on peut voir, pages 388 et suivantes, que dans la premiV'r^ observation de cet élève qui s'arrête au 8 mars IHôO, quand tout est Uni aux membres, rien n'indique ce développement ganglionnaire que M. Uicord aurait déjà fait remarquer à l'élève ! J'ai d'ailleurs prouvé dans plusieurs parties de ce livre que les adénites n'avalent aucune valeur dans le diagnostic. Ici les ganglions de l'aisselle pouvaient être l'eiïet de rinfection générale. On comprend que dans un livre comme celui-ci je m'abstienne de tout jugement sur la conduite des personnes.
rélève a eu d'abord deux chancres aux avant-bras, cela prouverait qu'avec Técthyma secondaire on peut produire des chancres, ce qui serait bien plus compromettant pour mes adversaires. Hais il n'en est rien, car on voit les pustules qui suivirent immédiatement l'inoculation de rélève durer quinze jours ; elles disparaissent ensuite complètement^ et vingt jours après cette disparition, cette guérison complète, locale, sans reliquat aucun, surviennent spontanément, en l'absence de toute cause provocatrice, d'autres pustules plus volumineuses que les premières. Celles-ci ont quarante-cinq jours de durée; elles naissent, non pas précisément sur le centre de la cicatrice des premières pustules, mais sur un point de leur circonférence. Est-ce là la marche du chancre? Non, le chancre une fois complètement réparé ne se reproduit plus. Pour un autre chancre il faut une autre inoculation. C'est surtout ce que professe H. Ricord.
D'ailleurs, j'ai déjà dit que je ne m'étais pas contenté de confier à l'élève le journal de ce qui devait se passer chez lui. J'observais aussi. Bien plus, dans une circonstance aussi grave, je voulus avoir recours aux lumières d'un collègue ici très-compétent. Je conduisis donc cet élève chez H. Cazenave, médecin de l'hôpital Saint-Louis ; je le consultai sur la nature des pustules et sur le traitement que l'élève devait suivre. M. Cazenave, après un examen attentif et sans aucun renseignement préalable de notre part, déclara que les pustules de l'avant-bras de H. Boudeville étaient deuxecthymas syphilitiques, que sa conviction était complète sur ce point y et il ordonna un traitement mercuriel. C'est alors que nous déclarâmes, M. Boudeville et moi, que ces pustules étaient le résultat de l'inoculation d'un pus fuisé k deux pustules d'ec- M^ma dont était porteur un malade de l'hôpital du Midi. Ce fait conduisit M. Cazenave à expérimenter lui-même, et peu de temps après ce médecin publia un cas d'inoculation, avec succès, d'ecthyma syphilitique.
Mais ce n'était pas assez d'avoir prouvé moi-même l'inoculabilité des accidents secondaires ; ce n'était pas assez de voir mes expériences confirmées par les syphiliographes avec lesquels on me croit en communauté d'opinion, il fallait, de plus, des faits concluants, des expériences appartenant à des médecins qui sympathiseraient mieux avec mes adversaires. Sous ce rapport, les deux observations qu'on va lire ont une grande importance.
Étant dans la nécessité de faire un voyage dans le Midi, M. Puche voulut bien se charger de mon service, et fit l'expérience dont on va lire les détails, qui ont été recueillis avec soin par mon ancien interne M. Duménil, aujourd'hui un des praticiens les plus distingués de Rouen.
Obb. II*. — Salle li, n* 26 ; entré le 30 octobre. Tempérament sanguin; constitution très-robuste; embonpoint considérable. Vingtquatre ans.
Ge malade eut des chancres il y a quinze mois. Traité par M. Vidal à la consultation de lliôpital dès le début de son affection, il ne prit qae vingt pilules mercurielles. Un autre médecin cautérisa les chancres. Il n'a pas eu d'engorgement gianglionnaire plus prononcé que ce qu'on trouve aujourd'hui. Il ressentit des maux de gorge dans les premières semaines de son affection chancreuse ; mais il y était sujet déjà auparavant. Pas de douleurs rhumatoldes; pas de céphalée, pas d'alopécie. Â gauche, on trouve un ganglion inguinal superficiel un peu développé, indolent Le malade affirme qu'il l'a toujours trouvé ainsi. Derrière le sterno-mastoldien droit, on rencontre un ganglion très-développé, qu'il portait également avant sa maladie vénérienne. On trouve les traces des chancres de chaque côté du frein : ce sont des cicatrices déprimées, sans induration. Blennorrfaagie actuelle dont le début remonte à trois mois. Au-devant de la malléole droite interne, cicatrice brunâtre résultant, au dire du malade, d'une ulcération produite par ses bottes, il y a trois mois. Remarquons qu'il portait ce^ bottes depuis très-longtemps, et que jamais il n'en avait éprouvé la moindre gène. Cette ulcération avait les mêmes caractères que celle qu'on trouve plus haut sur la jambe. Elle se cicatrise spontanément au bout de quinze jours. Sur le tiers moyen de la jambe droite en avant et sur la face externe existent cinq ulcérations couvertes de croûtes noires, épaisses, remontant aussi à trois mois. Ces ulcérations sont arrondies ; une d'elles est allongée dans le sens vertical ; elles sont profondes; les bords sont saillants, taillés à pic; un pussanieux en recouvre le fond; une auréole d'un rouge foncé les entoure dans une étendue de 1 centimètre. On sent à peine de l'induration à leur base. Deux de ces ulcérations sont survenues après la chute d'une pièce de bois qui a déterminé une solution de continuité. Les autres ont débuté spontanément par de petits boutons blancs. On trouve éparses sur la jambe quatre ou cinq petites pustules tout à fait semblables à des pustules d'acné. Lies ulcérations dont nous venons de parler ont 1 /â centimètre de diamètre.
Lel" novembre 1850, inoculation sur la face antérieure de la cuisse droite de pus pris dans l'une des ulcérations que nous venons de décrire, une de celles qui ont succédé à des contusions. La piqûre fut pratiquée au moyen d'une lancette qui avait été soigneusement nettoyée avant de servir à l'inoculation qui fait le sujet de celte observation. Le point inoculé fut recouvert d'un verre de montre. — Eau
iodée^ 50 grammes; calomel etjalap^ 1 gramme; pansement des ulcérations avec des bandelettes de Vigo.
Le % le point sur lequel l'inoculation a été pratiquée est recouvert, sur une surface de 1/3 centimètre de largeur, d'un liquide séro-purulent. Ce liquide enlevé par l'application légère d'un linge tin sans aucun frottement, on trouve au-dessous Tépiderme ei^levé. Le toucher des parties environnantes fait reconnaître un engorgement dans une étendue de 1 centimètre ; pas de douleurs.
Le 3, une petite pustule, grosse comme la tête d'une épingle, existe à 7 millimètres environ au-dessus du point piqué : elle est traversée par un poil. Une autre petite pustule se voit, un peu plus large, à 1 millimètre en dehors de la plaie d'inoculation. Sur le point inoculé luimême, en tendant légèrement la peau, on trouve une fissure ressemblant à une ulcération allongée ; en dedans de cette fissure, dans l'étendue de 2 millimètres, existe une surface jaunâtre qui parait due à un pus desséché. Les parties environnantes sont rouges, sans tuméfaction, couvertes d'un peu de matière purulente desséchée comme d'une couche de vernis; pas de douleurs.
Le 4, rougeur dans une étendue de 2 centimètres de diamètre. Un peu d'engorgement sous cette rougeur. Au centre, ulcération de 3 millimètres de diamètre recouverte d'une croule. Pas de douleurs. Depuis vingt-quatre heures, la région inoculée n'a pas été recouvei*te par le verre de montre, qui n'est plus réappliqué.
Le 5, l'ulcération paraît presque complètement cicatrisée ; la rougeur diminue, l'engorgement a presque entièrement disparu.
Le 6, croûte légère, grisâtre sur le point inoculé. La rougeur et l'engorgement sont les mêmes.
Le 7, l'ulcération donne un peu de sérosité; elle n'a pas augmenté d'étendue.
Le 8, croûte jaune, déprimée au centre, en godet, dc3à4millimètres de diamètre ; léger engorgement sous la croûte ; la rougeur est la même.
Le 9, ulcération profonde au centre, superficielle sur les bords,, de 7 millimètres de diamètre; peu d'engorgement, pas plus de rougeur.
Le 11, croûte de près de 1 centimètre de diamètre, bombée au centre, brune, auréole rouge. Dans une étendue de 1 centimètre, autourtour de la croûte, pas d'engorgement notable. Les ulcérations de la jambe marchent vers la cicatrisation; le fond est élevé, les bords sont affaissés, des granulations de bon aspect les recouvrent.
Le 12, croûte de bon aspect, saillante ; pas d'engorgement des tissus sous-jacents. La rougeur est la même, démangeaison ; pas de douleurs.
406 M^UADIES VÊ?fiÉntEXKES DITES CONSÊCi:TIVES,
Le 13, la croûte enlevée paraît inînc^ sur les bords. Dans son centre on trouve un épaississe ment qui s^enfonce dans le centre de Tulcérationsous-jacente. Celle-ci, superficielle sur s^!^ bords, présente dans fton centre une dépression profonde de 2 millimètres; la surface de Tulcération est rosée, fournil peu de suppuration; pas de rctcnUssênient ganglionnaire.
Le îit la croule s'est formée de nouveau^ et présente les mêmes caraclères que précédemment, pas plus de rougeur^ pas plus d'engor- ' logement. Le malade sort dans la journée comme rebelle.
Le 22, le malade se présente cbeE moi » ; rulcération persiste et est recouverte d'une croule grise, épaissCj bombée au cenlre^ de 1 centimètre i/2 de diamètre de largeur 3 desquamation de 1 épiderme au pourtour dans une étendue de 2 centimètres; léger engorgement; pas de retenîîssement ganglionnaire, pas de douleurs; ia pression sur la croûte en fait suinter une gouttelette de pus.
Ici finit Tobservation de M. DuménîL
Cet élève ordonna Tapplicadon d'un calaplasme sur la pustule. Selon le malade, la ci-oiMe tomba le lendemain, et laissa une ulcération su* perficielle qui se cicatrisa cinq jours après.
Aujourd'hui, i décendire 1850, le malade se présente chez moi. Je
I constjitedes cicatrices déprimées au bas de la jambe droite, là où les
i ulcérations ont existé ; elles sont entourées d*une auréole d'un rouge
brun cuivreux, A la cuisse, la trace de la pustule d'inoculation a les
mêmes caractères; elle est un peu plus grande qu'une pièce de 10 sous.
La peau autour d'elle est très-brune.
Cette observation nous montre une pustule d'inoculation qui semble avorter le sixième jour, et qui renaît ensuite pour prendre un plus grand développement. Si l'on avait abandonné le malade dans les premières périodes de l'inoculation, comme cela amve quelquefois, on aurait pu croire à l'insuccès de celle-ci.
Obs. III^ — J'ai déjà annoncé que H. Cazenave avait expérimenté sur une malade ayant une sypbilide pustuleuse ; il poussa chez elle un ecthyma à la cuisse, dont le pus fut inoculé avec succès aux deux avant-bras de cette malade. M. Cazenave rapporte l'observation, avec les détails les plus circonstanciés, dans les Annales de la peau et de la syphilis. Le médecin de Saint-Louis dit très-positivement que la malade se trouvait dans les conditions rigoureusement exigées pour donner toute valeur au résultat de cette expérimentation. Cette malade n'avait^ au moment de l'inoculation, aucun accident primitif; elle fut examinée
* C'est M. Duménil qui parle. M. Puche n'a plus re^-u ce malade.
au epéculutn^ à plusieurs reprises et complètement^ avant l'expérience; «Ile le fut encore au moment où on allait llnoculer. Les phases de Tinoculation furent suivies très-ponctuellement par plusieurs personnes.
On objectera peut-être, ajoute M. Cazenave, qu'on s'est trompé, et ^'on a pris un chancre pour un ectbyma. Le médecin de Saint-Louis dit alors : Ce sont de ces arguments auxquels on ne répond pas.
En 1851, mon collègue, M. Richet, alors chirurgien de Lourcine, voulut bien me faire prévenir qu'il venait d'inoculer avec succès l'ecthyma syphilitique consécutif. II fit prévenir aussi d'autres syphilio- |[raphes. Je me rendis à l'invitation de mon excellent collègue pour constater le fait suivant dont les détails ont été recueillis par un élève interne distingué, H. Dubreuil.
Obs. IV«. — B Nathalie, âgée de vingt et un ans, couturière, entrée le 5 juillet i851, salle Saint-Alexis, lit n'9, de Lourcine, service de M. Richet.
Cette fille, d'un tempérament lymphatique, d'une assez forte constitution, fut réglée pour la première fois à dix-sept ans : la menstruation fut longue à s'établir d'une manière convenable; mais aujourd'hui les règles coulent sans douleur, sont assez abondantes et durent six jours. Elle n'a jamais été enceinte et n'a jamais eu de pertes. Sans autre maladie syphilitique antérieure à celle qui l'amène à l'hôpital.
Trois semaines avant son entrée, elle s'aperçut que plusieurs petits boutons étaient survenus à la vulve; et comme ils occasionnaient une démangeaison assez vive, elle les gratta jusqu'à les faire saigner; il en résulta autant de petites plaies contre lesquelles elle ne fit rien autre chose que des lotions émollientes. Ces petites plaies guérirent bientôt, mais à leur place ne tardèrent pas à survenir de gros boutons plats qui fiirent rebelles aux soins de propreté.
Examen. — Des plaques muqueuses en grand nombre sont disséminées çà et là sur les grandes et les petites lèvres; parmi celles que l'on rencontre à la fourchette s'en trouvent deux plus petites, ulcérées è la surface et paraissant être deux chancres en voie de transformation. — Rien du côté de l'anus, le col de l'utérus est sain. Vaginite légère. Rien du côté de la peau; pas de croûtes dans les cheveux; pas d'alopécie; pas de céphalalgie frontale; pas de douleurs ostéocopes.
Traitement. — Une pilule de proto-iodure d'hydrargyre (08^05) et deux injections alunées par jour; deux tampons d'alun, et deux grands bains par semaine.
8 juillet. — Cautérisation des plaques muqueuses avec la solution concentrée de nitrate d'argent. M. Richet constate atvant te Angation qu'il n'existe aucune trace de chancre.
0 juillet. — La malade se plaint d'avoir souffert toute la nuit & la partie interne et supérieure de la jambe gauche. On trouve au point indiqué un petit bouton blanc formé par le soulèvement de Tépiderme, et reposant sur un fond rouge enflammé.
IS juillet. — Le bouton s'est transformé en iine belle pustule d*ecthyma : cette pustule s'élève de 2 millimètres environ au-dessus des téguments; elle a IS millimètres de diamètre; son sommet acuminé est formé par un soulèvement de Tépiderme à travers lequel on aperçoit par transparence le liquide renfermé dans la pustule. Là où l'épidenne est soulevé, c'est-à-dire dans un rayon de 5 millimètres, aspect blanc jaunâtre ; le reste, ou base de la pustule, présente une teinte bleufttre et violacée ; le toucher est très-douloureux en ce point, et donné une sensation de dureté et de rénitence. Dans les environs la peau est d'une couleur rouge érysipélateuse, disposée sous forme d'auréole au pourtour de la pustule, elle a près de 5 centimètres de diamètre dans tous les sens. La malade assure qu'à cet endroit, elle n'eut ni excoriation ni piqûre. Du reste, Vépidermequi reamvrt la pus» hUe parait partout par faitemeiU intact.
Mr Richet examine de nouveau la malade, constate qu'il n'existe à la vulve aucune trace de chancre, et nous fait remarquer que sous l'influence d'une seule cautérisation les plaques muqueuses ont diminué de moitié en volume, et qu'elles sont toutes flétries et affaissées. Puis, ponctionnant le sommet de la pustule de la jambe, il en fait sortir quelque chose d'analogue à de la sérosité rçussâtrc légèrement opaque; une gouttelette de ce liquide est recueillie sur la pointe d'une lancette, et l'inoculation est pratiquée dans le point correspondant sur le membre opposé.
Pour mettre la petite plaie à l'abri du contact des liquides provenant de la vulve, on la recouvre avec un verre de montre que l'on fixe au moyen d'une large bandelette de diachylon faisant une fois et demie le tour du membre, et par-dessus bandage roulé : repos au lit.
14 juillet. — La pustule d'ecthyma a crevé celte nuit, en donnant issue à un liquide sanieux assez abondant qui a taché le linge en roux. Il en est résulté une ulcération creusée en godet, à bords déchiquetés, à fond grisâtre. Au pourtour, auréole violacée de 3 centimètres de diamètre, laissant apercevoir ça et là quelques petits points blancs formés par de petites collections purulentes sous répidemie soulevé. Une rougeur érysipélateuse s'étendant assez loin environne le tout. Avant l'ouverture de la pustule, la malade éprouvait des élancements qui la faisaient beaucoup soulïrir et rempêchaient de dormir. Maintenant plus de douleur.
MALADIES DE LA PEAU. — ECTHYMA SWHILITIQUE. 409
D'une autre part^ au point où Finoculation a été pratiquée^ Tépidenne est soulevé et forme une petite vésicule de la grosseur d'une tète d'épingle; cette vésicule est remplie d'un liquide qui paraît blanc^ limpideettransparent ; au pourtour^ petite auréole inflammatoire. Le traitement raercuriel n'a pas été suspendu.
16 juillet. — L'ulcération qui a succédé à la pustule d'ecthyma a 1 centimètre d'étendue dans tous les sens ; ses bords sont irréguliers^ mais n'ont aucune tendance à se jeter en dehors; ils sont lisses^ arrondis^ et Ton y remarque déjà un commencement de cicatrisation. Le fond^ d'abord recouvert d'une fausse membrane blanchâtre^ commence à se déterger.
Du côté de l'inoculation^ la vésicule, produite par le soulèvement de l'épiderme^ a acquis les dimensions d'une lentille; elle présente un aspect blanc légèrement jaunâtre et n'est plus transparente. L'auréole inflammatoire du pourtour grandit; la malade dit avoir éprouvé cette nuit quelques élancements dans le point où elle siège.
17 juillet. — La pustule d'inoculation repose sur une base indurée : H. Richet la perce avec une lancette^ recueille sur la pointe quelque peu du liquide purulent qui s'échappe, et l'inocule sur le bras droit.
18 juillet. — L'ulcération qui a succédé à la pustule-mère est en voie de réparation^ le fond d'un beau rouge est presque arrivé au niveau des bords.
La pustule résultant de la première inoculation reste affaissée depuis le jour où elle a été ouvei*te. L'auréole inflammatoire qui la circonscrit est moins large ; mais la base sur laquelle elle repose est indurée^ et^ lorsqu'on la presse entre deux doigts, il sort une goutte de pus mélangé de stries rougeâtres^ et la malade manifeste de la douleur.
Au bras, la seconde inoculation paraît avoir réussi : petite vésicule formée par le soulèvement de l'épiderme et remplie d'un liquide blanc légèrement opalin. Au pourtour, coloration rosée. La malade dit avoir éprouvé cette nuit, à l'endroit où elle siège, des démangeaisons et des picotements.
22 juillet. — L'ulcération consécutive à l'ouverture de la pustulemère et qui avait paru un instant devoir se cicatriser bientôt^ se creuse de nouveau et prend une teinte blafarde, les environs sont toujours violacés; elle repose sur un large noyau d'induration.
La première pustule d'inoculation est entièrement cicatrisée, mais dans l'épaisseur de la peau un noyau dïnduration de 5 millimètres de diamètre et parfaitement limité au pourtour, persiste toujours.
La pustule du bras s'est ouverte cette nuit ; à la place on trouve une croûte jaune et un tant soit peu transparente formée par la dessicca*
tion du liquide conieou dans son intérieur. L'auréole inflanunatoire a oompléiement disparu. Le traitement mercuriel est suspendu pour cause de stomatite commençante.
30 juillet. -^ L'ulcération qui a succédé à la pustule-mère présente un aspect violacé et blafard^ et semble avoir perdu toute tendance vers la cicatrisation^ Elle repose sur un disque induré qui la dAorde en tous sens.
Le noyau d'induration, seul vestige de la première pustule d'inoculation, persiste toujours. Au bras, il ne reste plus aucune trace.
â août. — L'ulô&ration consécutive à l'ouverture de la pustule d'ecthyma commence à se cicatriser.
Le noyau d'induration existe encore sur l'autre jambe, mais il a beaucoup diminué de volume.
31 août. -— L'ulcération qui a succédé à l'ouverture de la pustulemère n'est pas encore complètement cicatrisée, mais elle le sera dans peu de jours.
Le noyau d'induration de la première pustule dlnocnlation est réduit à un petit nodule de la grosseur d'une tête d'épingle.
Dans l'intervalle du Si août au 13 décembre, quelques plaques de psoriasis apparurent à la face palmaire des mains; M. GosseUn, qui venait de remplacer M. Richet, fit suivre à la malade un traitement mercuriel pendant six semaines et la renvoya parfaitement guérie le 43 décembre 4851.
H. Dubreuil termina cette remarquable observation par ces mots : « Ce fait nous montre que Teethyma syphilitique secondaire n'est « pas^ malgré tout ce que Ton ait pu dire dans ces derniers temps, « constamment rebelle à rinoculation ^ »
Comme on le pense bien^ on n'a pas manqué de faire à M. Richet l'objection banale, Tobjection adressée à tous ceux qui ont expérimenté avec des produits autres que ceux du chancre, M. Richet^ ayant inoculé avec succès, n'aurait pas inoculé un accident consécutif, parce que la loi ne veut pas que l'accident consécutif s'inocule. La pustule à laquelle a été puisé le pus aurait donc été une pustule primitive, un chancre. — D'où serait venu ce chancre, répond M. Richet? La femme inoculée était séquestrée à Lourcine et ne portait aucun symptôme primitif quand est survenu Tecthyma de la jambe. On accuse alors une voisine de la même salle qui lui aurait porté le pus chancreux. Mais, réplique
1 CeUe observalion, excepté la fln, fut lue à Lourcine par M. Dubreuil, en présence de la malade de M. Richet sous les yeux duquel elle a éié recueillie, en présence de plusieurs élèves de Lourcine et de mon interne, M. Pellagot, qui m'avait accompagné.
M. Ricbet^ il n'y avait pas, à cette époque^ de chancres dans la salle !
Lbs hommes qui examinent ces faits au point de vue seul de la science sont convaincus depuis longtemps. Ainsi voilà mes expériences confirmées en Allemagne par des médecins qui ignoraient mes tentatives. H. Cazenave expérimente et réussit comme moi. A Lourcine^ deux collègues nullement engagés dans la question que j'agite, expérimentent avec indépendance : Tun^ H. Bouley, fait pousrer la pustule plate^ et cela chez une femme qui a déjà eu la vérole ^, et Fautre^ H. Richet^ inocule avec succès Tecthyma consécutif. Ceux qui connaissent le personnel médical de Paris^ comprendront Timportance que ces faits empruntent à la position de MM. Richet et Rouley. Tous deux étaient à la tête d'un service de Lourcine^ hôpital où Ton ne croyait pas à Tinoculabilité de l'accident secondaire ; tous deux ont une réputation de probité^ de lumière que personne n'a jamais contestée.
II ne manque plus maintenant que l'appui de Hunter^ c'esl-à-dire de celui qui a semé l'erreur que je combats. Eh bien, on verra que Hunter lui-même a inséré dans son livre un fait concluant d'inoculation de l'accident secondaire ! Lisez page 524 de son Traité des malalad t'es vénériennes traduit par M. Richelot, première édition, ces mots que je copie avec soin :
« Pour constater si les ulcères secondaires de cette femme étaient « contagieux, c'est-à-dire si le pus provenant de ces ulcères pouvait a produire les effets spécifiques du pus vénérienne lui inoculai du pus « recueilli sur un de ses propres ulcères, et du pus provenant d'un a bubon développé chez un autre malade qui n'avait point encore fait « usage du mercure. Cette expérience fut faite le 18 septembre 1782. « Le 19, la*piqûre dans laquelle on avait inoculé du pus provenant de « la malade elle-même était devenue douloureuse trois heures après a l'inoculation, et elle s'enflamma un peu le jour suivant; l'autre ne « s'était pas enflammée du tout. Le 20 septembre, les deux piqûres « avaient suppuré et offraient l'aspect extérieur d'une pustule variolia ^ue; elles s'étendaient considérablement. »
Ainsi voilà deux pustules identiques ressemblant à celles de la variole, qui sont le produit. Tune d'un pus puisé à un accident consécutif, l'autre d'un pus puisé à un accident primitif. Donc l'accident consécutif s'inocule comme le primitif. C'est là le fait. Mais arrive le système, qui, se trouvant fort compromis, croit se sauver en préteiMlanlqae.le$ deux pustules n'ont pas guéri par le même moyen, qu'elles nm
> Voyez le chapitre qai traite des plaques muqttieiuea. . .' .'
412 MAÎ-Amh:S VÊNÉR[EN>'ES DITES CONSÉCUTIVES.
pas terminées à la même époque ; aloràHunter en conclut que raccîdent consécutif ne s'inocuie pas. Comiïie si les pustules d*inoculaUôn par le pus chaucreux guérissaient loujours par le même moyen^ et toujours à la même époque î J'ai cité Hunterj sa page'^ je prie le \ec* leur de lire T observât ion dont je viens de donner un extrait; elle est trèsr-remarquable sous d'autres rapports. D'ailleurs, il me sera possible encore de prendre J! miter en flagrant délit de contradidion. Ce sera dans la prochaine section.
En Go voici une dernière observation rédigée par M. Rossen^ un de mes anciens internes :
Le nommé B,.* (Alphonse), âgé de dix*sept ans, menuisier, d'un tempérament lymphatique, conslîtulion peu forte^ est entré à Thâpital du Midi, salle if, n^ 11, le 17 mars 1851, et enestsorli le 18 avril de la Diéme année. Il y a six mois^ blennorrhagie; guérison sans traitement au bout d'un mois. Le 8 ou 9 mars 1831, le malade s'est aperçu de la syphilide pour laquelle il est entré à Fhôpital le 17. Elle présente au moment où nous Texaminons les caractères suivants :
Aitdomcn et thorax, — Il y a là de petites élevurea rouges, coniques, comme papuleuses, entourées à leur base d'une auréole rouge. Quelques-unes ont leur sommet recouvert d'une petite vésicule purulente à pus lUancb^tre. Snr plusipurs, une petite croûte facile à détacher recouvre une petite élevure rouge brun. L'éruption est rare et disséminée ; les pustules sont irrégulièrement répandues.
Pubis. — Sur le pubis, au milieu des pois, on voit des croûtes minces, lamelleuscs, jaunâtres; quelques-unes sont verdâtres, d'autressont molles, d'autres friables. — Au milieu de ces croûtes, sont disséminées quelques pustules acuminées, très-petites, peu saillantes ; la base de celles qui, par leur isolement, permettent de la reconnaître, n'est pas entourée d'un cercle inflammatoire. Elles contiennent un liquide opaque et purulent.
Aisselle gauche. — Là, l'éruption présente à peu près les mêmes caractères qu'au pubis; les pustules sont assez nombreuses, et çà et là, au milieu d'elles, on voit quelques croûtes isolées. Les surfaces cutanées, recouvertes par l'éruption, sont entourées par un cercle rouge.
Sur les deux omoplates. '^Uéme caractère de l'éruption; seulement elle est plus discrète. Croûtes, pustules, etc.
Joue droite. — Dans la largeur d'une pièce de 5 francs, croûtes jaunâtres, résultant de la dessiccation des pustules, très-confluentes en ce point. Elles sont rugueuses, jaune verdfttre. Si Ton en détache une portion, on aperçoit la peau rouge, luisante. Il s'opère sur la sur-
MALADIES DE LA PEAU. — ECTHYMA SYPHILmQUE. 4i3
face recouverte par cette croûte un suintement séro-purulent qui permet de la soulever sur presque tous les points de sa circonférence. Elle semble adhérer peu à la peau.
Sur la partie postérieure du tronc^ sur les fesses^ on trouve des pustules irrégulièrement disséminées. Même caractère que celles du thorax : quelques-unes cependant en diffèrent^ et ressemblent à celle que je vais décrire plus particulièrement. Cette pustule est à la partie interne et supérieure de la fesse gauche. Base un peu moins large qu^une pièce de 20 centimes^ non indurée; sommet peu élevé^ recouvertd'une croûte un peu moins large que la base^ comme formée d'écaillés superposées; croûte soulevée par une couche mince de pus jaune verdàtre^ épais> auréole rouge cm\reu\(ecthyma). C'est dans celte pustule qu'on puisa le pus qui servit à inoculer la face antérieure de Tavantbras droit. Il y eut deux piqûres.
A la partie externe de la fesse droite est une autre élevure circulaire^ large^ à base proéminente^ rougefttre. Autour de cette élevure et au-dessouB, on sent une dureté qui semble s'étendre dans le tissu cellulaire sous-jacent. Le sommet, plus aigu que celui de la pustule précédente, est recouvert d'une croûte jaune moins épaisse et soulevée par du pus jaunâtre. Le pus pris sur cette pustule a été inoculé à l'avant-bras gauche.
Ces inoculations furent faites en présence de MM. Chausit^ Auzias- Turenne, et des élèves du service : c'était le mercredi 9 avril 1851.
Les piqûres furent laissées à l'air libre une partie de la journée.
Jeudi 40. — A l'avant-bras droit, les piqûres sont entourées d'une auréole de la largeur d'une pièce de 20 centimes. A l'avant-bras gauche, un point rouge : auréole moins large de moitié.
Vendredi 14. — A l'avant-bras droit, deux pustules acuminées de la grosseur d'une lentille : auréole trôs-rouge de la largeur d'une pièce de 25 centimes. Avant-bras gauche, pustule moins grosse, conique : auréole rosée lai^e de 2 à 3 millimètres.
Samedi 42 et dimanche 43. — Pas de changement.
Lundi 44. — Avant-bras droit : le malade s'est écorché. Surface rougeâtre, sanguinolente. Avant-bras gauche : pustule entourée d'une auréole rouge brun, moins large que le 1 4 .
Hardi 45. — Avant-bras droit : nouvelle pustule plus grosse, qui semble formée par la réunion des deux premières. Auréole rouge, brunôtre, large comme une pièce de 20 centimes : croûte jaunâtre, peu adhérente, soulevée par une légère couche de pus; base non indurée. Bras gauche : l'auréole est plus brune ; l'inflammation semble s'étendre.
MA MALADIES V^^^pBS DITES œNSéClTTims,
Mercredi IG. — A droite, la pusiule présente les mêmes caractères qae la veille. A gauche^ la pustule semble devoir bientôt disparaître. Auréole biune^ large de l à 2 millimètres; répiderme, soulevé par Je pus, est comme ridé. En présence de MM, Auztas et Chausit, on a soulevé la croûte qui recouvrait la pustule droite^ et Ton a trouvé au-des^ sous une ulcération à fond rougeâtre. A là partie moyenne est une surface grisâtre qui n'est autre chose que du pus concret.
Jeudi 11* — A droite, la croûte s'est reproduite avec les mêmes caractères que la veille, A gauche, l'inflammation semble &e former avec une vigueur nouvelle» L auréole a les mêmes caractères que la veille- Le malade est sorti le vendredi 18 pour aller à TbApital Saint-Louis. M, Chausit a suivi ce malade et m'a remis la note suivante. 0 Le malade sur lequel M. Vidal a pratiqué avec succès deux inoculations de pustules d'ecthyma secondaire, mi entré à IhApital Saint- Louis le lendemain de sa sortie de l'iii^pital du Midi, Cinq jours après^ les croûtes des avant-bras étaient tombées et les ulcérations cicatrisées* j'ai vu Iti malade le i« avril; j'ai constaté une cicatrice irès-évidente^ déprimée^ de la largeur d^une lentille^ au niveau de la piqûre de Tavant'bras gauche ; celte cicatrice était entourée d'une auréole d'un rouge cuivreux tirant sur le brun, de 1 centimètre d'étendue environ. A Tavûnt-bras droit, la cicatrice, au lieu d'être déprimée^ formait au contraire une petite saillie comme tuberculeuse^ JUéme auréole cuivreuse. Des taches d'un brun rongeât re indiquaient la place que le» premières pustules avaient occupée sur différents points de la surface cutanée; aucune d'elles ne m'a présenté de cicatrice notable, a Le malade a quitté l'hôpital Saint-Louis le 1*' mai. »
SYPHILIDE TUBERCULBUSB.
La syphilide tuberculeuse se manifeste par de petites tumeurs pleines^ solides^ résistantes^ comme les papules^ mais avec cette différence qu'ici la petite tumeur est plus profonde, et elle a une grande tendance à s'ulcérer. On a considéré aussi comme appartenant à ce groupe de lésions des engorgements tuberculeux des cônes celluleux qui sont dans l'épaisseur du derme, et même des noyaux d'induration qui sont dans les lymphatiques sous-cutanés et qui finissent par adhérer au tégument. Les tubercules se répandent tantôt sur une grande surface, tantôt, au contraire, ils sont peu nombreux et limités à de petites surfaces ; on les voit quelquefois groupés plus ou moins régulièrement, dans d'aubres cas disséminés inégalement sur une plus ou moins grande partie de la peau. Il arrive que les tubercules sont petits comme un
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pois, arrondis, brillants, d'un rouge franchement cuivré, ou bien ils sont larges, aplatis ou sphériques, ronds ou à forme ovalaire. Hais dans ces derniers cas il s'agit de plaques muqueuses telles que je les ai décrites à la fin de iRpremière section. Les tubercules paraissent parfois comme enchâssés dans Tépaisseur des tissus, ou bien saillants de plusieurs millimètres. Dans quelques circonstances, les tubercules restent lisses, polis; dans d'autres, ils se recouvrent de squames légères. Il arrive aussi qu'après s'être ulcérés, ils se couvrent de croûtes épaisses. Chez quelques malades, ils ne laissent d'autre trace qu'une empreinte gris&tre qui s'efface par le temps ; chez d'autres, ils sont remplacés par une cicatrice indélébile plus ou moins inégale, suivant qu'il y a eu ou non ulcération, et suivant que le tubercule est né plus ou moins profondément. Ainsi, quand ce sont les cônes du derme qui entrent dans la composition du tubercule, on comprend que son ulcération devra être profonde et la cicatrice difforme ; ces caractères seront bien plus tranchés, si des vaisseaux lymphatiques, du tissu cellulaire sous-cutané entrent dans la composition des tubercules. Alors la lésion se rapproche beaucoup des tumeurs gommeuses dont l'élimination laisse après elle des pertes de substances considérables et des cicatrices profondes. C est une lésion analogue et ses suites qui produisent ces grandes brèches du voile du palais, ces entamuresdu pharynx, ces perforations de la langue.
Tantôt la syphilide tuberculeuse, quelle que soit sa gravité, suit toutes ses phases, exerce tous ses ravages de dehors en dedans sur les points où elle s'est établie d'abord ; tantôt partant d'un point trèséloigné, elle envahit des surfaces très-étendues, en labourant^ en détruisant la peau plus ou moins profondément sur son passage.
On peut rencontrer les tubercules syphilitiques sur tous Jes points de la peau et même sur certaines muqueuses. Mais, par une préférence bien malheureuse, ils envahissent surtout la face ; on les voit alors sur le front, sur les joues, autour du nez. Ils sont fréquents aussi sur le tronc, moins fréquents aux membres inférieurs qu'aux supérieurs. Souvent ils n'occupent qu'une de ces régions, parfois plusieurs eu même temps. Les tubercules se montrent quelquefois peu à peu ; il arrive aussi qu'ils poussent soudainement et en même temps partout où il doit y en avoir.
On a observé chez quelques malades des préludes de la fièvre syphilitique dont j'ai déjà parlé. Localement il peut y avoir une certaine réaction, un peu de douleur, un état congestionnel de la peau environnante, ou bien une espèce d'indifférence de cette partie du tégument. Selon H. Cazenave, on peut toujours noter une cause accidentelle, provocatrice.
416 XALAMES. VÉNÉRIENNES DITES GONSÉCUnVE&
. La syphilide tubefci4Biue se manifeste tardivement^ souvent après qa'nne autre syphilide a déjà parcouru son cours et quand les os s'aflèctenl. Il arrive aussi qu'un malade s'infiscte^ il croit en être quitte pour une légère roséole fugace. Vingt ans s'écoulent dans une parfiute santé. Le virus avJEiit fiût trêve. Mais après ce long temps survient une aflleeuse syphilide tuberculeuse qui envahit la bce et la rend hideuse !
•ypUlftA» tafteMUMuse «m gMwpeiu — Quand les tober^ ouïes se groupent^ ils sont en général d'un petit volume ; ils ont peu de tendance à l'ulcération, la couleur cuivrée y est toi^oura trèsmarquée.
Les groupes sont tantôt réguliers, plus ou moins nombreux, exactement arrondis; les tubercules, du volume d'un gros pois, saillants, bien ronds» les uns à cèté des autres, forment un cercle; toute la plaqoa, les tubercules* les intervalles qui les séparent, sont rouge cuivré. Cette plaque peut se boursoufler et pousser en avant les tubercules. Quelquefois ceux-ci sont très-petits, très^approehéa, se confondent et f<»ment alors un bourrelet. v
Chaque tubercule d'ailleurs, est souvent surmonté par de petites squames dures, grisâtres, qui ne couvrent pas exactement tout le sommet. En général, ces tubercules ne se terminent pas par ulcération ; leur marche est très-lente ; ils ne déterminent ordinairement par leur présence ni cuisson, ni démangeaison. Plus tard, ils s'affaissent, et la résolution, bien que tardive, est ordinairement complète; il ne reste aucune cicatrice. On rencontre principalement ces cercles tuberculeux aux membres supérieurs, quelquefois au front et au cou.
Tantôt, au contraire, les tubercules sont groupés sans aucun ordre, sans aucune espèce de symétrie, comme on peut le voir planche V, fig. 4. Alors ils sont ordinairement petits ; mais ils sont plus globuleux, plus arrondis, et se détachent mieux de la surface de la peau, car leur base est beaucoup moins large. D'ailleurs, ils sont brillants, d'un rouge cuivré des plus manifestes ; quelquefois, surtout au visage, cette rougeur s'étend bien au delà des surfaces qui sont le siège des tubercules ; ils sont, dans ce cas aussi, accompagnés d'un léger gonflement. J'ai observé, en 1854, un malade déjà avancé en âge, qui avait un groupe de tubercules sur un côté de la racine du nez, le fond était d'un rouge des plus caractéristiques, et les tubercules rouges aussi avaient quelque chose de brillant. C'est certainement ici la forme de syphilide qui offre la couleur cuivrée proprement dite la plus tranchée. Quand on presse sur ces tubercules avec le doigt, on dirait la résistance de grosses tètes d'épingles. L'ulcération ne les envahit presque jamais ; cependant il arrive, quelquefois, qu'après être restés longtemps stationnaires, ils
MALADIES DE LA PEAF. — SYPHILIDE TITBERCITLEUSE. 417
s'enflamment^ les groupes se réunissent, et^ sur des surfaces assez fortement tuméfiées^ il s'établit des ulcérations profondes. Ce qui est le plus fréquent^ et de beaucoup^ c'est de voir ces tubercules^ après être restés longtemps sans subir le moindre changement^ diminuer de volume et perdre de leur coloration ; la rougeur devient de moins en moins prononcée^ et la résolution^ au bout d'un temps variable d'ailleurs^ est assez complète pour qu'il ne reste aucune trace de tumeur. C'est cette forme qu'on remarque le plus souvent h la face, surtout aux joues et aux lèvres.
fflypltlllde tnliercaleaiie ill«i»#iiilné«* — Cette forme se répand partout sur la peau, principalement au visage; on la rencontre quelquefois avec des groupes, mais avec les groupes réguliers, ceux qui forment des cercles. Les tubercules sont quelquefois très-espaces; la peau qui lés sépare est alors terne et flétrie. Ils sont d'abord petits, mais ils deviennent ensuite plus volumineux que les autres. Leur forme ^st le plus souvent irrégulière, leur base est large. Ils sont d'une teinte franchement cuivrée; la peau qui les recouvre parait tendue; ils ont un certain luisant. Ils s'ulcèrent rarement et ne sont le siège d'aucune sécrétion.
Cette syphilide se développe et marche lentement. Les tubercules, comme je l'ai déjà dit, sont d'abord petits ; ils grandissent et parviennent même jusqu'au volume d'une olive. Alors il y a un temps d'arrêt qui peut se prolonger. Puis ces tumeurs deviennent le siège d'une réaction sous l'influence de laquelle elles diminuent peu à peu de volume, s'aplatissent et disparaissent après deux ou trois septénaires, laissant seulement une tache qui persiste quelquefois encore un mois. Ou bien c'est une cicatrice unie, superflcielle, cicatrice qui, cependant^ n'a été précédée ni de suppuration, ni d'ulcération, ni d'aucune solution de continuité. Dans des cas exceptionnels, les tubercules s'ulcèrent, et alors, après la guérison, la cicatrice est plus profonde et plus inégale.
ilypiilllde taliercaleiue perforante. — Le nom de cette syphilide indique sa gravité. Les tubercules sont volumineux et en petit nombre, demi-sphériques élevés au sommet, à base large, qui, quelquefois même, pénètre dans le derme et plus profondément. Ce sont les individus à peau flnc et molle qui en offrent le plus d'exemples. On les observe presque toujours au visage; ils attaquent le nez, les lèvres, quelquefois le pavillon de l'oreille.
Ici c'est l'ulcération qui est la règle. Les tubercules, en effet, après un certain temps d'indolence, s'animent et s'ulcèrent au sommet, et eela de deux manières : l"* ou bien mous, peu douloureux, ils éprou-
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vent une perte de substance superficielle ; ce sont comme de petites oollections purulentes qui se réunissent^ s'ouvrent^ d'où des croûtes peu sèches, peu adhérentes, et, à leur chute, reste une cicatrice qui ne va pas au delà du tubercule ; 2* ou bien le tubercule se tend, rougit davantage, devient douloureux et est entouré d'une plaque érythéma* teuse. L'ulcération entame son sommet, pénètre rapidement dans son épaisseur; ||irviènt une croûte moins sèche, épaisse, dont la chute \ *# rapide laisse voir une ulcération profonde taillée à pic ; nouvelle croûte qui tombe encore; nouvelle destruction se réparant au prix d*une cicatrice enfoncée, violacée, souvent coupée comme par un emportepièce, représentée par un quart, une moitié de cercle. Cette destruction porte ou sur une portion du cartilage de Toreille, ou sur une portion de|. lèvres et surtout du nez. Quand de nouveaux tubercules se développent auprès des premiers, les ulcérations se confondent et les mutilations de la &ce peuvent la rendre hideuse. Il n'est pas rare de voir alors les deux ailes du nez dévorées et cet organe n'être plus représenté que par un gros bourgeon rouge. Dans les cas les plus rares, on voit des tubercules se réunir, vient un gonflement considérable, et, par un effort de l'organisme ou un traitement rationnel, tout disparaît peu à peu, sans ulcération, sans suppuration. Hais, par malheur, souvent cette guérison n'est que temporaire; sous diverses influences, les tubercules reparaissent, s'ulcèrent, et Ton observe les dégâts que j'ai déjà fait connaître ; ou bien la réparation s'opère définitivement sans ulcération préalable.
Hyplilllile tabereiileuNc «erplf^lneufte* — Ici l'ulcération est plus superficielle que dans la forme précédente. Au lieu, conime tantôt, de détruire de dehors en dedans, c'est-à-dire en profondeur, la syphilide serpigineuse effleure pour ainsi dire la peau, mais en enva^ hissant toujours de nouvelles régions. On a vu quelquefois ces cicatrices sillonner presque tout le tégument externe.
Cette syphilide peut être observée sur tous les points du corps, principalement sur le tronc, sur le visage, là où naissent beaucoup de poils. Les tubercules, répandus çà et là, sans ordre, sont peu nombreux d'abord et d'un volume qui va d'un gros pois à une noisette. Ils sont lisses, luisants, d'une teinte franchement cuivrée, restent stationnaires pendant quelque temps, puis l'ulcération s'en empare ; survient une croûte noire qui tombe. Si la réparation n'a pas eu lieu audessous d'elle, on voit une perle de substance peu profonde, grisâtre, qui se recouvre d'une autre croûte, mais alors moins noire, moins compacte.
L'ulcération s'agrandit par la destruction des tubercules déjà exis-
MALADIES DE LA PEA1^ -^ SYPHILIDE TIIBERCULEISE:. 419
tants ou par de nouveaux tubercules qui surviennent à côté des premiers ou naissent sur un point de la cicatrice. Le tubercule précède toujours rulcération et semble la diriger. C'est quand un nouveau tubercule natt et prépai*e, pour ainsi dire^ le terrain à Tulcération, qu'on voit sur un point opposé la réparation s'effectuer. On peut donc constater en même temps^ et dans une étendue peu considérable^ i* des tubercules qui préparent l'ulcération ; 2^ l'ulcération grisâtre à bords taillés à pic ; 3"* des points couverts de croûte; 4"* d'autres où la cicatrice est déjh formée.
Ces ulcérations laissent des cicatrices en général très-irrégulières^ violacées^ parsemées d'une foule de petits vaisseaux^ avec des brides qui ressemblent à celles de la brûlure au troisième degré. Quelquefois le malade est stigmatisé presque partout par ces cicatrices qui peuvent revêtir les caractères des kéloîdes.
J'ai observé dans mon service^ salle 40, n^ 26, un malade très-remarquable par le nombre et l'aspect des cicatrices. Il était âgé de vingt-trois ans. Il avait eu près du frein des ulcérations qui furent accompagnées d'un écoulement assez abondant entre le gland et le prépuce; il y eut en même temps phimosis. Ces ulcérations durèrent environ un an, paraissant et disparaissant alternativement; elles furent pansées avec du vin aromatique et de l'extrait de Saturne, traitement qui avait été indiqué h l'hôpital du Midi. Point de bubons, point d'accidents du côté de la peau.
Un an après la guérison des ulcérations, angine pharyngée, traitée par un homœopathe qui fit prendre des globules pendant huit mois.*
Deux mois après, c'est-à-dire il y a deux ans, éruptions à la peau. D'après le rapport du malade, elle commença par un bouton (tubercule) rouge qui se montra à la jambe droite. Des boutons semblables apparurent ù la cuisse droite, sur la hanche et la fesse gauche, à la partie postérieure des bras ; sur la figure, ils occupèrent le menton, le ne2, le front et la région mastoïdienne gauche. Ces boutons exhalèrent bientôt un liquide qui se concrétait en croûtes. Le malade remarqua que ces croûtes étaient entourées d'un cercle rouge qui marchait pour ainsi dire devant elles. L'affection, en effet, ne restait pas stationnaire ; elle gagnait de proche en proche, disparaissant là où elle s'était primitivement développée, pour reparaître à côté en envahissant les parties voisines; de manière que, laguérison précédant ou plutôt accompagnant l'ulcération, celle-ci n'occupait jamais à la fois qu'un espace très-circonscrit, de la grandeur environ d'une pièce de 50 centimes. Dans les endroits où la croûte avait disparu se formait une cicatrice analogue à celle d'une brûlure du deuxième degré. Cette forme de cicatrisation
lie fut pas partout identique : en quelques endroïU, au metiton, à la nuque, au front, le malade vit à Tulcération succéder des productions charnues qui prirent un a$sez grand développement. L'une d'elles, située au front, était de la grosseur d'une noisette; elle fut enlevée par un médecin de Nantes» qui ordonna un sirop sudorifique et 200 pilules de proto-iodure. Sous HntlueDce de c*^ traitement^ les ulcérations marchèrent assex promplement vers la guérison ; les tumeurs charnues, développées sur les cicatrices de la figure, parurent même diminuer de vo* lume.
Aujourd'hui 15 mai IBSI^ environ trois ans après la première apparition de l'éruption, le malade ne présente plus ni tut>ercule, ni croûtes, ni ulcérations. A leur place^ on trouve : a la jambe, aux cuisse&j aux bras^ de larges ckatrices de couleur rougeâlre, à bords irréguliers, recouvertes par une pellicule mince, transparente, et paraissant consécutives h l'ulcération des couches profondes du derme, A la face, les cicatrices sont en quelques endroits mates et blanchâtres; ailleurs, elles prennent une couleur rouge vif ou rougo violet ; mais» sur certains pointSj on remarque quelque chose de singulier; ainsi, sur les cicatrices qui recouvrent le menton et entourent la bouclie, perjiendîculairement au grand diamètre de cette dernière^ et près de la commissure gauche^ on voit une sott^ de crête charnue d'environ f pouc« et demi de longueur, peu épaisse, faisant un relief de 2 n 3 millimètiH^s. Cette crête est rougeâtre, recouverte d'une pellicule mince, et elle a une grande analogie avec les brides consécutives aux brûlures. A la région mastoïdienne gauche se trouve une production semblable à celle du menton, mais beaucoup plus développée; elle parait être le résultat d'un boursouflement du tissu cellulaire sous-cutané, mis à découvert par Tulcération du derme ; elle est rouge, de forme irrégulière, formant un relief d'environ 4 à 5 millimètres, occupant environ 2 pouces d'étendue, recouverte d'une pellicule bien organisée dont l'aspect rappelle celui des muqueuses exposées à lair. Autour de cette production charnue, on aperçoit la cicatrice blanchâtre sur laquelle eette production fongueuse s'est développée. Le malade ne se plaint d'aucune douleur occasionnée par ces cicatrices vicieuses qui ne lui font éprouver de temps en temps que quelques démangeaisous. Point d'autres accidents syphilitiques K
§ 3. — Catdses des syphilides.
En traitant des maladies consécutives, en général, j'ai dû nécessait OteernUon rédigée jmjt num poclen interne, M. Pdlagot*
CAUSES DES SYPHILIDES. 421
rement m'occuper des causes des syphilîdes, puisque ce sont les accidents de cet ordre qui ont le plus de fréquence. Hais^ à l'occasion de ces affections cutanées^ on a soulevé des questions que je ne puis passer sous silence ici. On s'est d'abord demandé si la blennorrhagie pouvait être suivie de syphilide. Cette question n'en est plus une pour moi^ ayant déjà prouvé qu'il y a des blennorrhagies syphilitiques. Cesblennorrhagies jouent alors le même rôle que le chancre. Ainsi le chancre comme la blennorrhagie peuvent également constituer le tempérament syphilitique, et les manifestations de ce tempérament tiennent non à sa cause, puisqu'elle est identique, mais à d'autres circonstances, à d'autres influences. Il est vrai qu'on a plus souvent noté le chancre induré dans les observations de syphilides, et cela pour la raison que voici : l'induration appelée caractéristique étant elle-même une manifestation de la diathèse et un accident consécutif, il n'est pas étonnant qu'il ait de grands rapports avec la syphilide. Mais ces rappoiis ne sont pas ceux qu'on lui assigne. Le chancre alors n'est pas infectant , il est plutôt infecté. Je veux dire que l'induration n'est pas cause, mais eifet.
Ce que je viens d'écrire peut faire préjuger ma pensée sur la question de savoir s'il y a un vrai rapport entre certaines formes de la syphilis primitive et certaines variétés de syphilides, si le système de Carmichaêl enfin est acceptable. Je réponds par la négative. Je ne crois pas, avec le syphiliographe anglais, que la blennorrhagie, ou ce qu'on appelle le chancre simple, soient les générateurs obligés de la syphilide papuleuse; que la pustuleuse naisse du chancre à bords élevés (rdcus élevattmt); que le psoriasis ne pousse qu'après le chancre huntérien : je ne crois pas k ces rapports imaginaires, parce que j'ai vu la même forme de chancre être suivie de toutes les variétés de syphilides, et j'ai observé ces mêmes affections de la peau d'emblée, c'est-à-dire sans accident syphilitique préalable, sans blennorrhagie, sans chancre d'aucune espèce. Aussi n'ai-je pas compris qu'on pût faire renaître en France la doctrine de Carmichaêl, ruinée déjà dans la patrie même de l'auteur.
Les questions les plus importantes, au point de vue de la pratique, se rattachent à l'influence du traitement sur l'apparition des syphilides, et surtout du traitement par le mercure. Dès qu'on eut prouvé que ce métal n'était pas indispensable à la réparation du chancre, on chercha à établir qu'il ne prévenait pas les accidents consécutifs, les syphilides; enfin non-seulement son utilité fut contestée, mais on paria de ses dangers, on l'accusa de causer les syphilides au lieu de les prévenir, et les plus modérés prétendirent que les syphilides étaient moins graves quand le mercure n'avait pas été administré.
Il est très-vrai, et la preuve en a déjà été faite dans ce livre, que for'
itk MALADIES VÉNÉBIENNES DITES CONSÉCUTÏVKS-
chanrre peut &e réparer sans le secours du mercure, et que tout peut ^Ire fini avec cette gtiêrison de raccident primitif. Ce fait d'olîservalion^ qui est irrécusable, mais exeeptionnelj ne détruit pas le Ml tout aui^si avéré de Tapparittoti plus fréquenle et de la giavilé plus grande dessyplùlîde^ quand l'ancideiit primitif a*a paii été Iraité, c*e&t-à-diro quand le mercure n'est pns intervenu.
Ainsi Tutrlilé du mercure est évidente; elle ne sera jamais cântesté«î par un vrai praticien, 1/ulilité de ce méVA f*omme préservatif des syphilides, et son efficacité comme moyen curatif, répoodenl suftlsattiment à œux qui nccîisfjnt le mercure de produire ces a(lecliûn&. 11 y a cependant un argument eiicore plus dir^act; il est puisé dans Tobservation des ouvrit^rs continuellement exposés aux émanations mercu* rielles, Lît qui ont bien la salivation, le Iremblement mercurîet, mais jamais aucune éruption ayant le moindre rapport avec lessyphilides. Biett insistait beaucoup sur ce fait dans ses cliniqui'S de 1 hôpital Saint- Louis, Ut DÛ un fçrand nombre de doreurs sur métaux venaient réclamer les soins de ce médecin* Si, à cûté de c<?s ouvriers, on place ceux qui n'ont jamai!< eu de rapport avec le mercure, mais qui ont eu des chancre.s, puis des sypbilides, oti verra (pje tes preuves contre lesdangers du mercure sont surabondantes.
Après la cause première, qui est le virus syptulilique, et les autres inHuences dont il a déjà été question, pour que la syphilide naisse, il faut qu'il s'y joigne une cause occasionnelle* Selon M. (lazenave, qui admet toujours cet élément, tout ce qui constitue tétiologie des éruptions simples rentre pour les syphilides dans la classe des causes occasionnelles. Ce sera tantôt un bain de vapeur, de mer ou de rivière, un excès de boisson, une infraction aux règles de l'hygiène, une affection morale vive; tantôt une plaie, une contusion, une fièvre intermittente, Tapplication d'un vésicatoire; tantôt enfin un troid vif, une fatigue excessive, l'administration d*un remède violent, etc. Il n'est pas toujours permis d'apprécier cette cause occasionnelle, mais l'observation a permis de constater qu'elle existe évidenmient dans la plupart desc^s. En janvier 1855 le froid fut très-intense. Je constatai, pendant ce mois, un nombre considérable de syphilides dans mon service à l'hôpital du Midi. Elles avaient la forme appelée roséole papuleuse.
§ 4. — Diagnostic des syphilides.
1^ diagnostic de la syphilide a une grande importance. L'erreur qui la fait supposer quand elle n'existe pas peut jeter le trouble dans une famille et faire entreprendre un traitement spécial qui n'est pas tou-
DIAGNOSTIC DES SYPHILIDES. 423
jours sans inconvénient ; Terreur contraire porte le praticien à abandonneràelle-méme une maladie dont la cure naturelle est très-rare^ qui va en progressant et dont les ravages peuvent laisser des stigmates^ des mutilations quelquefois hideuses.
L'habitude de voir des syphilides peut conduire le praticien à des succès qui Télèvent dans la confiance des clients et lui procurent une des plus douces satisfactions : celle de guérir sans que la cure puisse être attribuée à la nature. Dernièrement je fus consulté par un commis qui éprouvait une difficulté extrême à mouvoir son bras^ surtout à le soulever. Avec cette espèce de paralysie^ il y avait un endolorissement de tous les muscles de Tépaule. 11 ne pouvait plus auner et avait quitté le magasin depuis un an pendant lequel il avait consulté plusieurs praticiens et avait subi vésicatoires, sinapismes, électricité, bains de vapeurs^ etc. En Texaminant bien^ j'aperçus au haut du front et à demi cachée par les cheveux une légère couronne brune^ formée par une syphilide pustulo-papuleuse. Je promis au malade une guérison prompte^ et vingt jours après il était rentré dans son magasin se servant parfaitement de son bras. J'employai immédiatement Tiodure de potassium^ d'abord à 2 grammes^ puis à 4 grammes. Le malade finit par se rappeler qu'il avait eu une blennorrhagie à l'Âge de 18 ans. Il avait ÂO ans quand je le vis. Que ceci ne sorte pas de la mémoire du jeune praticien.
Pour établir le diagnostic^ il faut avoir égard aux caractères communs et aux caractères qui constituent les formes^ les variétés décrites à part. J'ai fait cette double étude avec assez de soin pour me permettre d'être bref ici. Ce sont surtout les caractères communs, ce qui tient à la couleur, à la forme, dont on tirera le meilleur parti dans les cas embarrassants. On sera singulièrement éclairé par les autres affections syphilitiques qui marchent avec les syphilides ou les précèdent : ainsi les pustules muqueuses ou d'autres affections du tégument interne ou externe, car il est rare qu'une syphilide soit le seul symptôme syphilitique et qu'elle ne soit pas accompagnée par une autre syphilide. Alors ces deux affections de la peau se dénonceront mutuellement. Les antécédents devront être interrogés avec soin. Mais l'infection première peut s'être opérée de manière à pouvoir être ignorée des malades : il en est qui ont gagné par un baiser qu'ils croyaient innocent une affreuse syphilide. Le temps qui s'est passé entre la contagion première et la syphilide peut avoir fait oublier celle-ci. Elle peut aussi être niée par le malade qu'une fausse honte porte au mensonge, et il estdes conditions sociales qui ont empêché les médecins de porter leurs investigationsjusqu'à la vie intime. Ainsi, pour plusieurs causes, les aii-
4jU MALADIES VÉNÉRIENNES DITES CONSÉCUTIVES.
téc^dents peuvent nous faire défaut^ ce qui n'est pas une raison de leur enlever leur valeur et de négliger d'aller à leur recherche.
Pour eonflrmer ou infirmer les soupçons qui naissent des antécédientSj et lever les doutes sur les caractères <le Féruption, on a proposé uu traitement spécial^ un traitement mercuriel. U est très-vrai que c'est surtout contre les syphilides que le mercure agit et agit activement ; cependant ses effets ne sont pas assez nets^ assez prompts, pour les faire servir au diagnostic, car on a vu la syptûlide la plus nuiniieste^la moins contestée, résister à toutes les préparations mercurielles connuesi et il en est qui ne soiit modifiées par ces préparations qu'après un temps très-long. Bien plus, il est des éruptions nullement vénériennes sur lesquelles le mercure a un effet d'une prompte efficacité. Du reste, c'est toujours une mauvaise manière que de demander la lumière là où il faut la porter ; or, on sait que la thérapeutique est remplie d*obscurités. C'est dans un autre ordre de moyens quil fiuit chercher un diagnostic précis, utile. Ces moyens sont puisés dans L'étude approfondie des caractères qui distinguent lessyphilides» dans leur connaissance, dans leur appréciation pratique. On s'efforecnra d'abord d'éttiblir la nature spéciale de la maladie ; on cherchera si elle offre ces caractères communs qui rendent les affections vénériennes si rem«ri|uables ; on consultera donc la physionomie syphilitique. Je crois avoir suffisamment établi ces caractères communs. Cest une couleur toute spéciale de Tériiption elle-même, c'est une teinte particulière aussi des parties saines^ teinte qui s'harmonise avec la coloration des places malades ; une disposition, un dessin qui semble appartenir surtout aux syphilides^ et qui, joint aux autres caractères, devient la base du diagnostic. Si l'on a bien connu les caractères communs à toutes les éruptions syphilitiques, si l'on a pu les observer de près plusieurs fois, ils deviennent tellement manifestes que l'on peut, au premier aspect, et même à distance, reconnaître une sy philide . Je rappellerai ce que j'ai déjà dit delà coïncidence des syphilides avec d'autres affections de même nature sur le tégument interne, externe ou ailleurs, enfin, je signalerai l'importance de ce qu'on a appelé les symptômes concomitants.
Celte première partie du diagnostic est la plus importante ; c'est par elle que l'on arrive à préciser la nature, la forme spéciale de l'éruption. Une fois ce point établi, on étudie la forme, on cherche à quel ordre l'éruption appartient, a C'est alors, dit H. Cazenave, que l'on doit appliquer avec fruit la méthode de Willan; c'est alors aussi qu'il fiaut s'armer d'une attention scrupuleuse, s'étayer de toutes les connaissances acquises par l'observation. En effet, le diagnostic de forme est
l>UOiNOST(C UES SVPHILIDES. 425
souvent entouré des plus grandes difTicultés^ que Ton conçoit, si l'on se rappelle que bien que les éruptions vénériennes suivent une marche essentiellement chronique^ les lésions élémentaires, souvent peu marquées, laissent après elles d'autres lésions qui peuvent les faire méconnaître, on verra que, pour certaines formes surtout, ces lésions sont souvent si passagères qu'il est impossible de les apprécier : par exemple, dans presque toutes les éruptions vésiculeuses, dans la syphilide pustuleuse lenticulaire. »
§ 5. — Pronostic des syphilides.
Le pronostic des syphilides elle&-mémes n'est pas grave ; dans un grand nombre de cas les dangers viennent des complications, des récidives, car les retours en général affectent plus profondémentla peau. Les syphilides, dans leur ensemble, form ent deux gr andsgroupes. Un groupe qui, le plus souvent, apparaît peu après l'accident primitif, qui revêt une forme relativement plus aiguë, qui s'étend beaucoup en surface; c'est le groupe que j'appellerai superticiel, bénin : il se compose principalement de la roséole, des papules, des pustules superficielles et nombreuses. L'autre groupe est tardif, plus souvent chronique, arrive après le premier, surtout quand il estmal traité; il s'étend en profondeur et non en surface ; il est malin relativement à l'autre. Les pustules profondes, les syphilides pustulo-crustacées, l'ecthyma tardif, peu nombreux, mais profond, qui vient aux membres, aux jambes, lerupia, les tubercules qui envahissent la face; ces syphilides qui viennent un peu tard, avant les affections osseuses, avec elles ou très-tard après même les exostoses, sont très-graves, parce qu'elles épuisent la constitution et laissent des traces indélébiles, quelquefois des nmtilationsqui, malheureusement, portent, le plus fréquemment, sur la face et rendent le sujet hideux. Ajoutez les difficultés du traitement, bien plus grandes ici que dans la première catégorie, et vous verrez de combien les formes profondes et chroniques sont plus graves que les formes aiguës et superÎBcielIes. Je dois encore prévenir ici l'élève d'éviter l'absolu dans cette cSassification des syphilides au point de vue du pronostic, car il pourra lui arriver d'observer tardivement des syphilides très-superficielles et peu compromettantes comme certains herpès à très-petites vésicules ; ou bien ce seront de légères efflorescences, des inflammations superficielles des muqueuses les plus voisines de la peau.
Le pronostic dépend aussi du traitement. Or, comme il est prouvé que c'est souvent, mais non toujours, parles récidives que la syphiUde devient de plus en plus profonde, on devra les éviter. Le meilleur
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moyenj c'est un traitement mélhodique dans lequel le mercure devra presque toujours entrer, 11 est vrai que le traiïemeiït le niteux or^ donné, le nnieux suivi, ne met pas toujours a l'abri des récidives ; mais, comme il est bien constaté aussi que les retours sont beaucoup ^plus fréquents dans les cas qui n'ont pas été traités ou dont la tbérapeutîque a été mal dirigée, mal suivie, on devra toujours traiter et bien traiter les [»remières syphilidcs, et, ce qui vaudra beaucoup mieux, soigner les accidents primitifs, pour que les syphitides ne se produisent pas ou qu'elles apparaissent sous des formes bénignes et faciles à combattre.
§6, — Tmitemmt des »^phîlide&.
Le traitement des syphilîdes est interne ou externe.
TliAITEMEPiT INTEKI^E.
Ayant déjà donné un soin lout particulier au traitement interne des maladies tmiêrimma dites cQnséctttfves, et les syphîlides étant les plus fréquentes de ces maladies, je puis être très-bref ici. Je dois cependant rappeler et ajouter quelques détails*
Il est évident que le mercure doit être la base di» la ttiérapeutîque. La forme la plus souvent employée, c'est le pfvto-iodure. Selon moi, on ne doit renoncer au mercurf^ que dans des cas de répulsion trèsmarquée de la part de l'organisme, et encore ne doit-on pas y renoncer pour toujours. J'ai vu, en elTet, des sujets d'abord manifestement antipathiques au mercure qui étaient affectés d'une manière fâcheuse du côté du ventre, de la bouche ; il y en avait dont la constitution s'affaissait sous les moindres doses de ce modificateur, et qui, tonifiés par certaines préparations iodées ou ferrugineuses, pouvaient, après ce traitement préalable, accepter, supporter le mercure, et lui devaient finalement leur guérison. J'ai déjà fait connaître ces faits pratiques. Je répète que je préfère commencer par de petites doses de mercure, car je crains, par les fortes doses, de me trouver dans la nécessité de suspendre le traitement, ce qui est très-fàcheux, ce qui prépare les récidives et crée des difficultés à la thérapeutique à entreprendre plus tard. Cependant je dois dire qu'il m'arrive de suspendre l'administration du mercure, môme quand il est bien supporté; mais c'est quand il a déjà été employé pendant un temps assez long, par exemple, pendant deux mois, et cela sans influence marquée sur la marche de la syphiiide. Alors si le sujet conserve des forces, je lui donne tous les matius un verre d'eau de Sedlitz ou de citrate de magnésie, et je reviens plus tard au mer-
