CHAPITRE PREMIER

BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL

Depuis Swédiaur, on appelle blennorrhagie une espèce d'inflammation ,de certaines membranes muqueuses qui survient presque toujours après des rapports intimes, et dont le caractère principal consiste en une sécrétion plus ou moins abondante de mucus mêlé de pus (mucopus). On a aussi appelé cette maladie gonorrhée, qui veut dire flux de semence, et chaudepisse, à cause de la sensation de brûlure que le malade éprouve en urinant. Ces dénominations, comme celles que j'omets à dessein, expriment un symptôme de la maladie, symptôme qui peut manquer, ce qui leur enlève leur sens : ainsi le flux séminal est une hypothèse et la sensation de brûlure peut être absente. Le mot blennorrhagie lui-même est loin d'être sans reproche, car l'humeur n'est

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pas toujours identique. Ainsi c'est au début du mucus, puis du mucus mêlé à du pus; enfin, l'écoulement peut n'être formé que par du pus. Ce serait bien pire s'il y avait réellement des chaudepisses sèches !

miégv. — Chez l'homme, la blennorrhagie a pour siège habituel l'urètre, quelquefois la muqueuse du prépuce et du gland; chez la femme, c'est la vulve, le vagin, l'urètre, la matrice ; pour les deux sexes, la muqueuse oculo-palpébrale, celle de l'anus et du commencement du rectum. La blennorrhagie buccale est excessivement rare. Je ne sais si la blennorrhagie nasale a réellement existé chez l'adulte. Je dirai, quand il sera question de la syphilis infantile, que les nouveau-nés offrent souvent un écoulement par les narines. On trouve dans le livre de M. Yvarenun fait emprunté à M. Cunier qui semblerait prouver que la muqueuse nasale d'un enfant aurait été inoculée par les doigts souillés d'une domestique k. Dans certaines régions où la peau subit une espèce de transformation muqueuse, on peut observer des écoulements blennorrhagiques : ainsi, au pli génito-crural, à la face interne des cuisses, au nombril. Plusieurs des parties que j'ai indiquées peuvent être simultanément affectées de blennorrhagie. Chez l'homme, il peut y avoir, en même temps, blennorrhagie du prépuce, du gland et de l'urètre ; chez la femme, toute la vulve, le vagin, l'urètre, le col et le corps de la matrice peuvent être affectés ensemble. Dans le fait rapporté par M. Cunier les muqueuses oculo-palpébrale et nasale avaient été simultanément affectées.

Causes. — L'époque de la vie pendant laquelle les organes génitaux exercent plus souvent leurs fonctions est celle où l'on observe plus fréquemment la blennorrhagie : c'est donc l'âge adulte. On l'a cependant observée à l'âge le plus tendre, surtout chez les petites filles d'un tempérament lymphatique.

Le même tempérament lymphatique est favorable au développement de la blennorrhagie chez l'adulte. Quelques auteurs ont noté que les personnes déjà affectées d'une maladie de la peau étaient plus facilement prises de blennorrhagie. On a expliqué ce phénomène par les sympathies du tégument externe avec les muqueuses.

Les femmes ont plus de blennorrhagies que les hommes, et les communiquent plus facilement.

On a noté tous les climats comme favorables au développement de la blennorrhagie !

Les aliments, les boissons qui peuvent être considérés comme excitants diffusibles, ont été rangés parmi les causes de la blennorrhagie.

1 Métamorphoses de la syphilis, p. 200.

Ainsi, les aliments salés, épicés, les asperges, les truffes, les liqueurs fortes, le café, la bière, peuvent réellement aider Faction des causes directes. On a même prétendu que Fabus de la bière pouvait, à lui seul, produire une blennorrhagie. Cette action puissante de la bière seule est-elle réelle ? j'ai bien constaté que cette boisson exaspérait, réchauffait une urétrite déjà ancienne et mal éteinte, mais je n'ai observé que cela. D'ailleurs la bière n'aurait guère d'influence que sur les blennorrhagies urétrales.

La goutte, le rhumatisme, les vices dartreux, scrofuleux, ont été notés parmi les causes de lablennorhagie. Il est certain que l'existence d'un rhumatisme, de dartres chez un sujet peut avoir une influence sur la marche d'une blennorrhagie qu'il a contractée. Ainsi, on voit chez des rhumatisants une chaudepisse se sécher rapidement sous un accès de rhumatisme et reparaître quand l'affection articulaire cesse; il est, par contre, des sujets qui voient paraître un écoulement à tous leurs accès de rhumatisme. On observe des dartreux dont les écoulements revêtent la chronicité de la dermatose. L'humeur devient alors séreuse, peu abondante, il y a des démangeaisons sur la muqueuse sécrétante, et l'on n'obtient, chez eux, une guérison complète que par les modificateurs longtemps continués qui s'adressent à la maladie cutanée. Le vice scrofuleux imprime un caractère de chronicité à la blennorrhagie laquelle passe facilement alors à l'état de suintement habituel. Voilà, je crois, tout ce qu'on peut dire ici sur la part que prennent ces états morbides dans la production et les caractères de la blennorrhagie. Aller plus loin serait entrer dans l'hypothèse.

Quant aux causes directes, elles sont physiques, chimiques ou pathologiques. Ainsi, un calcul qui passe par l'urètre, une sonde qui le parcourt, une injection d'ammoniaque (Swédiaur), tous ces agents peuvent déterminer la sécrétion du muco-pus. Le coït trop souvent répété, exercé avec des organes disproportionnés, la masturbation, le sang des règles, l'ichor du cancer, les lochies, et surtout les fleurs blanches, c'est-à-dire le produit d'un catarrhe utérin ou vaginal, voilà tout autant de causes qui ont été accusées de produire la blennorrhagie, et qui, comme on le voit, sont surtout fournies par les femmes.

Le pus virulent, c'est-à-dire le pus qui porte le virus syphilitique, est, selon moi, la cause la plus fréquente, la plus puissante de la blennorrhagie. Ceux qui n'admettent pas que le pus spécifique peut produire une blennorrhagie virulente, supposent néanmoins qu'il peut agir sur les muqueuses comme simple irritant ; les mêmes qui ont refusé au virus le pouvoir de faire naître une blennorrhagie syphilitique primitive, ont accordé qu'il pouvait donner lieu à la même maladie, mais

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jus la forme d'accident secondaire. Le virus syphilitique doit donc voir une large place dans Fétiologie de la blennorrhagie, et on ne dera jamais Foublier quand il s'agira de thérapeutique. Un coup d'œil général sur les causes que je viens de passer en reue montre qu'elles agissent soit directement sur les surfaces muueuses, soit indirectement après avoir traversé l'économie. Ainsi, le irus syphilitique aurait cette double action; le vice rhumatismal n'agiait qu'indirectement. On comprend que les blennorrhagies, par cause idirecte, ne peuvent être simples. Parmi celles de cause directe, il en st peu qui se bornent à faire naître une inflammation. Il n'y a guère ans ce cas, que les corps étrangers, les excès de coït, de masturbation, uelquefois le sang des règles ou des flueurs blanches accidentellement n peu âcres.

Quelle que soit la nature de la blennorrhagie, il est des propriétés de humeur sécrétée, des conditions organiques, vitales, qui rendent \ contagion plus facile. Ainsi, en général, la prédominance de l'élélent pus dans la sécrétion est favorable à la contagion ; à mesure que 3 mucus domine, c'est-à-dire à mesure que l'état est moins aigu, il y

moins de chances de contagion. Mais il faut bien se persuader que le très-légers écoulements, des gouttes, qu'on croyait insignifiantes, >nt pu transmettre des blennorrhagies très-violentes et quelquefois rès-virulentes.

Il existe réellement des individus d'un tempérament privilégié et mi s'exposent impunément à la contagion. Il y a entre les parties que le oit met en rapport une sympathie d'action, des coïncidences de orme, de volume, qui peuvent singulièrement empêcher ou favoriser e développement de la blennorrhagie. Ainsi un homme vivra de longues nnées avec une femme ayant un écoulement, et cela sans rien conracter; l'habitude a créé une espèce d'harmonie dans la vitalité, dans a forme, le volume des organes, et établi cette immunité. Mais que la emme fasse un nouvel amant; celui-ci plus chaudement accueilli, contractera peut-être une blennorrhagie dans toutes les règles, ^es faits de cette nature ont été observés par tous les praticiens qui ont consultés pour des maladies vénériennes. Fallope, écrivain du cvie siècle, avait déjà noté que certaines femmes infectées ne donîaient rien à leurs maris avec lesquels elles n'éprouvaient aucune ouissance, et donnaient du mal à leurs amants qui leur procuraient 'incitation voluptueuse. Voltaire a traduit des vers arabes qui se termiîentparces mots terribles : Tremble d'être heureux/

Certaines conditions de vitalité peuvent donc favoriser la contagion, ît il est avéré que la blennorrhagie se transmet presque toujours par

]e coït. Mais du pus blennorrhagique déposé seulement sur une muqueuse peut produire le même effet : les expériences des étudiants dont parle B. Bell le prouvent. On a prétendu que du pus avalé, absorbé par l'estomac, se dirigeait ensuite sur les parties génitales pour déterminer une blennorrhagie. Rien ne prouve ce mode de transmission de la blennorrhagie.

Mature. — Dans les Notions préliminaires, en traitant la question du virus syphilitique, j'ai abordé les difficultés qui surgissent, quand on veut approfondir Pétiologie des écoulements blennorrhagiques. J'ai dit que, pour Hunter, ces écoulements reconnaissaient, en général, la même cause que le chancre, que cette cause était le virus syphilitique dont les effets différaient selon la surface d'application : sur une surface sécrétante, il produisait la blennorrhagie, tandis que sur une surface non sécrétante, il faisait naître un chancre. Mais le vagin étant, pour Hunter, une surface sécrétante, et de vrais chancres ayant été observés sur la muqueuse de ce canal, la théorie du chirurgien anglais s'est trouvée fort compromise par ce fait d'observation. J'ai signalé l'opinion de B. Bell, qui admet deux éléments morbides, un blennorrhagique, l'autre chancreux. Enfin, j'ai fait connaître l'opinion qui considère la blennorrhagie comme dépendant d'une inflammation dont la cause est simplement irritante, et dont les effets sont locaux ou sympathiques et ne ressemblent jamais à ceux d'un poison morbide. Quand ces derniers effets ont été notés, c'est que l'observateur aurait été inattentif, ou bien il ignorait les moyens d'investigation, ou bien encore il ne savait pas les manier; il n'aurait pas remarqué un chancre caché sous un prépuce étroit, dans un repli du vagin, ou sur le col de l'utérus, ou dans la profondeur de l'urètre. L'observateur n'a pu ou n'a su constater que l'écoulement, et prenant ce symptôme pour la maladie elle-même, il a porté à la colonne du diagnostic blennorrhagie quand il fallait y inscrire chancre. Il faut hautement convenir, d'abord que de pareilles erreurs ont été commises, surtout à une époque où l'éveil n'était pas encore donné, et avant l'emploi des moyens d'exploration que nous possédons aujourd'hui.. Mais déjà Hermandez avait inauguré le chancre larvé; Hunter s'est étendu longuement sur les cas où un chancre peut rester inaperçu, et nos contemporains parlent depuis vingt ans de ces erreurs, des causes qui peuvent les faire commettre, et enseignent les moyens de les éviter. Le spéculum, enfin, est venu ôter beaucoup de sa force à l'argument tiré du vice supposé de l'observation. Quant à l'ignorance et à l'impéritie de l'observateur, elles se dissipent de jour en jour, et il est des praticiens qui, par leur position, leur réputation d'esprits honnêtes et sagaces, mettent à

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néant cet argument et un autre dont on use trop souvent dans les causes désespérées. Eh bien, pour ces praticiens, il existe réellement des écoulements syphilitiques n'ayant aucun rapport avec le chancre, lequel a été toujours absent à toutes les périodes de la blennorrhagie. Bien plus, la nature syphilitique de ces écoulements s'est manifestée par les accidents consécutifs, par les manifestations générales de Fempoisonnement. Aucune objection ne peut être faite sérieusement à de pareils faits observés sur la femme dont l'urètre est resté sain, sans écoulement ; car la vulve, le vagin, le col de l'utérus, l'anus, ont pu être directement explorés. Mais quand il s'agit de la blennorrhagie urétrale chez Fhomme, le chancre larvé reprend toutes ses prétentions. On a supposé cette ulcération même lorsque le pus sorti de l'urètre n'a pu être inoculé. Ainsi donc, pour combattre une soi-disant supposition , c'est-à-dire la non-existence du chancre dans la blennorrhagie virulente, on se sert d'une supposition manifeste, celle d'un chancre dans l'urètre quand surviennent des accidents syphilitiques, et cela parce qu'on a admis que le cfiancre seul peut produire ces accidents ! Or, c'est ce qui est en question. Et même pour moi, l'existence du chancre au delà de la fosse naviculaire n'est nullement un fait irrécusable. Je n'ignore pas ce qu'on a dit, ce qu'on a imprimé en faveur du chancre urétral profond; il a existé même des pièces pathologiques qui ont paru convaincantes à ceux qui en ont fait l'exhibition. Mais j'avoue qu'après un examen approfondi de l'observation la plus importante, de celle qui semble prouver l'existence du chancre urétral profond, j'ai été convaincu qu'il s'agissait, non d'ulcérations syphilitiques, mais d'ulcérations tuberculeuses qui s'étaient répétées sous forme de cavernes dans la prostate, dans un testicule et dans d'autres organes du même sujet. Le traducteur de ma première édition, après l'examen consciencieux des faits de M. Ricord, est arrivé à penser et à prouver aussi que ce médecin avait donné pour chancres urétraux profonds des ulcérations tuberculeuses. D'un autre côté, M. Baumès ne peut pas comprendre que le pus chancreux puisse parcourir la plus grande étendue de l'urètre sans laisser aucune trace sur son chemin, afin de n'ulcérer qu'un point profond de ce canal. M. Ghomel dit avec sa modération habituelle : « Ce n'est que par exception que l'on a démontré ou plutôt présumé la présence du chancre dans l'urètre h » D'ailleurs M. Ricord qui admet le chancre profond de l'urètre dit précisément, dans ses Lettres sur la Syphilis, que le chancre ne peut s'établir quaprès une érosion préalable, que c'est de rigueur. Or, comment s'est

1 Abeil e médicale, janvier 1851 , Leçon clinique de M. Chomel.

établie cette solution de continuité vers la portion de l'urètre voisine de la vessie ?

Mais admettons, pour le moment, l'existence du chancre profond, pourvu qu'on convienne qu'il est rare, qu'il est exceptionnel, et on en convient. Eh bien ! comparez alors, pour la fréquence, le chancre urétral aux accidents syphilitiques consécutifs qui sont observés après les écoulements par l'urètre, et vous verrez l'énorme chiffre qu'offriront les accidents consécutifs, comparé au chiffre des chancres. Les médecins qui s'occupent spécialement des maladies de la peau, MM. Cazenave, Martins, Legendre, vous diront que la blennorrhagie produit autant de syphilides que le chancre. Or, défalquez quelques blennorrhagies que vous porterez à la colonne des chancres urétraux (si vous les admettez), restera toujours un nombre considérable de syphilides qu'on ne pourra attribuer qu'à la blennorrhagie. Cette vérité a été proclamée en pleine Académie de médecine, surtout par les hommes qui ont longtemps observé, surtout par des praticiens nullement compromis dans aucune théorie en syphiliographie, par MM. Moreau, J. Cloquet, Velpeau, P. Dubois, etc.

Maintenant, allez plus loin dans les concessions, accordez que tout écoulement spécifique, syphilitique, n'est qu'un symptôme d'un chancre; il restera toujours une forme particulière d'inflammation des muqueuses, un écoulement séro-purulent, enfin une blennorrhagie qui, par sa marche, par sa durée, par ses accidents, ses complications, ne pourra être assimilée à une inflammation franche comme celle produite par de simples irritants, par des corps étrangers, par l'ammoniaque, enfin comme la blennorrhagie que se donna Swédiaur. Ces inflammations simples ne passent pas d'un individu à un autre avec les mêmes caractères; elles ne présentent pas des accidents de métastase comme l'ophthalmie blennorrhagique , comme les arthrites blennorrhagiques; elles ne durent pas un an comme la blennorrhagie que se donna un étudiant par l'application entre le prépuce et le gland d'un plumasseau trempé dans de l'humeur gonorrhéique l. Tous ces effets, qui ne sont pas niés par mes adversaires, tiennent à une cause qui n'a pas seulement irrité la muqueuse, mais qui a pénétré dans l'économie. Eh bien ! cette cause, vous l'appellerez un vice ou virus, vous direz que ce virus n'est pas syphilitique, qu'il est gonorrhéique; vous en viendrez enfin à B. Bell, vous admettrez deux virus, ou, pour mieux dire, vous donnerez deux noms au même virus, ce qui, à la rigueur, exigeait bien moins de frais d'imagination, bien moins de re-

i B. Bell, t. II, p. 492.

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cherches, bien moins de temps qu'on n'en a employé, puisque c'était tout fait. M. Baumès admet aussi deux virus, un chancreux, l'autre blennorrhagique : pour lui, ce dernier ne se contente pas d'irriter, il est absorbé, et alors il ne se borne pas à des accidents primitifs, tels que le bubon, Fophthalmie, l'arthrite; ce virus blennorrhagique détermine, de plus, des accidents comme ceux indiqués dans ce passage remarquable : « Je puis attester, dit M. Baumès, que, dans ces trois dernières années seulement, j'ai vu à l'hospice de l'Antiquaille, sans compter ce que j'ai vu dans ma pratique en ville, cinq ans de blennorrhagie simple, avec la certitude qu'aucun chancre n'existait dans le canal, être suivis quelque temps après de symptômes constitutionnels tels que : ulcères arrondis, bien caractérisés aux amygdales; tubercules plats ou papules humides aux commissures des lèvres, à l'anus, sur le scrotum ; ecthyma syphilitique ; syphilide furfuracée,squammeuse, populeuse, etc. Dans deux de ces cas, j'avais inoculé, du septième au dixième jour de l'existence de la blennorrhagie, du muco-pus, par trois piqûres à chaque cuisse, sans aucun résultat \. » M. Baumès admet donc que les écoulements urétraux peuvent être produits : 1° par un chancre; 2° par un virus qui n'est pas le chancre, mais qui donné lieu aux accidents que je viens de noter; 3° par une irritation ou une inflammation qui n'a que des effets sympathiques. M. Ricord croit que M. Baumès est arrivé à ce résultat par des idées de conciliation. Pour moi, je pense que M. Baumès est arrivé par un très-long chemin à dire tout à fait le contraire de M. Ricord, à dire qu'il y a des écoulements de l'urètre qui sont virulents et capables de donner lieu à des accidents syphilitiques consécutifs; seulement ces accidents seraient moins fréquents, moins profonds. Mais il est des chancres qui ne donnent pas fréquemment lieu à des accidents consécutifs, et ces accidents ne sont pas toujours profonds. L'expérimentation, d'ailleurs, est venue apporter ici des arguments sans réplique. Ainsi , Hunter a prouvé que le pus du chancre et celui de la blennorrhagie pouvaient l'un et l'autre produire le chancre et la blennorrhagie; et quand j'en serai à la balanite, je prouverai que le pus sécrété par le gland et le prépuce nullement ulcérés, pas même excoriés, que ce pus a produit des chancres. Or ici le prétexte des chancres larvés ne peut pas même être invoqué, car il s'agit de la blennorrhagie externe ; toute la surface fournissant l'humeur a pu être directement explorée. Ainsi l'existence de la blennorrhagie virulente est démontrée parles écrits de ceux qui n'y croient

pas'comme par les écrits de ceux qui l'admettent à demi ou complètement; et cela parce que c'est un fait.

incubation. — Comme celle du chancre, l'incubation de la blennorrhagie a été admise et niée. On peut dire qu'en général le temps d'incubation est exagéré par les malades : ainsi il n'est pas rare de les entendre parler de huit, quinze jours d'intervalle entre le coït suspect et le moment de l'apparition de leur blennorrhagie ; on est même allé jusqu'à cinquante jours et plus d'un mois. La plupart de ces malades, n'ayant pas souffert les premiers jours, et l'écoulement n'étant ni abondant ni coloré, ont méconnu le point de départ de leur maladie. On devra donc se méfier, en général, de la supputation de la plupart des malades. Mais il en est qui, suspectant le coït qu'ils ont exercé, commencent, presque immédiatement après, leurs observations et épient les moindres phénomènes qui apparaissent du côté des parties génitales; et parmi ces observateurs se trouvent non-seulement des hommes du monde capables de rendre compte de ces phénomènes, mais même des médecins expérimentés. Eh bien ! ces sujets ont observé une véritable incubation; c'est-à-dire qu'ils sont restés vingt-quatre heures, trois jours, sans rien, absolument rien voir apparaître 1 : après ce laps de temps, de la sensibilité, un picotement, une démangeaison, puis une sécrétion muqueuse plus abondante qui s'est troublée ensuite, sont venus leur prouver que la contagion avait eu lieu. Ceci n'a pas seulement été observé pour la blennorrhagie urétrale, mais encore pour celles du prépuce et du gland, c'est-à-dire pour celles dont le siège est complètement livré à l'observation. Il faut convenir cependant que certaines blennorrhagies, surtout celles qui surviennent après un coït répété, sont accusées dès le premier jour par une modification dans la sensibilité; le lendemain déjà l'écoulement apparaît. Le plus ordinairement les phénomènes réellement inflammatoires ne sont établis qu'au cinquième jour, époque où le pus domine sur le mucus.

Symptômes. — J'ai déjà dit qu'au début il y avait une modification de la sensibilité qui est, le plus souvent, exagérée, ainsi que les fonctions de l'organe. Il n'est pas rare d'observer de vifs désirs vénériens, des rêves érotiques, des éjaculations. La muqueuse est plus aride. Bientôt sa sécrétion est augmentée. Il y a véritable douleur, tuméfaction, ce qui fait que les canaux tapissés par la muqueuse sont plus ou moins rétrécis et leurs fonctions plus douloureuses. Ainsi, dans la blennorrhagie urétrale, l'urine coule plus difficilement et avec

1 Quand je traiterai de la blennorrhagie urétrale, je reviendrai sur les cas d'incubation..

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plus ou moins de douleur, et, chez la femme, le coït est presque impossible. La sécrétion anormale est un mélange de pus et de mucus; c'est le muco-pus. D'abord blanc, il prend ensuite une nuance jaune. Les globules de pus prédominant, l'humeur ne file pas comme au commencement. En devenant plus abondant, le muco-pus tourne au vert. Cette nuance est attribuée au mélange de quelques globules sanguins, lesquels, en augmentant de nombre, donnent à l'écoulement un aspect rouillé. On observe surtout ces nuances dans la blennorrhagie urétrale qui montre aussi l'écoulement sanieux séro-sanguinolent. Mais, en général, la coloration dépend de la proportion du pus mêlé au mucus. La matière de l'écoulement a une odeur qui se rapproche, en général, de celle de la morue avancée dans les blennorrhagies aiguës, comme je le dirai bientôt, elle a quelquefois une odeur fade et aigre comme celle des flueurs blanches des femmes, même dans les écoulements urétraux des hommes. 11 est très-vrai que l'odeur peut singulièrement être rendue plus forte par la malpropreté. Mais la malpropreté seule ne la produit pas, ne lui donne pas son caractère. Ainsi, quand on découvre un sujet qui a sur les parties génitales un grand nombre de tubercules plats, on sent une odeur infecte qui n'est pas cependant la même qu'exhale le sujet affecté de blennorrhagie, et cela en supposant les deux malades dans le même état de malpropreté. Je ne suis pas de l'avis de ceux qui dédaignent tant l'odeur comme pouvant servir à distinguer les différentes blennorrhagies. J'ai observé des écoulements urétraux chez l'homme, qui avaient une odeur tout à la fois aigre et fade comme celle qu'exhalaient les flueurs blanches de la femme avec laquelle le malade avait eu des rapports.

Marche. — On observe quelquefois, au début de la blennorrhagie, un véritable état général, comme frissons, réaction fébrile. Quand la blennorrhagie est de cause directe, quand cette cause est très-irritante ou qu'il y a eu de fortes excitations sexuelles, le début est franc, l'inflammation et ses produits se manifestent bientôt, quelquefois le lendemain de l'action. Mais ordinairement les conséquences de cette inflammation ne sont manifestes que le troisième, le quatrième jour, quelquefois il se passe une semaine. Souvent la blennorrhagie commence sans prodromes et marche d'abord vers l'état chronique. La forme chronique se 'manifeste quelquefois au début chez les sujets qui déjà ont eu plusieurs blennorrhagies , et alors la ténacité de l'écoulement est en raison directe du nombre de chaude-pisses que le sujet peut compter. La durée d'une blennorrhagie un peu intense est d'un mois à six semaines, de six mois à un an. Dans les cas réguliers modérés, ce temps peut être divisé en trois septénaires : 1° Or»

gasme, congestion; 2° summum de l'état inflammatoire; 3° déclin.

Le déclin de la blennorrhagie est surtout marqué par la prédominance du mucus sur le pus, par la dissociation de ces deux éléments de Fhumeur blennorrhagique. Vient un moment où quelques globules du pus sont, pour ainsi dire, égarés dans le mucus , où la tache sur la chemise est grisâtre avec un point plus foncé au centre; enfin le linge n'est plus marqué. Il y a trop souvent des écoulements qui se perpétuent. Mais alors on doit supposer un rétrécissement, une absence d'hygiène, des écarts de régime qui font sans cesse renaître ou qui réchauffent l'écoulement. Ou bien c'est une complication venant d'une altération de l'organisme, d'une diathèse. Pour M. Cazenave, quand ces répétitions ont lieu, c'est qu'il a existé d'abord une blennorrhagie virulente laquelle a laissé à l'urètre une susceptibilité réveillée par la moindre irritation. Alors des causes non spécifiques produisent des écoulements avec une très-grande facilité.

Diagnostic. — Le diagnostic de la blennorrhagie nous ramène au chancre larvé. Chez la femme, le spéculum bien appliqué fait reconnaître s'il y a des ulcérations sur le col de la matrice, sur les parois du vagin, ou bien s'il n'y a qu'une inflammation blennorrhagique. Chez l'homme, les difficultés sont grandes, si l'on veut établir le diagnostic d'un chancre profond de l'urètre. Pour quelques syphiliographes qui admettent ce chancre, le cathétérisme pourrait indiquer une rugosité là où est l'ulcération. Mais un épaississement, une lacune de la muqueuse sont de nature à produire le même effet. Le chancre existerait aussi quand la. matière de l'écoulement est peu abondante, séreuse, mal liée, sanguinolente et avec détritus organiques. Il y aurait un point fixe douloureux où on pourrait constater un engorgement dur circonscrit, ou plus ou moins perdu dans un engorgement inflammatoire. On invoque aussi l'inoculation. Rien de plus infidèle encore que ce dernier moyen, puisque, pour ceux qui admettent le chancre urétral, celui-ci ne serait inoculable qu'à une certaine période, puisque l'humeur puisée par la lancette est fournie par la portion de l'urètre qui est en avant du chancre, là où l'on suppose que l'inflammation est simple. Ceci expliquerait comment, dans le service de M. Puche, M. Bigot a pu inoculer, sans succès, soixante-huit fois le pus sorti de l'urètre. Ces difficultés d'ailleurs ont été reconnues par ceux qui ont fait jouer un si grand rôle au chancre urétral dans la production des écoulements virulents. Comme je ne crois pas au chancre profond, et n'admets que celui du méat et de la fosse naviculaire, je suis moins préoccupé ici des difficultés du diagnostic.

Il est difficile de distinguer la blennorrhagie simple, celle qui n'est

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qu'une inflammation catarrhale, de la blennorrhagie virulente. Cependant si l'on a pu constater une véritable incubation, si l'écoulement a une tendance à Fétat chronique, on penchera pour l'écoulement spécifique : si, au contraire, la blennorrhagie est la suite d'un excès du coït, si sa marche est rapide, si le début a été très-voisin de cet excès, si la terminaison est franche, rapide, il y a de fortes présomptions en faveur d'une blennorrhagie simple. Plus tard, s'il survient des accidents, le diagnostic s'éclaircit complètement.

Anatomic; pathologique. — Les lésions de tissu observées dans les cas de blennorrhagie doivent varier selon le siège de cette maladie ; je les étudierai surtout quand il s'agira de la blennorrhagie urétrale chez l'homme. Je puis dire, d'une manière générale, qu'on a observé des colorations d'un rouge vif de la membrane muqueuse, des épaississements de cette membrane, des infiltrations plastiques du tissu cellulaire sous-jacent, des abcès.

Accidents. — Les accidents communs à toutes les blennorrhagies sont peu nombreux; il n'y a guère que les inflammations du tissu cellulaire et des ganglions, avec ou sans suppuration. Les autres accidents ou complications dépendent surtout de l'espèce de blennorrhagie. Je les ferai connaître en parlant des blennorrhagies en particulier, surtout de la blennorrhagie urétrale chez l'homme, dans le prochain chapitre.

Pronostic. — En général, les blennorrhagies externes, la balanite, lavulvite, sont très-peu graves, et guérissent rapidement. Cette dernière n'est réellement sérieuse que si elle se complique de l'inflammation du tissu cellulaire avec abcès. Chez les femmes, la blennorrhagie a une gravité réelle par son extension vers la matrice. On peut dire, d'une manière générale, que la blennorrhagie la plus grave, c'est l'urétrale chez l'homme, car elle peut être suivie d'accidents primitifs et tardifs de nature à compromettre l'appareil génito-urinaire, les yeux, les articulations.

Traitement. — Il doit être d'abord préservatif. Je ne pense pas qu'on soit jamais obligé au coït dans des circonstances où l'on a lieu de craindre la contagion , et encore moins quand on peut se croire assez malade pour donner une blennorrhagie. Le coït médiat a pu être conseillé quand on n'a fait que soupçonner ; c'est certainement un préservatif, mais qui n'est pas infaillible l. Le coït le moins compromettant

i L'intermédiaire est un petit sac fait avec le cœcum des agneaux. Celle découverte, qui par son utilité méritait la reconnaissance publique, a presque déshonoré Candom. Ce malheureux Anglaisa laissé son nom à^l'invention, mais il a été obligé d'en prendre un autre.

est celui qui peut être rapide, qui ne se répète pas et qui est complet, car on espère que l'éjaculation pourra entraîner l'humeur contagieuse qui aurait pénétré dans l'urètre. Mais le coït peut-il être toujours rapide et complet ? Il y aura un grand avantage à uriner immédiatement après, s'il y a possibilité : ceci ne dispensera pas des lotions aussi longtemps prolongées que possible avec un liquide légèrement astringent. Ceux qui ont été inoculés pourront, si leur mémoire les sert bien, vous dire qu'une surprise , une négligence , trop de confiance dans la personne avec laquelle ils ont eu des rapports , trop de temps passé avec elle, la fausse honte de demander des moyens de lavage, ils pourront vous dire qu'une de ces circonstances a existé quand ils ont été malheureux.

Comme pour le chancre, on a voulu ici appliquer la méthode abortive. Cette méthode ne peut être rationnelle qu'au début de la fluxion, avant 'l'établissement de l'inflammation proprement dite , au premier indice enfin de la maladie. Or, le temps entre le coït suspect et le début de l'inflammation n'est pas toujours le même, car il est des urétrites établies après vingt-quatre heures de l'application de la cause , tandis qu'il en est d'autres auxquelles il faut sept jours pour qu'elles soient caractérisées. Les moyens alors ne peuvent plus être abortifs; ils peuvent au contraire exaspérer l'inflammation, prolonger sa durée et produire de graves accidents. Je me rappellerai toujours un malade dont la femme, absente, devait arriver peu de jours après qu'il se vit affecté d'une blennorrhagie. Il vint me demander un moyen certain de faire avorter cet écoulement. Comme je ne pus le lui promettre, il s'adressa à un autre confrère qui conseilla une injection urétrale caustique, laquelle produisit une inflammation de l'urètre et de la vessie des plus graves, des plus douloureuses. Je fus appelé pour donner des soins à ce malade, qui resta au lit un mois , pendant lequel il fut obligé d'employer les antiphlogistiques les plus énergiques.

Si l'on était consulté au moment même de la contagion , quand elle vient de produire son premier effet, si pour la blennorrhagie on pouvait avoir un signe prodromique, on agirait au moins rationnellement en cherchant à détruire sur place la cause et son premier effet qui pourrait être alors local et très-borné. Mais il n'en est presque jamais ainsi. D'ailleurs il faudrait que la surface muqueuse qui vient d'être contaminée fut à découvert pour que l'application fut réellement topique, directe et limitée à la lésion. Cela peut être pour le gland, le prépuce, et dans certaines circonstances pour la vulve. Mais pour la blennorrhagie la plus commune, pour la blennorrhagie urétrale, on ne peut se permettre une application aussi méthodique, aussi directe. Ce n'est que quand la

BLENNORRHAGIE EN GÉNÉRAL

blennorrhagie est bornée à la fosse naviculaire qu'on pourrait l'atteindre par le nitrate d'argent solide ou par une injection qui ne dépasserait pas le commencement de l'urètre. Mais remarquez que les chirurgiens qui prétendent faire avorter emploient souvent l'injection et poussent le liquide profondément, c'est-à-dire là où il n'y aurait pas encore inflammation! On doit craindre alors, par une injection irritante portée sur des points de la muqueuse tout à fait sains , on doit craindre de faciliter l'extension de la phlegmasie.

Le sulfate de zinc était autrefois très-employé, c'est aujourd'hui le nitrate d'argent. Carmichaël passe en France pour l'avoir introduit dans la thérapeutique de la blennorrhagie. M. Debeney revendique cet honneur. Je reviendrai sur la méthode qui se sert de ce moyen.

Mais il faut qu'on sache, dès à présent, que la prétention de couper court à la blennorrhagie est vieille, et que le traitement abortif a été appliqué, jugé et condamné depuis très-longtemps. En effet, déjà Charles Musitan prétendait guérir en trois jours la gonorrhée avec injection. Si on la faisait dès que le flux purulent commençait à paraître, il était arrêté à V instant. Si Ton pratiquait cette injection avant le flux, quand les parties naturelles ressentaient une démangeaison extraordinaire, on prévenait la maladie. Déjà Astruc, qui cite Musitan, dit que malheureusement, pour les débauchés, l'expérience et la raison démontrent la fausseté de cette méthode l. Il objecte, en outre, qu'on a cru quelquefois avoir prévenu la gonorrhée quand elle ne devait pas venir. Enfin, Astruc remarque très-bien qu'on consulte très-peu les médecins pendant les gonorrhées naissantes, encore moins avant qu'elles ne naissent 2. Ce passage d' Astruc est très-curieux.

Pour moi, qu'il n'y ait que soupçon de congestion, ou que l'inflammation commence, je conseille, bien entendu, le repos des organes, le repos du corps, l'exclusion de tout aliment, de toute boisson qui contiennent des principes susceptibles de rendre les urines irritantes, d'exciter, d'échauffer les muqueuses génito-urinaires; puis viennent les adoucissants, les bains, les boissons délayantes, une diète non trop sévère, et des antiphlogistiques plus puissants quand l'inflammation est réellement établie. Si le sujet est jeune , vigoureux, et l'inflammation très-vive, très-douloureuse, je fais d'abord couler le sang et je hâte ainsi de beaucoup la résolution, et une résolution franche. Je n'ai jamais constaté que les antiphlogistiques , même un peu prolongés , aient été pour quelque chose dans la tendance à la chronicité qu'ont trop souvent les

1 T. III, p. 8G.

2 là., p. 87.

blennorrhagies. J'ai observé assez souvent le contraire. J'ai vu, en effet, que les blennorrhagies qui s'éternisaient le plus facilement étaient surtout celles dont on avait voulu brusquer la terminaison, celles qu'on avait d'abord violentées pour les faire avorter. Quand les signes du déclin apparaissent, quand la violence de l'inflammation est moins marquée, j'ai recours aux antiblennorrhagiques , à une combinaison de cubèbe et de copahu. En dernier lieu , et quand l'inflammation est éteinte, si l'écoulement persiste, j'en viens aux injections. Pour ce qui est de l'ordre dans lequel doit arriver ce moyen direct, je suis tout à fait de l'avis de Swediaur. Je préfère les injections astringentes aux injections cautérisantes, et quand je crois devoir produire ce dernier effet, je me sers de préférence du nitrate d'argent solide , lequel peut plus facilement être manié que la solution du même sel. Je crois qu'il y a un grand avantage, pour le traitement de la blennorrhagie, à isoler, autant que possible, les surfaces enflammées. Ainsi, dans la balanite, dans la vulvite, et à une certaine période de la vaginite, on peut, avec un linge, avec de la charpie, de la ouate, procéder à cet isolement. Mais il n'en est pas de même pour l'urétrite : les mèches, les corps étrangers qu'on a voulu laisser séjourner dans l'urètre n'ont fait qu'exaspérer l'inflammation. On produirait le même effet si l'on voulait tamponner le vagin des femmes étroites , pendant que l'inflammation est à son apogée. Les détails sur le traitement seront exposés dans le chapitre qui va suivre.