ABCÈS PÉRI-URÉTR AUX

J'appelle ainsi des collections purulentes qui se forment plus ou moins près de l'urètre, et dans le plus grand nombre des cas, lorsque la blennorrhagie a été intense. C'est ordinairement à la période aiguë qu'on observe l'extension de la phlegmasie muqueuse au tissu cellulaire qui

double l'urètre et à de petites glandes annexes de ce canal (glandes de Cooper). Un traitement mal dirigé, la marche forcée, des excitations, une rupture de l'urètre, peuvent être la cause de cet accident. On observe le plus souvent les abcès péri-urétraux au commencement de Furètre, sur les côtés du frein. Il en est qui naissent sur tout le trajet du canal et principalement là où commencent les bourses. En général, l'abcès est déjà formé quand on constate la tumeur, surtout quand elle est éloignée du méat. Ou bien le malade a éprouvé une douleur fixe sur un point qu'il signale au chirurgien, lequel constate alors par la palpation un noyau dur sur ce même point; il augmente bientôt de volume, il survient de l'œdème autour. Si la tumeur fait saillie du côté du canal, il peut y avoir plus ou moins de rétention d'urine. La suppuration s'opère promptement; il y a des douleurs pulsatiles. Alors, si l'abcès tend à s'ouvrir, la tumeur s'arrondit, la peau devient rouge, luisante ; elle se perfore, le pus sort, mais tout l'abcès ne se vide pas du coup, et souvent, malgré cette ouverture cutanée, il s'en opère une autre dans le canal.

Cette ouverture intra-urétrale, du reste, est la plus fréquente quand on laisse marcher l'inflammation et qu'on n'ouvre pas de bonne heure la collection. En effet, souvent le pus, qui est plus voisin de la muqueuse, agit sur celle-ci, l'amincit, la décolle, la perfore enfin, et il se fait jour par le méat urinaire au moment où le malade y pense le moins, quelquefois même, sans que le chirurgien ait soupçonné l'abcès. Il arrive, comme je l'ai déjà dit, que cette perforation a lieu après celle de la peau. Lorsque la peau n'est pas entamée d'abord, de l'urine et du pus peuvent filer par l'ouverture interne, influencer, mortifier même les tissus qui entourent l'urètre , d'où un second abcès avec décollement , puis une fistule urinaire dont l'ouverture extérieure sera plus ou moins éloignée de l'ouverture interne, selon l'étendue du décollement.

Quelquefois l'inflammation s'étend de l'urètre de la portion bulbeuse aux glandes de Cooper. La tumeur fait alors plus ou moins de saillie au périnée; elle est sur un côté du raphé; quelquefois il y en a deux. Le chirurgien la constate par la palpation. Il y a quelquefois un peu de fièvre. La fluctuation n'a pas lieu dès que la suppuration s'est établie, il faut pour cela que la tumeur se rapproche de la peau, qu'elle lui adhère.

Il est rare que les tumeurs phlegmoneuses péri-urétrales, surtout celles qui sont très-voisines du canal, se résolvent. En général, elles suppurent; ce sont des abcès.

Ces abcès ne seraient pas graves sans leurs rapports intimes avec l'urètre, si ce canal n'était pas entamé plus ou moins par l'ulcération

URÉTRORRHAGIE.

qui préside à l'élimination du pus. Or cette ulcération atteignant le plus souvent l'urètre , il faut pour la préparation un travail modulaire, qui peut, par sa rétractilité , préparer et déterminer même un rétrécissement.

Ce que je viens dire indique une thérapeutique très -active. Sans doute, des émissions sanguines, des émollients, sont indiqués au début de l'inflammation; mais pour peu qu'elle persiste, que la tumeur revête la forme globuleuse, il faut l'attaquer avec le bistouri, tout faire pour éviter que le pus marche du côté de l'urètre.

URÉTRORRHAGIE.

Symptômes. — Rien de plus fréquent que l'issue par l'urètre d'une petite quantité de sang, pendant la blennorrhagie. Il n'y a pas là alors accident, si l'on veut être un peu rigoureux dans l'emploi des mots ; c'est seulement un symptôme que j'ai fait connaître quand j'ai traité de l'urétrite. Mais il arrive, parfois, que le sang coule en assez grande abondance pour constituer un véritable accident, une hémorrha^ie. Ainsi ce liquide sort quelquefois à plein canal, sans mélange d'urine ni de muco-pus et en l'absence de tout effort pour uriner. Cette hémorrhagie peut durer une heure entière et affaiblir singulièrement le malade. En général, l'hémorrhagie n'est pas aussi abondante, et il est rare que le malade perde un verre de sang. Dans tous les cas il éprouve un soulagement, un bien-être momentané quand le sang a coulé. Les urétrorrhagies graves reviennent comme par accès, provoqués souvent par la marche, par une imprudence, mais dont quelquefois on ne peut accuser la moindre cause occasionnelle, puisqu'on a observé des retours de l'hémorrhagie pendant le repos le plus complet, dans la position horizontale et pendant que le malade était soumis aux moyens antihémorrhagiques. Si l'écoulement de sang est considérable, et qu'il se répète souvent, au bien-être dont j'ai parlé, succèdent des syncopes ou une prostration des forces qui permet à peine au malade de relever la paupière.

Causes. — On a cherché à pénétrer l'étiologie de l'urétrorrhagie. On a admis tantôt l'excès d'inflammation, tantôt une lésion physique, la rupture de quelques vaisseaux, puis l'effet d'une diathèse hémorrhagique, enfin un changement dans la manière d'agir de la cause qui détermine ordinairement l'écoulement blennorrhagique. Je pense que l'étiologie peut être envisagée à tous ces points de vue, et qu'on ne doit pas être exclusif. Ainsi il est évident que, dans les blennorrhagies

suraiguës, il y a mêlées au muco-pus, ou séparées, quelques gouttes de sang qui sont le produit d'un suintement par les surfaces enflammées. La solution de continuité des vaisseaux et même d'une partie des parois urétrales est manifeste dans les cas de rupture de la corde par le coup de poing populaire et par le coït ou la masturbation auxquels certains individus se livrent pendant la blennorrhagie la plus intense et pendant la cordée, soit pour assouvir leur passion, soit dans un but thérapeutique. Le sang peut alors couler en abondance ; il est d'un beau rouge rutilant tout comme le sang artériel. C'est surtout cette hémorrhagie qui est suivie d'un état particulier de bien-être ; elle hâte aussi la chute des accidents inflammatoires ; mais elle prépare de mauvais jours au malade, car là où il y a rupture de l'urètre on pourra observer, plus tard, un rétrécissement inodulaire, le pire de tous les rétrécissements.

Quant à l'urétrorrhagie comme elfet d'une diathèse hémorrhagique, je ne sais si elle a été réellement constatée, mais elle n'est pas impossible. Un fait que j'ai observé, et dont M. de Castelnau a publié les détails dans les Annales de lœ syphilis et des maladies de la peau, semblerait se rapporter à cette catégorie. Mais le sujet n'avait eu que quelques hémorrhagies nasales insignifiantes, et rien autre dans ses antécédents, rien dans ce qui a suivi son accident n'a prouvé l'existence d'une diathèse hémorrhagique. Chez ce malade l'hémorrhagie est venue par accès qui ont duré quelquefois une heure. Après chaque accès, les forces étaient tellement déprimées que le malade ne pouvait lever le bras. Cet exemple d'une urétrorrhagie aussi grave est, que je sache, unique dans la science. Il y a eu ceci de remarquable, c'est que, pendant la durée, non-seulement des accès hémorrhagiques, mais pendant toute la durée de l'accident, et dans les intervalles des accès, le muco-pus était supprimé; il n'a reparu que quand l'hémorrhagie a été tout à fait guérie, quand le sang n'a plus coulé. Cette circonstance a fait admettre, par M. de Castelnau, un changement dans la manière d'agir de la cause ; elle aurait été tantôt blennorrhagique, tantôt hémorrhagique. Ce n'est là encore qu'une hypothèse.

Diagnostic. — Il sera facile de distinguer l'hémorrhagie de l'urètre de celle de la vessie. Dans le premier cas, le sang coule non mêlé à l'urine et spontanément ; dans le second, c'est au moment de la miction ou immédiatement après que le sang arrive ; il est toujours moins pur et mêlé à l'urine. Assez souvent, quand une blennorrhagie est intense, quand elle est profonde, qu'elle a atteint le col de la vessie, on voit arriver, avec les dernières gouttes d'urine, une traînée de sang. Il y a alors des douleurs vives au moment de la sortie

URKTRORRHAGIE.

de ce liquide, et des épreintes vésicales. Quelquefois il y a écoulement de sang et par l'urètre et par la vessie. On voit en effet des malades rendre du sang mêlé au muco-pus dans les intervalles de la miction, et en perdre aussi quand celle-ci s'achève, comme je viens de le dire.

Pronostic. — L'urétrorrhagie n'est pas grave en elle-même, mais elle annonce, en général, une urétrite intense et fait présager des suites fâcheuses, surtout quand il y a une rupture sur un point de l'urètre. La vie donc n'est pas compromise par la perte de sang seule, puisque, dans le cas le plus grave, contre l'hémorrhagie la plus abondante que je connaisse, je réduisis le traitement au repos, au petit lait, et le malade se rétablit. On verra dans l'observation déjà citée que l'appétit était trèsprononcé après la cessation d e l'hémorrhagie, et que le malade demanda bientôt à sortir de l'hôpital.

Traitement. — Le traitement devra être basé sur la cause de l'hémorrhagie, sur la quantité du sang qui est perdue. En général le repos, la diète, quelques boissons légèrement acidulées, émulsionnées, suffisent pour arrêter le sang, qu'il provienne d'un excès d'inflammation ou d'une rupture de l'urètre. Quand le sujet est jeune, sanguin, et l'urétrite subaiguë, je joins au repos la saignée, ou mieux une application de sangsues au périnée (vingt ou quinze). Depuis Hunter, quelques praticiens ont administré alors le copahu. Non-seulement je ne crois pas à son efficacité, mais je pense qu'il pourrait, dans certains cas, produire un effet contraire, affecter le col vésical et ajouter ainsi à l'hémorrhagie par l'urètre un suintement sanguin par la vessie, ce qui est une fâcheuse complication.

Si les jours du malade sont menacés par l'abondance du sang qui sort par l'urètre, on emploiera d'abord les réfrigérants sur l'urètre, sur les bourses, sur le périnée. Quelquefois ces moyens seuls ne réussissent pas à arrêter le sang ; alors B. Bell conseille la compression de l'urètre : on la pratique de dehors en dedans ou de dedans en dehors, ou dans les deux sens en même temps. On peut en effet, en saisissant la portion antiscrotale de l'urètre entre deux doigts, exercer la compression assez longtemps pour arrêter l'hémorrhagie, ou bien on comprime la portion périnéale de l'urètre avec une pelote. La compression devant les bourses peut s'exercer avec des bandelettes qui entourent et compriment toute la verge.

Quand on a jugé que cette compression est insuffisante, on peut avoir recours aux bougies, aux sondes introduites dans l'urètre ; lorsqu'elles sont volumineuses, elles peuvent suffire pour arrêter le sang. Si malgré cela l'hémorrhagie continue, on joindra à la conipres sion excentrique la compression concentrique ; on appliquera circulai-

rement des bandelettes sur la verge, ou on appliquera la pelote périnéale, selon que la source du sang sera plus ou moins profonde. Mais, je dois le dire, il ne m'est jamais arrivé d'avoir recours à ces moyens mécaniques. Je répète que, dans le plus grand nombre des cas, le repos et les adoucissants sont encore les moyens les meilleurs et les plus prompts. Il y a plus, c'est que souvent, par les deux compressions que je viens de faire connaître, on peut arriver à un résultat contraire à celui qu'on désire obtenir. Il est bien entendu que quand il s'agira d'une hémorrhagie par rupture urétrale, on devra, après sa cessation, après l'urétrite qui la compliquait, agir sur l'urètre par les bougies, afin d'éviter un rétrécissement.

DOULEURS URÉTRALES.

Symptômes. — Tous les symptômes de la blennorrhagie peuvent disparaître, excepté la douleur : non-seulement elle persiste, mais elle s'exaspère quelquefois quand elle constitue toute la maladie. Elle peut avoir pour siège tous les points de l'urètre qui ont été enflammés, depuis la fosse naviculaire jusqu'au col vésical ; mais elle est le plus souvent voisine du gland. Cette douleur est quelquefois avec élancements ; elle est continue avec exacerbations, ou bien elle prend le caractère névralgique ; elle peut être intermittente avec accès irréguliers, ce qui est plus rare. L'accès se déclare parfois après un excès, après le coït ou pendant la miction. En général l'intensité de la douleur ne peut guère être appréciée par le médecin, car, comme je le dirai, cet accident arrive surtout à des sujets nerveux, quelquefois plus ou moins hypochondriaques, qui exagèrent toujours leurs sensations. Il y a dans certains cas retentissement de la douleur du côté de la vessie, vers l'anus, le rectum, et des pesanteurs vers les testicules.

Causes. — Il est évident que les blennorrhagies traitées insuffisamment ou mal traitées, sont celles après lesquelles on observe le plus souvent les douleurs urétrales.

L'absence de toute hygiène est encore une cause réelle de cet accident. Les sujets nerveux très-excitables souffrent le plus souvent là où ils ont eu une blennorrhagie. Il faut convenir aussi que, dans quelques cas, ni l'âge, ni le tempérament du sujet, ni l'intensité de l'inflammation, ni l'hygiène, ni les erreurs thérapeutiques ne peuvent être accusés. J'ai traité un malade qui avait été très-régulier dans son hygiène, très-exact à suivre un traitement méthodique, et dont le tempérament n'était nullement nerveux ; il n'en fut pas moins affecté de

DOULEURS URÉTRALES. 109

douleur urétrale après la cessation de l'écoulement, et cette douleur, rien ne put la dompter.

Traitement. — Depuis longtemps les antispasmodiques, les narcotiques, les vésicatoires sont employés. J. Hunter appliquait ce dernier moyen au périnée et s'en louait beaucoup. On a ajouté les lavements froids opiacés, les frictions périnéales avec une pommade laudanisée. Hunter parle des injections, légèrement irritantes, pratiquées de temps en temps. 240 grammes d'eau avec 50 centigrammes de sublimé corrosif. Quand ces injections ont produit un bon effet, il n'a été que momentané. On a tenté l'introduction dans l'urètre des bougies, des sondes seules ou portant des pommades particulières ou un caustique. Par l'introduction d'une bougie en cire jaune et assez volumineuse, j'ai quelquefois amorti la trop grande sensibilité de l'urètre. La bougie alors tanne, pour ainsi dire, la muqueuse de l'urètre ; elle semble agir comme le mors sur la bouche du cheval, laquelle finit par devenir insensible. On a fait porter à la bougie de la pommade belladonisée. Enfin, on a fini par cautériser l'urètre d'après la méthode et avec l'instrument du professeur Lallemand.

J'ai vu tous ces moyens échouer entre les mains les plus habiles et chez des malades qui ont été définitivement guéris par un moyen bien simple, la compression de la verge.

Traitement de l'auteur. — Compression. — J'avais observé que les malades ayant des douleurs urétrales, soit à la suite de blennorrhagie, soit pendant certains états morbides du col vésical, comprimaient souvent leur verge avec les doigts, et disaient obtenir de cette manière un vrai soulagement. D'un autre côté, j'avais vu, comme les autres chirurgiens, que les calculeux comprimaient leur gland, qu'ils tiraillaient leur verge et qu'ils cherchaient ainsi à calmer leurs souffrances. J'imaginai alors de rendre cette compression continue. J'obtins ce résultat par l'application méthodique sur toute la verge de petites bandelettes de diachylum. Chaque bandelette n'aura que 1 centimètre de largeur; elle sera assez longue pour entourer circulairement la verge et pour que les bouts s'entre-croisent sous l'urètre. Le pansement est ainsi plus solide et la compression urétrale mieux assurée. Les bandelettes seront imbriquées ; la seconde recouvrira un tiers de la première, ainsi de suite. La compression sera assez énergique, mais il ne faut pas qu'elle aille jusqu'à empêcher le malade d'uriner. On la laissera le plus longtemps possible, jusqu'à ce que les douleurs aient cessé complètement, au moins depuis trois jours. On ne négligera pas de renouveler ce petit appareil pour peu que les bandelettes glissent et que la compression cesse d'être suffisante.

La compression réussit surtout quand la douleur ne dépasse pas les limites de la portion antiscrotale de l'urètre. Dans les cas où elle s'étend au périnée, il y a bien moins de chances de la faire entièrement disparaître. Celle du périnée persiste quelquefois ; ordinairement elle n'est qu'affaiblie ; mais il arrive aussi qu'elle disparaît tout à fait. On peut d'avance savoir si les bandelettes feront disparaître la douleur urétrale : on n'a qu'à engager le malade à faire des tentatives de compression avec les doigts ; si elles calment momentanément la douleur, on a de grandes présomptions en faveur d'un succès complet.

Je dois dire, en terminant, qu'il peut arriver que la douleur soit produite par un reste d'inflammation ; les sangsues alors sont préférables à la compression. On peut voir d'ailleurs, dans les Annales de la syphilis et des maladies de la peau, un petit travail de M. de Castelnau qui contient des faits en faveur delà pratique que je viens de faire connaître (1).

SENSATIONS PERVERTIES DE l'uRÈTRE. — ABSENCE DE SENSATIONS.

Hymptôiiics. — Au lieu d'une exaltation de la sensibilité de l'urètre qui Va jusqu'à la douleur, il peut se déclarer, à la suite de certaines blennorrhagies, des aberrations de cette sensibilité, ce que B. Bell et M. Lagneau ont appelé des sensations extraordinaires de l'urètre. Ces sensations sont rapportées aussi à la vessie, quelquefois aux testicules. Ainsi, après la guérison d'une blennorrhagie et la cessation des vrais accidents de cette maladie, reste, chez quelques hommes, une modification de la sensibilité normale de certains organes de l'appareil génito-urinaire. C'est, selon M. Lagneau, une titillation continuelle, une sensation de fourmillement de l'urètre, des vésicules séminales, du col et même du corps de la vessie. Il y a aussi une espèce de roulement ondulatoire des testicules (B. Bell). D'autres fois on observe les symptômes qui accusent la présence d'un calcul dans la vessie. Non-seulement ces sensations anormales se font remarquer dans la sphère génitale, mais au pubis, à l'hypogastre, au haut des cuisses. L'estomac lui-même, les intestins, souffrent quelquefois. Tl ne serait pas impossible que, dans quelques cas, le point de départ de ces effets nerveux fût au ventricule lui-même, surtout chez certains hy poch ondriaques .

Au lieu d'une sensibilité exagérée ou pervertie, il peut y avoir abolition complète de la sensibilité dans un point de l'urètre. Ainsi on a vu, après certaines blennorrhagies, la suppression complète de la sen-

ti) T. Il, p. 1:55,