ABSENCE DE SENSATIONS

sation voluptueuse qui coïncide avec l'éjaculation. Ce qu'il y a de remarquable, c'est que quelquefois le sujet exerce le coït aussi souvent qu'à Tétat ordinaire, et les érections sont complètes; mais l'éjaculation a lieu ou, pour mieux dire, le sperme sort sans éveiller la moindre volupté. C'est alors la cessation seule de Férection qui avertit le sujet de la fin du coït. Cet état a été observé sans lésion appréciable de Furètre, et avec Finduration et Fépaississement des parois de ce canal. M . de Castelnau a publié un cas intéressant qui se rapporte à cette dernière variété. La guérison fut obtenue par des applications de sangsues au périnée: Encore un fait qui est favorable aux idées que j'ai toujours professées, et qui ont guidé ma pratique depuis que j'ai pu observer sur un vaste théâtre. On a encore employé contre ces sensations anormales de l'urètre les bougies en cire jaune, le vésicatoire au périnée, à l'hypogastre, à la face interne d'une cuisse. Ces moyens sont loin d'avoir toujours réussi.

Causes. — Les sensations perverties se font remarquer aussi chez les femmes, mais beaucoup plus rarement; c'est, en général, quand il reste encore un certain degré d'irritation au col de l'utérus, dans les cas d'extension de la blennorrhagie jusqu'à cet organe. Il y a, le plus souvent, alors, des maux de reins, une souffrance vers la vessie, des épreintes qui fatiguent beaucoup les femmes.

Ces sensations anormales dans les deux sexes surviennent après toutes les blennorrhagies, celles qui ont été intenses comme celles qui ont été bénignes, après les blennorrhagies qu'on a lieu de croire syphilitiques comme après celles qu'on considère comme simplement catarrhales. M. Lagneau dit même avoir observé ces sensations anormales chez des hommes ayant eu ce qu'on appelle des blennorrhagies sèches.

Les sujets qui sont sous cet état nerveux croient opiniâtrément que la maladie n'a été traitée que d'une manière incomplète ; ils sont poursuivis par l'idée qu'il y a encore en eux un virus syphilitique, dont ils redoutent les effets ; ils demandent sans cesse d'être traités radicalement et surtout par le mercure ou par toute autre médication énergique.

Traitement. — Il est certain que les antispasmodiques, les narcotiques, soit à l'intérieur, soit en lavements ou en applications sur le périnée; il est certain que ces moyens, auxquels on joint quelques pilules mercurielles à très-faible dose, pour satisfaire l'imagination, produisent quelquefois des effets satisfaisants. Mais, plus souvent encore, les antiphlogistiques sont indiqués ; car, au lieu d'un état simplement nerveux, il y a, en réalité, une inflammation urétrale avec phénomènes sympathi-

ques. Ce ne sera donc qu'après avoir fait taire cette inflammation qu'on verra disparaître les sensations anormales, soit de l'urètre, soit des testicules, soit dans le reste de la sphère génitale. Je répète encore ce que j'ai dit en parlant de la blennorrhée. Ceux qui considéreront ces phénomènes morbides comme étant des effets d'une inflammation plus ou moins ancienne de l'urètre (j'ajoute ici, et de la prostate) seront ceux dont la pratique sera la plus heureuse, parce qu'elle puisera aux antiphlogistiques. Non-seulement j'ai fait alors des applications de sangsues au périnée, mais il m'est arrivé de pratiquer la saignée du bras, car on doit savoir que ces sensations anormales sont quelquefois observées chez des sujets jeunes ayant tous les attributs de la force. Quand la lésion est réellement nerveuse, alors qu'il s'agit enfin d'une névrose, le vésicatoire réussit bien ; il vaut mieux que l'électricité.

Je dois dire d'ailleurs que depuis que le diagnostic des rétrécissements de l'urètre et des engorgements de la prostate est plus avancé, on trouve bien moins de cas de sensations extraordinaires de l'urètre, etc. ; ces phénomènes sont beaucoup plus souvent attribués, et avec raison, à des états organiques des organes génito-urinaires.

ORCHITE BLENN0RRHAG1QUE.

L'histoire des inflammations du testicule a fait d'incontestables progrès tout récemment. Il est facile de s'en convaincre, si l'on se reporte seulement à l'époque de Dupuytren. On verra, par exemple, ce chirurgien laisser imprimer dans ses Leçons que quand l'épididyme est affecté, la tumeur est moins volumineuse que lorsque l'inflammation sévit sur le parenchyme du testicule. Or c'est tout le contraire. Boyer est moins avancé encore que Dupuytren. A. Cooper indique le progrès, mais il ne le commence même pas. On pourra d'ailleurs vérifier ce que j'avance dans l'exposé de l'état de la science que je vais entreprendre.

Causes. — Quoique l'orchite soit un accident d'une extrême fréquence, on n'a pas nécessairement une orchite parce qu'on est atteint d'une blennorrhagie. Il faut de plus l'intervention d'autres causes. Malheureusement ces autres causes ne sont pas bien déterminées. Il est certain, néanmoins, que cette complication de la blennorrhagie a lieu plus souvent chez les malades qui n'observent aucune hygiène pendant l'écoulement, chez ceux qui font des excès de boisson, de longues courses, qui dansent, qui montent à cheval, qui se froissent les bourses, qui se refroidissent, et qui, pendant le traitement, ne s'éloignent pas complètement des femmes. Dans le monde, on voit des ma-

ORCHITE BLENtfORRHAGIQUE.

lades qui, pendant la blennorrhagie, ne se livrent pas au coït; mais qui ne s'abstiennent pas complètement d'excitations analogues. Si vous observez des orchites opiniâtres, des orchites qui passent d'un testicule à l'autre, ou qui se répètent sur le même sujet, songez à ce que je vous dis ici.

Un traitement mal ordonné, mal suivi, peut certainement avoir del'influence sur le développement del'orchite. Ici on a beaucoup accusé les injections. Sans doute un liquide irritant peut déterminer une orchite, puisque le passage dans l'urètre d'une bougie produit quelquefois le même accident. Cependant, pour être vrai, il faut convenir que l'orchite n'est pas l'accident le plus à craindre après les injections urétrales. Une circonstance qui a surtout fait accuser les injections, c'est qu'on les pratique ordinairement aux dernières périodes de la blennorrhagie, c'est-à-dire à l'époque la plus favorable au développement de l'orchite, comme je l'établirai plus tard.

Il faut savoir aussi que l'orchite peut se déclarer, et cela assez souvent, dans les conditions hygiéniques en apparence les moins favorables au développement d'une inflammation : ainsi pendant le repos le plus complet du malade, et en plein traitement, non par les irritants, les injections, les résineux, mais pendant le traitement le plus antiphlogistique, le plus adoucissant. Au moment où ceci est écrit, il y a dans mon service un malade assez robuste qui a eu trois recrudescences d' orchites avec de violentes douleurs. Ce malade gardait cependant la position horizontale, était soumis à un régime doux, et dit n'avoir commis aucune imprudence. On voit des orchites éclater après un bain chaud pris avec beaucoup de précautions.

L'intensité de l'inflammation urétrale ne paraît avoir aucune influence sur le développement de l'orchite. Sur 37 malades affectés d'orchites, que M. Castelnau a interrogés dans ce sens, 31 avaient médiocrement souffert au début de la blennorrhagie, 6 avaient éprouvé des douleurs très-vives, et un de ces six avait eu une hémorrhagie urétrale qui était allée jusqu'à produire la syncope. Chez ce malade, l'orchite se développa pendant qu'il gardait le repos au lit et qu'il était encore dans une anémie très-prononcée, suite de son hémorrhagie.

La blennorrhagie sèche peut-elle donner lieu à l'orchite? Je préfère poser ainsi la question : Pendant la période de l'urétrite, qui est marquée par la sécheresse de l'urètre, peut-il y avoir orchite ? Je réponds par l'affirmative, car je possède des faits cônfirmatifs de cette - opinion.

Certaines époques de l'année, certains états de l'atmosphère, sont favorables au développement de l'orchite. J'ai vu quelquefois, m

moment où la température devenait brusquement très-chaude ou trèsfroide, le nombre des orchites s'accroître au point de faire croire à une épidémie.

C'est, en général, après la première, quelquefois après la seconde, et jusqu'à la sixième semaine d'une blennorrhagie, quel'orchite se déclare. J'ai dit précédemment, en traitant de la blennorrhagie urétrale chez l'homme, que, dans le plus grand nombre des cas, elle avait la fosse naviculaire, la région antérieure de l'urètre pour siège primitif. De là l'inflammation gagne insensiblement ou brusquement, à une époque variable de sa durée, les autres régions du canal. L'orchite ne survient, en général, que quand l'inflammation s'est avancée jusque dans la portion du canal enveloppée par la prostate. Quand l'accident ne se manifeste qu'après la cessation de l'écoulement, et comme on l'a observé, au bout de huit jours dans un cas, de quinze jours dans un autre, il faut supposer qu'un reste d'irritation s'était maintenu dans la région prostatique de l'urètre ou au col de la vessie. On verra alors les malades ne plus avoir d'écoulement, mais souffrir un peu en urinant, éprouver des ardeurs d'urine. Comme il est possible, d'un autre côté, que l'inflammation débute par la région prostatique ou du moins qu'elle y arrive promptement, il est facile de s'expliquer les cas d'orchite qu'on a rencontrés soit au début, soit à une période peu avancée, soit même avant l'apparition de l'écoulement. Ceci revient à dire que l'orchite ne vient jamais sans l'urétrite, soit que l'écoulement, phénomène ordinaire de cette inflammation, ait lieu ou non..

Les circonstances d'âge ne présentent rien de très-positif pour l'orchite en général; cependant on peut dire qu'elle est moins fréquente à un âge avancé. L'orchite parenchymateuse me paraît plus fréquente chez les sujets qui prennent la chaude-pisse de 18 à 21 ans; tandis que chez les hommes plus âgés, c'est-à-dire chez ceux qui la prennent de 35, 45 à 50 ans, il y a plus souvent des accidents du côté de la prostate et de la vessie. Cependant, aujourd'hui 5 mars 1852, il y a dans mon service, à l'hôpital du Midi, deux sujets âgés de 30 ans et qui ont des orchites parenchymateuses.

L'orchite peut être double, mais il est rare que les deux testicules soient pris en même temps; en général un seul est atteint, et quand l'autre s'enflamme, c'est après que le premier a subi un commencement de résolution. Il est encore rare, mais cela existe, que l'inflammation passe rapidement d'un testicule à l'autre sans laisser de traces sur le premier envahi. C'est le gauche qui est affecté quand l'orchite n'est que d'un côté, et c'est du côté gauche que commence l'inflammation quand elle doit envahir les deux côtés* On peut expliquer ce phénomène par le

0RCH1TE BLENNORRHAGIQUE.

retour du sang du testicule gauche, qui est plus difficile qu'à droite. La partie du testicule qui est le plus souvent et la première affectée, c'est l'épididyme; c'est aussi là que Finflammation persiste le plus longtemps.

On dit que l'écoulement se supprime quelquefois lorsque Porchite apparaît, que très-souvent sa quantité est brusquement diminuée. Ce qu'il y a de plus général et de plus vrai à dire, c'est que, quand on observe Porchite, il y a peu d'écoulement, et cela pour une bonne raison, puisque c'est précisément au déclin de la blennorrhagie que Porchite a lieu, c'est-à-dire au moment où l'écoulement est peu considérable. La diminution ou la suppression de l'écoulement a donc précédé Porchite, du moins dans le plus grand nombre des cas. Il ne faudrait pas pour cela nier l'influence de Porchite sur la diminution ou la cessation de l'écoulement, car, lorsque l'inflammation testiculaire cesse, on observe, en général, une augmentation ou un retour de l'écoulement. Il peut arriver aussi que tout finisse en même temps, orchite eturétrite. D'ailleurs, voici des chiffres appartenant à MM. Gaussail, Aubry et de Castelnau. Sur 187 cas, il y en a 161 dans lesquels l'écoulement a diminué d'une manière brusque au moment où Porchite s'est développée, et il y en- a 9 dans lesquels il a été entièrement supprimé. Des 15 qui sont restés stationnaires, 13 appartiennent à M. Aubry, et cet observateur fait remarquer que tous étaient relatifs à des sujets qui étaient atteints de blennorrhagie déjà ancienne et peu abondante.

Paîlftogéiiie. — On a diversement expliqué le fait de l'envahissement du testicule par l'inflammation blennorrhagique. On a admis la sympathie, l'extension, la métastase. C'est la théorie de l'extension, de la propagation de la phlegmasie de proche en proche, qui est aujourd'hui la plus généralement admise. L'inflammation s'étendrait de l'urètre au canal éjaculateur, de celui-ci à la vésicule séminale, puis au canal déférent; elle arriverait ainsi à l'épididyme. M. Velpeau a partagé cette opinion, il a de plus cherché à se rendre compte des faits, comme on va le voir dans le passage suivant : « .

« Il semblerait, dit ce professeur, que Pinduration, le gonflement du canal déférent, dussent toujours préexister au gonflement de l'épididyme, si l'inflammation part toujours de l'urètre pour venir au testicule ; il est vrai que les choses se montrent souvent ainsi, que l'épididymite se prolonge, chez un certain nombre de malades, jusque dans le canal inguinal et même jusque dans la fosse iliaque, sous la forme dure, douloureuse, égalant le volume d'une grosse plume et quelquefois même du petit doigt, facile à reconnaître pour le canal déférent. Mais il faut convenu, d un autre côté, que cette corde indurée n'est

pas constante ; qu'assez souvent même le canal déférent et tout le cordon testiculaire sont parfaitement souples, insensibles, dans l'état tout h fait normal, depuis le testicule jusque dans le bassin. Une observation attentive du début de la maladie apprend seulement, en pareil cas, qu'avant d'exister dans les testicules, la douleur, la sensibilité du moins, s'est fait sentir au périnée ou au col de la vessie, puis dans la fosse iliaque et dans le canal inguinal. N'est-il pas permis de supposer, après tout, que l'inflammation peut s'établir dans les testicules à peu près comme dans les ganglions lymphatiques, c'est-à-dire par la rétrocession ou par la progression de quelques parcelles irritantes allant de proche en proche, de l'urètre jusqu'à l'épididyme, sans enflammer notablement le conduit qui les transporte? D'ailleurs, l'inflammation ellemême peut se borner à la surface muqueuse du canal déférent, tandis que quelquefois elle réagit sur toute l'épaisseur de ce canal, d'où il suit que l'absence de gonflement, de dureté, de sensibilité même, ou de douleur dans ce conduit, une fois l'orchite établie, se comprend tout aussi bien que l'état contraire. Il n'y a là en définitive que ce qui est admis et qu'on observe tous les jours dans les canaux de toute sorte, dans les vaisseaux lymphatiques en particulier. »

M. de Castelnau, qui a écrit, dans les Annales des maladies de la peau , un article sur l'orchite, s'est rallié à la doctrine de la métastase. Selon lui, ce n'est pas l'humeur qui est transportée, mais la cause blennorrhagique, si je puis m'exprimer ainsi. J'avoue que, pour mon compte, sans nier les orchites par extension de la phlegmasie, lesquelles ressemblent à celles qu'on voit surgir après le passage d'une bougie, d'une sonde dans l'urètre, je suis très-porté à admettre la métastase pour un certain nombre de cas, car la blennorrhagie est une des maladies qui se prêtent le mieux à cette espèce de déplacement. D'où vient, en effet, qu'il n'y a ordinairement qu'un testicule de pris ? les orifices des canaux éjaculateurs sont cependant bien voisins, et pour peu que l'inflammation de la portion profonde de l'urètre soit étendue, les deux méats devraient subir la même influence. D'où vient aussi que, dans certains cas, l'orchite passe avec une grande rapidité d'un côté à l'autre sans laisser de trace de son existence du côté qui vient d'être abandonné par la maladie? D'où vient enfin que quelquefois le canal déférent ne se gonfle qu'après l'épididyme ?

Je crois aussi qu'il est des prostatites métastatiques. Je m'explique : je crois à la possibilité d'une affection du col de la vessie et de la prostate dans des cas de blennorrhagie qui ont d'abord atteint l'extrémité antérieure de Purètre et ont franchi le reste du canal pour sévir sur la glande et le col vésical. Il arrive même que ces dernières parties

ORCIIITE BLENNORRHAGIQUE .

sont dépassées et que le corps de la vessie, les reiris, sont atteints d'inflammation blennorrhagique sans que les tissus intermédiaires entre le point de départ et l'organe affecté en dernier lieu subissent euxmêmes l'inflammation. Bien plus, les articulations peuvent être prises, comme on le sait, d'inflammation blennorrhagique, et certainement on ne peut pas dire ici, que l'inflammation est parvenue à cette partie du squelette de proche en proche. On répondra que ces faits sont aussi favorables à la doctrine de la sympathie qu'à celle de la métastase. Mais alors on entre dans une question de mots. Ce que je veux surtout faire entendre ici, c'est que la doctrine qui admet l'inflammation testiculaire par extension de celle de l'urètre est insuffisante, incomplète.

Symptômes, ma relie , terminaison. — Avant tout changement du côté du testicule, on observe, quelquefois, un état fébrile, des frissons, des malaises, des phénomènes nerveux, même la syncope. En général, c'est d'abord une sensation de pesanteur vers les bourses, qui invite le malade à porter, à tout instant, les mains aux testicules ou à mettre un suspensoir pour les soutenir; quelquefois c'est une douleur lombaire qui apparaît d'abord; elle suit une ligne qui des reins va aux bourses. Certains cas débutent par des douleurs périnéales, des envies fréquentes d'uriner, comme dans l'inflammation du col vésical. On a observé aussi des pollutions nocturnes douloureuses. Souvent enfin il y a d'abord une douleur à l'aine, dans le canal inguinal du côté qui doit être affecté. Cette douleur peut être intense; elle s'irradie quelquefois vers l'épine iliaque antéro-supérieure et se fait bientôt sentir dans le testicule. Les froissements, le poids du testicule dans la station, la marche et surtout les secousses, exaspèrent la douleur et la font retentir vers le rein correspondant, rarement vers les deux. C'est surtout dans le testicule et dans l'épididyme que la sensibilité et la chaleur sont augmentées, et à un degré différent dans ces deux parties. Souvent, la sensibilité y existe à un degré à peu près égal, et ce n'est que dans des cas beaucoup plus rares que la douleur se concentre spécialement dans le cordon, et alors toujours, ou presque toujours, c'est à sa partie inférieure. Si la douleur est quelquefois très^aiguë, ce n'est pas pour longtemps : arrivée au summum d'intensité, vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour, elle se calme ordinairement, après avoir persisté à ce degré pendant vingt-quatre heures, et devient insupportable après le double de ce temps. Une fois ainsi modérée, la douleur décroît beaucoup plus lentement, et il lui faut quelquefois deux septénaires pour disparaître tout à fait. La douleur est toujours augmentée par la pression. Dans les derniers temps, ce

n'est que quand on touche le testicule qu'elle se manifeste. On a vu quelquefois le testicule manifestement gonflé avant l'apparition de la douleur.

La tuméfaction débute tantôt par le cordon, tantôt par l'épididyme ; elle s'accroît avec rapidité et arrive en trois, quatre ou cinq jours à son grand développement. La promptitude avec laquelle la tumeur se forme empêche de suivre sa marche progressive. Son volume va depuis la grosseur d'un petit œuf de poule jusqu'à celle du poing du sujet, quelquefois plus. La tumeur peut être formée par toutes les parties qui entrent dans la composition des bourses, mais surtout par l'épididyme. Dans les deux ou trois jours qui suivent le début de l'orchite intense, la tumeur ne forme ordinairement qu'une masse homogène, d'une dureté à peu près égale partout. Le scrotum du côté malade est tendu, luisant, adhérent aux parties sous-jacentes et d'une rougeur dont le maximum d'intensité est à la face externe du testicule affecté, d'où elle se prolonge en s'affaiblissant jusque sur le testicule sain. A cette époque on ne peut guère constater le siège précis de la tuméfaction, car le toucher est extrêmement douloureux; mais, après deux ou trois jours, la masse, en diminuant un peu, se sépare en deux parties dont l'une, plus antérieure, est le testicule, et l'autre, postéro-supérieure, est l'épididyme qui empiète sur le premier dans une étendue plus ou moins considérable. Par une anomalie qui n'est pas extrêmement rare, l'épididyme peut être en avant. C'est dans ce sens alors qu'on observe la partie la plus dure de la tumeur, laquelle affecte une forme allongée, comme cylindrique. On sait que la dureté, la tuméfaction se remarquent sur une portion plus ou moins étendue du canal déférent, mais non dans tous les cas. Ce canal est alors comme un tuyau de plume lisse, égal et non bosselé, noueux, caractères qu'il prend quand il est tuberculeux. Le testicule est en général peu augmenté de volume, et sa consistance n'a pas changé ; le gonflement de l'épididyme est au contraire beaucoup plus marqué. Quand il y a épanchement un peu prononcé dans la tunique vaginale , on peut, à l'époque dont il s'agit, sentir la fluctuation et s'assurer par là de l'existence du liquide ; il est rare qu'il soit assez abondant pour produire le phénomène de la transparence.

La résolution commence par le testicule, quand il a été affecté ; sa souplesse reparaît à peu près vers le cinquième ou sixième jour. La résolution du reste de la tumeur suit de près, mais elle marche beaucoup plus lentement et n'est complète, dans le plus grand nombre de cas, que du douzième au trentième jour; La résolution du

ORCHITE BLENNORRHAGIQUE.

cordon succède à celle du testicule, et enfin vient celle de Tépididyme qui a donc lieu la dernière, après un temps plus ou moins long. La résolution de Tépididyme diffère de celle des autres éléments, non-seulement par sa lenteur excessive, mais encore par sa marche. Dans le testicule et dans le cordon la résolution est régulièrement progressive ; dans Tépididyme, au contraire, elle marche assez prompteinent, pendant les premiers jours, et s'opère surtout à la partie antérieure de l'organe; mais lorsqu'elle a réduit la tumeur, environ de moitié, elle se ralentit considérablement et Ton constate alors à la partie postéro-inférieure des bourses, un noyau très-dur dont la disparition complète est d'une lenteur extrême. Ce sont sans doute ces noyaux qui ont fait dire, à tort, que l'engorgement de Tépididyme persistait assez souvent toute la vie.

S'il s'est opéré un épanchement dans la tunique vaginale, le liquide est ordinairement résorbé pendant que s'effectue la résolution des autres parties.

La sécrétion spermatique n'a été étudiée que très-imparfaitement pendant la durée de Torchite. M. Lagneau a cité un fait d'un malade qui, affecté d'un gonflement du testicule datant déjà de deux mois, avait eu une pollution mêlée de stries de sang pendant un rêve érotique. J'ai pu constater plusieurs faits analogues.

La fièvre de Torchite est, en général, peu prononcée ; elle n'a lieu que dans la période d'accroissement et dans les cas où les symptômes locaux offrent un certain degré d'intensité. M. Marc d'Espine, sur 24- cas d'orchite, en a trouvé 17 dans lesquels la fièvre avait existé au début et 2 dans lesquels elle s'est manifestée lors des rechutes, tandis qu'elle n'avait point eu lieu pendant Taffection primitive. M. de Gastelnau n'a constaté la fièvre que chez 11 malades sur 37, résultat qui diffère notablement de celui du premier observateur que je viens de citer. Mais remarquez que les malades se présentent à nous à une époque où les phénomènes généraux ont déjà disparu, en supposant qu'ils aient existé. Ce n'est donc que sur leur rapport qu'on parle de la fièvre. Or comme l'intelligence des malades n'est pas toujours trèsdéveloppée, j'exigeais, dit M. deCastelnau, pour admettre l'existence de la fièvre, qu'il y eût eu inappétence et une chaleur prononcée à la peau.

Il y a quelquefois des douleurs des lombes et du membre correspondant au testicule malade, et enfin de la céphalalgie, des nausées et des vomissements. Les douleurs des reins, des membres inférieurs s'expliquent par les connexions nerveuses du testicule avec ces parties et quelquefois par une véritable complication du côté des reins quand les douleurs remontent si haut,

Variétés. — Il n'y a pas bien longtemps, on s'arrêtait à la description générale que je viens de faire de l'orchite. Les progrès récents de la science, mes recherches m'ont permis de localiser l'inflammation dans les différentes parties du testicule et d'établir des variétés basées sur le siège spécial de l'inflammation. Je connais les arguments qu'on peut opposer à cette localisation. Il est évident que si l'on m'oppose qu'un élément du testicule ne peut être enflammé sans que l'autre le soit plus ou moins, on a raison. Ce n'est pas seulement ici que cette objection est puissante, elle l'est partout où le pathologiste a voulu porter l'analyse : ainsi, quand on établit les variétés d'inflammations oculaires selon l'élément de l'œil affecté, on est en présence de la même difficulté. Mais pour le testicule, si l'on dit qu'on entend par épididymite les cas où l'épididyme est plus particulièrement enflammé, et si pour l'œil on dit que conjonctivite signifie plus particulièrement l'inflammation "de la conjonctive; après ces explications il n'y a, plus place pour l'argumentation sérieuse. Ici donc, le testicule étant composé de trois parties, de l'épididyme, de la tunique vaginale et d'un parenchyme glandulaire, j'établirai trois variétés qui correspondront à ces trois parties.

1° Épididymite. — C'est la variété la plus commune. Il est évident que si le point de départ de toutes les orchites blennorrhagiques est à l'urètre, et si la cause est portée par le canal déférent, elle doit être plus ou moins arrêtée dans les circonvolutions de ce canal, c'est-à-dire dans Yépididyme. Quelquefois cette partie du testicule est affectée, tandis que le canal déférent semble rester sain, et il arrive alors ici ce qu'on observe dans certaines adénites à la suite d'une inoculation; on voit en effet le ganglion affecté par le virus ou la cause irritante, tandis que le vaisseau qui a transporté cette même cause a toutes les apparences d'une complète intégrité. C'est peut-être aussi parce qu'il y a épididymite par métastase ou, si l'on veut, par sympathie.

La tumeur qui appartient à cette variété est la plus volumineuse, la plus inégale. C'est l'épididymite qui se laisse déprimer, aplatir des deux côtés par les cuisses, quand elle n'est pas bien soutenue; elle subit les modifications les plus rapides, du moins à l'état aigu. Quand, par anomalie, comme je l'ai déjà dit, l'épididyme est en avant, la tumeur paraît plus développée en longueur; elle est presque cylindrique.

L'épididymite est moins douloureuse que les deux autres variétés que je vais faire connaître.

Ce que j'ai dit du volume plus considérable de la tumeur quand elle est formée par l'épididyme surprendra peut-être les lecteurs des Leçons orales de Dupuytren, qui, comme je l'ai déjà dit, a fait écrire

ORCHITE BLENNORRHÂG1QUE.

précisément le contraire. Sur ce point, l'observation journalière donne un complet démenti à Dupuytren, et ceux qui voudront en juger par eux-mêmes pourront le faire par quelques visites dans nos salles de l'hôpital du Midi, ou en assistant quelquefois à une de nos consultations publiques. On conçoit d'ailleurs qu'une inflammation qui sévit sur un corps comme l'épididyme, corps dilatable, doit assez facilement épanouir les tissus, tandis que la substance du testicule, emprisonnée par une tunique scléreuse beaucoup plus résistante que celle de l'épididyme, ne peut aussi facilement obéir à l'expansion inflammatoire et ne doit céder que jusqu'à un certain point.

L'inflammation qui marche si rapidement dans l'épididyme laisse néanmoins, dans le plus grand nombre de cas, des noyaux d'induration dont la résolution complète est, en général, très-lente. C'est le point de l'épididyme qu'on appelle la queue qui est le siège de ces petites tumeurs. Ces inflammations chroniques, limitées à de petits foyers, sont donc ici des restes d'inflammations primitivement aiguës et qui ont persisté. Il arrive aussi que ces noyaux ont un caractère primitivement chronique ; mais alors ils reconnaissent pour stimulus un vice quelconque, et c'est ordinairement le tubercule qui provoque leur formation ou qui les entretient. Le tubercule, en effet, est une cause fréquente d'inflammation chronique de l'épididyme. Si la blennorrhagie ne peut être accusée comme antécédent, si surtout la tumeur est très-inégale et n'occupe qu'un côté, quels que soient le tempérament, la force de l'individu, s'il est jeune, méfiez-vous du tubercule.

Le varicocèle est un des effets de l'épididymite, surtout si Fépididymite se répète du côté gauche, là où se trouve une prédisposition naturelle à ces varices des bourses.

C'est avec l'épididymite qu'on observe ces engorgements du canal déférent et des parties qui l'entourent, engorgements quelquefois assez considérables pour remplir le canal inguinal. On voit alors les anne iux aponévrotiques céder difficilement à cette tumeur, d'où un véritable étranglement qui se manifeste avec plusieurs des symptômes de l'étranglement herniaire : douleurs abdominales, anorexie, vomissements, tumeur dont le grand axe est selon le trajet du canal inguinal, etc. Les antécédents, la circonstance d'un engorgement de l'épididyme, font distinguer cet accident de l'étranglement herniaire. C'est aussi, quand le cordon est engorgé de cette manière qu'on a observé des symptômes de péritonite.

2° Vaginalite. — Il n'y a pas vaginalite toutes les fois qu'on trouve plus ou moins de liquide dans la séreuse du testicule. S'il en était ainsi, cette variété d'orchite serait extrêmement fréquente, et elle

existerait presque toujours avec l'épididymite. On sait que Rochoux a avancé que ce liquide existait toujours , comme on a dit aussi que l'épididyme était toujours pris, ce qui a fait appeler tour à tour vaginalite ou épididymite toutes les orchites blennorrhagiques. Mais il est évident que l'épanchernent séreux ne constitue, en général, qu'un épiphénomène. 11 y a ordinairement dans la tunique vaginale une certaine quantité de sérosité exhalée, parce qu'il y a engorgement des vaisseaux du testicule. En effet, quand une de ses principales parties est prise, surtout Fépididyme, il se fait dans la tunique vaginale une petite hydropisie, comme il se fait des ascites à la suite de certaines tumeurs du ventre. Cet épanchement est pour ainsi dire passif. L'ouverture de la tunique vaginale donne issue à une sérosité limpide, un peu citrine, et cela, sans influencer d'une manière notable la marche de F orchite. Quelquefois, au contraire , tout prouve l'existence d'une véritable inflammation de la tunique vaginale. La douleur est vive, persistante ; la tension de la tumeur est très-marquée ; il n'y a ni fluctuation, ni transparence, et si un coup de lancette évacue la poche séreuse, l'humeur qui en sort est légèrement trouble, rougeâtre, très-chaude. Après cette ponction, la douleur est assez promptement calmée. Souvent on voit le liquide se reproduire, mais alors avec des caractères qui le rapprochent davantage de la sérosité appartenant à l'hydrocèle chronique ; seulement il est teint par le sang. J'ai vu quelquefois, après cette petite opération, le testicule se gonfler, prendre la place du liquide et une orchite parenchymateuse succéder rapidement à une vaginalite.

Si le varicocèle succède parfois à une épididymite, l'hydrocèle est plutôt une des conséquences de la vaginalite. En interrogeant bien les souvenirs de jeunesse de tous les porteurs d'hydrocèle, on en trouve un très-grand nombre avouant une affection aiguë du testicule qui n'est autre que la vaginalite. Cette variété d'orchite a certainement existé quand on rencontre une hydrocèle multiloculaire. La tumeur de la vaginalite est lisse, égale; elle est plus ou moins globuleuse ; elle proémine beaucoup plus en avant que dans les autres variétés, et ne garde pas l'empreinte des corps qui pressent sur elle comme le fait la tumeur de Fépididymite.

3° Orchite parenchymateuse. — J'ai cru devoir donner ce nom à l'inflammation qui sévit plus particulièrement sur le parenchyme même du testicule, sur la substance qui est contenue dans l'enveloppe la plus consistante, la plus immédiate, la tunique albuginée. J'ai surtout observé cette variété chez les blennorrhagiens les plus jeunes; ils avaient de dix-huit à vingt-deux ans. Je l'ai observée aussi chez les malades voisins de la trentaine. Très-rarement cette orchite est

ORCHÏTE BLENNORRH AGIQUE .

tout à fait primitive. Dans ces cas rares les malades manifestent d'abord les symptômes que je ferai bientôt connaître, et alors il n'y a point de sérosité dans la tunique vaginale, ce que j'ai pu constater en opérant le débridement, comme je le dirai plus tard. Beaucoup plus souvent l'orchite parenchymateuse a été précédée par une épididymite. Quelquefois c'est après la vaginalite qu'on l'observe. Comme je l'ai déjà dit, il m'est arrivé de vider la tunique vaginale de la sérosité qu'elle contenait, et j'ai vu le lendemain le testicule se développer et le surplus de son volume normal remplir le vide laissé par l'évacuation de la sérosité.

L'orchite parenchymateuse donne lieu à une tumeur moins volumineuse que les autres variétés. Quand elle coïncide avec une vaginalite et une épididymite, elle entre pour une part dans la tumeur générale, mais moins que l'épididymite et plus que la vaginalite. La forme de la tumeur est avec exagération celle du testicule ; c'est une masse résistante qui se rapproche de l'ovoïde. Elle fait en avant une saillie plus considérable que l'épididymite , mais moins abrupte que la vaginalite quand dans celle-ci Fépanchement est un peu considérable, car, lorsque dans la vaginalite il n'y a qu'une mince couche de liquide , la tumeur reste ovoïde.

On distingue difficilement dans l'orchite parenchymateuse la partie de la tumeur qui appartient à l'épididyme de celle qui appartient au testicule lui-même; tout est confondu en une masse dure, recouverte par une peau plus ou moins rouge, et le tissu cellulaire est quelquefois œdémateux, On constate aussi une espèce de rétraction qui fait remonter le testicule vers le ventre.

C'est la variété la plus douloureuse. Elle est avec des douleurs, des crampes vers l'aine, vers la fosse iliaque, vers le rein, vers le membre inférieur du côté correspondant. L'orchite parenchymateuse provoque des vomissements et la fièvre symptomatique la plus prononcée ; elle est le point de départ des réactions les plus vives. On s'expliquera ces circonstances si l'on a égard au siège de l'inflammation, laquelle atteint un tissu renfermé dans une poche fibreuse qui résiste à l'épanouissement de ce tissu, d'où un véritable étranglement. On conçoit alors les dégâts produits par cette inflammation quand elle sévit vivement. En effet, elle ne produit pas seulement la suppuration, mais la mortification d'une partie du tissu même du testicule, lequel se vide alors plus ou moins complètement.

Après ces variétés établies sur l'élément anatomique du testicule qui se trouve plus particulièrement affecté, on pourrait en établir qui auraient pour base la position du testicule : ainsi, cet organe est ordi-

nairement contenu dans les bourses, mais il peut être retenu dans l'abdomen, dans le canal inguinal; il peut être en rapport avec le canal crural et simuler ainsi deux espèces de hernies ou des bubons. Ce même organe peut descendre vers le périnée et peut aller jusqu'à l'anus. Mais il suffit de signaler ces anomalies et de prévenir les praticiens d'examiner l'urètre, et de constater l'état des bourses avant de pratiquer une opération sur la tumeur qui est dans la sphère génitale.

Traitement . — Le traitement de l'orchite a beaucoup varié et, cela, selon moi, sans de grands avantages. On a employé les saignées locales et générales, les calmants, les purgatifs , les balsamiques, les révulsifs, toutes sortes de topiques froids ou chauds, depuis l'onguent mercuriel, depuis le cataplasme de farine de graine de lin, depuis le coton jusqu'à la terre sigillée, jusqu'au vésicatoire, jusqu'à la compression, et enfin le collodion, le chloroforme.

Je suis complètement convaincu de la vanité, de l'impuissance de ces moyens, si on les donne comme curatifs. Je m'explique. Je pense que l'orchite blennorrhagique ordinaire, c'est-à-dire l'épididymite avec plus ou moins d'épanchement dans la tunique vaginale et un peu d'irritation du testicule, je suis persuadé que cette forme d'orchite qui n'est au fond qu'un simple engorgement suivra, en général, la même marche, quels que soient les moyens dirigés contre elle, si on les puise dans la thérapeutique que je viens d'indiquer. Il ne faudrait pas me faire conclure de ce que j'avance ici à la négation de toute thérapeutique, dans toutes les circonstances de l'orchite, dans toutes ses formes, car il en est qui peuvent obliger le praticien le plus temporisateur à agir, ne serait-ce que pour calmer. D'ailleurs je vais examiner en détail cette thérapeutique.

1° Saignées. — Calmants. — Il est certain que, chez quelques sujets très-sanguins ou très-nerveux, les antiphlogistiques, les calmants, peuvent non pas guérir l'orchite, non pas abréger la durée de cette inflammation, mais modérer certains symptômes. Ainsi on a plus d'une fois calmé une fièvre trop intense par la saignée générale, et atténué, au moins pour quelque temps, la douleur avec des sangsues, des cataplasmes laudanisés, le tout aidé de repos.

2° Onguent mercuriel. — L'onguent mercuriel, non pas en frictions, mais par couches très-épaisses, comme on le fait pour la péritonite et pour certaines arthrites, ce moyen peut calmer la douleur, et même assez promptement. Mais si l'on continuait le mercure sous cette forme, on pourrait déterminer une salivation quelquefois très-inquiétante. Je suis convaincu que, chez certains sujets jeunes, ces onctions, aidées du repos, peuvent prévenir la vaginalite et l'orchite parenchymateuse.

0RCH1TE BLENNORRHAGIQUE.

3° Purgatifs. — Je pense aussi que les purgatifs doux, répétés, peuvent faciliter le dégorgement de quelques noyaux d'induration de Fépididyme, et qu'à l'état aigu il est assez souvent nécessaire de combattre la constipation. Mais, je le répète, Forchite ordinaire suit son cours qui n'est abrégé par aucun de ces moyens.

4° Compression. — La compression est très-difficile dans son application ; les bandelettes dont on se sert glissent facilement ; la tumeur étant irrégulière, leur action doit porter plus sur certains points que sur d'autres. Ce moyen, d'ailleurs, ne peut guère être appliqué dans les cas graves, c'est-à-dire dans les cas d'inflammation vive : quand celle-ci sévit sur la tunique vaginale, surtout quand elle envahit le parenchyme même et dans certains casd'épididymite, en comprimant la tumeur, on pourrait provoquer des symptômes d'étranglement. Les douleurs qu'on détermine par l'exploration, dans de certains cas d'orchite, donnent une idée des souffrances qu'on ferait endurer au malade par l'application de nombreuses bandelettes.

5° Collodion. — Dans ces derniers temps on a enduit le testicule malade avec du collodion. Les résultats, comme on devait s'y attendre, ont varié. Quand il y uvait un simple engorgement, le collodion n'a pas été nuisible. Dans les cas de véritable inflammation il a augmenté les douleurs.

6° Chloroforme. — Le chloroforme en topique produit d'abord une vive douleur par son application seule, et il m'est arrivé une fois d'observer une péritonite partielle après une de ses applications faite cependant d'après les données fournies par M. Bouisson qui a beaucoup recommandé ce moyen.

7° Compresses d'eau froide. — Au moment où ceci «st écrit, j'expérimente ce dernier moyen qui a le grand avantage de ne pas être douloureux et de hâter la résolution.

8° Ponction de la tunique vaginale. — M. Velpeau. — S'il est vrai que la thérapeutique ordinaire ne peut en rien entraver la marche de Forchite, la médecine opératoire proprement dite peut avoir une vraie puissance, soit pour réprimer les accidents, soit pour abréger la durée de la maladie. Quand il y a réellement vaginalite, lorsque la séreuse est enflammée, et qu'une hydrocèle suraiguë s'est formée, la ponction de la tunique vaginale telle que Fa pratiquée d'abord M. Velpeau, peut favoriser la résolution et abattre très-promptement les douleurs. L'ouverture de la tunique vaginale se pratique avec une lancette ou un bistouri très-aigu ; elle doit avoir un centimètre et demi d'étendue. Dès que l'instrument aura pénétré dans la séreuse on lui imprimera un mouvement de demi-rotat'o i qu> écartera les bords

de la petite plaie, et facilitera l'issue du liquide. La lancette ne sera retirée qu'après l'évacuation complète de la vaginale. Si on la retirait plus tôt, les lèvres de la plaie et celles de la séreuse pourraient perdre leur parallélisme, et l'évacuation du liquide serait arrêtée.

9° Débridement du testicule. — L'auteur. — La ponction de la vaginale serait insuffisante, s'il s'agissait d'une orchite parenchymateuse.Ici, en effet, l'inflammation est avec étranglement, car elle se passe dans un organe enveloppé par une coque fibreuse très-résistante. Je fais avorter cette orchite par le débridement du testicule. C'est une petite incision de la tunique albuginée de un centimètre et demi avec une lancette ou un bistouri très-aigu. Cette opération n'est pas plus douloureuse que la ponction de la tunique vaginale. Ce qui est on ne peut mieux établi, c'est qu'elle est d'une complète innocuité. J'ai opéré ainsi quatre cents malades, soit en ville soit à l'hôpital du Midi. Mes internes ont souvent débridé des testicules le soir pendant une exacerbation. Nous n'avons jamais observé le moindre accident après cette petite opération, et, en général, une demi-heure, une heure après, le malade est manifestement soulagé ; il dort toute la nuit suivante, quelquefois même dans la journée qui la précède. J'ai débridé pour des cas où tous les autres moyens énergiques dirigés contre l'orchitè avaient échoué. Le résultat a été le même : soulagement très-manifeste et très-prompt. Mais cette petite opération n'est pas seulement sédative ; le fer alors n'est pas seulement un calmant, c'est encore un antiphlogistique, un résolutif très-énergique et un moyen assuré de prévenir la suppuration, et par conséquent la fonte du testicule ; car, après la ponction, le dégorgement de la tumeur s'opère avec rapidité. Le chiffre élevé des ponctions doit faire supposer que j'ai plus d'une fois opéré pour des orchites qui n'étaient pas parenchymateuses, qui n'étaient pas de celles dont la conséquence fréquente est la suppuration. En effet, quand l'innocuité de cette petite incision me fut démontrée, j'en étendis l'emploi à des cas d'épididymite avec gonflement plus ou moins prononcé du testicule, avec douleurs vives et quelques symptômes sympathiques plus ou moins prononcés. Dans ces cas aussi j'ai abattu la douleur, j'ai fait taire les symptômes et hâté la guérison. Ainsi chez un malade une anomalie avait transporté l'épididyme en avant et en bas. L'inflammation de cette partie produisit une tumeur que je pris pour le testicule engorgé. J'opérai donc sur l'épididyme ; je fis disparaître les douleurs, j'éteignis les sympathies et hâtai considérablement la résolution. Le débridement serait alors, non-seulement utile au traitement de Porchite parenchymateuse , comme je l'ai proposé et fait d'abord, il serait n jn-souicnicnt applicable au traitement de la vaginalite,

0RCH1ÏE BLENNORRHAGIQUE.

comme M. Velpeau Ta surtout prouvé ; mais cette petite opération serait encore un moyen de hâter la résolution de l'épididymite, et d'arrêter les accidents que cette inflammation peut produire.

Il m'a été adressé des objections. On s'en est pris d'abord au mot de débridement, on a fait croire que j'allais largement inciser cet organe, et l'on a conçu les plus grandes craintes pour les canaux séminifères, qui allaient être blessés, oblitérés, qui feraient hernie, d'où atrophie du testicule, impuissance, stérilité ! Or, c'est, au plus, dans l'étendue d'un centimètre et demi que la tunique fibreuse du testicule est divisée et à une profondeur de moins de moitié. Opérez ce débridement sur le cadavre, et vous verrez que par la pression du testicule on ne fait rien sortir, car les canaux séminifères sont fixés par des liens fibreux en grand nombre. La hernie de la substance testiculaire n'a lieu que quand l'inflammation a altéré ces liens, c'est-à-dire quand on opère trop tard et qu'on incise trop largement. Il est possible que l'instrument touche à quelques canaux séminifères ; mais est-ce que l'oblitération de quelques-uns de ces innombrables conduits peut en quelque manière atrophier le testicule et annuler ses fonctions ? Pour ce qui est de l'atrophie, je puis répondre directement par des faits nombreux, car presque tous mes opérés ont été soigneusement examinés à ce point de vue, et cela longtemps après l'opération : eh bien, le testicule sur lequel elle a porté n'a jamais paru ni moins volumineux ni moins consistant que le testicule de l'autre côté. Quant à l'impuissance, la stérilité, c'est une supposition qui n'a nul fondement, car en supposant qu'il ne restât pas un autre testicule, on ne comprend pas que l'oblitération de quelques canaux du testicule, puisse annuler ses fonctions. D'ailleurs, le meilleur moyen d'oblitérer ces canaux en très-grand nombre, c'est de laisser persister l'inflammation ; le meilleur moyen de les détruire, c'est d'attendre la suppuration. Or, rien, excepté une petite incision, n'arrêtera les progrès d'une vive inflammation du parenchyme même du testicule. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que les deux chirurgiens les plus compétents, les plus praticiens de ceux qui ont tenté de me combattre sur ce point, ont fait la même et la moins sérieuse objection. Depuis, un de ces chirurgiens s'est donné comme l'inventeur de cette méthode ! Il faut craindre, a dit M. Velpeau, que cette opération n'épouvante les malades et les praticiens. Qui a jamais songé à s'effrayer de la piqûre de la tunique vaginale ? Tous les jours les malades s'y prêtent très-facilement, car tous les jours les praticiens que je désigne, pratiquent cette opération. Or, quand vous avez à agir sur la tunique fibreuse, est-ce que le malade pourra distinguer si vous pénétrez à quelques millimètres plus profondément ? Quant aux

praticiens, je crois qu'ils pourront être rassurés par les faits nombreux qui parlent aujourd'hui en faveur de cette méthode.

Quelle que soit la variété qu'on ait à traiter, on doit savoir la conduite à tenir quant à. l'écoulement ou pour mieux dire à l'urétrite. Je pense qu'il n'y a aucun moyen à diriger sur l'urètre pendant la période aiguë de l'orchite ; c'est contre cet accident qu'il faut diriger les moyens thérapeutiques tels qu'ils viennent d'être décrits. Je ne pense pas qu'on songe encore à rappeler l'écoulement par l'introduction dans l'urètre d'un corps étranger, seul ou imprégné de muco-pus qu'on voudrait inoculer. D'abord l'écoulement existant presque toujours à un certain degré, il n'y a pas à le rappeler en général. D'un autre, côté le corps étranger ranimant l'urétrite qui a été cause de l'orchite, on peut exaspérer ou prolonger la durée de cet accident et obtenir ainsi un résultat opposé à celui qu'on s'était promis. On ne doit songer à l'écoulement que tout à fait au déclin de l'orchite, et alors les meilleurs moyens sont les antiblennorrhagiques indirects, les résineux.

PROSTATITE BLENNORRHAGIQUE.

Les engorgements chroniques de la prostate ont été étudiés avec beaucoup de soin dans les temps modernes. Home, J. L. Petit, et tout récemment MM. Mercier, Civiale et Leroy ont beaucoup fait pour ces maladies observées chez les vieillards. Mais la prostatite aiguë, celle qu'on observe avant la cinquième année, cette lésion qui est surtout un accident de la blennorrhagie, a été fort négligée. Sans doute les auteurs qui ont fixé leur attention sur la blennorrhagie urétrale n'ont pu laisser échapper certains symptômes de la prostatite ainsi B. Bell trace quelques lignes de son histoire que je ferai connaître bientôt; mais l'histoire un peu complète est à refaire, et les faits réellement détaillés, authentiques, manquent jusqu'à présent. C'est ce qui m'engage à transcrire ici trois observations qui, je crois, pourront être utilisées par ceux qui voudront un jour décrire la prostatite blennorrhagique. Ces faits ont été recueillis par M. de Castelnau, pendant qu'il était mon interne à l'hôpital du Midi.

Observation lre. — Diot, âgé de quarante ans, porteur aux halles, hommes à cheveux bruns, à yeux noirs, à peau brune, d'une taille ordinaire, bien musclé, est entré à l'hospice du Midi, salie 10, n° 5, le 6 février 1843. Il n'a jamais été malade, soit de la syphilis, soit d'aucune autre maladie. Le premier de Tan, il a des rapports avec une femme veuve, non pendant qu'elle avait ses règles. 11 ne sait pas si elle était

PHOST AT1TE BLENNORRHAG1QUE .

infectée. Au bout de quatre jours, écoulement léger, non douloureux par l'urètre. Cet écoulement dure ainsi pendant dix jours, après lesquels il survient quelques picotements en urinant ; ils sont bientôt suivis d'envies fréquentes d'uriner. Ces besoins augmentent promptement de fréquence, et deviennent si impérieux, que le malade est obligé de les satisfaire, quel que soit le lieu où il se trouve, sous peine de rendre ses urines involontairement. Depuis huit jours, à ces symptômes s'est ajoutée une difficulté, de plus en plus considérable, d'uriner, laquelle, depuis hier, s'est convertie en une rétention d'urine complète, ce qui a jeté le malade dans un état d'anxiété extrême.

Après son entrée, on pratique le cathétérisme. La sonde pénètre dans la vessie avec la plus grande facilité, et sans plus de douleur que d'ordinaire ; son pavillon est seulement un peu dévié latéralement à gauche, lorsque le bec arrive dans la région prostatique. Aussitôt'qu'elle a pénétré, il sort, avec force, environ deux tiers de litre d'urine. Le canal est le siège d'élancements, de picotements, d'un sentiment de brûlure dans toute sa longueur; mais c'est surtout la région périnéale profonde qui est douloureuse. Cette douleur empêche le malade de s'asseoir, et lui fait pousser des gémissements continuels. Le toucher par le rectum permet de constater dans la région prostatique, une tumeur, à surface qu'on dirait carrée, présentant deux bords latéraux, à peu près parallèles à la direction de l'intestin, et deux autres bords, l'un antérieur, l'autre postérieur, perpendiculaires au premier. La surface que forme l'intersection de ces bords peut avoir environ deux pouces d'un côté à l'autre. L'angle formé par la rencontre du bord droit et du bord postérieur, est beaucoup plus saillant que celui formé par le même bord postérieur et le bord gauche. Cet excès de saillie du côté droit existe d'ailleurs à un degré moins prononcé dans toute la longueur de la tumeur. La pression sur cette tumeur est insupportable; la consistance est à peu près comme celle d'une tumeur phlegmoneuse qui offrirait une fluctuation obscure. On ne voit qu'un très-léger suintement séro-muqueux au méat urinaire.

La face du malade est rouge, les conjonctives sont injectées, les yeux saillants; la chaleur de la peau est élevée; le pouls à 100 environ. Il n'y a pas d'appétit ni de sommeil. Le cathétérisme calme un peu l'état du malade. — Prescription : tisane de tilleul orangée ; 30 sangsues et cataplasme au périnée ; diète. — Le soir, les douleurs périnéales sont un peu moindres, mais la rétention d'urine est toujours complète. Le cathétérisme est de nouveau pratiqué avec la même facilité, et la sonde est toujours un peu déviée latéralement quand elle arrive à la portion prostatique de l'urètre. On ne prescrit rien de nouveau.

Le 7 février, au matin, le malade n'a pas dormi de la nuit et Ton a été obligé de le sonder à trois heures du matin. Le cathétérisme a toujours été aussi facile. La tumeur explorée par le rectum a présenté à peu près le même volume qu'hier. Le reste, comme hier au soir. — Prescription : 25 sangsues au périnée, suivies d'un cataplasme, 2 pilules opiacées et camphrées ; lavement camphré, bain de siège ; le reste comme hier.

Le 8, la tumeur a sensiblement diminué de volume ; elle paraît plus molle et comme fluctuante; elle est toujours à peu près aussi douloureuse à la pression , mais elle Fest moins spontanément ; une selle a été provoquée hier par le lavement; elle a déterminé des douleurs vives dans la tumeur. Cette nuit, le malade a pu expulser quelques gouttes d'urine ; on a néanmoins été obligé de le sonder, ce qui a été aussi facile que précédemment. Le jet de l'urine qui sortait de la sonde a été lancé assez loin. Point de sommeil la nuit; faciès un peu moins anxieux; pouls à 90, moins fort. Même prescription, moins les sangsues.

Le 9, le même état persiste presque sans changement : le malade souffre cependant un peu moins, mais il n'a pu uriner que quelques gouttes. La tumeur semble aussi diminuer, au moins au côté de son angle saillant. Le cathétérisme offre toujours les mêmes particularités. Pouls à 85-90, encore assez fort ; chaleur un peu plus que normale de la peau. Même prescription, plus 10 sangsues au périnée, et moins le lavement.

Le 10, amélioration notable; le malade a pu uriner un verre de liquide en sept ou huit fois différentes et goutte par goutte ; cela lui a suffi pour n'avoir pas besoin d'être sondé la nuit. 11 a dormi un peu ; les douleurs spontanées sont modérées dans le canal et la région périnéale ; elles sont encore assez vives à la pression. Le toucher rectal permet de constater que l'angle si saillant qui existait à droite est à peu près complètement effacé, et que la tumeur n'est guère plus saillante de ce côté que du côté gauche ; elle a également diminué d'une manière notable dans sa totalité, et a pris une consistance plus molle. La chaleur de la peau est à peu près normale ; le pouls peu développé, à 70-75 ; un peu d'appétit. L'écoulement urétral est devenu un peu opaque et un peu plus abondant, mais il ne s'est rien écoulé qui ait pu faire croire à l'ouverture d'un abcès dans les voies urinaires. Chaleur de la peau normale ; pouls peu développé, à 70. Appétit prononcé. Le cathétérisme est pratiqué ce matin sans plus ni moins de facilité que précédemment. Tilleul ordinaire, cataplasme sur le périnée, bain de siège prolongé; deux bouillons.

PROSTATITE BLENNORRHAGIQUE. 131

Le 11, plus de deux verres d'urine ont été rendus sans le secours du cathétérisme, et presque exclusivement goutte à goutte ; de temps en temps seulement, lorsque le malade poussait très-fort, l'urine sortait un instant par un jet fin qui cessait presque aussitôt. Le cathétérisme n'a été nécessaire qu'une fois, hier au soir. La tumeur explorée par le rectum continue à diminuer de volume : la diminution s'opère surtout aux angles qui s'effacent de plus en plus. Les douleurs sont peu considérables, même à la pression. Le sommeil n'a été interrompu que par des envies, toujours très-fréquentes, d'uriner. Appétit très-vif. Pouls et chaleur à l'état normal. Même prescription, plus deux soupes.

A partir de ce jour, l'état du malade continue à s'améliorer sans interruption ; les urines sont moins difficiles. Le 18, elles sont rendues presque sans douleur, quoique plus fréquemment qu'à l'état normal. Le 267 elles sont tout à fait normales. La tumeur diminue de plus en plus et devient complètement indolente à la pression. A la sortie du malade, il n'y a aucune saillie anormale dans le rectum. L'écoulement urétral suit une marche opposée au reste de la maladie. Le 18, il est presque aussi abondant qu'avant les accidents. Depuis ce jour jusqu'au 1 1 mars, on donne 4 grammes de térébenthine sans aucun succès; on prescrit alors le cubèbe à doses croissantes, jusqu'à 20 grammes. Au deuxième jour de l'administration du poivre, l'écoulement a diminué notablement. Au sixième, il a complètement disparu. On continue ce médicament jusqu'à la sortie du malade, et l'écoulement ne se reproduit pas, quoique, dans les cinq derniers jours, le malade ait passé une partie de la journée dans le jardin. Les aliments ont été graduellement augmentés jusqu'à la portion entière, sans que les digestions aient été un moment troublées. Enfin, le malade sort le 3 avril, dans un état de santé parfaite.

Je ne sais s'il y a dans la science une observation plus complète, plus concluante. On voit ici la prostatite suivre de près la blennorrhagie. Les besoins d'uriner ont été on ne peut plus fréquents, la rétention d'urine complète. La douleur périnéale était telle que le malade ne pouvait s'asseoir. Le toucher par le rectum est presque insupportable. La prostate forme une tumeur volumineuse. Il n'y a qu'un suintement urétral pendant la prostatite. La sonde entre dans la vessie avec facilité; elle est déjetée d'un côté, preuve qu'un lobe de la prostate est plus développé, ce que le toucher avait déjà fait reconnaître. L'amélioration coïncide avec un écoulement plus considérable. La résolution de la tumeur formée par la prostate est complète ; ce qui prouve qu'il s'agissait ici d'un état seulement aigu. Les applications de sangsues ont parfaitement réussi.

Observation 2e. — Collât, vingt-sept ans, imprimeur, entré le 8 juillet 1844; constitution robuste; depuis quelques années sujet au rhumatisme. Il y a trois semaines, cet homme fut pris d'une blennorrhagie quatre jours après un coït impur. L'écoulement devint promptement blanc, épais, assez abondant, mais il ne s'accompagna point de douleur vive en urinant. Le 6 juillet, il était à peu près nul, non douloureux. Le soir, excès alcoolique ; dès le lendemain, impossibilité d'uriner. Le malade passe dans cet état toute la journée du dimanche, 7 juillet, et vient se présenter le lundi matin à la consultation.

8 juillet. — La face est pâle, anxieuse; le pouls faible ; le corps est penché en avant; l'hypogastre est douloureux, tendu ; envies fréquentes d'uriner, que le malade ne peut satisfaire ; pesanteur au périnée ; épreintes à l'anus. La matité hypogastrique remonte jusqu'à l'ombilic.

Près de trois litres d'urine sont évacués par la sonde (le malade a dit n'avoir point uriné depuis quarante heures); la sonde entre facilement ; seulement son passage à la région prostatique est douloureux, mais il ne fournit point au chirurgien la sensation d'un obstacle. Le toucher rectal fait constater une tuméfaction prononcée delà prostate. — Petit-lait ; 20 sangsues au périnée ; lavement émollient ; diète ; cathétérisme pratiqué trois fois dans les vingt-quatre heures.

9 juillet. — Les sangsues ont fourni peu de sang. Même traitement; un bain de siège. La défécation se fait plus librement, mais lorsqu'elle s'exécute, elle est douloureuse et donne lieu à un ténesme vésical trèsprononcé. Le malade est sondé trois fois.

10 juillet. — Amélioration; les envies d'uriner sont moins fréquentes, et le malade rend seul quelques cuillerées d'urine ; la prostate a diminué de volume. — Petit-lait; 20 sangsues au périnée; deux cathétérismes dans les vingt-quatre heures.

11 juillet. — Les dernières sangsues ont fourni beaucoup de sang. Grande amélioration. La prostate a presque repris son volume normal. Bain entier. Le cathétérisme est encore pratiqué deux fois.

12 juillet. — Le malade a rendu sans cathétérisme, pendant la nuit, environ un demi-litre d'urine en plusieurs fois. Bain entier prolongé. Un seul cathétérisme pratiqué le soir.

13 juillet. — Le toucher rectal constate que la prostate n'est plus tuméfiée. Il n'est plus nécessaire de sonder le malade. En effet, celui-ci urine bien, à des intervalles assez éloignés et par un jet bien continu. La blennorrhagie a repris le caractère aigu; l'écoulement est blanc, épais, mais non douloureux.

20 juillet. — Tisane de bourgeons de sapin, poivre de cubèbe. L'écoulement disparaît peu à peu; le malade sort guéri le 31 juillet.

PROSTATITE BLENNORRHA GIQUE .

Ici, la blennorrhagie était déjà ancienne. On doit noter comme cause déterminante un excès alcoolique qui est suivi presque immédiatement de la prostatite, puisque le lendemain déjà la rétention d'urine était complète.

Observation 3e. — B..., trente ans, entre le 10 juin 1844. Constitution peu robuste; tempérament lymphatique; bonne santé habituelle. Cet homme contracta une blennorrhagie il y a huit mois. 11 ne la traita jamais d'une manière régulière, interrompant un traitement commencé pour se livrer à des excès de tous genres. Chaque fois la blennorrhagie reprenait l'état aigu, puis diminuait spontanément tant que le malade modérait ses excès et prenait du repos. Le 9 juin, cet homme se livra aux boissons alcooliques, plusieurs fois au coït, et rentra ivre chez lui. Dans la nuit, impossibilité d'uriner, et le lundi matin même impossibilité. Il se présenta à la consultation. Voici quel était son état. La face est pâle et offre les traces de l'anxiété ; la peau est froide ; le pouls est peu développé; il se tient courbé en avant comme un homme qu'un obstacle puissant empêche de se redresser. La vessie est distendue par une grande quantité d'urine; douleur vive dans le bas-ventre, pesan teur au périnée; point de douleur ni épreintes à l'anus. Par le toucher rectal, on constate une augmentation très-notable du volume de la prostate ; elle est chaude, peu douloureuse, si ce n'est par une forte pression.

Ce malade est sondé dès son entrée. On retire au moins deux litres d'urine. Le cathétérisme n'offre aucune difficulté, seulement le passage de la sonde à la région prostatique fait naître en ce point une sensibilité anormale. — Petit-lait; 20 sangsues au périnée; diète. — Au bout de deux heures, le ténesme vésical est aussi fort que le matin. Nouveau cathétérisme à deux heures, puis à six heures de l'après-midi, et enfin le soir à onze heures.

11 juin. — Même état. La vessie est encore distendue; le malade ne peut expulser la moindre goutte d'urine ; d'ailleurs, le traitement a été nul; aucune des 20 sangsues n'a tiré du sang. Bain entier; 20 sangsues au périnée; diète. On sonde le malade quatre fois. Le soir, nouvelle application de sangsues, les premières n'ayant pas pris. Six sangsues seulement tirent du sang; ainsi, sur 60 sangsues, six seulement ont été utiles.

12 juin. — Même état; même prescription. Cette fois, les sangsues saignent beaucoup; aussi amènent-elles une amélioration. Le toucher rectal pratiqué à onze heures du soir permet de constater une diminution assez notable du volume de la prostate ; cependant le cathétérisme a été pratiqué encore quatre fois. Dans la nuit, à la suite d'ef-

forts assez grands, le malade rend environ un demi-verre d'urine en plusieurs fois.

13 juin. — Le matin, la vessie est encore très-distendue, mais la douleur hypogastrique est moindre. Le malade demande à manger. Pas de fièvre. — Petit-lait; bain entier prolongé; lavement émollient; un bouillon. On ne passe la sonde que trois fois dans les vingt-quatre heures.

14 juin. — Le malade commence à uriner seul. La prostate a encore diminué de volume ; elle a repris, à peu de chose près, son volume habituel; cependant on est encore obligé de sonder deux fois par jour, le matin et le soir, jusqu'au 16 juin. — Petit-lait ; 20 sangsues au périnée; deux potages. L'amélioration continue. Le 17 juin, la prostate n'est plus tuméfiée, et le malade urine seul et sans douleur. ■>

Lors de l'entrée de ce malade, l'urètre n'était le siège que d'un simple suintement séreux; l'écoulement a repris le caractère aigu. L'épididyme droit s'est engorgé. Repos au lit; cataplasmes sur la tumeur; légère alimentation (deux portions). Le 30 juin, tisane de bourgeons de sapin ; poivre de cubèbe, 20 grammes. Le malade sort guéri le 10 juillet.

Ici encore ! blennorrhagie ancienne , excès alcooliques et autres comme causes déterminantes de laprostatite. La tumeur formée parla glande est chaude, mais moins douloureuse que dans les autres cas. Le retour de l'écoulement urétral coïncide encore avec la guérison de la prostatite.

On le voit, dans ces trois observations, la prostatite a lieu chez des sujets ayant plus de trente ans. Comme pour l'orchite, ce n'est pas la blennorrhagie la plus intense qui la produit. Dans les trois cas cités, l'écoulement était peu abondant, la cause occasionnelle se trouve dans un excès de boissons alcooliques, et il est survenu une rétention d'urine si complète qu'on aurait pu croire à une obstruction de l'uretère ou à une paralysie de la vessie. Le cathétérisme a été néanmoins facile et l'urine a jailli par la sonde. 11 faut noter cependant que le passage de cet instrument à la région prostatique était douloureux. Toujours la guérison a coïncidé avec une augmentation dans la quantité de l'écoulement. Si on classait les degrés de la blennorrhagie comme B. Bell, on dirait qu'elle est passée alors du troisième au second degré.

Gomment peut-on expliquer la rétention d'urine et la facilité du cathétérisme dans les cas de prostatite ? On sait que la glande peut se développer en totalité, ou bien le développement ne porte que sur un

PROSTATITE BLENNORRHAGIQUE.

lobe. Dans ce dernier cas, c'est le plus souvent le lobe moyen. Si le malade veut uriner, ce lobe développé se porte contre le commencement de l'urètre et l'obstrue. L'urine, en voulant sortir, ferme donc cette espèce de soupape ; la sonde, au contraire, l'abaisse facilement. Il en est de même quand un des lobes latéraux s'engorge isolément : la tumeur qu'il forme fait infléchir Purètre du côté opposé ; elle fait encore l'office d'une soupape : la sonde dans ce cas pénètre aisément encore dans la vessie, et redresse la portion prostatique de l'urètre. Une fois dans la vessie, on constate que l'instrument est déjeté d'un côté comme dans la première observation.

Chez un vieillard, on peut supposer une paralysie de la vessie ; mais qu'arrive -t-il alors ? La sonde arrivée dans cet organe, on voit l'urine ne couler qu'en bavant, tandis que dans les trois cas observés par nous, le liquide sortait par un jet fort et continu.

Les trois sujets observés par nous se sont plaints d'épreintes vésicales et anales, de douleurs vives pendant la défécation ; le toucher par le rectum a permis de constater une tumeur au point qui correspond à la prostate ; dans un cas elle était comme carrée (première observation). Cet examen était très-douloureux, excepté dans un cas. La tumeur était chaude et offrait l'élasticité du testicule enflammé.

Les douleurs augmentaient quand les malades étaient assis, quand ils croisaient les jambes ou quand ils marchaient. L'un d'eux avait le corps fortement courbé en avant, et rien ne pouvait lui faire redresser le tronc.

Le même traitement a été employé. Des applications de sangsues, nombreuses et répétées, ont été faites au périnée, et, à mesure, les symptômes ont diminué d'intensité, comme je l'ai déjà noté. Après la résolution de l'inflammation de la prostate, on a vu le retour de la blennorrhagie.

J'ai déjà dit que B. Bell avait ébauché l'histoire de la prostatite blennorrhagique. Il avait, en effet, reconnu qu'elle peut survenir peu à peu ou tout d'un coup, c'est-à-dire par extension de Turétrite et quand celle-ci est déjà ancienne, ou bien subitement. Il prétend, ce qui est possible , que la prostatite peut avoir lieu brusquement, quand le commencement de l'urètre est enflammé, et sans que les points intermédiaires de ce canal soient affectés ; il y aurait alors une espèce de métastase. B. Bell préconise avec raison les lavements avec :

Laudanum Amidon.. .

Eau

30 gouttes.

60 grammes, q. s.

Injecter doucement dans le rectum.

C'est un bon moyen pour calmer les douleurs et les épreintes violentes.

Selon Bell, il vaut mieux favoriser l'écoulement que de l'arrêter, c'est-à-dire qu'il faut diminuer l'inflammation par degré. Pour cela, il compte beaucoup sur la saignée. Il prescrit les injections astringentes ou bien les injections émollientes, ce qui est un tort, car, avec la prostatite aiguë, rien de plus nuisible que les liquides introduits dans l'urètre.

CYSTITE BLENJNORRHAGIQUE.

Il y a deux méthodes opposées pour traiter la blennorrhagie, que je crois également dangereuses; celle qui brusque le dénoûment et celle qui l'attend dans une inaction à peu près complète. Ces deux méthodes peuvent préparer la chronicité, l'extension ou le déplacement de la blennorrhagie. Ainsi, il est remarquable que tous les sujets des observations de néphrite, ayant des rapports plus ou moins directs avec la blennorrhagie; il est remarquable, dis-je, que tous ces sujets avaient pris la potion de Chopart ou un autre antiblennorrhagique énergique. Les inflammations du col vésical ou du réservoir urinaire ne sont pas rares après l'administration de ces moyens. Mais par l'inaction on peut arriver au même résultat. On verra que l'observation suivante est fournie par un sujet atteint d'une blennorrhagie très-modérée, laquelle d'urétrale est devenue cystique, et cela pendant que le malade était dans le plus entier repos, soumis au régime et à 'l'abri de tout excès, de tout changement brusque de température. Je me bornerai à cette observation pour toute description parce que la cystite qui arrive le plus ordinairement par extension graduelle de l'inflammation urétrale, ressemble à toutes les cystites qu'on décrit dans les livres classiques. D'ailleurs ce fait est surtout intéressant au point de vue pratique ; c'est un succès remarquable des cautères au périnée.

Observation à?. — G..., trente ans, carrier depuis l'âge de quinze ans. Né à Montigny (Yonne), à Paris depuis six ans ; taille haute, membres forts, visage coloré, cheveux et barbe noirs et abondants, aspect très-vigoureux. G... s'est toujours très-bien porté; il a l'habitude de boire beaucoup de vin, peu d'eau-de-vie ; il ne s'est jamais livré à la masturbation, n'a commencé à approcher les femmes qu'à l'âge de vingt ans, et jusqu'à l'année 1840 il en a usé avec une grande modération ; dans ces deux dernières années, au contraire, il a fait des excès de coït. Le travail de G... était fort pénible, mais il ne descendait point dans les puits.

CYSTITE BLENNORRH AGIQUE .

Vers le 20 mai 1842, le malade, qui n'avait jamais eu d'affection vénérienne, eut des rapports intimes avec une fille publique, lesquels eurent pour conséquence un écoulement. Dès le début, il y eut douleurs très-vives en urinant, la matière de l'écoulement fut blanchâtre, peu épaisse, mais abondante. 11 y avait des érections fréquentes et douloureuses. G... ne se soumit à aucun traitement; il dit seulement avoir suivi un régime ; cependant il continua à travailler jusqu'au 26 mai. Alors la douleur devint plus vive, le gland et le prépuce s'engorgèrent ; le malade se mit au lit jusqu'au 2 juin. Il vint le lendemain de Montrouge à Paris, et obtint un lit dans mon service.

On vit alors le prépuce gonflé, rouge, œdémateux, recouvrant le gland qui lui-même était augmenté de volume ; tout le fourreau de la verge était infiltré de sérosité. Une matière blanchâtre s'écoulait par l'ouverture du prépuce, la douleur était très-vive. Bains locaux, émollients prolongés et répétés trois fois par jour ; injections émollientes entre le prépuce et le gland ; repos au lit ; une portion ; bains entiers.

Sous l'influence de ces moyens les symptômes extérieurs s'amendèrent rapidement. Le 15 juin, il ne restait qu'un peu d'œdème à la partie inférieure du prépuce, lequel céda en peu de jours à la compression faite avec des bandelettes de diachylum.

25 juin. — Il n'y a d'apparent qu'un écoulement urétral peu épais et peu abondant; cependant les douleurs sont très-vives en urinant et après avoir uriné. C'est vers le méat urinaire que G... rapporte le maximum de ses douleurs. Le malade est au même régime.

30 juin. — On a permis au malade trois portions, mais les douleurs ont augmenté et G... rend un peu de sang avec les urines qui sont, du reste, très-limpides ; il urine six ou sept fois dans les vingt-quatre heures. L'écoulement est le même. Deux portions; garderie lit; trois purgations pour remédier à une constipation opiniâtre qui est, du reste, une habitude chez ce malade.

6 juillet. — L'écoulement est le même, le sujet rend, chaque fois qu'il commence à uriner, de petits caillots de sang ; l'urine est encore mêlée de quelques filets de sang, la douleur est la même en urinant et quelque temps après, puis le malade est tranquille.

14 juillet. — L'urine n'est plus mêlée de sang, l'écoulement est bien moindre, mais le malade est forcé d'uriner plus souvent, averti par une douleur cuisante au périnée. Cette douleur n'est pas augmentée parle passage de l'urine, mais elle persiste encore pendant un quart

d'heure, après la déjection. Une portion, deux laits ; petit-lait pour boisson ; repos.

20 juillet. — Le malade urine depuis quelques jours presque toutes les heures. Il éprouve, quand le besoin se fait sentir, une douleur vive, impérieuse derrière la verge ; s'il résiste un peu cette douleur retentit dans les deux aines et le force à uriner. La douleur est pendant cette fonction à la racine de la verge. Une autre douleur existe à l'hypogastre sur le point qui correspond à la vessie. L'écoulement est très-léger ; la quantité d'urine n'est pas augmentée. Les urines qui, il y a huit jours, étaient parfaitement limpides, déposent maintenant une épaisse couche de mucus verdâtre comme gélatineux, filant, adhérent au fond du vase. C'est surtout vers le soir que les douleurs sont très-vives et que les besoins d'uriner se représentent fréquemment. En même temps on observe un léger mouvement fébrile. Continuer le régime ; vingt-cinq sangsues au périnée, bain.

28 juillet. — 11 a été fait une seconde application de sangsues. Les douleurs sont bien moindres, le malade n'a pas uriné plus de quinze fois depuis hier matin. Hier soir il n'a pas éprouvé les lassitudes et le léger mouvement fébrile qui existait depuis quelques jours, mais les urines déposent de la même manière. Le malade souffre encore à l'hypogastre. Quatre grammes de térébenthine cuite ; bains.

3 août. — L'écoulement est extrêmement léger, presque incolore, le dépôt de l'urine est moins abondant, moins vert, moins visqueux. Les douleurs sont toujours assez vives ; le malade urine une quinzaine de fois en vingt-quatre heures. La quantité d'urine est un peu augmentée, car le vase ne suffit plus pour la journée et la nuit. On a porté la dose de térébenthine à 8 grammes. Cautère au périnée à l'aide du caustique de Vienne. Petit-lait. Deux portions.

12 août. — L'escarre est enlevée, le cautère est formé, on l'entretient avec un pois. Continuer les 8 grammes de térébenthine. L'urine prend de plus en plus de la transparence ; elle ne laisse plus qu'un dépôt léger et blanchâtre au fond du vase ; ce dépôt est peu adhérent, la couleur des urines devient citrine. La douleur annonçant le besoin d'uriner est encore assez vive en arrière de la verge ; elle continue pendant le passage de l'urine, mais cesse aussitôt après. Le malade urine une douzaine de fois dans les vingt-quatre heures ; il demande à manger. Deux portions, trois laits. Continuer la térébenthine.

25 août. — Il n'y a plus d'écoulement, mais de temps à autre un très-léger suintement. Les urines sont rendues sans aucune douleur,

NÉPHRITE BLENNORRHAGIQUE.

elles sont redevenues complètement limpides depuis quelques jours. Les besoins d'uriner, qui sont moins fréquents, se manifestent par une douleur moins impérieuse ; elle est d'ailleurs à la racine des bourses et non derrière le pubis ni dans les aines. Entretenir le cautère. Cesser la térébenthine. Trois portions.

3 septembre. — Le malade mange quatre portions et se lève tous les jours ; il n'urine plus que cinq ou six fois en vingt-quatre heures, sans gêne ni douleur. Il peut résister plusieurs heures à un besoin d'uriner, sans qu'il en résulte aucun inconvénient. Les urines sont claires ; il n'y a pas d'écoulement. Le malade va de mieux en mieux.

10 septembre. — G... est parfaitement guéri et obtient son exeat.

Je recommande aux praticiens le cautère au périnée que j'applique assez souvent dans les cas de cystite opiniâtre. Je le remplace quelquefois par un séton avec lequel je traverse un pli de la peau de la même région. Ainsi, dans la salle n° 11 de mon service, était un sujet atteint d'une très-ancienne affection de la vessie, laquelle avait résisté à tous les moyens indirects possibles, à deux forts cautères sur la région hypogastrique , et qui a cédé au séton appliqué au périnée.

NÉPHRITE BLENNORRHAGIQUE.

Les inflammations des reins dans leurs rapports avec les maladies chroniques de l'urètre, de la prostate, de la vessie, commencent à être sérieusement étudiées. Ces néphrites d'ailleurs sont assez fréquentes, car la plupart des maladies des pièces de l'appareil urinaire qui précèdent les reins étant avec rétention d'urine plus ou moins complète, on peut présumer que le séjour trop prolongé de l'urine devient une nouvelle cause d'aggravation, d'extension de l'inflammation déjà existante, laquelle de la vessie passe aux uretères qui la transmettent souvent aux reins. M. Rayer rapporte 1 un fait qui montre l'inflammation dans sa forme la plus extensive. En effet, on a observé d'abord la blennorrhagie, puis est survenu un rétrécissement avec des infiltrations, des abcès urineux ; sont arrivées ensuite des douleurs à l'hypogastre, dans la région des reins, des envies fréquentes d'uriner, des urines purulentes, des engourdissements dans les membres inférieurs. Enfin, la mort a permis de constater anatomiquement des lésions de toutes les pièces de l'appareil urinaire. Mais quand ces lésions s'établissent avec

1 Traité des maladies des reins, t. fTl.

une grande lenteur, comme on le trouve dans les livres, comme le note M. Rayer, on peut supposer qu'une autre inflammation est venue s'adjoindre aux effets de Finflammation blennorrhagique, laquelle, d'ailleurs, a pu singulièrement changer de caractère pendant ce longtemps. Ainsi, dans l'observation rapportée par M. Rayer, ce praticien note que les symptômes de la néphrite ont apparu sept ans seulement après la blennorrhagie, et la néphrite était calculeuse. M. Rayer ne cite aucune observation qui établisse scientifiquement ce que j'appelle néphrite blennorrhagique, c'est-à-dire cette inflammation qu'on peut comparer à l'orchite de même nature.

B. Bell, dans son traité si étendu de la Gonorrhée virulente, est fort bref sur les rapports de cette maladie avec la néphrite. Il dit, dans un passage 1 : « Les reins se trouvent quelquefois affectés par sympathie nerveuse, ou parce que l'inflammation de la vessie gagne le long des uretères. » Voilà donc deux espèces de néphrites blennorrhagiques qui peuvent être comparées aux deux orchites blennorrhagiques. Il est bon de noter cette opinion de B. Bell qu'il faut mettre en regard du fait contenu dans la lxif3 lettre de Morgagni. Ici il est question d'un Chevalier, âgé de quarante-six ans, qui eut trois blennorrhagies avec des accidents qu'on rapportait tous à une grave affection de la vessie ; eh bien, à l'autopsie, voici ce qu'on trouva : « Les reins étaient plus petits que dans l'état naturel; ils avaient une forme extraordinaire, et présentaient çà et là extérieurement plusieurs protubérances. Celles-ci disséquées laissèrent voir une humeur sanieuse qui avait une voie ouverte dans le bassinet. Mais dans la vessie urinaire dans laquelle on croyait, d'après le consentement unanime de plusieurs hommes savants, que se trouvait le principe de la maladie, il ne se présenta nulle part rien de remarquable, si ce n'est une légère érosion vers les orifices des uretères. »

Ici l'inflammation blennorrhagique aurait franchi la vessie en l'évitant pour se précipiter sur le rein qu'on a trouvé en suppuration. On regrettera, en lisant cette observation, l'absence de détails sur l'état de l'urètre et de la prostate.

Les rapports de la blennorrhagie avec la néphrite sont très-éloignés dans les diverses observations que j'ai trouvées en compulsant les auteurs; il s'est toujours passé un long temps entre les deux inflammations. Il y a eu constamment aussi plusieurs blennorrhagies et l'apparition de la néphrite est d'une date très-éloignée de celle de la dernière blennorrhagie considérée comme cause de l'inflammation des reins. Je vais citer une observation recueillie dans mon service qui établit, d'une

NÉPHRITE BLENN0RRHAG1QUE. 141

manière beaucoup plus précise. L'intimité des rapports de la blennor- I rhagie avec la néphrite.

Observation. — P..., Théophile, âgé de vingt-trois ans, peintre, né à Saint-Brieuc ; teint pâle, cheveux noirs, taille moyenne, stature grêle, membres petits, peu musculeux, santé habituellement bonne. Cependant P... supporte mal les fatigues. Vivant à Paris depuis cinq ans, il a fait, depuis cette époque, quelques excès de femmes, moins toutefois depuis deux ans que les années précédentes. Il ne s'est jamais livré à aucun autre excès.

A l'âge de dix-sept ans, approchant une femme pour la première fois, P... contracta une blennorrhagie. Il y eut, dès le début, douleur très-vive en urinant, écoulement qui donnait sur le vert et abondant, rougeur au commencement de l'urètre. Il se soumit à un régime sévère, il prit de la tisane pendant un mois; puis on lui administra la potion de Chopart et l'écoulement cessa complètement. Un mois après, P... contracta un nouvel écoulement qui fut moins douloureux que le précédent et guérit à peu près de la même manière; à cette époque il arriva à Paris où il resta deux ans sans être affecté d'aucun mal vénérien.

Il y a deux ans, P... contracta un troisième écoulement. Celui-ci ne présenta aucun caractère aigu; en effet, peu de douleur, aucune rougeur, écoulement blanc peu consistant, peu abondant. Le malade observa d'abord le régime sans se soumettre à un traitement actif. Après quelques semaines, il n'avait plus qu'un suintement urétral qui paraissait surtout le matin et augmentait par intervalles avec un peu de prurit dans l'urètre. P... reprit ses habitudes, eut encore des rapports intimes avec des femmes, etc. Vers le 10 septembre dernier, les choses étant dans cet état, P... éprouva une douleur en urinant, douleur plus vive pendant l'érection. L'écoulement devint plus épais, plus abondant. Était-ce une nouvelle chaude-pisse que le sujet avait contractée ou l'exaspération de l'ancienne? Quoi qu'il en soit, cette blennorrhagie durait depuis une vingtaine de jours avec les mêmes caractères qu'au début, lorsque le malade se livra, pendant une nuit entière, à des excès de vin et d'eau-de-vie. Dès le lendemain l'écoulement devint plus épais, verdâtre, teint d'un peu de sang; l'émission de l'urine s'accompagna de cuissons vers le gland. Bientôt une douleur plus vive se manifesta derrière le pubis, douleur qui s'exaspérait par l'accumulation de l'urine et par l'action de la rejeter. Les besoins d'uriner ne furent pas du reste plus fréquents que d'habitude, mais ils furent plus impérieux ; le sommeil était bon et sans aucune interruption pendant la nuit. Cet état dura environ deux semaines. P... prit des

bains ; il dit avoir observé un régime, et cependant il mangeait abondamment. Il se promenait longtemps tous les soirs ; il prit en outre du copahu et se purgea à plusieurs reprises. La douleur diminua rapidement derrière la racine de la verge, l'écoulement cessa complètement, il n'y avait plus qu'une douleur vague et très-peu vive dans le bassin, qui n'augmentait pas en urinant.

Dans la nuit du 15 au 16 octobre, le malade est éveillé par des frissons, et bientôt survient une vive douleur fixée au niveau du rein gauche avec élancements profonds et continus. P... reste agité et éveillé toute la nuit et se trouve un peu mieux le lendemain matin. Mais chaque soir la douleur devint beaucoup plus forte ; elle correspondait toujours au rein gauche et était parfaitement limitée. Les nuits furent de plus en plus pénibles et agitées ; il y avait de la fièvre ; la douleur, qui augmentait chaque jour, arriva au point d'arracher des cris au patient. Il ne la calmait un peu qu'en se couchant sur le côté douloureux et en prenant une assez grande quantité de sirop d'opium. Le malade garde le lit et ne prend que quelques bouillons, car, dit-il, j'avais de la fièvre. Un médecin de la ville met seulement des cataplasmes sur le point douloureux, disant que tout va cesser.

P... entre dans mon service, le 27 octobre 1842. Le malade a eu des tremblements pendant tout le jour. 11 les attribue à ce qu'il a moins chaud que dans sa chambre. Douleur très-vive, fixée au rein gauche, bien limitée et ne correspondant pas au bassin. Urines abondantes, rendues naturellement sans douleur, et aux époques de la santé; elles sont très-colorées, légèrement sanguinolentes, laissant déposer une très-épaisse couche purulente, blanche, sans adhérence aux parois du vase. Point de douleur à l'hypogastre ; sentiments de pesanteur, d'embarras le long du cordon testiculaire et du testicule gauche. Quatre ventouses scarifiées sur la région douloureuse ; petit-lait pour boisson ; une prise de lait pour toute alimentation.

31 octobre. — Les ventouses ont beaucoup évacué de sang; la fièvre est un peu calmée, l'agitation et les frissons ont disparu, la douleur est moindre, les urines sont toujours purulentes. On note la grande quantité d'humeur déposée et l'absence de la douleur hypogastrique. Il y a appétit . Vingt sangsues à l'anus. Continuer le sérum. Un potage au lait pour toute alimentation.

1er novembre. — L'état général est meilleur, il n'y a plus d'apparence de fièvre ni d'excitation nerveuse comme avant. Les urines sont toujours rendues aux époques ordinaires; la douleur rénale existe encore. Trois ventouses scarifiées sur le point douloureux.

3 novembre. — Non-seulement il n'y a plus d'élancements, mais la

NÉPHRITE BLENNORRHAGIQUE.

douleur constante qui existait avant les dernières ventouses a disparu. L'urine est encore un peu trouble, mais elle dépose à peine.

8 novembre. — Le mieux continue; plus de douleur de rein; plus de fièvre. L'écoulement n'a pas reparu, nulle douleur du côté de la vessie; l'état général est parfait. Une portion de poulet.

11 novembre. — La douleur n'a pas reparu, le pouls et l'appétit sont bons ; nulle agitation ; les urines deviennent limpides. Le malade entre en convalescence.

Je répète que cette observation est remarquable en ce qu'elle établit le rapport intime de la blennorrhagie avec la néphrite. Le lecteur n'a pas manqué de noter surtout trois circonstances : 1° la quantité remarquable de matière purulente trouvée au fond du vase ; 2° l'absence de douleur du côté de l'hypogastre, dans la région de la vessie ; 3° et surtout la faculté qu'avait le malade de conserver des urines si altérées aussi longtemps que dans l'état normal. Les deux derniers détails prouveraient que la vessie était saine pendant l'existence de la néphrite, car lorsque ce réservoir est enflammé il ne conserve pas longtemps son contenu ; il fait de grands efforts pour l'expulser ; de là, des épreintes continuelles ; ou bien, on observe de la douleur sur un des points correspondants à la vessie. Ici rien de tout cela. Est-ce que la blennor- * rhagie aurait subi un vrai déplacement? Aurait- elle franchi la vessie en l'épargnant, comme on la voit passer d'un testicule à l'autre sans léser les points intermédiaires ? Il est vrai qu'après la nuit de débauche signalée dans l'observation, il y eut une vive exaspération de l'urétrite et des symptômes de cystite. Mais depuis l'explosion de la néphrite, rien du côté de la vessie, et cependant il y avait des urines très-purulentes. Le malade n'a éprouvé nulle épreinte vésicale; les besoins d'uriner n'étaient pas plus fréquents que pendant l'état de santé. Il y a ici une explication que beaucoup de lecteurs auront déjà trouvée : on dira que la violence de l'inflammation la plus importante avait fait taire tout le reste, que la cystite était masquée par la néphrite; ce qui rend toujours plus juste la réflexion que fit Valsalva après l'autopsie du Chevalier dont parle la lettre de Morgagni déjà citée. « Valsalva pensait que cette dissection était très-propre à nous apprendre à être prudents quand il s'agit de caractériser des maladies relatives aux organes urinaires, parce qu'il n'est pas très-rare que leur diagnostic, même quand on a cherché à l'établir avec le plus grand soin , soit faux comme il le fut dans ce cas 4. » Ainsi, dans le cas auquel Valsalva fait allusion, on s'attendait à trouver une cystite, et elle fit défaut. Dans mon observa-

1 Lettre xlii . § 3.

tion je pourrais bien avoir commis l'erreur opposée. Ce qui me consolerai^ c'est le succès que je crois avoir obtenu de deux applications de ventouses sur la région du rein que je croyais malade et une forte application de sangsues à l'anus. Ces saignés locales ont abondamment donné, et j'ai voulu qu'il en fût ainsi malgré la faiblesse apparente du sujet, la pâleur de son teint et la gracilité de ses formes. Les praticiens savent que , dans les violentes inflammations des voies urinaires, les émissions sanguines sont indiquées , et plus la pièce de l'appareil est profonde , plus les saignées doivent être abondantes et répétées. Au moment où j'écrivais ceci, je recevais, dans mon service, un homme qui avait été traité par mon prédécesseur, Cullerier. Ce malade avait une blennorrhagie, Cullerier lui donna trois prises de poivre cubèbe qu'il s'administra d'une seule fois. Il y eut suppression brusque de l'écoulement, des douleurs très-vives dans la région des reins. Ce qui me prouve qu'il s'est réellement passé par là des phénomènes morbides importants, ce sont des cicatrices très-nombreuses, des entailles pratiquées pour faire saigner les ventouses que Cullerier fit appliquer *.

OPHTHALMIE BLENNORRHAGIQUE.

Cet accident, un des plus graves de la blennorrhagie, qui est assez fréquent, qui soulève des questions de doctrine et de pratique de la plus haute importance, est néanmoins passé sous silence par Hunter!

Canst's. — Cette ophthalmie est nécessairement liée à une blennorrhagie. Sa production a été expliquée de diverses manières. On a admis la métastase, l'inoculation, l'infection générale, la sympathie. Saint-Yves, un des premiers, a soutenu la métastase. On y a cru, comme à toutes les métastases, sous le règne absolu de Phumorisme. Le solidisme exclusif fit complètement abandonner cette idée. On verra que c'est à tort. Sanson, qui est opposé à la métastase, dit avoir eu trèssouvent l'occasion d'observer cette espèce d'ophthalmie , et jamais l'écoulement urétral n'a été supprimé quand l'œil s'est pris. Bien plus, on a observé cette ophthalmie chez des sujets qui n'avaient pas de blennorrhagie, mais qui avaient touché des individus atteints de cette maladie ; ils s'étaient lavés les yeux avec une éponge souillée de matière blennorrhagique, ou bien ils s'étaient servis, comme collyre, de l'urine d'individus affectés d'un écoulement. Ces faits sont favorables à l'idée de la contagion. Mais dire que l'ophthalmie blennorrhagique est

i Extrait des Annales de la chirurgie, t. VI.

OPHTHÀLMlli BLENNORRHAGIQUE.

toujours produite de cette manière, ce serait aller trop loin. Quant à moi,, je suis très-partisan de la métastase, sans nier la contagion. Voici mes motifs : 1° Presque tous les faits observés dans mon service, à l'hôpital du Midi, ont montré cette espèce d'ophthalmie avec une arthrite blennorrhagique chez le même individu : or cette arthrite n'est certainement pas produite par contagion; elle est due, sans aucun doute, à un transport de la cause. Pourquoi n'en serait-il pas de même pour l'ophthalmie ? 2° Le nombre des ophthalmies ^blennorrhagiques est dans une proportion très-minime relativement a la quantité considérable des biennorrhagies et au nombre des individus qui n'ont aucun soin de leur personne. 3" D'ailleurs, quand nous portons les doigts aux yeux, ceux-ci sont déjà recouverts par les paupières et nous ne touchons pas directement la conjonctive ; car, pour toucher avec un doigt d une main la conjonctive, il faut qu'un doigt de l'autre tienne la paupière inférieure abaissée, parce que les paupières se ferment instinctivement. Or on sait que c'est par leur face interne que débute cette espèce d'ophthalmie, c'est-à-dire par un des points les moins accessibles aux doigts supposés contaminés. 4° Cette ophthalmie a lieu dans les derniers temps de la blennorrhagie, c'est-à-dire quand le muco-pus est bien moins contagieux. 5° D ou vient que la matière blennorrhagique inocule les yeux, tandis que le pus des chancres ne les inocule jamais? En effet, tous les jours, dans les salles de l'hôpital du Midi, on voit des malades portant des chancres en pleine suppuration, des bubons chancreux qui souillent tous les vêtements, et ces malades, n'ayant aucun soin de leur personne, portent, à tout instant, les mains à leur visage, et cependant ils n'ont jamais d'ophthaimies purulentes, eux dont le pus chancreux de la verge inocule la moindre piqûre de sangsue, inocule les bourses, le périnée et même la peau non divisée. 6° Les malades chez qui j'ai observé des ophthalmies blennorrhagiques étaient précisément ceux qui comprenaient le mieux la nécessite d'une extrême propreté dans ces circonstances. J'ajouterai que quelques-uns de ces malades étaient a leur seconde blennorrhagie, qui, comme la première, avait été suivie d'une ophthalmie purulente. Ils étaient donc dûment avertis du danger de porter la main aux yeux, et cependant ils auraient été inoculés !

L'opinion qui fait jouer un grand rôle aux sympathies devait trouver beaucoup de partisans parmi les solidistes. Sanson, sans être trop absolu, adopte cette opinion et fait valoir les raisonnements et les faits qui lui sont favorables. Selon lui, la sympathie de la muqueuse urétrale avec la muqueuse oculaire est prouvée par un sentiment de cuisson dans les yeux et un certain affaiblissement de la vue déterminés par

toutes les irritations prolongées des organes génitaux. « On conçoit, à la rigueur, dit Sanson, que, dans ces circonstances, un courant d'air froid, venant à frapper les conjonctives, peut y déterminer une irritation qui, sur un individu sain, aurait été purement catarrhale, et qui, sur un individu affecté de blennorrhagie , prend un caractère plus grave. Cependant, ajoute ce chirurgien, et avec pleine raison, cette explication ne satisfait pas complètement l'esprit. Tout ce qu'on sait de positif à ce sujet, c'est que, chez les individus dont il est question, la conjonctivite peut revêtir des caractères qu'elle n'a pas chez les autres. »

L'opinion de Sanson peut se concilier avec celle vers laquelle je penche. Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, l'ophthalmie purulente qui arrive après que la blennorrhagie a suivi un certain cours, je crois que cette ophthalmie est un accident comparable à l'arthrite qui a éclaté dans ces mêmes circonstances. La cause blennorrhagique est transportée par le sang ou bien autrement, et ce n'est pas à une action topique du muco-pus de l'urètre que répond cette réaction si fâcheuse appelée ophthalmie blennorrhagique. Maintenant que les influences atmosphériques doivent être prises en considération, que l'individu malade eût évité cet accident s'il ne s'était pas exposé au froid, à un courant d'air, cela est dans l'ordre des choses possibles, comme il est probable que, parmi les malades affectés d'arthrite blennorrhagique, quelques-uns auraient pu s'y soustraire en évitant les changements brusques de température. Cette influence d'une cause générale rapproche aussi l'ophthalmie blennorrhagique de celle d'Égypte, de celle même des nouveau-nés dans la production desquelles les circonstances atmosphériques jouent un si grand rôle. Mais ce qu'il faut savoir aussi, c'est que, quelquefois, l'ophthalmie blennorrhagique éclate dans les circonstances hygiéniques les plus favorables à l'appareil oculaire, et sans qu'on puisse découvrir la moindre provocation, comme cela arrive d'ailleurs pour l'orchite, pour l'arthrite blennorrhagiques.

Symptômes. — La rougeur qui se remarque dans toutes les ophthalmies est ici on ne peut plus prononcée; c'est l'écarlate dans son ton le plus vigoureux. Puis vient un rouge brunâtre. Le gonflement est aussi à son maximum. Le chémosis est on ne peut plus prononcé; quelquefois la muqueuse des paupières, extrêmement boursouflée, fait hernie, et il y a une espèce d'ectropion actif, ce qui écarte les deux bords ciliaires. Selon M. Desmarres, il peut arriver que la muqueuse herniée soit étranglée par l'orbiculaire des paupières; cet habile oculiste la compare alors à la muqueuse du rectum étranglée par le sphincter anal. La tuméfaction gagne même la peau des paupières : celles-ci sont tuméfiées au point de donner à l'orbite un aspect qui est caracté-

OFHTI-1 A LMIE BLENNOKR H AG1Q U E .

•istique pour les praticiens qui ont déjà vu un certain nombre de fois cette ophthalmie. La paupière supérieure tombe sur l'inférieure; les leux sont comme imbriquées. L'écoulement des yeux, abondant dans toute ophthalmie spéciale, est plus abondant encore dans celle-ci. Sa source principale est, dit-on, à la paupière supérieure ; c'est en effet surtout du bord libre de ce voile qu'on voit l'humeur s'écouler. Ce point de départ autorise à penser que les glandes de Meibomius sont pour beaucoup dans la production de l'humeur. Elle est d'abord sanguinolente et liquide ; puis elle s'épaissit, devient verdâtre et ressemble parfaitement à l'humeur blennorihagique ; elle tache le linge de la même manière ; enfin elle devient blanche et crémeuse , son contact irrite, excorie la peau des joues. La douleur est fort vive, extensive, brûlante; elle s'étend au front où elle est gravative. Elle est pulsative quand elle se propage à la tempe et à la région occipitale.

Avec un pareil chémosis, avec une si vive inflammation de l'œil, la rétine est offensée; il doit donc y avoir photophobie. En effet, elle est très-prononcée , mais le plus souvent elle cesse bientôt. Il est toujours fâcheux qu'elle disparaisse d'une manière brusque, car alors il s'est produit dans l'intérieur de l'œil des épanchements qui ont altéré la sensibilité de la rétine.

On le voit, ici, tous les caractères physiques et physiologiques, objectifs et subjectifs des ophthalmies, sont portés au summum. Il en est quelquefois de même de la réaction générale. Le malade est dans une grande agitation; il y a insomnie, quelquefois délire, stupeur; le pouls est plein, la langue chargée; enfin tout indique la souffrance de l'encéphale et un véritable danger. J'ai cependant observé plusieurs de ces ophthalmies à l'état le plus violent, puisqu'elles ont perdu les yeux qu'elles ont attaqués, et cela sans susciter la moindre réaction générale.

lïarctîo. — Elle peut être d'une rapidité effrayante. Ici un praticien timide, lent dans la réflexion, lent dans l'exécution, se trouve souvent pris au dépourvu, car six heures peuvent suffire pour préparer la destruction de l'œil et pour compromettre gravement tout lorganisme. On observe quelquefois une certaine lenteur dans la marche ; mais la maladie n'en est pas moins grave. Ainsi, au lieu de détruire l'organe en quelques heures, l'inflammation peut employer dix à douze jours.

Parfois la marche a quelcfue chose d'insidieux. Ainsi l'ophthalmie débutera d'une manière fort bénigne, elle conservera ce caractère et une certaine lenteur pendant quelques jours; puis, tout d'un coup, elle s'élèvera au summum d'intensité et l'œil sera perdu sans ressource. Il

peut aussi arriver que l'inflammation se montre avec cette lenteur et cette bénignité sur un œil, qu'elle l'abandonne même sans lui nuire ; mais elle éclatera à l'instant dans l'autre œil qu'elle perdra sans retour.

Terminaisons. — Une résolution franche, complète, est rare. La terminaison est souvent fatale pour l'œil. Il est vrai que, dans un grand nombre de cas, il n'y a qu'un œil de sacrifié. Il se vide de plusieurs manières : c'est quelquefois par une mortification de la cornée laquelle a lieu, dit-on, parce qu'autour d'elle il y a eu inflammation avec étranglement qui a empêché la circulation allant de la conjonctive à la cornée transparente, d'autres fois l'œil se vide par de vraies ulcérations qui commencent à la surface de la cornée, se creusent, s'agrandissent et donnent passage aux humeurs de l'œil, lesquelles sont ainsi évacuées. Une des plus graves affections après la fonte purulente est la staphylôme. Il peut survenir aussi à la suite de cette terrible ophthalmie, unhypopion, une amaurose, une cataracte, un ectropion, une chute de l'iris. J'ai observé encore des végétations consécutives à cette phlegmasie ; elles ont poussé sur la conjonctive absolument comme celles qui viennent au prépuce.

Diagnostic. — Comme on le voit, le tableau que je viens de faire représente les traits de toutes les ophthalmies purulentes. Seulement ici tout est plus chargé, plus vigoureux : on a voulu préciser davantage le diagnostic. On a dit, par exemple, quel'ophthalmie blennorrhagique n'atteignait qu'un œil. Lawrence a émis cette opinion ; mais il est prouvé que très-souvent les deux côtés sont pris. Il a été avancé aussi que l'ophthalmie purulente sévissait d'abord sur la muqueuse oculaire tandis que l'ophthalmie blennorrhagique débutait par la muqueuse palpébrale. Mais les deux muqueuses sont si promptement envahies qu'il est difficile, dans le plus grand nombre de cas, d'indiquer le point primitivement affecté. Enfin, F. Hairion a prétendu caractériser l'ophthalmie qui nous occupe par une petite tumeur arrondie ou ovalaire située au-devant de l'oreille, du côté malade, espèce de bubon préauriculaire. D'abord l'engorgement ganglionnaire peut exister dans cette région et au cou, et ce n'est pas seulement pendant cette affection de l'œil qu'on l'observe ; on peut le constater avec le chancre des paupières, avec le cancer et même avec les autres ophthalmies purulentes, l'ophthalmie dite militaire, celle des nourrices, l'ophthalmie scrofuleuse. Du reste le ganglion pré-auriculaire peut être développé sans lésion aucune de la région de l'œil. Il n'y a donc que l'exagération des caractères de l'ophthalmie purulente et même que l'existence d'une blennorrhagie urétrale qui puisse assurer le diagnostic.

Pronostic*. — Il est très-grave quand l'ophthalmie n'a pas été

OPHTHALMIE BLENN0RRHAG1QUE.

attaquée vivement et à son début ; même alors , on doit être toujours très-réservé dans Fopinion qu'on émet sur l'issue de la maladie.

Il ne faudrait pas cependant trop rembrunir le pronostic, car, si le traitement a été vigoureux, on voit l'œil revenir à son état normal, non pas franchement et avec rapidité, mais après un temps assez long et quelquefois après des retours d'ophthalmie qu'il faut savoir traiter aussi.

Traitement. — Ici, traitement général, traitement local, antiphlogistiques directs et indirects, cautérisation, tout, pour ainsi dire, doit être fait en même temps, le même jour, si au début l'ophthalmie se montre avec un haut degré de gravité. Ainsi je commence parla phlébotomie; je saigne au pied, et immédiatement au bras si la saphène ne donne pas bien ; je fais appliquer des sangsues permanentes aux tempes, puis je donne un éméto-cathartique. Gardez-vous de perdre votre temps en collyresliquides, demi-liquides, secs, en insufflations avec la poudre de calomel et de sucre. Tous ces petits moyens, toujours insuffisants, ne trompent plus personne. Dupuytren, qui vantait et employait ces insufflations, n'a jamais obtenu le moindre succès par elles. Ceux qui ont fréquenté l'Hôtel-Dieu du vivant de ce célèbre chirurgien savent à quoi s'en tenir sur ce point de pratique. D'ailleurs on n'a qu'à voir le cas qu'en fait Sanson dans son article Ophthalmie, du Dictionnaire de médecine et de chirurgie. Ce chirurgien, après avoir employé inutilement toutes les méthodes, s'est décidé à prendre un parti violent, mais, selon lui, efficace. Il consiste à détruire l'organe sécréteur pour arrêter la sécrétion morbide dont le produit a une action si funeste sur la cornée. « J'excisai toute la conjonctive oculaire et je cautérisai avec le nitrate d'argent toute la conjonctive palpébrale trop adhérente pour être emportée. Je suis tellement convaincu, dit Sanson, de l'efficacité et de la prééminence de la méthode éradicative sur toutes les autres, que si je rencontrais un cas dans lequel le gonflement de la paupière fût tel qu'il rendît leur écartement impossible, je ne balancerais pas à fendre la commissure externe pour faciliter cet écartement et l'application de ce procédé. »

L'excision étant quelquefois impraticable sans le débridement dont parle Sanson, et ce débridement ayant des inconvénients réels, on procédera à la cautérisation avec le nitrate d'argent . On portera un cylindre obtus de ce sel sur la circonférence de la cornée, avec la précaution de ne pas aller vers le centre de cette membrane dans la crainte de la désorganiser. Le caustique devra agir rapidement ; il sera porté aussi sur la face muqueuse des paupières, et principalement de la supérieure, où est la source la plus considérable de l'écoulement. Tou! l'intérieur des paupières prend alors une teinte gris noirâtre, et il s'écoule immé-

diatement une très-grande quantité de sang pur, d'eau rousse et sale comme de la lavasse. La cuisson, le sentiment de brûlure se déclarent immédiatement; la souffrance est si vive que le malade tomberait dans des spasmes effrayants si l'on n'avait pas immédiatement recours aux affusions incessantes, à des injections d'eau froide entre les paupières et sur toute la région fronto-palpébrale.

Après l'éradication et la cautérisation, M. Rognetta donne le tartre stibié à haute dose, 12 grains dans 6 onces d'eau (60 centigrammes dans 180 grammes d'eau), et, selon lui, les choses tournent toujours pour le mieux. Le lendemain, il remplace les fomentations d'eau simple par celles d'eau blanche très-chargée, i once d'acétate de plomb dans k onces d'eau (30 grammes pour 120 centigrammes). Il est rare qu'on soit obligé de répéter la cautérisation pour hâter la guérison. Il est bien entendu, d'ailleurs, que toutes les autres règles exposées à l'occasion de la conjonctivite franche seront aussi observées. Si le malade ne supporte pas le tartre stibié à haute dose, M. Rognetta le remplace par un autre remède contre-stimulant, tel que l'extrait de la belladone, à la dose de 6 à 8 grains (3 à k décigrammes) par jour; une pilule de 1 grain (25 centigrammes) toutes les deux heures, avec quelques grains (2 décigrammes) de calomel ; l'acétate de plomb à la dose de 20 à 30 grains (15 décigrammes) par jour ; une pilule de 2 grains (1 décigramme) toutes les deux heures; l'extrait de jusquiame à la dose de 15 à 20 grains (10 décigrammes) par jour, etc. Tous ces remèdes agissent à haute dose comme le tartre stibié, c'est-à-dire en abaissant la vitalité de l'organisme ; et, chose étonnante, ces doses énormes qui empoisonneraient en état de santé, ne produisent que l'effet des évacuations sanguines abondantes dans le cas de maladie inflammatoire grave. Les personnes qui connaissent les belles expériences de Rasori et de Giacomini sur la véritable action de ces médicaments ne seront pas étonnées de l'énoncé des formules qui précèdent.

Tyrrel, pensant que la mortification de la cornée dans les ophthalmies purulentes provenait d'un étranglement de cette membrane, a proposé une espèce de débridement de la conjonctive qui forme le chémosis. Adoptant le principe des débridements multiples, il incise la conjonctive autour de la cornée, en partant de celle-ci, en se dirigeant en dehors de manière à faire quatre plaies rayonnantes, précisément dans les espaces intermédiaires à la direction des muscles droits. Là, selon Tyrrel, on évite les vaisseaux principaux qui nourrissent la cornée. Cette incision multiple vaut mieux que l'excision générale par laquelle on enlève tous les vaisseaux qui donnent et entretiennent la vie de la cornée. Tyrrel prétend avoir guéri tous les malades par cette

ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.

opération. Je crois que, dans le plus grand nombre des cas, il doit être extrêmement difficile de faire régulièrement cette incision multiple, et surtout précisément sur les rayons intermédiaires à ceux qui continueraient en avant le grand axe des muscles droits. Les incisions et les scarifications sont surtout indiquées quand après la cautérisation reste un chémosis plus ou moins séreux. C'est alors aussi qu'on peut pratiquer l'excision en accrochant d'abord le bourrelet avec mes petites pinces à dents de souri et en agissant avec de petits ciseaux courbes» Quant à moi, je pratique d'abord une ou plusieurs saignées générales, des saignées locales, selon la constitution, l'âge du sujet ; immédiatement après, je le fais vomir et je cautérise la muqueuse oculaire, tout cela le même jour. Le lendemain, j'administre un purgatif que je renouvelle tous les deux jours. C'est au déclin de l'ophthalmie qu'on peut appliquer des vésicatoires à la nuque ou derrière les oreilles.

ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE.

11 est assez fréquent de voir une articulation s'affecter pendant le cours d'une blennorrhagie, et cependant jusqu'à Swediaur les auteurs ont gardé un silence presque absolu sur cet accident. Swédiaur luimême ne lui consacre qu'une page et demie. Il est probable que l'affection articulaire était alors considérée comme un rhumatisme ordinaire qui venait traverser le cours d'une blennorrhagie. Il n'y aurait eu alors que coïncidence entre les deux affections. Mais comme il a été prouvé que certains malades n'étaient atteints de ce rhumatisme que quand ils avaient déjà une blennorrhagie, le rapport de causalité entre ces deux affections a été reconnu, et l'on a admis et décrit une arthrite ou rhumatisme blennorrhagique.

Causes. — C'est l'urétrite blennorrhagique qui est considérée comme la cause spéciale de l'arthrite en question. Les docteurs Jarjavay et Foucart admettent que la baiano-postbite peut jouer le même rôle que l'urétrite, ce qui doit être exceptionnel.

Les hommes sont plus souvent affectés d'arthrite blennorrhagique que les femmes. Presque tous les sujets auxquels j'ai donné des soins étaient grêles, pâles, débilités, voisins de la trentième année ; plusieurs ont eu des récidives, quand ils ont contracté de nouvelles chaude-pisses.

Le froid, un exercice violent ont une influence réelle sur Rétablissement de la maladie ; ils peuvent être considérés alors comme causes occasionnelles.

On a fait jouer un grand rôle à la suppression de l'écoulement dans

la production de l'arthrite qu'on considère ici comme métastatique. Les antiblennorrhagiques directs et indirects ont donc été accusés. Mais d'abord la suppression a quelquefois lieu en Fabsence de tout traitement, et l'on voit assez souvent l'arthrite naître pendant la thérapeutique la plus douce, le repos le plus complet, et sous l'influence de l'hy:iène la mieux entendue. J'ajouterai que l'écoulement n'est pas toujours supprimé au début de l'arthrite ; il est souvent peu copieux, par cette raison bien simple que l'affection articulaire est observée, en général, au déclin de l'urétrite, quand elle a plusieurs semaines, plusieurs mois. Ce n'est jamais dans le premier septénaire de la blennorrhagie. Il ne faudrait pas pour cela nier l'influence de l'arthrite sur la quantité de l'écoulement, car il est constaté qu'après la guérison de l'arthrite, l'écoulement devient souvent un peu plus abondant que pendant l'existence de l'affection articulaire. Pour ce qui est de la métastase, sans vouloir entrer ici dans des discussions qui sont nées à son occasion, je dirai que je n'entends pas parce mot le déplacement, le transport de l'humeur elle-même, mais le déplacement delà cause qui détermine la sécrétion morbide. Ainsi, dans l'espèce, ce n'est pas le muco-pus de l'urètre qui va se répandre dans une articulation, mais la cause qui le produit, la cause blennorrhagique qui envahit cette même articulation.

Le docteur Foucart, qui a fait un bon travail sur l'arthrite blennorrhagique, a résumé dans les propositions que voici les rapports de l'arthrite avec l'écoulement :

« 1° Ou il y a suppression de l'écoulement préalablement à l'apparition de l'arthrite, et alors elle reconnaît pour cause déterminante ou la métastase, ou la cause qui produit cette suppression.

« 2° Ou il y a persistance de l'écoulement, et le développement du rhumatisme est déterminé par une cause occasionnelle appréciable : le froid, une contusion, un excès de fatigue, l'écoulement blennorrhagique ne constituant alors qu'une prédisposition.

«3°Ou enfin ily a persistance de 1 écoulement, etil n'y a de cause déterminante appréciable de l'arthrite que l'existence de lablennorrhagie.

« 4° Quelquefois, dans ces deux derniers cas, il y a suppression de l'écoulement, consécutive au développement du rhumatisme, quand celui-ci est très-intense. Ce n'est pas alors une métastase qui s'opère, mais simplement une révulsion produite par un travail inflammatoire plus intense dans le point secondairement pris que dans celui primitivement affecté 4. »

1 Fuucart, Gazette, des hôpitaux, 1840, p. 192.

ARTHRITE RLENNORRHAGIQUK.

$.îège. — Swediaur indique déjà que le genou est le plus souvent le siège du gonflement. Il est vrai qu'il indique aussi le calcanéum, ce qui veut dire probablement une articulation du pied. (Je ne sais pas pourquoi M. Gibert persiste à désigner le calcanéum.) En général, c'est réellement un genou et un seul genou qui est pris. M. J. Cloquet croit que, chez les femmes, c'est l'articulation coxo-fémorale, ce qui n'a été remarqué par aucun autre observateur. D'ailleurs on peut observer cette forme d'arthrite à toutes les jointures et à plusieurs simultanément ou successivement. Il y a dans mon service, à l'hôpital du Midi, un jeune homme qui a une arthrite de l'articulation de la première phalange de l'index avec le métacarpien correspondant ; et, tout près de ce malade, on en voit un autre dont le poignet est affecté. M. Reynaud, chirurgien en chef de la marine, a donné des soins à un étudiant dont toutes les articulations des membres thoraciques et pelviens ont été successivement envahies K Mais quand l'arthrite sévit sur plusieurs articulations, il y en a toujours une plus particulièrement, plus longtemps affectée, et c'est elle qui devient le siège des accidents graves qui éclatent quelquefois, accidents qui peuvent transformer l'arthrite en une tumeur blanche. Les autres articulations simultanément envahies peuvent n'offrir d'autres symptômes qu'un peu de douleur et de la gêne dans les mouvements.

Symptomos, marche, terminaisons. — En général, c'est la douleur, le gonflement articulaire, qui se montrent d'abord et sans prodromes.Il arrive quelquefois, au contraire, que des frissons, de la fièvre préludent, que des douleurs vagues, erratiques, se font d'abord sentir. La douleur est moins vive que dans les autres arthrites aiguës, soit l'arthrite rhumatismale ordinaire, soit l'arthrite traumatique, soit l'arthrite par pénétration d'un tubercule dans l'articulation. Les mouvements sont rendus difficiles, impossibles même; ils accroissent la douleur comme le toucher, mais en général bien moins que dans les autres arthrites. La tuméfaction est prompte et quelquefois considérable. On peut constater que cette augmentation de volume n'est due ni au gonflement des os ni à celui des parties molles qui constituent l'articulation. Il y a ici épanchement articulaire, hydarthrose, ce qu'on vérifie facilement, dans les cas d'affection du genou. En effet, la rotule est soulevée, éloignée du fémur et du tibia ; elle est mobile et comme fluctuante. Sur les côtés de ce sésamoïde, au lieu de deux dépressions sont deux saillies plus ou moins prononcées. Si l'on presse sur une d'elles, on la déprime, mais on soulève celle du côté opposé ; on fait

1 Traité pratique des maladies vénériennes, p. ?0'<

passer le liquide d'un côté à l'autre ; on détermine enfin la fluctuation.

En général, la peau est sans changement de couleur et n'est pas plus chaude qu'à l'état normal. On a observé par exception un développement des veines sous-cutanées au niveau de l'articulation malade. L'absence des caractères extérieurs de l'inflammation, au début de la maladie, est un fait si général, que, lorsque le contraire arrivera, on devra examiner de près pour savoir s'il s'agit bien d'une arthrite blennorrhagique ou si une complication n'aurait pas donné un caractère aigu à une affection d'abord subaiguë. Plus tard, et à mesure que l'affection articulaire fait des progrès, les phénomènes réellement inflammatoires se caractérisent. La tumeur est alors plus tendue, il y a chaleur, coloration de la peau et un développement vasculaire autour de l'articulation, comme dans le rhumatisme aigu. L'écoulement urétral subit ordinairement une diminution notable, ce qui n'arrive pas quand la maladie reste à l'état d'hydarthrose.

Comme on voit en général l'arthrite blennorrhagique débuter sans fièvre préalable, on observe aussi fréquemment l'apyrexie pendant toute la durée de l'affection. Mais il arrive aussi que la fièvre concomitante a lieu sans qu'il y ait eu fièvre initiale. Dans tous les cas, même lorsque l'inflammation est prononcée, on n'observe jamais un appareil fébrile comparable à celui du rhumatisme.

L'affection ayant dès son début quelques caractères des affections chroniques, on ne doit pas être étonné de la voir se prolonger pendant des mois entiers au moins par un de ses éléments, l'épanchement synovial. Mais dans les cas ordinaires, les cas simples, et sous l'influence d'un traitement bien dirigé, l'affection cède du troisième au sixième septénaire.

Il n'est pas rare, comme je viens de l'indiquer, d'observer la persistance d'une certaine quantité de liquide. On voit quelquefois l'affection passer d'une articulation à une autre ou faire place à une ophthalmie blennorrhagique. Il est beaucoup plus rare d'observer ici la synovite purulente, mais elle est incontestable et incontestée, tandis qu'il n'en est pas de même dans les cas de rhumatisme ordinaire. On sait, en effet, que plus d'un pathologiste se refuse d'admettre dans ce dernier la suppuration. Mais, même pour l'arthrite blennorrhagique, il faut des circonstances particulières, une complication pour que la phlegmasie s'élève jusqu'à la suppuration. Cependant, j'ai pu observer cet accident pendant que je dirigeais un service à Lourcine. La malade n'avait commis aucune imprudence, elle gardait le repos, elle n'avait été soumise à aucun traitement perturbateur ; elle n'en fut pas moins prise d'une inflammation du genou qui donna lieu à des abcès que je dus ouvrir. Il

ARTHRITE RLENNORRHAGIQUE.

y eut en réalité une tumeur blanche que j'eus le bonheur de guérir, mais au prix d'une ankylose complète. Quelquefois la synovite ne va pas jusqu'à la suppuration, mais elle est suffisante pour préparer une ankylose plus ou moins complète.

oi<9gnostic. — On ne confondra pas avec l'arthrite blennorrhagique les douleurs rhumatoïdes observées quand la maladie entre en pleine vérole. Celles-ci sont intermittentes, nocturnes, elles sont exaspérées par la chaleur du lit ; elles sont calmées et cèdent même sous l'influence du froid, du mouvement,et ne sont nullement augmentées par la pression.

Comme dans l'arthrite blennorrhagique il peut y avoir plusieurs articulations de prises, et le rhumatisme pouvant affecter la forme indolente de l'arthrite blennorrhagique, on est exposé à confondre la maladie que nous étudions avec un rhumatisme ordinaire qui ne serait que concomitant d'une blennorrhagie. Ce que j'ai dit de la suppression ou de la diminution de l'écoulement quand l'articulation s'affecte, est une réfutation de ceux qui prétendent puiser dans cette circonstance un caractère de nature à éclairer le diagnostic. L'écoulement, en effet, peut ne pas changer par le fait de l'arthrite, et le plus souvent c'est à une période où cet écoulement est peu considérable que l'articulation se prend.

Ainsi, il est des cas où le doute est difficile à lever, ce qui, d'ailleurs, n'a pas un grand inconvénient pour la thérapeutique.

Dans un grand nombre de cas, dans les cas tranchés, le diagnostic est assez facilement établi. Ainsi, si pendant le cours ou vers le déclin d'une blennorrhagie, on voit survenir brusquement, et sans provocation aucune, une affection articulaire et mono-articulaire, surtout ayant pour siège l'articulation fémoro-tibiale ; s'il n'y a ni douleur vive, ni coloration, ni chaleur de la peau, et cela avec absence de fièvre, on peut affirmer qu'il s'agit d'une arthrite blennorrhagique. On sera encore plus affirmatif, si, pendant une autre blennorrhagie, le malade a souffert du même accident.

Traitement. — Ceux qui se sont fait une idée grossière de la métastase ont conseillé de rappeler l'écoulement urétral. Ils ont donc cherché à irriter l'urètre avec des bougies, à inoculer même la blennorrhagie avec du muco-pus emprunté à un autre malade. On voit dans la Bibliothèque médicale 1 une observation du docteur Yvan, qui semble favorable à cette pratique, laquelle n'est pas complètement abandonnée, quoiqu'elle le mérite bien.

i T. XI 1, p. 116.

Déjà Swediaur dirigeait les moyens directement sur l'articulation, et se bornait pour l'intérieur à l'usage des boissons douces et délayantes. Son traitement local consistait en frictions avec le Uniment ammoniacal, mais surtout avec un onguent dans la composition duquel entrait la gomme-résine ammoniaque, dissoute dans du vinaigre scillitique.

Mon traitement consiste en une application de sangsues, vingt à trente, sur les points où la peau est le plus près de la synoviale. Il faut que le malade soit réellement débilité pour que je m'abstienne de commencer par cette saignée locale, car j'ai observé que la guérison était beaucoup plus rapide et plus sûrement complète quand on avait tiré du sang. L'indication de cette saignée est bien plus formelle quand la maladie affecte la forme franchement inflammatoire, surtout si on peut craindre la suppuration. On doit alors faire précéder la saignée locale d'une saignée générale.

J'applique ensuite un large vésicatoire camphré ; on ne l'entretient pas, on le renouvelle, s'il y a lieu de maintenir longtemps la révulsion. S'il reste encore du liquide dans l'articulation, si le gonflement persiste, ce qui est assez fréquent, j'exerce une compression avec des bandelettes de diachylum étroites et imbriquées. J'ai quelquefois appliqué l'appareil inamovible dextriné comme on le fait pour les fractures. Le malade alors peut n'être pas complètement condamné au repos absolu. On devra tenir le ventre libre à l'aide de quelques purgatifs salins, le citrate de magnésie ou l'eau de Sedlitz. M. Ricord donne tous les jours de 6 à 15 grammes d'azotate de potasse et de 3 à 6 grammes de teinture de colchique dans de la tisane de bourrache.

Je fais très-peu usage de liniments, de pommades. Cependant, dans un cas où la synoviale s'est vivement enflammée, j'ai singulièrement soulagé le malade par des onctions mercurielles à très-haute dose. Ici, la pommade doit être étendue par couches épaisses, comme on le fait dans le traitement de certaines péritonites. Mais si l'on est obligé de répéter souvent ces onctions, la salivation arrive, ce qui est un inconvénient quelquefois assez grave.

M. Velpeau fait usage de la pommade mercurielle, mais affaiblie et mêlée d'un peu d'extrait d'opium. Le même chirurgien emploie une poudre altérante selon la formule que v oici :

Faites 6 paquets.

On en donne rie 2 à fi par jour. On évitera les vomissements, mais on provoquera un état nauséeux continuel.

Calomel .

Ipécac. . .

Rhubarbe

•30 centigr.

60 centigr.

75 cenligr.

BLENNORRHÀGIK BALANO-PRÉFUJ IALK.

Quand l'inflammation articulaire a cédé, et que Fépanehement est en grande partie résorbé, on voit, en général, l'écoulement urétral reparaître. C'est alors seulement que j'en viens aux antiblennorrhagiques. Je crois qu'ils seraient parfaitement inutiles et non sans inconvénients aux autres périodes de l'arthrite, c'est-à-dire quand elle existe réellement.

ARTICLE II

Blennorrhagie balano-préputiale.

On l'appelle aussi chaude -pisse bâtarde, blennorrhagie externe (Desruelles), balano-posthite. Elle consiste en une forme d'inflammation du prépuce et du gland, avec ou sans érosions. Si l'affection se borne à la muqueuse du gland, c'est la balanite; si elle n'envahit que celle du prépuce, c'est la postai te 1 .

Cette maladie, qui offre un haut intérêt au point de vue doctrinal, avait été cependant fort négligée par presque tous les syphiliographes. Astruc et Hunter font exception: mais ils sont très-insuffisants. MM. Desruelles 2 et de Castelnau 3 ont étudié avec soin la balanite sous ses diverses formes ; ils ont écrit sur ce sujet des pages qu'on lira avec fruit.

Cette maladie est fréquente ; elle est représentée par un trentième dans un service de vénériens un peu complet ; ce chiffre devrait être plus élevé, il devrait dépasser surtout celui delà blennorrhagie urétrale, si l'on considère que le prépuce et le gland sont le plus directement en rapport avec la matière contagieuse et les organes malades.

Causes. — Évidemment un phimosis plus ou moins prononcé constitue une prédisposition marquée. Une faut pas l'exagérer cependant au point de ne vouloir admettre cette maladie que chez ceux dont le prépuce est long et rétréci, car il est des individus avec le gland très-découvert et qui la contractent même facilement. Je l'ai observée chez un de mes opérés du phimosis par circoncision. Il y a une circonstance qui a fait admettre dans l'étiologie beaucoup trop de phimosis, c'est qu'on n'a pas distingué le phimosis congénial de celui qui est accidentel. On a donc pris pour cause ce qui n'est qu'un effet. Ainsi dans le cas de prépuce un peu long, s'il survient une balano-posthite,

1 Pour abréger, je dirai souvent balanite, quel que soit le siège de l'inflammation.

3 Annales des maladies de la peau et de la syphilis, II.

cette enveloppe se gonfle, se prolonge, la muqueuse se boursoufle, son ouverture se rétrécit, enfin le phimosis accidentel s'établit; on croit alors à un phimosis naturel, surtout si le sujet n'est pas interrogé sur Pétat de la verge avant la maladie.

C'est certainement à l'âge adulte qu'on observe le plus de balanoposthites. Cependant aux deux extrêmes de la vie cette blennorrhagie n'est pas fort rare. Les enfants ont quelquefois un écoulement par la verge qui vient d'une inflammation de la muqueuse préputiale. Pendant que je dirigeais le service des nourrices à Lourcine, j'ai opéré un nouveau-né qui avait des adhérences nombreuses entre le prépuce et le gland, accusant une balanite pendant la vie intra-utérine. Chez les vieillards ce sont ordinairement des éruptions eczémateuses qui se compliquent de balanite, et celle-ci devient souvent très-rebelle.

Le virus syphilitique, directement appliqué ou après avoir modifié la constitution, est, à coup sûr, la cause la plus fréquente de la balanoposthite, laquelle peut donc être primitive et consécutive. Après le virus vénérien il faut noter le vice dartreux. Une action physique, des excitations trop fréquentes par la masturbation, le coït, la malpropreté, le contact des flueurs blanches et du sang menstruel, l'ichor cancéreux, toutes ces causes peuvent enflammer la muqueuse du prépuce et du gland. Les autres maladies de cette membrane, l'herpès, l'eczéma, les végétations, les chancres, sont souvent avec plus ou moins d'inflammation catarrhale, et l'on sait que le muco-pus, en sortant de l'urètre, peut, sur le sujet même, donner lieu à la balano-posthite.

Il ne faut pas oublier les corps étrangers parmi les causes. Les plus fréquents sent les calculs urinaires et d'autres concrétions provenant de la sécrétion des follicules muqueux accumulés dans un prépuce étroit et chez un sujet peu soigneux de sa personne.

syanptônM's, niarciie. — Les premiers symptômes de cette maladie s'observent, en général, deux ou trois jours après le coït suspect. C'est d'abord un prurit, une chaleur, puis une cuisson; enfin apparaît, à l'ouverture préputiale, une certaine quantité d'humeur muqueuse et purulente. Si l'on peut découvrir le gland et explorer toute la muqueuse, on la trouve plus colorée ; le rouge est plus marqué sur le gland que sur le prépuce même. Quelquefois ce n'est qu'une portion de la muqueuse qui est manifestement modifiée dans sa couleur; ce sera celle du prépuce ou celle du gland. Souvent l'épithélium s'exfolie et tombe en deliquium; la muqueuse, dénudée, dépolie, paraît alors plus rouge; c'est Y érosion, Yexulcération ou la surface vésicatoriée, telle qu'on la rencontre fréquemment au col de l'utérus, sur le museau de tanche. La muqueuse elle-même peut être entamée et la forme

BLENNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIALE .

réellement ulcéreuse se manifester. Quelle que soit la perte de substance, elle n'est précédée d'aucune vésicule, d'aucune pustule.

Les deux formes, Pexulcérative et l'ulcérative, peuvent s'observer isolément sur la muqueuse du gland ou du prépuce et conjointement sur les deux surfaces. J'ai actuellement sous les yeux un jeune homme lymphatique qui a toute la muqueuse du prépuce exulcérée, et dont la muqueuse du gland n'a pas même changé de couleur. La planche Ire, fig. 4; représente l'inflammation qui est tout à fait bornée à la muqueuse du prépuce. Le sujet était âgé de vingt-huit ans, profession de boulanger, tempérament lymphatique. Il entra le 1er mars 1852, salle n°9, lit n° 9 de mon service. Il n'avait pas d'antécédents vénériens. Quinze jours avant son entrée à l'hôpital, il eut des rapports avec une femme. Huit jours après, il s'aperçut d'une tuméfaction du prépuce, avec difficulté de découvrir le gland. 11 y avait prurit et une légère douleur à l'extrémité de la verge. A son entrée à l'hôpital (1er mars), on trouve que le prépuce est un peu tuméfié. Il y a quelque difficulté pour découvrir le gland. La face interne du prépuce est d'un beau rouge, légèrement boursouflée; elle est excoriée, dénudée comme la surface d'un vésicatoire. Sur ce fond rouge, tranchent çà et là des tractus blanchâtres : c'est Fépithélium légèrement soulevé qui n'est pas encore détaché. Le gland est parfaitement sain. Il n'y a pas de douleur, seulement un peu de prurit. Écoulement peu abondant entre le prépuce et le gland. Pas d'écoulement par l'urètre. Les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés. Jusqu'au 4 mars, il n'est fait, sur la partie malade, que des lotions émoliientes. L'aspect reste le même. Le 5 mars, lotions avec une solution de nitrate d'argent (2 décigrammes pour 200 grammes d'eau) : la surface pâlit; il n'y a pas de douleur; à peine un suintement entre le prépuce et le gland. Les lotions sont faites jusqu'au 10 mars. A cette époque, la guérison est complète.

Je donne ce fait avec détail parce que c'est un des plus complets de la localisation de la phlegmasie à la muqueuse du prépuce et un cas des plus légers d'excoriation. La guérison, comme on le voit, a été rapide.

On observe plus souvent l'excoriation sur la muqueuse du prépuce et celle du gland ; c'est surtout sur celle-ci qu'elle est plus étendue, plus prononcée. \J exulcération est toujours multiple ; elle est quelquefois mal délimitée, et il est alors difficile de la distinguer d'une simple rougeur. Sur le gland, où l'on observe le plus souvent les érosions, elles sont irrégulières, tendant néanmoins à la forme circulaire. Leurs dimensions vont de 5 à 15 millimètres : quand elles sont plus grandes, c'est que plusieurs se sont confondues pour n'en former

qu'une. La couleur de la surface érodée est d'un rouge vif ou vineux, rarement avec une nuance grisâtre, et plus rarement d'un gris sans mélange, comme on l'observe sur le chancre vulgaire. J'ai déjà comparé l'érosion à une surface vésicatoriée. Mais, tandis qu'ici il y a presque toujours production pseudo - membraneuse, ce phénomène est rare pour l'érosion de la muqueuse balano-préputiale. Autour de l'érosion, la couleur du gland est d'un rouge vif, souvent très-analogue à la nuance de l'exulcération, et, quand les limites de celle-ci ne sont pas nettement dessinées, on peut confondre la portion dénudée avec celle qui ne l'est pas. Sur le gland cette confusion est plus difficile que sur le col de la matrice. Si l'on avait intérêt à préciser le diagnostic, on passerait sur les surfaces un pinceau empreint d'une solution de nitrate d'argent qui blanchirait plus l'érosion que la muqueuse non dépolie. Dans les cas de balanites consécutives, les parties du gland non érodées conservent leur couleur normale.

L'humeur sécrétée par la balanite est d'abord peu abondante et ressemble à un mucilage qui se trouble; elle finit par revêtir les caractères du muco-pus et même du pus lui-même; elle est crémeuse ; elle passe par les teintes jaune, verte et quelquefois rouillée, absolument comme dans la biennorrhagie urétrale ; elle contracte une odeur de poisson gâté. Cette humeur est quelquefois très-abondante, et alors si le prépuce est très-rétréci, s'il ne s'opère pas un écoulement facile par l'ouverture préputiale , elle peut s'accumuler dans la rainure qui est au-dessous du gland et produire vers la base de cet organe une espèce d'abcès dont l'évacuation nécessitera peut-être une perforation du prépuce. Quelquefois l'humeur sécrétée est très-peu abondante ; on voit, surtout dans les cas chroniques, et quand le gland est découvert, une mince croûte se former sur les érosions ; elle tombe pour se renouveler.

En général, la marche de la biennorrhagie balano-préputiale est rapide, et la guérison ne se fait pas attendre, même quand il y a exulcération et yleeration superficielle. Les soins de propreté, les topiques les plus simples, favorisent et hâtent singulièrement cette heureuse terminaison qui a quelquefois lieu en quatre ou cinq jours. Mais il n'en sera pas de même dans les cas de complications et si la cause ne peut être supprimée.

La première observation nous montre un cas des plus simples et aigu. Dans l'observation qui va suivre, non-seulement le gland et le prépuce sont affectés, mais il y a eu antérieurement une urétrite, et consécutivement une végétation. Il est évident que la balano-posthite est chronique. Je la considère comme consécutive.

BLENlVORKHAGIE BA.LAJNO-PRÉPUTIALE.

Le nommé G. L..., âgé de dix-neuf ans, profession de cordonnier, tempérament lymphatique, constitution bonne, est entré le 15 mars 1852, salle 11, lit n° 31, de l'hôpital du Midi. Il y a neuf mois huit jours, après un coït avec une fiile publique, il fut pris d'un écoulement urétral peu abondant, accompagné de légères douleurs pendant rémission de l'urine. Cet état dura six mois. Aucun traitement. A cette époque, et sans cause apparente, le prépuce se tuméfia, devint rouge, douloureux; le malade ne put plus découvrir. Un écoulement assez abondant se manifeste entre le prépuce et le gland. Bains locaux. Régime, tisane pendant huit jours. L'écoulement par l'urètre était presque nul. Le prépuce n'étant plus tuméfie. G... put découvrir le gland, seulement les surfaces étaient légèrement rouges. Il reprend son genre de vie, se remet à boire. Quinze jours après, l'écoulement de Furètre reparaît ; le prépuce se tuméfie; nouveau phimosis. (Le malade n'a pas vu de femmes depuis le coït que nous avons mentionné.) G.... reste dans cet état jusqu'au moment de son entrée à l'hôpital (le 15 mars).

15 mars. — On éprouve quelques difficultés à découvrir le gland. Le prépuce est un peu tuméfie; sa muqueuse est rouge, grenue, saigne facilement ; celle du gland est d'un gris bleuâtre ; elle présente de larges plaques d'un rouge un peu brun : ce sont des excoriations saignant quelquefois. Écoulement peu abondant, épais, jaune verdâtre entre le prépuce et le gland ; suintement par le méat ; pas de douleur.

Lorsqu'on a découvert le gland, on trouve dans sa rainure, à droite et près du frein, une végétation d'un rouge foncé.

Les ganglions inguinaux sont engorgés plus à droite qu'à gauche; ils ne sont pas douloureux. Le malade ne s'en est pas aperçu ; il se rappelle, du reste, avoir eu, dans son enfance, des glandes engorgées au cou. Les ganglions cervicaux sont à l'état normal. — Bain.

16 mars. — On fait dessiner la verge ; elle est représentée planche I, fig. 2. On voit le gland excorié, le prépuce aussi ; son limbe étant un peu étroit, forme une espèce de ligature du côté de la base de la verge. Le rouge qui fait le fond des excoriations est moins brillant que celui de la première figure ; il est un peu brun.

17. — Le prépuce, qui avait été hier rejeté en arrière du gland, est gonflé assez fortement. Sa surface et celle du fond ont déjà perdu, par suite de leur isolement, la teinte qu'elles avaient hier. Lotions de nitrate d'argent à la dose indiquée dans la précédente observation.

18. — Les parties ont pris une couleur plus brune ; çà et î.i restent encore quelques points rougeàtres. Plus d'écoulement.

19. Bain. Les surfaces paraissent tout à fait saines. La végétation s'est desséchée et détachée à la favéur d'un pansement avec une poudre composée de sabine et d'alun calciné, parties égales.

Le 29, il n'y a plus de traces de végétation. Le malade maintenant prend des pilules de Dupuytren ; il a encore un peu de suintement par le canal *«

CoznpllcatloM. — Le phimosis qui est cause de la balanite peut devenir une complication, et cela, en empêchant l'humeur sécrétée d'être évacuée, en luttant contre le développement du gland, d'où quelquefois un étranglement qui produit la gangrène du prépuce. C'est surtout cette complication qui rend la balano-posthite très-douloureuse. Alors l'inflammation ne se borne pas à la muqueuse de la cavité préputiale ; elle peut s'étendre au gland, au tissu cellulaire qui sépare la muqueuse de la peau, à la peau elle même, ce qui donne un caractère phlegmoneux à la lésion. Entre les deux téguments du prépuce rampent deux ordres de vaisseaux qui s'enflamment : ce sont les lymphatiques et les veines. Selon M. Desruelles, la phlébite serait une complication beaucoup plus fréquente que la lymphi te. C'est le contraire qui a lieu. Mais il faut convenir qu'avant les recherches de ce médecin, l'attention des observateurs n'était pas assez fixée sur l'inflammation des veines principales de la verge et sur celle des capillaires veineux, inflammation qui donne immédiatement un caractère de gravité réelle à la balano-posthite.

Quand tous les éléments anatomiques du prépuce sont envahis, l'extrémité de la verge est plus développée; elle prend la forme d'une massue, elle rougit, puis tourne au violet. Si le prépuce est long, on le voit tordu à son extrémité, rétréci, comme pédicule sur le point qui correspond au sommet du gland ; il est plus développé en avant et quelquefois avec hernie de la muqueuse . C'est alors qu'il peut y avoir nonseulement rétention de l'humeur sécrétée par la muqueuse , mais rétention d'urine, ce qui est beaucoup plus rare. Cette complication a plus d'une fois nécessité le débridement du prépuce, même avec des probabilités pour l'inoculation de la plaie produite par cette opération.

La blennorrhagie, le chancre, le bubon, sont souvent plutôt des conséquences que de véritables complications. Le chancre se remarque plus souvent que la blennorrhagie ; le bubon est aussi rare qu'à la suite de cette dernière maladie, et l'on verra plus tard qu'il peut être virulent. Les végétations, les pustules muqueuses qui peuvent être cause de balanite, sont aussi quelquefois des conséquences de cette affec-

1 Observation rédigée par 31. Godet, interne du service.

BLEJNNORRHAGIE BALANO-PRÉPUTIAJ.E. 163

tron. (On aperçoit une végétation dans la planche I,fig. 2.) Ainsi.il est fréquent de voir pousser de nombreuses végétations sur le reflet du prépuce naguère occupé par une érosion ou une inflammation blennorrhagique. On a considéré à tort Forchite comme une complication ou un accident de la balano-posthite.

Terminaisons. — La plus fréquente est une résolution ou une réparation prompte, si les complications sont levées, si les causes n'existent plus, si, par un traitement mal dirigé, on n'a pas aggravé le mal. Quand la balanite est consécutive, la terminaison se fait plus longtemps attendre, ou bien Finflammation se reproduit. Cette maladie est très-tenace, si elle se lie à Feczéma, ce qu'on observe assez souvent chez les vieillards.

tftiagmostle. — Quand le prépuce est rétréci, il est quelquefois possible de confondre la balanite avec Furétrite, car ces deux inflammations peuvent produire la même humeur, le même muco-pus. Il faut alors pousser le prépuce en arrière avec une main et de manière que le sommet du gland, le méat, correspondent à l'ouverture préputiale ; avec l'autre main, on comprime l'urètre d'arrière en avant, et s'il s'agit d'une blennorrhagie urétrale, on voit sortir de l'humeur par le méat. Si par rétrécissement extrême du prépuce on ne peut utiliser cette manœuvre, on aura égard aux circonstances suivantes : En général l'émission des urines n'est en rien modifiée Ou n'est pas plus fréquente qu a l'ordinaire dans la balanite ; la douleur est limitée au gland ; l'humeur est aussi abondante avant qu'après avoir uriné ; les érections sont rares. Dans Furétrite, la douleur finit toujours par s'étendre sur plusieurs points de l'urètre; celles qu'on éprouve en urinant sont surtout plus rapprochées du périnée; les besoins d'uriner se répètent plus souvent, et, par la pression de Furètre dirigée des bourses vers le gland, on augmente de beaucoup la quantité d'humeur qui sort du prépuce.

Le chancre de la cavité préputiale peut simuler la balanite ; mais, en général, il fournit moins d'humeur que cette inflammation, et, par une palpation attentive et méthodique, il est rare qu'on ne constate pas une dureté qui décèle l'ulcération spécifique. Quand le gland peut être découvert, d'autres difficultés peuvent exister encore. Ainsi on a confondu de simples excoriations avec Fexuîcération réellement spécifique, Fexulcération primitive avec celle qui est consécutive. Les excoriations simples, ordinairement les moins étendues, sont très-irrégulières, d'un beau rouge; leur sécrétion est peu abondante ; par Févaporation,ce produit se forme en croûtes et pellicules] aimàtres, et, autour, le gland est rarement plus coloré et irrité. Les érosions consécutives sont plus arrondies; la pellicule dont elles se couvrent tombe facile-

ment sous forme de squames et laisse au-dessous une teinte comme un vernis d'un rouge brun (teinte syphilitique). Il est rare d'ailleurs qu'il n'y ait pas alors quelques syphilides. L'eczéma laisse aussi des excoriations qui pourraient être confondues avec celles de la vraie balanite, mais on voit avant ou après d^ petites vésicules ; il y a beaucoup de démangeaison, et souvent l'affection se répète sur d'autres points du tégument.

Pronostic. — Ce que j'ai dit des terminaisons indique le pronostic. Comme affection locale, cette maladie est une des plus bénignes quand elle n'est pas compliquée. Mais elle peut être le point de départ de l'infection syphilitique, même sous sa forme en apparence la plus légère, sous celle qui a été considérée comme simplement catarrhale.

* attire. — Les mêmes dissentiments qui existent sur la nature de la blennorrhagie urétrale se reproduisent ici. Mais, comme ici les surfaces peuvent être directement explorées, dans quelques cas, et que le chancre larvé ne peut venir obscurcir la vérité, la vérité, pour les esprits indépendants, se montre au double jour de la clinique et de l'expérimentation. L'observation, en effet, prouve que la balanite, sous ses deux formes, c'est-à-dire sans érosion et avec érosion, a été suivie des accidents consécutifs qui décèlent la vérole, c'est-à-dire de l'infection de l'organisme. Les expériences ont parlé dans le même sens. En effet, le produit de sécrétion de la muqueuse baîano-préputiale a pu être inoculé avec succès, et cela lorsqu'il n'existait aucune ulcération, et sans la moindre érosion, la moindre solution de continuité de la muqueuse.

Il était impossible de nier les faits cliniques. On les a donc expliqués autrement que nous. Les faits d'expérimentation ont été niés tout simplement. Ces faits, cependant, se sont produits à l'hôpital du Midi : ils ont été recueillis par un interne que j'ai connu, et qui les a consignés dans sa thèse inaugurale. Le docteur Bartholi avance même qu'il compte par trentaine les observations de ce genre. Une de ces observations est surtout remarquable. Dans un cas de balanite, sans la moindre exfoliation de la muqueuse, sans aucun autre symptôme vénérien, il survint une adénite qui fut traitée par les ponctions multiples. Chaque piqûre fut transformée en chancre. Du pus puisé à une de ces ulcérations, et inoculé, fit naître ce qu'on appelait alors à l'hôpital du Midi la pustule caractéristique, c'est-à-dire celle qui précède le chancre (la thèse de M. Bartholi a été soutenue^ à Paris, en 1845 ; elle est sur la syphilis et les scrofules). Je n'ai pas répété ces expériences, parce que la nature syphilitique de la balanite, sous la forme qu'on appelle simplement catarrhale, n'a jamais été douteuse pour moi, depuis que j'ai pu suivre pendant quelque temps les malades qui en avaient été affectés.

bl J'NNOR R H AGIE B A L A NO-PRE PUT1ALE.

Il est donc démontré que la blennorrbagie balano-préputiale, sous sa forme ulcéreuse comme sous sa forme non ulcéreuse, peut être contagieuse, inoculable et le point de départ d'accidents consécutifs, tout comme certaines blennorrhagies urétrales. Seulement le fait peut être plus directement démontré ici, puisqu'il s'agit d'une blcnnorrhagie externe, c'est-à-dire d'une maladie qui est entièrement sous nos sens. Aussi, selon moi, l'histoire de cette blennorrhagie jette le plus grand jour sur l'histoire de toutes les autres blennorrhagies.

Traitement. — Je n'indiquerai ici que le traitement local, car le traitement général, ou pour mieux dire spécifique, sera enseigné quand il s'agira du chancre. Ce traitement spécial sera entrepris toutes les fois qu'on n'aura pas la certitude que la balanite est de cause physique ou simplement irritante.

Pour le traitement local, on peut se borner à des soins de propreté, à l'interposition d'un linge fin entre le prépuce et le gland. Ce système d'isolement doit être employé dans tous les cas où il y a possibilité. Rien n'entrave plus la résolution que le contact, le frottement d'une muqueuse malade avec une autre muqueuse. Au lieu de linge, on peut se servir de charpie, de coton. Je dirai bientôt quel est le liqi ide qui doit les imprégner. Dans le plus grand nombre des cas, à l'eau ordinaire comme lotions, comme bains locaux, on substitue l'eau blanche, une solution de nitrate d'argent. La formule que j'adopte a déjà été donnée quand j'ai établi le traitement de la blennorrhagie :

Azotate d'argent. 2 décigr.

Eau 200 grammes.

M. Baumès préfère :

Azotate d'argent 2 à S déoigr.

Eau . . 60 grammes.

M. Desruelles imbibe des bandelettes avec la solution suivante :

Ean. , 3.2 grammes.

Azotate d'argent 1 gramme.

Les bandelettes appliquées sur le gland, on ramène par-dessus le prépuce. Quand le gland ne peut être découvert, on fait des injections entre lui et le prépuce avec la même solution.

1° Traitement de M. Ricord. — Quand le gland peut être mis à découvert, passer rapidement le crayon de nitrate d'argent sur toutes les surfaces malades. Application d'un linge fin sur lequel on ramène le prépuce. Après cette opération, fomentations avec eau de Goulard dont

on imbibe des compresses. Changer le linge fin deux fois par jour, et chaque fois, lotion avec eau légèrement saturnine.

Quand il y a inflammation très-aiguë, complication de phimosis congénial ou accidentel, antiphlogistiques actifs, c'est-à-dire sangsues au pénil, au pli génito-crural de chaque côté, mais jamais sur la verge même. Bains locaux avec décoctions de racine de guimauve, de graine de lin, avec lait tiède, puis décoctions de morelle, de têtes de pavot. Injections entre le prépuce et le gland avec ces narcotiques légers. Une ou deux mouchetures de chaquecôté de la partie inférieure du prépuce quand il y a beaucoup d'œdème et peu d'inflammation. Éviter cette petite opération quand il y a érysipèle, préférer alors les sangsues comme il a déjà été indiqué.

S'il y a menace de gangrène, fomentations avec un soluté d'extrait gommeux d'opium, injections avec le même liquide dans la cavité préputiale ; à l'intérieur, un grain d'opium répété plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Le même narcotique s'administre en lavements avec 8 ou 10 grains de camphre.

2° Traitement de l'auteur. — Je pratique une injection entre le prépuce et le gland d'après la formule déjà indiquée, et je passe aussi le crayon au nitrate d'argent sur toutes les surfaces malades quand elles peuvent être découvertes. Mais je ne me suis jamais trouvé dans la nécessité de pratiquer ni saignée locale, ni moucheture dans les cas de complication inflammatoire ou œdémateuse. Ceci n'est pas un blâme de la pratique que je viens d'exposer. Je désire seulement faire connaître comment je procède. Quand l'inflammation est très-vive, quand le sujet est jeune, sanguin, je préfère la saignée du bras. Je fais répéter les bains généraux, j'ordonne des fomentations avec la décoction de feuilles de morelle, et après on couvre la verge d'un cataplasme de farine de lin arrosé avec extrait de Saturne.

Il est des praticiens qui débrident le prépuce quand, avec un phimosis accidentel ou congéniai, il y a une complication inflammatoire. Sans doute, il y a souvent avantage à faciliter le développement des tissus enflammés, car on peut ainsi éviter la gangrène. Mais dans la cavité préputiale et quand on croit à une balanite simplement inflammatoire, il peut y avoir un chancre caché ; la plaie de l'opération pourra donc être inoculée ; elle sera alors transformée en un large chancre qui souvent prendra la forme phagédénique. Je conseillerais plus volontiers le débridement, ou mieux la circoncision dans les cas d'inflammation chronique, surtout quand il y a possibilité de reconnaître que cette inflammation est limitée au gland. Ainsi, il y a peu de jours, j'ai opéré un malade qui se trouvait dans ce cas. Il avait un phi-

BLENNORRHAGIE CHEZ LA FEMME

mosis incomplet, je pus m'assurer qu'il n'y avait guère que balanite. J'opérai la circoncision; j'appliquai' les serres-fines; la plaie fut réunie en trente heures, et le gland, qui était très-rouge et excorié au moment où il fut tout à fait découvert, changea bientôt de couleur, pâlit ; sur l'excoriation se forma une croûte, laquelle tomba huit jours après pour ne plus se renouveler. Il est évident qu'ici le contact de la muqueuse préputiale sur celle du gland entretenait la balanite.