CHAPITRE Y
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Le virus syphilitique placé dans de certains rapports avec l'organisme produit deux effets principaux : 1° une forme d'inflammation qu'on appelle blennorrhagie à cause de son produit; 2° une forme d'ulcération qui est le chancre. J'ai déjà tracé l'histoire de la blennorrhagie. Je vais maintenant étudier le chancre. Cette étude est très-importante ; elle mérite toute l'attention du lecteur, surtout s'il sait déjà que quelques syphiliographes considèrent le chancre comme la seule porte d'entrée de la syphilis, comme la première, la condition sine quâ non de la vérole. Ainsi, si la logique poursuivait ce principe, elle lui ferait dire : Point de vérole sans chancre ; qui n'a pas eu de chancre, ne peut avoir la vérole. On verra cette proposition passer à l'état d'erreur en face des faits et de l'analogie la plus légitime.
Siège. — On rencontre ordinairement le chancre sur le reflet, le cul-de-sac du prépuce, sur son limbe, chez l'homme ; chez la femme c'est à la vulve, en dehors des caroncules myrtiformes, près de la fourchette. On peut l'observer, par exception , sur les lèvres , à l'anus, sur le mamelon, sur différents points de la peau, surtout de la peau voisine des parties génitales, sur celle qui est fine, qui a subi une espèce
i Baumès, t. I, p. 2(0.
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de transformation muqueuse. M. Mac-Carthy, pendant son internat à Fhôpital du Midi, a fait le relevé des chancres à siège insolite. Il en a trouvé 1 à une narine, aux gencives, à la langue, 3 aux lèvres, 2 au menton, 4 à la main, 2 au scrotum, 15 à Fanus, 17 à Furètre (bien entendu au méat), 3 à la cuisse (1).
Les chancres sont ordinairement à découvert et facilement observables. On pourrait alors les appeler patents, en opposition avec ceux qui naissent plus ou moins profondément dans des cavités, dans des canaux, et qu'on a appelés latents, larvés. Pour le dire en passant, on a un peu abusé du chancre larvé. Son existence quelquefois problématique, mystérieuse, dans tous les cas très-diflicile à déceler, a singulièrement obscurci les théories sur la syphilis. 11 est d'ailleurs des chancres cachés qu'on peut trouver, et des chancres cachés qu'on n'a jamais trouvés. Ce sont ceux-là dont on a surtout abusé.
La différence de siège, la différence de tissu, feront naître des diffé- - rences de forme, d'aspect et d'autres particularités que j'aurai soin de signaler.
Les surfaces tégumentaires sur lesquelles le virus est appliqué peuvent se trouver dans deux principales conditions: elles offrent une solution de continuité, ulcération ou plaie ; ou bien elles sont intactes. Dans ce dernier cas, ou le virus est seulement appliqué sur la surface plus ou moins excitée, ou bien il est appliqué au moment où il s'opère une solution de continuité, comme déchirure pendant le coït, comme piqûre pour l'inoculation expérimentale. On comprend que quand il y a déjà solution de continuité, ou quand elle se produit au moment même de l'inoculation, certains phénomènes locaux doivent se manifester promptement. Ils peuvent ne pas se produire, ou n'apparaître que plus tard, quand les téguments n'ont éprouvé aucune solution de continuité.
Caractères du cliancro. — Pour l'étude, il faut admettre trois états, trois périodes au chancre. Période pustuleuse, période ulcéreuse, période cicatricielle; c'est-à-dire pustule, chancre proprement dit, plaie suppurante.
Première période. — Pustule. — Comme toujours, et surtout ici, on devra distinguer l'inoculation expérimentale de l'inoculation physiologique qui est la vraie contagion. L'inoculation expérimentale donnera presque à coup sûr la pustule ; vous pourrez l'étudier de visu. L'inoculation physiologique, au contraire, fournira bien rarement l'occasion d'observer la pustule, si on l'observe.
1 Thèse inaugurale, p. 13 et suiv.
Voyons les premiers effets de l'inoculation expérimentale. Dès le premier jour de llnsertion d'une petite quantité de pus puisé à un chancre , apparaît un point rouge là où la lancette a piqué. Le second jour, c'est une petite élevure, puis une papule. Bientôt une humeur demi-trouble, puis tout à fait trouble , remplit une petite cavité; c'est une vésicule, c'est une pustule ou une bulle qui se forme du troisième au quatrième jour. Il y a d'abord une teinte rouge diffuse autour du point piqué; cette rougeur se circonscrit à mesure que la pustule se forme; elle trace une auréole donnant la mesure de l'étendue du décollement de la peau qui commence à s'opérer. Si la pustule n'est pas détruite, le sixième jour il se forme une croûte à son sommet, le reste se plisse, s'affaisse. Au-dessous de la première croûte on en voit une autre plus large , puis s'établissent d'autres couches croùteuses dont l'ensemble représente un cône tronqué surmonté par la première concrétion. Alors les tissus ambiants s'œdématient , ils se condensent. Si au lieu d'abandonner la pustule à elle-même on l'ouvre, dès le troisième jour on peut constater les caractères de l'ulcération spécifique, du chancre tel qu'il sera bientôt décrit. Voilà les résultats de l'inoculation expérimentale, quand la lancette a pénétré un peu profondément . Les effets ont commencé au premier coup de lancette , ils ne se sont pas interrompus. Notez bien qu'il y a ici deux choses : une piqûre, c'està-dire une lésion traumatique et l'insertion d'un virus, c'est-à-dire un empoisonnement. Ce double effet, je me contente de le noter ici, je l'interpréterai plus tard. Ainsi, la pustule expérimentale , vous pouvez l'observer, puisqu'il vous est permis de la faire naître sous vos yeux. Mais remarquez que ce qu'on a appelé la pustule du chancre n'a pas toujours les mêmes caractères ; elle est avec ou sans dépression au centre ; son contenu est plus ou moins trouble ; enfin elle offre des caractères qui se rapprochent plus ou moins de l'ecthyma : ces caractères ne sont pas toujours identiques; c'est même quelquefois une bulle pemphigoïde, bulle dont les diamètres dépassent ceux de l'ulcération ; la forme furonculeuse peut se manifester aussi. Si ce n'est pas toujours la même forme d'éruption-, il n'y a pas de pustule caractéristique. L'éruption d'ailleurs nesuit pas toujours exactement la marche que j'ai tracée.
S'il est le plus souvent facile d'observer la pustule après l'inoculation expérimentale faite d'une certaine manière , il est bien moins facile d'observer la pustule d'inoculation physiologique, de contagion. J'ai souvent fixé l'attention des élèves sur ce phénomène pendant les consultations gratuites de l hôpital du Midi. Ils ont pu observer sur ce théâtre et dans mes salles, des années entières , sans pouvoir constater
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eiiniquement une pustule précédant le chancre. Bien plus, nous avons suivi, avec attention, des sujets portant sur le limbe du prépuce des chancres très-inoculables : à leur côté , de nouveaux chancres apparaissaient du jour au lendemain. Tous les matins ces sujets étaient attentivement observés, et jamais nous n'avons vu la pustule initiale du chancre ; dans tous les cas le début a été une ulcération. Cependant il ne faudrait pas admettre que toujours, absolument toujours, l'ulcération est le phénomène qu'on observe le premier , car l'abcès peut précéder le chancre. Ainsi le virus syphilitique peut être absorbé par une muqueuse et porté plus ou moins loin de la surface d'application et d'absorption ; là il déterminera un abcès dont l'ouverture s'opérera par une ulcération qui ne sera autre qu'un chancre. C'est ainsi que les choses se passent dans les cas de bubons syphilitiques d'emblée. Je sais que des praticiens disent avoir cautérisé des vésicules, des pustules au moment où elles naissaient autour du gland. Mais comme ces boutons n'étaient pas caractéristiques, et que, de l'aveu de ces praticiens, on peut confondre, avec la pustule chancreuse naissante , des vésicules d'acné, d'herpès, j'en conclus qu'on ne sait pas ce qu'on détruit par la cautérisation quand on la pratique dans les circonstances que je viens d'indiquer.
Pour conclure ,' je dirai que l'expérimentation peut très-bien produire l'éruption qui précède le chancre ; que la forme de cette éruption n'a rien de caractéristique , et que l'observation m'a toujours montré le chancre tout fait. Ainsi je ne dis pas que le chancre soit toujours d'emblée; je ne nie pas absolument la pustule chancreuse, comme on l'a déjà fait; je dis que je ne l'ai jamais observée , et ceux qui croient l'avoir constatée conviennent de la difficulté qu'il y a de la distinguer de certaines autres éruptions qu'on observe sur les parties génitales ; donc ils ont pu se tromper.
Deuxième période. — Période de progrès de virulence. — Chancre. — C'est le chancre proprement dit. L'ulcération est arrondie. (La figure 1 de la planche 2 représente un chancre folliculaire sur le gland dont la forme arrondie est presque géométrique; la régularité du chancre qui est au sommet du gland est interrompue parle méat urinaire.) Le fond est inégal, comme parsemé de très-petites alvéoles et d'un gris jaunâtre plus ou moins prononcé. Les bords sont taillés tout à fait perpendiculairement à pic (voyez la même figure). Les bords sont plus ou moins dentés et décollés. Autourest un anneau d'un rouge violacé, dont la largeur est en rapport avec l'étendue du décollement. Ordinairement celte ulcération comprend toute l'épaisseur du tégument, et toujours les tissus qui sont immédiatement au-dessous sont plus ou moins indurés,
tuméfiés. Ainsi le fond de l'ulcération est plus ou moins dur, les bords aussi : ceux-ci , en se tuméfiant, se renversent un peu , ce qui fait que l'ulcération est alors infundibuliforme. Les tissus érodés ne sont pas à nu; ils sont recouverts par une couche pseudo-membraneuse dont la production et la reproduction s'opèrent avec la plus grande rapidité. Cette fausse membrane a été considérée comme la matrice , l'organe sécréteur du pus virulent.
Il y a des chancres de grandeur différente, depuis Fentamure à peine visible à l'œil nu, jusqu'à l'ulcération , ayant les diamètres d'une pièce d'un franc et au delà.
En général , les chancres sont peu nombreux ; il y en a deux ou trois; d'ailleurs, quand ils sont nombreux, et alors ce sont des chancres folliculaires, ils sont très-rapprochés dans la même région, sur le gland , sur le prépuce ou la vulve.
Voilà les caractères les plus communs de ce qu on a appelé chancre régulier, celui qu'on observe le plus souvent. Mais l'ulcération n'est pas toujours assez profonde pour entamer toute l'épaisseur du tégument, et il arrive que les bords ne sont pas très-nettement taillés , accusés. On voit quelquefois le centre , les bords du chancre s'élever au point de faire une saillie fongueuse : c'est alors le chancre élevé (ulcus clevatum). La forme arrondie ne se reproduit pas toujours et dépend quelquefois des tissus sur lesquels naissent les chancres. Ainsi, dans les plis de l'anus, on observe la forme allongée , et le cercle est aussi plus ou moins déformé , quand ce sont des tissus de nature différente qui sont envahis : sur les limites du gland et du prépuce le chancre marche plus rapidement vers le \ prépuce où il trouve moins de résistance; il se déforme alors et il n'est plus circulaire. Quand deux chancres voisins se touchent, se confondent en une seule ulcération, celleci n'est pas ronde.
A son début, le chancre est quelquefois le siège d'un prurit, d'une démangeaison quelquefois assez vive. C'est souvent la seule modification de la sensibilité accusée par le malade. Quelquefois il y a véritable douleur, laquelle peut même devenir très-intense , empêcher le malade de dormir, et exiger des modifications dans le traitement : on observe ce phénomène si les chancres sont cachés dans un prépuce à orifice rétréci et dans certains cas de chancres phagédéniques. Mais le plus souvent la douleur est légère et elle ne se développe parfois qu'après une excitation , par le coït qui peut déceler alors un chancre dont l'existence était jusqu'alors ignorée.
Le chancre est baigné par un pus plus ou moins sanieux, quelquefois sanguinolent et mêlé à quelques détritus organiques. Cette humeur
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est alcaline et contient des animalcules qui cependant ne sont pas particuliers au pus chancreux. Ce qui fait la spécialité de cette humeur, c'est le virus syphilitique considéré comme un produit de la fausse membrane doublant les tissus entamés par l'ulcération . Si le chancre est sur une muqueuse, s'il est soustrait au contact de l'air, le pus reste fluide. Mais sur la peau, et exposée à l'air, cette humeur se concrète et des croûtes recouvrent l'ulcération.
La marche du chancre est ordinairement lente ; il dure depuis un mois jusqu'à plusieurs années, et peut conserver, pendant ce longtemps, la faculté de se reproduire. M. Ricord cite, dans ses, Leçons, un chancre dont la durée continue aurait été de sept ans. Selon cet expérimentateur, le chancre ne guérit pas spontanément avant le premier septénaire.
troisième période. — Réparation. — Le chancre qui va guérir, passe à l'état de plaie, c'est-à-dire que sa membrane virulente fait place à une membrane modulaire, cicatricielle. Il y a longtemps que j'ai établi dans mon livre de chirurgie 1 que la différence de l'ulcère et de la plaie était dans la différence de la membrane qui sécrétait l'humeur baignant ces deux solutions de continuité. Lorsque la membrane cicatricielle apparaît, les bords qui étaient décollés, renversés, s'affaissent, se rapprochent du fond auquel ils adhèrent. Les inégalités du fond, les dentelures des bords disparaissent et sont remplacées par des bourgeons charnus comme ceux des plaies qui suppurent ; à l'anneau, d'un rouge violet qui entoure ordinairement le chancre , succède une auréole d'un gris perlé. La forme circulaire s'altère à mesure que la réparation marche, et la solution de continuité devient anguleuse sur plusieurs points de la circonférence, parce que les bords sont tirés en dedans et d'une manière inégale par la membrane inodulaire qui a remplacé cette couche lardacée déjà signalée quand il s'est agi du chancre en progrès. La cicatrice qui succède au chancre, comme la cicatrice de toute solution de continuité avec perte de substance, est ridée, déprimée; quelquefois elle n'offre pas de dépression; elle est, au contraire, soulevée, comme gaufrée. Sur les muqueuses ces traces finissent par disparaître complètement.
Une fois la réparation commencée, les progrès sont rapides, car il ne s'agit plus ici de la marche du chancre, mais de la marche d'une plaie. La réparation n'est pas complète tant qu'il reste un point de la solution de continuité à fond grisâtre. Ce point peut s'étendre, se développer, le chancre renaître de lui-même, ou, pour mieux dire, grandir et envahir la portion cicatrisée et même des téguments voisins qui n'avaient pas
1 Voyez t. I, article Ulcération.
d'abord été envahis. Mais une fois que la cicatrice a recouvert toute la solution de continuité , la récidive n'est plus possible ; il faut i pour qu'un nouveau chancre apparaisse, qu'il y ait une nouvelle inoculation. Ceci est tout à fait vrai et dans les opinions de M. Ricord. Il est bon de noter d'une manière toute spéciale ce point de l'histoire du chancre qu'on devra se rappeler quand on aura à juger les résultats des inoculations de l'accident secondaire.
incubation. — TCon -localisation. — Deux grandes questions surgissent ici; elles intéressent, au plus haut point, la doctrine et la pratique. La première est celle de savoir s'il y a incubation, si le virus syphilitique mis en rapport avec nos tissus, reste inerte ou à l'état de sommeil pendant un certain temps pour se réveiller ensuite et produire des effets extérieurs, apparents. J'admets l'incubation ; je crois que le virus peut rester pendant quelque temps une cause sans effet, du moins sans effet observable. Hunter admet aussi l'incubation : il ajoute même que, pour le temps qui se passe entre l'application du virus et les manifestations extérieures, le chancre est plus tardif que la blennorrhagie. M. Ricord diffère ici de Hunter. Selon lui, le pus virulent, appliqué sur un point de nos tissus, a une action instantanée qui reste locale, trois, quatre, cinq et même six jours, puisque, si l'on détruit alors l'ulcération par le caustique, il n'y aurait pas d'infection générale possible. Cet expérimentateur invoque l'expérimentation et confond ses résultats, c'est-à-dire Pinoculation par la lancette, avec l'inoculation physiologique qui est la véritable contagion ; il voit depuis la piqûre de la lancette imprégnée, depuis la pustule qui lui succède jusqu'à la formation et la réparation du chancre, une suite non interrompue de phénomènes. Mais par l'inoculation, par la plaie qu'on pratique à la peau, on crée une nouvelle surface, une surface traumatique qui ne se trouve pas dans les mêmes conditions que la surface normale sur laquelle le pus est seulement déposé. La lancette provoque donc nécessairement des phénomènes traumatiques qui doivent se manifester immédiatement et après lesquels naissent les manifestations du virus, ce qui fait qu'il n'y a ordinairement aucune interruption dans les effets locaux. Ces effets ne sont pas identiques, ils sont de nature différente ; l'un est une lésion physique, l'autre est une affection spécifique; quelquefois même on observe un temps d'arrêt qui sépare ces deux effets. Bien plus, à la suite de certaines inoculations très-superficielles, il peut se passer plusieurs jours sans qu'il se produise un phénomène quelconque. Voilà ce qu'apprend l'expérimentation, quand on sait varier les procédés.
Les partisans de l'incubation invoquent l'analogie et les faits les plus rigoureusement observés. Ainsi, la plupart des virus séjournent dans
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Féconomie pendant un certain temps , sans manifestation apparente extérieure ; ils sont alors à l'état d'incubation. Pourquoi le virus syphilitique n'en ferait-il pas autant? Mais, ce qui vaut mieux que l'analogie, ce sont les faits. M. Baumès avait désigné une femme, dans une maison de tolérance, comme ayant des chancres. Malgré la défense de ce médecin, on permit à cette femme d'avoir des rapports avec un individu qui se lava immédiatement, qui fut visité, après, par ce même praticien, lequel suivit, avec soin, son malade : ce ne fut que le cinquième jour qu'il apparut un chancre sur la verge, chancre précédé par une espèce de petite plaque solide. Je possède un fait qui ressemble on ne peut plus à celui de M. Baumès. Un jeune homme vit une femme dans une maison de tolérance de Paris. Cette femme était connue par sa beauté. Il fit part à un ami de son aventure. Celui-ci, qui avait déjà gagné un chancre avec la même femme,, le menaça de la même infortune. Le jeune homme vint alors chez moi, tout effrayé ; je le visitai pendant quatre jours sans rien constater, et ce ne fut qu'au cinquième jour que je vis naître un chancre. Parmi les sujets observés par M. Castelnau, et qui ont eu des chancres après incubation, la plupart étaient trèssoigneux de leur personne, et il y a parmi eux un confrère qui s'occupe de l'étude des maladies vénériennes.
Maintenant, autre question :
Le chancre est-il une affection complètement locale, ou, pour mieux dire, le virus borne-t-il d'abord. ses effets à la localité sur laquelle il a été appliqué ? Pendant combien de temps reste-t-il ainsi dans la localité? Quelles sont les limites de cette localité? Où s'arrêtent les rayons de la sphère d'activité virulente? On n'en sait rien, et l'expérimentation n'a donné que des à peu près pour réponse à ces questions : elle a parlé de quatre, de cinq, de six jours, èt cela parce qu'après la cautérisation du chancre à ces périodes, après l'avoir détruit et transformé en plaie simple, la cicatrisation a eu lieu et l'ulcération ne s'est pas reproduite. D'abord il est des chancres de cet âge et des plus jeunes de cette catégorie qui, après avoir été cautérisés profondément, se sont néanmoins reproduits sur place ; on peut s'en convaincre en lisant le livre de M. Ricord. On verra en effet que cet expérimentateur n'a pas toujours pudétruire complètement les effets tout récents de l'inoculation. M. Melchior Robert, élève de M. Ricord, s'inocule le pus chancreux d'un chat le 21 août 1852; le lendemain, il cautérise avec la pâte de Vienne et sous l'escarre, naît un chancre phagédénique h D'ailleurs, la disparition complète du chancre n'est qu'une partie de la preuve de la limitation
1 Union médicale, 25 novembre 1852.
des effets du virus ; il faudrait, pour avoir la certitude qu'il n'a pas porté plus loin son action, qu'il n'a pas infecté l'économie, il faudrait attendre et suivre longtemps les malades, pour savoir si les accidents qu'on a appelés constitutionnels ne se sont pas produits. Or, cette contre-épreuve n'a pas été faite par nos adversaires. Les cliniciens y ont suppléé. En effet, des observations nombreuses prouvent que des chancres très-promptement et complètement cicatrisés ont été suivis plus tard d'accidents secondaires. Le livre de M. Reynaud, de Toulon, contient le fait d'un médecin qui a vu naître sur ses parties génitales deux pustules qu'il considérait comme devant produire le chancre, pustules cautérisées immédiatement par lui, ce qui n'empêcha pas le confrère d'avoir des accidents consécutifs; et cependant, depuis cette cautérisation, il s'était abstenu de tout rapport sexuel k Les expériences entreprises par M. Renaud, professeur à Alfort, viennent appuyer ce fait clinique : il a inoculé le virus de la morve ; la cautérisation de la piqûre a été pratiquée d'abord au bout de trois jours, puis après deux jours, enfin après douze heures. Eh bien ! dans aucun cas cette cautérisation n'a prévenu l'infection. D'un autre côté, M. Bousquet a cautérisé des pustules vaccinales dès leur apparition, ce qui n'a pas empêché le sujet d'être préservé de la variole et d'être réfractaire à la vaccine. M. Bousquet, après une discussion sur le temps nécessaire au vaccin pour agir sur l'économie, dit en propres termes : « Pour moi, convaincu que l'infection s'opère, s'accomplit pendant la période d'incubation, je crois fermement que la vaccine a acquis toute la plénitude de sa puissance peu d'heures après l'apparition des pustules » (p. 529). Le même auteur dit encore : « J'ai ouvert dans un double dessein les boutons peu de temps après leur naissance. Après les avoir ouverts, je les ai cautérisés profondément avec la pierre infernale, de manière à couper court au travail local. Gela fait, j'ai revacciné ces mêmes enfants, sur lesquels on pouvait croire que la vaccine était comme non avenue, et, quelques précautions que j'aie pu prendre, la deuxième opération a toujours échoué. » (Bousquet, p. 534.) M. Hennequin, l'un des médecins les plus estimés et les plus dignes de l'être, s'inquiète peu du nombre des pustules; une seule suffit pour lui inspirer une entière sécurité, et il laisse à chacun la liberté de recueillir le vaccin. «Dès que le bouton paraît, dit-il, même avant qu'il paraisse, l'effet préservatif est produit. » (Bousquet, p. 54-0.) Ainsi, pour la vaccine, l'état général précède l'état local, ou, pour mieux dire, l'état local n'est qu'un effet de l'état général. 11 en est de même des effets du virus syphilitique. Quand le chancre est formé, l'infection a déjà eu lieu. 1 Traité pratique des maladies vénériennes.
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Supposez la localisation du chancre, quelles seront ses limites? N'y aura-t-il que les tissus ulcérés, indurés, enfin les tissus anatomiquement lésés, qui seront imprégnés? ou bien le virus atteindra-t-il des tissus qui ne sont en rien modifiés, qui ont, au moins en apparence, leur structure normale? Aucune réponse positive sur ce point. Mais remarquez bien ceci : les chirurgiens qui ont souvent inoculé le chancre cautérisaient d'abord la pustule avec le nitrate d'argent, et aujourd'hui ils en sont venus à se servir d'un caustique plus énergique qui agit plus profondément, à la pâte de Vienne. Pourquoi cela? Parce que le premier caustique leur a fait défaut plus d'une fois. D'ailleurs l'opération de la circoncision avec chancre sur le limbe du prépuce a fourni plus d'une fois la preuve de l'infection possible des tissus en apparence complètement sains, et à une certaine distance du chancre. Ainsi j'ai quelquefois excisé près d'un pouce au-dessous des chancres du limbe du prépuce ; j'ai trouvé la peau, la muqueuse, le tissu cellulaire tout à fait sains, et cependant la plaie que j'avais produite n'a pas tardé à se transformer en un vaste chancre.
Pour résumer mon opinion sur l'incubation, sur la localisation des effets du virus syphilitique, je dirai que, croyant à l'absorption physiologique du virus syphilitique, c'est-à-dire à l'absorption sans ulcération préalable du point mis en rapport avec le virus, je devais être porté à admettre l'incubation, et les faits sont venus prouver, d'ailleurs, que cette incubation était réelle. Pour ce qui est de la localisation du chancre, je n'y crois pas. Je ne pense pas que le virus borne ses effets, pendant un certain temps, à la sphère étroite du chancre; je ne pense pas que le chancre tout récent qui sécrète déjà du virus pour fournir à l'inoculation, que ce chancre n'en fournisse pas en même temps pour Fabsorption. Dans certaines conditions des surfaces, quand il y a excitation très-vive, excoriation , plaie, ou inoculation expérimentale , il s'opère très-promptement des phénomènes locaux qui se traduisent par une pustule ou autrement. Mais ces effets locaux n'empêchent pas l'effet général; ils vont ensemble. Le médecin qui est cité dans l'ouvrage de M. Reynaud, et qui a vu naître ces pustules, fut inoculé et infecté en même temps ; car la destruction de l'état local, des pustules, n'empêcha pas le développement des accideuts constitutionnels. Dans certaines circonstances, au contraire, le virus est absorbé sans qu'il s'opère d'abord un effet local, et celui-ci se produit par contre -coup, c'est-à-dire après un temps d'incubation de la part du virus.
Variétés. — Jusqu'à présent , il n'a été question que du chancre qu'on a appelé régulier. J'ai représenté les caractères qui peuvent le faire reconnaître. J'ai cependant déjà indiqué des différences selon
le siège, selon la nature des tissus , différences qui pouvaient masquer l'ulcération, qui pouvaient altérer sa forme. Je vais maintenant faire connaître des différences, des déviations de l'ulcération primitive, qui sont assez notables pour être décrites à part.
C'est pendant la période de progrès que les déviations les plus remarquables de l'ulcération vénérienne se remarquent, et que les chancres peuvent différer assez pour autoriser certains syphiliographes à établir des variétés.
1° Chancre phagédênique. — Ce titre contient un pléonasme , car le mot chancre indique une affection rongeante, phagédênique. Cependant le chancre a ses limites conventionnelles, qui , une fois franchies, établissent la variété que je vais étudier. Le phagédénisme ne procède pas toujours de même , et ses caractères peuvent différer ; c'est ce qui a fait établir des sous-variétés. Ainsi il est de ces chancres qui portent leur ravage presque également partout et autour d'un centre qui est leur point de départ. Quand leur réparation commence', elle se fait remarquer à peu près sur tous les points. Il est, au contraire, des chancres phagédéniques qui décrivent des cercles , des demi- cercles, qui festonnent une région, enfin qui ont une marche serpigineuse. On voit alors un point de l'ulcération se réparer pendant que sur un autre point elle se met à ronger.
Les deux premières sous-variétés que je vais décrire se rapportent plus particulièrement à la gangrène, la première à la gangrène ordinaire, l'autre à la gangrène dite pourriture d'hôpital.
a. La première sous-variété est appelée chancre gangreneux. Pour moi, l'ulcération n'étant qu'une forme de la gangrène, tous les chancres sont gangréneux. Mais, dans les chancres ordinaires, la gangrène est moléculaire, tandis que dans le chancre appelé gangréneux, il y a des portions notables de tissu qui sont plus ou moins considérables ; ainsi des lambeaux du prépuce, une partie de la verge , c'est alors la gangrène parcellaire.
Les chancres qui se compliquent de gangrène s'observent plus souvent chez les sujets qui ont un phimosis naturel, ou qui, pouvant découvrir le gland, ont néanmoins un prépuce anormalement prolongé. Comme, en général, le gland résiste plus à la gangrène que le prépuce, c'est celui-ci qui est plus particulièrement atteint. Ordinairement, c'est vers le dos de la verge que s'opère une perforation plus ou moins large de cette enveloppe. Alors le gland passe quelquefois par cette espèce de fenêtre, le sommet du prépuce se porte en bas, et la verge revêt une forme bifide. Parfois il ne reste du prépuce qu'un petit lambeau en rapport avec le frein. Enfin , la gangrène peut opérer une circoncision
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des plus complètes, enlever tout le prépuce. En général , le gland est plus ou moins entamé. J'ai observé, par exception, des gangrènes de la verge qui n'avaient attaqué que le gland; il n'était plus représenté, alors, que par un petit bourgeon supporté par la fin de l'urètre. Le prépuce avait été respecté. Il arrive aussi que la verge est complètement compromise : prépuce , gland , corps caverneux, urètre, tout est emporté par la gangrène, laquelle a pratiqué alors une espèce d'amputation. Au moment où j'écris ceci , il y a dans la salle n° 9 de mon hôpital un sujet dont la verge s'est détachée un peu au-dessus des bourses.
Les sujets, au nombre de six qui sont soumis à mon observation, pendant que j'écris ces lignes, sont d'une bonne constitution; ils ont fait des excès pendant un temps chaud. Un d'entre eux a été pris d'une forte fièvre et de délire avant l'établissement de la gangrène. Généralement il y a de vives douleurs pendant la formation de l'escarre, surtout si elle frappe le gland; l'élimination de cette escarre est rapide, et la plaie qui lui succède se cicatrise promptement. On a dit que l'inflammation excessive des tissus qui entouraient le chancre les faisait passer à l'état de gangrène, laquelle les emportait avec toute l'ulcération, ce qui mettait le sujet à l'abri de la vérole. Mais, avant la gangrène, le virus pouvait déjà être passé dans le sang, comme il arrive qu'avant la mortification produite par nos caustiques, le virus peut avoir pénétré dans l'économie.
b. La seconde sous-variété est appelée chancre diphthéritique ou pultacé. Ceux qui offrent le plus d'exemples de cette forme d'ulcération sont, en général, des sujets faibles , avancés en âge , ou bien des enfants placés dans des conditions hygiéniques défavorables, débilités par un mauvais régime, par un traitement dans lequel l'emploi du mercure a été abusif, mal dirigé.
Cette ulcération a la plus grande analogie avec la pourriture d'hôpital ; c'est qu'en réalité le chancre est compliqué de cette pourriture. Le fond de l'ulcère est jaunâtre, avec des points plus foncés et qui saignent ; il est tomenteux, chagriné, déchiqueté ; il y a empâtement, épaississement des tissus qui sont autour et au fond de la perte de substance. La peau est d'un rouge vineux et décollée, car la destruction du tissu cellulaire précède celle du tégument. Ce tégument s'affaisse alors, se perfore, et finit par subir le sort du tissu cellulaire. La destruction la plus considérable, la plus rapide, porte principalement sur les points les plus déclives, là où la matière purulente, ou pour mieux dire sanieuse, s'accumule ; celle-ci est chargée d'un détritus organique. J'ai vu un chancre pultacé du prépuce décoller toute la
peau de la verge jusqu'aux bourses. Si Ton tente d'absterger le fond d'un pareil ulcère, on le fait saigner et Ton n'emporte que des parcelles de la fausse membrane qui le tapisse. Cette espèce de couenne putride se reproduit immédiatement.
Le malade éprouve une sensation de chaleur, de picotement, de prurit acre; il a comme la conscience d'une destruction qui s'opère chez lui. La douleur est très-marquée et tourmente horriblement le malade, quand un pareil chancre est continuellement en rapport avec une cause d'irritation. Ainsi, j'ai actuellement (août 1853) sous les yeux, un malheureux vieillard qui a un chancre phagédénique du prépuce, et une incontinence d'urine. Ce liquide, qui arrose sans ^«se l'ulcération, renouvelle continuellement les douleurs.
Quand la gangrène est arrivée à mettre à nu, à disséquer les nerfs d'une région, alors éclatent des douleurs qui ont la violence des douleurs névralgiques. Il y a fièvre et fièvre de mauvais caractère ; puis une consomption qui ruine la constitution. Le malade résiste quelquefois assez pour que cette ulcération dénude des régions entières, par exemple toute la région inguinale et une partie de la cuisse, quelquefois les deux fesses. Dernièrement, un sujet avancé en âge, un septuagénaire, fut amené dans un état désespéré à l'hôpital du Midi, où il succomba bientôt à la consomption produite par des chancres phagédéniques qui avaient détruit la plus grande partie de la verge, et transformé les deux régions inguinales en deux énormes cavernes.
Voici l'autopsie d'après les notes de M. Pellagot, mon ancien interne : je les transcris en entier, parce que les autopsies de ce genre sont rares, et parce qu'on trouvera ici une altération du canal thoracique qui n'a pas, je crois, été notée encore. On verra peut-être avec étonnementque les poumons ont été trouvés intacts, et cela avec un état tuberculeux très-évident de la portion la plus importante du système lymphatique.
« Il ne reste plus que quelques débris de la verge, point de départ du chancre. A la région inguinale gauche est une ulcération s'étendant jusqu'à l'aponévrose fémorale, ayant détruit le fascia superficiel et les ganglions sans être arrivée aux vaisseaux. A la place de la région inguinale droite est une vaste ulcération ou caverne gangréneuse, s'étendant depuis le ligament de Poupart qui la limite supérieurement, jusqu'à la réunion du tiers supérieur de la cuisse avec le tiers moyen. Tous les tissus ont été dévorés j usqu'aux vaisseaux qui sont mis à découvert. Le nerf crural est disséqué à son origine. Les tuniques de l'artère sont épaissies, mais non encore ulcérées. Le sang est converti en caillots assez étendus dans la veine crurale qui est le siège d'un peu d'inflammation. La saphène interne a été détruite à son embouchure.
CHANCRE
Là sont des caillots adhérents, ce qui explique l'absence d'hémorrhagie pendant la vie.
« Rien dans Pestomac et les intestins, si ce n'est un peu de rougeur et des matières fécales dures.
« Cœur. Caillots fibrineux assez bien organisés, adhérents, intriqués dans les colonnes des deux ventricules. Les fibres musculaires du cœur sont un peu pâles et décolorées, mais non ramollies. Une plaque laiteuse sur la face péricardique.
(.( Poumons. Engorgement hypostatique léger du bord convexe des deux poumons, qui sont du reste parfaitement crépitants, et ne présentent ni foyer purulent, ni noyau d'induration.
« Système lymphatique. Les fosses iliaques droite et gauche sont le siège d'une altération particulière. Le tissu cellulaire de ces régions, surtout du côté droit, est induré, farci de ganglions lymphatiques volumineux et dont quelques-uns sont remplis de pus. Ces nombreux amas de ganglions entourent les artères iliaques internes et la fin de l'aorte ; ils se continuent autour du canal thoracique, jusqu'à sa terminaison, le suivent jusqu'à la veine sous-clavière gauche. Le canal thoracique lui-même offre de loin en loin des nodosités assez considérables qui le font ressembler à un chapelet. Si l'on incise ces nodosités, on trouve dans la cavité du canal des dépôts lymphatiques simulant des ganglions. La plupart de ces dépôts, durs à la périphérie, sont ramollis au centre et suppurés de même que ceux des fosses iliaques. Rien du côté du système osseux. »
c. La troisième sous-variété est le chancre serpigineux. Au lieu de partir d'un point comme le précédent, pour s'étendre plus ou moins circulairement et pour empiéter davantage sur les tissus qui offrent le moins de résistance, sur les tissus les plus sécables, le chancre serpigineux trace des cercles, des portions de cercle plus ou moins régulières, comme certaines ulcérations consécutives, comme la syphilide serpigineuse. Ce que la cicatrisation lui fait perdre sur un point, le chancre le gagne sur un autre. On pourrait alors le comparer à uné plante rampante. Quelquefois la cicatrice, la réparation s'opère au centre et l'ulcération, la destruction se fait remarquer à la circonférence; de sorte qu'au milieu est un disque inodulaire qui s'agrandit toujours, tandis que les bords se creusent, s'agrandissent toujours plus aussi.
Ici c'est surtout la diathèse tuberculeuse et le vice dartreux qui semblent influencer cette forme du chancre, ou, pour parler plus rigoureusement, c'est avec ces deux états pathologiques qu'on a vu le chancre serpigineux coïncider le plus fréquemment. Quelquefois l'état tuber-
culeux n'est pas constaté dans les antécédents du malade; il n'a été manifeste qu'à une période avancée du chancre serpigineux. J'ai observé cette particularité chez un malade de mon service, salle 11. Quelquefois le vice herpétique existait héréditairement. Chez un sujet il ne s'était révélé par aucune manifestation, il apparut pendant la marche du chancre et influença sa marche, sa forme, etc. Le vice scorbutique joue aussi un rôle dans cette singulière forme du phagédénisme. Du reste, le chancre serpigineux succède, quelquefois, au pultacé.
Dans ces trois sous-variétés, deux s'inoculent très-bien, le diphthéritique ou pultacé et le serpigineux ; il n'en serait pas de même du chancre gangréneux. D'après M. Ricord, celui-ci, comme je l'ai déjà dit, ne donnerait pas lieu à des accidents consécutifs, rarement à des bubons, lesquels s'affaisseraient, disparaîtraient même quand ils auraient poussé avant la gangrène. Les accidents consécutifs des deux autres sous-variétés n'auraient pas la gravité de leur chancre correspondant; tout dépendrait encore ici de l'état du sujet, de la constitution, des maladies qu'il portait quand il a été infecté.
2° Chancre induré. — Le fait de l'induration du chancre, c'est-à-dire de cette espèce de dépôt de lymphe plastique sous l'ulcération et autour de l'ulcération qui donne une consistance particulière à l'atmosphère du chancre, ce fait serait constant, selon Babington; il précéderait même l'ulcération. Pour ce syphiliographe, tous les chancres seraient indurés. Ainsi formulée, cette proposition est admissible, et je suis disposé à l'accepter, à la soutenir. Je crois, en effet, que l'ulcération spécifique appelée chancre, est toujours plus ou moins indurée. Cette opinion, du reste, a régné de tout temps : à l'idée du chancre, on a toujours joint celle d'un degré plus ou moins considérable de dureté. Ainsi, Astruc, qui résume tous les syphiliographes qui l'ont précédé, définit le chancre : un petit ulcère rond, calleux 1.
Pour Hunter, l'induration c'est la règle. D'après Babington, la description de Hunter s'applique à 49 cas sur 50. Voici d'ailleurs le texte de Hunter : « Il survient un épaississement local qui, d'abord et tant qu'il existe, est de nature vraiment vénérienne, est très-circonscrit, ne se perd point d'une manière graduelle et insensible dans les parties environnantes, mais se termine brusquement» (p. 403, 2e édit., Hunter). C'est là l'induration classique, celle du chancre huntérien. Voici maintenant le texte de Babington : «Le résultat naturel de l'infection vénérienne est une induration passant à l'état d'ulcération» (loc. cit., p. 409). Je dois ajouter que depuis l'induration si nettement accusée par Hunter,.
1 Astruc, t. III, p. 83fi.
CHANCRE
depuis cette base, comme la moitié d'un pois sec, ainsi que le disait B. Bell, il y a des nuances qui, bien observées, établissent les rapports du chancre dit vulgaire, régulier, avec celui-ci.
Je ne dirai pas, avec Babington, que l'induration précède L'ulcération ; je ne répéterai pas, avec d'autres, que l'induration est consécutive, mais je crois que ces deux faits se produisent simultanément : en effet, en même temps que la nature procède à la diérèse, elle opère la synthèse, elle condense les tissus ou crée un tissu fibro-plastique au fond et autour de l'ulcération. Ce qui a pu tromper et faire admettre comme non indurés des chancres qui le sont réellement, c'est que quelquefois la base est seulement indurée et les bords s'affaissent facilement, ou bien les bords seuls sont indurés, tandis que la base n'offre pas une consistance marquée, ou bien encore l'inflammation qui entoure le chancre est assez intense pour masquer l'induration. Ainsi, le chancre est toujours induré à un certain degré. C'est ce que je professe. Ce qui me prouve qu'on vient à cette idée, c'est qu'on parle de chancre d'une dureté douteuse 1 , de chancres durs, endurcis, diminutifs du chancre induré. Une autre preuve indirecte en ma faveur, c'est le soin que mes adversaires mettent maintenant à vous avertir que le chancre ordinaire peut être artificiellement induré par les applications d'acétate de plomb, de chromate de potasse, de sublimé, de nitrate d'argent, et ils ajoutent que l'état d'induration est dû à ces applications. Or, comme il est rare qu'un pansement irritant, astringent ou caustique n'ait pas été fait à un chancre quand on est consulté, on pourra toujours dire qu'il est artificiellement induré. Du reste, en acceptant comme constante une induration plus ou moins prononcée du chancre, on pourra singulièrement simplifier l'étude des rapports de cette ulcération avec les affections constitutionnelles.
Mais voici les caractères du chancre induré, d'après ceux qui, aujourd'hui, veulent absolument en faire un chancre à part. L'induration représente une demi-sphère, la moitié d'un pois sec, comme le dit B. Bell. L'ulcération est taillée sur la face plane. Cette induration, ce lit particulier de l'ulcération qui est constitué par un épanchement de lymphe plastique, a presque la consistance fibro-cartilagineuse (voy. planche II, fig. 3), et une certaine élasticité qui, une fois constatée, est connue pour toujours ; les tissus environnants ont leur couleur, leur consistance normale, ils semblent parfaitement étrangers, indifférents
1 Voyez la thèse de M. Salleneuve, soutenue le 19 août 1862. L'observation V est intitulée : Chancre primitif non induré, et dans le corps de l'observation il est dit que le chancre est d'une dureté douteuse. Cette thèse est d'un interne très-distingué de M. Ricord, qui dit avoir été inspiré par son maître.
au phénomène important de l'induration chancreuse qui cesse brusquement et dont la limite est un bord saillant qui quelquefois se recoquille, comme on le voit, sous la couronne du gland. La figure déjà citée offre un modèle complet de ce chancre ; il est en voie de réparation ; il n'est pas tout à fait rond, mais on constate bien ce rebord comme cartilagineux à reflet blanchâtre. Déjà une roséole apparaissait à la base de la poitrine, c'est-à-dire que le sujet était en pleine vérole. Mais l'induration n'est pas toujours ainsi circonscrite ; elle est quelquefois diffuse : c'est ainsi qu'au lieu de représenter une petite masse plus ou moins semblable à la moitié d'un pois elle s'étend quelquefois en lames plus ou moins épaisses. C'est alors qu'on voit quelquefois la muqueuse du prépuce comme parcheminée et le prépuce formant une coque qui renferme le gland.
Le chancre induré sécrète peu d'humeur ; il n'est pas toujours circulaire, quelquefois il est saillant sur un bord et forme une crête.
Selon M. Ricord, le chancre ne deviendrait induré qu'au cinquième jour au plus tôt, ordinairement après le premier septénaire.
On observe plus souvent ce chancre chez l'homme que chez la femme.
Le chancre induré peut être avec complication inflammatoire, gangréneuse même. Quand il y a gangrène, elle est centrale : l'inflammation ayant envahi la portion indurée, elle est avec étranglement et, comme toutes les inflammations de cette nature, livrée à elle-même,, celle-ci se termine par gangrène. On voit ainsi des portions du chancre induré devenir des escarres qui sont tôt ou tard éliminées. La figure 2 de la planche II représente un chancre induré qui s'est transformé en une forte escarre pendant de très-vives douleurs. On voit une portion du gland qui a été emportée et le corps caverneux mis à nu. D'ailleurs après la chute de l'escarre, la réparation a promptement commencé, et c'est alors que le dessin a été pris. Le malade était au n° 4 de la salle 11 de mon service à l'hôpital du Midi.
On a rattaché à l'histoire du chancre induré des questions de doctrine qu'on a peu élucidées. Tantôt on a dit : Le chancre induré seul produit la syphilis ou est le point de départ de la vérole ; tantôt c'est surtout ce chancre qui entraîne ses effets. J. L. Petit avait déjà écrit : « Le chancre, si bien qu'il soit traité, cause presque toujours la vérole surtout s'il durcit, s'il reste quelque dureté après la cicatrisation de l'ulcère l. Comme j'ai établi que le chancre était toujours plus ou moins induré, il n'y a pas à réfuter ici ces propositions. Mais ce serait alors le chancre fortement induré qui serait la source des accidents
1 J. L. Petit, Maladies des os, t. II, p. 347.
CHANCRE
consécutifs. A cela, je réponds que ces accidents consécutifs ont été observés à la suite de chancres médiocrement indurés et à la suite de la prompte cicatrisation de ceux qui sont considérés comme non indurés. D'ailleurs, les syphiliographes qui admettent le chancre induré comme variété à part, reconnaissent que l'induration ne s'établit ordinairement qu'après le premier septénaire. Or, pendant ce premier septénaire, l'infection a très -bien pu se faire, et elle n'attend pas en général ce terme. Selon moi, au lieu de poser la question ainsi : Le chancre induré produit-il, à lui seul, les accidents consécutifs, ou les produit-il plus souvent que les autres chancres ? je crois qu'on devrait plutôt dire : Quels sont les rapports du chancre induré avec la vérole ? Il est certain que l'état général a une influence sur la forme que prend le chancre, et que là où se trouve déjà une action qu'on pourrait appeler syphilitique, la réaction doit avoir plus de prise. Ainsi, quand le chancre persiste, quand, de médiocrement induré, il le devient beaucoup et au point de constituer une variété à part, je crois qu'alors le virus syphilitique est depuis longtemps parvenu dans l'économie. La cause de la vérole existe donc et l'économie est déjà infectée. Ce degré d'induration prouve seulement que la diathèse s'est établie, car le chancre induré est déjà un accident consécutif, une des expressions de la vérole confirmée ; cette induration est donc un effet et non une cause de la vérole et ce qui le prouve, c'est que des élèves de M. Ricord même considèrent le chancre induré comme un accident consécutif et le décrivent dans le chapitre relatif à cette forme de la syphilis. Ainsi le véritable, le seul accident syphilitique primitif selon M. Ricord serait un accident consécutif 1 ï L'effet de la diathèse peut se borner à cette forme d'ulcération, c'est-àdire qu'on peut avoir un chancre induré sans autre manifestation de l'état général de la vérole.
Maintenant dois-je répondre à la question de savoir si l'on peut avoir dans sa vie plusieurs chancres indurés ? Faut-il dire si un chancre plus récemment arrivé que le chancre qui a été induré, si ce nouveau venu pourra s'indurer aussi ? Mais cette question n'en est plus une, puisque tous les chancres sont plus ou moins indurés ; ou bien, si l'on veut parler du chancre fortement induré, expression de la diathèse syphilitique, cette question se résout en une autre question qui est celle-ci : Peut-on avoir plusieurs fois la vérole ? L'expérimentation a déjà répondu par l'affirmative, et le fait de M. Roulley, qui sera cité quand je traiterai des pustules muqueuses, ne laisse aucun doute à cet égard. Je reviendrai sur cette question en traitant des maladies vénériennes consécutives*
i Voyez la thèse de M. Helot, ancien élève interne de M. Ricord, et le livre'de MM. Montanier et Maisonneuve.
D'ailleurs, je possède dans mes cartons plusieurs observations qui prouvent de la manière la plus irrécusable l'existence d'un double chancre fortement induré chez le même individu1. Mais je préfère rapporter ici un fait qui a été observé par MM. Follin etPuche. Ce dernier médecin a vu le premier chancre pendant qu'il me remplaçait en 1850, et M. Follin a vu le même individu pendant qu'il me remplaçait en 1853, et il portait un autre chancre fortement induré. C'est M. Follin qui a publié l'observation et les réflexions qu'on va lire.
Observation. — Deberg... (Adolphe), âgé de trente-quatre ans, forgeron, d'un tempérament lymphatique, est entré à l'hôpital du Midi (service de M. Vidal, salle 10, n° 7) le U octobre 1853.
Ce malade présente un vaste chancre induré, siégeant sur la portion dorsale de la face cutanée du prépuce. Ce chancre, qui est en voie de réparation, a été contracté il y a deux mois; il est large comme une pièce de un franc, et le fond est au niveau des bords ; sa base donne au toucher la sensation d'une dureté élastique caractéristique qui s'étend à toute l'épaisseur du prépuce et forme au gland une espèce de demi-coque cartilagineuse ; un phimosis incomplet est la conséquence naturelle de cette induration.
Les symptômes qui accompagnent l'ulcération spécifique sont une adénopathie inguinale très-marquée, une syphilide érythémateuse assez prononcée et n'occupant que le tronc, enfin un engorgement notable des ganglions cervicaux postérieurs. Ce malade n'ayant point porté son attention vers ces derniers symptômes, on ne peut préciser quel est le moment de leur début.
Abordons maintenant la partie la plus intéressante de l'histoire de ce malade ; examinons ses antécédents :
En 1840 et 18M, Deberg... eut deux écoulements qui ne furent guéris qu'après plusieurs mois d'existence. En 1850, il entra à l'hôpital du Midi, salle 11, n° 5, pour y être soigné d'un chancre situé sur la muqueuse préputiale , dans un point qui correspond parfaitement à celui qu'occupe le chancre actuel. Seulement celui-ci est cutané, tandis que l'autre était mu queux quant au siège.
Le malade raconte que ce chancre, qui datait de quinze jours, était dur et accompagné de tumeurs non suppurées dans les aines. Cinq semaines s'écoulèrent avant qu'il ne fût complètement cicatrisé, et pendant sept semaines le malade prit des mercuriaux. A ces renseignements vagues, l'on pouvait soupçonner l'existence d'un chancre induré ; mais M. Puche, qui recueille avec tant de soin les faits soumis à
1 Je ne suis pas le seul praticien de l'hôpital du Midi dans ce cas.
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son observation, traita ce malade, en l'absence de M. Vidal, et il a bien voulu nous communiquer la note qu'il avait prise sur Deberg... à cette époque. Cette note affirme l'existence d'un chancre induré, et le diagnostic précis de M. Puche vient ici confirmer pleinement l'opinion que faisaient naître les assertions du malade. Voici cette note textuelle :
Chancre induré. — Deberg... (Adolphe), âgé de trente ans, forgeron, d'un tempérament lymphatique, d'une bonne constitution, est entré à l'hôpital du Midi, salle 1 1, n° 5, le 12 septembre 1850. Il était affecté : 1 ° D'un chancre térébrant induré de l'impasse du prépuce en haut, de seize jours (le dernier coït remontait à quarante-six jours) ; 2° d'un ganglion engorgé dans la région inguinale gauche, de quatre jours. Pas d'autres symptômes syphilitiques.
« Première infection chancreuse. — Antécédents : Deux uréthrites, la dernière, guérie depuis quatre ans. Le malade était un peu ivre lorsqu'il a contracté son chancre/ Traitement nul.
« Traitement à l'hôpital. — Le 13 septembre, coton cardé entre le gland et le prépuce ; lotions de chlorure d'oxyde de sodium étendu de neuf parties d'eau; cataplasmes émollients sur la verge qui est trèstuméfiée ; pilules de proto-iodure de mercure de 5 centigrammes : une matin et soir, pendant neuf jours (18 pilules). Le 24, suspendre l'usage des cataplasmes ; 3 pilules par jour, en trois doses, à intervalles égaux pendant quatre jours (12 pilules). Le 26, gingivite en bas; suspendre l'usage des pilules ; gargarisme chlorhydrique, bouteille d'eau de Sedlitz. Le 30, reprise du traitement; 2 pilules. 4 octobre, 3 pilules. Le 7, 4 pilules. Le 10, cautérisation du chancre. Le 14, nouvelle gingivite, mais peu intense; suspendre l'usage des pilules; gargarisme chlorhydrique, bouteille d'eau de Sedlitz. Le 17, pansement à plat du chancre, avec une bande de sparadrap de Vigo cum mercurio; 2 pilules. Le 21, 3 pilules. Le 24, cicatrice indurée du chancre ; 4 pilules. Le 28, le malade quitte l'hôpital avec une cicatrice indurée; pendant son traitement, aucun symptôme de syphilis constitutionnelle ne s'est montré. »
« La note qu'on vient de lire, dit M. Follin, révèle incontestablement l'existence d'un chancre induré à cicatrisation lente chez un malade qui sort de l'hôpital avec une cicatrice encore indurée.
« Si l'on rapproche ces premières données de l'état actuel du malade, il est impossible de ne point admettre que cet homme a contracté, à trois ans d'intervalle, deux chancres indurés. Dès lors, que devient la doctrine qui nie qu'on puisse avoir plusieurs fois dans sa vie la vérole constitutionnelle, autrement dit le chancre induré, « qui seul détermine infailliblement l'infection syphilitique? »
« Il reste démontré par le cas que nous publions, qu'on peut contracter plusieurs fois, à des intervalles de temps variables, deschancres indurés. L'évidence de ce fait est, si grande qu'il nous paraît inutile d'insister longuement sur les objections qu'on pourrait lui adresser.
« Dira-t-on qu'il y a eu quelque erreur de diagnostic? Nous ne laisserions point passer cette façon d'expliquer les choses, et, à des assertions rétrospectives, nous opposerions l'autorité d'un homme qui a l'habitude de reconnaître des affections syphilitiques. A la vérité, l'on admet aujourd'hui des chancres durs, des chancres indurés, des chancres endurcis ; mais ces distinctions scolastiques ne se retrouvent plus au lit des malades : c'était donc là un véritable chancre induré, celui « qui détermine infailliblement l'infection syphilitique. »
« D'ailleurs, s'il faut, pour affirmer la nature indurée d'un chancre et sa destination si grave, qu'il soit entouré du cortège habituel des autres accidents syphilitiques, nous ne voyons plus quelle importance il y a à en rechercher tous les caractères, et pourquoi l'on en fait le pivot d'une théorie.
« Il est donc impossible de nier ici l'existence d'un chancre induré; mais ce chancre devait créer une infection syphilitique rebelle à de nouveaux chancres indurés : là encore la théorie est en défaut. Ainsi, de quelque côté qu'on envisage la question, elle se montre rebelle aux doctrines, et l'on est forcé de reconnaître, à trois ans d'intervalle, chez le même individu, l'existence de chancres indurés. C'est sur ces dernières remarques que nous voulons quitter l'esprit du lecteur. Il importe aujourd'hui de rechercher avec soin, et sans idées préconçues, les antécédents syphilitiques des malades, car nous avons quelques raisons de penser que des faits analogues à celui-ci ne sont pas rares. »
(Moniteur des hôpitaux, 20 déc. 1853.)
Cet article suscita une petite polémique entre M. Ricord et M. Follin. M. Ricord commença par se fâcher. Il demanda si cette publication de M. Follin était bien dans un intérêt scientifique. Puis M. Ricord, qui aime tant à s'appuyer sur la jeunesse, demanda si M. Follin n'était pas un trop jeune observateur. M. Follin répondit que si, pendant le peu de temps qu'il avait observé, il avait déjà rencontré la répétition du chancre induré chez le même individu, cela prouvait qu'il n'était pas très-rare et qu'en vieillissant il en trouverait bien d'autres. Alors M. Ricord, voulant bien devenir calme, avoua que l'observation de M. Follin prouvait bien le double chancre induré. Mais c'était une exception. Voilà la seule réponse habile qu'on avait à faire. Il y en avait une bien plus habile et bien plus facile. Mais on ne songe pas à tout, on veut de suite répondre...
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3° Chancre élevé (ulcus elevatum). — C'est le fond du chancre qui s'élève par une sorte de végétation sous forme de plateau rond ou ovale, comme fongueux, à une ligne plus ou moins de la surface du tégument. Ces chancres sont fréquents au limbe du prépuce ; ils fournissent un pus séreux ; ils sont ordinairement sans douleur, très-peu durs sur les bords et à la base. Par le fait de la réparation, ils s'affaissent graduellement. Après la cicatrisation, il reste encore quelque temps, audessus du niveau de la peau, une saillie aplatie, blanchâtre et qui ne disparaît que plus tard ; alors la cicatrice s'abaisse au niveau des parties environnantes. On a réellement donné trop d'importance à cette'forme en la regardant comme constituant non -seulement une espèce de chancre tout à fait à part, mais comme donnant lieu à une vérole qu'il faudrait distinguer des autres. (Carmichaël.) On peut voir, planche II, fig. 1, trois chancres élevés sur le prépuce et deux chancres ordinaires sur le gland. Ces derniers ont été inoculés par le pus des premiers; ils sont donc tous le résultat du même virus. Seulement, au prépuce, ils ont bourgeonné parce que le tissu cellulaire lâche de cette partie s'y est prêté, tandis qu'il n'en a pas été de même du gland. Le malade qui portait ces chancres était couché salle 10, n° 13 de l'hôpital du Midi.
Maintenant, si l'on réfléchit aux diverses formes des chancres que j'ai décrites sous le nom de variétés, on voit que ce qui les a surtout déterminées ce sont des complications. Ainsi, la première variété est un chancre compliqué de gangrène ; une autre forme, celle qu'on a appelée diphthéritique , est un chancre compliqué de pourriture d'hôpital, et les chancres serpigineux, indurés accusent la complication des diathèses tuberculeuses syphilitiques. Le chancre élevé est surtout sous l'influence de la localité ; il revêt, en effet, cette forme quand il naît là où le tissu cellulaire, très-large, se boursoufle, fait tumeur : ainsi, au prépuce. Je crois qu'en se plaçant à ce point de vue on serait plus utile à la pratique, dans les recherches qu'on pourrait tenter sur les causes des déviations de l'ulcération chancreuse.
Diagnostic. — Dans le plus grand nombre des cas, le diagnostic du chancre est facile à établir. Le praticien ayant l'habitude d'observer n'a souvent qu'à jeter un coup d'œil sur l'ulcération pour reconnaître sa nature syphilitique. J'ai déjà décrit avec assez de soin le chancre peur aider le jeune praticien dans l'établissement du diagnostic. Ulcère rond, bordstaillés à pic et un peu décollés, fond grisâtre ou jaunâtre, parsemé de petites alvéoles, induration, anneau d'un rouge violacé, siège sur une partie qui joue un rôle dans les rapports luxurieux, soupçons sur la personne avec laquelle le malade a eu ces rapports : voilà, en résumé, les caractères , les circonstances dont la réunion constitue un véritable
diagnostic. Mais ces éléments n'existent pas toujours au complet et sont quelquefois modifiés et dénaturés. Ainsi, tout ce qui tient à la forme, à la couleur, tout peut être changé et le siège peut être complètement insolite. L'intérêt, une fausse pudeur, peuvent faire cacher, dissimuler Fantécédent vénérien. Pour M. Ricord, le caractère univoque est le pus sécrété par l'ulcération : si ce pus inoculé donne pour résultat un chancre, la nature syphilitique de l'ulcération est dévoilée, les autres éléments du diagnostic sont inutiles. Mais, comme il est des chancres dont le pus ne s'inocule pas toujours, l'inoculation ne peut être ici une pierre de touche. Or ces chancres sont précisément ceux qui offrent le plus d'obscurité, ceux, par conséquent, pour le diagnostic desquels l'inoculation serait si utile ! Ce sont en effet les chancres déformés, dénaturés par la réparation ou une complication, ceux qui sont profondément cachés, les chancres larvés pour la connaissance desquels l'inoculation serait si nécessaire ; ce sont précisément ces chancres qu'elle ne peut dévoiler. (Voyez ce que j'ai dit en parlant de la nature de la blennorrhagie.) Pour les autres chancres, pour ceux qui sont à ciel ouvert, à l'état de progrès, non modifiés par le travail de réparation, ceux enfin qui s'inoculent; eh bien, pour ceux-là précisément, l'inoculation est inutile ; elle n'est plus que dangereuse. Ainsi, dans les cas obscurs, quand on a intérêt à savoir s'il y a ou non chancre, l'inoculation est insuffisante.Pour ce qui est du diagnostic différentiel entre le chancre, c'està-dire l'ulcération primitive et l'ulcération consécutive, il ne peut être établi par l'inoculation, puisque j'ai prouvé et les classiques reconnaissent déjà que ces deux formes d'ulcérations pouvaient être inoculables. On sera donc obligé, dans les cas obscurs, d'avoir égard surtout au diagnostic clinique, au diagnostic d'ensemble : il faudra recueillir scrupuleusement les antécédents, s'informer du début, de la marche de l'ulcération, noter avec soin tous les caractères de la lésion, avoir surtout le plus grand égard à celui qui est fourni par l'état des tissus sur lesquels repose l'ulcération. Quand il y a là une induration, pour peu que les autres circonstances se rapportent à l'ulcération syphilitique, on pourra presque la considérer comme telle ; car, selon moi, il n'y a pas d'ulcération syphilitique sans induration correspondante. Il est des cas où c'est le seul caractère qu'on puisse saisir. En effet, certains chancres de la fosse naviculaire, ou cachés dans un prépuce étroit, ne sont découverts que par la palpation qui fait reconnaître sur ces points un noyau induré. Il est vrai qu'il est des ulcérations de tout autre nature qui sont indurées* mais elles ont alors d'autres caractères, une marche différente, et manquent des antécédents, des circonstances relatives aux affections vénériennes. Ainsi les ulcères cancéreux ont bien une base plus ou
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moins indurée, mais ils se lient à des circonstances, il y a dans leur histoire des traits qui ne peuvent se rapporter au chancre. Quelquefois il faut convenir que, malgré l'observation la plus attentive des détails, malgré le plus grand art pour les grouper afin d'en former un ensemble qui représente le diagnostic, celui-ci reste encore obscur, et les doutes ne sont levés que par Fapparition de certains accidents consécutifs. Aussi le jeune praticien devra être très-réservé dans l'énoncé de son diagnostic, surtout devant la justice. On a bien fait de le prévenir que l'observation peut le tromper ; mais il faut de plus l'avertir des dé>ceptions que l'expérimentation lui prépare. Il lui a été dit imprudemment qu'en justice l'inoculation représentait un réactif. Or, comme il est bien prouvé qu'il est des chancres bien réels que l'inoculation ne peut déceler, ce procédé de .diagnostic n'aurait guère qu'une valeur positive. Que diriez-vous d'un réactif qui n'aurait qu'une valeur positive et dont la réponse négative serait considérée comme non avenue !
Il est certaines ulcérations qu'on observe dans la cavité buccale et qui pourraient être prises pour des ulcérations syphilitiques, et ici je confonds celles qui sont primitives avec celles qui sont consécutives, car, au point de vue pratique, la différence n'a pas une grande importance. Ce sont certains effets du mercure qui peuvent simuler les ulcérations vénériennes. Quand ce métal affecte la bouche, il produit des ulcérations dont le fond est blanchâtre, laiteux, et non grisâtre ou jaunâtre comme l'ulcération syphilitique ; elles offrent, rarement à la vérité, de petits vaisseaux déchirés. La circonférence des ulcérations mercurielles, au lieu d'être d'un rouge violacé comme l'ulcère syphilitique, cette circonférence est pâle comme tout l'intérieur de la bouche. On trouve les ulcérations mercurielles en dedans des joues, aux bords de la langue et surtout en arrière des dents molaires; elles sont nombreuses, et leurs bords ne sont ni durs ni coupés à pic. Les ulcérations syphilitiques peuvent avoir le même siège, mais on les observe plus souvent sur le palais, sur la langue, aux amygdales, au pharynx, à l'angle des lèvres; leurs bords sont taillés à pic; elles sont indurées et sont moins nombreuses; il y en a trois au plus. Ajoutez, pour l'ulcération mercurielle, une odeur spéciale, une salivation plus ou moins prononcée et le goût métallique qui est accusé par le malade.
Complications. — En parlant des variétés, j'ai avancé qu'elles n'étaient formées, en réalité, que par des complications. Il est deux autres complications ou accidents dont l'importance est telle qu'ils devront être décrits à part : ce sont le phimosis et le paraphimosis. Quant aux bubons, comme ils peuvent être observés sans chancres préa-
labiés et comme accidents tout à fait primitifs, j'en traiterai dans un chapitre à part.
C'est ici la place d'un fait que je crois unique dans la science. On va voir un chancre du méat urinaire rétrécir assez cette ouverture pour donner lieu à une rétention d'urine ; on constatera ensuite une perforation de la vessie qui a pu être considérée comme un chancre ou comme une rupture sur un point de la vessie où se trouvaient des altérations qui lui ont donné là une certaine fragilité. D'ailleurs, voici l'observation très-détaillée rédigée par M. Codet, mon interne. On trouvera en regard le dessin fait d'après la pièce pathologique. L'original a été réduit d'un cinquième par le graveur.
C (J ), porteur d'eau, vingt-six ans, tempérament nervoso-san-
guin, constitution athlétique. Entré le 18 mars 1852, salle 10, n° 12, du
service de M. Vidal. C a joui dès l'enfance d'une excellente santé.
Il se nourrit assez bien et boit beaucoup de vin.
11 a eu, il y a trois ans, un chancre dans la rainure du gland, près du frein. Traitement insignifiant, cicatrisation au bout de trois ou quatre mois. Pas de ganglions engorgés ni à l'aine ni au cou. La cicatrice du chancre est lisse et souple comme les parties qui l'environnent. Pas
d'accidents consécutifs. G contracta, il y a dix-huit mois, une blen-
norrhagie; pendant son cours, point de rétention d'urine. Les douleurs étaient modérées pendant la miction, qui était suivie d'un léger écoulement de sang. Peu de douleur au périnée. 11 eut bientôt une orchite du côté droit; elle guérit en quinze jours. La blennorrhagie dura trois mois.
Au commencement de février 1852, nouvelle blennorrhagie, qui apparut quinze jours après le coït suspect. L'écoulement était très-peu abondant; l'urine était rendue sans beaucoup de souffrance. C n'a pas
remarqué s'il avait à cette époque des ganglions engorgés. Un officier de santé lui prescrivit une potion et des injections. Ce traitement fut très-irrégulièrement suivi ; le malade l'abandonna même au bout de cinq ou six jours, et se remit à vivre comme d'habitude, buvant beaucoup et travaillant peut-être plus qu'à l'ordinaire. Il ne portait pas de suspensoir; l'écoulement était très-peu abondant; il souffrait à peine. Ceci dura jusqu'au 14 mars 1852.
Déjà le 13 (du même mois), le malade avait éprouvé quelques difficultés d'uriner; mais, le 14, il fut pris d'une céphalalgie intense, de douleurs violentes dans les flancs. L'urine était rendue difficilement, son émission suivie d'un peu de sang. Ténesme continuel; anorexie; Louche amère, soif vive.
Le 15, les envies d'uriner étaient plus impérieuses. Miction de plus
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en plus difficile ; légères douleurs à la région épigastrique ; crachats striés de bile. Cet état s'aggrave les jours suivants, et le malade entre à l'hôpital le 18 mars 1852.
18. La marche est difficile. Il vient en voiture et on est obligé de le soutenir pour le faire monter dans la salle; chaque mouvement, dit-il, augmente ses douleurs, qui sont à la région des flancs.
Depuis trois jours, il n'a rendu que quelques gouttes d'urine. Le teint est un peu décoloré; la face exprime la souffrance. Les douleurs de tête et dans les flancs sont très-vives. L'abdomen est légèrement distendu ; on trouve de la matité jusqu'à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'ombilic, au-dessus est une résonnance tympanique. Le pouls est faible, fréquent; la langue est légèrement visqueuse, la bouche amère, la soif vive. Le malade rend de temps en temps quelques gorgées de bile. La respiration est un peu accélérée.
Le prépuce, rouge, gonflé, ne permet de découvrir le méat qu'avec difficulté. Sur la partie du méat qui est contiguë au frein, on trouve un chancre ignoré du malade, porté sur une base un peu dure. La surface de l'ulcération est peu étendue; elle se prolonge dans le canal de 2 ou 3 millimètres. Un peu de muco-pus est interposé entre les lèvres du méat; en pressant sur l'urètre, on n'en augmente pas la quantité. Par le toucher rectal, on constate que la prostate est un peu développée. Les ganglions de l'aine sont légèrement engorgés (le malade ne saurait dire depuis quelle époque). Le gland est rouge comme le prépuce. Le méat, très-étroit, ne laisse pas passer une sonde en argent de calibre ordinaire; une petite en caoutchouc, un peu plus grosse qu'une plume de corbeau, introduite sans mandrin, passe avec facilité. La douleur est peu vive. Un demi-litre d'urine est ainsi évacué. L'écoulement de l'urine s'arrête (les yeux de la sonde étaient obstrués). Une seconde sonde de même nature, introduite également sans mandrin, éprouve au méat quelques difficultés, puis passe facilement ; elle donne issue à un litre à peu près d'une urine- bourbeuse, très-foncée, exhalant une odeur ammoniacale très-prononcée. L'urine est sortie par jets.
En retirant la sonde, on sent qu'elle est assez fortement pressée dans le canal. Après le cathétérisme, quelques gouttes de sang apparaissent à l'entrée du canal.
Quelques heures plus tard , je tente une nouvelle introduction de la sonde; elle s'arrête au niveau du bulbe. Un large cataplasme laudanisé est appliqué au périnée (il n'y avait pas de bain à l'hôpital).
Le soir, le malade se sent mieux ; il a uriné seul. Le ventre n'a pas diminué; l'état général est le même que ce matin. Cataplasmes laudanisés au périnée et sur l'abdomen.
Le 19, M. Vidal voit le malade à sa visite. L'état est le même qu'hier. Le toucher rectal lui fait reconnaître un développement de la prostate, développement peu considérable et portant sur les lobes latéraux, que l'on sent séparés par un petit sillon. Cet engorgement n'est pas douloureux à la pression. Il n'y a pas de douleur au périnée.
M. Vidal débride le méat d'un coup de bistouri. La sonde d'argent pénètre alors sans obstacle dans la vessie : 1 litre d'urine à peu près est évacué. Cataplasmes laudanisés; 2 pots de sérum; 20 sangsues au périnée.
Le soir, je sonde facilement le malade. La respiration est plus gênée que ce matin ; fatigue plus grande. L'urine a laissé déposer dans le vase un sédiment ayant l'aspect d'une poudre noirâtre.
20. La nuit a été très-agitée ; le malade a été tourmenté par la soif. La face est un peu plus altérée qu'hier, le ventre plus développé. Les autres symptômes n'ont pas augmenté d'intensité. Bain ; cataplasmes laudanisés.
Le soir, les lèvres de' la plaie produite par le débridement ont pris l'aspect d'un chancre. L'état du malade s'est beaucoup aggravé : les yeux s'excavent, les pommettes sont saillantes, le sillon naso-labial est très-prononcé. Le pouls petit, intermittent, donne 110 à 120 pulsations. Pas de frissons. Le ventre, médiocrement distendu, est à peine douloureux. Le malade est tourmenté par des vomissements bilieux.
21. La nuit a été mauvaise ; il y a eu du délire. Le pouls est trèsfaible, intermittent (130 pulsations). Vomissements presque continuels de bile pure; soif vive; dyspnée croissante. Le ventre, ballonné, donne à la percussion une résonnance tympanique. Le malade s'agite continuellement dans son lit.
La sonde passe avec facilité; elle évacue peu d'urine. Lorsqu'elle est entrée dans la vessie, elle semble fortement serrée par le col de cet organe, et ses mouvements sont très-limités. — Onctions sur l'abdomen avec 30 grammes d'onguent napolitain ; cataplasmes laudanisés.
Le soir,, le malade est un peu mieux ; il a pu uriner sans le secours de la sonde.
22. — L'amélioration légère qui existait hier soir n'a point persisté. Délire violent pendant la nuit, respiration anxieuse, altération croissante des traits, pouls filiforme, très-fréquents vomissements bilieux, Ses poumons sont parfaitement sonores, excepté en arrière, le long des gouttières pulmonaires, où le son est un peu voilé, et l'on entend quelques bulles de râle muqueux. Les parois abdominales, toujours distendues, un peu douloureuses à la pression. Les douleurs dans les flancs sont très-vives. — Cathétérisme ; bain; continuation des
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onctions mercnrielles ; tilleul, 2 pots (le sérum a occasionné hier un peu de diarrhée) ; cataplasmes laudanisés.
Le soir, le pouls est presque insaisissable. La face a une teinte jaune; les traits sont fortement tendus ; les lèvres sèches, la langue visqueuse ; les flancs toujours très-douloureux, surtout à la pression. Un peu de délire. Les extrémités sont froides. La sonde donne issue à quelques cuillerées d'urine.
23. — Le malade a eu du délire toute la nuit. Carphologie continuelle. La sonde donne issue à une très-petite quantité d'urine. — 40 sangsues sur l'abdomen ; bain ; cataplasmes laudanisés.
Midi. — Le ventre s'est affaissé un peu. Les yeux sont convulsés, les lèvres violacées, les extrémités froides. On ne sent plus de pulsations à la radiale. Mort à quatre heures du soir.
Autopsie, quarante heures après la mort. Le temps est sec et un peu froid. Le cadavre ne présente pas de traces de putréfaction. Roideur cadavérique très-prononcée.
Les parois abdominales, incisées horizontalement au-dessous de l'ombilic, sont infiltrées d'un liquide rouge brun et notablement ramollies. Toutes les circonvolutions intestinales adhèrent par des fausses membranes gélatineuses. La vessie adhère également aux parois de l'abdomen ; elle remonte à un pouce au-dessus du pubis. Sa surface externe est fortement violacée.
Pour procéder à l'examen des parties qui devaient offrir le plus d'intérêt, on divise l'urètre dans toute sa longueur par sa paroi supérieure; la symphyse du pubis est écartée. La prostate est divisée du côté du pubis, et la vessie ouverte par sa paroi antérieure. Elle contient peu d'urine. L'intérieur en est généralement rouge, surtout au trigone. A la partie latérale droite de la vessie est une ulcération de la largeur d'une pièce de 20 centimes; cette ulcération entame toute l'épaisseur de l'organe; au fond sont des fausses membranes perforées elles-mêmes en deux ou trois points, par lesquels la vessie communique avec l'abdomen. (Je répète que le dessin original a été réduit d'un cinquième.)
Les bords de cette perforation sont nettement coupés, arrondis, forment une espèce de bourrelet, entouré d'un cercle vasculaire trèsdéveloppé ; sur ce bourrelet se voient de petites plaques blanches irré* gulieres, qui semblent être sous-muqueuses et un peu dures comme des végétations naissantes ; elles se trouvent disséminées sur toute la surface interne de la vessie, mais en moins grand nombre qu'autour de la perforation.
La prostate est un peu développée ; chaque lobe a le volume d'une petite noix. Son tissu est fortement injecté.
L'urètre est parfaitement sain. Au méat, on voit le chancre dont nous avons parlé. Testicules sains.
Les parties molles du petit bassin sont ramollies et légèrement infiltrées d'urine. Dans l'abdomen, on retrouve les traces d'une péritonite violente. Épanchement séro-purulent, fausses membranes en grande quantité ; elles recouvrent tous les organes; on en retrouve beaucoup entre le diaphragme et le foie.
Les reins ne présentent rien de remarquable ; seulement, en près- • sant sur eux, on fait sortir par l'orifice de quelques calices un liquide lactescent ; du reste ils sont parfaitement sains.
L'estomac et les intestins, examinés à leur face interne, sont sains. Le foie est congestionné. La rate, très-friable, est réduite presque en bouillie. Le cœur est sain. Les poumons ne présentent aucune trace de tubercules ; ils sont seulement un peu engoués en arrière ; leur substance, prise en ce point et jetée dans l'eau, ne surnage pas. Le cerveau est un peu injecté. Les ganglions inguinaux et cervicaux sont rouges, médiocrement gonflés.
Réflexions. — Il y a eu ici une solution de continuité de la vessie qui a permis à l'urine de se répandre dans l'abdomen, accident qui a été mortel. La rétention d'urine ne peut guère être attribuée au gonflement de la prostate, lequel était très-peu considérable. L'obstacle existait au méat urinaire, là où était un chancre induré ; mais il n'était pas très-considérable, car une sonde en gomme élastique, à la vérité une sonde de petit calibre (un peu plus forte qu'une plume de corbeau), a pu être introduite dans la vessie. Ainsi l'obstacle n'était pas assez considérable pour devenir à lui seul la cause d'une rupture de la vessie. D'ailleurs, la solution de continuité n'offrait pas les caractères d'une lésion tout à fait physique.
lo La rupture aurait-elle été provoquée par la sonde, ou, pour mieux dire, cet instrument aurait-il perforé la vessie? Mais, outre qu'il manquait les caractères d'une perforation par une cause tout à fait physique, il y a cette circonstance que le cathétérisme a d'abord été fait par un élève instruit et avec une petite sonde en gomme élastique et sans mandrin, très-flexible par conséquent. Après le débri dément du méat, j'ai moi-même pratiqué le cathétérisme avec la sonde d'argent, et avec les plus grandes précautions. Je n'ai trouvé aucune résistance, je n'ai eu à faire aucun effort. Dans aucun cas la sonde n'est restée à demeure. Ainsi larupture ou la perforation de la vessie, en tant que lésion physique, ne me paraît pas probable. Restent deux autres hypothèses.
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2° Comme il y avait un chancre au méat, et un chancre très-inoculable, on peut supposer que la première petite sonde s'est chargée par les yeux d'une certaine quantité de pus virulent qui, porté dans la vessie, aura produit un chancre, d'où perforation de cet organe par cette ulcération. On objectera le peu de temps qui s'est passé entre cette inoculation et les désordres qui ont annoncé la mort prochaine de ce malade. Mais qui sait si le chancre dans la vessie n'a pas une marche beaucoup plus rapide qu'ailleurs? La place que je donne à cette observation prouve que j'incline vers l'opinion qui admet le chancre vésical. Cependant j'ai déjà appelé cette opinion une hypothèse, parce que je crois qu'il serait difficile, même après avoir vu la pièce comme je l'ai vue, de se prononcer d'une manière tout à fait catégorique.
3° Vient la troisième hypothèse. Dans'l'observation, il a été noté de petites élevures consistantes comme des végétations qui viennent de naître. La figure ici annexée les montre très-bien ; il y en a sur plusieurs points de la vessie, au bas-fond et principalement autour de la perforation. Il est évident que, là où étaient ces produits analogues en quelque manière aux concrétions artérielles, là la vessie n'avait pas sa souplesse normale ; elle ne pouvait se dilater comme sur les autres points. Eh bien ! on peut supposer que l'urine, trouvant un obstacle à sa sortie, la vessie a été soumise à une dilatation qu'elle aurait pu supporter partout, si elle avait été saine partout ; mais que, malade, elle n'a pu subir une dilatation assez complète et qu'elle a cédé là où elle était le plus fragile, c'est-à-dire là où ces productions particulières étaient plus nombreuses. De sorte que, dans cette hypothèse, reste toujours un rôle au chancre du méat, mais un rôle physique; il aurait seulement mis obstacle au cours de l'urine. Mais quelle a été la cause de ces produits durs répandus dans la vessie ? Le sujet ayant eu plusieurs blennorrhagies et portant le chancre du méat depuis plus de temps qu'il ne l'a dit, on peut considérer ces produits comme des verrues vénériennes.
Pronostic. — Le pronostic du chancre peut être considéré au double point de vue de l'empoisonnement général et des désordres locaux. Au premier point de vue, tous les chancres sont également graves, puisque tous se ressemblent à leur début. Les variétés ne s'établissent que quand déjà l'absorption du virus s'est opérée. Les effets de ce poison sur l'économie, l'établissement de la diathèse, ne dépendent donc nullement du caractère du chancre, mais de l'état de l'organisme, de la manière dont il sera impressionné, de la manière dont il réagira. Ici les circonstances hygiéniques, l'idiosyncrasie, un traitement plus ou moins bien dirigé, ont une grande influence sur la
production de la diathèse, de la vérole. Je ne répéterai pas ce que j'ai déjà dit des rapports du chancre induré avec la diathèse syphilitique, de son influence sur la production de la vérole. Le chancre induré ne fait pas la vérole, il prouve seulement qu'elle est faite. L'induration est un effet et non une cause. Quant au second point de vue, il est évident que les chancres phagédéniques sont les plus graves : sous la forme gangréneuse, diphthéritique, serpigineuse, ils peuvent causer de trèsgrands désordres. C'est ainsi qu'on a vu le chancre gangréneux supprimer la verge, le serpigineux disséquer la région fessière. Les désordres alors ne se bornent pas à la région ou aux régions envahies par cette terrible ulcération, car la constitution s'épuise par la douleur, par l'abondance, la durée de la suppuration, ce qui arrive plus souvent pour le chancre phagédénique serpigineux.
Traitement. — 1° Méthode abortive. Détruire le chancre par le caustique ou l'extirper par le fer, afin de le remplacer par une plaie simple dont la prompte cicatrisation mettrait fin à tout, c'est-à-dire supprimer le chancre, prévenir ainsi la vérole, voilà l'idéal thérapeutique de Hunter qu'on a voulu réaliser en France. Mais il faudrait pour cela : 1° que le virus qui a produit le chancre n'eût pas en même temps pénétré dans tout l'organisme ; 2° que dans le cas de localisation on pût connaître les limites de la localité affectée; 3° enfin, comme ceux qui admettent le chancre local avouent qu'il ne l'est que pendant un certain temps, il faudrait encore ici fixer les limites de ce temps. Or ces trois preuves n'ont pu être produites par les localisateurs et les preuves contraires sont sorties des faits bien observés. 11 est arrivé en effet, que, par le caustique ou le fer, on a supprimé le chancre, mais on n'a pas, pour cela, prévenu la vérole ; quelquefois même on n'a rien supprimé, le chancre est revenu et la vérole l'a suivi. Ici le lecteur devra consulter de toute nécessité le paragraphe intitulé : Incubation, non-localisation du chancre. Là j'ai parlé de ce médecin qui vit poindre chez lui les chancres, qui les cautérisa, les cicatrisa, et qui n'en eut pas moins la vérole. Des faits de cette nature ne sont pas rares et l'analogie vient les confirmer encore. On sait que le premier effet du virus syphilitique a souvent été comparé à celui de la morsure, delà piqûre d'un animal venimeux. Les modernes comparent souvent le chancre naissant à la morsure de la vipère. Selon moi, cette comparaison est très-juste, on s'en convaincra par la lecture du fait suivant qu'on trouve dans presque tous les journaux de médecine : il est des plus authentiques ; il prouve que les effets local et général se produisent en même temps, et que la cautérisation est complètement impuissante pour détruire les
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effets du poison. M. Duméril ici serait mort, si une vipère pouvait toujours tuer un homme.
« M. C. Duméril se promenait le 12 de ce mois dans la forêt de Sénart. Ayant aperçu une vipère dont la grosseur lui semblait appartenir à une espèce nouvelle dans nos climats, le savant professeur la prit résolument avec la main, comptant la tuer en lui brisant l'épine dorsale ; mais soit que ranimai fût trop vigoureux, soit qu'il n'eût pas été saisi à l'endroit convenable, il mordit profondément son adversaire. Cinq morsures successives à la main et au bras ne purent déterminer l'homme de la science à lâcher prise, et la vipère étouffée demeura en son pouvoir. M. Duméril était heureusement accompagné de son fils, docteur en médecine. Celui-ci se hâta de sucer les plaies et de les cautériser avec de la pierre infernale. Malgré ces précautions et ces soins immédiats, le venin avait fait son effet. M. Duméril, après deux évanouissements prolongés, fut pris de vomissements. C'est dans cet état qu'il fut amené chez lui, où il resta vingt-quatre heures sous le coup du poison. Au bout de ce temps, les symptômes alarmants disparurent et le savant professeur reprenait son cours au jardin des Plantes l.
Ainsi, malgré les précautions et les soins immédiats, le venin avait pénétré sur le coup dans l'économie et produit des effets généraux. On peut voir ce que j'ai déjà dit des expériences de M. Renaud, pour prouver la rapide action du virus morveux, et ce que M. Bousquet a constaté quant à la même propriété du virus-vaccin. Eh bien, il en est de même du virus vénérien.
D'ailleurs, voici les procédés de la méthode dite abortive et les autres moyens du traitement local. Je ferai connaître ensuite le traitement que je crois le plus efficace pour diriger la cicatrisation du chancre et prévenir la diathèse syphilitique. M. Ratier, partisan de la cautérisation et croyant à la pustule qui précède le chancre, appelle son traitement méthode ectrotique. Selon ce médecin, la pustule aie volume d'un grain de millet, elle est remplie d'une sérosité plus ou moins transparente ; elle reste peu de temps entière; elle apparaît du troisième au huitième jour. Il faut exciser le sommet de la pustule avec des ciseaux courbes sur le plat, essuyer exactement le liquide qu'elle contient, et laver avec une eau contenant un sixième dechlorure de sodium. Quand on opère ainsi , et dans ces circonstances, le résultat est certain ; il est moins certain quand la pustule vient d'être rompue et qu'on en trouve encore les débris.
Je ferai remarquer qu'une pustule comme un grain de millet 1 Gaxette médicale, 20 septembre 1851 .
qu'on excise à son sommet avec des ciseaux courbes sur le plat, me paraît une chose bien difficile à trouver, pour mes yeux, du moins. Et les débris 1 !
Il fut un temps où M. Ricord se contentait de la cautérisation avec le oitrate d'argent taillé en crayon. Il a recours aujourd'hui à l'acide nitrique monohydraté et à la pâte de Vienne, ainsi formulée :
Mêlez et délayez dans de l'alcool pour en faire une pâte.
Pour le dire en passant, la nécessité d'abandonner le nitrate d'argent pour des caustiques de la puissance des derniers, implique quelques insuccès et une action déjà profonde du virus, dans les premiers jours du chancre, c'est-à-dire à l'époque où l'on croyait la méthode abortive possible, rationnelle, infaillible !
On peut juger l'excision par ce qui arrive à la suite de la circoncision, pendant l'existence de chancres aulimbe du prépuce. Les résultats varient beaucoup. J'ai quelquefois excisé très-peu au-dessous de chancres qui ne me paraissaient pas encore entièrement réparés, et la cicatrisation de la plaie s'est opérée par première intention, au moyen de quelques points de suture. D'autres fois, comme je l'ai déjà dit, j'ai excisé près d'un pouce au-dessous de la cicatrice tout à fait achevée d'un chancre; la plaie a été taillée sur des tissus complètement sains (en apparence); et cependant, deux jours après, cette plaie a été transformée en un large chancre phagédénique. 11 m'est arrivé même d'inciser sur des prépuces indurés et qui ressemblaient à une coque renfermant le gland, et néanmoins la plaie a marché vers une prompte cicatrisation. D'autres fois, dans des circonstances analogues, elle a pris un mauvais aspect, un caractère serpigineux désespérant. Il y a donc ici plusieurs inconnus. Celui que je rappelle encore c'est celui qui porte sur les limites la sphère de spécificité du chancre; cet inconnu rend l'excision une pratique irrationnelle comme la cautérisation, car elles sont basées sur une idée fausse des rapports du chancre avec l'organisme, puisqu'elles supposent la localisation de l'ulcère.
Ainsi, la méthode abortive ne supprime pas toujours le chancre et ne prévient pas la vérole; elle n'adoncpasle pouvoir qu'on lui suppose. Mais a-t-elle le danger que lui attribuent les partisans de la théorie du loup dans la bergerie ? En supprimant, en fermant le chancre, ferme-t-on un exutoire qui laisserait le virus s'échapper au dehors et l'empêcherait
Chaux vive
Potasse à l'alcool
5 parties.
6 parties.
i Voyez d'ailleurs Ratier, Méthode ectrotique, Archives de médecine.
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ainsi d'exercer son action délétère à l'intérieur? Je crois qu'ici on est allé trop loin dans l'accusation. Selon moi, l'infection a lieu pendant que le chancre se forme; Faction locale et l'action générale sont simultanées. Le danger n'est donc pas là où il a été signalé. Le danger de la cautérisation., quand elle réussit, quand elle détruit le chancre, le danger consiste à laisser dans une fausse sécurité un malade et quelquefois le médecin inexpérimenté., à éloigner le traitement général, le traitement spécifique préventif de la vérole, ce qui fait qu'elle a plus de chances, alors, pour s'établir et pour être grave. Outre les autres dangers que M. Chomel reconnaît à la cautérisation, il insiste sur celui que je viens de mentionner. Dupuytren était un ennemi déclaré delà cautérisation; il l'appelait la plus, fatale des méthodes1.
Ainsi il est inutile de chercher à détruire les chancres, il faut ap- I prendre à les traiter.
2° Pansement. — M. Ricordfait encore jouer ici un rôle à la cautérisation. Si, par elle, on ne peut détruire le chancre, on peut toujours, selon lui, diminuer son étendue, réduire la surface d'absorption, et par conséquent les chances d'infection. (Ceci, pour le dire en passant, serait une condamnation des praticiens qui pratiquent l'inoculation du chancre du malade au malade ; car en multipliant les chancres, c'est-à-dire les surfaces d'absorption, ilsmultiplientleschancesdevérole.) Selon le même expérimentateur,on cautérisera avec le nitrate d'argentou l'acide nitrique aussi souvent que l'ulcération apparaîtra à la chute de l'escharre ; dès que la solution de continuité revêtira les caractères de la plaie, que la réparation aura lieu, on devra s'abstenir de cautériser. (Il y a ici une difficulté, c'est celle de distinguer la véritable ulcération de la plaie, c'est-à-dire de l'ulcération qui se répare.) La charpie est employée dans le but de porter et de maintenir les médicaments sur le chancre et pour absorber le pus qu'il sécrète. On a aussi employé le coton. Selon moi, la charpie vaut mieux.
Pour le pansement proprement dit, M. Ricord s'abstient en général de pommades, surtout de pommades mercurielles. 11 fait un fréquent usage du vin aromatique, formule du Codex. M. Baumès, qui s'en sert aussi, préfère cependant le vin avec le sucre candi :
Sucre candi 4 grammes.
Vin , . 30 grammes.
Voici le mode de pansement de M. Ricord : L'ulcération est lavée avec le vin, sans cependant la fatiguer ou la
1 Leçons orales, t. Ier, p. 108.
faire saigner; elle est ensuite recouverte d'un peu de charpie fine imbibée du même vin et assez pour rester humide sans couler ; car lorsqu'elle est trop mouillée, l'espèce de macération qui en résulte en retarde les bons effets. A chaque pansement, pour détacher la charpie, on l'imprégnera de vin, afin de ne pas déchirer les parties auxquelles en se séchant un peu elle pourrait adhérer. Selon M. Ricord, à la suite de ce traitement, il n'arrive jamais de chancres successifs, comme cela a si souvent lieu avec les autres pansements. Le vin aromatique diminue la sécrétion purulente, tend à amener la cicatrisation en modifiant la surface de l'ulcère virulent, et, en agissant sur les parties voisines comme astringent énergique, il les met dans l'impossibilité de s'inoculer. Quand la sécrétion continue à être abondante, il faut avoir recours à la décoction vineuse de tan. M. Ricord préfère aujourd'hui la solution suivante :
S'il y a douleur, souvent le vin aromatique l'augmente ; en le faisant additionner de 40 ou 50 centigrammes d'extrait gommeux d'opium pour 30 grammes, il redevient encore un topique avantageux. Parmi les sujets qui continuent à souffrir, il en est qui voient disparaître les douleurs par l'augmentation delà dose d'opium, tandis que chez les autres il faut la diminuer.
Tl est des cas où il faut suspendre momentanément le vin médicamenteux ou la solution ferrugineuse, et même y renoncer complètement. C'est ainsi que, chez quelques malades, la suppuration venant à se tarir, l'ulcère reste stationnaire; alors on doit employer pendant quelques jours un pansement avec une décoction émollienteou du cérat opiacé, pour reprendre ensuite le vin ou la solution ferrugineuse. Chez d'autres, l'ulcère étant accompagné d'induration, ces pansements accroissent cette dernière, et la cicatrisation ne peut avoir lieu. À part ces circonstances, les moyens déjà indiqués doivent constituer la méthode générale de pansement.
Une fois la période de réparation arrivée, tant qu'elle marche avec régularité, on continuera les pansements. On ne reprend la cautérisation que lorsqu'il devient nécessaire de réprimer des bourgeons charnus exubérants. Enfin, il arrive souvent qu'il ne manque en quelque sorte que l'épi derme pour compléter la guérison : la surface de l'ulcère arrivée au niveau des parties voisines, reste rouge et n'est presque plus couverte de sécrétion, et cependant l'ulcère ne guérit pas. Alors l'application superficielle du nitrate d'argent, de manière à blanchir la
Tartrate de fer potassique Eau
10 grammes.
100 grammes.
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surface sans cautériser en profondeur, suffit pour terminer la cure.
Selon M. Reynaud, les caustiques énergiques augmentent les chances d'adénite; il accuse surtout ici le nitrate d'argent. Le chirurgien de la marine préfère les solutions mercurielles ; il met depuis 50 centigrammes jusqu'à 1 gramme de perchlorure de mercure dans 30 grammes d'eau distillée. On imbibe de petits pinceaux de charpie avec lesquels on touche les chancres, et cela pendant quatre ou cinq jours. On s'arrête si la solution de continuité prend un aspect vermeil. Dans le doute, on continue ces attouchements. Pour tous les cas, il faut éviter de trop irriter le chancre.
M. Ricord se borne au traitement local quand il s'agit du chancre régulier, et lorsqu'il ne laisse après lui aucune induration au point qui a été affecté. J'ai souligné ce passage qui fait supposer que M. Ricord admet l'induration du chancre régulier, c'est-à-dire de celui qui, selon lui, n'est pas induré ! Quant à moi, j'admets toujours plus ou moins d'induration. Je dirai plus tard que je ne me borne jamais au traitement local. M. Ricord ne perd jamais de vue l'induration pendant le traitement. En effet, en s'étendant elle s'oppose à la cicatrisation et peut, par son exagération, donner lieu à une gangrène qui est produite par une espèce d'étranglement des tissus trop indurés : de là souvent le phagédénisme. Dans les cas ordinaires, qui sont les plus simples, on pansera le chancre induré avec :
Poudre de calomel préparée à la vapeur. .. t gramme. Pommade de concombre ou céral opiacé 30 grammes.
On étend cette pommade sur de la charpie qu'on renouvelle deux ou trois fois par jour. Dans les cas de suppuration abondante, onlotionne d'abord le chancre avec du vin aromatique qui pourra être employé seul si cette suppuration est trop abondante.
Si le malade est irritable, s'il y a complication inflammatoire, et surtout dans les cas de progrès de la gangrène dont j'ai parlé, il faut avoir recours aux opiacés et à l'intérieur et comme pansement. J'administre alors matin et soir les pilules camphrées et opiacées dont j'ai donné la formule, en indiquant les moyens de calmer les érections pendant la blennorrhagie. Comme pansement, c'est la solution concentrée d'opium qui convient le mieux. Mais on ne négligera pas les antiphlogistiques. Ainsi je fais souvent saigner le malade quand il est robuste et jeune; je conseille les bains et je fais appliquer des cataplasmes laudanisés, si la localité peut le permettre.
3° Méthode de l'auteur. — Je n'accorde qu'une importance secondaire aux moyens locaux. Je ne pratique ordinairement la cautérisation
que quand déjà la réparation est commencée, et si le chancre passe à Tétât de plaie. Alors, cette plaie bourgeonne, je réprime les parties exubérantes avec le nitrate d'argent un peu fortement appliqué ; si la surface traumatique offre un aspect languissant, je la ranime par de légères applications du même caustique qui, dans ce cas, ne fait qu'effleurer la solution de continuité. Pour les pansements proprement dits, je mêle quelquefois le vin aromatique à un tiers d'eau. Je crois que souvent il est préférable de substituer aux lotions fortement astringentes, irritantes, les lotions émollientes. J'ai vu des pansements trop irritants provoquer la complication inflammatoire. On se rappellera ici que les partisans de la doctrine de Broussais faisaient un grand usage des antiphlogistiques et qu'ils obtenaient d'assez nombreux>uccès. (Il est bien entendu que je ne parle ici que de la guérison du chancre et non de la vérole.) Je tiens surtout au traitement général, et voici celui auquel j'accorde le plus de confiance :
1° Bain entier. Deux jours de repos ;
2° Si le sujet est jeune et robuste, saignée du bras;
3° Le lendemain, un purgatif salin; eau de Sedlitz ou citrate de magnésie. Pour peu que le sujet soit débile, lymphatique, je commence par le purgatif ;
A0 Pilules de perchlorure de mercure d'après la formule suivante, qui est à peu près celle de Dupuytren :
Perchlorure de mercure -25 centigr.
Extrait Ihébaïque 25 centigr.
Conserves de roses q. s.
Faites s. a. 25 pilules. A prendre une le matin et une le soir.
Ce traitement, entrepris dans les premiers temps du chancre, et continué pendant deux mois, hâte sa cicatrisation, empêche le développement des accidents consécutifs ou, s'il ne les prévient pas, les atténue singulièrement. 11 est de toute nécessité qu'il soit continué pendant tout le temps prescrit, sans interruption aucune. Si, par négligence du malade ou intolérance de son organisme, l'administration des pilules est interrompue pendant seulement huit jours, il n'y a plus à compter sur ce qui a été fait ; il faut tout recommencer, et, alors avec bien moins de chance de succès. Mais je dirai que les préliminaires, tels que la saignée, le purgatif, disposent favorablement l'économie à la tolérance mercurielle. Chez les femmes, qui, par leur tempérament plus lymphatique, permettent moins souvent la saignée, on observe plus souvent des accidents qui obligent le praticien à suspendre l'administration des pilules.
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Cette méthode a rarement échoué, c'est-à-dire qu'elle a été préservatrice toutes les fois qu'elle a été appliquée à temps, bien dirigée et régulièrement suivie. Elle fait la base de ma pratique depuis près de quinze ans. On a cité des malades qui, traités ainsi, ont cependant éprouvé des accidents consécutifs. Si ces malades avaient été bien interrogés, on aurait trouvé qu'une des circonstances déjà signalées a mis obstacle à l'action continue des pilules mercurielles, ou bien le traitement a été entrepris quand le chancre avait déjà acquis le degré d'induration qui indique l'existence de la diathèse syphilitique. Alors, en effet, le perchlorure administré comme je viens de le dire est insuffisant ; il faut en venir à d'autres moyens que j'indiquerai en exposant la thérapeutique de la vérole confirmée, celle du chancre induré, lequel est lui-même une expression de la diathèse syphilitique.
La méthode de traitement que je préconise ici a été sanctionnée non-seulement par mon expérience personnelle, mais par celle des praticiens les plus éminents. En effet, Dupuytren, M. Chomel, M. Broussonnet et d'autres encore, ont reconnu les avantages du perchlorure de mercure administré à petite dose et longtemps continué. M. Chomel insiste fortement sur la nécessité de ne pas interrompre l'administration du. mercure. Dupuytren conseillait, après la guérison du chancre, de continuer l'administration des pilules qui portent son nom autant de temps au moins qu'il en avait fallu pour la cicatrisation de l'ulcère. M. Chomel, dans ses leçons, ne manque jamais de faire remarquer que ce n'est pas la quantité de mercure ingérée qui assure le mieux la guérison, mais le long temps pendant lequel l'économie se trouve imprégnée de ce modificateur. Ce praticien voudrait que le traitement durât de cinq à six mois. M. Broussonnet donne la liqueur de Van-Swiéten à la dose de 1 à 2 cuillerées par jour, jusqu'à 80 à 100. Si l'économie est antipathique à cette préparation, il la remplace par les pilules de Dupuytren, et en donne de 100"à 120.
4° Traitement des chancres pàagédéniques. — Quand il s'agit des chancres phagédéniques, on doit avoir le plus grand égard au tempérament du malade, aux circonstances hygiéniques dans lesquelles il se trouve, au traitement qu'il a déjà subi, aux maladies qui compliquent son affection vénérienne. Il y a eu quelquefois, comme antécédent, insuffisance de nourriture, des excès alcooliques, l'influence d'une habitation humide, malsaine. Les voies digestives, les poumons, peuvent être malades. 11 existe quelquefois un vice dartreux, scorbutique, scrofuleux. C'est surtout ce dernier qui entrave le plus la médication spécifique, et il y a longtemps que cette complication a été considérée
comme très-fâcheuse. En effet, Boerhaave disait déjà que si le mercure ne guérissait pas toujours la vérole, c'est qu'il y avait une complication scrofuleuse *. Non-seulement alors le mercure ne guérit pas l'ulcère phagédénique, mais il peut l'aggraver. Cependant, s'il est bon, dans beaucoup de cas, de s'abstenir des mercuriaux, pendant une certaine période du phagédénisme; mais il ne faudrait pas complètement bannir ce moyen qui peut avoir dans quelques cas une véritable efficacité. Je le prouverai plus tard. Si les tentatives qu'on fait ne réussissent pas, il ne faut pas s'obstiner ; il vaut mieux passer à d'autres moyens pour revenir plus tard à de nouveaux essais de ce métal. En général, les ferrugineux, les préparations iodées à petites doses, l'huile de foie de morue, conviennent mieux. Les pilules de Valette de trois à six par jour; le tartrate de fer et de potasse, de 1 jusqu'à 15 grammes par jour, en solution dans l'eau; les pilules de proto-iodure de fer telles que je les fais faire (quatre par jour); l'huile de foie de morue ; voilà les modificateurs généraux les plus puissants, quand il y a débilité réelle. Encore un coup, on ne sera pas absolu.
C'est surtout quand il s'agit du chancre gangréneux par excès d'inflammation qu'il faut, pour ainsi dire, négliger la cause spécifique pour s'occuper, avant tout, de l'accident, de la complication inflammatoire. Je tracerai la conduite du praticien quand je parlerai du phimosis et du paraphimosis comme affections complicatives du chancre. Le chancre gangréneux phagédénique peut être dû, au contraire, à un état général de débilité ; c'est une raison de plus pour s'abstenir d'abord des préparations mercurielles. Ici les cordiaux, les toniques, les topiques arrosés avec l'eau chlorurée, forment la base du traitement à suivre.
Selon M. Ricord , le traitement local des chancres phagédéniques pultacés diphthéritiques doit ressembler à celui qu'il a conseillé pour les chancres ordinaires. C'est encore l'emploi combiné des cautérisations et des pansements avec le vin aromatique, mais surtout la solution ferro-potassique. Les cautérisations avec l'acide nitrique monohydraté doivent être profondes et répétées ; dans quelques cas on les fait deux fois par jour, pour suivre le mal dans ses progrès. On répétera aussi les pansements , car la sécrétion est alors très-abondante. Il est des ulcérations qui n'ont pu être guéries qu'après l'emploi d'une sorte d'irrigation presque continue. Il faudra se garder des déchirures ou éraillures pendant qu'on refait les pansements, car chacune de ces solutions de continuité s'inoculerait, et le soulèvement de la peau favo-
i Voyez Boerhaave, cité par Astruc, t. II, p. 286, traduction française. Il y a là un passage très-remarquable.
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rise Timbibition du pus virulent, ce qui agrandit encore l'ulcère. Dans les cas d'inflammation locale très-vive, on a conseillé d'appliquer dans ces chancres quelques sangsues. Outre la difficulté de faire mordre les annélides dans des points ulcérés , leurs piqûres sont une cause d'accroissement de l'ulcère dans toute la profondeur des tissus que la morsure a atteints. Il faut encore plus se garder d'en appliquer auprès du chancre , car chaque piqûre que le pus vient à toucher pourrait se transformer en une ulcération. Si l'inflammation locale oblige le praticien à une évacuation sanguine, les sangsues seront appliquées à une certaine distance dans des points non déclives. Les piqûres seront couvertes ensuite avec des compresses imbibées d'eau blanche pour empêcher le pus d'arriver à elles. La complication inflammatoire est trèsavantagèusement combattue par les pansements avec des décoctions émollientes et narcotiques, les cataplasmes de fécule ou de semoule au lait; les bains tièdes mucilagineux ou de gélatine, surtout en y joignant une diète proportionnée à l'état général et local, le repos absolu et les boissons délayantes, conviennent très-bien ici. Quand il y a beaucoup d'irritabilité et de douleur, ce qui peut exister avec ou sans beaucoup d'inflammation, on devra, tant que cet état sera prédominant, user des préparations opiacées à l'intérieur et localement. M. Ricord fait les pansements avec la solution suivante :
Ici encore le même expérimentateur revient à la cautérisation avec le nitrate d'argent, et la considère comme un puissant auxiliaire. Il ne se laisse pas arrêter parla douleur ou l'inflammation, considérant alors que le nitrate d'argent est le sédatif le plus efficace et Yantiphlogistique le plus certain, quand on sait bien l'appliquer. La douleur vive qui éclate au moment de la cautérisation ne tarde pas à se calmer pour faire place à un mieux qu'on chercherait en vain par d'autres médications. Cette règle souffrirait peu d'exceptions.
Quand le chancre phagédénique continue à faire des progrès ou reste stationnaire, dans ces cas, on a vu réussir les cataplasmes avec des carottes, la cire fondue jaune, les onguents digestifs. C'est alors aussi qu'on a eu recours aux caustiques les plus puissants, au beurre d'antimoine, à la potasse, à l'alcool, aux pâtes arsenicales de Rousselot ou de frère Côme, au fer rouge appliqué d'une manière directe, ou comme cautère objectif. La pâte de Vienne et surtout l'acide nitrique monohydraté ont réussi. C'est principalement le dernier caustique queje
Eau distillée de laitue Extrait gommeux d'opium
200 grammes.
4 grammes.
Mêlez.
préfère quand il y a chancre pulpeux, car considérant ce chancre comme un chancre compliqué de pourriture d'hôpital , c'est le traitement de cette forme de gangrène que je mets en usage. Voici le modus faciendi : On commence par faire de petites boulettes de charpie en quantité suffisante pour couvrir l'ulcère ; chacune est trempée dans l'acide nitrique et appliquée sur la couche diphthéritique, et on presse un peu, puis une autre boulette est placée à côté de la première ; on en remplit enfin toute l'ulcération. Une couche de charpie recouvre ce premier pansement , puis un linge , et Ton exerce une légère compression. Cet appareil est renouvelé deux fois par jour. Chaque fois la plaie est lotionnée avec du vin dans lequel on a fait macérer des feuilles de noyer et des pétales de roses de Provins. Dans des cas moins graves, je me suis contenté d'imbiber la charpie avec moitié teinture d'iode et moitié eau. J'ai aussi employé la teinture d'iode pure.
Pour les cas rebelles, M. Ricord avait préconisé le vésicatoire appliqué immédiatement sur l'ulcération, ou le pansement avec la poudre de cantharide. Dans les notes , à la deuxième édition de Hunter, où se trouvent répétés les conseils que cet expérimentateur donne dans son livre pour le traitement de ces chancres phagédéniques, le vésicatoire est supprimé. Est-ce oubli de l'annotateur, ou bien est-ce que ce moyen n'aurait pas soutenu sa première réputation ? Je ne sais. Je ne puis rien en dire par moi-même ne l'ayant jamais employé.
Trop souvent, dans l'ulcère phagédénique diphthéritique, les bords sont tellement dénudés et amincis, que le rétablissement de leur adhérence paraît impossible. Si l'ulcération est la conséquence d'un abcès, il peut y avoir beaucoup de décollement, et la peau peut être trèsamincie par le fait seul du séjour du pus et sans qu'elle ait subi le phagédénisme véritable. Alors, quelle que soit l'étendue des tissus à sacrifier, on peut employer l'instrument tranchant, et les ciseaux courbes de préférence, pour les réséquer nettement et de manière à donner à la plaie la forme la plus favorable à la cicatrisation. On cherchera à éviter le plus possible les difformités qui , dans certaines régions , restent comme des stigmates qui accusent des écarts qu'on désire cacher. Mais lorsque c'est par l'ulcération phagédénique elle-même que les progrès ont lieu, l'instrument tranchant est plus nuisible qu'utile,, car au lieu de limiter le mal, il facilite son extension, à moins qu'on ne le fasse suivre de la cautérisation de la plaie. Ne vaut-il pas mieux alors avoir recours du premier coup, au caustique ? Ici M. Ricord place en première ligne la pâte de Vienne. Non-seulement, selon lui, avec ce caustique on peut limiter nettement les parties qu'on veut enlever, mais on court la chance de détruire complètement la surface virulente
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ou tout au moins d'affranchir d'une inoculation trop rapide les nouveaux bords de l'ulcère par l'interposition d'une escarre , et par une sorte de réaction vitale dont l'absence, dans quelques cas, est une des principales causes des progrès de l'ulcération.
Quelle que soit la variété du chancre phagédénique, quand il détache le frein du gland et produit un trajet fistuleux, un pont, en excisant les parties ainsi décollées, affectées d'ulcération, et qui , en se touchant, s'entretiennent dans un état morbide, on peut activer de beaucoup la guérison . On glisse une branche des ciseaux sous le pont, puis on coupe près du gland et on résèque ensuite la portion qui reste adhérente au prépuce. Il faudra, immédiatement après, cautériser toute la solution de continuité, c'est-à-dire la plaie de l'opération et ce qui reste du chancre.
On a employé aussi la solution suivante dans les cas de chancres phagédéniques serpigineux :
Tartrate ferrico-potassique 20 grammes.
Eau , ... 460 grammes.
Pour fomentations.
et on administre à l'intérieur le sirop suivant :
Tartrate ferrico-potassique 20 grammes.
Eau de cannelle 50 grammes.
Sirop de sucre . 430 grammes.
De 25 à 100 grammes par jour, dans un litre de tisane de gentiane.
Ce sirop convient surtout quand il y a chloro-anémie avec le chancre phagédénique.
J'ai réussi une fois, dans un cas très-grave, à guérir par le Vigo une ulcération phagédénique serpigineuse secondaire qui avait résisté à tout. Cette ulcération occupait la partie inférieure externe de la cuisse et le même côté de la moitié supérieure de la jambe. J'appliquai l'emplâtre en bandelettes imbriquées comme on le fait pour les ulcères atoniques du membre inférieur. Je renouvelai ces bandelettes tous les trois jours, et en moins de quinze jours le phagédénisme fut arrêté et la réparation très-avancée. Le succès que je viens d'obtenir m'engagera à appliquer le même moyen sur certains chancres phagédéniques. Mais il faudra, pour que cette espèce de pansement par occlusion réussisse, que la position du chancre permette son application exacte.
Je disais cela dans ma première édition. Aujourd'hui 22 novembre i 854, j'ai présenté à la Société de chirurgie un malade de mon service, à l'hôpital du Midi, qui offre un des plus beaux cas de guérison
de chancre serpigineux. Cette ulcération occupait toute la région inguinale droite et se répétait à la face interne et tout à fait supérieure de la cuisse correspondante. Le malade fut soumis à l'usage de Piodure de potassium, il prit longtemps de Fhuile de foie de morue, puis des pilules de proto-iodure de fer. Il fut pansé avec de la charpie imprégnée avec un mélange de teinture d'iode et d'eau, parties égales, puis avec la teinture d'iode pure. Je cautérisai aussi avec le perchlorure de fer, avec l'acide nitrique, le nitrate d'argent. Le chancre exerçait toujours ses ravages. Cependant la constitution s'améliorait. Je crus que c'était le moment d'employer le Vigo. Des bandelettes très-longues et trèsétroites furent donc appliqués. On en fit une espèce de spica qui recouvrait cette grande surface ulcérée. On renouvelait le Yigo tous les deux ou trois jours, on cautérisait légèrement avec le nitrate d'argent et en moins de vingt jours la cicatrisation a été presque complète. En partant pour le Midi je laissai ce malade à M. Guérin de Vannes, qui, à mon retour, me l'a rendu tout à fait guéri. Je l'ai présenté alors à mes collègues.
ARTICLE LNIQUE.
Maladies qui peuvent être considérées comme des accidents du chancre. — Phimosis. — S* ara phimosis.
§ 1er. — Phimosis.
Il y a phimosis quand le gland ne peut être découvert par le prépuce. Il existe, ordinairement alors, prolongement, rétrécissement plus ou moins considérable de cette enveloppe ; ou bien les parties que le prépuce doit recouvrir se sont tuméfiées, quelquefois il est survenu des tumeurs, des excroissances qui empêchent les mouvements de cette enveloppe. L'ouverture du prépuce permettait bien au gland de sortir quand il était à l'état normal ; mais, tuméfié, hypertrophié ou couvert de végétations, il ne peut plus passer. Le phimosis est plus ou moins complet, selon que le rétrécissement de l'ouverture préputiale est plus ou moins prononcé.
Cette disposition du prépuce qui empêche le gland d'être mis à découvert peut être congénitale; le prépuce alors a persisté dans son état primitif, comme on le voit dans les premiers temps de la vie. Mais une irritation, une ulcération quelconque, un chancre, peuvent développer le prépuce au point de lui faire ensevelir le gland. Cet effet se produit, le plus souvent, à la suite de la balanite, rarement à la suite de la blennorrhagie urétrale, excepté quand il y a complication de lymphite et d'abcès péri-urétraux. On voit souvent le phimosis avec le chancre, car
